ICTERICIA

FISIOPATOLOGIA

Metabolismo de la bilirrubina

• La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo heme, componente de proteínas como hemoglobina, mioglobina y citocromos.

• El heme es convertido a biliverdina por acción de la heme oxigenasa y la biliverdina da origen a la bilirrubina mediante la biliverdina reductasa.

Metabolismo de la bilirrubina

• La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que circula unida a albúmina en el plasma

• La bilirrubina es un compuesto potencialmente tóxico.

• En el hígado la bilirrubina es conjugada con ácido glucurónico.

• Este paso origina la llamada bilirrubina conjugada (también llamada "directa"), que es soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a través de la bilis.

Medición de la bilirrubina

• El método más habitual de determinación de la bilirrubina (van den Bergh) se basa en el uso de compuestos diazo.

• Mediante métodos más exactos se ha comprobado que en sujetos normales prácticamente el 100% de la bilirrubina circulante es no conjugada ("indirecta).

• Los niveles normales de bilirrubina son menores de 1 mg/dL (18 micromol/L). La bilirrubina conjugada representa menos del 20% del total.

Bilirrubina delta

• En colestasias prolongadas, una fracción de la bilirrubina se une covalentemente a la albúmina, lo que se conoce como bilirrubina delta.

• Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina conjugada, pero no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmática prolongada, igual a la de la albúmina.

• La existencia de esta bilirrubina explica que pueda prolongarse la ictericia por períodos prolongados luego de un cuadro de colestasia, incluso después de que la función hepática se ha normalizado.

ICTERICIA

Ictericia

• La ictericia se refiere al color amarillo que toma la piel debido al aumento de la bilirrubina en la sangre.

• Es uno de los síntomas más clásicos de las enfermedades del hígado y se manifiesta cuando la bilirrubina en la sangre aumenta sobre 2 a 3 mg/dL (el valor normal es inferior a 1).

• La ictericia no es una enfermedad en sí misma, sino que es un signo de alarma.

Manifestaciones clínicas

• La elevación de la bilirrubina se manifiesta como ictericia

• Cuando la hiperbilirrubinemia es directa (conjugada), se produce eliminación de la bilirrubina por orina, lo que produce un color oscuro característico, llamado coluria.

• Durante el período de recuperación de un episodio de ictericia prolongada puede desaparecer la coluria pero mantenerse la ictericia, lo que se explica por la bilirrubina delta.

Manifestaciones clínicas

• Obstrucción completa de la vía biliar o una falla de la excreción hepática muy marcada de la bilirrubina, ésta no llega al intestino y no produce la pigmentación color café de las deposiciones normales. Esto explica la acolia, que describe la presencia de deposiciones blanquecinas.

Hiperbilirrubinemia indirecta

• La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una producción aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina

• anemias hemolíticas. En estas enfermedades se encuentran signos de hemólisis en otros exámenes de sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida

• Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el síndrome de Gilbert, que se caracteriza por una disminución de la capacidad hepática de conjugación de la bilirrubina. Las otras pruebas hepáticas son normales en el síndrome de Gilbert.

Hiperbilirrubinemia indirecta

• Una causa muy infrecuente de elevación de bilirrubina no conjugada es el síndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I).

Hiperbilirubinemia directa

• Obstrucción de la vía biliar: Ya sea por cálculos, tumores de la vía biliar o páncreas.

• Enfermedades hepáticas colestásicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis

Hiperbilirubinemia directa

• Hepatitis agudas: Una inflamación aguda del hígado puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por falla de la excreción a nivel de la célula hepática. En estos casos la elevación de bilirrubina es de predominio directo y se acompaña de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas, SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A, hepatitis B), hepatitis por toxicidad de medicamentos (toxicidad por paracetamol) o tóxicos (p. ej. toxicidad por hongos) pueden producir daño hepático e ictericia.

Hiperbilirubinemia directa

• Elevaciones aisladas de bilirrubina directa: Algunas enfermedades genéticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa, con el resto de las pruebas hepáticas normales. Estos cuadros incluyen el síndrome de Rotor y Dubin-Johnson.

Hiperbilirubinemia directa

• Cirrosis: La cirrosis hepática puede acompañarse de elevaciones progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar que la elevación de bilirrubina es un fenómeno relativamente tardío en las enfermedades hepáticas crónicas y refleja un daño importante de la función hepática.

Efectos sistémicos de la Ictericia obstructiva

Obstrucción Biliar Proximal

• La ecografía muestra un cálculo vesicular adyacente al CHC y la vesícula pequeña de paredes gruesas y retraída. Hay dilatación del CHC proximal al cálculo.

• ERCP. Un cálculo vesicular calcificado comprime al CHC.

• El cálculo vesicular se encuentra alojado en una cavidad común formada por la vesícula bilar y el CHC.

• Operación que muestra la pared de la vesícula se ha abierto mostrando el cálculo.

• El cálculo se ha retirado quedando evidente la fístula entre la vesícula y el CHC

ICTERICIA NEONATAL

CIRROSIS HEPÁTICA

• La cirrosis hepática es una condición ocasionada por ciertas enfermedades crónicas del hígado que provocan la formación de tejido cicatrizal y daño permanente al hígado.

• El tejido cicatrizal que se forma en la cirrosis hepática daña la estructura del hígado, bloqueando el flujo de sangre a través del órgano.

• La pérdida del tejido hepático normal disminuye la capacidad que tiene el hígado de procesar nutrientes, hormonas, fármacos y toxinas. También disminuye la capacidad del hígado para producir proteínas y otras sustancias.

CAUSAS PRINCIPALES DE LA CIRROSIS

• Alcoholismo crónico• Hepatitis viral (tipo B, C y D)• Hepatitis auto inmune • Trastornos hereditarios

– Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina– Fibrosis quística – Hemocromatosis – Enfermedad de Wilson– Galactosemia– Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicógeno– Atresia Biliar– Reacción severa a medicamentos (fármacos)– Exposición a toxinas ambientales– Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión

hepática