16 de Agosto de 2016

Trombocitopenia Inmune (PTI)

Jorge BrowneAlejandro Villalón F.Medicina Interna UC

Tutor: Dr Gabriel Rada

Temario

❖ Conocer el problema planteado

❖ Conocer los objetivos de la presentación

❖ ¿Qué es un Hot Topic?

❖ Responder preguntas clínicas consideradas Hot Topics

❖ Generar un mensaje clave según la evidencia

❖ Generar en cada uno, una posición u opinión respecto a las preguntas seleccionadas

Seminario Interactivo

❖ Ingrese desde su Nokia a:

❖ pollev.com/maximilianov348

El Problema

El problema no es el PTI, El problema es la evidencia

El Problema

Trombocitopenia Inmune:< 100.000 Plaquetas

PTI Primario

12 meses

PTI de reciente diagnóstico PTI persistente PTI crónico

3 meses

Chahuan et al

El Problema❖ Epidemiología:

❖ Incidencia 1 - 3 por 100.000 (Revisión de estudios Europeos)

❖ Prevalencia 8/100.000 niños y 12/100.000 adultos (USA)

❖ Entre 1/3 y 1/5 son asintomáticos (Hallazgo en laboratorio)

El Problema: Manifestaciones ClínicasPlaquetopenia

Petequias- EEII / Sacro

PurpuraEpistaxisSangrado severo (FR: conteo plaquetas, duración, edad, comorbilidades)

- Intra-craneal (1-3% de los casos)- Extra-craneal, ej. hematuria sangrado digestivo (+/- 10 de los casos)

El Problema: Tratamiento

Primera Línea:1) Corticoides: - Prednisona 1 mg/kg por 21 días- Dexametasona 40 mg/dìa por 4 días2) Inmunoglobulina G3) RhoGam

Segunda Línea:1) Esplenectomía2) Rituximab3) Análogos receptor de Trombopoyetina

¿Cuándo tratar?< 30.000 Plaquetas

El Problema: Tratamiento

H.Pylori?

El Problema: Tratamiento

Relevancia del Problema

El PTI es un cuadro al que el internista se ve enfrentado, por lo mismo, debe conocer el abordaje diagnóstico y las

alternativas de tratamiento.

Objetivos❖ Determinar a través de preguntas, los HOT TOPICS referentes al PTI.

❖ Según ello, seleccionar la mejor evidencia relacionada.

❖ Analizar la evidencia y construir matrices / Enlazar evidencia.

❖ Dar respuesta a las preguntas planteadas

❖ Asumir una postura final al respecto.

Metodología

❖ En relación a un problema clínico, se plantean 10 preguntas consideradas “Hot Topic”.

❖ Los Staffs seleccionan las 5 preguntas más relevantes.

❖ Se realiza una búsqueda amplia de la evidencia actualmente disponible en Epistemonikos.

Metodología❖ Se obtienen las Revisiones Sistemáticas (RS) que responden el tema.

❖ Se genera una matriz de evidencia en Epistemonikos.

❖ Se seleccionó la mejor RS:

❖ La más nueva

❖ La más completa

❖ La de mejor calidad

❖ Se construyeron tablas SoF para ver los resultados.

Grade (Grados de evidencia)❖ Alta Calidad: La investigación adicional es muy

poco probable que cambie nuestros resultados.

❖ Moderada Calidad: La investigación adicional es probable que tenga un impacto importante sobre nuestros resultados.

❖ Baja Calidad: La investigación adicional es muy probable que tenga un impacto importante sobre nuestros resultados (IC y Estimación).

❖ Muy Baja Calidad: No estamos muy seguros de la estimación.

Preguntas Seleccionadas(1) En pacientes con PTI, son los tratamientos largos de corticoides mas

efectivos con los cursos cortos en inducir remisión

(2) En pacientes con PTI, es mas efectiva la terapia combinada corticoides + IgIV que la monoterapia con corticoides en lograr remisión.

(3) En pacientes con PTI refractario a corticoides, es el Rituximab efectivo como terapia de segunda línea.

(4) En PTI refractario a corticoides, es el uso de Agonistas de Receptor de Plaquetas, una terapia de segunda línea efectiva.

(5) En pacientes con PTI, la erradicación de Helicobacter pylori es efectiva para aumentar el recuento plaquetario.

Pregunta FinalEn pacientes con PTI, son los tratamientos largos de

corticoides mas efectivos con los cursos cortos en inducir remisión

Marco Teórico❖ El uso de corticoides aumenta el recuento planetario en 2/3 de los pacientes, con un tiempo de respuesta estimado de 2

semanas.

❖ Mecanismo:

❖ Poco claro. Se cree que involucra un aumento en apoptosis de Linfocitos productores de anticuerpos y un downregulation de la actividad macrofágica (Fagocitosis de plaquetas)

❖ Esquemas de tratamiento:

❖ Dexametasona en altas dosis (40 mg/día por 4 días)

❖ Más rápido, Menos efectos adversos.

❖ Prednisona 1 mg/kg día por 4 semanas y decalaje progresivo.

Estudio (n = 195)Respuesta: Dexa 82% vs PDN 67%Sangrado: Dexa 12% vs PDN 25%Tiempo respuesta: 3 días vs 6 díasRespuesta a 6 meses: 40% vs 41%

Corticoides

Búsqueda de Evidencia

HOT TOPIC (Mensaje Clave)

Después de realizar una búsqueda amplia, no se encontraron Revisiones Sistemáticas que pudiesen responder esta pregunta clínica.

Pregunta Final

En pacientes con PTI, es mas efectiva la terapia combinada corticoides + IgIV que la monoterapia con

corticoides en lograr remisión?

Marco Teórico

❖ Bloqueo de receptores Fc de Macrofagos en bazo, previniendo fagocitosis de plaquetas cubiertas de auto-anticuerpos. Rápida respuesta 5-7 días.

❖ Potencial uso en aquellos que no tolerarían corticoides y/o aquellos que requieren rápido aumento de plaquetas

Inmuno-globulina intravenosa (IVIG)

Búsqueda de Evidencia

Matriz de Evidencia

Tabla SoF

HOT TOPIC (Mensaje Clave)

No sabemos si la inmunoglobulina disminuye la mortalidad porque no identificamos revisiones sistemáticas analizando este desenlace.

La inmunoglobulina podría disminuir el riesgo de sangrado, pero se asocia a una muy alta tasa de efectos adversos..

Pregunta al públicoDespués de lo anteriormente expuesto:

¿En pacientes con PTI de reciente diagnóstico, usted optaría por el uso de terapia combinada (IgG + Corticoides) para lograr remisión?

pollev.com/maximilianov348

Pregunta Final

En pacientes con PTI refractario a corticoides, es el Rituximab efectivo como terapia de segunda línea?

Marco Teórico

❖ Anticuerpo monoclonal dirigido a las superficie de las linfocitos B (CD20). Desencadena apoptosis, citotoxicidad directa, activación lisis mediada por complemento. Respuesta media a las 5-6 semanas.

❖ Potencial uso en aquellos pacientes no aptos a esplenectomía o pacientes que persisten con plaquetas bajas luego de esplenectomía.

Rituximab

Búsqueda de Evidencia

Matriz de Evidencia

Tabla SoF

HOT TOPIC (Mensaje Clave)

No está claro si rituximab disminuye el sangrado en pacientes con PTI porque la certeza de la evidencia es muy baja. Rituximab

probablemente se asocia a un aumento en los efectos adversos serios..

Pregunta al públicoDespués de lo anteriormente expuesto:

¿Usted optaría por el uso de Rituximab como terapia de segunda línea en pacientes con PTI corticorrefractarios?

pollev.com/maximilianov348

Pregunta FinalEn pacientes con PTI refractario a corticoides, es el uso de Agonistas de Receptor de Trombopoyetina, una terapia de

segunda línea efectiva?

El uso de Agonistas del receptor de Trombopoyetina, se ha asociado a algún efecto adverso clínicamente importante?

Marco Teórico

❖ El setting de uso de Agonistas receptor TPO en pacientes con PTI son los siguientes:

❖ Pacientes corticorrefractarios en espera de definir terapia de segunda línea.

❖ Pacientes con falla a terapia de segunda línea (Rituximab o Esplenectomia) y que mantienen Trombocitopenia Severa.

❖ Pacientes con necesidad de cirugía con mala respuesta a corticoides o Inmunoglobulina.

❖ Son fármacos de uso diario, con perfil de seguridad en general bueno, pero con mayo riesgo teórico de eventos trombóticos.

Agonistas receptor TPO

Búsqueda de Evidencia

Búsqueda de Evidencia

Matriz de Evidencia

Matriz de Evidencia

Tabla SoF

HOT TOPIC (Mensaje Clave)

Los agonistas de trombopoyetina probablemente disminuyen el riesgo de sangrado mayor, pero aumentan el riesgo de eventos

trombóticos.

No sabemos si disminuyen o aumentan la mortalidad porque no encontramos información sobre este desenlace.

Pregunta al públicoDespués de lo anteriormente expuesto:

¿Usted optaría por el uso de Agonistas TPO como terapia de segunda línea en pacientes con PTI corticorrefractarios?

pollev.com/maximilianov348

Pregunta Final

En pacientes con PTI, la erradicación de Helicobacter pylori es efectiva para aumentar el recuento plaquetario?

Marco Teórico❖ Estudios observaciones sugieren que la terapia de erradicación podría mejorar el recuento planetario en algunos pacientes con PTI.

❖ Recomendaciones:

❖ No buscar H pylori en pacientes asintomáticos con plaquetas >30.000 , ya que, generalmente no requieren terapia para aumentar su conteo plaquetario.

❖ Eventualmente buscar H pylori en pacientes con sangrado o plaquetas < 30.000, teniendo en cuenta, que la piedra angular de la terapia serán los corticoides.

❖ La búsqueda de H pylori con test no invasivos y la erradicación en pacientes con test (+), se recomienda en países con endémicos H pylori.

❖ No existe suficiente evidencia para recomendar un Screening Universal ni para erradicar de forma empírica a pacientes con test negativos o status indecisos desconocido.

❖ La terapia de erradicación en general es de bajo costo y con un buen perfil de efectos adversos, por lo que, algunos expertos recomiendan tratar a pacientes con PTI y test (+) independiente del recuento plaquetario.

Erradicación Helicobacter pylori

Búsqueda de Evidencia

Búsqueda de Evidencia

Matriz de Evidencia

Tabla SoF

HOT TOPIC (Mensaje Clave)

No sabemos si la erradicación tiene algún efecto sobre los desenlaces más importantes, pero podría llevar a que más pacientes tengan respuesta plaquetaria, y de este modo

disminuir el riesgo de sangrado.

Pregunta al públicoDespués de lo anteriormente expuesto:

¿Usted optaría por la erradicación de Helicobacter pylori, en pacientes con PTI, para aumentar el recuento de plaquetas?

pollev.com/maximilianov348

Conclusiones

Rituximab ❖ Evidencia de mala calidad, muestra mayor riesgo de

sangrado, independiente del recuento plaquetario. ❖ Mayor taza de efectos adversos con Rituximab.

Corticoterapia ¿Dexametasona vs Prednisona? ❖ Sin revisiones sistemáticas que comparen su efectividad ❖ Evidencia susceptible a cambio (Blood. 2016 Jan 21;127(3):296-302) ❖ Considerar perfil de efectos adversos

Ig IV + Corticoides ❖ Probablemente menor riesgo sangrado a corto plazo.

Balancear potencial beneficio con costos/efectos adversos.

Dada alto riesgo de efectos adversos no se recomienda su uso salvo excepciones (sangrado alto riesgo)

Con la poca evidencia disponible, recomendamos en contra del uso de Rituximab.

Terapia de elección. Recomendamos utilizar corticoides según perfil de efectos adversos.

ConclusionesAgonistas TPO

❖ Revisiones Sistemáticas con poca documentación de outcomes duros

❖ Sopesar riesgo trombótico caso a caso

Erradicación H pylori ¿Si o No? ❖ Poca evidencia de buena calidad ❖ Pocos efectos adversos de triterapia ❖ Chile es una población con alta portación de H.

pylori

Pese a la poca evidencia disponible, recomendamos a favor del Screening y erradicación de H pylori, en el contexto Chileno.

Con la poca evidencia disponible, recomendamos el uso de Agonistas TPO sólo en casos de terapia “puente”.

16 de Agosto de 2016

Trombocitopenia Inmune (PTI)

Jorge BrowneAlejandro Villalón F.Medicina Interna UC

Tutor: Dr Gabriel Rada