HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS

SERVICIO DE NEUMOLOGIA

Dr. Juan Manuel Claros Bustos

MEDICO NEUMÓLOGO

GENERALIDADES

Enf. mas antigua (15.300 - 20.400)Villemin(1865) – Infec.

Transmisible Robert Koch (1882) época sanatorial

Tb.Toracoplastias (1927) Neumotórax Sulfanilamina (1938) 1ª en Tb. de

cobayoEstreptomicina (1943) Waksman y

SchatzEra quimioterapia de la tuberculosis década

de 50

La tuberculosis es una enfermedad

infectocontagiosa, prevenible y curable.RE-EMERGENTE

Usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por M. tuberculosis.

Puede comprometer todos losórganos, pero los pulmones son los

más comúnmente afectados, por su carácter de

ser aeróbico estricto.

DEFINICION

PREVALENCIA 14.602 /1000

INCIDENCIA 8,9 %.

TASA DE INCIDENCIA EN BOLIVIA : 88.4 /100.000

HBTS, Y DE 60.1 /100.000 DE TB BAAR(POSITIVO)

MORTALIDAD 3 MILLONES POR AÑO.

1/3 FALLECEN EN EL PRIMER AÑO SIN

TRATAMIENTO.

EL 50 % A LOS CINCO AÑOS.

10 % DE INFECTADOS DESARROLLA LA

ENFERMEDAD -

Clasificación de las Micobacterias

1.- Complejo tuberculosis:a) M. tuberculosisb) M. bovinoc) M. Africanumd) M. microti

2.- M. Leprae3.- Patógenos de crec. Lento:

a) M. Avium intracelulareb) M. Kansasic) M. Scrofulaceum

4.- Patógenos de crecimiento rápido:a) M. Fortuitumb) M. Chelonei

COMPLEJO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Bacilos ácido alcohol resistentes Resistencia al frió, desecación congelación Sensible al calor luz solar y radiación Aerobio estricto (depende oxigeno y PH) Muy lenta capacidad de replicación

ETIOLOGÍAM. TUBERCULOSIS

Aerobio estrictoIntracelular, aunque

puedeCrecer extracelularmente

Multiplicación c 24 hrs ( 60 veces inferior al

del estafilococo)Ácido alcohol-resistente

La transmisión es un fenómeno mecánico que se consuma en el momento que los bacilos se implantan en su nuevo huésped y comienza a multiplicarse.

Depende de múltiples factores:

Estado bacteriano del paciente (BK+)

Intimidad del contacto (intimo) (ocasional)

Densidad bacilar en el aire.

MECANISMO DE TRANSMICION

Vía Aerógena cantartosersonreír

Microgotas aerolizadas 1 a 5 micras (1 a 5 bacilos/ micro

gota ) 10 a 200 microgotas

CLASIFICACIÓN TUBERCULOSIS PUMONAR

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

DIAGNOSTICO

CLINICO EPIDEMIOLOGICO (COMBE) LABORATORIAL (BACILOSCOPIA,

CULTIVO, BIOPSIA) IMAGENOLOGICO (RX, TAC)

LABORATORIAL EPIDEMIOLOGICO

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

MAS FRECUENTES PLEURAL PERITONEO INTESTINO MILIAR GANGLIONAR MENINGEA OSEA PERICARDICA RENAL

DIFERENCIAL

CONCLUCUION SOBRE EL DIAGNOSTICO

CERTEZA CULTIVO POSITIVO ALTA PROBABILIDAD

BACILOSCOPIA POSITIVA NECROSIS CASEOSA

EXCLUCION FUNDAMENTOS DE DATOS CLINICOS Rx Lab. Siempre necesario

TBC RESIDUAL (SECUELAS) ES PROPORCIONAL AL DANO

ESTRUCTURAL

Recomendación 1 : Tamizaje de TB

Los adultos y adolescentes con VIH deben ser tamizados con un algoritmo clínico y aquellos que no presenten ninguno de los siguientes:

tos fiebre perdida de peso o sudoración nocturna

Es improbable que tengan TB activa y se les debe ofertar TPI.

(Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderada)

Las cinco mejores combinaciones (1 de 25) en todos los sujetos (n = 8173)

CombinacionesSen(%) 

Esp  (%)

VPN (95% CI)

Prev TB 5% 

T, F, SN, PP 85 53 98.5 (98.1-98.8)

H, F, SN, PP 82 56 98.4 (97.9-98.7)

T, F, PP 81 57 98.3 (97.9-98.6)

T, SN, PP 81 57 98.3 (97.8-98.6)

T, F, SN 81 62 98.4 (98.0-98.7)T: tos en las ultimas 24 hrs; F: Fiebre; H: Hemoptisis; SN: Sudoración Nocturna; PP: Perdida de Peso

TRATAMIENTO ASOCIADO

Al menos 4 fármacos PROLONGADO

Mínimo de 6 meses SUPERVISADO

Garantizar el cumplimiento DOSIS KILOGRAMO PESO

Evitar sobredosificación

FARMACOS FARMACOS DE 1RA

LINEA Isoniacida (INH) Rifampicina (R) Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S)

FARMACOS DE 2DA LINEA Kanamicina Ethionamida Cicloserina PAS (Acido

Paraaminosalicilico) Ofloxacina Gatifloxacina Claritromicina Amox. Clavulanico,

Ciprofloxacina (?)

FARMACOS DE 1RA LINEAKILO /PESO USUAL PRESENTACIO

N

ISONIACIDA 5 mg 300 mg 100 mg

RIFAMPICINA 10 mg 600 mg 300 mg

ETAMBUTOL 15 mg 1200 mg 400 mg

PIRAZINAMIDA 25 mg 1500 mg 500 mg

ESTREPTOMICINA

15 mg 750 mg 1 gr

Esquemas de Tratamiento Esquema I

Casos Nuevos (Vírgenes de Tratamiento) Esquema II

Casos previamente tratados Abandono de Tratamiento Fracaso al esquema I

Esquema III Pediátrico

ESQUEMA I Dos fases dosis

diarias Fase I

Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida

Fase II Isoniacida Rifampicina

2 Meses52 Dosis

4 Meses104 Dosis

6 Meses Totales

ESQUEMA II Tres fases dosis

diarias Fase I

Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida estreptomicina

Fase II Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida

Fase III Isoniacida Rifampicina Etambutol

2 Meses52 Dosis

1 Mes26 Dosis

8 Meses Totales

5 Meses130 Dosis

ESQUEMA III Dos fases dosis

diarias Fase I

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

Fase II Isoniacida Rifampicina

2 Meses52 Dosis

4 Meses104 Dosis

6 Meses Totales

ESTREPTOMICINA

INDICACIONES Tuberculosis Miliar Tuberculosis Meníngea Tuberculosis Enteroperitoneal Tuberculosis Pericardica

CONTROLES Seguimiento Baciloscopico:

Al final del: Segundo mes Tercer mes Cuarto mes Quinto mes Sexto mes

DOTS: Directy Observed Treatment Short course

Tratamiento Directamente Observado

Sí la importancia de una enfermedad para la

humanidad se mide por el número de muertes que

causa, la tuberculosis debe

considerarse mucho más importante que las

enfermedades infecciosas más temidas R. Koch,

1882

RAFA

REACACION ADVERSA A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

FARMACOVIGILANCIA RAFAs

(Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos)

Reacción Adversa.- Es una respuesta nociva no intencionada a un

medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano

Grupos de Riesgo: Ancianos Desnutridos Gestantes y Puérperas Alcohólicos Insuficiencia Hepática o Renal Infección por VIH Tuberculosis diseminada o avanzada Tratamiento irregular Atopia

CLASIFICACION Leves : el paciente es capaz de realizar

actividad normal. Y no requiere suspender el tratamiento

Moderadas: El paciente no es capaz de realizar actividad normal, debe permanecer en reposo y requiere suspender el tx en 2º nivel de atención

Graves :El paciente es incapaz de realizar actividad normal y requiere hospitalización y suspender el tx. Puede llevarlo a la muerte

NOM-220-SA-1-

2002S

ATENCIÓN DE RAFA’s DE ACUERDO A NIVEL RESOLUTIVO

RAFA LEVE Reacción que no compromete el

estado general del paciente RAFA GRAVE

Reacción adversa que compromete el estado general del paciente y se manifiesta con alteración sistémica y hemodinámica

RAFA GRAVE

MEDICAMNETOS REACCION ADVERSA CONDUCTA

Cualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada (síndrome Steven Jonson, Síndrome Lyell: necrólisis epidérmica).

Hospitalización

Suspensión de todos los medicamentos.

Cambio de medicamentos.

Evaluación por equipo multidisciplinario

Etambutol

Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde)

Suspensión total y definitiva.

Evaluación por especialista.

Rifampicina Púrpura, hemólisis, insuficiencia renal aguda.

Suspensión definitiva del medicamento

Apoyo por especialista para manejo terapéutico: Internista, hematólogo, nefrólogo,UCI.

Rifampicina

Isoniacida

Pirazinamida

Etambutol

Hepatitis

Suspensión tratamiento.

Identificación del fármaco.

Evaluar suspensión definitiva.

Evaluación por especialista

Isoniacida

Convulsiones, poli neuropatía, síndrome psicótico Ajuste a dosis mínimas. Piridoxina 150mg/día.

Evaluación por especialista.

Efectos Adversos a los medicamentos antituberculosos, Drugs, 1982.

Toxicidad Oftalmológica

ETAMBUTOLDroga  que  afecta  más  comúnmente  el  nervio  óptico.• Dosis  15  ‐25  mg/  kg (TB  MDR  25  mg/  kg/  24  meses

 o   más).•Suspender  o  disminuir  dosis:  Dep.  creat.  <  30ml/min

Neuritis  retrobulbar:  Suspender  el  tratamiento   definitivamente. Realizar evaluación visual mensualmenteEducar al paciente a reportar cambios en la visión

Sobretodo en niños

RAFA : Encefalopatía hepática

39

Metabólicamente activos y crecimiento continuo, (10 7 – 10 9) Extracel, Contagiantes Resistencia Fracasos

Multiplicación esporádica (10 3 – 10 5) durmientes recidivas

Inhibición acida (10 3 – 10 5) Intracel, recidivas Difícil eliminación,

40

H

R

ZRH

Bacilos latentes Control por mec de defensa, Recaidas en inmunodef

41

Fármacos de primera línea FARMACO DOSIS EFECT SECD INTERACC ACCION

H0,2-0,8ug/mlCMI 0,025ug

5mg/K max 30010 mg/k 3/s

Neuritis Hepatitis citotox 4-8sem Hipersensibil

Fenitoina Bactericida intra y extra celularPenetra a LCR

R7-8 ug/mlCIM< 0,2 ug

10 mg/K max 600 10 mg/K 3/s

Hepatitis colesta precoz Sind pseudofluPurpura

Inhibe anticon oral Quinidina

Bactericida todas poblac EsterilizantePoco a LCR (infl)

Z50 ug/mlCIM 12ug

25-30 mg/K max 2g

Hiperuricem Hepatitis coto-coles

Bacterici intracEsterilizanteBien a LCR

E 5ug/mlCMI 1ug/ml

15-20mg/k30 mg/K 3/s

Neuritis optica Bacteriost intra y extra celularPoco LCR (infl)

S 15 mg/K Lesion VIII parHipersensibilidad

Bloqueante neuromusc

Bactericida extra celularPoco LCR (infl)

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Grupos de riesgo para RAFA

Ancianos (cambios en el metabolismo) Desnutridos (higado graso, hipoalbuminemia) Gestantes y puerperas (higado graso,

hipoalbuminemia) Alcoholicos Insuficiencia hepatica, Insuficiencia renal

cronica Infeccion por VIH TB diseminada y avanzada Atopia y anemia Diabetes mellitus Antecedentes de RAFA en familiarees Pacientes que reciben tratamiento irregular

para TB Pacientes que reciben ademas otras terapias

RESISTENCIA Natural.-

Mutaciones Primaria

Paciente sin antecedentes de tratamiento previo Infectado por bacilos resistentes

Adquirida o secundaria Mal tratamiento

Monoresistencia Resistencia en vitro a un fármaco de 1ra línea

Poliresistencia Resistencia en vitro a mas de un medicamento

antituberculoso de primera línea

En america latina para el 2006 de 543 casos de TB-MDR, el 6% (32 casos) fueron TB-XDR

Para el 2007 países como Brasil, Perú, Chile y Argentina ya tienten registrados por lo menos un caso de TB-XDR

Bolivia esta Catalogada entre los países que tienen una MDR primaria (1-2.9%)?

TB-MDR confirmada Resistencia in Vitro como mínimo a

Isoniacida y Rifampicina TBC-XDR

Resistencia in Vitro a Isoniacida, Rifampicina y a uno de los 3 fármacos inyectables de segunda línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) y a una fluorquinolona (Ciprofloxacina, Ofloxacina)

CONDICIONES DE EGRESO Curado

Paciente con tratamiento terminado y BK de egreso negativa

Fallecido Fracaso terapéutico

Paciente que BK persisten positivas o vuelven a ser positivas al 4to mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes del esquema II

Abandono Paciente que interrumpe su tratamiento por

mas de 30 días