ICTERICIA• Se denomina ictericia a la pigmentación

amarilla de la piel y mucosas ocasionada por un aumento de bilirrubina en el plasma.

LISIS DE ERITROCITOS LISIS DE ERITROCITOS HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E.HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E.(70 – 80%)(70 – 80%)

Hemoglobina – 7g/24 H

Hemoglobina

Ocasiona la rotura de un anillo de porfirina en su puente inicial alfa-metano transformándose: PROTOPORFIRINA

BILIVERDINABILIVERDINA

Fe 3+(24 mg)

Globina(6,7 mg)

BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)

Hb libre

Reductasa de biliverdina

OXIDACIÓN hemooxigenasa

Reserva de hierro

Reserva de aminoácidos

OTRASOTRASFUENTESFUENTES(20 – 30%)(20 – 30%)

Eritropoyesis deficiente o abortiva

Otros precursores aparte del hem

• Mioglobina• Catalasa y peroxidasa• Citocromo y citocromo-oxidasa

Núcleos de hem no incorporados a los eritrocitos

BilirrubinaBilirrubina

= 250 mg/24h

= 30 mg/24 h

BILIRRUBINA LIBRE BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada)(Indirecta o no conjugada)

Insolubleen agua

Liposoluble

En sangre se une a la albúmina

BILIRRUBINABILIRRUBINANO CONJUGADANO CONJUGADA ALBÚMINAALBÚMINA

ReversibleNo covalente

HidrosolubleHidrosoluble

Impregnarse en tejidos ricos en lípidos

Cerebro (SNC)

• Ictericia nuclearIctericia nuclear• Ictericia de SchmorlIctericia de Schmorl• Encefalopatía bilirrubínicaEncefalopatía bilirrubínica• KernicterusKernicterus

1. Transporte / 2. Captación / 3. Conjugación / 4. Excreción

SinusoideEspacioDe Disse

HEPATOCITOHEPATOCITO

R. E. L.R. E. L.FracciónFracciónmicrosómicamicrosómica

BNC

ALB

BNC

ALB

BNCBNC

UDPGAUDPGA

++ÁcidoÁcidoglucurónicoglucurónico

MGBMGB ++

GLUCURONILTRANSFERASA

Ácido Ácido glucurónicoglucurónico

GLUCURONILTRANSFERASA

Polo sinusoidal

Polobiliar

DGBDGB

BNC BNC –– Globulina Y o ZGlobulina Y o Z1

233

44

Canalículobiliar

UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónicoMGB = Monoglucurónico de bilirrubinaDGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADAMRP2= Multiple Resistencia Asociada 2

Hacia elHacia elDuodenoDuodeno

Bilirrubinaconjugada

Bilirrubinaconjugada

Bilirrubina libre

Urobilinógenos

Circulaciónenterohepática

Vena portaUrobilinógeno fecal oEstercobilinógeno40 - 280 mg/24h

Acción bacterianaB-Glucuronidasa

MesobilifucsinaMesobilifucsinaCOLOR MARRÓN DE HECESCOLOR MARRÓN DE HECES

Captación – Transporte – Conjugación – Excreción

Circulaciónsistémica

Urobilinógenourinario0 - 4 mg/24h

Filtración yexcreción

Intestino

Riñón

Hígado

INTRODUCCIÓN A LA ICTERICIA

Acumulación de bilirrubina en la sangre

Pigmentación amarillenta de la piel y mucosas visibles, además

del suero

CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS

Las ictericias se pueden clasificar en: pre-hepáticas; hepáticas y post-hepáticas o colestásicas.

ICTERICIAS

PREHEPÁTICAS HEPÁTICAS POSHEPÁTICAS

Hepatitis Cirrosis

ICTERICIA PRE HEPATICA

• Ocurre básicamente por 2 factores• 1.- La excesiva destrucción de los

eritrocitos.• 2.-La incapacidad del hígado para tomar

la bilirrubina producirla y eliminarla por la bilis.

Defecto en la captaciónSíndrome de Gilbert• El síndrome de Gilbert es una enfermedad

hereditaria que se manifiesta por niveles elevados de bilirrubina no conjugada o indirecta en sangre provocando por una deficiencia parcial de la enzima glucoroniltransferrasa.

Defecto de conjugaciónIctericia fisiológica

• Se produce por los siguientes factores:• Mayor destrucción de los GR.• Disminucion de transporte de bilirrubina

por hipo albuminemia.• Mayor absorción de bilirrubina por

ausencia de flora intestina.

• Ictericia congénita, hereditaria, no hemolítica. Muy rara.• Se debe a un déficit de UDP-GT (enzima glucoroniltransferasa)• Aparece en las primeras horas de vida

Tipo I: Menos frecuente, ausencia total de la enEnzima glucoriniltrasnferasa Tipo II: Frecuente hay una disminución en laEnzima glucoriniltransferasa

Sx de Crigler Najjar

Ictericias Hepáticas

HEPATITIS

•Es una afectación o enfermedad inflmatoria que afecta al hígado.

•Su causa puede ser:

Infecciosa (viral, bacteriana, etc)

Inmunoloógica (por auto – anticuerpos)

Tóxica (alcohol, venenos o fármacos)

CAUSAS DE HEPATITIS

HEPATITIS A• Agente: picornavirus RNA, monocatenario, sin envoltura

(VHA).• P. Incubación: 2-6 semanas• Transmisión: Fecal - oral• Enfermedad clínica leve o asintomática• No produce hepatitis crónica ni estado de portador• Mortalidad: 0.1 %

HEPATITIS B• Agente: VHB Miembro de la familia hepadnaviridae• P. Incubación: 4-26 semanas• Transmisión: Parenteral (sangre y líquidos orgánicos)

Infección Infección agudaaguda

Enf. SubclínicaEnf. Subclínica

Hepatitis AgudaHepatitis Aguda

Portador sanoPortador sano

Infex persistenteInfex persistente

Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica

RecuperaciónRecuperación

Hepatitis Hepatitis fulminantefulminante

MuerteMuerte

RecuperaciónRecuperación

CirrosisCirrosis

Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular

MuerteMuerte60-65%

20-25%

5-10%

4%

10-33%

67-90%

99%

100%

<1%

10%

20-50%

HEPATITIS C

• Agente: VHC Virus de la familia flaviviridae• P. Incubación: 2-26 semanas• Transmisión: Parenteral (inoculaciones y transfusiones

sanguíneas)• Característica típica: Aparición de brotes repetidos de

lesión hepática (Consecuencia de reactivación de infex preexistente o del desarrollo de cepas endógenas con mutaciones nuevas).

• Elementos clave: Infex persistente y hepatitis crónica

HEPATITIS D• Agente: VHD Virus con RNA sin cubierta• Sólo produce infex cuando está encapsulado x el Hbs

Ag• P. Incubación: 4-7 semanas• Transmisión: Parenteral (contacto íntimo)

HEPATITIS DAparece en 2 circunstancias:• Coinfex aguda tras exposición a suero con VHD y VHB.• Sobre infex de portador crónico del VHB que recibe inóculo

de VHD (produce enfermedad 30-50 días después).

VHD asociada a infex crónica x VHB:

•Hepatitis B leve puede convertirse en enf. Fulminante

•Portador de VHB previamente sano puede desarrollar hepatitis aguda grave

•Puede desarrollarse enf. Crónica progresiva (80% de casos) que a menudo evoluciona a la cirrosis.

CIRROSIS

Características:

• Puentes fibrosos septales• Nódulos parenquimatosos• Alteración de la arquitectura de todo el hígado.

La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado.

CIRROSIS

Causas:• Alcohol• Hepatitis Crónica• Enfermedad Biliar• Sobrecarga de hierro

PatogeniaProceso patológico central es la fibrosis Proceso patológico central es la fibrosis progresiva y reorganización de la progresiva y reorganización de la microarquitectura vascular del hígadomicroarquitectura vascular del hígado

Depósito de colágenos Depósito de colágenos (tipos I y III) en el (tipos I y III) en el lobulillolobulillo

CirrosisCirrosis Tractos fibrosos finos o Tractos fibrosos finos o gruesos.gruesos.

Canales vasculares nuevos en los Canales vasculares nuevos en los tabiques que comunican las tabiques que comunican las estructuras vasculares de la estructuras vasculares de la región portal con las venas región portal con las venas hepaticas terminaleshepaticas terminales

Cortocircuitos por los que la Cortocircuitos por los que la sangre evita el parénquimasangre evita el parénquima

Se forman

estableciendo

Creando

A través de éste proceso de lesión y fibrosis hepática

Los hepatocitos restantes a regenerar y proliferar como nódulos dentro de los límites impuestos por los tabiques fibrosos.

Hígado fibroso y nodular

Alteración de la interfase entre el parénquima y los espacios porta

Ictericia

Obliteración de los conductillos biliares

Son estimulados

Resultado final

y

COLESTASIS

Colestasis intrahepática

Proceso existe impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno.

COLESTASIS

Alteración del flujo biliarMecanismos principales

Obstruccion mecanica al Flujo biliar normal

Disturbios en mecanismos de transporte

Colestasis “funcional” Colestasis “mecánica”

Origen dentro del hígado ( hepatocitos)

Hasta conductos biliares intrahepáticos mayores.

Descenso del flujo biliar

Origen fuera del hígado

Se producen retención bilis.

Desde hepático común en el hilio

Hasta la ampolla de Vater.

CLASIFICACIÓN DE LA COLESTASIS

Colestasis intrahepática

Colestasis extrahepática

* Cirrosis biliar primaria* Granulomatosis* Sarcoídosis• Colangítis esclerosante* Tumores intrahepáticos* Colangiocarcinoma* Hepatocarcinoma* Metástasis* E . poliquística Hepatica* Enfermedad de Caroli* Fibrosis quística* Enfermedad de Alagílle* Colestasís benígna fam,

* Inducida por fármacos* Hepatitis (virica, alcohólica)* Colestasis benigna postoperat.* Colestasis benigna Embarazo* Colestasis benigna idiopática* Nutrición parenteral* Hipernefroma no metastásico* Hipertiroidismo* Amiloidosis* Protoporfiria* Déficit de antitripsina* Síndrome de Aagenae* Síndrome de Zellweger, * Síndrom de Byler

ETIOLOGÍA DE LAS COLESTIASIS INTRAHEPÁTICAS

No obstructivasObstructivas

COLESTASIS

Colestasis extrahepática

COLECISTITIS AGUDA• COLEDOCOLITIASIS• LESIÓN DE VÍA BILIAR• COMPRESIÓN DE LA VÍA BILIAR• COLANGITIS ESCLEROSANTE

PRIMARIA • PANCREATITIS AGUDA• PARÁSITOS (ASCARIS)• MALFORMACIONES CONGÉNITAS

A) COLESTASIS NO NEOPLASICAS (BENIGNA)

CLASIFICACIÓN

B) COLESTASIS NEOPLASICAS (MALIGNAS)

• COLANGIOCARCINOMA

• CANCER DE PANCREAS

• CANCER DE VESICULA

• CANCER DE AMPOLLA DE VATER

• ATAQUE CANCEROSO DE GANGLIO LINFATICOS DEL HILIO HEPATICO

CLASIFICACIÓN