INCONTINENCIA URINARIA EN LA

POBLACIÓN ANCIANA

P. Arañó BertránFundació Puigvert

Barcelona

COL.LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA

12 MAIG 2012

• Grupo social en el que más frecuente es la incontinencia

• Más que en pacientes neurológicos

• Está aumentando de forma exponencial en todo el mundo

• El impacto en los sistemas de salud y los costes es y será

cada vez mayor

INCONTINENCIA URINARIA EN LA POBLACIÓN

ANCIANA

ANCIANIDAD FRAGILIDAD

DEFINICIÓN

El anciano frágil es aquella persona por encima de los

65 a. con una situación clínica en la que se combina el

deterioro de la actividad física, de la movilidad, de la

fuerza muscular, de la coordinación motora, de la

situación cognitiva, de la nutrición y de la resistencia

física (fatiga).

(American Geriatric Society, 2004)

CONDICIONANTES GENERALES

• Múltiples enfermedades o condiciones médicas crónicas

• Múltiples fármacos

• Requieren asistencia de otras personas

• Habitat limitado a su domicilio o instituciones

• Riesgo de enfermedades interrecurrentes

• Aumento progresivo de sus minusvalías

• Riesgo de hospitalización y muerte

ANCIANIDAD FRAGILIDAD

IMPACTO ESPECÍFICO DE LA INCONTINENCIA

URINARIA EN ESTA POBLACIÓN

• Tiene consecuencias médicas más numerosas y más

graves (complicaciones)

• Puede ser factor condicionante en la admisión en

centros geriátricos, dependiendo de los recursos y de

los cuidadores de estos centros

ETIOLOGÍA

La incontinencia urinaria está aceptada como

componente del “síndrome geriátrico clásico”

entre otras comorbilidades

CAMBIOS UROLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (1)VEJIGA

• ESTRUCTURA

- Degeneración axomal y músculo liso

- Vascularización con fibrosis

• FUNCIÓN

- Capacidad

- Hiperactividad del detrusor

- Contractilidad voluntaria del detrusor

- Residuo postmiccional

URETRA

• P. de cierre en mujeres

CAMBIOS UROLOGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (2)PRÓSTATA

• HBP con obstrucción infravesical detrusor hiperactivo

• Cáncer de próstata

ESTRÓGENOS

• Infecciones recurrentes

• Vaginitis atrófica y sus síntomas

• Trofismo uretral y corion vascular submucoso P. cierre uretral

POLIURIA NOCTURNA:

• Nicturia, incontinencia nocturna

CAMBIOS GENERALES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (3)

• Alteración en concentración y acción de los

neurotransmisores en SNC y SNP, disfunción

vesicouretral

• Alteración del estado inmunológico + higiene

deficiente: infecciones (a veces con

sintomatología atípica: incontinencia, deterioro

estado mental, mobilidad)

CAMBIOS FUNCIONALES RELACIONADOS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA APARICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO (4)• insuficiencia esfinteriana en la mujer

• volúmenes miccionales

• residuo postmiccional

• capacidad vesical

• detrusor hiperactivo (c.i. durante el llenado)

• detrusor hipo/acontráctil durante el vaciado

• obstrucción intravesical (hombre, mujer)

• detrusor hiperactivo en llenado e hipocontráctil en vaciado

• Escasa correlación clínico/urodinámica

COMORBILIDADES RELACIONADAS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA EN EL ANCIANO

• Diabetes (poliuria, ITUs, VN diabética)

• Enfermedad pulmonar crónica IOE

• ICC + edemas nicturia, inc. nocturna

• Inst. venosa nicturia, inc. nocturna

• Apnea del sueño nicturia, inc. nocturna

• Estreñimiento e impactación fecal rebosamiento

• AVC, Parkinson, demencia DH + movilidad

• Depresión abandono (como causa y como

consecuencia)

CONDICIONES ASOCIADAS CON LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO

• Deterioro cognitivo IUU

• Movilidad IUU

• Factores de entorno

– Servicio de acceso difícil o inseguro

– Vestimenta engorrosa

– No dispobilidad de cuidadores

FÁRMACOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA (1)

• Alfa adrenérgicos: tono cuello vesical y próstata

RPM, RC/AO, inc. rebosamiento

• Alfa adrenolíticos: tono uretral insuf. esfinteriana

• Inhibidores enzima conversora angiotensima TOS, IOE

• Anticolinérgicos:

– Contractilidad vesical

– Estreñimiento

– Cognitiva (oxibutinina)

• Bloqueantes canales de calcio:

– Semejantes anticolinérgicos

– Edema poliuria nocturna

FÁRMACOS QUE PUEDEN CONTRIBUIR A LA INCONTINENCIA URINARIA (2)

• Inhibidores colinesterasa: DH y IUU

• Diuréticos: poliuria (nocturna)

• Litio: poliuria (por diabetes insipida)

• Opiáceos: retención, estreñimiento, confusión

• Psicotropos (hipnóticos, sedantes, antipsicóticos): efectos

anticolinérgicos, confusión, movilidad

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

efectos colinérgicos IUU

• AINES Edema Poliuria nocturna

VALORACIÓN DE PERSONAS ANCIANAS CON INCONTINENCIA URINARIA

No existen guías de valoración basadas en la evidencia,

pero…

• US Assessing Care of Vulnerable Elders: Developing

quality of care indicators for the vulnerable elderly

(Acove Project) (Rand Corporation)

• UK Clinical Effectiveness and Evaluation Unit (Royal

College of Physicians)

• Presentación de medidas para el cuidado basadas en la

literatura y panel expertos

VALORACIÓN DE PERSONAS ANCIANAS CON INCONTINENCIA URINARIA

Debido al carácter multifactorial, se deben identificar todos

los factores potencialmente implicados y lograr la

colaboración de médicos de cabecera, geriatras,

enfermería, cuidadores, cirujanos y otros profesionales de

la salud.

PUNTOS ESPECÍFICOS EN LA VALORACIÓN

• Test de la tos (Resnick, NUU 1996)

– En 200 mujeres el test de la tos fue tan eficaz como el EUD en el

diagnóstico de la IOE

– Congruencia entre ambos 77%

• Residuo postmiccional (Grosshans, Agers 1993)

– Alta prevalencia asociación DH + D. Hipoc.

– 100 pacientes ingresados el 34% > 50 ml

– Los incontinentes el 57%

• Estudio urodinámico

– Factible y seguro

– No cambia la conducta terapéutica

– Si prequirúrgico (cir. min. inv.)

MANEJO: FACTORES A TENER EN CUENTA

• El manejo es distinto al de adultos sanos

• Entran otros factores a tener en cuenta:

– Psicológicos

– Sociológicos

– Económicos

– Espectancia de vida

– Comorbilidades

– Coste/Beneficio

– Dependencia

– Cuidado global

– Farmacológicos

– Preferencias paciente/cuidador

EVIDENCIA SOBRE EL MANEJO

• La preferencia entre paciente y cuidador del tipo de

manejo suele ser discordante

• Los cambios farmacodinámicos debidos a la edad

(absorción, distribución, metabolismo hepático, función

renal…) deben ser tenidos en cuenta

• Con dosis menores se obtienen resultados semejantes

• Polifarmacia y edad efectos adversos e interacciones

farmacológicas

• El coste/beneficio de estos tratamientos no está bien

establecido

TRATAMIENTO (1)

Intervención en el estilo de vida:

Medidas adyuvantes

• Pérdida de peso

• Selección y manejo de la ingesta líquida

• Evitar el tabaco

• Tratamiento del estreñimiento

TRATAMIENTO (2)

Medidas conductuales

• Motivación (“vaciado motivado”)

• Vaciado programado registro

• Frecuencia/volumen para incontinecias prevaciado

• Micción pautada vaciado a intervalos fijos (x 3 horas)

Evidencia

• Motivación: eficaz a corto plazo en personas que se

autorreconocen

• La eficacia depende de la colaboración de los cuidadores

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Indicación genérica en incontinencia

• Cuando han fallado los métodos conductuales y de estilo de

vida

• Cuando se pretende tratar factores causales claramente

diagnósticados

Fármacos a considerar

• Anticolinérgicos

• Duloxetina

• Estrógenos

• Desmopresina ( hipomatremia edema cerebral)

EVIDENCIA MÉDICA SOBRE FARMACOLOGÍA

• Oxibutinina

– IR Eficacia moderada en Sd. U/F

– IR Efectos cognitivos adversos (demencia/Parkinson),

desorientación y taquicardia

– ER a bajas dosis No efectos cognitivos adversos

• Tolterodina Taquicardia, deterioro cognitivo

• No evidencia médica sobre eficacia, tolerabilidad y seguridad

de: Tolterodina, Fesoterodina, Solifemacina, Cl. de Trospio,

Duloxetina, estrógenos

• Evidencia de no eficacia: (nivel 2.3) de Propantelina, Flavoxato,

Imipramina, Emepronio

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Puede plantearse en casos seleccionados

• Se prefieren otras opciones

• Mínimamente invasivos

• Con anestesia local (locoregional).

• Analgesia dosis/pacientes adaptada

• Procedimientos más considerados

– Inyectables parauretrales en la insuficiencia esfinteriana

femenina

– Inyección toxina botulínica en D.H. masculino o

femenino

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• International continence society

• Neurology and urodynamics

• International consultation on urological diseases (ICUD): 4th

international consultation on incontinence, Paris 2009

• American Geriatric Society

• Rand Corporation: U.S. assesing care of vulnerable elders

(Acove Project)

• Royal College of Physicians: UK clinical efectiveness and

evaluation unit for UI care in frail elderly people

Dr. Arañó Bertrán

Fundació Puigvert. Barcelona

INYECCIÓN BÓTOX INTRADETRUSOR

Dr. Arañó Bertrán

Fundació Puigvert. Barcelona

INYECTABLES PERIURETRALES

Dr. Arañó Bertrán

Fundació Puigvert. Barcelona

Utilidad de las Técnicas Urodinamicas: Utilidad clínica

P. Arañó BertránFundació Puigvert, Barcelona

CICLO MICCIONAL

�Fase de llenado

�Fase de vaciado

Con sus disfunciones y sus patologías bien definidas de cada fase:

Disfunciones de la fase de llenado

Detrusor hiperpresor:�Fásico � Detrusor Hiperactivo�Tónico � Hipoacomodación

Alteraciones en la sensibilidad:�Aumento � Urgencia sensitiva�Disminución

Insuficiencia esfinteriana

Disfunciones de la fase de vaciado

Obstrucción intravesical:�Anatómica

�Funcional

Detrusor hipocontractil:�Tiempo

�Magnitud

Detrusor acontractil