INCONTINENCIA INCONTINENCIA ANALANAL

Manuel Ferrer MárquezManuel Ferrer Márquez

Hospital Torrecárdenas. Hospital Torrecárdenas. AlmeríaAlmería

Pérdida de la capacidad de controlar Pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del voluntariamente la evacuación del

contenido intestinal, ya sean contenido intestinal, ya sean heces o heces o gasesgases

EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia entre el 1-10% poblaciónPrevalencia entre el 1-10% población 50% en establecimientos geriátricos50% en establecimientos geriátricos Mujeres > hombres Mujeres > hombres

Incapacita a quien la padece

CausasCausas

Alteraciones esfinterianasAlteraciones esfinterianasLESIÓN MUSCULARLESIÓN MUSCULARTraumatismo obstétricoTraumatismo obstétricoTraumatismo perianal accidentalTraumatismo perianal accidentalTraumatismos quirúrgicosTraumatismos quirúrgicosLESIÓN NEURONALLESIÓN NEURONALTraumattismio obstétricoTraumattismio obstétricoProlapso rectal de larga evoluciónProlapso rectal de larga evoluciónDescenso perinl senilDescenso perinl senilIatrogenia quirúrgica de los pudendosIatrogenia quirúrgica de los pudendosEnfermedaddes sistémicas de afectación neuronal periféricaEnfermedaddes sistémicas de afectación neuronal periféricaEnfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas

Alteraciones colorrectalesAlteraciones colorrectalesEIIEIIProctitis rádicaProctitis rádicaColon irritableColon irritableTumores rectales y del canal analTumores rectales y del canal analÚlcera rectal solitariaÚlcera rectal solitaria

Incontinencia idiopática o funcionalIncontinencia idiopática o funcional

Presencia de aire o heces en el recto

Distensión rectal

Reflejo rectoanal inhibitorio

Relajación de EAI. Contracción del EAE

Muestra del material rectal en el canal anal superior

Receptores anales

Corteza cerebralSÍNO

Relajación de los músculos del suelo de la pelvis y EAEContracciónd e los músculos

del suelo de la pelvis y EAEMecanismo de adaptación rectal

(vegetativo)Cese de estímulos de presión

Heces en espera

Descenso perinelAumento del ángulo anorrectal

Maniobra de vansalvaRelajación del EAIDEFECACIÓN

Protocolo diagnósticoProtocolo diagnóstico

AnamnesisAnamnesis Exploración físicaExploración física ComplementariasComplementarias

• Ingesta de sustancias o fármacosIngesta de sustancias o fármacos• Antecedentes quirúrgicosAntecedentes quirúrgicos• Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos• Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

Anamnesis

Sistemas de evaluación

Anamnesis

DIARIO DE CONTINENCIA

Anamnesis

ESCALA DE CONTINENCIA

Exploración física

Inspección

Tacto rectal

Cicatrices

Descenso del periné

Refrejos

Ampolla rectal

Canal anal

Aparato esfinteriano

Imagen de 360°Imagen de 360°

Precisión diagnóstica > 90%Precisión diagnóstica > 90%

Valoración esfinterianaValoración esfinteriana

Bien toleradaBien tolerada

ECO endoanal

T

H2O

Mucosa

Submucosa

Muscular

Grasa

ECO endoanal

Canal anal alto Canal anal medio Canal anal bajo

ECO endoanal

Defecto obstétricoEsfínter externo

Defecto ambos esfínteresPor fistulotomía

Esfínter interno

Esfínter externo

Lesión completa del EE

Estudio de Musculatura anorrectalEstudio de Musculatura anorrectal Resultados similares a la ecoendoanalResultados similares a la ecoendoanal

Alto costoAlto costo

RMN

EAI: anillo homogeneo de alta intensidad

EAE: Hipointenso rodeando al interno

Puborrectal

Valoración postoperatoria

Estudio de la actividad motora anorrectalEstudio de la actividad motora anorrectal

Diagnóstica y terapéuticaDiagnóstica y terapéutica

Manometría

Presión media máxima basal Presión máxima de contracción voluntaria Longitud del canal anal Reflejos rectoanales (RRAI, RRAE) Sensibilidad rectal Distensibilida rectal

Su prolongaciónNeuropatía

Tº de propagación Tº de propagación del impulso del impulso eléctricoeléctrico

Vía transanalVía transanal

St Mark´sSt Mark´s

Valores normales: Valores normales: 2,0 2,0 ± 0,2 ms. ± 0,2 ms.

Tiempo latencia nervio pudendo

EMG de agujaEMG de aguja

EMG de contactoEMG de contacto

EMG de fibra únicaEMG de fibra única

Electromiografía

Basada en la elelectroestimulación

Mapeo de la circunferencia

Cruenta

Valoración Valoración radiológica radiológica dinámica del dinámica del territorio anorrectalterritorio anorrectal

Ángulo anorrectalÁngulo anorrectal

Defecografía

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

Dieta y fármacosDieta y fármacos

Retirada de laxantes Si incontinencia por revosamiento ( líquidos y fibra) Fármacos astringestes (loperamida, codeína) Administración periódica de enemas

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

BiofeedbackBiofeedback

Reeducación rectoanal de la defecación y continencia

Colaboración del paciente Manometría o electromiografía Previo y/o postcirugía Eficacia del 70-80%

Contracción del EAE

Percepción de la distensión rectal

Coordinación entre sensación rectal y contracción esfinteriana

Tratamiento conservadorTratamiento conservador BiofeedbackBiofeedback

1

2

3

4

5

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Técnica más eficaz ante anomalía anorrectalTécnica más eficaz ante anomalía anorrectal Ante el fracaso de técnicas conservadorasAnte el fracaso de técnicas conservadoras Cuidados periperatoriosCuidados periperatorios

Preparación mecánicaPreparación mecánica Antibioterapia profilácticaAntibioterapia profiláctica Lavado rectal solución povidona yodadaLavado rectal solución povidona yodada Dieta líquida en los 3-4 días postoperatorioDieta líquida en los 3-4 días postoperatorio NO taponar canal analNO taponar canal anal Profilaxis antitrombóticaProfilaxis antitrombótica

ESFINTEROPLASTIA REPARACIÓN SUELO PÉLVICO

TRANSPOSICIÓN MUSCULAR ESFÍNTER ANAL ARTIFICIAL

NEUROESTIMULACIÓN SACRA

IMPLANTES COLOSTOMIAS

EsfinteroplastiaEsfinteroplastia

Solapaje Solapaje sin tensiónsin tensión

Defecto < 120Defecto < 120-180º-180º

No seccionar mucosaNo seccionar mucosa

Cierre total o parcialCierre total o parcial

Resultados buenos en 70-85%Resultados buenos en 70-85%

Factores mal pronósticoFactores mal pronóstico Infección postoperatoriaInfección postoperatoria Neuropatía pudenda acompañanteNeuropatía pudenda acompañante

Reparación suelo pélvicoReparación suelo pélvico

Plicatura posteriorPlicatura posterior

Plicatura anteriorPlicatura anterior

Reparación totalReparación total

-Pacientes con debilidad muscular (neuropatía, rectopexia)-Plicatura muscular sin tensión(pubococcigeo, puborrectal y EAE)

-Pacientes con rectocele ofístula rectovaginal

-Mejores resultados (60-70% éxitos)

Estrechar el margen anal

CerclajeCerclaje

Operación de ThierschOperación de Thiersch

Rodear el ano con banda de tejidoRodear el ano con banda de tejido

Practicamente abandonadaPracticamente abandonada

Transposición muscularTransposición muscular

No posibilidad de reparación esfinterianaNo posibilidad de reparación esfinteriana

* Recto interno* Recto interno

* Glúteo mayor* Glúteo mayor

Graciloplastia dinámica

Fibras tipo II > I

Estimulación eléctricaEstimulación eléctrica Fibras tipo I > II Fibras tipo I > II

Gamma Epsilon Alfa

Esfínter anal artificialEsfínter anal artificial Tres componentes

Manejo voluntario

Técnica sencilla ManguitoSistema de bombeo

Balon regulador presión

COMPLICACIONES

Rechazo manguito Erosión perianal

Estimulación de raices sacrasEstimulación de raices sacrasTécnica de más reciente desarrolloTécnica de más reciente desarrollo

Electrodo a través de foramenElectrodo a través de foramen S3-S4 S3-S4

Fase 1 (PNE) electrodo prueba 3 semanasFase 1 (PNE) electrodo prueba 3 semanas

Fase 2 (SNS) electrodo definitivoFase 2 (SNS) electrodo definitivo

Indicada ante incontinencias gravesIndicada ante incontinencias graves

con integridad del EAE (débil o reparado)con integridad del EAE (débil o reparado)

Resultados satisfactorios >70%Resultados satisfactorios >70%

Pocos efectos 2º (dolor local)Pocos efectos 2º (dolor local)

Mecanismo acción ?Mecanismo acción ?

electrodoestimulador

Técnica de estimulación percutánea

Colocación percutánea y conexión al generador

ColostomíaColostomía

Cuando las técnicas anteriores no son Cuando las técnicas anteriores no son eficaceseficaces

Nunca debe descartarse pues ofrece Nunca debe descartarse pues ofrece mejor calidad de vida que una mejor calidad de vida que una incontinencia que no se pueda incontinencia que no se pueda controlarcontrolar

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéutico

Gracias