NEUMOLOGIA

Enrique Pinto1994

Dr. Enrique Pinto MoralesEditor : Facultad de Medicina .Depsito Legal: 4-1-814-95Imprenta Huellas SrLLa Paz - Bolivia 1995

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TRES COLORES DE GLORIA: ROJO, AMARILLO, VERDE

SIETE LETRAS DE ORO: BOLIVIA

ESA ES LA DIVISA!

III

A la sagrada memoria de mis Padres.A mis hijos Aichan, Toschan, Ligia y Alvarito,

cuatro razones para vivir.A Isabel, esposa, compaera y amiga.

IV

"Aztecas, Mayas, Incas y Aymaras sumaban entre setenta ynoventa millones de personas, cuando los conquistadores

europeos aparecieron en el oriente.Siglo y medio despus se haban reducido, en total, a slo tres

millones y medio". '

Darcy Ribeiro.

La Patria naci en 1825, por voluntad de sus hijos, tras quinceaos de sangrienta y cruenta lucha.Fue la conquista de nuestra primera Libertad!!

No fue, pues, obra del libertador; a l si le debemos que,constitucionalmente, se haya despojado al Indio de su derechociudadano... por no saber leer ni escribir!?Cundo podremos conquistar nuestra segunda libertad... ?!

Cundo, cundo ......si ahora la Patria se va vendiendo ajirones.... y devaluada?En la culta Charcas se gest el nacimiento de la primeraLibertad...podr la Universidad Boliviana conquistar laSegunda Libertad... ?

La Revolucin Nacional liber al Indio, lo hizo ciudadano.....loliber realmente ? .....si esa fue una Revolucin traicionada y nohubieron ms revoluciones; sera el Joint Venture el futuro... ?...futuro en el que los ms quedamos con el riesgo y -comosiempre- unos pocos se lleven la tajada......... ?Reflexionemos, universitarios; somos la reserva de laPatria....ella espera nuestra repuesta, preprate para darla!!!

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Con respeto y humildad, a los Enfermos que acuden a los Hospitales uni-versitarios o estatales, no porque en ellos trabajemos los mejores Mdicos(que tambin los hay), si no porque no les queda ms desgraciada suerte queacudir a ellos.Con respeto a los Colegas que en condiciones adversas y precarias, trabajancon esforzada dedicacin y mstica actitud.Con admiracin y sentimiento al primer y ltimo territorio libre de Amrica:Cuba .A los amigos, compaeros y Colegas del Departamento de Neumologa y alos de la Catedra de Neumologa, con quienes s tratamos de hacer lo mejorque podemos, en todo lo que nos corresponde hacer, incluso en el no aban-donar, a los enfermos que nos confan su esperanza de vida durante las oprob-iosas huelgas de los doctores...slo somos Licenciados y trabajamos comoMdicos o al menos esa es nuestra pretencin.A quienes guiaron nuestros primeros pasos en la medicina:Dr. Jos Santos ArvaloDr. Casto PinillaDr. Guillermo Jaregui GuachallaDr. Florentino Meja GarandillasDr. Jos Mara AlvaradoDr. Len Arce CastrilloDr. Javier Pescador SargentDr. Carlos NobleDr. Carlos R. PachecoDr. Manuel de la LlataDr. Carlos YarzaDr. Jos Snchez de la BarqueraSr. Eduardo MariscalLos primeros pasos fueron con ellos y con los Enfermos los dems. Como loaprend lo escribo.

Enrique Pinto Morales

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INDICE

PRIMERA PLANA

I.INTRODUCCION AL ESTUDIO DE LA NEUMOPATIAS 4La historia Clnica 4Tos 8Dolor ll- Dolor torcico 13Hemoptisis 18Disnea 31Cianosis 36Broncorrea 38Alteraciones del Estado mental 40Signologa Repiratoria 40

II. ENFERMEDADES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATO-RIAS INFERIORES 43

Bronquitis aguda 44Bronquitis Sintomticas 47

III. TUBERCULOSIS 49Aspectos Generales y Epidemiologa general de la Tu-berculosis 49Transmisin del Bacilo Tuberculosis 53Localizacin de Casos 56Poblaciones Bacilares 57Evolucin de Infeccin a Enfermedad, en los individuos 59Tuberculosis y Comunidad Poblacional 63Magnitud del Problema en Bolivia 69La Quimioterapia antituberculosa como instrumento epide-miolgico 72Cuadro Clnico General de la Tuberculosis Pulmonar 77Patognesis de la Tuberculosis Pulmonar 80

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Tuberculosis PrimariaTuberculosis MiliarTuberculosis TerciariaTratamiento de la Tuberculosis

82899295

IV. SINDROME DE SUPURACION BRONCOPULMONAR IIIArbol Bronquial-Bronquiectasias Secundarias IIIParnquima Pulmonar 112Empiema Pleural abierto a Bronquios 113Absceso Heptico Amebiano-Complicaciones torcicas 113Infecciones supuradas de Mediastino 114Bronquiectasias 114Absceso Pulmonar 119

V. NEUMONIAS AGUDAS BACTERIANAS 126

VI. ACCIDENTE VASCULAR PULMONAR

VII. ENFERMEDADES OBSTRUCIVAS CRONICASPULMONARESBronquitis crnicaEnfisema PulmonarAsma BronquialInsuficiencia Respiratoria Crnica

VIII ENFERMEDADES DE LA PLEURADerrame PleuralNeumotraxTrasudadosPaquipleura

IX. CANCER PULMONAREspinocelularAdenocarcinomaCarcinoma BronquiolarAdenona

X. PARASITOSIS PULMONARESAmebiasisHidatidosis

XI. SILICOSIS

VIII

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143144152157165

170170178180181

183184186186187

190190191

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XII. OTRAS ENFERMEDADES DEL INTERSTICIO PUL-MONAR 203Fibrosis Pulmonar Idioptica (Hamman-Rich) 209Alveolitis Alrgica Extrnseca 212Frmacos Inductores de Neumopata Intersticial

XIII.SARCOIDOSIS (Experiencia local) 215

ANEXO 218"ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE PLEUROPATIAS CONDERRAME EN EL INT". Perodo 1981-1987. (Segundo Estudio)Enrique Pinto M.Rafael QuevedoEdmundo CspedesTrabajo presentado en las Jornadas Nacionales de Neumologa;1988 - Octubre - Santa Cruz de la Sierra.

BIBLIOGRAFlA 233

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PRIMERA PLANA

Aunque incomode a algunos y disguste a muchos, en la Facultad de Medicinano se puede aprender Medicina; en ninguna aula universitaria se aprende nin-guna profesin.Las profesiones y la MEDICINA, por excelencia, solo se puede aprender enla diaria confrontacin de nuestros conocimientos y experiencia con la rea-lidad de cada uno de los Enfermos que vienen en demanda de atencin m-dica, lo mismo en un hospital o en un simple puesto mdico.Pero en alguna parte hay que empezar y eso s se hace en la Facultad deMedicina; en los libros, textos o tratados, resmenes o manuales se toma elconocimiento -hay que hacer apropiacin de l- y solo en la confrontacinMdico - Enfermo se va viendo la utilidad de los conocimientos plasmadosen los libros. Posteriormente ese mtodo natural del aprender, de pasar del li-bro al Enfermo, en la prctica profesional tiene, tambin naturalmente, queinvertirse y se sucede el fenmeno de aplicacin de conocimientos al En-fermo concreto o al problema comunitario y reflexin y bsqueda de ms in-formacin nuevamente en los libros (o revistas especializadas).Al final uno llega a aceptar algo que siempre se dijo y no siempre se com-prendi: "HAY ENFERMOS, NO HAY ENFERMEDADES" pero sin em-bargo de ellos y precisamente porque es as, PRACTICA MEDICA es apli-cacin de conocimiento al Enfermo y reversin a fuentes de mayorinformacin o integracin de conocimientos ...El estudiante busca en el libro;en la prctica se ve al Enfermo y de la prueba diaria se retoma al libro, nopara aprender, para complementar.Por eso hay y habrn libros. No solo sobre Medicina en General, sino sobrelas Especialidades; hay tratados que ya son clsicos, hay libros que estan enperidica remocin, como el Frazer-Par, por ejemplo; hay libros y libritos.El mo es solo un librito que se justifica solo porque es un intento de echar laprimera semilla, porque era menester, para mi propia confrontacin es-cribirlo, pero como dije en la propuesta FUNDAMENTALMENTE ENBASE A LA EXPERIENCIA ADQUIRIDA EN LOS AOS DE PRAC-TICA DEDICADA Y LIMPIA, HONESTA y DEVOTA. Por ello, repito,

como lo aprend lo escribo y lo que s lo aprend en y con los Enfermos. Esteel nico mrito, sta la nica originalidad; porque indudablemente escribaquien escriba, el Folculo de Koester ser siempre el mismo y se le describacomo se le describa se deber hablar de l tal y como es.Cuanta verdad hay en el proverbio aprendido de mi viejo Profesor de Bio-loga que dijo "EL UNICO HOMBRE ORIGINAL HA SIDO ADAN, TO-DOS HACEN LO QUE HIZO ADAN" (J. Ma. Sempere S.J.).Sin embargo he tratado de vertir los conceptos que finalmente doy comovlidos para la prctica, sin que por ello pretenda desechar o minusvaluar loque a veces, equivocadamente, se toman como especulaciones.Por otra parte, teniendo en cuenta que mi trabajo esta destinado sobre todo aEstudiantes de ciclo clnico y para Mdicos Generales (quiz sea pretensin)he dado por supuesto que estn en posesin de ciertos conocimientos bsicos,no solo para entender la nosologa y la patologa, sino para poder entender elfenmeno enfermedad en el Humano; de ah que no se hacen disgresiones so-bre fisiopatologa, semiologa general, etc.; intencionadamente llevamos uncurso' de exposicin a caso explicativo y no a la manera y corte de losgrandes textos ni los libros reputados. La pretensin es que el Estudiantecuando lea un tema, no pueda hacerlo fraccionadamente y se vea compelidode hacerlo en su integridad para poder entenderlo integramente; pero ademspara que se vea obligado a recordar o repasar otras disciplinas necesarias eindispensables para poder leer, semiolgicamente, la enfermedad de la per-sona; debe obligarse a repasar semiologa si abruptamente se encuentra conuna expresin que podr ser esta "el examen fsico revela la existencia decondensacin pulmonar, etc." Apreciaciones semejantes se hacen en con-sideracin a otras disciplinas; la intencin: obligar a la lectura total del tema,si la estima util y obligar al repaso constante de materias que ms que bsicasson fundamentales, como la Patologa General, la Anatoma Patolgica, etc.,etc.Hay textos ineludibles cuando uno va a tocar un tema, los ms tradicionalesson a guiza de ejemplo, el Tratado de Tisiologa, en tres tomos, del espaolManuel Tapia; la importante obra en cuantro tomos de V. MONALDI, tras-cendente, entre otros aspextos por el enfoque clnico biolgico que da al es-tudio de Tuberculosis ya en pocas en que la inmunologa era una tmidaCenicienta; la obra de Frasser y Par inicialmente radiolgica y actualmenteclnico radiolgica, edicin en castellano en tres tomo; la ms reciente obrade Fhiser y la inexcusable obra de Felson sobre radiologa de trax. Sera unahereja no haberlos ledo o cuando menos consultado en ciertos o casi todoslos temas. Han sido libros de consulta permanente, no solo ahora sino desdeaos precedentes. Al margen de ellos consignar al final los artculos con-sultados, consignando sobre todo los que estimo fundamentales; varias re-ferencias bibliogrficas se perdieron, otras fueron registradas a travs de la

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experiencia adquirida en el Instituto de Torax, en la atencin a Campesinosen rea Rural de Yungas , Sorata, Viacha desde los aos 70 hasta hace cuatroaos; qued la informacin, se asimil el concepto, se valid en laprctica....Nadie se propone escribir algo y lo hace, a menos que sea un cuen-to. VIENE DE LEJOS , se medita mucho...se plasma poco, espero que util.

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1Introduccin al estudio

de las neumopatas

Los diferentes sistemas y aparatos de la economa humana, as como cadargano y finalmente, cada tejido, poseen un nmero determinado de sntomasy signos para traducir la diversidad de trastornos o enfermedades que puedenafectarlos. Del ordenamiento secuencial de ellos y su cuantificacin y cua-lificacin, emergern los diferentes sndromes clnicos, funcionales o fsicosque caracterizarn a un nmero variable -segn edad, lugar, poca, epidemio-loga, etc- de entidades nosolgicas o de trastornos ms o menos ca-ractersticos.Es en base a sta identificacin que el Criterio Mdico rotular de una formau otra una situacin de enfermedad.Si bien la primera parte, el ordenamiento sintomtico o signolgico, bien pu-diera ser efectuado por una mquina -habida cuenta del adelanto de la tec-nologa-. en cambio la rotulacin del proceso, de acuerdo a una costumbreemprica o un reordenamiento taxonmico, requiere indispensablemente de lamente humana. El criterio mdico, por tanto, no podr ser jams encargado auna mquina, por muy adelantada ciberntica que le haya dado origen.De ah la importancia de esbozar las bases fundamentales del Criterio M-dico: Se sustenta en el conocimiento prctico, es la va emprica; se basa tam-bin y prioritariamente en el conocimiento terico que, cuando sustenta el co-nocimiento prctico, le d categora cientfica; sumado a ello la experienciacrtica sustentada por la permanente revisin temtica y casustica y muchoms de ellos se enmarca -en grande o pequeo- en el Mtodo cientfico- en-tonces es verdaderamente profes ional la actitud y la accin mdica.Todo ello conlleva a la formulacin de documentos de diversa magnitud peroque, en definitiva se denomina, para el caso particular de la enfermedad deuna persona, HISTORIA CLINICA, de la cual debemos remarcar algunosconceptos de manera QUE SE TENGA CLARAMENTE ENTENDIDO elporqu la Historia Clnica es el principal y ms importante INSTRUMENTODE TRABAJO MEDICO, cualesquiera que sea el rumbo que se quiera dar ala prctica profesional, si se acta enmarcado en la concepcin y aplicacinreal de la MEDICINA en tanto profesin, desarrolla sta ya sea en servicioinstitucional o privadamente.

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La Historia Clnica es un documento que tiene connotaciones legales,cientficas, acadmicas, operacionales y epidemiolgicas. Tiene, tradi-cionalmente, estructurados diversos captulos que los sintetizamos, ya que sudesarrollo profundo compete a la Semiologa y Propedutica..., pero que in-excusablemente deben estar contemplados en el documento instrumento, conextensin variable segn la experiencia individual, pero tanto ms pro-fundamente, cuanto mayor la experiencia del profesional. Esta inclusin decaptulos puede ser realizada explcita o implcitamente; por ejemplo, no con-signar todo lo negativo, lo que no quiere decir que no se deba registrar pre-cisamente TODO LO NEGATIVO QUE TENGA VALOR POSITIVO,como por ej: Consignar: "No hay ingurgitacin yugular ni hepatomegalia",ante un cuadro asctico, con lo que descartamos causa cardiognica delproceso y limitamos su horizonte patognico y rotulacin etiolgica.Los diferentes captulos de la HC son: Antecedentes - Enfermedad actual-Examen Fsico - Interpretacin - Diagnstico-Pronstico - Tratamiento -Evolucin y Epicrisis.An-pensando en la HCL, dirigida, o la enfocada por problemas, o las malllamadas HCL Especializadas, tienen estos captulos, con la diferencia frenteal modelo clsico de HCL General, de estar condicionada en su registroexplcito, a la trascendencia e importancia del dato ante el problema del en-fermo. Por ej; ante un enfermo con historia crnica, progresiva en el que setenga muchos sntomas de IRC, y eventualmente datos de agregacin car-dioptica, con exploracin fsica casi intrascendente e imgen radiogrficacon patrn intersticial y datos de desaturacin de oxgeno, en nuestro medio,pese a que el enfermo pudiera haber registrado en estadstica que es oficinistay lo fuera realmente en los ltimos 15 aos, es obligado indagar antecedenteslaborales, y podramos encontrar que fue minero en mina conigena por 15aos, dado que empez a trabajar a los 15 aos de edad. Actualmente cuentacon 60 aos. La multitud de diagnsticos que pudiera originar su caso a nivelde planteamientos generales para el estudio inicial, se reduce tancrticamente, que solo queda UN PAR DE ENTIDADES etiolgicas a con-siderar, de las cuales es indudablemente, LA SILICOSIS, la primera y, en elcaso del ejemplo, la definitiva opcin diagnstica.En fin, cualquiera SEA EL MODELO DEL REGISTRO que se adopte in-dividual o institucionalmente, el Mdico indagar todo, registrar lo per-tinente y estar en mejor condicin de diagnosticar que aquel que ma-lentendiendo las proposiciones de Modelo de HCL en cuanto a documento,amputa en la ejecucin profesional, los alcances reales de la HCL completa ydetallada, con el detalle que el caso amerite en su conjunto o particularidad.Otra aberracin, tanto ms inadmisible cuanto mayor la experiencia del pro-fesional es confundir la semiotecnia con el ordenamiento cronolgico quedebe tener la HCL en cuanto documento.

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Es obvio que al Enfermo le interesa el problema que lo impulsa a la consultamdica, pero al profesional ha de interesarle, por supuesto, la enfermedadACTUAL, pero tanto ms cuanto ms grave el proceso, han de interesarle losantecedentes del enfermo: antecedentes laborales, habitacionales, sociales,etc. Tal el caso, por ejemplo, de un sujeto que tambin, ante proceso crnico,con patrn radiolgico micronodular disperso, pese a antecedentes laborales-minero-aurfero- , se indagan datos de vivienda, alimentacin (caza), etc.,porque pese al patrn epidemiolgico de la zona, de la que proviene-bolsontuberculoso-emerge en la mente la sospecha de micosis, que fue, finalmenteconfirmada.El caso nos sirve para relievar otro aspecto: la necesidad de revisindiagnstica y la validez epidemiolgica del documento HCL.Otra evaluacin que debe hacerse, es la de la cualidad de la HCL documento:Es indudable que en razn de la experiencia y conocimiento del que elaborauna HCL, podemos tener un documento que nos refiera sntomas con la cali-dad de un interrogatorio predefinido, sin plasticidad, casi policiaco; o po-demos tener un documento que evidencia criterio, experiencia y co-nocimiento, en el que los datos consignados son cuantificados y cualificados,fundamentalmente lo ltimo.Esto, indudablemente requiere de determinada experiencia, sustentada en elconocimiento terico y la informacin reciclada DE LA EPIDEMIOLOGIANACIONAL, etrea, local, etc. Para ello es fundamental una actitud de es-tudio permanente y, sobre todo un estudio ms dedicado precisamente a aque-llo que pensamos o damos completamente por sabido, pero que debemos re-ciclar siempre con informacin nueva.En este sentido debemos recordar al estudiante, que la enfermedad es tra-duccin de alteracin orgnica-funcional o estructural-o Por tanto, la inter-pretacin clnica de los enfermos nos obliga a tener presente y cons-tantemente reafirrnado conocimiento de material bsicas tales como lamorfologa, fisiopatologa, patologa, etc. ASIENTAN ESTAS COLUMNASFUNDAMENTALES, en otras ciencias como la Anatoma, etc., todas co-nocidas como materias bsicas y preclnicas, precisamente porque son eso:LA BASE DE LA CLINICA.La revisin permanente, la actualizacin del conocimiento y la informacin yrevisin crtica, en suma, la acumulacin de experiencia, es el dintel del pro-ftico profesional que esbozamos .Finalmente, un breve remarco de cada captulo de la HCL:Cualquiera que fuera el formato que se utilice: HCL General; por problema oEspecializada, para encuadrar el problema del enfermo, debe necesariamentehaberse indagado todo lo precedente a EA, es decir, ANTECEDENTES, lopertinente a EA, y luego haber efectuado el Exmen Fsico, que nunca, ob-

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viamente, se deber circunscribir a un sistema o aparato, salvadas muy con-tadas situaciones, como podra ser OTR, o planillas muy simplificadas paracontrol de situaciones de embarazo, dirigidas para el manejo de casos porpersonal paramdico.A esta situacin especialmente cuando se trata del enfoque integral del en-fermo y an en las otras modalidades de documento historia, debe con-signarse la NOTA en la que se hace la interpretacin de la situacin del en-fermo, que, si es especializada, es una sntesis de los elementos importantesdel estudio del enfermo, para concluir en una situacin diagnstica, per-tinente al momento del estudio del enfermo.Luego deben continuar las notas de evolucin, las de Revisin-Sntesis y re-consideracin , si es menester desde el momento del diagnstico inicial hastael momento en que se estima pertinente la revisin, sintticamente ; debentambin consignarse las notas de interconsulta y finalmente la Nota de Alta,por la causal que fuese (curacin, transferencia, defuncin, etc.).Aunque salindonos algo de la normatividad bsica de la HCL, acos-tumbramos consignar en un captulo aparte, dentro del Gran Captulo de An-tecedentes, los Ginecobsttricos .En los casos en los que la Historia Laboral pudiese o directamente tiene re-levancia como factor social, o como potencialidad patolgica, debe con-signarse con la meticulosidad correspondiente. Por ejemplo, no basta decirque es minero, debemos especificar las labores y tiempo en que se desarroll,el tipo de minera al que se ha dedicado, los mtodos de trabajo, etc. Comoun ejemplo para este aspecto ltimo, mencionemos que en personas de-finitivamente alejadas de edad epidemiolgica de CA broncognico, sinhbito tabquico, portaban CARCINOMA BRONCOGENICO EPI-DERMOIDE Yhaban trabajado en labores agrcolas HACIENDO USO DEDIVERSOS AGROQUIMICOS ESPECIALMENTE FERTILIZANTES ,SIN LA DEBIDA PROTECCION (guantes, mscaras instrumentos de dis-persin, etc.).Las circunstancias especiales que pudiesen imperar SON TAMBIENUTILES y A VECES ESCLARECEDORAS, tal por ejemplo, el caso de unminero aurfero cuyo diagnstico de Histoplasmosis emergi de la presenciade murcilagos no en el paraje de laboreo, sino en un tnel de ventilacinconvertido en habitat de murcilagos.Finalmente remarquemos que ha de ser extremadamente excepcional que unsolo sntoma o un solo signo sean elementos suficientes para definir undiagntico ; este emerge de la HCL debidamente faccionada Y ESTUDIADA.Corno en el estudio de los enfermos respiratorios deben efectuarse ciertosexmenes complementarios bsicos -pocas veces en el medio podemos re-currir a estudios efectuados de rutina en otras latitudes, como la gasometra,

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etc. -nombraremos los bsicos: La biometra hemtica bsica (celular yqumica : Cuadro hemtico , N. Ureico y Creatinina, Glicerina); radiografaPA de Trax (lo ideal sera tomar la primera vez por lo menos tambin unalateral de trax, y en cuanto a los bacteriolg icos es importante, y felizmentede habitual ejecucin , la baciloscopa . Es decir , investigacin en esputo uotros medios biolgicos de B.A.A.R. y, aunque con mucha menos tras-cendencia, la tincin de GRAM . Los estudios de Fisiologa Pulmonar y losinmunolgicos o la tomografa axial, son casi sofisticaciones en nuestro me-dio y virtualmente imposibles en la mayor parte de la geografa nacional . .Bien, al conjunto de la HCL (Antecedentes, enfermedad actual , examenfsico, etc. y los documentos de los exmenes complementarios (radiografas,estudios de fisiologa pulmonar, EKG, etc), suele agruprseles con la de-nominacin de EXPEDIENTE CLINICO, trmino poco empleado en nuestromedio.Para concluir, digamos que la HCL, en realidad EL EXPEDIENTE CLINICOdel enfermo es, aparte de valioso intrumento de estudio mdico , un im-portante medio de investigacin y un instrumento jurdico.La importancia, para el diagnstico, de la HCL emerge de un axioma mdicoconocido ya de antiguo , que establece que cuando medios diversos de estudiode la enfermedad de una persona no nos permiten clarificar el diagnstico, esmucho ms importante revisar la HCL, que solicitar nuevos y a veces com-plejos estudios complementarios. Con ellos no pretendemos ni de lejos me-nospreciar la utilidad de los ex.complementarios, tal por ejemplo, la utilidadde la ecografa ante una imagen densa, homognea, circunferencial en un su-jeto asintomtico que nos permite, directamente establecer si se trata de masaslida o qustica con contenido lquido; o la importancia de la radiografasimple ante enfermo con padecimiento intersticial.Los sntomas y signos fundamentales de Aparato Respiratorio, especialmentea nivel de tracto respiratorio inferior son: TOS, DISNEA, CIANOSIS, DO-LOR, HEMOPTISIS.Cada uno de estos sntomas puede ostentar varias caractersticas que, de-bidamente indagadas, permiten una mejor interpretacin de su significacin ycorrelacin clnica, adems la cuantificacin, siempre susceptible de darse ,encuadra mejor la situacin.

TOSEn condiciones normales , la TOS es un mecanismo de defensa del AparatoRespiratorio destinado a expulsar cuerpos extraos de la luz bronquial , y mo-vilizar secreciones.Se integra en inspiracin profunda, cierre de la glotis, concentracin im-portante de msculos torxicos y abdominales, fundamentalmente, aumentoimportante de la presin intraluminal del espacio areo central -incremento

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de hasta 200 mm de Hg- y sbita apertura de glotis con explosiva des-comprensin del sistema y expulsin de aire, que arrastra consigo secre-ciones y eventualmente cuerpos extraos que ingresaron accidental o pato-lgicamente enel tracto respiratorio inferior.Esta es la situacin de la tos refleja, con punto de partida en diversas es-tructuras, tal como laringe, trquea, especialmente pared posterior carina cen-tral y carinas secundarias, as como bronquios lobares; ms alls de ellos, lasensibilidad de los puntos reflexgenos tusgenos es menos conspicua, peroest presente.Con mayor frecuencia a la generalmente tenida en cuenta, se asocia a la tos,tambin como mecanismo de defensa o en situacin patolgica, el bron-coespasmo que en ocasiones potencia la significacin semiolgica de la tos osu potencialidad fisiolgica.Caractersticas fundamentales de la tosPuede , en tanto sntoma-signo, presentarse por tosiduras aisladas, hacerlosaccesionalmente, e incluso en estas circunstancias, asociarse a reflejos eme-tizantes y llegar a ser colapsan te, genricamente hablando, pudiendo el in-dividuo sufrir transitoria prdida del conocimiento y las consecuenciaslgicas de ello.Adems puede asociarse incremento de la secrecin bronquial con las conse-cuentes modificaciones de las caractersticas del moco bronquial. Segn quela tos movilice secreciones en tracto respiratorio y stas permanezcan ms omenos en va respiratoria central, o se expulsen con la tos, podemos tipificarla tos de hmeda, o de hmeda y productiva, o simplemente productiva. Lasmodificaciones en la constitucin de la secrecin bronquial, pueden ir delsimple moco, discrnico hasta la purulencia.En captulo aparte complementaremos la situacin que se d cuando la tosproductiva se asocia asangrado franco: Hemoptisis.Por otra parte, debe indagarse la relacin que pueda tener la tos con las ac-titudes del sujeto y an el horario de presentacin o sus fluctuaciones en eltiempo, las circunstancias individuales o ambientales.Finalmente, el tiempo de evolucin del sntoma, permitir agregar las ca-ractersticas y significaciones que todo sntoma tienen al ser agudo o crnico.SinopsisTos seca, accesional, emetizante, colapsante, Hmeda, productiva, discrnica,mucopurulente, purulenta, Con sangrado (hemoptoicos a hemoptisis).Aguda, crnica; otras cualificaciones en el tem son vlidas como recurrente,episdica, etc.Influjo horario, postural, relacionable a actividades especficas (como el tra-bajo, etc).

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Finalmente mencionaremos, simplemente que la tos puede originarse en VRSy en estructuras extrabroncopulmonares (diafragma, estmago, aparato de laaudicin y an ser psicgena),Por tanto, el intentar anarnnsicamente identificar el nivel topogrfico en elque se origina el reflejo tusgeno y las caractersticas que el acompaan, es degran importancia para lograr una apropiada orientacin etiolgica. Ello, amanera de ejemplo, puede permitirnos concluir, que la tos de un determinadosujeto es trivial, psicgena o trasuntar grave estado de enfermedad de AR ode estructuras extrapulmonares, como puede ser falla ventricular izquierda.Por tanto, debemos establecer los siguientes niveles reflexgenos de tos: Vasrespiratorias superiores, en las que la indagacin hacia establecer si hayo nosndrome catarral descendente, es importante. Muchas veces se toman comoconquticos crnicos a enfermos que decursan con sntomas de descarga pos-terior.Al margen de ello, no debemos olvidar que esta circunstancia puede com-prometer en grado variable el tracto respiratorio inferior, agregando a la tosoriginada en VRS, caractersticas de tracto inferior.El tracto respiratorio inferior, includa la laringe, puede permitir la iden-tificacin de sntomas que topograficen la situacin: por ej : el compromiso decuerda vocales y ms que ellas, de las bandas ventriculares, puede tipificarsecon la llamada "tos de Perro", por la similitud acstica (tos disfnica con ten-dencia a la ronquera) o la bitonalidad de la tos orientar a patologa de cuerdaunilateral y/o de uno de los recurrentes, con mayor frecuencia y posibilidad,el izq.La tos tranqueal o preponderantemente traqueal, suele ser poco productiva ypuede asociarse a dolor retroesternal a la manera de araazo.Podemos tener tos que sugiera participacin preponderante laringotraquealque, por el influjo horario y postural, nocturno y en decbito, y ms si se pre-cedi de ingesta alimentaria abundante, sugerir broncoaspiracin de reflujogastroesofgico, lo que obliga a ampliar la indagacin.Cuando la tos compromete fundamentalmente bronquios, suele ser msfcilmente productiva y dependiendo de la cuanta de la expectoracin, orien-tar, por ejemplo, a bronquiectasias o destrucciones pulmonares cuyo productollega a bronquios y desencadena el reflejo.La tos accesional o no asociada a esfuerzo, puede ser indicativa de si-tuaciones de broncoespasmo o falla ventricular izquierda. La tos asociada adolor torcico, obliga indagar la eventual participacin de pleura, pericardio omediastino (esfago).Finalmente, puede darse situaciones de asociacin morbosa.La tos puede ser el sntoma preponderante para el enfermo y no serlo en realidaden el encuadre clnico del problema; la situacin inversa, tambin es dable.

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Cuando la tos es crnica, habitualmente el enfermo no lo interpreta as, ysuele dar realce a una modificacin del sntoma, como punto de partida; p. ej;un tosedor crnico en el que sbitamente la tos se hace productiva o ha-bindolo sido, cambia la caracterstica (de mucosa a hemoptoica) puede con-dicionar para el enfermo la referencia de inicio del sntoma, por tanto, a ello,el mdico indagar restrospectivamente, al margen de la semblanza globaldel enfermo .

DOLOREste sntoma, en la literatura extranjera, est siempre reputado como el quems consultas motiva por s mismo. Sin embargo, hemos aprendido que stono es una axioma ni es plenamente vlido en nuestro medio: el dolor torcicoen general, el pleural en particular, por las formas de vivir y de pensar (laprimera genera siempre la segunda), y por patrones culturales naturales depueblo sojuzgado por el poder de la fuerza de pases extraos y por las fuer-zas de poder aclitas de las primeras que internamente postran la nacin, hahecho que el dolor sea casi una forma de vivir. Solo as podemos entenderque en X casos de patologa pleural, en el lapso de X aos, slo motiv laconsulta de X% de los enfermos.Sin embargo, este sntoma, dada su multicausalidad en cuanto a patologatorcica se refiere, puede ser tan banal como un "doloroso suspiro" de unania enamorada o tan grave como el anuncio de una corta agona, comopuede ser el dolor de un infarto cardaco extenso o uno pulmonar masivo.He ah la trascendencia de sentencia que tendr el mdico al estudiar el SIN-TOMA DOLOR TORACICO.Es sobradamente conocido que la pleura visceral y el parnquima pulmonarcarecen de recpetores apropiados para el dolor. Todas las dems estructurasson susceptibles de originar la percepcin de dolor, con peculiaridades ms omenos precisadas que permiten su catalogacin topogrfica-patognica y poresa va orientar las alternativas etiolgicas.Por tanto, tratemos de proponer una forma de sistematizacin topogrfica quesin ser simplista, simplifique la concepcin del Estudiante de Medicina y delMdico General; dejaremos las profundizaciones, siempre vlidas, para otronivel.Parietocostal: Que involucra piel y tejidos subcutneos, msculos torcicos,plano costal, includos los msculos intercostales y N.I.Pleural: Fascia endotorcica y pleuraparietal.Abdominodiafragmtico: Incluyendo pleura diafragmtica 4OOOMediastnico: Incluyendo pleura mediastnica, adems de las otras es-tructuras.

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Haremos nfasis en el DOLOR PLEURAL. Excepcionalmente tiene cursocrnico . Generalmente es de instalacin intempestiva y tradicionalmente espercibido como dolor agudo, lacinante, localizado; infludo por los mo-vimientos respiratorios y la actividad y decbito de la persona ; tiene irra-diacin metamrica y suele desencadenar tos seca, breve, reprimida (topepleural) que adems exacerba el dolor.En grado diverso condiciona actitudes antilgicas, siendo la ms frecuente , lade pleurosttonos.Precede a la instalacin del derrame , la mayora de las veces.El dolor est vinculado, tanto a las modificaciones estructurales del foco deirritacin pleural como a las modificaciones locales del medio interno por laflogosis que libera K y otras sustancias que irritan las terminaciones ner-viosas y facilitan el despulimiento de las pleuras y su mayor irritacin y es-tado alggeno con los desplazamientos de las pleuras durante la respiracin;fenmenos que atenan o neutralizan sintomticamente, tras la instalacin delderrame.La cuanta del derrame no es condicionalmente de mayor o menor dolor.Puede influir en la magnitud de la dificultad respiratoria.Las situaciones similares que comprometen el centro frnico de diafragmapor metamerizacin, dan color referido ms hacia hombro y cuellos (tra-pecio), pero el compromiso de pleura diafragmtica perifrica, d irritacin adorso y pared costal.Al margen de la significacin que el dolor tenga para el enfermo, que debe to-marse en cuenta en todas sus facetas y potencialidades, el mdico debe tratarde encuadrar el dolor en relacin con otros sntomas o signos que pudiesenestar asociados; de esta forma el encuadre etiolgico ser ms racional ylgica la conducta terapetica sintomtica o etiopatognica. Para ello, es me-nester, reiteramos, tener en mente las posibilidades que en base a estructurassistematizadas, como propusimos, o como estimen ms conducente, permitanproceder con racionalidad. Ello apareja una capacidad anamnsica basada enfactores fisiopatolgicos, antes que en prejuicios etiolgicos; esto requiereprofundizar el estudio de dolor torcico, entender su fisiopatologa y fi-nalmente, pensar en un mbito menos disperso de posibilidades etiolgicas.Finalmente, la conceptualizacin de dolor torcico en general y el generadoen patologa respiratoria, en particular, con adecuacin a los hallazgos de ex-ploracin fsica, centrar an ms las alternativas diagnstico etiolgicas.Es indispensable un conocimiento general del problema, ya que dolortorcico, por metamerizacin, puede dar lugar a sntomas y hasta signos pre-ponderante y relievantemente abdominales o un dolor de gnesis abdominal,como por ejemplo el absceso amebiano heptico, puede desviar la atencin acavidad torcica o patolgica cervico facial (frnico) .

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Por ltimo. un infarto diafragmtico cardaco puede desviar la atencin pa-tolgica de vas biliares por haber generado, en forma refleja, vmitos bi-lioalirnentarios.Sinopsis deDolor PleuralAgudo. lacinante, en puntada de costado . Irradiado, con influjo postural. Tosseca accesional con tope pleural.Irritacin o compromiso de pleura diafragmtica: en centro frnico, irra-diacin a hombro y cuello hornolateral.A nivel perifrico , irradiacin a dorso, abdomen y/o parietocostal.El dolor parietocostal o pleural de curso crnico, obliga indagar niveles ver-tebroradiculares. Si son bilaterales, descartar dolor referido con punto de par-tida extratorcico o patologa sistmica .Ms que la intensidad del dolor, es la categorizacin que de l se haga, lo querealmente es relievante: No es lo mismo conclur en cualquier otrodiagnstico ante un sujeto que realmente presente dolor coronario o pensaren mistificacin o "reumatismo" ante dolor torcico persistente , sin claras ca-ractersticas de pleurales que puede concluir en metstasis pleuroparietales otratarse de sntomas radculovertebrales en un caso de Mal de Pott dorsal. .Catalogar de crnico un dolor torcico debe obligar a exhautivo anlisis yconclusin diagnstica por exclusin.El dolor pleural trasunta siempre enfermedad o trastorno pleural; lo que debeestablecerse, en la integracin diagnstica , es si la pleuropata, es primaria osecundaria; si obedece a enfermedad sistmica o no. Los indicadores epi-demiolgicos son de importante orientacin para ellos, sin dejar de insistir enla imperiosa necesidad de enfocar el estado de enfermedad de las personas, atravs de un sistema o especialidad determinada , no excusa el tener presenteque debemos pensar y actuar en trminos reales de Medicina Interna; de loscontrario podramos dejar de asignar etiologa sistmica y pensar en do-minancia epidemiolgica ante un dolor pleural asociado a derrame que antesque obedecer a TB, est obedeciendo a Enfermedad reumtica .Es menos frecuente que el dolor torcico con las tipificaciones topogrficasobedzca a gnesis psicgena exclusivamente.

DOLOR TORCICOEL DOLOR es el sntoma que en mayor grado motiva la consulta mdica.Sin embargo, debemos remarcar que la percepcin, trascendencia y sig-nificacin que se d al dolor tiene que ver, adems de los factores sensorialesen s, con aspectos socioculturales y hasta hbitos o formas de vivir; por tan-to, la significacin de DOLOR en la concepcin occidental, tiene variantesimportantes y hasta trascendentes en otros grupos humanos particularmente

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en nuestro pas cuya abigarrada composicin sociocultural obliga a tener pre-sente esta situacin.Por las mismas razones, la banalidad o gravedad del dolor en un caso dado ,tiene que ser necesariamente percibido e interpretado de manera diferentesegn el enfermo que tratemos.Sin embargo de todo ello, es menester que, pese a todo, tratemos de tipificarel DOLOR en todas sus caractersticas para interpretarlos lo ms ade-cuadamente posible y podamos adoptar una conducta terapetica respecto al, por cuanto puede ser tan grave como el morir. Solo de esta forma po-dremos adoptar una terapia adecuada, al menos sintomtica y tanto ms cuan-to el dolor pudo ser la causa que motive la consulta, mejor si el tratamiento espatognico y mejor an si puede ser etiolgico.Otro aspecto importante a tener en cuenta cuando se trata de analizar, com-prender e interpretar la significacin de DOLOR TORACICO para adoptaruna conducta, es el de que son mltiples las estructuras torcicas que puedendar origen al dolor. La estructuracin del Trax es compleja, pero pese a ellose tiene ya una sistematizacin que nos permite confrontar el problema encondiciones ms apropiadas. Pero de todos modos, debemos recordar queDOLOR COMO SENSACION y como hecho biolgico, tiene o debemosprocurar encontrar, algunos aspectos que orienten en su caracterizacin. Asdebemos individualizar el tipo de dolor, asignarle una situacin ana-tomopatolgica y confrontar un espectro etiolgico de menor amplitud; laconducta terapetica emergente, tendr menos factores de error, por ejemplo,el blanqueo del proceso.Por otra parte, la caracterizacin del dolor, ser ms precisa en la medida enque DOLOR se correlacione con otros sntomas concurrentes o se establezcasu independencia de ellos y, finalmente, se efecte el encuadre con la sig-nologa detectada y se site el hecho en el momento evolutivo del proceso.Los otros componentes que ayudan a caracterizar el dolor en su .significaci ny trascendencia son: la localizacin, la forma de presentacin (abrupta, sbitao larvada), su continuidad y su relacin con las actitudes del cuerpo, la in-tensidad, la duracin, irradiacin metamrica o antimetamrica, las cir-cunstancias de presentacin y/o los factores que lo atenan o condicionan suremisin.Esbozaremos ahora la sistematizacin que, aparte de ser la ms racional, es lacomnmente establecida.Aparato respiratorio:PleurasArbol TraqueobronquialMediastino:Ganglios HiliomediastnicosEsfagoPericardio

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Tejido conjuntivo laxo de replesin mediastnica/pleura mediastinoParietocostal:Tegumentos (piel , tejidos celuloadiposos)Muscular (msculos torcicos, intercostales)Osteocondrales (arcos costales y cartilaginosos)Neurolgicos (radiculares, trayectos nerviosos)Columna vertebral:DorsalDorso LumbarCardiovascular:Miocrdico (angiomiocrdico-angina- Infarto)PericrdicoVascular artico (aneurismtco, a. disecante)Otros modos:Psic genoReferido de abdmenNo metamricoEsta sistematizacin o agrupamiento obedece a aspectos de acumulacin deconocimientos y experiencia crtica, a bases fisiolgicas, relaciones ana-tmicas, situaciones anatomopatolgicas y conocimiento fisiopatolgico . Portanto , cada agrupacin, y en ella cada rubro, ha de tener peculiaridades quepermitan su estudio, lo cual solo puede hacerse a travs de;ANAMNESIS EXHAUSTIVACORRELACION DE CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA PREVIASEXAMEN ASICO APROPIADOINTERPRETAClON ANALITICA (Fisiologa, fisiopatologfa, etc.)DEANICION ETIOLOGICAAPLICACION TERAPEUTICA (Sintomtica, patognica, etc.)Caractersticas del dolor pleuralToda vez que la pleuras se hallan involucradas en proceso patolgico, surgeel DOLOR PLEURAL que tiene la siguiente trada sintomtica:El dolor se refiere generalmente como agudo, intempestivo, intenso; se com-para a un piquete o punzada (puntada de costado).Se le localiza por lo general, a punta de dedo, tiene irradiacin metamrica;se acenta con los movimientos respiratorios o cambios de actitud del cuerpoy con la tos, que es reprimida por ello (tos pleural o tope pleural) y se alivia oatena en actitudes llamadas antilgicas como son: el procurar la in-movilizacin del hemitrax afectado (pleurosttonos), decbito preferencial

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(hacia el lado afectado, pero que no rara vez en nuestro medio lo vemos pa-radgico).El dolor pleural es espontneo; en ocasiones es permanente con in-tensificacin con los movimientos, especialmente al inicio del proceso y so-bre todo si no se ha establecido an derrame pleural.Sntomas y signos asociadosTOS, es accesional, reprimida, poco intensa, generalmente seca o di-fcilmente productiva, si v asociada a lesiones de parnquima con esputoque ha de variar de mucoso a mucopurulento y hasta hemoptoico (Tospleurtica).El dolor pleural se presenta en todo proceso inflamatorio (infeccioso,neoplsico, etc.) que compromete la pleura.Se localiza en pared torcica, preferentemente en subescapular o axilar in-ferior. La irradiacin es metamrica y por ello en los procesos que com-prometen las reas bajas de la pleura, puede EL DOLOR REFERIDO lo-calizarse en la parte superior del abdmen. Por razones de basefisiopatolgica, en ocasiones, procesos inflamatorios de abdomen superior,especialmente de regin vesicular, pueden dar dolor referido a regin dorsalbaja izquierda, en las proximidades de vrtice escapular.El despulimiento de la pleura da lugar a cambios ionoqumicos tisulares confranca irritacin de terminaciones nerviosas por modificacin fsico qumico.(Ph)Cuando la afeccin involucra la Pleura Diafragmtica, se pueden dar doseventualidades: La periferie diafragmtica tiene inervacin derivada del N.Frnico, pero tambin de los ltimos intercostales, por 10 que puede pre-sentarse dolor referido a pared y abdomen superior; pero si la afectacin com-promete fundamentalmente o en mayor grado AL CENTRO FRENICO, eldolor referido es hacia cuelIo u hombro ipsilateral.La respiracin se hace poco profunda, hasta superficial y/o taquipneica, comootro componente antilgico.El dolor provocado se da en espacio intercostal de mayor compromiso, perotambin en los espacios adyacentes, con menor intensidad . En todo caso, lospuntos de mayor sensibilidad, no solo son los de Valet; cuando es el Dia-fragma, hay que investigar los puntos frnicos.Caractersticas del dolor traqueobronquialSuele ser dolor agudo, fugaz, con sensacin de desgarro o araazo y de lo-calizacin retroesternal; se desencadena por inspiraciones profundas o res-piracin de aire fro, se intensifica al toser. Puede asociarse a esputo de di-versa categora y cuanta.Pocas veces es tan intenso que obliga a diferenciar de dolor mediastnico o aNEUMOTORAX, ESPECIALMENTE MEDIASTINICO.

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Parnquima pulmonarNo tiene inervacin sensiti va de dolor; sin embargo, si se afectan estructurasbronquiales de calibre superior subsegmentarias, parecera ser que se pre-senta un tipo de percepcin de dolor mal caracterizado, no referido a es-tructuras superficiales y sin mayor tipificacin.La mayor parte de los investigadores, fisiolgicos y autores, hacen hincapien la insensibilidad del parnquima pulmonar.Disnea en relacin a afecciones de pleuraSe presenta con mayor o menor percepcin, no solo en relacin a afeccionesde Pleura que cursan con dolor (actitudes antilgicas), sino tambin en re-lacin a la presencia y cuanta de DERRAME PLEURAL. En ambas cir-cunstancias, son los mecanismos restrictivos los que condicionan la DIS-NEA, al margen de otros condicionantes que pueden ser parte del problema oser simplemente concurrentes.La severidad DEL DOLOR PLEURAL puede ser un determinante de disneaimportante y no estar tan relacionado con la cuanta del derrame. Por otraparte , derrame lquido o gaseoso progresivo tiene que llegar a ser altamentedisnei zante . Puede, finalmente, el enfermo no percibir o interpretar men-talmente la disnea como talo simplemente no referir el sntoma; de ah la im-portancia, ya mencionada, de ANAMNESIS EXHAUSTIVA.LA DISNEA pleurgena ha de tener obviamente, las mismas variantes que elDOLOR PLEURAL, en relacin a circunstancias que incrementen o atenenel sntoma-signo.PleurostotonosLa severidad del dolor, ms que otros factores, puede determinar adopcinantilgica que se caracteriza por actitud del cuerpo, estando el enfermo de pio sentado, con ligera inclinacin de trax hacia adelante, acentuada o mani-fiesta escoliosis hamolateral y CIERTO GRADO DE ABDUCCION DELBRAZO Y LIGERA FLEXION DE CODO, que ha permitido a DIELAFUA(?) indicar que el pleurtico "CAMINA CON EL DERRAME BAJO ELBRAZO".Asimetra torcicaA la tradicional asimetra por aumento de los dimetros del hemitrax afec-tado, en relacin a la mayor o menor coleccin lquida en cavidad pleural, de-bemos aludir a cambios en la cintura escapular que se eleva con contracturade msculos crneo-c rvico-escapulares en razn del tiempo mayor de evo-lucin del proceso y especialmente si lo que inicialmente fu o pudo serlquido serofibrinoso se encuentra en vas de transformacin empiemtica oes ya un empiema constitudo y debe asumirse en estas circunstancias en queel empiema es ya crnico.

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En todo caso, la amplexin y aplexacin est claramente, y en ocasiones,notoriamente disminudas o hasta anuladas.Dolor abdominal referido a toraxLas situaciones que con mayor frecuencia pueden originar dolor torxico RE-FERIDO Y que por su rea de referencia pueden motivar confusindiagnstica del dolor son:

Hernia de Hiato: Dolor retroestemal que puede ser leve o intenso, ge-neralmente relacionado a transgresiones dietticas, suele aliviarse en labipedestacin o tras eructo. Puede en ocasiones irradiarse a cuello u hom-bro izquierdo, y, si se acompaa de palpitaciones, taquicardia o disnea , dapi a confusin con problemas cardacos. Generalmente es descrito como"quemante" u opresivo o como "bola" y el enfermo seal la regin es-ternal baja al pedir lo que localice el dolor, pero no lo hace a punta dededo .El espasmo de cardias y la esofagitis aguda por reflujo, tienen com-portamiento parecido, pero estos tipos de dolor, no se alivian con eructocambio de posicin.Una colecistopata, en ocasiones, puede dar color referido a regin es-ternal baja, aunque esta circunstancia parece menos frecuente .

Mencionaremos, tan solo , otras circunstancias de dolor obdominal que puedeser referido a trax: Dolor en la lcera penetrante o en la perforada; el de laflexura de colon (esplnica); problemas de colecciones subdiafragm ticas ohepticas. La pancreatitis aguda, en ocasiones debe ser tomada en cuenta antedolor torcico mediastnico bajo.

HEMOPTISISEl sangrado del tracto respiratorio inferior puede variar en cuanta desde he-mopaoicos hasta hemoptisis cataclsmica. Puede ser de presentacin aislada orepetitiva. El sangrado en general , es motivo de alarma y motiva la inmediataconfrontacin con o en un centro de atencin mdica. Sin embargo, por ra-zones ya mencionadas al hablar de Dolor, hemos visto enfermos, no pocos,que dejaron transcurrir aos antes de concurrir a consulta. Cuando el san-grado adopta la categora de hemoptisis, lo vimos, no motiv la inmediataconsulta, ni siquiera con los medios tradicionales de atencin mdica de rai-gambre tradicional. En ocasiones, no pocas, han demorado dos hasta tresaos en concurrir a centros de atencin mdica, y no siempre por la cuantadel sangrado, sino por manifestaciones colaterales, como disnea o sensacinsubjetiva de debilidad.

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El sangrado de Tracto Respiratorio Inferior, si bien en la inmensa mayora delas veces traduce patologa respiratoria de diversa gravedad y etiologa, quepuede ir de la leve casi banal de una severa bronquitis aguda, hasta la tardaconfrontacin de un CA broncog nico: en no pocas circunstancias, aunquemenos frecuentemente que lo que se cita en literatura extranjera, tambinpuede obedecer a situaciones patolgicas extrapulmonares y extratorcicas,tal por ejemplo , la rara presentacin de hemoptoicos y hemoptisis en caso deestenosis mitral apretada o la tolerada situacin de AVP con infarto, comoconsecuencia de enfermedad vascular venosa perifrica.Dada la trascendencia y multifactorialidad del cuadro de hemoptisis y siendomenester una sistematizacin conceptual de la patogenia del mismo, estimovlido inclur en el presente captulo, un trabajo que realic con el Dr. Ed-mundo Cspedes, colega, amigo y compaero de trabajo . Dicha propuestaayudar a esclarecer los aspectos patgenos de la hemoptisis y se lo anexa alfinal de acpite.Anamnsicamente primero y en la exploracin fsica luego, si las con-diciones del enfermo lo permiten, debemos tratar de establecer; que real-mente se trata de expulsin hemtica va bucal-presuntamente procedente detracto respiratorio inferior.Descartar, en lo posible, la posibilidad de que se trate de epistaxis posteriorbroncoaspirada que simula hemoptisis, situacin que vimos ms de una vez,especialmente si el fenmeno se presenta en el curso de la noche, mximo sise hace durante el sueo.Los indicadores tradicionales para diferencias hemoptisis de hematemesisson engao sos, tanto ms cuanto ms reciente sea el sangrado digestivo omenor sea la capacidad perceptiva del enfermo y no tanto por situaciones dela impropiamente llamada "ignorancia" (todos somos ignorantes, inmersos enpatrones culturales o idiomticos ajenos a los naturalmente nuestros); estms bien relacionado con la poca habituacin a estar enfermo.Por las mismas razones, puede ser difcil establecer la tos como sntoma pre-monitorio o precedente de la hemoptisis.La magnitud de hemorragia de otros sistemas, siempre causan proporcionalalteracin de los signos vitales: hemorragias reiteradas, casi subintrantes, quepor su magnitud debieran por lo menos causar hipotensin, no lo hacen cuan-do la gnesis es neumolgica, aspecto de difcil desentraamiento fi-siopatolgico.La desazn del enfermo con importante hemoptisis en nuestro medio, estms en razn del "ver sangre" que el de "tener hemorragia" o ms en relacina la dificultad respiratoria que condiciona taponamiento, que por la magnituden s de la hemorragia.

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Ante hemoptisis reiterada o importante, debe postergarse el exmen fsico;debe procederse a inmediata radiografa de trax, al menos en proyeccinfrontal.Es de natural gravitacin, la clasificacin de grupo sanguneo, sin embargoesta alternativa es de difcil aplicacin en nuestro medio por la bu-rocralizacin de los hospitales y la falta de recursos econmicos de los mis-mos. El tratamiento inmediato racional, es la reposicin herntica, para ellodebe procederse a la instalacin de una va de perfusin. En la mayora de loscasos, debemos atenernos solo a ello.Ante lesin localizada y persistencia del sangrado, la ciruga reseccional es loconducente.Resultan sofisticadas y hasta ilusorias, medidas tales como la embolizacinde arterias bronquiales o balonizacin del bronquio regional del sangrado ode al menos el topamiento con sonsa y balos del bronquio principal del ladoafectado.Se mencionan diversas posiciones en las que debe colocarse al enfermo (decbito lateral , homolateral, Trendelenburg, etc.) destinadas en tres otras as-piraciones ilusoris, a evitar la broncoaspiracin contralateral y las con-secuencias funcionales pertinentes.Hay que procurar que el enfermo adopte la actitud de cbito que ms tran-quilo puede mantenerlo.El uso de sedantes de la tos, preferentemente por va venosa, el uso discutidode pitresn, la utilizacin del cido aminocaproico, son recursos terapeticosque a veces estn al alcance de nuestros enfermos. Salvo las situaciones quese asocian a hemoptisis y dficit de vitamina K, su uso no tiene fundamentofarmacolgico y menos patognico.Procurar establecer la etiologa a la brevedad posible es la meta inmediata. Envasos de hemoptisis reiterada de magnitud, debiera procederse a rpida tra-queotoma para efectuar aspiraciones cautelosas para permeabilizar, en loposible, la vas respiratorias y prevenir la causa ms importante de falle-cimientos de estos pacientes: ASFIXIA POR TAPONAMIENTO DIFUSODEL ARBOL BRONQUIAL. En nuestro medio esta maniobra solo ha po-dido hacerse en un par de casos en una veintena de aos (!), nuevamente porla miope organizacin de los hospitales, burocralizacin administrativa mdi-ca y administrativa en s...y por ausencia de cnulas de traqueotoma. La de-rivacin de estos enfermos a servicios de Terapia Intensiva es ilusoria.La oxigenoterapia, para paliar la hipoxemia de hipovolemia y del fenmenoen s, es conducente si el enfermo puede comprarse un tubo de oxgeno. (Enlos ltimos aos, es muy difcil conseguir un tubo de oxgeno gratuito ennuestro hospital).La canalizacin de vena debe hacerse, si se tiene el material, con aguja deapropiado calibre que permita rpidas perfusiones y pueda ser utilizada para

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transfusiones, si se d el caso; en ltimo trmino, canalizar con cualquieraguja y perfundir preferentemente solucin salina.El neumotrax colapsante y neumoperitoneo comprensivo, recurso que hacenms de veinte aos se super en todo el mundo, en alguna oportunidad nos hasido de utilidad. No siempre podemos recurrir a este procedimientos por labilateralidad lesional con que generalmente acuden nuestros enfermos y otrasveces , por la situacin grave en la que llegan.En todos los textos se consignan largas listas de entidades nosolgicas quepueden determinar hemoptisis; todas son vlidas, pero en nuestro medio sonpreponderantes indudablemente:Tuberculosis activaBronquiectasias secundariasAbsceso pulmonarQuiste hidatdico complicadoCarcinoma broncognico y adenoma bronquialMuy espordicamente se han presentado otras situaciones etiolgicas. Lasneumonas agudas, las bronquitis agudas, etc., muy excepcionalmente hancondicionado sangrado relievante; generalmente lo hacen a nivel de hernop-toicos, tanto que en procesos neumnicos con consolidacin manifiesta y pre-sencia de hemoptisis, debe ponerse en duda la posibilidad de etiologa bac-teriana aguda.

HEMOPTISISPauta Diagnstica: Enrique Pinto M.Edmundo Cspedes A.

A. Definicin y conceptosLa HEMORRAGIA procedente del Aparato Respiratorio, excludas la La-ringe y las Vas Respiratorias Superiores, se denomina HEMOPTISIS.En forma convencional, la magnitud del sangrado del tracto respiratorio in-ferior , se cualifica en leve si se trata de HEMOPTOICOS o FRANCA HE-MOPTISIS, cuya cuanta no supera los 100 mI. en 24 horas ; es moderada sisu cuanta llega a 200 a 250 ml. en el mismo lapso de tiempo; es acentuada sisupera los 250 mI. y es grave si supera los 500 mI.La diferencia entre HEMOPTOICOS y HEMOPTISIS FRANCA es solocuantitativa y no guardan relacin directa -necesariamente- con la gravedadde la enfermedad que los causa; ambas situaciones expresan condicin he-morrgica del tracto respiratorio inferior .La HEMOPTISIS GRAVE lo es no solo por la magnitud del sangrado, sinopor cuanto al condicionar, por broncoaspiracin, problemas en la ventilacin

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causa Insuficiencia Respiratoria Aguda, por asfixia, al margen de la reper-cusin hemodinmica que implique.Cualquier grado de HEMOPTISIS (leve, moderada o acentuada) puede llegara ser grave y tanto que determine el fallecimientos del enfermo, por los me-canismos aludidos o por llegar a ser CATACLISMICA, situacin realmenteincontrolable , incluso en grandes centros y tanto ms si no se conoce la His-toria Clnica del enfermo.

B. Recuerdo anatmicoEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR esta integrado por el arbol tra-queo -bronquial y el parenquima pulmonar ; ambos sectores estan es-tructurados de manera que podemos hablar del Espacio Aereo Central o VasRespiratorias Inferiores y el Espacio Aereo Perifrico integrado por los es-pacios delimitados por los Alveolos pulmonares.Las V.RJ. estn irrigadas, por ramas de la Aorta (circuito de alta presin) y elEspacio Areo Perifrico por ramas de la Arteria Pulmonar (circuito de bajapresin, vaso funcional del parenquima pulmonar (E.A.P. e intersticio pul-monar), fundamentalmente.La LARINGE es un segmento diferenciado de la traquea, que constituye enrgano de la fonacin ; la Laringe y la Faringe se conceptan como la en-crucijada del Aparato Respiratorio y del Aparato Digestivo .La competencia de la irrigacin nutricia (A. Bronquiales ) y de la funcional(A. Pulmonar) se modifica trascendentemente en estado patolgico, es-pecialmente si ellos cursan con modalidad de cronicidad.

C. D. Fisiologa - Patologaa. Las V.R.I. a parte de ser la base estructural de importantes meca-

nismos de defensa del tracto inferior, cumple funciones ductales ; elparenquima pulmonar asume las funciones trascendentes del inter-cambio gaseoso y ciertas acciones metablicas.

b. El rgimen tensional normal es de 80 a 120 mm de Hg. en el sistemaAortico (presin sistemtica) y es de 15 a 30 mm de Hg. en el sistemadependiente de la A. Pulmonar o de sus capilares.Ambos regmenes tensionales pueden incrementarse o descender endiversas circunstancias de trastornos o de enfermedades del A.R. o re-cibir los influjos de transtomos o enfermedades extrapulmonares ca-paces de reflejar sus acciones en el A.R.; estas modificaciones ten-sionales pueden ser transitorias o ser sostenidas y hasta llegar a serirreversibles.

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c. Para que se produzca sangrado en el tracto respiratorio inferior (He-moptoicos o hemoptisis franca) es condici6n sine quanon que se pro-duzca, al menos, dislaceraci6n de tejidos o destruccin de ellos perosiempre con COMPROMISO DE ESTRUCTURAS VASCULARESde tanto mayor calibre cuanto mayor el sangrado, en lneas generales .

d. Es una diversidad de estados patolgicos los que pueden condicionarsangrado del Tracto Respiratorio Inferior, en condiciones de Hemop-toicos o de Hemoptisis, que topogrficamente podemos sis-tematizarlos de la siguiente forma:1) Condiciones que afectan al parenquima pulmonar in toto, con des-

truccin de todas sus estructuras, comprometiendo vasos de cal-ibre superior al arteriolar y DEPENDIENTES PRE-PONDERANTEMENTE DE LA CIRCULACION MENOR; esteprototipo lesiortal destructivo configura:1) CAVERNAS: por necrosis de lesiones de tipo granulomatoso

(TB. por ej.)2) CAVERNAS ABSCENDIENTES, como en procesos piogenos

(Absceso pulm. etc.)3) CAVERNAS POR NECROSIS ASEPTICA, como en neopla-

sias malignas de rpido crecimiento (Coriocarcinoma, por ej.)11) Condiciones que atingen las estructuras vasculares, fun-

damentalmente:1) ACIDENTE VASCULAR PULMONAR, del tipo del em-

bolismo, con o sin infarto pulmonar ostensible o demostrableclnicamente .

2) MALFORMACIONES VASCULARES (congnitas y ad-quiridas) del tipo de la fstula arteriovenosa u otras variantes.

3) ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS VASCULARES,por ejemplo del tipo de la panarteritis Nodosa, Granulomatosisde Wegwnwe, etc.

4) SITUACIONES QUE DIFICULTAN EL DRENAJE VENO-SO PULMONAR, como por ej. la Estenosis Mitral Apretada,falla ventricular izq. etc. (edema agudo pulmonar)

5) otros tipos de edema agudo pulmonar: Hipoxico, por in-halaci6n de gases txicos, etc.

III) Situaciones de sustitucin pulmonar intraparenquimatosa: QuisteHidatdico complicado, infiltraciones por clulas neoplasicas ma-lignas o reaccionales (lipoidosis pulmonar, por ej.)

IV)OTRAS PARASITOSIS: Paragonimiasis, Esquistosomiasis, As-pergilosis, etc.

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6)IX)

1)

V) Padecimientos de COMPORTAMIENTO SISTEMICO:1) Uremia (metablico)2) Sndrome de Good - Pasture (Inmunolgico)3) Neoplasias Malignas infiltrantes o de rpido crecimiento o con

capacidad histoltica Coriocarcinoma, Clulas Claras, etc .)VI)HEMATOLOGICAS:

1) Hemosiderosis2) Coagulopatas3) Discrasias sanguneas4) Terapia anticoagulante mal conducida.

VII) CAUSAS VARIAS :1) Iatrognicas, generalmente medicamentosas2) Idiopticas (alrededor de 5 a 1% en nuestro medio)3) Endometriosis bronquial o parenquimatosa.4) Infecciones por microorganismos sui generis (Cromobacterium

prodigium; asoc. fuso-espirilar, etc .)VIII) ALTERACIONES QUE COMPROMETEN LA PARED

BRONQUIAL1) Bronquiectasias secundarias (lesin de mucos, tejido de gra-

nulacin, micofistulas vasculares, etc .)2) Neoplasias malignas que crecen preferentemente hacia la luz

(adenomas bronquiales, otras neoplasias malignas)3) Cuerpo extraos, muchas veces ignorados4) Compresiones bronquiales por adenomegalias a nivel del Hilio

primario o secundario (decbito, oradaciones, fistulas , etc .)5) Ruptura de aneurismas, de vasos importantes, en la luz de la

va respiratoria.Procesos infecciosos bacterianos (fusoespirilar, etc.)TRAUMATISMOS:Toracoparietales, con fractura costal y enclavamientos en pa-renquima.

2) Fractura o solucin de continuidad en vas respiratorias, pre-ferentemente en traquea y bronquios principales.

3) Contusin y hematoma pulmonar4) Fenmenos de compresin-descompresin bruscos (implosi6n,etc.)

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E. Cuadro sintomtico y signolgicoa/I. Es pausible la existencia de sntomas generales y locales y ob-

viamente, establecidos simult neamente o preferentemente pre-cedentes al episodio hemorrgico, lo que ha de depender de la na-turaleza etiolgica o del comportamiento fisiopatognico delproceso y de su biologa, del mdulo lesional y segn sea el proce-so crnico o agudo. Es tambin factible la existencia de con-diciones extratorcicas que intervengan de alguna manera, en elfenmeno respiratorio, sean aquellas patologas, como en las va-rices o fisiolgicas como en el embarazo.

II. Los sntomas generales son ms factibles de darse en procesos degnesis infecciosa o en procesos neoplasicos malignos de alta ac-tividad metablica celular. La presencia y curso de los sntomasgenerales puede ser brusca o larvada y seguir un curso episdico oprogresivo. Los ms frecuentes son:1) Modificaciones de la termorregulacin, con tendencia, pre-

ferentemente, al a elevacin trmica.2) Afectacin del estado general de grado y complejidad variable,

que habitualmente llega a integrar sndrome de impregnacintxico-infeccioso.

3) Repercusin en otros sistemas o aparatos, de forma in-tempestiva o progresiva, episdica o sostenida, tal por ejemplola acropaquia, los sndromes paraneoplsicos, las diarreas pa-raentricas (ms frecuente en los nios, con disturbios del equi-librio acido - base o del agua, que inducen a modificacionesde la homeostasis (como la hiperventilacin, acidosis met-ablica compensadora, etc.)

III. Los sntomas locales, necesariamente, estarn integrados por lossntomas de toda patologa respiratoria, con variaciones cua-litativas y cuantitativas, dependiendo de factores biolgicos, his-topatolgicos y clnicos del proceso , que en gran mayora de loscasos guardan relacin con el contexto de la naturaleza del proce-so y su antiguedad:1) Tos, aislada u ocasional, seca unas veces, por corto tiempo y

cosquilleo faringo-laringeo y subsiguientes del sangrado; en lamayora de los casos de presentan simultneamente y tienden apersistir despus del sangrado.

2) Disnea, que puede ser ms de gnesis psicgena y la mayorade las veces por obstruccin de la va area (por bron-coaspiracin) o tambin obedecer a los patrones metablicoscon que cursa el enfermo (urmicos, etc.)

3) Dolor, de tipo pleural, parietocostal o no caracterizable, es-pecialmente en los cuadros deJ tipo del Accidente VascularPulmonar o las neoplasias malignas; obviamente en los trau-matismos.

b. La signologa asociada a hemoptisis puede ser variable por cuanto sonvariadas las causas determinantes y diversos los mdulos lesionalesque se suscitan. De todos modos, en cuanto a la signologa de la he-morragia en s, debemos puntualizar lo siguiente:I) La presentacin puede ser:

1) Intempestiva, incluso dentro de un contexto de aparente salud.2) Ocasional o episdica, por ejemplo en bronquiectasias o des-

trucciones de parenquima que evolucionan por brotes.3) Progresiva (infiltrados pulmonares infecciosos, inflamatorios,

edema agudo de pulmn, neoplasias malignas, etc.)4) Cclicas, como en la endometriosis pulmonar o de vas res-

piratorias.II) Por la cuanta puede ser leve, moderada, acentuada y grave (vide

supra) o cataclsmica.III)Otras situaciones signolgicas frecuentemente asociadas tienen

que configurar, por naturaleza del rgano, condensacin, ate-lectasia, destruccin, etc.Evidencia de participacin pleural puede encontrarse bajo el con-texto de derrame pleural, neumotrax, fstula broncopleural o fi-brotrax.

IV)La cianosis, importante de evaluar, con relacin a la magnitud delsangrado (taponamiento de vas areas por broncoaspiracin) ocon ptica de padecimiento crnico que conlleva a la insuficienciaRespiratoria Crnica y eritrocitosis.

c. Cabe remarcar que la exploracin fsica de torax , en circunstancias dehemoptisis presente o reciente y ms si es importante, puede ser im-practicable y hasta estar contraindicada ms all de inspeccin detrax y auscultacin de corazn, que nunca debe prescindirse ni pos-tergarse;de ah la necesidad de ser acucioso en el anamnesis de ante-cedentes y enfermedad actual, con la dinmica y objetividad que elcaso obliga; en nuestro medio correlacionando los factores dedignstico epidemiolgico nacional, patologa regional dominante,edad, hbitos, antecedentes patolgicos condicionantes de secuela im-portante.

d. No debe descuidarse la bsqueda e indagacin de sntomas y signos decolapso perifrico hipovolmico, o situaciones y de antecedentes gi-

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neco-obsttricos recientes, especialmente en lo relacionado a ma-niobras abortivas, muchas veces no declaradas o partos en los pasadosmeses (corioepitelioma, embolismo sptico, embolismo por ve-llosidades coriales, etc.)

e. Los sintomas dependen pues de la naturaleza etiol6gica y com-portamiento patognico y biol6gico del proceso, en tanto que la sig-nologa depender del mdulo lesiona!.

F. Metodologa diagnstica.a./ I Debemos remarcar los conceptos del acpite E/c.

En todo caso, debe tenerse en mente que en circunstancias habrque posponer el estudio diagn6stico etiolgico. para abocarse a su-perar la crtica situaci6n del enfermo con hemorragia acentuada ograve, anemia, hipovolemia, broncoaspiraci6n, hipoxemia, hipoxiatisular, etc.

II) De todas formas, ante hemoptisis presente o reciente o con en-fermo complicado, debe proceder a la toma de radiografas de pro-yecci6n PA y dentro de las posibilidades en proyecci6n lateral; endesconocimientos del lado de mayor lesi6n, elegir la izquierda.

III)Otra actitud inmediata e importante es la clasificaci6n del gruposanguneo.

b. Aunque pareciera de perogrullo, hay que tener presente que hay con-diciones que pueden hacer confundir con sangrado de niveles dife-rentes, tales la hematemesis, epistaxis posterior u otras hemorragias, aveces tenues pero persistentes, como pueden ser las gingivorragias olesiones de laringe con insensible aspiracin del sangrado.La rinoscopia posterior o cuando menos la rinoscopia anterior, ob-servacin de faringe, si es posible laringoscopia indirecta, datos desntomas abdominales previos, pueden servir de orientaci6n al igualque la bsqueda intencionada de flevopatas perifricas. Sin embargopor las condiciones de falta de educaci6n sanitaria de la mayora de lapoblaci6n y aspecto socioculturales y hasta tradicionales, es-pecialmente en rea altiplnica, es factible la no definicin anamn-sica del sangrado y en tales casos la urgencia es mayor. Los datos tra-dicionales de color, aereaci6n, etc. de la sangre de tracto respiratorioinferior, en ocasiones no es clarificante, en nuestro medio.

c. Por lo general, en nuestro medio, es posible la utilizaci6n de ins-trumentos diagnstico ms importante: LA HISTORIA CLINICA,con la normatizacin institucional que hubiere, pero sobre todo debehacerse con la ductilidad que el caso exije.

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De todos modos, a manera de glosario, consignemos:I) En nuestro medio, en persona de edad media de la vida o hacia la

cuarta dcada de la vida, sin antecedentes patolgicos que pu-dieran haber dejado secuela como retracciones laborales , con cursolarvado de algunos meses y afectacin del estado general y co-rrelacionando con los datos de patologa regional dominante y pro-cedencia de preferencia de zona tropical o subtropical, orientar eldiagnstico hacia tuberculosis.

II) Sujeto en la quinta dcada de la vida o mayor, con tabaquismo im-portante, sin datos de infeccin, con cuadro progresivo o larvadoque en forma abrupta presenta hemoptisis o hemoptoicos, sin cau-sa intercurrente identificable, pensar en neoplasia maligna , conmayor nfasis si es varn, pero de todos modos no dejar de pensaren otras eventualidades y no dejar de tener en mente la tuberculosis.Por razones de conducta mdica y aspectos psicolgicos y so-ciales, no adelantar diagnstico en tanto no tengan los elementosde juicio mnimos necesarios .

III)Personas de edad media de la vida con cierta predominancia enmujeres, con historia de disnea progresiva o datos de hipertensincapilar pulmonar, incluso a despecho de buen estado general y has-ta deportistas y sin real historia neumolgica, pensar pre-ferentemente en valvulopata mitral con estenosi s.

IV)persona en edad frtil, con episodios cclicos, sin afectacin del es-tado general, con sangrado generalmente leve: endometriosis, co-rioepitelioma.

V) Concurrencia de parto reciente o maniobras gineco-obsttricas oflevectasias y sntomas torcicos agudos y sangrado respiratorio:Accidente vascular pulmonar.

VI)Buen estado general, probables cuadros bronquiales ms o menosprolongados, con triada o episodio nico, con buen estado generalen la mayora de los casos, pensar en bronquiectasias; ge-neralmente nuestros pacientes no refieren hechos patolgicos con-dicionantes potencialmente o siquiera relacionables.

VII)Persona, generalmente de bajo nivel cultural, preferentemente ru-ralo marginal, con varios meses de evolucin sintomtica, even-tualmente con triada secretante, con sndrome de impregnacintoxico-infecciosa crnica, por lo general incompleto y no marcadaafectacin del estado general: Absceso crnico pulmonar.

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G. En todo caso la HEMOPTISIS denota enfermedad grave, al igual que loshemoptoicos sin historia precedente o con datos de EPOC y por lo tantorequieren de HOSPITALIZACION EN TANTO NO SE SUPERE ELEPISODIO Y SE DEFINA EL DIAGNOSTICO O CUANDO MENOSSE DESCARTE SITUACIONES QUE PUEDAN AMERITAR TO-RACOTOMIA DE URGENCIA (Terapetica o diagnstica)De todos modos, la externacin no cursa en tanto haya sangrado, cual-quiera sea su cuanta y tanto ms cuanto menos se haya avanzado en ladefinicin diagnstica o dependiendo de la etiopatogenia, por ejemplo, es-tenosis mitral apretada o descompensada, adenoma bronquial o signologanegativa, radiologa normal, aparentemente , y antecedentes no re-lievantes, en persona epidemiolgicamente susceptible de CA.

H. Tratamientoa. Ante Hemoptisis o Hemoptoicos que no obedezcan a trastornos de

coagulacin o situaciones similares, los coagulantes no tienen accinterapetica sintomtica y menos etiolgica o patognica que sea far-macologicamente real.

b. El tratamiento primario est dirigido a preservar los factores presoressistmicos, del enfermo y la suficiencia respiratoria, por tanto debeprocederse a reposicin de sangre o expansores plasmticos y oxi-genoterapia y permeabilizacin de la Vas Areas por medios notraumticos ni reflexjenos de la tos (posiciones que faciliten el dre-naje bronquial , segn situacin topogrfica de la lesin, posicin deFowler, eventualmente traqueostoma para aspiracin, etc.)

c. En toda circunstancia debe procurarse al enfermo apoyo psicoterpicoimprescindiblernente, no solo con las actitudes del personal, sino in-cluso farmacolgicamente siendo la corteza cerebral o el centrotusgeno.El mantener una va permeable, con venoclisis, es una apoyo psicote-rpico importante y facilita la reiteracin de transformaciones o ex-pansores plasmticos. El goteo lento, por ejemplo no ms de 1 litro en24 hrs., de soluciones no hipertnicas, son incluso factibles en en-fermos cardacos. En todo caso VIGILAR FRECUENTEMENTE ELRITMO DEL GOTEO.

d. La endoscopia es imprescindible en situaciones de cuerpo extrao osospecha de su existencia, sospecha de neoplasia o ms an en per-sonas con radiografa normal o aparentemente normal. (CA incipiente,fistulas ganglio-bronquiales, etc.)Su ejecucin est en razn delaexperiencia del endoscopista, del tipode instrumento de que se disponga y del grado de control del san-grado.

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e. Los antibiticos y otros frmacos similares de accin farma-codinmica y biolgica deben en lo posible utilizarse con criterioetiolgico. Profilcticamente en situaciones claramente regladas. Losmucolticos no deben ser utilizados en estas circunstancias.

f. En circunstancias, en nuestro medio, pueden ser utiles recursos que enla mayora de los pases ya son historia, tal el neumoperitoneo y elNeumotorax colapsante.

g. La ciruga reseccional, que puede abarcar hasta la neumonectoma esun recurso heroco y siempre polmico, salvo los casos de hemoptisissubsecuente o recidivante, con lesin localizada e identificada.

h. De accin discutible pero en experiencia de otros centros la venoclisiso administracin directa de PITOCIN podra tener utilidad. El cidoaminocaproico tambin ha sido utilizado con algn xito en algunashemoptisis, en las hemorragias en napa o para facilitar la formacin decogulo a nivel de la lesin.

Causas ms frecuentes de Hemoptisis (o Hemoptoicos)A. Enfermedades broncopulmonaresTUBERCULOSISBroncoquiectasiasHidatidosis (complicada)Absceso PulmonarCarcinoma BroncognicoEnfermedad Qustica congnitaCuerpo Extrao (a veces ignorado)Adenoma BronquialBroncolitiasisDisplacia Bronquial ProgresivaTraqueobroncomalaciaOsteocondrosis de Vas Respiratorias Inf.Fistula Arterio- Venosa PulmonarHemosiderosis PulmonarAsociacin Fuso-EspirillarEndometriosis BroncopulmonarVrices de Arbol TraqueobronquialSndrome de Lbulo MedioSecuestro Lobar intrapulmonar (afec.simil.)Hemangioma de TrqueaAspergilosisHistoplasmosisAmiloidosis

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B. Enfermedades o trastornos hemat olgicosPrpurasLeucemiaDiscracias SanguineasHemofilia

C. Enfermedades cardiovascularesACCIDENTE VASCULAR PULMONAR (Embolia-Infarto)Estenosis MitralClaudicacin Ventricular IzquierdaEdema Agudo Pulmonar HipxicoEdema Agudo Pulmonar HemodinmicoAneuri sma de grandes vasos abierto a V.R.1.

D. VariosSndrome de GoodpastureGranulomatosis vascularesAnticoagulacin mal conducidaEsquistosomiasis PulmonarParagonimiasisOtras infecciones por BAAR no TB.Cromobacterium Prodigiosum (prolongada antibioterapia)

DISNEACuando la homeostsis se ve alterada por dficit de 02 con o sin retencin deC02 y conlleva la necesidad de procurar el balance homeosttico a travs deaparato respiratorio, que en ltimo trmino concluye en aumento del trabajorespiratorio, estamos ante una situacin de Disnea, sntoma-signo, que por loexpuesto puede tener diferentes niveles de condicionamiento para que se ins-tale la disnea.Indudablemente los niveles de mayor frecuencia son aparato respiratorio yaparato cardiaco; pero tambin pueden determinar Disnea, alteraciones me-tablicas que han descompensado la homeostsis interna o trastornos he-matolgicos que por cantidad de Hb o calidad de ella exigen un trabajo dife-rente para lograr mayor circulacin sangunea y ello conlleva aumento deldbito cardaco y paralelamente aumento del T.R. para procurar la com-prensacin que el organismo busca. Ello tambin genera disnea.Por otra parte debemos tener en cuenta que como sntoma, la Disnea, puedeno haber sido percibida por el enfermo o serlo solo en condiciones de ejer-cicio que superan la condicin bsica de reposo; puede haber manifiesto au-

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mento del T.R. que est denunciando situacin de Disnea y el enfermo nopercibir la disnea o solo hacerlo en condiciones de esfuerzo.Por otra parte, los clsicos parmetros de que la disnea respiratoria es len-tamente progresiva y la cardaca es rpidamente progresiva, no pasan de serexpresiones esquemticas. Cualquiera de las circunstancias que cursan condisnea pueden tener un ritmo evolutivo lento en cualquier gnesis. Estos as-pectos son solo detectables y evaluables por una anamnesis cuidadosa encuanto al momento de consulta, sino tambin retrospectivamente, antes deconclur en una determinada conceptualizacin de la disnea de un enfermo endeterminado momento.Finalmente pueden sumarse o superponerse las condiciones que pueden de-terminar situaciones que se traducirn por Disnea.En suma hay pensar en disnea y hay que indagarla. El enfermo puede dar ex-plicaciones o adoptar expresiones diversas para exteriorizar su disnea si lapercibi o no manifestarla por no ser un dato percibido relevante para l. Fre-cuentemente utilizan, indistintamente, las expresiones de fatiga, agitacin, me"dificulta", etc., etc., tanto para trasuntar su inquietud o su percepcin Disnea,de fatigabilidad muscular, de debilidad o de palpitaciones cuando stas sonremarcadas o frecuentes.Por otra parte, dependiendo de los hbitos del enfermo, la disnea que pu-diesemos calificar de leve, moderada o acentuada o de pequeos, medianos ograndes esfuerzos, etc. puede tener diferente significacin en cada enfermo yan en el mismo en diferentes oportunidades. Por ejemplo que un gerenteacostumbrado a una vida sedentaria a hbitos opulentos, etc. nos manifiestedinea al subir unos dos escalones a ritmo normal, solo tiene la significacindiagnstica social de opulencia; la misma circunstncia en un campesino ha-bituado a trabajo rudo y largas marchas, a diario, tiene significacin de en-fennedad grave.Aparte de problemas respiratorios agudos o crnicos o de cardiopatas agudaso crnicas, que pueden determinar disnea, debemos tener en cuenta en-fennedades metablicas, entre ellas la uremia, la tiroidopatas que cursan conhiperfuncin glandular; trastornos hematolgicos del tipo de la anemia acen-tuada, Salvo asociacin morbosa, en nuestro tipo de enfermos, la anemia de-termina disnea manifiesta (subjetiva u objetivable) en casos de anemia lin-dantes o inferiores a los 10 grs., con cifras mayores, lo habitual es que no seperciba el signo ni se identifique el signo, salvo la circunstancia de someter alenfermo a esfuerzo fsico de mediana o gran intensidad.Tambin hay que ponderar la disnea en relacin a la edad del enfermo. Ladisnea a una determinada distancia no tiene la misma cualificacin en unapersona de 50 aos que en una de 20.Por otra parte, el grado de tolerancia al ejercicio ante una determinada ma-niobra que le ha sido siempre habitual al enfermo, es dato de mayor sig-

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nificacin para identificar, cualificar y cuantificar la Disnea e incluso paraorientar la interpretacin etiolgica.Pero como para todo anlisis mdico es importante procurar una base de in-terpretacin fisiopatolgica y patognica: de esta forma el espectro dediagnstico se reduce y se logra focalizar mejor las posibilidades.Finalmente NUNCA ningn sntoma puede ser base diagnstica, si no se leenmarca con todo los dems sintomas que presente el enfermo y las mo-dificaciones que el examen fsico pueda proporcionamos, como por ejemplotipo y frecuencia de la respiracin, frecuencia cardaca y ritmo cardaco,amn de indagar EN TODO CASO Y NECESARIAMENTE situaciones te-dientes a identificar trastornos metablicos, hemticos, etc.Por ltimo debemos tener en cuenta que la Disnea puede ser de entera gne-sis psicgena sin mayor trascendencia de enfermedad orgnica ni mental, talel ya viejo ejemplo del "doloroso suspirar de una nia enamorada" o la si-tuacin de respiracin suspirosa que concluye en motivar la consulta, pre-ponderan temen te en personas de mediana edad, preferentemente mujeres, enla que denuncia situaciones de distona neurovegetativa en relacin a dis-turbios hormonales, o fenmenos de angustia originados en vivencias es-tresantes o balades. An en estos casos debemos tener en cuenta que es unapersona enferma, para quien SU ENFERMEDAD, busca auxilio mdico; laactitud serena reflexiva o de orientacin es lo menos que puede hacer el m-dico, pero siempre, en todo caso debe dar un apoyo terapetico far-maclogico, y para ello nada mejor que las viejas medicinas como el B. ret.,pero debe hacer SIEMPRE un seguimiento prudencial, pues ms de una vez,a los meses, emerge un trastorno o enfermedad orgnica que va ms all delo puramente psicgeno.A nivel respiratorio la disnea traduce fenmenos de obstruccin difusa de laYAC y por tanto est presente en la Br. Cr. Progresiva generalmentetabquica, y en todo proceso que condiciona restriccin pulmonar.Las agudizaciones o intercurrencias en estos procesos pueden ser la causapara una exteriorizacin fcilmente detectable o para que el enfermo se per-ciba de ello "por primera vez"; en estos casos debemos tener presente quetodo sntoma que se instala larvadamente, o es ya crnico o no est presenteen la percepcin del enfermo.La integracin sindromal puede clarificar el diagnstico; por ejemplo, es-tando la mente condicionada a pensar en ASMA BRONQUIAL, en par-ticular, ante sujeto-que remeda los esquema de los textos, que no pasan de serpropuestas ideales; ante un enfermo que acuse fenmenos disneicos, cual-quiera sea la expresin que utilice y en ausencia de ms historia, si esta dis-nea se asocia a tos seca accesional que se exacerba con ejercicios que le eranhabituales al enfermo, solo quedan alternativas etiopatognicas: Hay una fa-

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lIa ventricular izquierda larvadamente instalada que en determinado momentorebasa los lmites del precario equilibrio o hay una situacin de espasmobronquial. El interrogatorio retrospectivo intencionado, la profundizacinanamnsica sobre matices del problema actual, permiten en la generalidad delas veces sentar el diagnstico de espasmo bronquial.La exploracin fsica permitir descartar por ejemplo una valvulopata mitralestenosante descompensada o falIa ventricular por hipertensin, etc ., ensuma, situaciones condicionantes de hipertensin venocapilar, que fcilmentepueden anansicamente superponerse a la condicin de espasmo bronquial,asmtico o no, muchas veces de instalacin larvada. La exploracin acuciosaorientada, no prejuiciada, por la preelaborcin diagnstica, que permite elanamnesis de Antecedentes y enfermedad actual, acabar en el diagnstico ypermitir una terapia inmediata, que ponga al enfermo en mejor disposicinde animo para acudir a examenes complementarios, y controles sucesivos opermitirn una oportuna referencia del enfermo al mbito cardiol gico o ne-frolgico.Otros factores susceptibles de condicionar disnea son factores ecolgicos (al-tura sobre nivel del mar, polucin atmosfrica y trastornos o enfermedadesneurolgicas),Por todo lo precedente debemos concluir que DISNEA como sntoma o comosigno cobra patrn etiolgico solo a la luz de la integracin global del acon-tecer del enfermo, a la luz de la cualificacin del sntoma tomando en cuentapara elIo, tiempo de evolucin, circunstancias de su deteccin, caractersticasen el tiempo de evolucin y en el decurso de la actividad del enfermo, horariode atenuacin o exacerbacin, circunstancias concurrentes, etc.Una vez ms digamos que el concluir un diagnstico es equivalente a armarun rompecabezas de mil piezas; la ausencia de algunas piezas perifricas noimpedir identificar el paisaje, pero la ausencia de piezas centrales, permiteperguear el cuadro pero no lo tenemos en frente .Ante toda situacin de disnea debemos pensar en falIas en la Oxigenacin(nivel de difusin, de transporte, de utilizacin hstica) o alteraciones del me-dio interno, siendo ms frecuentes los cuadros de acidosis respiratoria o me-tablica o ambas.Finalmente, podemos confrontar disnea sin modificaciones del pH sanguneoni apropiada desaturacin o retencin de C02 y entonces debemos verificarla participacin de quimioreceptores o de trastornos de los centros de la res-piracin.Otras caractersticas deben ser indagadas y verificadas, para poder estar encondiciones de encuadre racional de la significacinl patognica o etiolgicade la disnea y son los mismo que deberemos 'considerar ante otros sntomas,pero es oportuna la puntualizacin de ellos:

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La frecuencia respiratoria, profundidad de ella y sus modificaciones ante es-fuerzos fsicos habituales al enfermo .El tiempo respiratorio preponderantemente comprometido (espiracin en obs-trucciones difusas de la VRC) ambos y con tendencia a la taquipnea enprocesos retrictivos difusos como la respiracin de Cheyne-Stokes o Kus-maul, advirtiendo que la ecuacin antes vlida de tal tipo de respiracin, taldiagnstico, es una propuesta, no una igualdad absoluta.Siendo necesaria una aceptable al menos comprensin de la fisiopatologapara interpretacin semiolgica y finalmente clnica de la disnea, recordemosque los niveles que han de alterarse para que la disnea sea perceptible o iden-tificable de alguna manera son:A nivel de VRC, que condiciona fundamentalmente aumento del trabajo res-piratorio y el consiguiente efecto sobre msculos de la respiracin normalesy auxiliares. Adems de la VRC en esta categora pueden incluirse las al-teraciones de caja torcica que ante determinado esfuerzo respiratorio , de-mandan accin muscular supletoria. Es entonces cuando la disnea puede serperceptible por el enfermo o identificables los datos de ATR en el examenfsico y an en la conversacin previa con el enfermo .Compromiso neuromuscular que tiene que ver con la caja respiratoria tam-bin podemos incluirlos en esta situacin.En suma, en esta primera categora hay falla de la bomba de la respiracin(caja torcica y msculos costales y de trax, especialmente los auxiliares dela respiracin y los abdominales que intervienen especialmente en la es-piracin); el obstculo fundamentalmente est dado a nivel de va area cen-tral includa la laringe.En esta categora pueden detectarse, o el Enfermo suele referir que siente,ruidos en el pecho (rales, SIBILANTES) o ser claramente identificable elcornaje o situaciones equivalentes que habla de obstruccin laringea .La va aferente fundamental en estas circunstancias es naturalmente la iner-vacin de msculos esquelticos que intervienen en la respiracin y el um-bral pudiera ser proporcional a la intensidad de la seal que ordena aumentode trabajo respiratorio, antes que el solo TR aumentado.La fatiga muscular en estos casos, en los que los perodos de contraccin yrelajacin musculares sobrepasan en mucho 10 que les era habilual antes deenfermar, por una parte y el tiempo transcurrido en enfermedad, por otra, sonaspectos que explican, parcialmente, porqu sujetos en condiciones similaresde dao y desarrollo muscular pueden responde diferentemente ante unestmulo de sobre carga similar para ambos (un esfuerzo determinado o unaintercurrencia equivalente en ambos) con evidente dismilitud de respuesta.Un segundo nivel cuyas vas son innegablemente vagales, pero an poco co-nocidas, son todas aquellas circunstancias que afectan el parenquima pul-

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monar (patologa intersticial , patologa parenquimatosa localizada de ciertamagnitud (neumonia, atelectasia), etc.), tambin son fuente reflexgena queaumentando la frecuencia respiratoria etc. condiciona la percepcin de Dis-nea y dan trasunto de aumento de trabajo respiratorio en la expl. fsica.Finalmente un otro nivel de quimioreceptores que emiten seales en razn amodificaciones tensionales de gases y pH.Cada uno de estos tres sectores bsicos pueden imbricarse de modo diferentey grado diverso en los enfermos . En todo caso, la magnitud de la disnea y surelacin con la actividad del enfermo, tradicionalmente se catalogan en dis-nea de esfuerzo (pequeos, medianos, o grandes esfuerzos); de Reposo quehabitualmente subsigue a la primera, en razn de progresin de dao o inter-currencias que agravan la situacin fisiopatolgica de la persona.Habitualmente son los enfermos cardacos los que presentan este tipo de dis-nea, pero tambin pueden hacerlo enfermos respiratorios, anmicos, etc. Ladiferenciacin no es precisamente de sutilezas sino de confrontacin apro-piada entre datos de Historia, Anamnesis del episodio actual y hallazgosfsicos. En esta situacin, la ortopnea est denunciando fenmenos de hi-pertensin venocapilar pulmonar y evoca corazn izquierdo. Los equivalentesde este fenmeno hay que indagarlos cuidadosamente, por ejemplo, tos quesubsigue al esfuerzo moderado, que anteriormente era bien tolerado por el en-fermo.Cuando un enfermo con disnea de reposo no requiere de ortopnea o gestosequivalentes , podemos descartar la participacin cardiaca como primun mo-viens del problema, sin perder de vista la posibilidad de participacin bi-ventricular con diferente grado de intensidad.La Disnea paroxstica es otra categora de disnea , sbita, generalmente noc-turna (en las primeras horas o hacia la madrugada), que puede estar presenteen cardiacos y no cardiacos. En nuestro medio est ms relacionada a pa-tologa respiratoria, preponderantemente bronquial (asma), sin embargo, eneste momento, debemos recordar la lIamada asma cardiaca que obedece afenmenos congestivos y edema intersticial y de mucosa respiratoria, antesque a situaciones de espasmo bronquial. La signologa aunada a la historia,suele aclarar la situacin. Sin embargo, hay casos en los