Manual de-neumologia-clinica

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Neumología Clínica

Manual de

Segunda Edición

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Manual de


Segunda Edición

aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 1

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.

© NEUMOMADRID. Príncipe de Vergara, 112. 28002 Madrid

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).

ISBN: 978-84-8473-754-4 Depósito Legal: M-18790-2009


Manual de


Segunda Edición

Editores:Javier de Miguel Díez

Rodolfo Álvarez-Sala Walther


Carlos Almonacid SánchezServicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Carlos José Álvarez MartínezServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

María Dolores Álvaro ÁlvarezServicio de Neumología. Hospital de Móstoles. Madrid

Rodolfo Álvarez-Sala WaltherServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

José Luis Álvarez-Sala WaltherServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Julio Ancochea BermúdezServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Javier Aspa MarcoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

María Isabel Barrio Gómez de AgüeroSección de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

María Jesús Buendía GarcíaServicio de Neumología. Hospital Infanta Leonor. Madrid

Paloma Caballero Sánchez-RoblesServicio de Radiología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Myriam Calle RubioServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Luis Callol SánchezDirección de Sanidad. Ejército del Aire. Madrid

Felipe Canseco GonzálezServicio de Neumología. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid

Índice de autores


Álvaro Casanova EspinosaServicio de Neumología. Hospital del Henares. Madrid

María Jesús Chillón MartínServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Carolina Cisneros SerranoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Prudencio Díaz-Agero ÁlvarezServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

María Josefa Díaz de Atauri y Rodríguez de los RíosHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Salvador Díaz LobatoServicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

José Ramón Donado UñaServicio de Neumología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid

José María Echave-SustaetaServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Jaime Fernández Bujarrabal VillosladaServicio de Neumología. Hospital Canto Blanco. Madrid

Javier Flandes AldeyturriagaServicio de Neumología. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Susana Flórez MartínServicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Cristina López García-GalloServicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

José Luis García-SatuéServicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Francisco García RíoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

José Gallardo CarrascoServicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Javier Ignacio Gaudó Navarro.Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Rosa Girón MorenoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid


Luis Gómez CarreraServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

María Jesús Gómez NebredaServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid

Javier Gómez de Terreros SánchezServicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa. Madrid

Federico González AragonesesServicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Fulgencio González Garrido Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Nicolás González MangadoServicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

José Ignacio de Granda OriveServicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid

Mercedes Izquierdo PatrónServicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid

Beatriz Jara ChinarroServicio de Neumología. Hospital Infanta Cristina. Madrid

José Javier Jareño EstebanServicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid

David Jiménez de CastroServicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Carlos Andrés Jiménez RuizUnidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid. Madrid

María Antonia Juretschke MoraguesServicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

María Jesús Linares AsensioServicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid

Antolín López ViñaServicio de Neumología, Hospital Universitario de Puerta de Hierro. Madrid

Ángel López EncuentraServicio Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Pilar de Lucas RamosServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid


Luis Máiz CarroServicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

José Luis Martín de Nicolás SerrahimaServicio Cirugía Torácica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Sagrario Mayoralas AlisesServicio de Neumología. Hospital Moncloa. Madrid

Javier de Miguel DíezServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Nicolás Moreno MataServicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Ignacio Muguruza TruebaServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Pilar Navío MartínServicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Asunción Nieto BarberoServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Bárbara SteenServicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid

Alicia de Pablo GafasServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Germán Peces-Barba RomeroServicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Esteban Pérez RodríguezServiciode Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

María Asunción Perpiñá FerriServicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Concepción Prados SánchezServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Luis Puente MaestuServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Yat-Wah Pun TamServicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid


Olga Rajas NaranjoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

María Teresa Ramírez PrietoServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Ángela Ramos PinedoServicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid

Pilar Resano BarrioServicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara

José Miguel Rodríguez González-MoroServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Juan Luis Rodríguez HermosaServicio de Neumología. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid

María Jesús Rodríguez NietoServicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Adolfo Sequeiros GonzálezServicio de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid

José Antonio Serrano IglesiasServicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Carlos María Simón AdiegoServicio de Cirugía Torácica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Segismundo Solano ReinaServicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Antonio Sueiro BenditoServicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Piedad Ussetti GilServicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Carlos Villasante Fernández-MontesServicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Victoria Villena GarridoServicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Enrique Zamora GarcíaServicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

José Julio Zapatero GaviriaServicio de Cirugía Torácica. Fundación Jiménez Díaz. Madrid


1. Semiología respiratoriaL. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2. Técnicas de imagenP. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3. Exploración funcional respiratoriaL. Puente Maestu, F. García Río, G. Peces-Barba, N. González Mangado . . . . . . . . . . . 41

4. BroncoscopiaA. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín . . . . . . 57

5. TabaquismoS. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Florez Martín . . . . . . . . . 73

6. Insuficiencia respiratoria crónicaMª J. Rodríguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodríguez González-Moro, P. de Lucas Ramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaJ. de Miguel Díez, M. J. Chillón Martín, M. J. Buendía García,J.M. Echave-Sustaeta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8. AsmaC. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez . . . 117

9. Síndrome de apnea-hipopnea del sueñoS. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Díaz de Atauri . . . . . . . . . . . . . . . 133

10. Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificaciónJ.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito . . . . 149

11. NeumoníaC.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Índice general


12. TuberculosisJ. Gallardo Carrasco, Á. Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermúdez . . . 193

13. Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimidoO. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. García-Gallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

14. Fibrosis quísticaL. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

15. Bronquiectasias no-fibrosis quísticaC. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias, C. Villasante Fernández-Montes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

16. Nódulo pulmonar solitarioJ.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

17. Carcinoma broncogénicoA. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

18. Enfermedades de la pleuraV. Villena Garrido, E. Pérez Rodríguez, B. Steen, Y-W Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

19. Enfermedad tromboembolica venosaF. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

20. Patología mediastínicaF. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego, J.J. Zapatero Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323


RESUMENEl diagnóstico de las enfermedades del

aparato respiratorio, se inicia, como en cual-quier otra especialidad, por una historia clí-nica seguida por un examen físico. Los pa-cientes suelen acudir a la consulta del neu-mólogo por tener síntomas respiratorios opresentar alguna alteración en una radio-grafía del tórax. Los síntomas más frecuen-tes son la tos, con o sin expectoración, la dis-nea, el dolor torácico y la hemoptisis. No hayque olvidar nunca en la anamnesis recogerlos antecedentes personales y familiares delenfermo, que nos pueden dar datos impor-tantes para orientar el diagnóstico. Final-mente, siempre se debe realizar una com-pleta exploración física del paciente paradescubrir todos los posibles signos objetivosde enfermedad respiratoria.

Anamnesis y exploración física son lasclaves que dirigirán el proceso diagnósticocon un uso racional de las diferentes prue-bas diagnósticas disponibles.

SEMIOLOGÍA CLÍNICAComo en cualquier otra especialidad,

una historia clínica detallada y un examenfísico cuidadoso son la base de una aproxi-

mación lógica al diagnóstico de las enfer-medades del aparato respiratorio. En gene-ral, un paciente acude a la consulta del neu-mólogo por tener síntomas respiratorios opresentar alguna alteración en una radio-grafía del tórax. El proceso diagnóstico sedebe iniciar con una meticulosa y detalladaanamnesis que recogerá los antecedentespersonales y familiares del enfermo y los sín-tomas que refiere el paciente de forma sub-jetiva. Además, se debe realizar una com-pleta exploración física del paciente paradescubrir todos los posibles signos objetivosde enfermedad respiratoria.

Anamnesis y exploración física son lasclaves que dirigirán el proceso diagnósticocon un uso racional de las diferentes prue-bas diagnósticas disponibles.

ANAMNESIS (TABLA I)Antecedentes personales

En la historia clínica siempre se debenrecoger los antecedentes familiares, ya quenos pueden orientar hacia algunas enfer-medades genéticas (fibrosis quística, défi-cit de alfa-1-antitripsisna…) o con un com-ponente familiar (atopia, asma) o inclusoen determinadas enfermedades infeccio-

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Semiología respiratoriaL. Gómez Carrera, J. Fernández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros SánchezHospital Universitario La Paz. Madrid

Capítulo 1


sas en las que ha podido existir un conta-gio familiar (TBC).

También es imprescindible conocer losantecedentes personales del enfermo. Siem-pre se debe preguntar por los hábitos tó-xicos, fundamentalmente por el consumode tabaco, intentando conocer la duracióndel hábito y el número de cigarrillos fu-mados, pero también el consumo de alco-hol y otras drogas. La historia laboral estambién clave en algunas enfermedades deorigen profesional. Conocer las caracterís-ticas de la vivienda habitual y el posible con-tacto con animales también es importante.Asimismo, se debe preguntar por viajes re-alizados recientemente. También se debeconocer la sensibilidad a medicamentos uotros alergenos.

Síntomas respiratoriosLos síntomas más frecuentes de enfer-

medad respiratoria son tos, expectoración,

disnea, hemoptisis y dolor torácico. Muchospacientes también acuden a la consulta delneumólogo refiriendo síntomas relaciona-dos con el sueño, como ronquido, apneasnocturnas y somnolencia durante el día.Muchas veces, además de síntomas propiosde aparato respiratorio, pueden aparecersíntomas generales, como fiebre, anorexia,pérdida de peso y también otros síntomasque, aunque no sean propiamente respi-ratorios, pueden tener importancia en mu-chas enfermedades respiratorias (edemas,disfonía…).

Siempre hay que dar a los pacientes laposibilidad de que nos cuenten cualquierotro síntoma que hayan notado y es obli-gatorio, por tanto, realizar una anamnesispor aparatos.

To sLa tos es uno de los mecanismos de de-

fensa del aparato respiratorio dirigido aproteger contra la inhalación de sustanciasy partículas nocivas y liberar las vías respi-ratorias del exceso de secreciones. En ge-neral es un acto reflejo, aunque tambiénpuede ser voluntario. Consiste en una brus-ca expulsión de aire a gran velocidad des-de la región subglótica hasta el exterior dela boca, acompañada de un sonido carac-terístico(1). Esta espiración brusca de airese produce en dos fases, una inicial con-tra glotis cerrada (fase compresiva) segui-da de la apertura de la glotis y la conti-nuación de la espiración (fase expulsiva)(2).Para que la tos sea efectiva se requiere unaglotis funcionante, una correcta permea-bilidad de las vías aéreas y una inspiracióny espiración normales(3). La tos se conside-ra patológica si es excesiva, no apropiada osi produce expectoración.

La tos es uno de los síntomas más fre-cuentes de las enfermedades respiratorias;puede aparecer en una gran variedad de pro-cesos, por lo que es un síntoma inespecífi-co(4). Pero nunca debe infravalorarse la tos,aunque sea el síntoma único de consulta(5,6).

L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco, J. Gómez de Terreros Sánchez14

A. Antecedentes familiares- Enfermedades hereditarias- Enfermedades infecciosas- Atopia y asma

B. Antecedentes personales- Alergias medicamentosas y a otros

alergenos- Intervenciones quirúrgicas y otras

enfermedades- Hábitos tóxicos

- Tabaco- Alcohol- Drogas

- Historia laboral- Características de la vivienda- Contacto con animales- Fármacos- Vacunación BCG

C. Síntomas- Síntomas respiratorios- Síntomas generales- Otros síntomas

TABLA 1. Anamnesis.


Además, la tos pude ser causa de numero-sas complicaciones(4) que incluyen altera-ciones cardiovasculares (arritmias, despla-zamientos catéteres intravasculares), neu-rológicas (síncopes, cefaleas, embolismosaéreos cerebrales), musculoesqueléticas(fracturas costales, rotura fibras muscula-res), gastrointestinales (perforación esofá-gica) e incluso respiratorias (neumome-diastino, pneumotórax, enfisema subcutá-neo, pneumoperitoneo)(2).

Sobre el síntoma de la tos siempre hayque investigar su evolución en el tiempo, sies productiva o no y las características de laexpectoración, los factores que la provocany su asociación con otros síntomas.

Clínicamente es útil clasificar la tos enaguda o crónica. Se considera tos agudaaquella que tiene una duración menor atres semanas(7). La causa más frecuente detos aguda son las infecciones respiratorias,generalmente víricas, del tracto respirato-rio superior, pero también se asocia a otrasinfecciones más graves, como neumonías,e incluso potencialmente mortales, comola enfermedad tromboembólica y el edemapulmonar(6,8). Tos crónica es la que duramás de tres semanas(7). Su etiología pue-de ser muy variada, aunque en la mayor par-te de los casos suele deberse a bronquitiscrónica, asma, goteo retronasal o reflujogastroesofágico, que pueden ser la causade más del 90% de los casos de tos crónica.Además, en muchas ocasiones la tos es pro-ducida por una combinación de dos o in-cluso tres etiologías(9). Otras causas de toscrónica son las bronquiectasias, en las quese asocia abundante expectoración, fár-macos, como los inhibidores de la enzimade conversión de la angiotensina, enfer-medades parenquimatosas pulmonares,cuerpos extraños en la vía aérea y la tos psi-cógena, que siempre debe ser un diagnós-tico de exclusión(8).

El ritmo de tos a lo largo del día a vecestambién puede dar pistas sobre la posibleetiología, la tos de predominio nocturno

se suele asociar a goteo postnatal, asma ofallo ventricular izquierdo, mientras que latos matutina aparece más frecuentemen-te en bronquiectasias y bronquitis cróni-ca(5).

Siempre hay que investigar síntomasasociados: la fiebre puede deberse a neu-monía o tuberculosis; si aparece ronque-ra hay que pensar en procesos laríngeos; siaparece con la ingesta nos hará pensar enposibles aspiraciones; si se acompaña de he-moptisis hay que descartar cáncer de pul-món y tuberculosis(10).

En un 20% de los casos no se puede en-contrar ninguna causa de tos y entonces seclasifica la tos como idiopática.

ExpectoraciónLa expectoración es el material que se

expulsa por la boca, desde el tracto respi-ratorio inferior, por medio de la tos. Mu-chas veces esta material puede mezclarsecon la saliva y debe diferenciarse tambiénde la expulsión de contenido gástrico. Mu-chas veces los pacientes no son capaces deexpulsarlo y lo degluten, dando por tantola impresión de que no tienen expectora-ción.

Se deben recoger datos sobre su inicio,duración, cantidad y distribución horaria ytambién sobre su color, su olor y consis-tencia, y sobre cualquier contenido sólidoque pueda incluir(1,7).

En general no es frecuente que se ex-pectoren más de 50 ml al día. Cantidadesmayores se pueden ver en bronquiectasias,fibrosis quística y algunos abscesos pulmo-nares. El carcinoma bronquioloalveolartambién produce ocasionalmente una ex-pectoración muy copiosa.

Es muy importante el aspecto macros-cópico del esputo. El esputo, de aspectomucoso tiene un color incoloro o blanco,con una consistencia gelatinosa y general-mente está producido por fenómenos irri-tativos de las vías aéreas, bronquitis cróni-ca o infecciones víricas; raramente es una

Semiología respiratoria 15


manifestación del carcinoma bronquiolo-alveolar.

El esputo purulento que tiene un colorverde, amarillo o a veces marrón es expre-sión de un proceso inflamatorio. El colorverde, provocado por el pigmento verdo-peroxidasa, indica presencia de pus, gene-ralmente por una infección bacteriana. Elesputo amarillento puede deberse al pus,pero también a una alta concentración deeosinófilos en casos de asma. El color ma-rrón aparece también en infecciones, tí-picamente en las producidas por hongos(7).

El esputo con aspecto herrumbroso, porcontenido en sangre modificada, apareceen neumonías neumocócicas y ocasional-mente en el edema de pulmón. A veces elesputo tiene color negro por contener car-bón, como sucede en los mineros del car-bón, y en fumadores puede tener una co-loración grisácea.

El esputo puede contener secrecionestan viscosas y espesas que formen taponese incluso moldes bronquiales, como suce-de en algunos casos de asma y aspergilosisbroncopulmonar alérgica. Ocasionalmen-te pueden aparecer sustancias sólidas en elesputo que incluyen cuerpos extraños, ma-terial tumoral necrosado o material calci-ficado (adenopatías calcificadas que ero-sionan la pared bronquial, la atraviesan yllegan a la luz).

El olor fétido del esputo debe hacer sos-pechar infección por gérmenes anaerobios,generalmente en bronquiectasias, absce-so pulmonar o empiema.

DisneaEs uno de los síntomas más frecuentes

en la consulta del neumólogo. Se definecomo una sensación subjetiva de dificultaden la respiración(11), que engloba una am-plia variedad de sensaciones experimen-tadas por los pacientes. Al ser una expe-riencia subjetiva, en su desarrollo se impli-can no sólo factores orgánicos, sino tam-bién emocionales.

Los mecanismos patogénicos que ope-ran en la disnea son multifactoriales y ac-túan en diferente grado en las distintas en-fermedades que producen disnea. Estos me-canismos patogénicos (Tabla 2) se puedenresumir en: sensación de esfuerzo respira-torio, desequilibrio entre trabajo respira-torio y ventilación, estimulación de los me-canorreceptores y activación de los qui-miorreceptores(12).

La evaluación clínica de la disnea es, aveces, un problema difícil debido a su ca-rácter subjetivo, a la falta de correlaciónentre el síntoma y la gravedad del proce-so que la desencadena y a los múltiplesprocesos que la pueden causar. Es im-prescindible conocer la forma de presen-tación (aguda, subaguda, crónica) e ins-tauración (brusca, progresiva), la fre-cuencia e intensidad de la misma, los fac-tores precipitantes y la posición corporalen que se manifiesta(5).

La disnea aguda, que aparece en eltranscurso de minutos a horas, suele de-berse a un número limitado de patología(Tabla 3) y puede necesitar asistencia mé-dica urgente y a menudo requiere hospi-talización. La disnea que se desarrolla enhoras o en unos pocos días puede deber-se a neumonía, asma, derrame pleural, in-suficiencia cardiaca o atelectasia(7). La dis-nea crónica tiene un número de causas mu-cho más amplio (Tabla 4). Las más fre-cuentes son: enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica, asma, enfermedad pul-monar intersticial y cardiopatía(14).

Es importante conocer también si la dis-nea tiene variaciones a lo largo del día yaque nos puede orientar hacia ciertas pa-tologías. La disnea que ocurre durante lanoche, sobre todo si se escuchan sibilan-cias, suele deberse a asma, también en elreflujo gastroesofágico puede ser causa dedisnea nocturna. Si aparece en horario detrabajo podremos pensar en asma de ori-gen ocupacional y si lo hace tras el ejerci-cio consideraremos el asma de esfuerzo.



La relación de la disnea con la posicióndel cuerpo también es un dato a valorar. Laortopnea, que es la disnea que aparece endecúbito, suele deberse a fallo ventricularizquierdo y a disfunción diafragmática. Laplatipnea, disnea que aparece en posiciónerguida y mejora con el decúbito, es ca-racterística de la cirrosis hepática con shuntarteriovenoso pulmonar y de los shunt in-terauriculares(15). La trepopnea, disnea queaparece al adoptar una determinada posi-ción lateral, se suele deber a enfermedadespleuropulmonares unilaterales.

También hay que tener en cuenta otrossíntomas que aparecen de forma conco-mitante a la disnea. Así, la fiebre nos debehacer pensar en una infección respiratoria;si se acompaña de dolor torácico de apa-rición brusca pensaremos en neumotóraxo tromboembolismo pulmonar. El aumen-to de la tos y la expectoración acompañana la disnea en la exacerbación de la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica.

Es importante cuantificar la disnea delos enfermos como aproximación a la gra-vedad del proceso y también para evaluarla evolución y la respuesta al tratamiento.Para ello se han diseñado, a lo largo deltiempo, varios sistemas de cuantificación ydiversos cuestionarios que intentan evaluarla gravedad de la disnea.

Para evaluar la disnea frente a un es-fuerzo determinado el método más sen-cillo es la escala analógica visual, que con-siste en una línea que puede variar entre10 y 30 cm, en los que sus extremos re-presentan los límites de sensación de dis-nea; así, un extremo representa “ningunadisnea” y el otro extremo de la línea, la“máxima disnea”; el enfermo debe elegirun punto de la línea que represente su dis-nea. Otra herramienta que también valo-ra la disnea frente al esfuerzo es la escalade Borg(16), que fue modificada poste-riormente por Burdon(17); cuantifica la dis-nea de 1 a 10, pero aporta 12 categoríasnuméricas que son descritas verbalmen-


• Sensación de esfuerzo respiratorio• Desequilibrio entre trabajo respiratorio y

el volumen ventilatorio• Estimulación de mecanorreceptores• Activación de quimiorreceptores

TABLA 2. Mecanismos patogénicos de ladisnea.

• Respiratorias• Asma• Neumonía• Neumotórax• Tromboembolismo pulmonar• Edema pulmonar no cardiogénico• Aspiración de cuerpo extraño• Atelectasia• Traumatismo torácico• No respiratorias• Edema agudo de pulmón• Ansiedad con hiperventilación• Acidosis metabólica• Hemorragia aguda extrapulmonar

TABLA 3. Causas más frecuentes de disneaaguda.

• Respiratorias- Enfermedad pulmonar obstructiva

crónica- Asma- Enfermedad pulmonar

alveolointersticial difusa- Bronquiectasias- Neoplasias- Derrame pleural crónico- Fibrosis pleural- Hipertensión pulmonar- Tromboembolismo pulmonar crónico- Alteraciones de la pared torácica

• No respiratorias- Insuficiencia cardiaca- Obesidad- Disfunción tiroidea- Anemia- Neuropatías- Ansiedad/depresión

TABLA 4. Causas más frecuentes de disneacrónica.


te (Tabla 5). Tanto la escala analógica vi-sual como la de Borg tienen buena repro-ducibilidad, aunque en la práctica clínicahabitual se suele usar más la escala de Borg.

Pero la disnea, no sólo se debe cuanti-ficar al realizar un esfuerzo determinado,sino que también es muy útil definir el efec-to de la disnea sobre las actividades de lavida diaria. Para ello se han diseñado di-ferentes escalas y cuestionarios, entre ellosestán el “índice de disnea basal” y el “índi-ce de transición de la disnea”, ambos de-sarrollados por Mahler(18). El índice de dis-nea basal valora una escala multidimen-sional, que contiene 3 subescalas: magni-tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al-teración funcional. Cada una se valora de0 a 4, y se valora la suma total; cuanto másbaja es la puntuación mayor es la intensi-dad de la disnea. Se pude completar la va-loración con el índice de transición de ladisnea, que analiza los cambios en la dis-nea que experimenta el paciente a lo largodel tiempo. Ambos tienen una reproduci-bilidad y validez aceptables(19). Pero en lapráctica clínica diaria el más usado es la es-cala de disnea modificada de la British Me-dical Research Council (Tabla 6), que utilizauna graduación de la disnea en 5 grados se-gún el grado de actividad que produzca ladisnea. La ATS también ha propuesto unaescala similar. Ambas son ampliamenteaceptadas y empleadas, tanto en la prácti-ca clínica como en investigación(19).

HemoptisisEs la expulsión de sangre por la boca,

procedente del tracto respiratorio inferior;en general se acompaña de tos. Es uno delos síntomas más alarmantes, tanto para elpaciente como para el médico, porque pue-de indicar una patología subyacente grave.

Hay veces en que es difícil diferenciarla hemoptisis de la expulsión de sangre porla boca de otro origen que no sea el trac-to respiratorio inferior, y así siempre hayque hacer el diagnóstico diferencial con la

hematemesis, sangrado de oro o nasofa-ringe o incluso de una gingivorragia. Enmuchas ocasiones será necesario un exa-men otorrinolaringológico en el estudio dela hemoptisis(20). La diferenciación con lahemoptisis en general es fácil (Tabla 7). Lasangre procedente del sistema respiratoriosuele provocar tos, es de color rojo brillante,tiene un aspecto espumoso, el esputo tie-ne un pH alcalino y contiene macrófagoscargados de hemosiderina. La hemateme-sis se asocia a síntomas digestivos y vómitos,es de color rojo oscuro o negra y nunca esespumosa, suele estar mezclada con res-tos alimenticios y su pH es ácido(4).


Puntuación Intensidad de la disnea

0 Nada0,5 Muy, muy ligera

(apenas apreciable)1 Muy ligera2 Ligera3 Moderada4 Algo intensa5 Intensa67 Muy intensa89 Muy, muy intensa (casi máxima)10 Máxima

TABLA 5. Escala de Borg modificada.

0: No disnea, salvo esfuerzo máximo1: Disnea al correr en llano o subir una

cuesta ligera2: El paciente tiene que andar mas

despacio que las personas de su edado tiene que parar si camina a supropio paso

3: Tiene que parar tras caminar unos100 metros o unos minutos en llano

4: Disnea al lavarse o vestirse, no puedesalir de su casa

TABLA 6. Escala de disnea modificada de laMRC.


Es indispensable cuantificar la hemopti-sis por su valor pronóstico, ya que va a con-dicionar la actitud que vayamos a tomar fren-te a ella. Según diferentes criterios se con-sidera hemoptisis masiva si el sangrado es su-perior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de150 ml/hora. Sin embargo, dependiendo deotras circunstancias el peligro de la hemop-tisis puede ser muy alto a pesar de existir unsangrado menor. Por este motivo actual-mente se prefiere el término de hemopti-sis amenazante(22), que define aquella he-moptisis que pude poner en peligro la vidadel enfermo, cualquiera que sea su cuantía,y que exige tomar medidas terapéuticas ur-gentes para salvar la vida del paciente. Portanto la definición de hemoptisis amena-zante, no sólo tiene en cuenta el volumen ovelocidad de la hemoptisis, sino también larepercusión respiratoria y hemodinámicaque tenga en el paciente, que va a dependerde su reserva cardiocirculatoria y funda-mentalmente de la situación previa de su ca-pacidad funcional respiratoria.

Las etiologías de la hemoptisis son muynumerosas. La frecuencia de los diferentesprocesos causantes de hemoptisis ha ido va-riando a lo largo del tiempo, y también pue-de ser distinta según la localización geo-gráfica(23). En nuestro medio las causas másfrecuentes son la bronquitis crónica, el cán-cer de pulmón, las bronquiectasias y la tu-

berculosis. Hasta en un 5-15% de los ca-sos no se consigue dilucidar su etiología yse la considera hemoptisis criptogenética(23).

La forma de aparición de la hemopti-sis, junto con otros síntomas asociados, nospuede orientar hacia el diagnóstico. Las he-moptisis recurrentes a lo largo de años sesuelen asociar a patologías benignas. El an-tecedente de infecciones respiratorias re-petidas y expectoración purulenta nos debehacer sospechar bronquiectasias. La aso-ciación con dolor torácico brusco y disneasugiere un tromboembolismo pulmonar.La existencia de telangiectasias orienta ha-cia una enfermedad de Rendu-Osler. Laaparición de un síndrome constitucionalnos obliga a pensar en una neoplasia. Tam-bién debemos pensar en cáncer de pulmónen el caso de pacientes fumadores, mayo-res de 40 años y con sangrado recurren-te(25). Una historia previa de contacto pue-de sugerir la tuberculosis como causa. Esimportante preguntar siempre por el con-sumo de anticoagulantes o fármacos an-tiagregantes plaquetarios, que pueden sercausa de hemoptisis.

Dolor torácicoEl dolor torácico es una de las causas

más frecuentes de consulta tanto en aten-ción primaria como en especializada y enservicios de urgencias. Dado que es un sín-


Hemoptisis Hematemesis

Síntomas asociados Tos, disnea Náuseas, vómitos, melenas

Aspecto Sangre roja brillante, espumosa Rojo oscuro, marrón, negra,en posos de café

pH Alcalino Ácido

Mezclada con Esputos, moco AlimentosMacrófagos

Anemia Rara Frecuente

Antecedentes Enfermedad respiratoria Enfermedad gastrointestinalHepatopatía

TABLA 7. Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis.


toma muy subjetivo, a veces es difícil valo-rar su intensidad y calidad. Además, puedeno existir relación entre la intensidad deldolor y la gravedad de la patología causante;el dolor torácico pude reflejar una pato-logía banal o ser expresión de una enfer-medad muy grave con riesgo de muerte.Por lo tanto, cualquier dolor torácico debeser estudiado y, sobre todo, si el enfermopresenta signos de gravead, debe conse-guirse identificar de forma urgente las cau-sas de dolor torácico potencialmente mor-tales como el infarto de miocardio o elaneurisma disecante de aorta.

Como en cualquier otro síntoma, unaadecuada anamnesis es de extraordinariovalor en el dolor torácico. En la tabla 8 sedescriben los aspectos que debe abarcar elinterrogatorio a un enfermo con dolor to-racico.

El dolor torácico puede estar originadoen la pleura, las estructuras mediastínicaso la pared torácica(4). Las causas de dolortorácico son muchas y variadas(25) y las po-demos clasificar en causas de etiología pleu-ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla9). En un mismo paciente pueden coinci-dir varias causas de dolor. Algunas caracte-rísticas del dolor pueden llevar a una apro-ximación diagnóstica bastante ajustada enbastantes casos.

El dolor de origen traqueobronquial, queaparece en las traqueobronquitis tiene loca-lización retroesternal con irradación haciaambos hemitórax, aumenta con la tos y la ins-piración profunda y se acompaña de tos.

El dolor de origen pleurítico tiene suorigen en la pleura parietal. Aumenta conla tos, la inspiración profunda y los movi-mientos del tórax, se localiza en la zona dela pleura afectada(26) y se pude irradiar ahombros, cuello y brazos si está afectada lapleura mediastínica, y al hombro homola-teral o abdomen si está afectada la pleuradiafragmática(27). Si la etiología es infecciosase puede acompañar de fiebre y tos con ex-pectoración purulenta. Su aparición de for-

ma brusca y acompañado de disnea nosdebe hacer pensar en un neumotórax. Siademás aparece taquicardia, hipotensión,hipoxemia o hipocapnia sospecharemos untromboembolismo pulmonar.

El dolor pericárdico es de localizaciónretroesternal, a veces es parecido al de ori-gen coronario, otras veces se asemeja másal pleurítico, suele mejorar al inclinarse ha-cia delante. Puede acompañarse de rocepericárdico a la auscultación.

En la cardiopatía isquémica el dolor dela angina es retroesternal, de característicasopresivas, con gran sensación de angustia yde muerte inminente; se acompaña de cor-tejo vegetativo con náuseas y sudoración; sepuede irradiar al cuello, espalda y brazos.Suele ceder con el reposo y con los nitritossublinguales. El dolor del infarto de mio-cardio es más intenso, su duración es másprolongada, de más de treinta minutos, y nosuele ceder con los nitritos ni con el reposo.

El dolor producido por la disección aór-tica es de instauración brusca, desgarran-te, y puede ir migrando en relación conel avance de la disección.

El dolor de etiología esofágica, a veces,es muy difícil de diferenciar del isquémico,sobre todo el debido a espasmo esofágico,


• Cronología- Modo de aparición- Duración - Evolución

• Área de localización e irradiación• Intensidad• Calidad• Factores desencadenantes• Factores que lo modifican• Relación con la postura• Síntomas acompañantes• Antecedentes personales

- Tabaquismo- Hipercolesterolemia- Hipertensión arterial

TABLA 8. Datos que deben recogerse en laanamnesis del dolor torácico.


que también es retroesternal, opresivo ycon irradiación a espalda, brazos y abdo-men. Puede desaparecer con nitritos y an-tiácidos. Otros tipos de dolor de origen eso-fágico suele ser más fácil de diferenciar, va-rían con la ingesta, se suelen irradiar al ab-domen y pueden existir antecedentes declínica de reflujo gastroesofágico.

El dolor de origen musculoesqueléticosuele ser fácil de diagnosticar. Puede tenerun carácter sordo o definirse como pin-chazos. Su localización es variable y pudetener irradiación intercostal o en profun-didad. Aumenta con los movimientos de tó-rax, con la respiración y con la presión so-bre la zona afectada. Mejora con el reposoy el calor local. A veces hay antecedente detraumatismo y suele ser sensible a analgési-cos y antiinflamatorios. El síndrome de Tiet-ze está producido por una costocondritis yse puede observar enrojecimiento e hiper-sensibilidad a la palpación de la zona.

El dolor psicógeno es, siempre, un diag-nóstico de exclusión. Suele darse en per-

sonalidades neuróticas o hipocondríacas.Suele producir un dolor muy variable e im-preciso y muchas veces se asocia a síntomasde ansiedad, como la hiperventilación.

EXPLORACIÓN FÍSICAExploración del tórax

Aunque se confía cada vez más en laspruebas radiográficas y fisiológicas en el es-tudio de la patología pulmonar, la explo-ración física sigue siendo una parte inte-gral e imprescindible de la evaluación clí-nica de los enfermos respiratorios. A pesarde sus limitaciones, un buen examen físicoaporta información que puede ser com-plementaria a la de las radiografías, prue-bas funcionales o análisis, y en algunas cir-cunstancias la exploración física puede serel único instrumento disponible para la eva-luación del paciente.

En la exploración siempre se debencomparar los dos hemitórax, cada zona deltórax debe ser comparada con la misma re-gión del otro lado tanto para la inspección,


• Causas pleuropulmonares- Enfermedades infecciosas- Neumonía- Absceso pulmonar- Traqueobronquitis aguda- Bronquiectasias infectadas- Pleuritis- Mediastinitis- Enfermedades vasculares- Tromboembolismo pulmonar- Hipertensión pulmonar- Neumotórax- Neumomediastino- Tumores broncopulmonares- Tumores pleurales- Traumatismos torácicos

• Causas no pleuropulmonares- Patología cardiovascular- Cardiopatía isquémica: angina,

infarto de miocardio

- Aneurisma de aorta- Pericarditis- Patología digestiva- Cólico biliar- Pancretitis- Rotura esofágica- Hernia de esófago- Esofagitis- Úlcera péptica- Enfermedades osteomusculares- Neuritis- Fracturas costales- Fracturas vertebrales- Contusiones- Espondilosis cervical- Metástasis vertebrales- Enfermedades de mama- Mastitis- Carcinoma de mama- Dolor psicógeno

TABLA 9. Causas de dolor torácico.


como para la palpación, percusión y aus-cultación(4).

InspecciónLa inspección del paciente comienza en

el mismo momento en que entra en la con-sulta. Podemos valorar su actitud, postura,si en ese momento está recibiendo oxige-noterapia, su capacidad de movimiento,si está gordo o delgado. Mientras realiza-mos la entrevista podemos observar su fre-cuencia respiratoria, si tiene cianosis, anor-malidades en la forma de los dedos o en sucoloración, uñas amarillas por el tabaco,uñas de arlequín en el que ha dejado de fu-mar, etc. Hay que fijarse también en si haydisfonía, dificultad para el habla o estridoraudible.

Se debe medir la frecuencia respirato-ria: se denomina taquipnea cuando la fre-cuencia es superior a 20 respiraciones porminuto, bradipnea si es inferior a 12 porminuto. También se debe observar si exis-ten alteraciones en el patrón respiratorio,como la respiración de Cheyne-Stokes enque, tras un período de apnea, se produ-cen respiraciones que van aumentando pro-gresivamente de amplitud y frecuencia yluego disminuyen progresivamente hastaotro episodio de apnea. La respiración deKussmaul, típica de la acidosis respiratoria,se caracteriza por ser una respiración degran amplitud y de alta frecuencia. En larespiración de Biot alternan ciclos de fre-cuencia y amplitud variables con períodosde apnea, y es característica de lesiones neu-rológicas bulboprotuberanciales(1).

Se debe inspeccionar la anatomía de lacaja torácica en busca de alteraciones: cifo-sis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum.Hay que observar si existen dismetrías en laexpansión de la caja torácica o pérdida devolumen de algún hemotórax. La depre-sión intercostal y subcostal, llamada signode Hoover, es típica de los enfermos conenfermedad pulmonar obstructiva grave(4).La descoordinación de los movimientos to-

racoabdominales durante la inspiraciónpuede ser un signo de fracaso respirato-rio grave.

PalpaciónCon esta exploración podemos corro-

borar hallazgos descubiertos durante la ins-pección, y así se pueden notar asimetríasen la expansión del tórax y pérdidas de vo-lumen de algún hemotórax. Además, es útilpara valorar edema o enfisema subcutáneo.En el dolor torácico, la palpación de la zonadolorosa puede aportar información valiosasobre la naturaleza del dolor.

Siempre se deben explorar las axilas,hueco supraclavicular y cuello en búsque-da de posibles adenomegalias.

Aunque la palpación es menos sensibleque la auscultación para valorar la trans-misión de las vibraciones vocales puede serútil explorar el frémito táctil colocando lapalma de la mano de forma simétrica enambos lados del tórax mientras el pacien-te dice “treinta y tres”. Están aumentadaslas vibraciones en caso de condensación ydisminuidas en el derrame pleural, atelec-tasia o fibrotórax(4).

PercusiónLa percusión puede proporcionar va-

liosa información sobre la presencia de po-sible patología pulmonar. Permite evaluarel sonido que se produce en estructuras si-tuadas hasta unos 5 cm por debajo de lazona percutida. La percusión siempre deberealizarse de forma que comparemos áre-as idénticas de cada lado del tórax(4).

El sonido producido por la percusiónen un pulmón normal es de tono bajo, se-mejante a un tambor (sonido claro pulmo-nar). En caso de derrame pleural, neumo-nía, fibrosis extensa y en las áreas hepáticay cardiaca la resonancia está disminuida,produciendo un sonido mate. Si aumentala cantidad de aire en el tórax (enfisema,bullas, neumotórax) la resonancia aumen-ta y se produce un sonido timpánico(1).



La percusión auscultatoria se realiza aus-cultando el tórax por detrás mientras sepercute el manubrio del esternón. Permi-te localizar masas pulmonares y detectar de-rrames pleurales(28).

AuscultaciónLa auscultación es una exploración

esencial en las enfermedades pulmonares.Mediante esta técnica debemos reconocerruido respiratorios normales o su ausencia,la transmisión de los sonidos de la voz y rui-dos respiratorios adventicios.

Los ruidos respiratorios están produ-cidos por el flujo turbulento del aire al pa-sar por las distintas estructuras del árbolrespiratorio. La calidad de los ruidos res-piratorios varía de una región a otra del tó-rax(4). El ruido normal de la fase inspira-toria se origina en los bronquios lobares ysegmentarios, mientras que el componen-te espiratorio tiene su origen en zonas másproximales, de mayor tamaño(29). El soni-do que se oye sobre la zona esternal y pa-raesternal alta tiene un tono alto, se oye cla-ramente durante la espiración, que duramás que la inspiración (sonido bronquial).En las axilas, y sobre todo en las bases, elruido es más suave y menos agudo, comoun susurro, se oye durante la inspiración yal comienzo de la espiración (murmullo ve-sicular). Entre los omóplatos y debajo delas clavículas el ruido tiene característicasde los dos anteriores, es un sonido suave detono intermedio y que se oye en las dos fa-ses de la respiración (sonido broncovesi-cular)(4,5). Si en una zona se ausculta un rui-do con unas características distintas a lasque le corresponderían se considera pa-tológico. Así, en caso de consolidación oatelectasia el sonido vesicular cambia abronquial, ya que el tejido consolidado con-duce los sonidos respiratorios de los bron-quios adyacentes. En otros casos lo que exis-te es una disminución o abolición del mur-mullo vesicular normal. Una respiraciónsuperficial por cansancio, debilidad o en-

fermedad neuromuscular puede hacer di-fícil oír los ruidos respiratorios. Tambiénla obstrucción de un bronquio, la dismi-nución de la elasticidad pulmonar o la li-mitación crónica al flujo aéreo puede pro-ducir ruidos respiratorios muy débiles. Otracausa de disminución del ruido respirato-rio estaría en la dificultad de transmisiónde éste por aumento de la grasa subcutá-nea, derrame pleural, neumotórax.

La diferencia en la transmisión de lossonidos de la voz también puede propor-cionar datos sobre anomalías patológicas.En condiciones normales la voz tranquilase transmite como un sonido suave, de tonobajo, confuso y poco inteligible. En caso deconsolidación o atelectasia la transmisiónde la voz se torna más clara, y se percibefuerte y clara, a lo que se denomina bron-cofonía. La pectoriloquia áfona consiste enla percepción nítida e inteligible de la vossusurrada y es un signo de consolidación,como la respiración bronquial y la bron-cofonía. Se denomina egofonía a una for-ma especial de transmisión, en la que seproduce un cambio en el timbre de la emi-sión de la voz, dándole una calidad nasal ode balido. Aparece cuando un derramepleural separa una consolidación o en elborde superior de un gran derrame pleu-ral(1).

Los ruidos anormales adventicios se su-perponen a los ruidos normales. Los queson discontinuos se denominan crepitan-tes y los continuos, sibilantes, que si son detono más bajo se conocen como roncus.

Los crepitantes se producen por la aper-tura de vías aéreas que previamente esta-ban cerradas y en otras ocasiones por el bur-bujeo del aire al pasar a través de secrecio-nes(5). Los crepitantes finos se producen amedida que el aire entra en la unidad aci-nar. Suelen aparecer en la inspiración másque en la espiración. Son persistentes y sue-len estar agrupados, no se modifican conla tos. Aparecen en el edema pulmonar,la neumonía y la fibrosis intersticial. Los



crepitantes gruesos son más graves, bur-bujeantes y se transmiten bien a la paredtorácica y a la boca, y cambian con la tos.Son el resultado de la acumulación de se-creciones o líquido en los bronquios. Otrotipo de crepitantes es el que aparece en loscasos de inflamación pleural por el des-plazamiento de la pleura parietal sobre lavisceral. Es un ruido que se compara conel frote de dos trozos de cuero. Se escuchatanto en la inspiración como en la espira-ción y desaparece al mantener la respira-ción y no se modifica con la tos. En casosde neumotórax izquierdo puede oírse unruido sincrónico con el latido cardiaco quepuede detectar pequeños neumotórax novisibles por radiografía.

Los ruidos adventicios continuos (sibi-lancias y roncus) indican obstrucción dela vía aérea. Las sibilancias tienen un ca-rácter musical con un tono definido. Se-gún los casos pueden auscultarse durantela inspiración, la espiración o durante todoel ciclo respiratorio. Los roncus tienen untono más bajo. Una forma particular de so-nido adventicio continuo es el estridor, quese produce por una obstrucción de la la-ringe o la tráquea. Tiene una calidad agu-da, fuerte, de tono constante, general-mente se oye durante la inspiración, peropuede ser también espiratorio o durantetodo el ciclo.

CIANOSISSe denomina cianosis a la coloración

azulada de la piel y mucosas causada poruna excesiva concetración de hemoglobi-na reducida en sangre. Para que sea apre-ciable se necesita alcanzar una concentra-ción de hemoglobina reducida superior a5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se-vera no llega a producirse y es más eviden-te en pacientes con policitemia. Su obser-vación exige luz diurna y es prácticamenteinapreciable con luz fluorescente.

Se clasifica en central y periférica, se-gún su mecanismo fisiopatogénico. La cia-

nosis central es el resultado de un incre-mento de hemoglobina reducida por unasaturación inadecuada de la sangre arterial.Su patogenia se relaciona con el desarro-llo de hipoxemia, por lo que su etiologíamás frecuente es la patología pulmonar,aunque también aparece en casos de car-diopatías con derivación de derecha a iz-quierda y en las grandes fístulas arteriove-nosas pulmonares.

En la cianosis periférica el incrementode hemoglobina reducida se encuentra enla sangre venosa por una excesiva elimi-nación de oxígeno en los tejidos adyacen-tes debido a un enlentecimiento del flujosanguíneo en los capilares o a un aumen-to del consumo de oxígeno por las células.Se puede apreciar en situaciones de shocky en la insuficiencia cardiaca y aparece enel síndrome de Raynaud de forma paro-xística(4).

La cianosis central se puede apreciartanto en la piel, que está caliente, como enmucosas y los lechos ungueales son de co-lor azul oscuro. En la cianosis periféricala piel suele estar fría y los lechos de las uñaslívidos.

Acropaquías y osteoartropatíahipertróficaAcropaquías o “dedos en palillo de tambor”

Se denomina “dedos en palillo de tam-bor” a una anomalía que se produce poredema de los tejidos blandos en las por-ciones distales de los dedos de las manosy los pies que hace que lleguen a tener unaforma caracterizada por(4): 1) aumento delvolumen del extremo distal de los dedos;2) ángulo entre la uña y la piel proximal demás de 180 grados; 3) aspecto esponjosodel lecho ungueal y eitema periungueal y;4) aumento de la curvatura de la uña (uñaen vidrio de reloj). Son asintomáticos y lamayoría de los pacientes no se han dadocuenta del cambio producido. En generalson bilaterales y simétricos. Aparecen fre-



cuentemente en la fibrosis pulmonar, fi-brosis quística, tuberculosis avanzada, elcáncer de pulmón y las cardiopatías con-génitas cianóticas.

Osteoartropatía hipertróficaEs una lesión localizada en el periostio

de las falanges y las porciones distales debrazos y piernas. Produce dolor y moles-tias articulares, con artralgia con edema yrigidez en dedos, muñecas, rodillas o to-billos. Radiográficamente se caracterizapor neoformación ósea subperióstica enlos huesos largos. Su etiología más fre-cuente son las neoplasias pulmonares, so-bre todo primarias, y unas pocas metastá-sicas.

Existen algunos casos idiopáticos, norelacionados con ninguna enfermedad,que se denominan paquidermoperiosto-sis.

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LA RADIOLOGÍA CONVENCIONALLa radiografía de tórax es una prueba

básica para el estudio de los pacientes conpatología torácica. Es fundamental para es-tablecer un diagnóstico, para el segui-miento de distintos procesos, así comoprueba inicial antes de indicar otras téc-nicas más caras y complejas, como son latomografía computarizada, la ecografía yla resonancia, entre otras. La exploraciónrutinaria de radiografía de tórax incluyedos proyecciones, postero-anterior y late-ral izquierda en bipedestación. En la pro-yección postero-anterior el 43% del áreapulmonar y un 26% del volumen se ocul-tan por las distintas estructuras superpues-tas, de ello la importancia de completarel estudio con la radiografía lateral y evitar,de esta forma, posibles errores diagnósti-cos(1). En niños y adultos muy jóvenes, po-dría obviarse la proyección lateral con elfin de reducir la dosis de radiación, que-dando su realización supeditada a la indi-cación del radiólogo responsable.

En ocasiones, pueden emplearse otrasproyecciones especiales con el fin de acla-rar imágenes dudosas. Fueron muy emple-adas hace años, pero actualmente se limi-tan a casos muy puntuales, ya que las nue-

vas técnicas diagnósticas ofrecen un diag-nóstico más fiable y seguro. Entre ellas seencuentra la proyección lordótica, que tie-ne como objetivo desplazar las clavículasy así evitar su superposición en los vérti-ces pulmonares. Es útil para valorar la pa-tología visible en los vértices pulmonares ypara el análisis de las lesiones del lóbulomedio.

La fluoroscopia se limita casi exclusiva-mente a la valoración de la motilidad deldiafragma. Las radiografías en espiraciónpueden ser eficaces para evaluar áreas deatrapamiento aéreo pulmonar y para vi-sualizar mejor pequeños neumotórax.

LA ECOGRAFÍA TORÁCICALos ultrasonidos han demostrado una

gran utilidad en diferentes patologías deltórax, fundamentalmente para la patologíade la pleura, de la pared torácica, en algu-nas masas pulmonares y mediastínicas y enlas lesiones endobronquiales. Su aplicaciónse justifica por el bajo coste de esta explo-ración, su facilidad de uso, su poca agresi-vidad y por la ausencia de radiaciones io-nizantes. Estas aplicaciones cobran especialimportancia en la edad pediátrica por sufácil aplicación y la ausencia de radiación.

27

Técnicas de imagen1P. Caballero Sánchez-Robles, 2M.D. Álvaro Álvarez, 3P. Díaz-Agero Álvarez, 4R. Álvarez-Sala WaltherServicio de Radiología1. Hospital de La Princesa. Madrid.Servicio de Neumología del Hospital de Móstoles2. Madrid.Servicio de Neumología4 y de Cirugía Torácica3. HospitalUniversitario La Paz. Madrid

Capítulo 2


Algunas técnicas intervencionistas en el tó-rax se guían con ecografía(1).

En la patología pleural la ecografía ayu-da al diagnóstico y al intervencionismo enel caso de derrames, engrosamientos y tu-mores pleurales y, en especial, en pacien-tes encamados cuando se precisa a la ca-becera del paciente. Es práctica en la de-tección del derrame pleural en los casos enlos que la radiografía convencional puedapresentar dudas, en pacientes clínicamen-te inestables y para la localización de de-rrames encapsulados o de pequeña cuan-tía. La guía mediante ultrasonidos para efec-tuar estas punciones reduce las complica-ciones yatrogénicas.

Las técnicas intervencionistas, comoson, por ejemplo, la aspiración de derra-mes o colecciones y la colocación de tubosde drenaje pleural, en muchas ocasiones sedirigen mediante ecografía(2-4). En el casode punciones o biopsias de las masas pleu-rales guiadas por sonografía se han de-mostrado escasas complicaciones.

El aspecto de la cavidad pleural puedeorientar en cuanto a su etiología, de estaforma un derrame anecogénico, sin con-tenido en su interior (negro), o bien es-casamente hipoecogénico, puede corres-ponder a trasudado o exudado. En otrasocasiones cuando en el interior de la cavi-dad aparece contenido más ecogénico(blanco), con tabiques y aspecto hetero-géneo, ello es indicativo de un exudado oempiema. La presencia de tabicaciones enel interior puede ser una indicación paracolocar un drenaje o introducir agentes fi-brinolíticos. En los casos de hemotórax pue-den detectarse extensas zonas hiperecogé-nicas (blancas) dentro del derrame o unnivel de distintas ecogenicidades (Fig. 1).

En cuanto a la patología de la pared to-rácica, tanto de las partes blandas como delhueso, pueden estudiarse y biopsiarse tam-bién con el apoyo de la sonografía(3,5). Seha descrito como de gran utilidad en loshematomas de la pared, que aparecerían

como colecciones inicialmente anecoicasen el momento agudo, para posteriormentehacerse más ecogénicas y con contenidoheterogéneo en su interior. En el caso delos abscesos podría detectarse, asimismo,una colección hipoecogénica con conteni-do más o menos abigarrado en su interior.Las lesiones tumorales sólidas se apreciancomo lesiones hipoecoicas. Las calcifica-ciones aparecen como imágenes hipere-cogénicas que producen una sombra pos-terior(5).

Dentro de la patología del pulmón y delmediastino la ecografía se limita a lesionesen contacto con la pared torácica. Su im-portancia radica fundamentalmente en la ca-pacidad de discernir entre lesiones sólidas olíquidas y a la posibilidad de ser pinchadascon control de ultrasonidos de forma sen-cilla y fiable, obteniéndose material para ci-tología o para estudio histológico. La eco-grafía también puede ser útil para el segui-miento evolutivo de las masas, en especial enniños para evitar las radiaciones ionizantes(1).

En los últimos años la endo-ultrasono-grafía aplicada a la fibrobroncoscopia se haempleado para el estudio citológico o his-tológico de lesiones o masas endobron-quiales o de las adenopatías del mediasti-no, en especial las paratraqueales y subca-rinales. En este sentido, tiene una impor-tante aplicación a la hora del estudio de ex-tensión del carcinoma de pulmón para labiopsia de adenopatías(6).

LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADALa tomografía computarizada (TC) es

una técnica que emplea los rayos X para ob-tener información de un territorio del cuer-po, almacena la información, y se reprodu-cen las imágenes posteriormente con posi-bilidad de hacer reconstrucciones en múl-tiples planos del espacio. De esta forma, sepueden conseguir diferentes estudios. Losestudios de TC habituales aportan imágenescon una ventana para ver las estructuras delmediastino y otra para el parénquima pul-

P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez, R. Álvarez-Sala Walther28


monar, aunque pueden hacerse otro tipode imágenes que explicamos a continua-ción.

La TC de alta resolución (TCAR) hacecortes muy finos de 1-2 mm de grosor y conun intervalo de 10-20 mm entre cada cor-te. Se usa fundamentalmente para detectaralteraciones del parénquima pulmonar,como son los pequeños nódulos, las bron-quiectasias o la patología intersticial.

Las reconstrucciones multiplanares lo-gran ver simultáneamente cortes axiales,coronales sagitales y oblicuos (Fig. 2). Lasuperficie sombreada tridimensional es unatécnica de reconstrucción volumétrica queconsiste en identificar la superficie de la es-tructura anatómica que se quiera recons-truir para individualizarla y separarla delresto.

En la proyección de máxima intensidad(MIP) la imagen resultante representaaquellas estructuras que poseen mayor den-sidad que las adyacentes e ignora el resto.En el pulmón es muy útil para ver vasos pul-monares sin necesidad de contraste graciasa la gran diferencia de densidad entre és-tos y el parénquima pulmonar. También esmuy rentable para ver pequeños nódulos

que se ven aislados y sin conexión con losvasos.

En la proyección de mínima intensidad(MINIMIP) se representan las estructurasque tienen intensidad mínima, es decir, elaire (la vía aérea, cavitaciones, áreas de en-fisema...).

También es posible hacer broncoscopiavirtual para analizar de forma no invasivala luz y la pared de la tráquea y parte pro-ximal del árbol bronquial.

La TC sirve, además, en muchos cen-tros como guía para practicar puncioneso biopsias torácicas percutáneas.

Los equipos de TC se han ido perfec-cionando durante los últimos años, siendoya muchas las indicaciones de esta pruebadiagnóstica que se ha hecho imprescindi-ble para el manejo de múltiples patologías.A continuación resumiremos las indica-ciones más habituales en nuestra prácticadiaria dentro de la patología respiratoria.

Detección de nódulos pulmonaresLa TC tiene una mayor sensibilidad que

la radiografía de tórax para identificar losnódulos pulmonares de pequeño tamaño,por lo que puede estar indicada para bus-

Técnicas de imagen 29

FIGURA 1. A). Radiografía de tórax de una paciente de 75 años que presenta dolor pleuríticoderecho después de un intento de canalización de una vía venosa subclavia derecha. Se detecta unaveladura casi completa del hemitórax derecho. B) Inicialmente se practicó una ecografía que de-mostró abundante derrame pleural derecho con contenido ecogénico, heterogéneo compatiblecon hemotórax. C). La TC mostró hallazgos similares a la ecografía: abundante derrame pleuralcon áreas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural.

A

B

C


car nódulos en el caso de una radiografíasospechosa o dudosa. De igual forma, enaquellos pacientes con tumores con ten-dencia a dar metástasis en los pulmones y,en especial, cuando la actitud terapéuticapueda variar ante la existencia de lesionesen el pulmón. Debido a esta mayor sensi-bilidad de la TC para pequeños nódulosse ha empleado en los últimos años en losprogramas de detección precoz del cáncerde pulmón, como referiremos a conti-nuación.

Detección precoz de cáncer de pulmónLa TC con baja dosis de radiación se ha

utilizado en recientes trabajos para la de-tección precoz del cáncer de pulmón, porsu mayor sensibilidad frente a la radiogra-fía convencional, aunque su implantaciónde forma rutinaria es todavía controverti-da. Swensen et al.(7) estudiaron 1.520 pa-cientes de alto riesgo, fumadores y asinto-máticos, a los que se practicó una TC debaja dosis y otra anual, durante un total decuatro años. Los nódulos detectados se ma-nejaron de forma distinta en relación consu tamaño. Un 4% de los participantes tu-vieron cáncer de pulmón, de los que el 61%correspondieron a un estadio I. En el 69%de los participantes se objetivaron nódulosbenignos (falsos positivos), lo que corres-ponde a un 92% de los nódulos hallados,lo que origina un elevado gasto. Además,no se encontró diferencias significativas enla mortalidad frente a un estudio de criba-

do previo con radiografía de tórax. En estetrabajo los autores no se decantaban por eluso rutinario de la TC para la detecciónprecoz del cáncer de pulmón(7,8). Otro re-ciente artículo incluyó a 31.500 pacientesde alto riesgo. Se encontraron 484 pacien-tes con cáncer, de ellos 412 estaban en es-tadio I. La supervivencia a los diez años enpacientes con estadio I tratado quirúrgica-mente fue de un 92%, por lo que los au-tores consideran que los estudios para ladetección precoz sí deben considerarse cos-te-efectivo(9).

Caracterización de las lesionesintratorácicas y medición de densidades

La TC se incluye como prueba de ima-gen fundamental en la valoración del nó-dulo pulmonar solitario, tiene la capacidadde hacer mediciones de la atenuación delos tejidos y permite, en ocasiones, la ca-racterización de algunas lesiones. De estaforma, una lesión con valores de atenua-ción próximos al agua se trataría de un quis-te. Asimismo, determina los valores de gra-sa, aire, tejido sólido, calcio o metal. La ad-ministración de contrastes intravenosos du-rante la práctica de la TC puede ayudartambién a diagnosticar lesiones de tipo vas-cular, como en el caso de las malformacio-nes o las fístulas arterio-venosas. Se ha pro-puesto, de igual forma, que el patrón decaptación de contraste por un nódulo pul-monar, tras la administración intravenosadel mismo, tanto en la TC como en la RM,


FIGURA 2. Tomografía computarizada. A y B). Reconstrucciones multiplanares en proyección co-ronal y sagital. C). Broncoscopia virtual.

A B C


puede tener utilidad a la hora de estable-cer el diagnóstico entre benignidad y ma-lignidad(10).

Estudio del cáncer de pulmónLa TC es la primera exploración radio-

lógica, después de la radiografía de tórax,que se practica a un paciente con sospechade cáncer de pulmón. Debe incluir de for-ma sistemática el tórax, con las fosas supra-claviculares y el abdomen superior para verel hígado y las glándulas suprarrenales. Con-sigue confirmar los datos o la sospecha dela radiografía de tórax y se emplea para elestudio de extensión de la enfermedad y suclasificación según el sistema TNM estable-cido por el American Joint Committee on Can-cer (AJCC)(11-15). Mediante la TC se valora eltamaño, la relación del tumor con los bron-quios, con las estructuras adyacentes y la po-sible invasión de estructuras vasculares, conello se determina el factor “T” (Fig. 3).

La TC se ha empleado tradicionalmentepara visualizar las adenopatías del medias-tino y de los hilios pulmonares (factor N).Se consideran patológicas aquellas con undiámetro superior a 10 mm. Sin embargo,la estimación utilizando únicamente el cri-terio del tamaño da lugar a un elevado nú-mero de falsos tanto positivos como nega-tivos que alcanzan según algunos autoreshasta un 50%. En este sentido, el estudiomediante otras técnicas diagnósticas, comola tomografía por emisión de positronesPET, bien aislada o combinada con la to-mografía computarizada (PET-TC), está de-mostrando ser un método más exacto parala valoración de las adenopatías intra-torá-cicas y la estimación más precisa del cáncerde pulmón(16). La PET-TC combinada ofre-ce información añadida en un 40% de loscasos(17) y puede conducir a un cambio enel tratamiento en hasta un 20% de los pa-cientes. La TC permite también la bús-queda de metástasis a distancia (factor M),tanto en hígado, glándulas suprarrenales,hueso, como en otros órganos.

La punción de lesiones intratorácicaspara obtención de material para histologíao bien para citología pueden guiarse me-diante distintas técnicas de radiología: laecografía, la fluoroscopia o la TC. La elec-ción del método depende de la localizacióny accesibilidad de la lesión, de las disponi-bilidades del departamento de radiologíay de la experiencia del radiólogo. Las pun-ciones sobre masas de la pleura o de la pa-red torácica se dirigen con facilidad me-diante la ecografía(18), mientras que las le-siones más profundas se dirigen mejor me-diante la TC. La sensibilidad de la puncióncon aguja fina en los nódulos pulmonareses de un 80-90% en las lesiones malignasy un 70% para las benignas(18,19). La espe-cificidad para ambas es de un 100%(18). Lascomplicaciones más frecuentes son el neu-motórax en un 20%, que requiere coloca-ción de tubo de drenaje pleural en menosde un 5% de los casos, y la hemorragia, ge-neralmente autolimitada y que no precisatratamiento.

La tomografía computarizada helicoidal en la sospecha clínicade tromboembolismo pulmonar

La TC helicoidal se ha convertido ennumerosas instituciones y centros, tanto denuestro país como extranjeros, como el pro-cedimiento de imagen inicial, que llega areemplazar, en muchos casos, a los isóto-pos, en los pacientes con sospecha clínicade tromboembolismo pulmonar. En nu-merosos y recientes artículos se conside-rara la TC helicoidal como prueba de re-ferencia para embolia pulmonar. La sensi-bilidad y especificidad es de un 90%-100%y 95%-100%, respectivamente. En el futu-ro los equipos cada día más rápidos mejo-rarán, probablemente, la valoración de losvasos más distales y podrá incrementar, deesa forma, la detección de los trombos enlas ramas arteriales subsegmentarias(20,21).

Se han publicado trabajos de segui-miento clínico en pacientes con sospecha



de tromboembolismo pulmonar en los queel estudio inicial mediante TC helicoidalfue negativo. En estos pacientes se han des-crito un 1,2%-1,6% de complicaciones trom-boembólicas en un período de seguimien-to de entre tres y seis meses, con un valorpredictivo negativo de la prueba de un98%(22,23) (Fig. 4). Se recomienda incluir laTC helicoidal dentro de protocolos clínicosdiagnósticos de la enfermedad trombo-em-bólica, con el fin de reducir costos y mejo-rar al máximo la rentabilidad de las distin-tas pruebas en la práctica clínica diaria(24).

Patología intersticialLa TC con técnica de alta resolución

(TCAR) permite una visión muy precisa dela anatomía pulmonar y de la patología pa-renquimatosa. Entre sus indicaciones se in-

cluye el estudio de las hemoptisis, para labúsqueda de bronquiectasias. También estáindicada en ciertos pacientes con una in-munodepresión y con sospecha de pato-logía infecciosa pulmonar sobreañadida,aunque la radiografía de tórax no detectealteraciones. Ello es de especial interés enpacientes con neutropenia grave, por ejem-plo, en los pacientes con transplante de mé-dula ósea u otro tipo de alteración de la in-munidad. En este tipo de enfermos laTCAR logra detectar lesiones precozmen-te y así se puede iniciar de forma rápida untratamiento adecuado.

Dentro del estudio de la patología in-tersticial del pulmón las indicaciones prin-cipales de la TCAR son las siguientes: la bús-queda de enfermedad pulmonar con ra-diografía normal cuando existe una eleva-


FIGURA 3. Paciente de 50 años con síndrome de vena cava superior. A) La radiografía de tóraxmuestra una masa paratraqual derecha. B) La tomografía computarizada confirma una masa me-diastínica que obstruye la vena cava superior (flecha) y que corresponde a un carcinoma microcí-tico. C) Se detecta una masa adrenal derecha (flecha) por metástasis.

FIGURA 4. Tomografía computarizada con contraste en un paciente con embolismo pulmonar.A) Corte axial a nivel de las arterias pulmonares principales en donde se detectan defectos de re-pleción bilaterales debidos a trombos (flecha). B) Reconstrucción MIP, se observa el trombo en laarteria pulmonar derecha (flecha). Reconstrucción coronal muestra el trombo intra-arterial (fle-cha).

A

A B C

B C


da sospecha clínica, la aproximación al diag-nóstico específico, determinar si existe ac-tividad o progresión y como guía para labiopsia.

El patrón de afectación pulmonar en laTCAR permite la diferenciación entre losdistintos tipos de neumonías intersticialesidiopáticas en un elevado número de casos.En el caso de la neumonía intersticial ines-pecífica los resultados son más limitados.Johkoh et al.(25) demostraron que la TCARalcanzaba el diagnóstico correcto en el 71%de las neumonías intersticiales usuales, enel 79% de las bronquiolitis obliterantes conneumonía organizada, en el 63% de lasneumonías descamativas (Fig. 5) y en el65% de las neumonías intersticiales agudas.Para mejorar el diagnóstico y seguimientode esta patología neumológica es funda-mental la coordinación entre clínicos, ra-diólogos y anatomopatólogos creando gru-pos multidisciplinarios.

La TCAR es, además, útil para definir laexistencia de actividad de la enfermedad,de esta forma las imágenes de panal, losquistes aéreos pulmonares y las bronquiec-tasias por tracción son indicativas de áreasde fibrosis, sin actividad de la enfermedad.Las zonas con imagen de “vidrio deslustra-do” se consideran zonas en donde puedeexistir actividad y, por tanto, la biopsia de-bería encaminarse a estas regiones.

Enfisema pulmonarLa técnica de TCAR es fundamental para

la valoración del enfisema. En algunos casosde enfisema precoz la sospecha clínica pue-de plantear otros diagnósticos diferenciales,como es la enfermedad intersticial. Es en es-tos casos donde la TCAR tiene una de susprincipales indicaciones para ayudar a esta-blecer el diagnóstico diferencial y, de estaforma, evitar otros procedimientos diag-nósticos innecesarios. En la TC las zonas deenfisema se detectan como áreas de baja ate-nuación sin paredes definidas (Fig. 6). Lasensibilidad y especificidad de la TCAR para

el enfisema centrolobular es del 88% y 90%,respectivamente, y para el enfisema panlo-bular del 90% y 97%, respectivamente. Ade-más, los acuerdos interobservador para diag-nosticar enfisema mediante TCAR son ex-

FIGURA 5. Paciente diagnosticada de neumo-nía intersticial usual. A) La radiografía de tó-rax muestra afectación intersticial bilateral. By C) En la tomografía computarizada de alta re-solución aparece reticulación periférica, áreasde panal y bronquiectasias por tracción en re-lación con fibrosis pulmonar.

A

B

C



celentes. Consigue diferenciar entre los dis-tintos tipos de enfisema: centroacinar, pa-raseptal, panacinar y para-cicatricial. LaTCAR es la técnica más útil para el análisiscualitativo y cuantitativo del enfisema. Lasmediciones de densidad mediante TCAR lo-gran evaluar la extensión y progresión delenfisema, mejor incluso que las pruebas defunción respiratorias(26).

Por su capacidad para determinar la ex-tensión y gravedad del enfisema la TCARse ha convertido en una técnica impres-cindible en la valoración prequirúrgica delenfisema.

Estudio del mediastino y de la pleuraLa TC constituye una excelente técnica

para el estudio del mediastino. Discriminaentre distintas densidades como ya se hacomentado previamente: grasa, quistes, aire,calcio y aporta información sobre la loca-lización, extensión y morfología de las le-siones del mediastino. Además, el uso decontrastes intravenosos sirve para ver losgrandes vasos, la posible invasión de los mis-mos, las anomalías vasculares, así como elrealce en masas tumorales e inflamatorias.Por tanto, está indicada en la sospecha demasas del mediastino, lesiones de grandesvasos, búsqueda de adenopatías y estudiode extensión tumoral(1).

Dentro de la patología pleural sus in-dicaciones son numerosas, logra detectar

pequeños derrames y, en ocasiones, dife-renciar entre exudado, trasudado y hemo-rragia según su densidad. Sirve para el diag-nóstico de derrames encapsulados, que pue-den simular masas en la radiografía de tó-rax, así como para diferenciar empiemasde abscesos pulmonares. Otras indicacio-nes son la detección de neumotórax de pe-queño tamaño, las complicaciones secun-darias a la colocación de tubos de drenaje,el diagnóstico y estudio de extensión de tu-mores benignos o del mesotelioma. Es, ade-más, un método de gran ayuda para la re-alización de biopsias guiadas ya que ayu-da a seleccionar las zonas con mayor pro-babilidad de obtener un material diagnós-tico positivo(1).

Estudio de la tráquea y los bronquiosprincipales y de otras patologíasintratorácicas

La TC es, asimismo, de gran utilidadpara la visualización de la vía aérea y de susdistintas patologías: patología congénita,tráquea en sable, estenosis post-intubación,compresión extrínseca, policondritis reci-divante, infecciones y tumores. Permite co-nocer el tamaño y las características de lalesión, su localización, la extensión y las me-didas en los tres planos del espacio y la re-lación con las estructuras adyacentes. Estacapacidad se debe en gran parte a la posi-bilidad de obtener imágenes y reconstruc-


FIGURA 6. Enfisema panlobular. A) En la radiografía aparece una marcada hiperinsuflación bi-lateral e hiperclaridad que afecta a la mitad superior de los pulmones. B y C) En la tomografía com-putarizada de alta resolución se observan zonas de menor atenuación, algunas sin pared, otras depared fina, por enfisema.

A B C


ciones en múltiples planos del espacio. Losnuevos programas informáticos ofrecen,además, la opción de llevar a cabo endos-copias virtuales.

Es evidente que la TC permite el estu-dio de otras múltiples patologías intra-to-rácicas, como ocurre con las alteracionesde la aorta y los grandes vasos del medias-tino, de la pared torácica y del diafragma.

Los nuevos equipos de imagen hacenposible conseguir cada día diagnósticos másprecisos y fiables, con menos duración dela exploración y de forma más cómoda parael paciente. En el futuro contaremos conequipos todavía más rápidos que los ac-tuales, con mejor resolución espacial, mássencillos de usar y, lo que es todavía más de-seable, con una reducción de la dosis de ra-diación para el paciente.

LA RESONANCIA MAGNÉTICALa resonancia magnética (RM) en el tó-

rax tiene múltiples indicaciones. La posi-bilidad de hacer estudios dinámicos concine y las secuencias cada día más rápidasla han convertido en un excelente mediopara la patología vascular y cardiaca. Losequipos cada día más rápidos han conse-guido reducir de forma importante los ar-tefactos producidos por los movimientosrespiratorios y cardiacos. El empleo de laresonancia magnética en la patología res-piratoria, en la práctica clínica diaria, que-da reducida a casos concretos, para resol-ver ciertos problemas puntuales y con unasindicaciones limitadas(27-29).

Dentro de la patología propiamente res-piratoria la RM se recomienda en los casosen los que no puede practicarse una TC poralergia a contrastes yodados, y en niños oembarazadas para evitar las radiaciones.Además, en la evaluación de tumores paraestimar la invasión ósea, vascular, del me-diastino, del corazón o del diafragma. Asi-mismo, para evaluar las masas de pared to-rácica, así como la patología del diafragmay la caracterización de lesiones.

La RM ofrece una serie de ventajascomo es la de no precisar contrastes yoda-dos, la ausencia de radiaciones ionizantes,el mejor contraste entre los tejidos blandosy la posibilidad de obtener imágenes enmúltiples planos del espacio y de cine.Como inconvenientes hay que citar la claus-trofobia que desencadena en algunos pa-cientes y la contraindicación en portadoresde marcapasos o de otros objetos de metal.Es, además, una técnica poco disponible enalgunos centros y relativamente cara. LaRM consigue estudios anatómicos de grancalidad en múltiples planos anatómicos, asícomo caracterización de tejidos y estudiosdinámicos(27-29).

Estudio del carcinoma de pulmónLa TC es la técnica de imagen básica

para el estudio de extensión del cáncer depulmón. Ello se debe, en gran medida, a lagran disponibilidad de esta técnica radio-lógica en la mayor parte de los centros denuestro país, a su rapidez y comodidad, aun-que tiene algunas limitaciones para el diag-nóstico, en especial de las adenopatías delmediastino. La RM es una técnica muchomenos disponible y con una gran deman-da asistencial, por lo que quedaría limita-da a pacientes seleccionados, para evaluarla invasión de estructuras vasculares y delmediastino, de la pared torácica, del dia-fragma, del pericardio o de la columna ver-tebral, cuando la TC sea dudosa(28). En elcaso de la pared torácica la pérdida de lagrasa subpleural y la destrucción ósea per-miten valorar la invasión de la misma conuna sensibilidad de un 90% y una especifi-cidad de un 86%(29). También puede em-plearse para el estudio de extensión en elcaso de pacientes con alergia a contrastesyodados.

La RM puede discernir entre un tumorcentral y la atelectasia o consolidación dis-tal al mismo. El pulmón consolidado tienemás contenido de agua por lo que la se-ñal sería distinta a la señal del propio tu-



mor. En pacientes en los que no se puedeadministrar contrastes yodados la RM ayu-da para la valoración de las masas del hiliopulmonar, para distinguir entre lesiones só-lidas o estructuras vasculares. También esútil para el análisis de las adenopatías en laextensión del cáncer de pulmón aunque,al igual que la TC, sólo valora el tamaño delas mismas y no discierne entre cambios in-flamatorios o tumorales.

La RM es una buena técnica para valo-rar la invasión de estructuras del medias-tino, en especial de grandes vasos, corazónu columna vertebral. Según los criterios deGlazer el al.(27) un tumor puede ser reseca-ble si cumple uno o más de los siguientescriterios: a) menos de 3 cm de contacto conel mediastino, b) menos de 90°de contac-to con la aorta, y c) un claro plano de gra-sa entre la masa y el órgano adyacente. Lagrasa mediastínica se aprecia bien tanto conla TC como con la RM. Sin embargo la in-vasión vascular, cardiaca, esofágica o vérte-bras pueden ser valoradas mejor medianteRM, cuando la TC ofrece dudas.

La RM también puede mejorar la TCen la evaluación de la pared torácica y deldiafragma debido a la utilización de múl-tiples planos espaciales, el mejor contrasteentre el tejido tumoral y el de la pared, y labuena detección de la grasa de la pared to-rácica(29).

La RM se recomienda en los pacientescon tumores del sulcus superior (tumor dePancoast), así como para el estudio de ex-tensión de dicho tumor hacia la fosa supra-clavicular. La capacidad multiplanar de laRM y la capacidad de diferenciación de lostejidos blandos son de gran utilidad paraevaluar la afectación de estructuras comoson la grasa, los vasos subclavios y el plexobraquial (Fig. 7).

La radiografía convencional, la TC y laecografía constituyen las técnicas de elec-ción para el estudio por imagen de la pa-tología pleural, siendo la RM útil en algu-nos pacientes puntuales, como sucede en


FIGURA 7. A) Radiografía de tórax en unpaciente con una masa situada en el lóbulosuperior derecho. La resonancia magnéticaen corte coronal (B) y sagital (C), presentauna lesión tumoral que infiltra la grasa de lafosa supraclavicular y varios arcos costales(flecha).

A

B

C


algunos mesoteliomas pleurales. En ciertospacientes puede resultar eficaz en la eva-luación de la extensión, ya que permite dis-tinguir entre el tejido tumoral y las colec-ciones de líquido adyacentes, así como suextensión al mediastino, a la pared toráci-ca o al abdomen aunque, en general, la TCsuele ser suficiente en la práctica diaria.

Debido a su capacidad de obtener pla-nos sagitales y coronales, la RM aporta im-portante información en el análisis de lapatología diafragmática, como son los tu-mores, las hernias y las roturas. De esta for-ma puede verse el diafragma en cortes co-ronales o sagitales y se pueden detectar de-fectos o roturas del mismo a través del cuallas vísceras abdominales pueden introdu-cirse en la cavidad torácica.

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

La tomografía por emisión de positro-nes (PET) es una técnica de diagnósticopor imagen que ofrece información fun-cional y logra diferenciar las lesiones en re-lación con su actividad metabólica. Esta téc-nica se fundamenta en la mayor actividadmetabólica de las células de procesos tu-morales, infecciosos e inflamatorios en com-paración con la de las células y tejidos sa-nos. La información se obtiene a partir deradionúclidos, emisores de positrones quese usan para marcar biomoléculas, sustra-tos, fármacos, etc. El sistema PET es capazde detectar estos fotones y generar la ima-gen. El radiotrazador más frecuentementeusado es el 2-F-18-desoxi-D-glucosa (18-FDG), un análogo de la glucosa, que siguesu misma vía metabólica, es administradopor vía intravenosa y es captado por las cé-lulas tumorales. El grado de captación de-pende del número de células tumorales via-bles, de la tasa de proliferación celular y delgrado de malignidad tumoral.

La captación puede medirse de formacualitativa comparando con la actividad deestructuras y tejidos vecinos o bien de for-

ma semicuantitativa, mediante el valor es-tandarizado de captación, en inglés stan-dardized uptake ratio o value (SUV). Valoresde SUV superiores a 2,5 en el caso del nó-dulo pulmonar solitario son muy sugesti-vos de malignidad(30).

Actualmente es posible fusionar las imá-genes obtenidas con PET y con la TC me-diante equipos híbridos, que unen ambastécnicas (PET-TC) (Fig. 8) y así lograr unamayor precisión en las imágenes y una dis-minución de falsos positivos.

Existen falsos positivos en lesiones in-flamatorias o infecciosas metabólicamenteactivas como son los nódulos reumatoides,las lesiones tuberculosas o fúngicas, las he-ridas quirúrgicas o las cicatrices postradia-ción. Los falsos negativos son menos fre-cuentes e incluyen tumores con baja acti-vidad metabólica, como el carcinoma bron-quioloalveolar, el carcinoide, algunos ade-nocarcinomas o algunas metástasis pulmo-nares, así como lesiones menores de un cmy los niveles elevados de glucemia.

En el momento actual las aplicacionesclínicas en la patología pulmonar incluyenlas siguientes:

Estudio del nódulo pulmonar solitarioEn los casos indeterminados, la PET tie-

ne una muy buena sensibilidad (93-100%)y una aceptable especificidad (78-90%), conuna exactitud diagnóstica del (92-94%). Elvalor predictivo negativo es muy elevado(30-

33), lo que es de gran importancia para ex-cluir malignidad. Por otra parte, un nó-dulo hipermetabólico con intensidad ma-yor que la del mediastino o un SUV mayorde 2,5 debe considerarse maligno.

Entre los falsos positivos se incluyen en-fermedades granulomatosas activas, comola tuberculosis, la sarcoidosis, las infeccio-nes fúngicas, la neumonía lipoidea, las neu-monitis y necrosis tras altas dosis de radia-ción. Entre los falsos negativos están pro-cesos con bajo grado de malignidad y, portanto, con baja actividad metabólica como



el carcinoma bronquioloalveolar y los tu-mores carcinoides pulmonares, así comolas lesiones inferiores a 6 ó 8 mm(30-32).

En el estudio de extensión del carcinomade pulmón

La PET consigue detectar el tejido tu-moral en el pulmón y en el mediastino,mostrando una sensibilidad del 82-100% yuna especificidad del 81-100%, Es superiora la TC(16,17,33), tanto en la detección de in-vasión de estructuras, como de afectaciónde ganglios mediastínicos. El elevado valorpredictivo negativo de esta técnica logra re-ducir procedimientos diagnósticos invaso-res. Un resultado negativo permitirá con-siderar la cirugía como primera opción te-rapéutica, un resultado positivo deberá con-firmarse con otras técnicas(30,31).

Detección de metástasis sistémicas La PET es el método no invasor más

preciso para la detección de metástasis ex-

tracraneales con una sensibilidad similar ala TC en el caso de las metástasis hepáticasy suprarrenales y con una mayor sensibili-dad y especificidad que la gammagrafía óseaen la detección de las metástasis óse-as(16,17,30,31,33). No es adecuada para valorarmetástasis en el sistema nervioso centralpor la alta captación fisiológica del tejidonervioso cerebral.

Además de estas tres indicaciones men-cionadas también ha demostrado su utili-dad para medir la respuesta terapéutica altratamiento con radioterapia y quimiote-rapia, valoración pronóstica y de la super-vivencia, planificación de radioterapia enel cáncer de pulmón y detección de enfer-medad pleural maligna(30-33).

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INTRODUCCIÓNLas principales pruebas de función pul-

monar son la espirometría, la cuantifica-ción de la difusión y los volúmenes pul-monares. Las mediciones de las presionesrespiratorias y la curva flujo-volumen (in-cluida hoy en día en la mayoría de los equi-pos de espirometría cierto nivel de sofis-ticación) y las pruebas de esfuerzo sontambién útiles en circunstancias específi-cas.

ESPIROMETRÍASe trata de la exploración funcional

respiratoria más difundida y de mayor uti-lidad. El desarrollo de los neumotacógra-fos ha permitido el registro simultáneo delflujo y del volumen, facilitando la repre-sentación del volumen con respecto altiempo (espirometría) o del flujo en rela-ción con el volumen (curva flujo-volumen)(Fig. 1).

Existen diversas recomendaciones re-ferentes a la forma en la que ha de reali-zarse la maniobra espiratoria y en cuantoa las especificaciones que han de cumplirlos aparatos utilizados, así como al control

de calidad de la exploración(1). La selec-ción de las maniobras se hará en funciónde que tengan un inicio, duración y fina-lización satisfactorios, no debiendo existiruna diferencia superior a 0,2 L entre lasdos mejores curvas de las tres aceptadas(1).

Los parámetros espirométricos más im-portantes son la capacidad vital forzada(FVC), el volumen espiratorio forzado enel primer segundo (FEV1) y la relaciónFEV1/FVC (%). Recientemente, se ha su-gerido que el volumen espiratorio forzadoa los seis segundos (FEV6) podría consti-tuir una adecuada alternativa a la FVC,puesto que tiene una similar capacidad dediscriminación entre los diferentes patro-nes de anormalidad y resulta más repro-ducible y sencillo de determinar(2). La cur-va flujovolumen aporta algunos paráme-tros exclusivos, entre los que destacan elflujo espiratorio máximo (PEF) y otros flu-jos instantáneos. El PEF, máximo flujo re-gistrado en la espiración, se encuentra re-ducido en caso de obstrucción de la vía aé-rea o si se realiza un pobre esfuerzo espi-ratorio. Con aparatos sencillos, denomi-nados peak low meters, es posible medir un

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Exploración funcional respiratoria1L. Puente Maestu, 2F. García Río, 3G. Peces-Barba Romero, 4N. González Mangado1Sección de Pruebas Funcionales y Broncoscopias. HospitalGeneral Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Sección dePruebas Funcionales. Hospital Universitario La Paz.Madrid.3Unidad de Ventilación Mecánica no Invasiva. 4 Serviciode Neumología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Capítulo 3


análogo del PEF (el peak expiratory flow),que se correlaciona estrechamente con elPEF y se utiliza en el control evolutivo delos enfermos asmáticos. Los flujos espira-torios forzados (MEF25%, MEF50% y MEF75%)constituyen parámetros de cierta utilidaden la detección precoz de la obstrucción alflujo aéreo.

Además de la espirometría forzada, re-sulta aconsejable registrar la capacidad vi-tal lenta (VC). Este parámetro puede serútil cuando la FVC está reducida y existeobstrucción de las vías aéreas. La espiraciónlenta origina un menor grado de oclusiónde las vías aéreas y frecuentemente el pa-ciente logra exhalar una mayor cantidadde volumen. Por tanto, el cociente FEV1/VCo índice de Tiffeneau puede resultar mássensible para detectar una obstrucción queel cociente FEV1/FVC(3).

De forma convencional, se consideraque el límite inferior de la normalidadpara el cociente FEV1/FVC correspondea 0,7, mientras que para la FVC y el FEV1

se sitúa en el 80% de su valor de referen-cia(2,4).

La espirometría y la curva flujo-volu-men permiten clasificar a los pacientes endiversos patrones de anormalidad. La al-teración obstructiva corresponde a una re-ducción desproporcionada del flujo aéreomáximo en relación al máximo volumenque puede ser desplazado desde el pulmóny se define por un cociente FEV1/FVC por

debajo del límite inferior de la normali-dad(4). De forma precoz, los trastornosobstructivos pueden originar una mor-fología cóncava de la curva flujo-volumeny una reducción proporcionalmente ma-yor de los flujos espiratorios forzados ymesoespiratorios que del FEV1. Sin em-bargo, estas alteraciones no son específi-cas de enfermedad de las pequeñas vías.En fases más avanzadas de la obstrucción,se experimenta una reducción del FEV1,que es utilizado como criterio de grave-dad(4).

La obtención de una FVC y un FEV1 re-ducidos con un cociente FEV1/FVC nor-mal o casi normal puede plantear dificul-tades en la interpretación. Lo más habi-tual es que refleje un fallo del paciente eninspirar o espirar completamente. Sin em-bargo, también puede producirse en aque-llos casos en los que el flujo espiratorioestá tan reducido que el paciente no es ca-paz de exhalar por completo hasta volu-men residual(3). En este caso, puede serútil la obtención de la VC. Un colapso pre-coz de la pequeña vía aérea durante la es-piración también puede originar un pa-trón similar, que se puede sospechar anteuna notable mejoría de la FVC y del FEV1

tras broncodilatadores(3).La alteración ventilatoria restrictiva se

define por una disminución de la capaci-dad pulmonar total (TLC) por debajo desu límite inferior de la normalidad (80%de su valor de referencia) con una rela-ción FEV1/FVC normal(4). Aunque el va-lor de la espirometría en el diagnóstico dela restricción pulmonar es limitado, pue-de servir para establecer la sospecha anteuna FVC disminuida, un cocienteFEV1/FVC normal y una morfología con-vexa de la rama espiratoria de la curva flu-jo-volumen. La espirometría tampoco per-mite discriminar entre las causas de res-tricción(5).

La alteración ventilatoria mixta se defi-ne por una relación FEV1/FVC y una TLC

L. Puente Maestu, F. García Río, G. Peces-Barba Romero, N. González Mangado42

FIGURA 1. Espirometría y curva flujo-volumenlenta y forzada.


por debajo del límite inferior de la nor-malidad. Entre otras circunstancias, estápresente en la enfermedad granulomatosacrónica, la fibrosis quística, las bronquiec-tasias, la neumoconiosis y la insuficienciacardíaca congestiva. Pese a que la existen-cia de una alteración restrictiva en un pa-ciente con obstrucción ventilatoria no pue-de ser inferida desde la espirometría, unaFVC normal y una relación FEV1/FVC re-ducida permiten descartar razonablemen-te la existencia de una restricción asocia-da(5).

El análisis de la curva flujo-volumentambién puede resultar de utilidad parala identificación de la obstrucción de lasvías aéreas superiores. Mientras que elFEV1 resulta poco sensible, la morfologíade la curva flujo-volumen se altera de for-ma precoz, mostrando tres patrones dife-renciados (Fig. 2)(5). En la obstrucción fija(estenosis post- intubación, neoplasias en-dotraqueales o estenosis de ambos bron-quios principales), existe una meseta tan-to en la rama inspiratoria como en la es-piratoria, cuya extensión guarda relacióncon la obstrucción. En la obstrucción va-riable extratorácica (parálisis de cuerdasvocales, bocio o lesiones de los quemados),la meseta se localiza en la rama inspira-toria, ya que la presión intratraqueal es ne-gativa y favorece el colapso. Por el con-trario, en la obstrucción variable intrato-rácica (estenosis localizadas dos centíme-tros por debajo del manubrio esternal), elcolapso se produce en la espiración comoconsecuencia de la compresión dinámi-ca de las vías aéreas(5).

PRUEBA DE BRONCODILATADORESLa administración de un broncodilata-

dor de acción rápida mediante un cartu-cho presurizado se indica si la espirometríabasal muestra una obstrucción o ante la sos-pecha de asma. En dicho caso, la espiro-metría debería ser repetida 10-15 minutosdespués(4). Se considera que la prueba es

positiva cuando se detecta un incrementode la FVC o del FEV1 de al menos 0,2 l y ≥12% con respecto a su valor basal(4). En si-tuaciones especiales, condicionadas por lafalta de medios técnicos o por la inade-cuada cooperación del paciente, se podríadeterminar el flujo espiratorio pico o las re-sistencias del sistema respiratorio, respec-tivamente. No se recomienda emplear losíndices de flujo mesoespiratorio porque sealteran si el volumen pulmonar cambia du-rante la prueba.

Es obvio que la presencia de una prue-ba de broncodilatadores positiva pone demanifiesto la existencia de reversibilidadbronquial. Sin embargo, existen algunascircunstancias en las que se pueden oca-sionar falsos negativos: 1) que el enfermose encuentre en una fase de estabilidad clí-nica, con valores normales, por lo que elgrado de mejoría puede ser limitado; 2)que permanezca bajo el efecto de un tra-tamiento broncodilatador administrado conanterioridad; 3) una mala técnica de inha-lación; y 4) que la broncoconstricción hayasido producida por fenómenos no suscep-tibles de mejorar con broncodilatadores,tales como la alteración de la arquitecturade las vías aéreas por la respuesta inflama-toria(6).

La ausencia de respuesta broncodilata-dora positiva no debería excluir un ensayoterapéutico de 6-8 semanas con broncodi-latadores y/o corticoides inhalados, parareevaluar el estado clínico y el cambio enel FEV1 al final de dicho período(4).

Exploración funcional respiratoria 43

FIGURA 2. Patrones de obstrucción de vías al-tas detectables mediante la curva flujo-volumen.


PRUEBAS DE PROVOCACIÓNINESPECÍFICAS

Tratan de identificar si existe una hi-perrespuesta bronquial, esto es, una res-puesta exagerada de las vías aéreas anteuna amplia variedad de estímulos especí-ficos o inespecíficos, de origen químico ofísico, que se manifiesta como una obs-trucción al flujo aéreo. La provocacióninespecífica se puede realizar con agentesdirectos (metacolina o histamina) o indi-rectos (AMPc, manitol o solución salina hi-pertónica), ejercicio o hiperventilación eu-cápnica(7,8).

La obstrucción grave al flujo aéreo(FEV1 < 1 l ó < 50% de su valor de refe-rencia), la hipertensión incontrolada o eldesarrollo de un infarto de miocardio o unaccidente cerebrovascular en los últimostres meses constituyen contraindicacionesabsolutas para la provocación bronquialinespecífica(7). Se considera que existe unarespuesta positiva cuando el FEV1 se redu-ce en más de un 20% con respecto al valorinicial. La intensidad de la respuesta se ex-presa mediante el cálculo de la PC20 y PD20

(concentración o dosis de la sustanciabroncoconstrictora que provoca una caídadel FEV1 del 20%)(7).

CAPACIDAD DE DIFUSIÓNCuando hablamos de transferencia o di-

fusión de gases normalmente la identifica-mos con la del monóxido de carbono, porsu amplia difusión en clínica.

En esencia, esta técnica mide la canti-dad de monóxido de carbono (CO) trans-ferido desde el alveolo a la sangre, porunidad de tiempo y unidad de presiónparcial del CO (TLco o DLco). Los re-sultados se dan habitualmente enml/min/mmHg o en mmoles/seg/kPa(unidades SI). Se utiliza el CO como unaalternativa a la medición de la capacidadde difusión del oxígeno, porque este úl-timo gas planteaba problemas técnicos demuy difícil solución.

Existen múltiples técnicas para medirla TLco, pero la respiración única es la deuso mas generalizado y la mejor estanda-rizada. Consiste en la inhalación de unamezcla de gas que contiene CO y He, lacual, tras un tiempo de apnea, se espira yse recoge una muestra espirada, la capa-cidad de difusión se mide durante esta ap-nea.

A pesar de ser la más usada, tiene al-gunos inconvenientes. Con los sistemas ac-tuales es difícil en personas con poco vo-lumen pulmonar y en niños, obtener unamuestra de gas suficiente como para ga-rantizar que la muestra es sólo alveolar sincontaminación del espacio muerto. Estose puede solucionar, en parte, usando losnuevos analizadores rápidos de infrarro-jo, que permiten un análisis continuo delgas y por lo tanto de la difusión en cadapunto de la espiración. También algunospacientes tienen gran dificultad para po-der mantenerse en apnea durante los diezsegundos que exige la prueba. Otro in-conveniente adicional es la extrema difi-cultad de usar esta prueba durante el es-fuerzo

La medición se ve afectada por el vo-lumen alveolar al cual se efectúa la prue-ba(9) por lo que, para valorar bien las res-tricciones, es conveniente corregir la di-fusión para el volumen alveolar medi-do(10,11). Los cambios en este factor puedenocurrir tanto en sujetos normales como enpacientes. La anemia condiciona una dis-minución de la capacidad de difusión y lapoliglobulia, por el contrario, un incre-mento.

Interpretación Aun en el momento actual, la inter-

pretación de esta prueba es motivo de con-troversia y ha dado lugar a confusión y dis-cusiones(12).

Hasta los años 60, se hablaba de la exis-tencia de un bloqueo alveolo-capilar (comomero problema de obstrucción al paso del



gas desde el alveolo al capilar), para pos-teriormente enfocarlo desde una perspec-tiva más fisiopatológica, teniendo en cuen-ta los dos componentes que mide: el factorde membrana y el componente capilar(13).Esta prueba se altera cuando hay pérdidade parénquima pulmonar funcionante, yasea de manera global o selectiva capilar. La

alteración puede producirse con un volu-men alveolar disminuido (fibrosis), normal(patología vascular) o aumentado (enfise-ma).

La prueba de difusión se complemen-ta con la espirometría, para ayudarnos enel diagnóstico diferencial de la patologíapulmonar y debe ser utilizado como “test”


C. vital I.T. TLco* Compliance

Asma N ó↓ ↓↓ N ó ↑ N ó↑EPOC tipo bronquitis N ↓↓ N N ó ↓EPOC tipo enfisema N ó↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑Restricción intersticial difusa ↓↓ N ↓↓ ↓↓Restricción extraparenquimatosa ↓↓ N N N* corregida para el volumen alveolar

TABLA 1. Tabla de diagnóstico diferencial utilizando la espirometría, la prueba de difusión parael monóxido de carbono (TLco) y la compliance o distensibilidad.

• Obesidad- Entrenamiento físico- Asma - Sangrado intra-alveolar (en síndromede Goodpasture, hemosiderosisidiopática, lupus diseminado, etc.)

- Shunt izquierda-derecha- Estenosis mitral (estadios iniciales)

• Descensos- Enfisema- Anemia- Bronquiolitis obliterante difusa- Fibrosis pulmonar idiopática- Colagenosis- Hipertensión pulmonar primaria- Micro-tromboembolismo de repetición- Valvulopatias cardíacas- Síndrome de Raynaud- Sarcoidosis- Neumoconiosis- Asbestosis- Histiocitosis- Linfangiomiomatosis

- Enfermedad de Crohn- Eosinofília tropical- Neumonitis post-radiación- Trasplante de médula ósea- Reacciones a medicamentos(bleomicina, nitrofurantoÍna,amiodarona, etc.)

- Inhalantes tóxicos (humos decombustión, CO, NO, etc.)

- Inhalantes orgánicos (alveolitis)- Ingestión de sustancias tóxicas (aceitede colza, paraquat, etc.)

- Cirrosis biliar primaria- Adicciones a drogas endovenosas(SIDA)

- Embolismo graso- Linfangitis carcinomatosa- Secuelas del distrés respiratorio deladulto

- Secuelas de la gripe y neumonía pormicoplasma

- Enfermedad hepática avanzada- Insuficiencia renal crónica

TABLA 2. Causas de alteración de la TLco.


de rutina (Tabla 1). Su utilidad se puedeevaluar sobre patologías agrupadas, aun-que múltiples enfermedades pueden alterarla TLco (Tabla 2).

PRESIONES RESPIRATORIASMÁXIMAS

Es una prueba relativamente sencillapara evaluar la integridad de la muscula-tura respiratoria. Está indicada cuando seencuentra una disminución no justificadade los volúmenes pulmonares (VC o TLC),o cuando éstos están normales pero se sos-pecha una afectación sub-clínica respira-toria secundaria a una enfermedad neuro-muscular.

Se efectúan dos grupos de mediciones.La máxima presión inspiratoria (MIP) es lapresión máxima generada desde volumenresidual y mide principalmente la funcióndel diafragma. La máxima presión espira-toria (MEP) es la presión máxima espira-toria generada desde la capacidad pulmo-nar total. Se deben hacer varias maniobraspara asegurar su reproducibilidad y se debemantener un tiempo mínimo la presión má-xima. El equipamiento es muy sencillo (untransductor de presión con un rango deunos ± 200 cm H2O) y es habitual que sepueda acoplar a los equipos de espirome-tría. Es una prueba muy dependiente de lacolaboración del paciente y con discreto va-lor predictivo, pero es bastante útil paracontrolar la evolución de los pacientes conafectación neuro-muscular (miastenia, mio-patías, etc.)

VOLÚMENES PULMONARESLos volúmenes pulmonares deben me-

dirse en todos los casos de descensos de laVC y siempre que exista sospecha de atra-pamiento aéreo en la EPOC.

TécnicasDilución de un gas inerte

Se realiza respirando en un circuito ce-rrado que contiene una concentración co-

nocida de un gas inerte, generalmente he-lio, que gradualmente se va equilibrandocon el gas residente en los pulmones. Estose consigue en menos de 5 min en sujetosnormales pero, en casos de EPOC, el tiem-po puede ser muy prolongado. Se mide elvolumen en el que el sujeto es conectadoal circuito, generalmente FRC. Al final dela maniobra el sujeto debe realizar una má-xima inspiración y la IC recogida se aña-de a la FRC para hallar la TLC. • Limitaciones: infraestimación en casos

de EPOC, porque algunas áreas del pul-món no están lo suficientemente venti-ladas como para que el helio pueda ac-ceder a ellas, principalmente cuandoexisten quistes o bullas.

PletismografíaSe realiza con el sujeto sentado y rela-

jado, dentro del pletismógrafo y partiendode la posición de reposo (FRC). Duranteel procedimiento, una válvula se cierra es-porádicamente mientras el sujeto sigue re-alizando los ciclos inspiratorio y espirato-rio. Como la vía aérea está cerrada, no haymovimiento de gas pero, durante el es-fuerzo inspiratorio, la presión alveolar sehace subatmosférica. Según la ley de Boy-le-Mariotte, una reducción de presión delgas intrapulmonar se acompaña inevita-blemente por un pequeño incremento ensu volumen; dado que el producto P•V per-manece constante, puede llegar a calcularseel volumen pulmonar. • Limitaciones: esta técnica mide todo el

gas torácico más cualquier gas someti-ble a presión como el de bullas, neu-motórax, gas abdominal, etc. En los ca-sos de EPOC, el gas torácico es sobre-estimado por el incremento de la resis-tencia de la vía aérea.

RadiologíaObtenido por reconstrucción a partir

de una radiografía de tórax o de la tomo-grafía computarizada.



• Limitaciones: mide todo el gas intrato-rácico, incluido el de quistes, bullas oespacios no ventilados. Deben sustra-erse el tejido y el volumen sanguíneo,que quedarán sobreestimados en casosde ICC o de enfermedades intersticia-les. La existencia de alteraciones mor-fológicas, como la cifoescoliosis, difi-culta esta medición.

VariablesFRC

Es el volumen pulmonar existente al fi-nal de una espiración tranquila a volumencorriente, En sujetos sanos (relajados y enreposo) supone un equilibrio de reposomecánico y representa aproximadamenteel 50% de la TLC. En la EPOC incremen-tada sí existe hiperinsuflación estática, demanera que el equilibrio se alcanza a ma-yores volúmenes. También puede existirhiperinsuflación dinámica como conse-cuencia de la adaptación al estrechamien-to existente en las vías aéreas y al descen-so del flujo espiratorio, como puede su-ceder en algunos casos de EPOC grave enexacerbación o mientras realizan ejerciciofísico.

TLCEs el máximo volumen alcanzable y vie-

ne determinado por la capacidad de acor-tamiento de los músculos inspiratorios yla retracción del sistema respiratorio. Dis-minuida en la fibrosis por un incrementode la retracción elástica que hace que lospulmones no se sigan expandiendo por sumayor presión de retracción. En el enfi-sema aumenta la TLC porque la com-pliancia pulmonar es mayor y los pulmo-nes pueden ser inflados más fácilmente amayores volúmenes. A veces puede ob-servarse un defecto ventilatorio mixto porcoincidencia de dos patologías, por ejem-plo, EPOC y fibrosis pulmonar. Esta aso-ciación conduce a una conservación de laTLC a pesar de la fibrosis. Algo similar

puede suceder en casos de fibrosis con en-fermedad asociada de la vía aérea, comoen la histiocitosis X y algunas enferme-dades granulomatosas.

RVEs un balance alcanzado a mínimos vo-

lúmenes. Balance entre la retracción haciafuera del sistema respiratorio y la fuerzagenerada por los músculos espiratorios. Enlas enfermedades obstructivas aumenta elVR y el cociente VR/TLC porque se pro-duce un estrechamiento dinámico que pue-de llegar al cierre de las vías llega por de-bajo de la FRC. El RV también puede estaraumentado en otras enfermedades aso-ciadas a un aumento de la resistencia delas vías aéreas, como sucede en el edemapulmonar y la estenosis mitral, así comoen las miopatías graves por cambios en-tre el equilibrio elástico del pulmón y lacaja torácica.

VALORACIÓN CLÍNICA DE LARESPUESTA AL EJERCICIO

Las pruebas de esfuerzo permiten lavaloración objetiva de la capacidad de es-fuerzo de los pacientes, que es la dimen-sión funcional más estrechamente rela-cionada con la actividad en la vida diariay la calidad de vida relacionada con la sa-lud. Otro aspecto interesante de las prue-bas de esfuerzo es que determinadas va-riables obtenidas de ellas son robustos in-dicadores de la mortalidad tanto por cual-quier causa en poblaciones no enfermascomo específicamente en enfermedadesrespiratorias, como la EPOC, la hiperten-sión pulmonar primaria, la fibrosis pul-monar y la fibrosis quística. Su uso apro-piado simplificaría en la mayoría de lasocasiones el diagnóstico y evaluación dela intolerancia al esfuerzo. Son también lamejor forma para evaluar la seguridad yde prescribir correctamente el ejercicioen programas de entrenamiento en suje-tos mayores de 45 años y en pacientes en



programas de rehabilitación. En fin, laspruebas de esfuerzo permiten el se-guimiento de intervenciones o la progre-sión de enfermedades (Tabla 3).

Prueba de marcha de seis minutos (PM6)Consiste en medir la máxima distancia

que el sujeto es capaz de recorrer en 6 mi-nutos, midiendo también la disnea, fre-cuencia cardiaca y saturación arterial deoxígeno. Esta prueba se ha vuelto muy po-pular en la evaluación clínica de pacientescon enfermedades respiratorias crónicas

por su bajo costo y aparente sencillez, aun-que esta apreciación es engañosa ya quesin la adecuada estandarización(15) es unaprueba poco válida y poco reproducible.Para su correcta realización se requiere unespacio libre de interrupciones de unos 30m, señales (conos) para que el sujeto dé lavuelta alrededor de ellas (sin parar a lle-gar) y reiniciar la marcha, unas instruc-ciones estandarizadas para el sujeto al igualque un guión estructurado de frases de áni-mo y 1 ó 2 repeticiones de prueba al me-nos la primera vez(14). Se ha demostradoque la capacidad de andar 350 m estable-ce una diferencia pronóstica indepen-diente de la función pulmonar, la disnea yla masa corporal en la EPOC por lo que seincluye en la escala clínica multidimen-sional BODE(15). También se ha visto quetiene valor pronóstico en la hipertensiónpulmonar primaria, donde es una prue-ba frecuentemente utilizada para evaluarla respuesta a la terapia(16). Finalmente laprueba de marcha es muy útil para de-mostrar las desaturación durante el ejer-cicio. Una caída del 4% (acabando por de-bajo del 92%) se considera significativa. Lasaturación durante la PM6 se puede utili-zar también para titular el flujo a pacien-tes a los que se les prescriba oxígeno condispositivos portátiles.

Shuttle walk test (SWT) Consiste en caminar entre dos marcas

separadas por 10 metros a una velocidadque viene marcada por una señal sonora,que al principio es 30 m · min–1 y se au-menta 10 m · min–1 cada minuto(17). Laprueba finaliza por síntomas o por no ha-ber completado el recorrido en el tiempofijado (quedarse más de 0,5 m atrás). El pa-rámetro de medida es el número de tra-yectos que realiza el sujeto hasta finalizarla prueba. Recientemente se ha desarro-llado una prueba SWT consistente en unritmo que es el 85% del máximo obteni-do en la prueba de marcha. La ventaja del


• Valoración de la tolerancia al ejercicio yde los factores limitantes del mismo

• Objetivación de la limitación de lacapacidad de esfuerzo. Análisis de losfactores limitantes de la capacidad deesfuerzo. Distinción entre disnea deorigen respiratorio cardiaco

• Estudio de la disnea no explicable por laspruebas en reposo

• Valoración funcional y pronóstica ydetección de alteraciones que seproducen y empeoran acusadamente conel ejercicio en enfermedades pulmonarescrónicas - EPOC- Enfermedades intersticiales- Fibrosis quística

- Hipertensión pulmonar primaria• Valoración de la discapacidad en

enfermedades respiratorias • Prescripción de oxígeno ambulatorio y de

ejercicio en rehabilitación• Diagnóstico de broncoespasmo inducido

por esfuerzo• Valoración pre y postoperatoria en el

trasplante pulmonar• Valoración preoperatoria en la cirugía

resectiva pulmonar• Valoración de los efectos de intervenciones

terapéuticas

TABLA 3. Indicaciones de las pruebas de esfuerzoen neumología.


SWT es que es más fácil de estandarizar quela PM6, pero su uso está menos difundido.

Prueba de esfuerzo máxima de laboratorio (CPET)

Puede realizarse tanto en una bicicle-ta ergométrica como en un tapiz rodante yse considera la prueba estándar para el aná-lisis de la respuesta al ejercicio y la valora-ción de la capacidad aeróbica. La bicicletatiene la ventaja de que la potencia del es-fuerzo es conocida. Proporciona mucha in-formación no disponible por otros medios.Su interpretación, como la de las radio-grafías, requiere la valoración de la histo-ria clínica y otras pruebas complementa-rias. Se ha demostrado que ciertos índicesde la prueba, como el consumo máximo deoxígeno (V’O2peak), la desaturación du-rante la misma, el equivalente respiratoriode CO2 y la recuperación de la frecuenciacardiaca en los primeros 2 minutos tras elejercicio, se relacionan muy bien con lamortalidad por todas las causas, por EPOC,por fibrosis pulmonar idiopática, por hi-pertensión pulmonar primaria, por insufi-ciencia cardiaca y por cardiopatía isqué-mica(16).

Pruebas de potencia constante En ellas el sujeto realiza el esfuerzo a

una potencia constante durante un perío-do determinado de tiempo. La potencia seelige para que esté por encima del “puntocrítico”, que en términos prácticos se tra-duce en que suficiente intensidad para queel paciente la termine en más de 3 y menos10-15 min. La variable fundamental es laduración, también conocida como tiempohasta el límite de tolerancia (TLIM), perotambién se pueden medir otras variables(p. ej., la ventilación minuto, cociente res-piratorio y la disnea) iso-tiempo, es decir,comparando el valor de la prueba tras laintervención con el valor en un momentodado antes de la intervención (5 minutoso el minuto en el que acabó la prueba pre-

via) o la capacidad inspiratoria que nos dauna idea de la hiperinsuflación dinámica,fenómeno relacionado con la limitación alejercicio y que no se pude medir adecua-damente en reposo. Son las pruebas mássensibles a los efectos de intervencionescomo tratamiento broncodilatador o re-habilitación.

Otro uso de la prueba constante sonla provocación de broncosespasmo. Se con-sidera positivo el resultado cuando el FEV1

medido varias veces entre los 5 y 25 minu-tos tras la prueba baja al menos un 12%.Aparece hasta en un 80% de los pacientesdiagnosticados de asma bronquial, sinembargo, su indicación se restringe a ni-ños, a sujetos que sólo presenten síntomascon el ejercicio, particularmente si persis-ten tras un tratamiento adecuado de suasma, o a personas asmáticas cuyos traba-jos exijan una gran demanda física, comomilitares, bomberos, etc.

INDICACIONES DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR• Evaluación de síntomas como tos cró-

nica, sibilancias, disnea, y tos o dolor to-rácico durante el ejercicio.

• Valoración objetiva del tratamientobroncodilatador

• Seguimiento en sujetos expuestos aagentes neumotóxicos.

• Valoración del riesgo antes de la ciru-gía torácica o pulmonar.

• Valoración objetiva de la discapacidad.

Disnea crónicaLa causa de la disnea puede ser difícil

de identificar cuando se desarrolla de for-ma lentamente progresiva. Muchas veceslos pacientes tienen enfermedades cardio-pulmonares conocidas, pero los síntomasno guardan proporción con la disfuncióndemostrable. La especificidad de la Hª clí-nica en estos pacientes es del 75%(18), asíque es necesario un abordaje sistemático(Fig. 3). Las principales etiologías de la dis-



nea de causa no aparente son el umbral detolerancia a la disnea disminuido, el de-sentrenamiento, la ansiedad, el asma,EPOC, enfermedad intersticial y vascularpulmonar o cardiopatías(18). También pue-den manifestarse como intolerancia al ejer-cicio la obesidad, los síndromes de hiper-ventilación primaria, trastornos del ritmocardiaco aparentemente controlados en re-poso, enfermedades neuromusculares, e hi-pertiroidismo.• Pruebas de laboratorio y radiografía de-

ben incluir recuento de glóbulos rojos,radiografía simple de tórax y espiro-metría. En algunos pacientes con sos-pecha de enfermedad intersticial no evi-dente en la radiografía simple, la to-mografía computarizada puede aportarinformación.

• Espirometría: permite el diagnóstico deenfermedades de la vía aérea y detectarenfermedades restrictivas. Se debe com-plementar con una prueba de bronco-dilatadores en el caso de que elFEV1/VC esté bajo y una prueba de pro-vocación inespecífica si la historia su-giere asma y la espirometría no es obs-tructiva.

• Difusión, volúmenes pulmonares o pre-siones respiratorias: los volúmenes pul-

monares se reservan para confirmar res-tricción en pacientes con capacidad vi-tal baja. Las presiones respiratorias es-tán indicadas cuando se sospecha en-fermedad muscular o se ha hallado unarestricción sin causa aparente

• Prueba de esfuerzo (CPET): está indi-cada cuando la etiología no queda cla-ra tras la evaluación previa o la disneaes desproporcionada a la disfunción car-diaca o pulmonar conocida. Permite de-cidir si la disnea es más probablementede causa cardiaca o pulmonar. Es par-ticularmente útil para detectar desen-trenamiento, ansiedad, síndromes dehiperventilación o pacientes con um-brales de disnea bajos.

Exploración funcional pulmonar en la EPOC

La espirometría forzada es la pruebafuncional básica para establecer el diag-nóstico de EPOC y valorar la gravedad dela obstrucción al flujo aéreo. La obstruc-ción espirométrica se define por un co-ciente FEV1/FVC postbroncodilatador me-nor de 0,7 y el valor de FEV1 establece lagravedad de la misma(19). En la valoracióninicial de un paciente con EPOC es conve-niente realizar la prueba broncodilatado-ra. Posteriormente, el seguimiento se hacesiempre mediante espirometrías post-broncodilatadoras que sirven para detec-tar casos de lenta o de rápida progresiónde la enfermedad mediante la evolucióndel FEV1. En los casos de obstrucciones gra-ves y muy graves, el FEV1 ya es menos útilpara detectar la progresión de la enferme-dad, siendo recomendable en estos casosacudir a otros parámetros multidimensio-nales, clínicos y funcionales, como los delBODE(15).

Un descenso en la FVC o la existenciade discordancia entre los valores obtenidosen la VC inspiratoria lenta y la FVC marcala sospecha de atrapamiento aéreo. En es-tos casos es útil la determinación de los vo-


FIGURA 3. Valoración funcional respiratoriaen el paciente con disnea crónica.


lúmenes pulmonares para confirmarlo. Lasimple determinación de la IC puede tam-bién ser útil en la detección del atrapa-miento aéreo. La relación entre la IC y laTLC tiene valor pronóstico(20).

La capacidad de difusión del monóxi-do de carbono (DLco) está descendida enlos casos de EPOC con predominio de en-fisema, siendo la prueba funcional más sen-sible para detectarlo, pudiendo estar dis-minuida incluso en casos de persistenciade valores normales en la espirometría(21).Las guías clínicas recomiendan su medi-ción en los pacientes con EPOC grave omuy grave, en la valoración pre-operatoriade candidatos a cirugía pulmonar y en cual-quier caso de EPOC en el que se sospecheenfisema(19). En los casos de EPOC grave omuy grave, la exploración funcional debe-ría completarse con una determinación ga-sométrica arterial.

Las pruebas de ejercicio, tanto la re-glada con cicloergómetro como la pruebade marcha de 6 minutos, se correlacionancon las mediciones objetivas de la actividadfísica habitual y son de utilidad en todos loscasos de EPOC grave para el cálculo del ín-dice BODE, así como en la evaluación dela respuesta (farmacológicas, rehabilitacióno quirúrgicas) y en la valoración del riesgoquirúrgico en la resección pulmonar(19).Otras pruebas funcionales respiratorias tie-nen menos utilidad clínica y se reservanpara casos específicos de investigación.

AsmaLa espirometría es la prueba diagnósti-

ca de primera elección ante la sospecha deasma, para identificar una alteración obs-tructiva(22). Un FEV1 reducido confirma laobstrucción, establece su gravedad e indi-ca un mayor riesgo de exacerbaciones(23).No obstante, muchos enfermos con asmapueden tener una espirometría normal oincluso un patrón restrictivo, debido a unareducción de la FVC por atrapamiento aé-reo.

Ante la sospecha de asma, se conside-ra respuesta positiva a los broncodilata-dores un aumento del FEV1 > 12% y ≥ 200ml con respecto al valor basal(4). Tambiénse acepta como criterio de broncodilata-ción un aumento del PEF > 60 l/min ó >20%(24). Un incremento del FEV1 > 10%con respecto a su valor de referencia pa-rece tener mayor capacidad para discri-minar asma de EPOC(25). Aunque resultacaracterística del asma, la reversibilidadbronquial no está presente en todos lospacientes.

La variabilidad, o fluctuación excesivade la función pulmonar a lo largo del tiem-po, resulta esencial para el diagnóstico ycontrol del asma. El índice de variabilidaddiurna más recomendable es la amplitudcon respecto a la media (PEF máximo –PEF mínimo de cada día/media de dichodía) promediada durante un mínimo de1-2 semanas y registrado antes de la me-dicación(6). Una variabilidad mayor del20% resulta diagnóstica de asma(22).

La identificación de una respuesta ex-cesiva a un broncoconstrictor puede serde ayuda diagnóstica en pacientes con sos-pecha clínica de asma y función pulmonarnormal. La provocación bronquial ines-pecífica por agentes indirectos muestrauna mejor relación con la inflamación yuna mayor sensibilidad a los glucocorti-coides(8). Además, el manitol ofrece la ven-taja de tratarse de un polvo seco, por loque puede administrarse mediante un car-tucho presurizado(26). No obstante, toda-vía queda por aclarar si la provocaciónbronquial indirecta aporta más beneficiodiagnóstico que la directa. El broncoes-pasmo inducido por el ejercicio puede seridentificado mediante provocación bron-quial por ejercicio o por hiperventilacióneucápnica(7).

La provocación bronquial tiene una ele-vada sensibilidad, pero una limitada espe-cificidad(7,27). Mientras que una prueba ne-gativa puede ser útil para excluir el diag-



nóstico de asma en un paciente que no estáutilizando glucocorticoides inhalados, unaprueba positiva no siempre asegura que tie-ne asma. La hiperrespuesta bronquial tam-bién está presente en otras enfermedadescomo la rinitis alérgica, EPOC, bronquiec-tasias, fibrosis quística o insuficiencia car-diaca. En cualquier caso, la provocaciónbronquial resulta más rentable cuando exis-te incertidumbre diagnóstica(27).

Algunos parámetros inflamatorios tam-bién resultan útiles en el diagnóstico y con-trol del asma. La fracción exhalada de óxi-do nítrico (FENO) alcanza una elevadasensibilidad y especificidad para el diag-nóstico de asma en sujetos no fumadoresy que nunca han utilizado glucocorticoi-des inhalados, especialmente si se asocia

a un FEV1 reducido(28). Además, la deter-minación periódica de la FENO parece es-pecialmente útil para monitorizar la efi-cacia y necesidad del tratamiento con glu-cocorticoides inhalados en estos enfer-mos(28).

Enfermedades restrictivas Los trastornos que causan restricción

(disminución de los volúmenes pulmona-res) pueden dividirse en 3 grupos:• Enfermedades del parénquima pulmo-

nar que causan cicatrización del inters-ticio (enfermedad pulmonar intersti-cial) o rellenan los espacios aéreos conexudado (neumonitis aguda).

• Alteraciones de la pared torácica o lapleura.


El paciente presenta patología respiratoria y secumplen estas condiciones:

• Clase 1: 0%- FVC igual o superior al 65% y- FEV1 igual o superior al 65% y- FEV1/FVC igual o superior al 63% y- DLCO igual o superior al 65% y- VO2 máxima superior a 23 ml/kg/mm

• Clase 2: 1 a 24%- FVC entre 60 y 64% o- FEV1 entre 60 y 64% o- FEV1/FVC entre 60 y 62% o- DLCO entre 60 y 64% o- VO2 máxima entre 21-22 ml/kg/mm o- METS > 7 y- Las manifestaciones clínicas son compatiblescon los parámetros anteriores.

• Clase 3: 25 a 49%- FVC entre 59 y 51% o- FEV1 entre 59 y 41% o- FEV1/FVC entre 59 y 41% o- DLCO entre 59 y 41% o- VO2 máxima entre 20 y 15 ml/kg/mm, o- METS igual o > 3 y menor o igual a 7 y

- Las manifestaciones clínicas son compatiblescon los parámetros anteriores

• Clase 4: 50 a 70%- FVC inferior o igual al 50% o- FEV1 inferior o igual al 40% o- FEV1/FVC inferior o igual al 40% o- DLCO inferior o igual al 40% o- VO2 máxima inferior a 15 ml/kg/mm o- PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a60 mm Hg en presencia de: hipertensiónpulmonar, cor pulmonale, incremento dela hipoxemia después del ejercicio opoliglobulia, o

- PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a50 mm Hg confirmada en al menos tresdeterminaciones. En niños será suficienteuna sola determinación, o

- METS < 3 y- Las manifestaciones clínicas son compatiblescon los criterios anteriores

• Clase 5: 75%- Se cumplen los parámetros objetivos de laclase 4 y depende de otra persona para realizarlas actividades de autocuidado

TABLA 4. Criterios de asignación del porcentaje de discapcidad en las enfermedadesrespiratorias crónicas*.

* Criterios adicionales específicos para varias enfermedades respiratorias(30).


• Enfermedades neuro-musculares.La historia y la exploración suelen ser

útiles para diferenciar dichos trastornos.La espirometría es de gran utilidad para de-tectarlas y en el seguimiento (la VC) perorara vez permiten determinar la causa. LaTLco es útil para distinguir entre enfer-medades intersticiales de otras causas (Ta-bla 1). Parte de este descenso es debido ala disminución del volumen alveolar, quepuede ser corregido(10), el resto es debidoa alteraciones estructurales. Esta prueba esmuy sensible, para detectar alteraciones queno son apreciadas por otras técnicas(espirometría, Rx, etc.). Se ha observadoque en pacientes con evidencia histológicade afectación intersticial y radiología nor-mal, el 71% tenían un “test” por debajo del80%. No obstante, no parece guardar muybuena correlación con la severidad de laafectación en la fibrosis pulmonar idiopá-tica, aunque sí se ha encontrado entre lasupervivencia y el valor inicial del “test” enla fibrosis pulmonar y en la esclerosis sisté-mica.

Tampoco permite diferenciar entre lasdiferentes patologías intersticiales (sarcoi-dosis, histiocitosis X, linfangitis, etc.), aun-que pueden existir diferencias cuantitati-vas en el grado de afectación cuando seestudian por grupos.

En sujetos sometidos a trasplante de me-dula ósea se encuentra también una rela-ción entre la TLco y la enfermedad de in-jerto contra huésped.

Los mecanismos implicados en la dis-minución de la difusión también son múl-tiples, pero el grosor de la membrana alque antes se le daba importancia pri-mordial, parece de poca importancia fren-te a la pérdida de superficie capilar, queafecta tanto al Vc directamente como al Dmde un modo indirecto.

Para el diagnóstico diferencial de es-tas enfermedades con otras restriccionesde origen extrapulmonar (neuro-miopa-tías, alteraciones de pared o pleura, falta

de colaboración, etc.), es muy útil el usodel coeficiente de corrección “Z”, que he-mos mencionado.

La espirometría, junto a la TLco, sontambién muy útiles para el seguimiento dela patología intersticial (fibrosis pulmonar,neumonitis, etc.), tanto para ver la evolu-ción natural de la enfermedad y conocer siexiste un deterioro de cara a iniciar un tra-tamiento, (ejemplo en la sarcoidosis), comopara evaluar la respuesta al tratamiento ins-taurado (fibrosis pulmonar). Ambas prue-bas se incluyen en la mayoría de los pro-tocolos de seguimiento.

Valoración de discapacidad En la legislación de la mayoría de los

países que reconocen y subsidian la inva-lidez(29,30), el componente fundamentalpara su evaluación es la pérdida funcional.En las enfermedades crónicas del aparatorespiratorio la disfunción que más disca-pacidad produce es la intolerancia al ejer-cicio, particularmente al que implica gran-des grupos musculares como andar.

A pesar de que las pruebas de funciónbasal guardan una correlación sólo dis-creta con la tolerancia al ejercicio, la le-gislación vigente (RD 1971/1999), si-guiendo criterios de simplicidad y dispo-nibilidad, permite definir la discapacidadlaboral por criterios funcionales en repo-so y también reconoce a la V’O2 máx y ladesaturación en el ejercicio como criterios(Tabla 4).

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RESUMEN La broncoscopia es una técnica que

permite explorar el árbol bronquial, ob-tener muestras respiratorias para su estu-dio y en ocasiones aplicar tratamientos en-doscópicos, todo ellos de gran ayuda parael estudio y tratamiento de enfermedadesrespiratorias. La broncoscopia flexible seha impuesto en la práctica diaria de la neu-mología, como técnica fundamentalmen-te diagnóstica, mientras que la broncos-copia rígida en la mayoría de los casos seutiliza con fines terapéuticos. La realiza-ción de cada una de ellas precisa conocerno sólo la técnica, sino las indicaciones ydiferentes tomas de muestras que han detomarse según el diagnóstico de sospecha.La exploración del árbol bronquial y es-pecialmente la toma de muestras o actua-ción terapéutica no está exenta de riesgos,por lo que deben ser identificados cadauno de los factores que incrementen el ries-go de complicaciones, para evaluar el reis-go-beneficio en cada caso en concreto.Aunque infrecuentes, la broncoscopia, encualquiera de sus dos versiones, puede oca-sionar complicaciones, en ocasiones gra-

ves, que deben ser conocidas y vigiladaspara su resolución. A pesar de ser una téc-nica disponible desde principios del sigloXX, los avances tecnológicos están incor-porando novedades para aplicar a travésde broncoscopio rígido o flexible de talmanera, que en los últimos 20 años esta-mos asistiendo a un constante desarrollode mejoras tanto diagnósticas como tera-péuticas.

INTRODUCCIÓNAunque ya desde principios del siglo

XX se disponía de broncoscopios rígidospara la exploración del árbol bronquial, essin duda a partir de los años 60, con el de-sarrollo del fibrobroncoscopio o broncos-copio flexible, cuando esta técnica permi-te obtener un alto rendimiento diagnósti-co en muchas patologías respiratorias, conun índice bajo de complicaciones (Fig. 1).A partir de entonces los avances tecnoló-gicos aplicados a través del fibrobroncos-copio han hecho que las indicaciones diag-nósticas, terapéuticas o con fines de inves-tigación estén en constante desarrollo, aunen la actualidad. Sin embargo, la comple-

57

BroncoscopiaA. de Pablo Gafas1, J.L. García-Satué2, J. Flandes Aldeyturriaga3, P. Navío Martín4

1Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 3Servicio de Neumología. Hospital FundaciónJiménez Díaz. Madrid. 4Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

Capítulo 4


jidad de las pruebas a realizar durante estatécnica ha incrementado la duración de laexploración y el riesgo de complicacionespor lo que los posibles riesgos y medidas deprevención deben ser bien conocidos an-tes de decidir su realización.

Cuando parecía que la broncoscopia rí-gida había sido desplazada por las múlti-ples aplicaciones del broncoscopio flexi-ble, hemos asistido en los últimos 20 añosa un resurgimiento de la primitiva bron-coscopia rígida, como instrumento tera-péutico fundamentalmente de patologíaobstructiva de vía aérea. Tanto es así queen la actualidad no es posible hablar deuna técnica sin verse obligado a mencio-nar la otra.

INDICACIONES YCONTRAINDICACIONES DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

IndicacionesLa fibrobroncoscopia (FB) o broncos-

copia flexible es una exploración que, de-bido a su capacidad de visualizar los bron-quios y a la posibilidad de tomar muestrasrespiratorias, tiene un papel fundamental

en el diagnóstico de muchas enfermeda-des neumológicas (Tabla 1), e indicacio-nes terapéuticas recogidas en la tabla 2.Por último, existen otras indicaciones re-alizadas con fines de estudio o dentro deensayos clínicos que pertenecen tanto alterreno diagnóstico como al terapéutico yque todavía no están establecidas fuera delos estudios de investigación. Entre ellas seencuentran las biopsias bronquiales en elestudio fisiopatológico y terapéutico deasma y EPOC, el estudio del BAL en dife-rentes patologías y en nuevos tratamientosde enfermedades autoinmunes y la colo-cación de fenestraciones o dispositivos val-vulares como tratamiento del enfisema pul-monar severo.

De las indicaciones diagnósticas qui-zás la más frecuente es la sospecha de cán-cer de pulmón. La rentabilidad diagnósti-ca de la BF en este terreno es alta, espe-cialmente en las lesiones centrales visibles,en las que la unión de las biopsias con el la-vado bronquial y cepillados diagnostica másdel 90% de las neoplasias. En las lesionesperiféricas o cánceres no endoscópica-mente visibles la rentabilidad desciende,aunque vuelve a aumentar de forma signi-

A. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín58

FIGURA 1. Broncoscopio rígido y fibrobroncoscopio.


ficativa si se recogen las muestras con guíafluoroscópica.

El estudio de enfermedades intersticia-les pulmonares difusas (EPID) constituyeotra importante indicación de la FB, in-cluyendo la realización de un lavado bron-coalveolar y/o biopsia transbronquial. Hay

patologías en las que es más probable al-canzar un diagnóstico de seguridad, comoen sarcoidosis, alveolitos alérgica extrín-seca, histiocitosis X, amiloidosis, linfangio-leiomiomatosis, proteinosis alveolar, neu-monía organizada criptogenética (NOC),eosinofilias pulmonares y neumoconiosis,

Broncoscopia 59

1. En neoplasias pulmonares guiados por síntomas o alteraciones radiológicas: a) Diagnóstico histológicob) Estadificación c) Evaluación de la respuesta al tratamiento

2. Estudio del origen de una citología de esputo sospechosa o maligna

3. Estadificación de neoplasias no pulmonares que afectan al tórax como esófago, masasmediastínicas, linfomas o metástasis pulmonares

4. Estudio etiológico de síntomas inexplicados: hemoptisis, tos crónica, disfonía, estridor,disnea, síndrome de vena cava superior

5. Alteraciones radiológicas de etiología incierta como: a) Atelectasias o pérdidias de volumen b) Neumonías cavitadas o abscesos pulmonaresc) Neumonías de lenta resolución d) Infiltrados recurrentes e) Lesiones nodularesf) Derrame pleuralg) Parálisis diafragmática

6. Estudio de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

7. Estudio microbiológico en patología infecciosa pulmonara) Neumonía de evolución tórpida b) Neumonía en inmunosuprimidos o pacientes en ventilación mecánica c) Sospecha de tuberculosis sin aislamiento del bacilo en el esputo

8. Evaluación de patología en la vía aérea:a) Parálisis de cuerda vocalb) Valoración de integridad de la vía aérea postraumática o en quemados c) Sospecha de fístula traqueoesofágicad) Sospecha de fístula de muñón quirúrgicoe) Valoración de traqueostoma previo a la retirada de cánulas.f) Diagnóstico y seguimiento de estenosis traqueales o bronquialesg) Neumotórax persistente

9. Diagnóstico en pacientes con trasplante pulmonar de:a) Complicaciones posquirúrgicas de la vía aérea b) Detección de rechazo agudo en pacientes asintomáticos en determinados períodos de

máxima incidencia c) Distinción entre procesos infecciosos o rechazo ante síntomas, alteraciones radiológicas o

deterioro de función respiratoria

10. Verificación del correcto posicionamiento de tubos de intubación endotraqueal

TABLA 1. Indicaciones diagnósticas de la fibrobroncoscopia.


mientras que en el resto su papel es sóloorientativo.

Contraindicaciones La tabla 3 recoge las contraindicacio-

nes que deben ser valoradas antes de la re-alización de una FB. Al ser una exploraciónde enorme valor diagnóstico, las contrain-dicaciones absolutas son muy pocas perodeben ser tenidas en cuenta. Es importan-te intentar resolver las contraindicacionesrelativas, como transfusiones de plaquetas,supresión de anticoagulación oral o antia-gregación, administración de vitamina K,etc. antes de descartar su realización. Dadoel alto valor diagnóstico de la BF, debe ha-cerse una valoración riesgo-beneficio encada caso concreto antes de considerar lacontraindicación de esta técnica diagnós-tica o terapéutica.

REALIZACIÓN DE UNAFIBROBRONCOSCOPIAPreparación del paciente

Antes de realizar la FB es necesario dis-poner de la historia clínica del paciente

para poder precisar los objetivos de la ex-ploración. Una radiografía de tórax pos-teroanterior y lateral reciente y, preferi-blemente, la tomografía axial computeri-zada (TAC) torácica, son esenciales paraplanificar y dirigir las diferentes muestras


1. “Toilette bronquial” o aspiración desecreciones en atelectasias pulmonares

2. Extracción de cuerpos extraños3. Repermeabilización de la vía aérea

obstruida por tumores (medianteelectrocauterio, plasma de argón,crioterapia, terapia fotodinámica,braquiterapia, dilataciones, etc.)

4. Colocación de prótesis autoexpandibles5. Cierres de fístulas broncopleurales con

inyecciones de diferentes sustancias queactúan como pegamentos quirúrgicos

6. Intubaciones orotraqueales onasotraqueales difíciles

7. Lavado broncoalveolar terapéutico en laproteinosis alveolar

TABLA 2. Indicaciones terapéuticas de lafibrobroncoscopia.

Contraindicaciones absolutas1. Ausencia de consentimiento informado2. Inexperiencia del médico3. Instalaciones o dotación técnica no

adecuada4. Incapacidad de mantener una

oxigenación adecuada del pacientedurante la exploración a pesar de O2 aaltas dosis

5. Coagulopatía no controlada (nocoagula o plaquetas de menos de20.000)

Contraindicaciones relativas

1. Falta de colaboración del paciente2. Anticoagulación con INR > 2 o

antiagregación, plaquetopenia < 50.000o Uremia con creatinina > 3 para larealización de biopsias

3. Cardiopatía inestable (angina,arritmias, insuficiencia cardiaca)

4. Insuficiencia respiratoria o patologíarespiratoria severa: (EPOC severo, asmainestable, hipoxemia refractaria,hipercapnia, hipertensión pulmonarsevera). En algunos de estos pacientes eluso de la válvula de Boussignac durantela exploración puede permitir surealización

5. Mala situación del paciente por malestado nutricional, edad muy avanzada,debilidad

6. Embarazo (por riesgo de la medicaciónsedante para el feto)

7. Síndrome de vena cava superiorcontraindica las biopsiastransbronquiales por riesgo desangrado, pero no la exploración por FBy biopsias bronquiales

TABLA 3. Contraindicaciones de lafibrobroncoscopia.


a realizar. Se aconseja disponer de una ex-ploración funcional respiratoria, siendonecesaria si se sospecha enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC). La ga-sometría arterial no es imprescindible sal-vo si el FEV1 es inferior al 40% o una sa-turación arterial de menos del 92%. Delmismo modo la analítica con pruebas decoagulación es aconsejable si se va a rea-lizar muestras con cepillado, punción obiopsia(8). En general se consideran sufi-cientes la existencia de plaquetas supe-riores a 50.000 y un INR menor de 1,5para la realización de la FB. Si el enfermorecibe tratamiento con anticoagulaciónoral, ésta debe suspenderse los días pre-vios, siendo necesario el paso a heparinai.v, que se suspenderá 6 horas antes de laexploración o a heparinas de bajo pesomolecular que se suspenden 12 h antes.Respecto a los antiagregantes existen du-das sobre el mayor riesgo de sangrado conla aspirina y, aunque no existe suficienteinformación con el clopidrogel, se sugie-re suspender estos fármacos 3 a 5 días pre-vios.

Para evitar la aspiración de contenidogástrico es necesario el ayuno de sólidosal menos 4 horas antes y de líquidos 2 ho-ras antes de la FB. Del mismo modo hayque recordar la necesidad de prolongarel ayuno al menos 2 horas después de laprueba debido a la anestesia residual dela vía aérea superior. Es imprescindibleque el enfermo reciba una informaciónlo más completa posible y siempre adap-tada a sus características. Deberá expli-carse por parte del médico o de la enfer-mera competente en que consiste la téc-nica y siempre las posibles complicacio-nes. Después de contestar y aclarar todaslas dudas que tenga el paciente, se debeexigir la firma del consentimiento infor-mado específico de la prueba. Este con-sentimiento deberá guardarse junto al in-forme de la exploración en la historia delpaciente.

Premedicación del paceinteLa administración subcutánea de atro-

pina, para reducir el volumen de secre-ciones, ha sido de uso habitual en muchoscentros, si bien su utilidad no ha sido de-mostrada. Deben administrarse bronco-dilatadores, justo antes de la FB, en todoslos pacientes con hiperreactividad bron-quial con el fin de prevenir la bronco-constricción que en ocasiones desenca-dena el empleo de los anestésicos localesy la propia FB.

Se debe ofrecer la sedación a todos lospacientes salvo que exista contraindicación.Su empleo mejora el confort, la toleranciay la aceptación de la prueba. El objetivo esconseguir una “sedación consciente” bus-cando fundamentalmente la amnesia y dis-minuir la ansiedad pero manteniendo ade-cuado nivel de ventilación espontánea, sinalteraciones hemodinámicas y conservan-do la capacidad de respuesta a estímulos.El uso de sedación incrementa el riesgo decomplicaciones, por lo que debe ser usa-do siempre y cuando se disponga de per-sonal suficiente y entrenado en su manejoy la sala de FB reúna las condiciones físi-cas adecuadas para garantizar la resoluciónde posibles complicaciones. El fármaco másusado es el midazolam por presentar unavida media corta, rapidez de aclaración yla facilidad de revertir sus efectos con flu-mazenilo. Otros, como propofol, fentani-lo, remifentanilo, etc., permiten alcanzarniveles más profundos de sedación, sien-do más empleados por anestesistas. El em-pleo de sedación supone un aumento delas posibles complicaciones y existen guí-as y normativas para su correcta utiliza-ción(9,10).

Independientemente de la sedación, laFB exige una buena anestesia local. La li-docaína es la droga más utilizada. Las fosasnasales y la orofaringe se pueden anestesiarbien con nebulización, con instilación enbolos según avanza el fibrobroncoscopio omediante lidocaína en forma de gel. En las

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cuerdas vocales se prefiere la administra-ción mediante punción transtraqueal en lamembrana cricotiroidea, si bien tambiénse puede anestesiar mediante la instilaciónde pequeños bolos desde la orofaringe. Des-pués de pasar las cuerdas vocales es nece-sario continuar la administración de lido-caína dentro del árbol bronquial, tras as-pirar las secreciones existentes, según la ne-cesidad. Aunque la lidocaína se elimina conla aspiración, la tos y la deglución, parte esabsorbida por el tracto respiratorio, por loque la dosis administrada no debe pasar de8 mg/kg para evitar convulsiones y depre-sión respiratoria, especialmente en ancia-nos y pacientes con enfermedades cardia-cas o hepáticas.

Tecnica de exploraciónLa vía de inserción más frecuente es la

nasal, recomendando la introducción porel meato inferior. El enfermo debe per-manecer tumbado o ligeramente sentadoy el endoscopista se colocará bien en fren-te del paciente bien detrás de éste. Si no esposible la vía nasal se introduce por vía oral,a través de una pieza mordedor para pro-teger el fibrobroncoscopio de posibles mor-deduras.

La FB siempre debe realizarse en unhospital, aunque en muchos casos se rea-liza de forma ambulatoria sin precisar hos-pitalización. Se debe monitorizar con pul-sioximetría y administrar oxígeno me-diante gafas nasales, si es necesario, paramantener saturaciones arteriales mayoresal 90%. Se aconseja disponer de monito-rización ECG y de tensión arterial, queson imprescindibles junto a una vía ve-nosa, si se realiza sedación. Del mismomodo debe disponerse, en la sala de ex-ploración, de un equipo de resucitacióncardiopulmonar y material para la intu-bación.

Los requerimientos de personal, espa-cio y organización se han descrito recien-temente a nivel nacional(11).

PRUEBAS A REALIZAR A TRAVÉS DE FIBROBRONCOSCOPIA:INDICACIONES Y TÉCNICA DE CADA UNA

Una FB incluye la exploración del ár-bol bronquial y la toma de diferentes mues-tras respiratorias a través de varias técnicas,de mayor o menor rentabilidad según cadaindicación, por lo que es fundamental lavaloración previa del paciente por quienrealiza la FB para elegir las técnicas másadecuadas en cada caso(12).

Exploración La realización de la FB supone la vi-

sualización tanto de la vía aérea superior(hasta cuerdas vocales) como de la inferior.Se debe realizar una descripción completade todos los hallazgos. Habitualmente, conun broncoscopio de 5 mm de diámetro, sepuede introducir en todos los bronquiossegmentarios, lo que permite, además, lavisualización de casi todos los bronquiossubsegmentarios. Siempre se debe explo-rar los dos árboles bronquiales, y se acon-seja empezar, por el teóricamente sano. Enlas paredes bronquiales nos debemos fijartanto en el color, como en el grosor, el as-pecto de su superficie, la vascularizacióny su movilidad. Del mismo modo se des-cribirá la existencia o no de secreciones, asícomo su aspecto y su localización. Cualquieralteración anatómica, estructural o pato-lógica debe ser descrita.

BroncoaspiradoEs la mezcla de secreciones existentes

en el árbol bronquial junto a anestesia y, enocasiones, suero que se recoge directa-mente por el canal de trabajo del fibro-broncoscopio. Por presentar contamina-ción, por su paso a través de la vía aérea su-perior, su rendimiento en el análisis mi-crobiológico está disminuido, salvo la pre-sencia de patógenos obligados (tuberculo-sis, fundamentalmente). Su principal utili-dad es el diagnóstico citológico del carci-



noma broncogénico si bien las posibles cé-lulas tumorales recogidas pueden procederde una neoplasia de vías altas o esófago,siendo entonces una contaminación ex-terna al árbol bronquial. El rendimientodiagnóstico aumenta si se envía para su aná-lisis todo el material recogido tanto antescomo después de la toma de biopsias o ce-pillado bronquial si bien, en ocasiones, sepuede remitir por separado.

Cepillado citológicoConsiste en cepillar o frotar una lesión

endobronquial con pequeños cepillos quese introducen a través del canal de trabajo.Se utilizan cepillos de un solo uso que vanprotegidos en una vaina externa para evi-tar la pérdida de material al extraerlos. Suprincipal indicación es el diagnóstico delcarcinoma, complementando la biopsiabronquial. Se aconseja realizarlo despuésde ésta debido a que con frecuencia se pro-duce sangrado, a veces importante, e im-pediría la realización correcta de la biop-sia. También se puede llevar a cabo en nó-dulos o masas periféricas mediante controlradioscópico.

Biopsia bronquialPermite obtener, de manera fácil, mues-

tras de cualquier alteración que se en-cuentre durante la realización de la FB. Seobtienen pequeños fragmentos de 1 a 3mm y, en general, se aconseja tomar un nú-mero no inferior a 4-6 de cada lesión. Cuan-do se encuentran zonas de necrosis se debeprofundizar en la lesión para poder reali-zar el diagnóstico de forma correcta. Exis-ten distintos tipos de pinzas de biopsia, cono sin dientes en los bordes, fenestradas ono, o con aguja de anclaje.

La indicación principal es el diagnós-tico de las neoplasias con un rendimientosuperior al 90% en lesiones endobron-quiales visibles. El rendimiento baja en laslesiones periféricas, dependiendo del ta-maño y la localización del nódulo o masa.

En estos casos siempre se combina con elcepillado y el broncoaspirado. Con fre-cuencia se produce hemorragia que sueleser leve, y no debe ser retirado el broncos-copio hasta comprobar el cese del sangra-do.

Biopsia transbronquial Consiste en la obtención, mediante las

mismas pinzas de biopsia bronquial, demuestras de parénquima pulmonar. Se em-plea fundamentalmente en el diagnósticode las enfermedades intersticiales y alveo-lares localizadas o difusas, incluidos los nó-dulos o masas. Para realizarla se introducela pinza cerrada en la zona de parénquimaelegida, se avanza hasta notar resistencia yse retira unos 2 cm. Entonces se abre la pin-za y se avanza abierta hasta notar que no sepuede progresar más, momento en que secierra, retirándose después. En ocasionesse puede pedir al enfermo que espire en elmomento de avanzar y cerrar la pinza, loque permite obtener mejores muestras. Seaconseja no tomar la muestra si al avanzarla pinza el enfermo refiere dolor en el cos-tado, para disminuir la incidencia de neu-motórax.

Su empleo conlleva un aumento im-portante de complicaciones, fundamen-talmente hemorragia y neumotórax. Si elpaciente percibe dolor al realizar las biop-sias o se detecta desaturación brusca es obli-gada la realización de una radiografía detórax al finalizar la prueba para descartarel neumotórax.

Cepillado protegidoDisminuye la contaminación micro-

biológica por el paso de las vías aéreas su-periores. Se emplea un doble catéter, don-de el extremo distal está obstruido por untapón de material reabsorbible. La técni-ca consiste en introducir el fibrobroncos-copio hasta la zona donde se decida rea-lizar el cepillado, evitando la aspiraciónde secreciones en la medida de lo posible.

Broncoscopia 63


Se progresa el cepillo protegido por el ca-nal del fibrobroncoscopio hasta que pro-truye por su extremo distal. Se empuja en-tonces el catéter interno con lo que se des-prende el tapón distal. Se progresa el ce-pillo en el foco infeccioso y se mueve pararecoger la muestra. A continuación se re-trae el cepillo dentro de la vaina internay ésta a su vez dentro de la vaina externa.Tras la extracción del cepillo, se limpia lavaina externa con alcohol de 70° y se cor-ta el cepillo, que se introduce en un tuboestéril para el cultivo cuantitativo. Se acep-ta positivo un cultivo de más de 100ufc/ml.

Lavado broncoalveolar (LBA) Esta técnica consiste(13) en recoger

muestras representativas de los compo-nentes celulares y acelulares del fluido al-veolar. Una vez enclavado el fibrobroncos-copio en la zona elegida, se instila a travésdel canal de trabajo entre 150 y 200 ml desuero estéril en alícuotas de 50 ml. Se pro-cede entonces a su aspiración suave, nor-malmente de forma manual. Se consideraadecuado recoger alrededor del 40% de loinstilado. De esta forma se recogen mues-tras de aproximadamente un millón de al-véolos. Es una técnica bien tolerada y conescasa morbilidad. La presencia de fiebreunas horas después del LBA oscila entre el5 y el 30%, y depende del volumen emple-ado. Se debe a la liberación de mediadoresinflamatorios, cede con antitérmicos y raravez es por una verdadera infección. Tam-bién es frecuente observar en radiografí-as realizadas posteriormente, opacidadesalveolares en la zona donde se ha efectua-do el LBA que suelen desaparecer a las 24horas.

Del líquido obtenido se pueden reali-zar estudios citológicos, microbiológicos,bioquímicos y de polvos inorgánicos. La ce-lularidad se expresa en porcentaje y los va-lores normales corresponden al 80-90% demacrófagos, 5-10% de linfocitos, menos del

4% de polimorfonucleares y menos del 1%de eosinófilos. La mayoría de los linfocitosobtenidos son linfocitos T (CD3) con uncociente CD4/CD8 del 1,4-1,8%. La utili-dad en las enfermedades pulmonares in-tersticiales se expresa en la tabla 4. En cuan-to al diagnóstico microbiológico la utilidadfundamental es en infecciones en enfermosimmunodeprimidos. En casos de neumo-nía por P. carinii el rendimiento se acercaal 95%.

Punción transtraqueal Su utilización permite obtener mues-

tras de tejido adyacente al árbol traqueo-bronquial(14). Se emplean agujas de diver-sos tamaños (22 a 18 G) que, después depasar a través del canal de trabajo del en-doscopio, permiten la punción tanto deadenopatías y masas mediastínicas como delesiones endobronquiales submucosas. Suutilidad fundamental es: 1) estadificacióndel carcinoma broncogénico, y 2) diag-nóstico de nódulos periféricos. La utiliza-ción de control ecográfico del mediastinoen tiempo real aumenta de forma impor-tante el rendimiento y la seguridad(15).


Procesos en los que el LBA puede serdiagnóstico

Neumonía eosinófilaHistiocitosis XProteinosis alveolarHemorragia alveolarNeoplasias

Procesos en los que el LBA puede orientaren su diagnóstico

SarcoidosisFibrosis pulmonar idiomáticaAlveolitis alérgica extrínsecaColagenosisNeuropatías por fármacosNeumonía criptogenética organizadaNeumoconiosisAsbestosis

TABLA 4. Utilidad diagóstica del LBA.


COMPLICACIONES DE LAFIBROBRONCOSCOPIA

En general, la FB realizada por perso-nal con experiencia y siguiendo las indica-ciones descritas anteriormente es una téc-nica segura. La mortalidad varía entre el0,01% y el 0,1%. Las complicaciones ma-yores o que suponen una amenaza para lavida del enfermo oscilan entre el 0,1 y el1,7%. Es fundamental valorar siempre elbeneficio que se va a obtener de la explo-ración, y contraponer los riesgos, que siem-pre deben ser conocidos y valorados por elendoscopista. La presencia de edad avan-zada, insuficiencia respiratoria previa a laexploración (que se verá agravada por lasedación, anestesia y la propia FB) y, las al-teraciones de la coagulación son las cir-cunstancias que más se asocian a compli-caciones severas(16).

Las complicaciones más frecuentesson: • Desaturación-hipercapnia: sobre todo

en caso de sedación y si existe patolo-gía respiratoria previa. En general sedebe utilizar oxígeno suplementariopara mantener saturaciones mayores al90%. Valorando siempre los beneficiosde la exploración, se puede usar venti-lación positiva vía máscara facial (Bous-signac) o incluso realizar la endoscopiaprevias intubación y ventilación mecá-nica.

• Neumotórax: aunque poco frecuente(3-5%), se asocia casi exclusivamentea la realización de biopsia transbron-quial. Su incidencia disminuye si no sebiopsia la zona en la que el enfermopresenta dolor pleurítico al avanzar conla pinza cerrada. Aproximadamente enla mitad de los casos precisa drenaje en-dotorácico.

• Hemorragia: aunque el sangrado es fre-cuente cuando se realiza cepillado obiopsia, rara vez es una complicacióngrave (1,3%). Su incidencia aumentacon la biopsia transbronquial y es ma-

yor si existe insuficiencia renal, hiper-tensión pulmonar o alteraciones de lacoagulación. En general se debe valo-rar, como siempre, el riesgo-beneficiode la exploración con la obtención dela muestra. No se aconseja su realiza-ción si la cifra de plaquetas es menor de30.000 y el INR es mayor de 1,5.

• infección: la presencia de fiebre des-pués de la FB es relativamente fre-cuente, sobre todo cuando se realizaLBA (5-30%). Sin embargo es rara latransmisión de infecciones respirato-rias, siempre asociadas a la contami-nación del endoscopio por no seguirlas normas de limpieza y esteriliza-ción(17). Se han descrito contamina-ciones por micobacterias, Pseudomonas,Klebsilla y Proteus. La gravedad de la po-sible transmisión de estas infeccionesobliga al extremo cuidado en el segui-miento de la limpieza y esterilizaciónpor parte de todas las unidades de en-doscopia respiratoria así como los con-troles periódicos de los equipos utili-zados. Excepcionalmente se ha obser-vado infección de partes blandas porel empleo de la punción transtraquealpara la anestesia de cuerdas vocales. LaFB no es indicación para la profilaxisde endocarditis bacteriana, aunque,debido a la posibilidad de inducir bac-teriemia transitoria, puede estar indi-cada en pacientes con válvulas proté-sicas o con historia de endocarditis pre-via.

• Arritmias e isquemia miocárdica: no esinfrecuente la presencia de arritmiasmenores sin repercusión clínica, aso-ciadas a la hipoxemia y al aumento tran-sitorio de la tensión arterial. Debido ala posibilidad de desarrollar isquemiamiocárdica se aconseja, si es posible, es-perar 6 semanas después de un infartoagudo de miocardio para realizar unaFB y siempre realizarla con oxígeno ymonitorización cardiaca.

Broncoscopia 65


Broncoscopia rígidaEl broncoscopio rígido, existente des-

de hace más de un siglo, es una herra-mienta cada vez más importante para la re-

alización de procedimientos pulmonaresinvasivos diagnósticos y terapéuticos.

Este procedimiento, realizado en qui-rófano bajo anestesia general, utilizandobroncoscopios con diámetros que van des-de los 3 mm de pediatría hasta los 14-16mm en adultos, permite mantener ventila-do al paciente durante el procedimientoy así realizar una gran variedad de proce-dimientos que se describen en la tabla 5.Es muy conveniente disponer de ópticascon diferentes diámetros y angulación parapoder abordar el mayor campo posible den-tro del árbol traqueobronquial.

Antes de realizar cada procedimientodebe valorarse la indicación y los riesgosdel procedimiento, ya que pueden apare-cer importantes complicaciones (Tabla 6)especialmente en pacientes con patologíasde base graves. También existen una seriede contraindicaciones que deben conocerse(Tabla 7).

Para la realización de procedimientosintervencionistas se precisa de personal en-trenado, siendo imprescindible la forma-ción previamente en unidades con expe-riencia. Como se ha publicado reciente-mente(18), hay una serie de requisitos mí-nimos para realizar estos procedimientos.

Los principales procedimientos inter-vencionistas(19-22) con el broncoscopio rí-gido son: • Láser: el láser Nd-YAG (neodymium-yt-

trium aluminium garnet) y de diodo sonlos más utilizados por poder predecir-se sus efectos sobre el tejido como co-


Diagnósticas1. Hemoptisis2. Masas para toma de biopsias3. Estridor4. Malacia5. Fístulas6. Estenosis

Terapeúticas1. Extracción de cuerpos extraños2. Aspiración de secreciones3. Repermeabilización de la vía aérea con

LÁSER, crioterapia, electrocoagulación,terapia fotodinámica, etc.

4. Dilatación por estenosis benigna omaligna

5. Colocación de stens traqueobronquiales6. Tratamiento de sangrado

TABLA 5. Indicaciones de la broncoscopiarígida.

Relacionadas con el procedimiento1. Estridor laríngeo2. Broncoespasmo3. Hemoptisis4. Dolor torácico5. Neumotórax o neumomediastino6. Perforación traqueobronquial7. Rotura piezas dentales8. Lesión cuerdas vocales9. Insuficiencia respiratoria

Relacionadas con la anestesia1. Hipotensión2. Arritmias3. Cardiopatía isquémica4. Depresión respiratoria5. Hipoxemia6. Trastornos hidroelectrolíticos

TABLA 6. Complicaciones de la broncoscopiarígida.

1. Imposibilidad de apertura bucal2. Imposibilidad de hiperextensión del

cuello3. Trastornos de la coagulación4. Insuficiencia respiratoria severa5. Cardiopatías recientes o inestables

TABLA 7. Contraindicaciones de broncoscopiarígida.


agular o vaporizar, dependiendo de lacantidad de energía aplicada.

• Electrocoagulación: el equipo de elec-trocirugía con un generador eléctricode alta frecuencia a través de sondasmono o bipolar. Es muy recomenda-ble utilizar para la electrocoagulaciónun gas como el argón plasma que per-mite realizar el tratamiento a distan-cia sin precisar contacto con la lesióna tratar, además permite regular la in-tensidad según la distancia de aplica-ción.

• Crioterapia: para la realización de crio-terapia endobronquial la unidad de-berá disponer de una sonda de crio-terapia flexible o rígida según el tipode broncoscopio a emplear. Las sus-tancias criogénicas utilizadas normal-mente son óxido nitroso o nitrógenolíquido. Para la realización de la téc-nica la punta de la sonda se enfría has-ta -40°, produciendo una congelacióndel tejido y su posterior necrosis.

• Prótesis traqueobronquiales: existendiversos tipos de prótesis para la víaaérea con gran diversidad en formas ytamaños/longitudes/diámetros. Estánfabricadas de polímeros, metales o sonhíbridas. Pueden ser indeformables oautoexpandibles (Fig. 2).

• Braquiterapia endobronquial: se utili-zan aplicaciones de radioterapia dealta tasa (HDR), siendo la fuente deradiación más empleada actualmen-te el iridio 192. Normalmente se apli-can tres sesiones espaciadas una se-mana para tratamientos de neoplasiasendoluminales.

• Terapia fotodinámica: se debe inyec-tar previamente i/v un fotosensibili-zante como el Photofrin II (dihema-toporfirina éster) para el tratamien-to del cáncer de pulmón. Posterior-mente se activa mediante una sondaláser a una longitud de onda de 630nm.

BRONCOSCOPIA EN PEDIATRÍA La FB ha ido ganando terreno en el

diagnóstico de la patología respiratoriainfantil gracias al desarrollo cada vez ma-yor de fibrobroncoscopios y material adap-tado a los pequeños diámetros infantiles.La fibrobroncoscopia en los niños deberealizarse siempre con sedación más o me-nos profunda, con respiración espontá-nea (salvo los casos de ventilación asisti-da) y en una sala o quirófano apropiadosy con personal experimentado(23). En es-tos pacientes es obligado que haya du-rante la exploración al menos dos médi-cos: uno que realiza la sedación y otro querealice la FB. Cuando la sedación no esprofunda se complementa con lidocaínatópica hasta una dosis máxima de 4mg/kg (0,2 ml/kg de lidocaína al 2% ó0,4 ml/kg de lidocaína al 1%)(24). El abor-daje es habitualmente vía nasal con apor-te de O2, aunque puede realizarse tam-bién a través del tubo endotraqueal, detraqueostomía, a través de la mascarillalaríngea o con ventilación mecánica noinvasiva y válvulas tipo Boussignag. La uti-lidad de la exploración, cuando se reali-za en el paciente con respiración espon-tánea radica en que aporta informaciónno sólo anatómica sino también dinámi-ca de la nariz, faringe, laringe y árbol tra-queobronquial.

La FB pediátrica diagnóstica(23,26) estáindicada (Tabla 8), de una forma gene-ral, ante la persistencia de síntomas o sig-nos respiratorios y para la obtención demuestras para estudio microbiológico ocitológico. Debe tenerse en cuenta quelos beneficios superen los riesgos y que laFB sea el mejor camino para obtener eldiagnóstico. Las indicaciones diagnósti-cas cambian según la edad del paciente,siendo especialmente frecuente la indi-cación por sospecha de aspiración decuerpo extraño. La utilidad terapéutica(27)

(Tabla 8) es más limitada ya que en estecampo juega un papel más amplio la bron-

Broncoscopia 67


coscopia rígida. No obstante, la FB es muyeficaz para la resolución de la mayoría delas atelectasias por tapones de moco y deayuda en las intubaciones difíciles.

La BF pediátrica está en general con-traindicada(28) en el diagnóstico de epi-glotitis aguda y como tratamiento de ex-tracción de cuerpos extraños y hemopti-sis masiva ya que en ambos casos sería pre-ferible la realización de una broncosco-pia rígida pediátrica. Otras contraindica-ciones relativas son la diátesis hemorrá-gica no controlada, la hipertensión pul-monar severa y la hipoxia severa no co-rregida.


FIGURA 2. Ejemplos de prótesis traqueobronquiales.

Diagnósticas1. Sospecha de obstrucción de vía aérea por

estridor o sibilancias persistentes2. Anormalidades radiológicas 3. Tos crónica 4. Hemoptisis

Terapéuticas1. Aspiración de tapones de moco 2. Intubación difícil3. Lavados en proteinosis alveolar o

neumonía lipídica4. Instilación de medicación intrabronquial

como DNAasa, principalmente en lafibrosis quística

TABLA 8. Indicaciones de la fibrobroncoscopiapediátrica.


Las complicaciones de la FB pediátricason pocas y similares a las de la FB en eladulto. Sí se observa con más frecuenciaque en el adulto la aparición de fiebre 24-48 horas tras la exploración y el laringoes-pasmo transitorio.

EL FUTURO DE LA BRONCOSCOPIAEn los últimos años los avances de la tec-

nología han traducido un nacimiento denuevas herramientas broncoscópicas, qui-zás más evidente en el campo de la fibro-broncoscopia.

En cuanto a la broncoscopia diagnós-tica, contamos con las cómodas tecnolo-gías que juegan con la iluminación de lamucosa bronquial y que, mejorando la vi-sión de una broncoscopia habitual, faci-litan el diagnóstico de lesiones malignasmuy incipientes (carcinoma in situ, dis-plasia,…). La broncoscopia de autofluo-rescencia,(29) cambiando el espectro de luzcon el que se iluminan los bronquios, nospermite identificar lesiones premalignasen color marrón, aunque aún con baja es-pecificidad. La broncoscopia con imáge-nes de banda estrecha(29) incrementa la vi-sualización de los vasos sanguíneos sube-piteliales de la mucosa bronquial, modi-ficando el espectro de luz con un filtroque sólo permite pasar las ondas estre-chas, de 415 nm (color azul) que se ab-sorbe en superficie y las de 540 nm (co-lor verde) que se absorbe más profunda-mente. La morfología y cantidad de vasosse altera en las lesiones premalignas, pu-diendo de ese modo identificarlas con ma-yor especificidad que la autofluorescen-cia. Y el avance tecnológico más sorpren-dente en este terreno visual se trata de lamicroscopia confocal(30) en el que graciasa una sonda de fibra óptica con fluores-cencia microscópica se puede ver la mi-croestructura de la pared bronquial; escomo mirar al microscopio la pared bron-quial in vivo. La broncoscopia con nave-gación electromagnética(31) que, diri-

giendo las pinzas de biopsia a modo deGPS (según una TAC previa, un campoelectromagnético y unos puntos marca-dos en los bronquios del paciente que sin-cronizan el ambiente virtual con el real),aumenta de forma importante la renta-bilidad diagnóstica en lesiones periféricaspulmonares sospechosas, tan pequeñascomo 9-10 mm, aumentando el rendi-miento diagnóstico hasta en un 89%. Laecografía endobronquial(31) es quizás latecnología ya más introducida y que pre-visiblemente en poco tiempo será partedel arsenal diagnóstico habitual de mu-chas secciones de broncoscopias. Esta téc-nica nos permite ver ecográficamente laspartes peritraqueales y peribronquiales,localizando las adenopatías y biopsián-dolas así como ver si existe o no invasióntumoral o únicamente hay compresión ex-trínseca en tumores cercanos a la vía aé-rea.

Respecto a la broncoscopia terapéuti-ca, también existen importantes innova-ciones. Una de ellas es la termoplastia bron-quial(32) como tratamiento en el asma. Con-siste en la aplicación de calor local en bron-quios de pequeño calibre de forma con-trolada, a través de una cesta metálica conradiofrecuencia y a una temperatura má-xima de 65° C. La finalidad es lograr un re-remodelamiento de la vía aérea con re-ducción del músculo liso. La terapia foto-dinámica con la inyección de derivados he-matoporfirínicos capturados por las lesio-nes malignas con el objetivo de destruir cé-lulas tumorales captadas por estos deriva-dos. La reducción de volumen broncoscó-pica, mediante la colocación de válvulas yfenestraciones en pacientes con EPOC y en-fisema previamente seleccionados, que per-miten la salida de secreciones y aire atra-pados en la zona posterior a la válvula peroimpide de nuevo la entrada de aire. Otrasnuevas tecnologías de ablación endobron-quial, el microdebrider y los balones de re-sección, están en actual evaluación.

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Broncoscopia 71


RESUMENEl tabaquismo está considerado actual-

mente como una enfermedad crónica de ca-rácter adictivo y recidivante. Es la principalcausa evitable de mortalidad y morbilidadprematura en los países occidentales.

En España, según los datos de la En-cuesta Nacional de Salud (2006) fuma el29,5% de la población de 16 y más años(26,4% afirma que fuma a diario y el 3,1%es fumador ocasional). La prevalencia deconsumo de tabaco en la población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid en2007, fue de 33,8% (31,3 fumadores diariosy 2,3%, fumadores ocasionales).

Se han identificado más de 4.000 sus-tancias en el humo del tabaco. Desde elpunto de vista sanitario, nos interesa, la ni-cotina, el monóxido de carbono (CO), loscancerígenos y los oxidantes. La nicotinaes la sustancia responsable de la adicciónal tabaco, el CO sería el responsable de lapatología vascular, los cancerígenos, de lapatología tumoral y las sustancias oxidan-tes, de la EPOC y el enfisema pulmonar.

El tabaco se cobra más de 5 millones devidas al año, cifra que presumiblemente irá

en aumento y será de unos 10 millones parael año 2030. Toda esta evidencia deberíahacer reflexionar a los profesionales sani-tarios para implicarse activamente en estegrave problema sanitario.

Como en cualquier otra enfermedadcrónica, es necesario realizar una historiaclínica para llegar a un buen diagnóstico.El primer escalón será identificar al fuma-dor, la investigación y el estudio con la ma-yor exactitud posible de las característicasindividuales del fumador, nos va a facili-tar realizar un diagnóstico acertado, lo quenos permitirá instaurar el tratamiento másapropiado y con mayores posibilidades deéxito.

Actualmente disponemos de un amplioarsenal terapéutico que ha demostrado sueficacia y seguridad, TSN (terapia sustitu-tiva con nicotina) y no nicotínica (bupro-pion y vareniclina). Diversos estudios y me-taanálisis demuestran que con tratamientofarmacológico se triplican los resultadosfrente al placebo. Cuando se combina eltratamiento farmacológico con apoyo psi-cológico se mejoran sustancialmente los re-sultados.

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TabaquismoS. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive2, C.A. Jiménez Ruiz3, S. Flórez Martín4

1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.2Hospital General de la Defensa. Madrid.3Unidad Especializada en Tabaquismo.4Hospital Severo Ochoa. Madrid

Capítulo 5


INTRODUCCIÓNEl tabaquismo está considerado actual-

mente como una enfermedad crónica y re-currente. Es la principal causa aislada evi-table de mortalidad y morbilidad prema-turas en los países occidentales. Hasta aho-ra el uso del tabaco se ha asociado a más de25 enfermedades, incluyendo enfermeda-des cardiovasculares, cáncer y enfermeda-des respiratorias, entre otras.

En la actualidad, el tabaquismo originaun problema de salud pública de tal mag-nitud que la Organización Mundial de laSalud (OMS) lo ha considerado como unade las más grandes amenazas para la saludmundial en el actual milenio. Según da-tos de la OMS, el tabaco se cobra más de5 millones de vidas al año, cifra que presu-miblemente irá en aumento y será de unos10 millones para el año 2030.

Todo lo anterior debería sensibilizar alcolectivo de los profesionales sanitarios aimplicarse activamente en este grave pro-blema sanitario y a diagnosticar y tratar co-rrectamente a todos los fumadores para ayu-darles en el proceso de abandono y alcan-cen la abstinencia.

EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMOEpidemiología descriptiva del tabaquismo en España

Según los datos de la Encuesta Nacio-nal de Salud (ENS) del año 2006, en Es-paña cada vez se fuma menos y se ha fre-nado en crecimiento de fumadoras(1).

Por lo que respecta a los hábitos de vidaque están relacionados con el consumo detabaco, el 29,5 de la población de 16 y másaños son fumadores (el 26,4% afirma quefuma a diario, el 3,1% es fumador ocasio-nal), el 20,5% se declara exfumador, y el50% dice que nunca ha fumado.

Por sexo, el porcentaje de fumadoresvarones es del 31,6% y del 21,5% de las mu-jeres.

La evolución del porcentaje de pobla-ción de 16 años y más años que consume

tabaco a diario según sexo desde 1993 a2006 muestra que se ha producido un con-tinuo descenso en el porcentaje de hom-bres fumadores diarios.

En mujeres, hay que destacar que, des-de el año 2003, parece que se ha inverti-do la tendencia ascendente en el porcen-taje de mujeres fumadoras diarias. Así,mientras que en 1993 un 32,1% de la po-blación de 16 y más años (44,0% de loshombres y 20,8% de las mujeres) consumíatabaco a diario, en 2001, ese porcentaje fuedel 31,7% (39% de los hombres y 24% delas mujeres), en 2003, ese porcentaje fuede 28,10% (34,2% en varones y 22,4% enmujeres) y en 2006 del 26,4 (31,6% de loshombres y 21,5% de las mujeres) (Tabla 1).

Respecto a los jóvenes entre 16 y 24años, el hábito tabáquico afecta al 26,9 dela población. Las mujeres fumadoras su-peran a los hombres en esta edad: 28,9%de las mujeres frente al 25% de los hom-bres.

En el año 2001 se atribuyeron 54.233muertes al consumo de tabaco en la po-blación adulta de España de las que 49.366,fueron varones, y 4.867, mujeres.

Epidemiología descriptiva del tabaquismoen la Comunidad de Madrid

La prevalencia de consumo de tabacoen la población de 18-64 años de la Co-munidad de Madrid durante el 2007 fuedel 33,8% (31,3 fumadores diarios y 2,5%fumador ocasional), siendo ligeramente su-perior en los hombres (34,8%) respecto alas mujeres (32,9%). La proporción de ex-fumadores es del 23,6% y un 42,6% nuncahabía fumado(2) (Fig. 1).

Cuando analizamos estas diferencias dis-gregadas por género y edad observamosque en el grupo de 18-24 años el consumode tabaco en las mujeres es ligeramente su-perior al de los hombres, manteniéndosea un nivel similar hasta los 50-54 años, edada partir de la cual, las diferencias se invier-ten a favor de los hombres.

S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín74


Uno de cada tres jóvenes de 15-16 añosfuma actualmente y la prevalencia de fu-madores diarios es del 17,2%, siendo estaproporción ligeramente superior en las mu-jeres (18,3%) respecto a los hombres(16,0%).

Cuando se tiene en cuenta a la pobla-ción mayor de 15 años, la prevalencia eneste caso en la Comunidad de Madrid esdel 28,2% y se posiciona en torno a la me-dia en España, con una prevalencia del26,4% (ENS 2006).

El promedio de edad en el que co-mienzan a fumar al menos un cigarrilloa la semana, las personas que en la actua-lidad fuman diariamente es a los 17 añosen los hombres y a los 16 años en las mu-jeres.

En el año 2004, el tabaco ocasionó5.304 muertes en la Comunidad de Ma-drid, lo que supone el 13,6% de todos losfallecimientos ocurridos en individuos de35 y más años de edad ese año en nuestraregión.

El 87,5% de las muertes atribuibles altabaquismo ocurrieron en varones (4.642)y el 12,5%, en mujeres (662).

Dos tercios de las muertes ocurridaspor el tabaco fueron muertes por cuatrocausas: cáncer de pulmón (33,2%), EPOC(18,7%), cardiopatia isquémica (11,6%) yenfermedad cerebrovascular (5,7%).

Las tendencias mas recientes del con-sumo de tabaco muestran una reducciónpositiva de la prevalencia tanto en hom-bres como en mujeres y en la poblaciónadulta y juvenil. Sin embargo, queda mu-

cha tarea por realizar ya que en la actua-lidad todavía una de cada tres personas de18-64 años y de 15 y 16 años fuma habi-tualmente.

COMPOSICIÓN FÍSICO-QUÍMICA DE LA PLANTA Y DEL HUMO DEL TABACOLa planta del tabaco

La planta del tabaco denominada Ni-cotiana Tabacum pertenece al género Nico-tiana, que a su vez tiene 4 variedades: bra-silensis, havanensis, virginica y purpurea. Esuna planta solanácea que crece en am-bientes húmedos a temperaturas entre 18y 22° C. La hoja se compone de agua y ma-teria seca. El agua constituye el 80% delpeso total. La materia seca está formada porsustancias orgánicas que se dividen en ni-trogenadas (proteínas, aminoácidos, amo-níaco y alcaloides, nicotina) y no nitroge-nadas (hidratos de carbono, polifenoles,glucósidos, resinas, ácidos orgánicos, sus-tancias aromáticas y aceites etéricos), y sus-tancias inorgánicas(3).

Componentes del humo del tabacoSe han identificado más de 4.000 com-

ponentes del humo del tabaco. La deter-minación de estos componentes se realizatras hacerlo pasar a través de un filtro tipoCambridge. La fase de humo que atraviesadicho filtro se llama gaseosa y la que se que-da, partícula(4). Alguno de los componen-tes más perjudiciales se muestran en la ta-bla 2.

Cuando se fuma se forman dos tiposde corrientes de humos: la corriente prin-cipal, que es la generada por el propio fu-mador tras una calada, y la corriente se-cundaria es la que se desprende esponta-neamente del cigarrillo en combustión(humo emanado), que junto con la queexpulsa el fumador (humo exhalado) esla que inhala el fumador pasivo(4). La co-rriente secundaria es más peligrosa que laprincipal por contener mayores concen-

Tabaquismo 75

Año Total Hombres Mujeres

1993 32,1 44 20,82001 31,7 39,2 24,72003 28,1 34,2 22,42006 26,4 31,6 21,5

TABLA 1. Prevalencia (%) fumadores diarios,según año (ENS).


traciones de determinados productos tó-xicos, ver figura 2.

NicotinaEs un alcaloide incoloro y volátil. Apro-

ximadamente el 33% de la nicotina ab-sorbida se distribuye por todo el organis-mo con gran rapidez, llegando en 9-19 se-gundos al cerebro. Su principal metaboli-to es la cotinina, que se puede detectar ensangre, saliva y orina de fumadores. El pico

más alto de nicotina en sangre se adquie-re a los pocos minutos de empezar el con-sumo, así la concentración es de unos 40-50 ng/ml a los 5 minutos, descendiendoa 10 ng/ml a los 30 minutos, y se mantie-ne estable hasta los 60 minutos para lue-go disminuir a valores previos (1-8 ng/ml)a las 2 horas, estando ya el fumador nece-sitando otro cigarrillo. La nicotina pro-duce sobre el sistema cardiovascular un in-cremento de la frecuencia cardiaca, au-mento de tensión arterial, vasoconstric-ción cutánea y disminución de la tempe-ratura corporal. Sobre el aparato digesti-vo produce náuseas y vómitos, diarreas ehipersalivación. En el sistema endocrinoprovoca incremento de liberación de GH,cortisol, ACTH y ADH, aumentando el me-tabolismo graso y el gasto energético. So-bre el sistema nervioso central produce li-beración de epinefrina y nor-epinefrina,vasopresina y beta-endorfinas. Su acciónsobre el nucleus ceruleus y el sistema do-paminérgico mesolímbico provoca de-pendencia del tabaco, por lo que es la sus-tancia responsable de la adicción al taba-co y su falta en niveles suficientes en san-gre produce un síndrome de abstinencia,por lo que se debe considerarse una dro-ga(4,5).


Fase de gas Fase de partícula

Nitrógeno Ácido oleicoDióxido de carbono NicotinaCO AguaMetano AlquitranesÓxido nitroso FenolAcetaldehido CatenolAcetona PirenoCianidina Benzo(a)pirenoTolueno 2,4 dimetil-fenolAcroleína FitosterolesDimetil-nitrosamina Indol. 2Benceno SigmasterolNitrobenceno M y p cresolAmoníaco Glicerol

TABLA 2. Principales componentes del humodel tabaco.

FIGURA 1. Consumo de tabaco. Población de 18-64 años. Comunidad de Madrid.


Monóxido de carbonoEste componente entra en los pulmo-

nes con cada pipada del fumador y de ahípasa a la sangre, produciéndose la carbo-xihemoglobina. Afecta a la pared vascular,aumentando el depósito de lípidos y pro-duciendo las placas de ateroma. Puede me-dirse en el aire espirado de los fumadoresmediante la cooximetría, prueba que seutiliza para validar la abstinencia tabáqui-ca(4,5).

CarcinógenosSon aquellas sustancias que, actuando

sobre una célula, producen alteracionesque desembocan en una lesión tumoral.Existen varios tipos: carcinógenos de accióndirecta que en dosis apropiadas causan, porsí mismos, cambios malignos (carcinóge-

nos completos) y carcinógenos de acciónindirecta: requieren una activación meta-bólica que los convierta en sustancias ca-paces de unirse a las macromoléculas de lascélulas, sobre todo DNA y proteínas. Des-pués son capaces de comportarse como ver-daderos carcinógenos(4,5).

Sustancias oxidantesLos radicales tóxicos de oxígeno, los

óxidos de nitrógeno, carbono, cadmio, áci-do cianhídrico y fórmico, forman parte deeste grupo de sustancias que oxidan la me-tionina del sistema alfa-1-proteasa inhibi-dor.

Así se facilita la síntesis y liberación deenzimas proteolíticas lo que facilitaría eldesarrollo del enfisema pulmonar en losfumadores(4,5).

Tabaquismo 77

FIGURA 2. Comparación de % en la composición de la corriente principal y la secundaria.

CO CO2

Benceno

Acetona

Nicotina

FenolPiridina

Ac. láctico

Ac. succínico


PATOLOGÍA ASOCIADA AL CONSUMO DEL TABACOTabaco y cáncer

La relación entre el tabaco y el cáncerde pulmón ha sido confirmada mediantenumerosos estudios epidemiológicos, sien-do el responsable directo del 90% de loscasos. Existe una clara asociación entre elriesgo de presentar cáncer de pulmón y elnúmero de cigarrillos que se consumen,duración del consumo, contenido de al-quitrán de los cigarrillos y exposición a as-besto y otros contaminantes. En fumado-res de menos de 20 cigarrillos al día, el ries-go relativo de desarrollar cáncer de pul-món es 18,8 veces superior al encontradoen no fumadores, y en los fumadores demás de 20 cigarrillos la cifra se eleva a 26,9veces(4). Cuando se deja de fumar se pro-duce un descenso progresivo del riesgo demanera que, a los 15 años, éste se reduceen un 80-90%. Otras enfermedades neo-plásicas frecuentes son el cáncer de larin-ge, cavidad oral, vejiga, riñón y esófago.También se ha asociado a cáncer de estó-mago, páncreas, hígado, cervix y tumoresgenitales(3).

Tabaco y enfermedad respiratoriaEl tabaco es el principal desencade-

nante de enfermedades respiratorias. Laaparición de tos y expectoración es tres ve-ces más elevada en los fumadores. El humodel tabaco altera la estructura de la vía aé-rea con pérdida de cilios, hiperplasia deglándulas mucosas y metaplasia escamosa,además de destrucción de alvéolos peri-bronquiales, y reducción del número depequeñas arterias(6). Como consecuenciade esto, se produce deterioro progresivode la función pulmonar, pudiendo desa-rrollar EPOC. Sólo del 15 al 20% de los fu-madores desarrollan EPOC, lo que hacepensar que existen mecanismos intrínse-cos determinantes de esa susceptibilidadindividual. Además, influyen de manera di-recta la edad de inicio del consumo, el nú-

mero de cigarrillos consumidos diaria-mente y los años que se ha mantenido elhábito. En no fumadores la disminuciónanual del FEV1 no supera los 30 ml al año,mientras que el fumador susceptible pier-de de 40 a 100 ml al año. El abandono deltabaco logra una disminución del riesgo demortalidad, consiguiendo un menor des-censo del FEV1 que los que continúan fu-mando(7). El tabaco se asocia también conun incremento de la hiperreactividad bron-quial, los fumadores presentan mayor vul-nerabilidad para padecer infecciones deltracto respiratorio inferior. También se handescrito un aumento de las complicacio-nes respiratorias post-quirúrgicas comoconsecuencia de fumar(3).

Enfermedades cardiovascularesEl consumo de tabaco es uno de los

principales factores de riesgo de morbili-dad y mortalidad por cardiopatía isqué-mica, siendo el responsable del 30% de to-das las cardiopatías coronarias. El riesgoaumenta con la cantidad de cigarrillos con-sumidos. Al abandonar el tabaco dismi-nuye el riego de morir por cardiopatía co-ronaria, de manera que a los 10 años elriesgo es muy similar a los no fumado-res(8,9). Seguir fumando después de un epi-sodio de infarto agudo es predictor de malpronóstico, aumentando la probabilidadde infarto en 4 veces respecto a los que de-jan de fumar. El tabaco también se aso-cia con el desarrollo y progresión de en-fermedad vascular periférica. La trombo-angeítis obliterante, enfermedad que afec-ta a los pequeños vasos, aparece de formacasi exclusiva en fumadores, y la única ma-nera de prevenir la amputación es dejan-do de fumar. El tabaquismo favorece tam-bién la aparición de accidentes cerebro-vasculares, llegando a ser el riesgo 4 vecessuperior respecto a los no fumadores, conuna clara relación dosis-respuesta y unadisminución del riesgo al abandonar el ta-baco(3,8).



Otras enfermedades relacionadas con el tabaco

El hábito de fumar se relaciona tambiéncon otros procesos patológicos: rinitis, si-nusitis, enfermedades periodontales, otitis,alteraciones hormonales, enfermedad ul-cerosa gastroduodenal, retraso en cicatri-zación de heridas, fertilidad reducida, me-nopausia precoz e impotencia(8). Hay quedestacar también el efecto del humo del ta-baco en el embarazo: se ha observado ma-yor riesgo de partos prematuros, placentaprevia, embarazo ectópico y aborto espon-táneo, así como una disminución del pesoal nacer y mayor riesgo de muerte súbitadel lactante en hijos de madres fumado-ras(3).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS

Hace ya algunos años fueron estable-cidos, en un documento de consenso(10),un grupo de parámetros clínicos y analíti-cos que deben efectuarse obligatoriamen-te en cada fumador, a estos parámetros seles ha denominado el conjunto mínimo de da-tos diagnósticos del fumador (CMDF), peroantes debe realizarse una historia clínicaadecuada del fumador.

Historia clínica al paciente fumador(11,12)

AnamnesisEs necesario preguntar al fumador so-

bre los antecedentes patológicos generalesy la medicación que utiliza (Fig. 3). Encuanto a la historia tabáquica, se debe pre-guntar en primer lugar por los anteceden-tes de tabaquismo, como el consumo de lospadres, la edad de experimentación y deconsumo habitual del fumador, y por losfumadores que conviven con el paciente ensu domicilio, trabajo y entorno. En cuantoal consumo actual del fumador hay que pre-guntar por el número de paquetes año, can-tidad de nicotina de sus cigarrillos e inda-gar en su patrón de consumo (si inhala o

no el humo, tiempo entre cigarrillos, nú-mero de caladas, y cuánto tarda en fumar-se el primer cigarrillo del día) así como co-nocer si fuma acompañando a una situa-ción relajante o más en una situación deansiedad o de estrés. También se debe co-nocer si hubo intentos previos de abando-no; conocer si alguno de los intentos fueen el último año, qué tratamiento empleóy los motivos de recaída.

Exploración físicaDebe realizarse una exploración física

general pero prestando atención a deter-minados signos que nos pueden indicar lapresencia de patología relacionada con elconsumo de tabaco (exploración física ge-neral, estado de conjuntivas y mucosa oro-faríngea, dientes y uñas, presión arterial ypulso, peso y talla, índice de masa corporaly auscultación cardiorrespiratoria).

Exploraciones complementariasAunque ninguna de estas pruebas es im-

prescindible para realizar el diagnóstico degrado de fumador ni para indicar el trata-miento, se podrán realizar determinacio-nes de laboratorio que incluirán un he-mograma, un estudio bioquímico para des-cartar otros factores de riesgo (hiperuri-cemia, hiperglucemia y dislipemias), un es-tudio de coagulación ya que el monóxidode carbono (CO) se ha relacionado con fe-nómenos de hipercoagulabilidad y con for-mación de placas de ateroma. Por otra par-te, se debe realizar una espirometría paradeterminar la función pulmonar.

Conjunto mínimo de datos diagnósticosdel fumador (CMDF)(10)

Cantidad de tabaco consumido (número de paquetes/año)

El número de paquetes año es la razónentre el número de cigarrillos fumados aldía por el número de años que se lleva fu-mando partido por 20. El conocimiento deéste parámetro puede servir para valorar la

Tabaquismo 79


posibilidad de desarrollar enfermedad odeterminar las posibilidades de éxito o fra-caso en un intento de abandono (Tabla 3).

Fase de abandonoDeterminar la fase de abandono nos sir-

ve para plantear el tratamiento, pues los fu-madores se encuentran en una u otra de-pendiendo de su motivación para dejar defumar y de su mayor o menor disposicióna realizar un serio intento de abandono.

Motivación para el abandono del tabacoEs útil preguntarlo directamente y ob-

servar la actitud del paciente. Existen cues-tionarios elaborados para este fin (test deRichmond) pero no serían indispensablescomo datos mínimos(10).

Test de Fagerström (TF)Es el instrumento más útil para medir

el grado de dependencia física que los fu-madores tienen por la nicotina. No siem-pre es necesario realizar la totalidad del testpara conocer el grado de dependencia. Bas-taría con preguntar al fumador el númerode cigarrillos que consume al día (si másde 20), el tiempo que transcurre desde que

se levanta hasta que consume el primer ci-garrillo (en la primera media hora) y cuáles el cigarrillo que más necesita consumir(el primero de la mañana) para diagnos-ticarlo de un moderado-intenso grado dedependencia por la nicotina(10).

Intentos previos y motivos de recaídasLa existencia de intentos fallidos de

abandono del tabaco puede ser un índicede la dependencia que dicho fumador pre-senta y el análisis de los motivos de recaídapuede ser de gran importancia para pro-gramar un plan terapéutico con mayoresprobabilidades de éxito. Cabría decir quede los fracasos también se aprende.

Medición del CO en aire exhaladola cooximetría es una exploración que

permite conocer la cantidad de CO que unsujeto tiene en el aire que espira y para lamedición de este parámetro se utiliza el co-oxímetro. En general, existe una relacióndirecta entre el número de cigarrillos con-sumidos y las concentraciones de CO en elaire espirado por el fumador (a un mayornúmero de cigarrillos le corresponde unasmás altas concentraciones de CO en el aire


FIGURA 3. Protocolo de actuación diagnóstica (extraído de la referencia 10).


espirado). El conocimiento de las concen-traciones de CO permite diagnosticar conmayor precisión el grado de tabaquismo.Se sabe que los fumadores con concentra-ciones más altas de CO en su aire espiradodesarrollan enfermedades relacionadas conel consumo de tabaco con mayor probabi-lidad que aquellos que tienen concentra-ciones más bajas, es decir, se puede utilizarcomo factor de riesgo. Las ventajas que pre-senta medir el CO son: que es un paráme-tro objetivo de daño y marcador real de abs-tinencia y que es un dato objetivo de me-joría (factor motivador)(10,13).

Otras pruebas de utilidadEn la actualidad disponemos de otras

herramientas útiles que se pueden añadirpara el estudio del fumador:

Análisis de dependencia(14)

Disponemos del DSM IV TR y del CIE10 que se basan en la presencia de unos cri-terios para establecer dependencia. Para lavaloración de la dependencia psicosocialse dispone del test de Glover Nilsson.

Otros test disponibles(14)

El test de Russell, que identifica tiposde fumador, el test de dependencia Ciga-rette Dependence Scale (CDS), test de ansie-dad (Beck Anxiety Inventory), test de moti-vación (Hospital Henri Mondor).

Cuestionarios de valoración del síndrome de abstinencia

Escala de Wisconsin, o basados en la sin-tomatología del síndrome con escalas sen-cillas.

Como resumen y a la luz de los resulta-dos obtenidos en el análisis del CMDF, enla figura 3 se expone el protocolo de abor-daje del fumador y en la tabla 3, el diag-nóstico de tabaquismo del fumador.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMOTodos los profesionales sanitarios esta-

mos obligados a preguntar acerca del con-sumo del tabaco en todos nuestros pacien-tes. Aquellos sujetos que no son fumadoresdeben ser felicitados y se les debe alentarpara que sigan así. Aquellos que llevan másde seis meses sin fumar deben ser anima-

Tabaquismo 81

En cuanto al grado de tabaquismoGrado de tabaquismo Nº paquetes/año CO en aire espiradoLeve 5 paq/año o menos Menos de 15 ppmModerado > 5 y < 15 paq/año > 15 y < 25 ppmIntenso > 15 paq/año > de 25 ppmCO: monóxido de carbono

En cuanto a su fase de abandono- Precontemplación: no se plantea el abandono del tabaco- Contemplación: intentara dejar de fumar en los próximos seis meses- Preparación: desea realizar un serio intento de abandono en el próximo mes

En cuanto a su grado de dependencia física por la nicotina- Grado leve: consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primer cigarrillo del día

después de 30 minutos de levantarse y no es ése el que más necesitan- Grado moderado/intenso: consumen más de 20 cigarrillos al día, fuman su primer

cigarrillo en la primera media hora después de levantarse y es ése el que más necesitan yrefieren intentos previos de abandono fallidos por manifestaciones del síndrome deabstinencia

TABLA 3. Diagnóstico del fumador.


dos a que persistan en el abandono y ofer-tarles nuestro asesoramiento para facilitar-les el abandono definitivo. En todos los ca-sos el tipo de tratamiento que los fumado-res reciban para dejar de fumar debe estardeterminado por el grado de motivaciónque tengan para hacerlo.

Clásicamente se considera que el trata-miento del fumador es diferente depen-diendo del grado de motivación que éstetenga para dejar de serlo. Expondremosaquí el tratamiento que deben recibir aque-llos fumadores que están en fase de pre-paración, es decir, aquellos que quieren re-alizar un serio esfuerzo para dejar de fumaren el momento actual.

Tratamiento del tabaquismo de losfumadores en fase de preparación

Todas las recomendaciones sobre tra-tamiento del tabaquismo entienden queeste debe incluir una combinación de tra-tamiento farmacológico para aliviar la de-pendencia del fumador por la nicotina yapoyo psicológico para combatir la adic-ción que tiene por el consumo inhalado detabaco(15-18). A continuación expondremosseparadamente uno y otro.

Apoyo psicológicoEl apoyo psicológico debe ser propor-

cionado a todos los fumadores cuando es-tán realizando un serio intento de abando-no de consumo de tabaco. La intensidad delmismo puede variar dependiendo del nú-mero de visitas que se establezcan, del tiem-po que se dedique a cada una de ellas, o, in-cluso, de las diferentes técnicas que se em-pleen en las mismas. En general, se consi-dera que un mayor número de visitas, unamayor duración de las mismas y una más in-tensa actividad durante ellas, se sigue de unincremento de la eficacia de la intervención.

Tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico del taba-

quismo es una parte fundamental del abor-

daje terapéutico del fumador que quieredejar de serlo. Es imprescindible que estetipo de tratamiento sea suministrado a todofumador que esté realizando un serio in-tento de abandono de consumo de tabaco,a no ser que existan contraindicacionespara ello. En sólo tres grupos de fumado-res no se ha encontrado suficiente eviden-cia científica como para recomendar de for-ma regular este tipo de tratamiento: fuma-dores de 10 o menos cigarrillos diarios, fu-madoras embarazadas, y fumadores ado-lescentes(15-18).

La tabla 4 muestra los tipos de trata-miento farmacológico que han sido reco-mendados por las diferentes normativas detratamiento del tabaquismo(15-18). A conti-nuación los expondremos más detenida-mente, haciendo especial mención de aque-llos que están reconocidos por las autori-dades sanitarias españolas(17).

Chicles de nicotinaSe trata de una pieza de goma de mas-

car que contiene 2 ó 4 mg de nicotina. Laúltima revisión Cochrane muestra que laodds ratio para la abstinencia utilizando chi-cles de nicotina es de 1,43 (95% IC: 1,33-1,53). Estas cifras son independientes dela duración de la terapia, de la intensidadde la ayuda psicológica que el paciente re-ciba y del contexto donde se ha realiza-do el programa de deshabituación. Exis-ten, también, pruebas suficientes para re-comendar la utilización de chicles de 4 mgde nicotina en fumadores con alta de-pendencia física en comparación con losde 2 mg, siendo la odds ratio de 2,20 (95%IC: 1,85-3,25)(19). El chicle es una formade administración de nicotina relativa-mente rápida. Ésta es una de sus caracte-rísticas diferenciales. Por un lado, puedeser utilizado de forma puntual con el ob-jetivo de controlar situaciones de cravingintenso y, por otro, puede ser administra-do de forma pautada para conseguir ni-veles continuos de nicotinemia que ayu-



darán a que el fumador alivie sus síntomasdel síndrome de abstinencia.

Parches de nicotinaEl parche es un dispositivo cargado de

nicotina que está dispuesto para liberarlaa través de la piel cuando es adherido a lamisma. Existen dos tipos de parches: unosque liberan nicotina durante 24 horas y quedeben ser utilizados durante todo el día yotros que la liberan durante 16 horas y quedeben ser utilizados mientras que el sujetoestá despierto.

El último meta-análisis demuestra quela odds ratio para la abstinencia con parchesde nicotina comparada con los controlesfue de 1,66 (95% IC: 1,53-1,81). Estas cifrasson independientes de la intensidad de laayuda psicológica que el paciente reciba ydel contexto donde se ha realizado el pro-grama de deshabituación(19). El parche re-presenta una forma de administración denicotina lenta y progresiva. El sujeto colo-

ca el parche en cualquier zona de su piel e,independientemente de lo que haga, ob-tendrá adecuados niveles de nicotina en susangre. Por ello, es el tratamiento sustitu-tivo ideal en fumadores que quieren dejarde serlo, sin que sea necesaria una cola-boración muy activa por su parte. Esta ca-racterística, unida a su fácil utilización y ala escasez de efectos adversos que produce,lo convierten en una de las formas de TSNmás utilizadas en el mercado OTC.

Algunas consideraciones paraincrementar la eficacia de la TSN

En los últimos años, se han realizado di-ferentes estudios con el objetivo de obte-ner un incremento significativo de la efi-cacia de este tipo de tratamiento. Para ello,se han seguido varias líneas de investiga-ción: incrementar las dosis de TSN, incre-mentar el tiempo de utilización de los tra-tamientos, utilizar TSN en período inme-diato al abandono, combinar diferentes for-

Tabaquismo 83

1. Tratamientos farmacológicos de primera línea- Chicles de nicotina- Parches de nicotina- Inhalador bucal de nicotina- Spray nasal de nicotina- Pastillas de nicotina (Lozenges)- Reducción progresiva del número de cigarrillos consumidos diariamente utilizando

chicles de nicotina. Método RHD- Bupropion- Vareniclina- Combinaciones medicamentosas

- Parches más chicles de nicotina- Parches más inhalador bucal de nicotina- Parches más spray nasal de nicotina- Parches más bupropión- Parches más nortriptilina- Parches más paroxetina- Parches más venlafaxina

2. Tratamiento farmacológico de segunda línea- Nortriptilina- Clonidina

TABLA 4. Tipos de tratamiento farmacológico del tabaquismo.


mas de TSN y buscar nuevas formas de ad-ministración de la nicotina(15,20-22).

La mayor eficacia del tratamiento com-binado con diferentes formas de TSN encomparación con la utilización de mono-terapia ha sido claramente establecida endiferentes meta-análisis. Así, uno de ellosencontró que la combinación de parchesde nicotina durante más de 14 semanas ychicles o spray nasal de nicotina multipli-caba por 3,6 las posibilidades de dejar defumar en comparación con placebo. OR:3,6 (2,5-5,2). Pero, además, la utilizaciónde la combinación demostró ser significa-tivamente más eficaz que la utilización delparche de nicotina solo. OR: 1,9 (1,3-2,7)(15). Es de destacar que la combinaciónde parches de nicotina durante más de 14semanas y chicles o spray nasal de nicotinaes el tipo de tratamiento farmacológico queproduce unas más altas cifras de abstinen-cia(15). La tabla 5 muestra la OR de los di-ferentes tipos de tratamiento farmacológi-co del tabaquismo.

Método RHDDurante los últimos años se han reali-

zado un gran número de ensayos clínicosen los que se ha analizado la eficacia de lareducción como paso previo a la cesacióncompleta. Tomando en consideración susresultados se observa que reducir el nú-mero de cigarrillos consumidos al día, nosólo incrementa la motivación para reali-zar intentos de abandono definitivo del ta-baco, sino que también aumenta las posi-bilidades de conseguirlo. OR: 2,96 (95%IC: 1,90-4,61). Diferentes estudios demos-traron que la utilización de TSN, no sólofue significativamente más eficaz que pla-cebo para conseguir una reducción inten-sa y mantenida del consumo de tabaco, sinoque también se encontró que las cifras deabstinencia al cabo del año de seguimien-to eran significativamente superiores enaquellos que obtuvieron reducción utili-zando TSN en comparación con aquellos

que utilizaron placebo. Dos meta-análisishan confirmado estos hallazgos. El prime-ro, realizado sobre un total de 8 ensayos clí-nicos, encontró que aquellos fumadoresque reducían el consumo del tabaco utili-zando TSN, multiplicaban por 1,9 sus po-sibilidades de abandonarlo definitivamen-te en comparación con los que utilizabanplacebo. OR 1,90 (1,46-2,47)(21). El segun-do, realizado sobre un total de cinco en-sayos clínicos, ha encontrado cifras supe-riores: OR: 2,5 (1,7-3,7)(15).

BupropiónBupropión es un polvo blanco amar-

go que se expende en forma de compri-midos de liberación sostenida que contie-nen 150 mg de sustancia activa. Se sabe queactúa a nivel del núcleo accumbens inhi-biendo la recaptación neuronal de dopa-mina; este efecto explicaría la reduccióndel craving que los fumadores experimen-tan cuando lo utilizan. Además produceuna inhibición de la recaptación neuronalde nor-adrenalina y con ello disminuye lossíntomas del síndrome de abstinencia. Unmeta-análisis que ha evaluado la eficacia debupropión en 19 ensayos clínicos ha en-contrado una OR de 2,06 (95% IC: 1,77-2,40)(15).

VareniclinaVareniclina es un fármaco específica-

mente desarrollado para ayudar a los fu-madores a dejar de fumar. Actúa como ago-nista parcial selectivo de los receptores ni-cotínicos de las neuronas del área teg-mental ventral del meséncefalo. Al ser ago-nista parcial cumple características de losagonistas y de los antagonistas. Por ser unagonista tiene la capacidad de estimular elreceptor nicotínico y por ello es capaz decontrolar el craving y el síndrome de abs-tinencia. Pero, por ser un antagonista, escapaz de bloquear los efectos que la nico-tina produce sobre el receptor; por ello lautilización de vareniclina en un fumador



que está dejando de fumar facilita que lasrecaídas que pueda padecer no se acom-pañen de sensación placentera y recom-pensa, y por ello este fármaco ayuda a evi-tar que una recaída se convierta en fraca-so. Un reciente meta-análisis ha revisado 4ensayos clínicos que estudiaban la efica-cia de vareniclina y ha encontrado que estefármaco es significativamente más eficazque placebo para obtener abstinencia con-tinua, no sólo al final del tratamiento OR3,75 (95% IC: 2,65-5,30), sino también alaño de seguimiento [OR 2,96 (95% IC:2,12-4,12)](22).

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Tabaquismo 85

Tratamiento Or. Índice de abstinencia

Parche (más de 14 S) más chicle puntuales 3,6 (2,5-3,8) 36,5 (28,6-45,3)

Vareniclina (2 mg/día) 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)

Parche de nicotina más Bupropion 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)

Parches(más de 25 mg/día y/o más de 14 S) 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)

Chicle de nicotina más de 14 S 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)

Bupropion 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)

Parche de nicotina de 6 a 14 S 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)

Parche de nicotina más de 14 S 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)

Chicle de nicotina de 6 a 14 S 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)

S: semanas. Tabla modificada de la referencia 15.

TABLA 5. Eficacia e índice de abstinencia de los diferenes tratamientos farmacológicos deltabaquismo aprobados en España, en comparación con placebo, a los seis meses de seguimiento.



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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

Clásicamente se define la insuficienciarespiratoria (IR) como la situación en laque falla la función principal del sistemarespiratorio: el intercambio de gases. Enesta situación, el pulmón no logra oxige-nar adecuadamente la sangre arterial y/ono elimina el CO2.

Para diagnosticar la IR es necesario re-alizar una gasometría que demuestre unaPaO2 menor de 60 mmHg y una PaCO2 su-perior a 45 mmHg respirando aire am-biente a nivel del mar(1). El valor de 60mmHg sólo es válido a nivel del mar ya quecon la altura disminuye la presión atmos-férica de O2 como consecuencia directade la disminución de la presión baromé-trica. La cifra de 60 mmHg como límitea nivel del mar tampoco se ha elegido deforma aleatoria. Se debe a la forma sig-moide de la curva de disociación de laoxihemoglobina donde vemos un puntode inflexión para valores de PaO2 de 60mmHg que corresponde a una saturaciónde O2 de 90%: a partir de este punto pe-queños descensos en la PaO2 suponengrandes cambios en la saturación de O2.

Dado que el valor de la saturación de O2

es el componente más importante del con-tenido arterial de O2 y por lo tanto delaporte de éste a los tejidos, las cifras in-feriores a 60 mmHg pueden afectar a laoxigenación tisular.

Además de la PaO2, un parámetro im-portante es el gradiente alveolo-arterial deO2 (AaPO2), que se define como la dife-rencia entre la PaO2 en el gas alveolar y laPaO2 en la sangre arterial. En una personasana con un intercambio de gases eficaz, elAaPO2 no supera los 10-15 mmHg. Es unparámetro que mide bien la eficacia del pul-món como intercambiador de gases. Lasenfermedades que afectan al parénquimapulmonar aumentan el AaPO2 mientras quesi la IR es de causa extraparenquimatosa elAaPO2 es normal.

La insuficiencia respiratoria puede serclasificada de diferentes formas (Tabla 1)y, basándonos en su evolución, la podemosclasificar en insuficiencia respiratoria agu-da (IRA), insuficiencia respiratoria cróni-ca (IRC) y crónica agudizada (IRCA). Noexiste un período de tiempo que marquela diferencia entre la insuficiencia respira-toria aguda o crónica; la diferencia entre

87

Insuficiencia respiratoria crónicaMª J. Rodríguez Nieto1, P. Resano Barrio2, J.M. Rodríguez González-Moro3, P. de Lucas Ramos3

1Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Diaz. Madrid.2Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara.3Servicio de Neumología. Hospital General Universitario GregorioMarañón. Madrid

Capítulo 6


las dos situaciones se manifiesta por la pues-ta en marcha de los mecanismos compen-sadores de adaptación que aparecen cuan-do la IR es crónica. Habría una tercera si-tuación que seria la IR aguda sobre una IRcrónica estable.

Cuando la IR se establece en el tiem-po, se ponen en marcha mecanismos com-pensadores que intentan evitar la hipoxiatisular, como el aumento de la ventilacióna través del estímulo de la pO2 sobre losquimiorreceptores periféricos, la poliglo-bulia para aumentar el contenido de O2

en sangre e incrementar así el aporte de

O2 a los tejidos, el desplazamiento de lacurva de disociación de la hemoglobina ala derecha que facilita la liberación de O2

a los tejidos y la vasoconstricción pulmo-nar, que intenta derivar la sangre a uni-dades mejor ventiladas. Además de estosmecanismos de compensación provocadospor la hipoxemia, la hipercapnia y la aci-dosis respiratoria se compensan con unaretención de bicarbonato por los túbulosrenales.

De la misma manera, por criterios ga-sométricos se clasifica en insuficiencia res-piratoria parcial, que cursa con hipoxemiapero sin hipercapnia e insuficiencia res-piratoria global, que cursa con hipoxemiae hipercapnia, la cual a su vez puede ocu-rrir con pulmón normal (intoxicación porsedantes, enfermedades neuromusculares,síndromes de hipoventilación, obstrucciónde vía aérea superior) o con pulmón pa-tológico (enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica, asma)(2).

FISIOPATOLOGÍA(3,4,5)

Desde un punto de vista fisiopatológi-co pueden distinguirse varios mecanismosque conducen a la aparición de IR. Estosmecanismos se resumen en la tabla 2.

HipoventilaciónLa ventilación es el mecanismo por el

que se introduce una mezcla de aire frescoen el pulmón durante la inspiración, lo quese consigue por la expansión de la caja to-rácica. La hipoventilación significa que elvolumen de gas fresco que llega a los alve-olos por unidad de tiempo (ventilación al-veolar), está reducido. Si no se reduce elconsumo de O2, esta situación de hipo-ventilación conlleva inevitablemente a lahipoxemia. Siempre provoca un aumentode la PaCO2, de acuerdo con la siguienterelación:

PaCO2 = (VCO2/VA) x KDonde VCO2 es la producción de CO2,

VA es la ventilación alveolar (que sería la

Mª J. Rodríguez Nieto, P. Resano Barrio, J.M. Rodríguez González-Moro, P. de Lucas Ramos88

• Por la forma de instauración- Insuficiencia respiratoria aguda- Insuficiencia respiratoria crónica- Insuficiencia respiratoria crónica

agudizada

• Por criterios gasométricos- Insuficiencia respiratoria

hipoxémica- Por enfermedad respiratoria

aguda- Neumonía- TEP- Distrés respirartorio- Edema agudo de pulmón

- Por enfermedad respiratoriacrónica- EPOC- Asma- Fibrosis

- Insuficiencia respiratoriahipercápnica- Con pulmón normal

- Sedantes- Enfermedades

neuromusculares- Obstrucción de vía aérea

superior- Con pulmón alterado

- EPOC- Asma

TABLA 1. Clasificación de la insuficienciarespiratoria.


ventilación total menos la ventilación delespacio muerto) y K es una constante. Así,si la VA disminuye la PaCO2 aumenta pro-porcionalmente. Secundariamente la dis-minución de la VA producirá una dismi-nución de la cantidad de O2 en el alveoloy, consecuentemente, hipoxemia. La IR de-bida a hipoventilación producirá hipoxe-mia e hipercapnia. Normalmente se pro-duce por enfermedades que no afectan alos pulmones (miopatías, neuropatías, al-teraciones de la caja torácica,…) que im-piden una ventilación alveolar correcta, yel AaPO2 es normal.

Alteraciones de la relación ventilación-perfusión (V/Q)

Es el mecanismo más importante en lasenfermedades pulmonares y de vía aérea.En un pulmón normal la distribución dela ventilación y la perfusión no son ho-mogéneas y una unidad alveolo-capilar notiene una relación V/Q cercana a la uni-dad.

En los vértices la ventilación es mayorque la perfusión y en las bases ocurre locontrario. Algunas enfermedades, como elasma, la EPOC o la neumonía, se caracte-rizan por la presencia de unidades con unarelación V/Q baja (efecto mezcla venosa), queproducen hipoxemia arterial, inicialmen-te sin hipercapnia, debido a la acción com-pensadora de unidades mejor ventiladas.En cambio otras enfermedades, como laembolia pulmonar o el enfisema, condi-cionan la presencia de unidades con V/Qalta (efecto espacio muerto), que apenas tie-

nen repercusión gasométrica salvo la apa-rición de hipocapnia por aumento de laventilación.

Alteración de la difusiónEl paso de gases desde el alveolo al ca-

pilar pulmonar se realiza por un procesode difusión pasivo, es decir, a favor del gra-diente de presión. En condiciones nor-males las moléculas de O2 no tienen nin-guna limitación para pasar del alveolo alcapilar. En las enfermedades intersticia-les difusas donde está engrosada la mem-brana alveolo-capilar, se pensó que éstepodría ser el mecanismo de hipoxemia,pero actualmente se cree que la principalcausa de hipoxemia en estos enfermos esla alteración de la relación V/Q por la de-sestructuración del parénquima alveolary la destrucción del lecho capilar pulmo-nar.

La hipoxemia que aparece en el es-fuerzo en estos enfermos sí puede estaren relación con una alteración de la di-fusión, por la disminución del tiempo depaso del hematíe por el capilar pulmonar.La figura 1 nos permite recordar el cursoen tiempo para la pO2 a lo largo del deun capilar pulmonar. En reposo, la pO2

de la sangre capilar llega aproximada-mente a la del gas alveolar después de untercio, más o menos, del tiempo de con-tacto de 3/4 seg disponible en el capilar.Por tanto, tenemos mucho tiempo de re-serva e incluso con el ejercicio intensocuando el tiempo de contacto se reducea 1/3 seg, el equilibrio está asegurado.

Insuficiencia respiratoria crónica 89

pO2 pCO2 AaPO2

Hipoventilación Baja Alta NormalAlteraciones V/Q Baja Normal o alta Muy altoAlteración difusión Baja Normal o baja AltoEfecto shunt Baja Normal o baja Alto↓ FIO2 Baja Normal o baja Normal

TABLA 2. Mecanismos fisiopatológicos de la IR.


Efecto shuntEl shunt capilar se define como la san-

gre que pasa del corazón derecho al iz-quierdo atravesando capilares pulmona-res que están en contacto con alveolos noventilados sin aumentar por tanto el con-tenido de O2 en la sangre arterial. El efec-to hipoxémico del cortocircuito dependede la magnitud del mismo. En personasnormales hay cortocircuitos fisiológicos(circulación bronquial, venas de Tebesio).Aunque pueden existir cortocircuitos de-bidos a enfermedades raras, como mal-formaciones cardíacas o fístulas arterio-venosas pulmonares, la causa más fre-cuente de IR debida a este mecanismo laconstituye la existencia de zonas no ven-tiladas pero prefundidas (atelectasia, neu-monía o edema pulmonar). El shunt cur-sa con AaPO2 alto, hipoxemia que no semodifica con la administración de O2 a al-tas concentraciones y sin hipercapnia porla hiperventilación secundaria a la hipo-xemia. De forma característica si damosO2 al 100% a un sujeto con shunt, la pO2

no asciende a los valores de un sujeto nor-mal.

Disminución en la FiO2

Es un mecanismo poco frecuente don-de, al disminuir la fracción inspirada deO2, disminuye la presión alveolar de O2

y se produce hipoxemia. El AaPO2 es nor-mal y se provoca una hiperventilacióncompensadora con hipocapnia. En los su-jetos que viven por encima de los 2.500metros, los valores de pO2 están dismi-nuidos en relación con la presión baro-métrica, hay hiperventilación alveolar conmenor pCO2 y el pH es relativamente nor-mal.

Otros mecanismos de la IRLa disminución del gasto cardíaco o

de la concentración de hemoglobina dis-minuye el aporte de O2 a los tejidos. Paramantener la actividad metabólica tisularcuando existe hipoxemia, se debe au-mentar la fracción de extracción de O2.Esto disminuye la pO2 en sangre venosamixta y los pulmones tienen que oxigenaruna sangre más desaturada, lo que agra-va la hipoxemia preexistente. Es un me-canismo colateral pero con implicacionesterapéuticas distintas, como el soporte he-modinámico o transfusional.

Ya se ha mencionado que la IR cróni-ca puede cursar con o sin hipercapnia. Sifracasa la ventilación por enfermedadesque afectan a la función de bomba ven-tilatoria del sistema respiratorio (enfer-medades neuromusculares, de caja torá-cica) se produce hipoventilación, mien-tras que si lo que está alterado es la vía aé-rea, la estructura pulmonar o la circula-ción pulmonar, son otros mecanismos losimplicados (alteraciones V/Q, difusión,shunt) y cursa inicialmente con hipoxe-mia sin hipercapnia. Esto tiene implica-ciones terapéuticas ya que la hipoxemiapuede mejorar con oxigenoterapia mien-tras que es necesario mejorar la ventila-ción para prevenir la hipercapnia severay la consiguiente acidosis respiratoria(6).Finalmente, en algunos casos la IR está


FIGURA 1. Cambios en la pO2 a lo largo del ca-pilar pulmonar. Con el ejercicio el tiempo dis-ponible para la difusión de O2 está disminuido.


causada por más de un mecanismo queactúa simultáneamente. Un ejemplo seríaun paciente con EPOC con grandes alte-raciones V/Q que condicionan un granincremento del espacio muerto fisiológi-co que, si no se acompaña de un aumen-to en la ventilación minuto, conlleva unadisminución de la ventilación alveolar yla consiguiente hipercapnia. También elefecto de respirar una FiO2 baja (exposi-ción a grandes alturas) en enfermos conIR crónica condicionada por distintos me-canismos fisiopatológicos (7).

Distintos tipos de IR están relaciona-dos con diferentes grados de hipoxemiae hipercapnia. En la figura 2 podemos verun diagrama O2-CO2. La hipoventilaciónpura desplaza la pO2 y pCO2 en el senti-do de la flecha 1 (por ej., enfermedadesneuromusculares), las desigualdades V/Qcon una ventilación alveolar inadecuadapara mantener una pCO2 normal, provo-ca un movimiento siguiendo una líneacomo la 2 (ej., EPOC). En las enferme-dades intersticiales graves vemos un com-portamiento como la línea 3, con una hi-poxemia progresiva grave pero sin au-mento de pCO2 por el aumento de la ven-tilación. Por último, en el distrés respi-ratorio del adulto la pCO2 es típicamentebaja, como se ve en la línea 4, y la hipo-xemia es máxima.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLa sintomatología de la insuficiencia

respiratoria va a estar condicionada porla enfermedad de base y por la forma deinstauración del cuadro, es decir, por laagudeza o cronicidad de la causa que laorigina. En el caso de la insuficiencia res-piratoria crónica, al tratarse de un pro-ceso crónico predominan los síntomas ysignos de la enfermedad causal debido ala puesta en marcha de mecanismos com-pensadores que atenúan las manifesta-ciones propias de la insuficiencia respi-ratoria.

Manifestaciones clínicas derivadas de la hipoxemia

En general los síntomas y signos refle-jan la puesta en marcha de mecanismosde compensación por los distintos órga-nos y sistemas a la falta crónica de oxíge-no. Así, la hipoxemia crónica puede pro-ducir:

Hipertensión arterial pulmonar (8) porvasoconstricción pulmonar que, mante-nida en el tiempo, produce cor pulmonalecrónico y, consecuentemente, clínica defracaso ventricular derecho (ingurgitaciónyugular y aumento de presión venosa cen-tral, hígado de estasis y edemas). En la cir-culación sistémica la IRC puede ocasionarhipertensión arterial por vasoconstricciónarterial sistémica como respuesta de losquimiorreceptores periféricos.

Taquicardia para intentar aumentar elgasto cardíaco que en fases avanzadas dalugar a la aparición de arritmias, siendo lamás frecuente la taquicardia sinusal e in-cluso efectos deletéreos sobre la funciónmiocárdica, que se agrava en pacientes concardiopatía isquémica previa.


FIGURA 2. Valores de pO2 y pCO2 en distintostipos de IR: hipoventilación pura (1), altera-ciones V/Q como en la EPOC (2), enfermedadintersticial evolucionada (3), síndrome de dis-trés respiratorio del adulto (4).


La disnea(9) es quizás el síntoma más fre-cuente en los pacientes con insuficienciarespiratoria crónica y se produce por au-mento de la ventilación en respuesta a lahipoxemia, con el consiguiente aumentodel trabajo respiratorio. Es difícil saber has-ta qué punto la disnea se debe a la enfer-medad de base o a la IRC. Paralelamente,junto al aumento de disnea se produce unaumento de la frecuencia respiratoria, eluso de musculatura accesoria respiratoriay la respiración paradójica.

A consecuencia de la hipoxia cerebralse pueden producir trastornos neuropsí-quicos, como cambios en la conducta, irri-tabilidad, agitación, ansiedad, cefalea, tem-blor e incluso somnolencia, obnubilacióny coma en fases avanzadas.

Dado que la hipoxemia puede afectara cualquier órgano, podemos encontrartambién signos de disfunción renal con ten-dencia a la retención de sodio y alteracio-nes en la función hepática.

En fases avanzadas existe una pérdidade peso(10) que se ha relacionado con el au-mento de mediadores, como el factor denecrosis tumoral inducido por la hipoxiatisular.

Dentro de las alteraciones hematoló-gicas destaca la poliglobulia, que apareceen situaciones crónicas y favorece a su vezla aparición de fenómenos tromboembóli-cos.

Entre los signos clínicos más caracte-rísticos se encuentra la cianosis, coloraciónazulada de piel y mucosas, que se produ-ce por el incremento de la cantidad de he-moglobina reducida en sangre (> 5 g/dl).Suele ser un signo tardío y está condicio-nado por otros factores, como la cantidadtotal de hemoglobina, coloración de la piely el estado de la circulación periférica.

Manifestaciones clínicas derivadas de la hipercapnia

Las manifestaciones clínicas derivadasdel aumento de CO2 en sangre son debi-

das a la afectación del sistema nerviosocentral. Inicialmente suele existir excita-ción, pero posteriormente aparece obnu-bilación, confusión mental con desorien-tación temporoespacial dando lugar en úl-tima instancia al coma hipercápnico.

A consecuencia de la vasodilatación ce-rebral que produce la hipercapnia es fre-cuente que los pacientes refieran cefalea,siendo éste uno de los síntomas más fre-cuentes.

Existe también una tendencia a pro-ducirse alteraciones en el ritmo sueño-vi-gilia lo que da lugar a una excesiva som-nolencia diurna. Esta situación se agravaaún más en pacientes que tienen un sín-drome de apnea del sueño asociado.

A nivel del sistema vascular se produ-ce, inicialmente taquicardia e hiperten-sión y, en fases más evolucionadas, vaso-dilatación periférica e hipotensión se-cundaria.

Entre los signos clínicos más caracte-rísticos de la hipercapnia destacamos elflapping o temblor fino, común a otras en-cefalopatías e indistinguible de ellas.

Manifestaciones clínicas en la insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Los pacientes con insuficiencia respi-ratoria crónica sufren agudizaciones más omenos graves que descompensan su situa-ción basal. La agudización suele acompa-ñarse de un deterioro de la hipoxemia y,en función de la causa que la origina, pue-de aparecer hipercapnia y, consecuente-mente, acidosis respiratoria. Los síntomaspredominantes serán los de la causa de-sencadenante, produciéndose además undeterioro de las manifestaciones basales dela insuficiencia respiratoria crónica. Las al-teraciones clínicas son similares a las des-critas previamente con mayor grado de dis-nea, respiración rápida y superficial, em-pleo de musculatura accesoria, descoordi-nación toracoabdominal, sudoración, dis-



minución del nivel de conciencia y obnu-bilación.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIARESPIRATORIA CRÓNICA

El primer paso en la aproximacióndiagnóstica de un paciente en el que sesospecha la existencia de una insuficien-cia respiratoria crónica consiste en la con-firmación de la misma y clasificación deltipo de trastorno, por lo que la realizaciónde una gasometría arterial es primordialen el abordaje diagnóstico inicial. La in-suficiencia respiratoria crónica puede serdebida a múltiples causas, originadas enel aparato respiratorio o en los órganosde control de la respiración, siendo lossíntomas y signos de la enfermedad cau-sal los que nos indican qué tipo de ex-ploraciones complementarias deben rea-lizarse para llegar al diagnóstico etiológi-co(11).

Diagnóstico de la insuficienciarespiratoria crónica

Para diagnosticar la insuficiencia res-piratoria es necesario realizar una gaso-metría arterial que demuestre una pO2 ensangre arterial menor de 60 mm Hg y/ouna presión parcial de anhídrido carbóni-co pCO2 mayor o igual a 45 mm Hg respi-rando aire ambiente y a nivel del mar. Jun-to con la espirometría, la gasometría ar-terial es la exploración básica de la funciónrespiratoria puesto que nos informa de ma-nera integral del resultado final de la oxi-genación y de la ventilación. Nos permitemedir de forma directa la Pa O2, la Pa CO2

y conocer la situación del equilibrio ácido-base al medir el pH sanguíneo. Los equi-pos actuales cuantifican además la hemo-globina, su saturación, las dishemoglobi-nas y, en algunos casos, el lactato. Su rea-lización adecuada requiere una técnica depunción correcta y se encuentra publica-da por la Sociedad Española de Neumo-

logía(12). Los valores considerados norma-les se encuentran en la tabla 3. Cuando losvalores da Pa O2, respirando aire ambien-te, se sitúan entre 60 y 80 mm Hg se hablade hipoxemia arterial; si son inferiores a60 mm Hg se trata de insuficiencia respi-ratoria. La insuficiencia respiratoria pue-de acompañarse de una cifra de Pa CO2 si-tuada entre 35 y 45 mm Hg (normocap-nia), superior a 45 mm Hg (hipercapnia)o inferior a 35 mm Hg (hipocapnia). Porotra parte, la presencia de hipercapnia ohipocapnia puede acompañarse (o no) deacidosis (pH < 7,35), o alcalosis (pH >7,45).

Otra manera indirecta de conocer elgrado de oxigenación es la determinacióntranscutánea de la saturación de la hemo-globina por el oxígeno (Sa O2) o pulsioxi-metría, que nos informa de la cantidad dehemoglobina saturada con oxígeno y de-pende de la cantidad de oxígeno disueltaen plasma, es decir, de la Pa O2. Se usa paraconocer de una forma no invasiva el nivelde oxigenación cuando no es preciso co-nocer el valor de la Pa CO2 o del pH san-guíneos. No obstante, dado que la relaciónentre la Sa O2 y Pa O2 (curva de disociaciónde la hemoglobina) tiene una forma sig-moide, la valoración de la eficacia del in-tercambio de gases a partir del valor de SaO2 puede ser poco sensible en determina-


Pa O2 (valor normal) 80-100 mm HgHipoxemia < 80 mm HgInsuficiencia respiratoria < 60 mm Hg

Pa CO2 (valor normal) 35-45 mm HgHipercapnia > 45 mm HgHipocapnia > 35 mm Hg

pH (valor normal) 7,35-7,45Acidosis < 7,35Alcalosis > 7,45

TABLA 3. Interpretación de la gasometríaarterial.


das circunstancias clínicas debido a la des-viación de la curva a la derecha o a la iz-quierda en función del pH, temperatura,Pa CO2 y concentración de 2-3 difosfogli-cerato. Esta técnica es muy útil para cono-cer el nivel de oxigenación durante el sue-ño así como durante la realización de prue-bas de esfuerzo.

Una variable de extrema importanciaque puede ser calculado a partir de los va-lores de la gasometría es el previamentemencionado gradiente alveoloarterial deoxígeno (Aa PO2) o diferencia entre las pre-siones parciales de oxígeno entre el alvéo-lo y la sangre arterial. En un sujeto sano, elAa PO2 no supera los 10-15 mm Hg. Se cal-cula mediante la siguiente fórmula:

Aa PO2 = {(Patm – 47) x FI O2}- PaCO2/R- PaO2

donde Patm es la presión atmosférica, FIO2, la fracción inspirada de oxígeno, PaCO2, la presión parcial de CO2 en sangrearterial, R, el cociente respiratorio (0,8) yPa O2, la presión parcial de oxígeno en san-gre arterial. El AaPO2 es un excelente in-dicador de la eficacia del parénquima pul-monar como intercambiador de oxígeno ydióxido de carbono y, en general, se en-contrará elevado en todas las enfermeda-des intrapulmonares que modifiquen el in-tercambio de gases, siendo normal en loscasos de insuficiencia respiratoria de ori-gen extrapulmonar(13). Es, por tanto, muyútil para etiquetar inicialmente la causa decualquier cuadro de insuficiencia respira-toria. A su vez, también es imprescindiblepara valorar la evolución clínica de la in-suficiencia respiratoria, ya que tiene encuenta la FI O2, de forma que si la evolu-ción es buena el gradiente debe ir dismi-nuyendo progresivamente.

Es posible realizar una determinaciónno invasiva de la Pa CO2 mediante el aná-lisis del CO2 transcutáneo o en el aire es-pirado, ya que las cifras de CO2 al final dela espiración son superponibles a la PaCO2. En general se usan para monitorizar

el nivel de ventilación alveolar durante elsueño o la ventilación mecánica no inva-siva.

Aproximación al diagnóstico etiológicode la insuficiencia respiratoria crónica

Una vez hemos establecido el diag-nóstico sindrómico con la gasometría ar-terial, hemos de determinar la causa queorigina la insuficiencia respiratoria cróni-ca. Sus causas son múltiples y un primerabordaje diagnóstico lo constituye comoya hemos visto la determinación del AaPO2. Un Aa PO2 normal (inferior a 15-20mm Hg) nos orienta hacia una causa ex-trapulmonar mientras que un valor de AaPO2 superior a 20 mmHg indica que la in-suficiencia respiratoria es de origen pul-monar.

Aunque los síntomas y signos de la en-fermedad causal nos orientarán hacia quétipo de pruebas complementarias debe-mos realizar para confirmar el diagnósti-co etiológico, en general, las pruebas defunción pulmonar van a ser la base de losestudios iniciales en cualquier pacientecon insuficiencia respiratoria crónica(14).

La espirometría es la prueba básica dela función pulmonar y consiste en el aná-lisis del volumen de aire que los pulmonespueden movilizar en función del tiempo.El análisis de las curvas y de los paráme-tros calculados a partir de ellas (FEV1, FVCy la relación FEV1/FVC) permite, en pri-mer lugar, establecer o descartar la pre-sencia de una alteración ventilatoria sig-nificativa y, en segundo lugar, tipificarla(15).Así, se pueden clasificar las enfermedadesen tres patrones de enfermedad: altera-ción ventilatoria obstructiva (se caracteri-za porque existe una limitación al flujo aé-reo), alteración ventilatoria restrictiva (apa-rece en aquellas enfermedades que cur-san con disminución de los volúmenes pul-monares) y alteración ventilatoria mixta(coexisten un trastorno obstructivo y unorestrictivo). La espirometría también va-



lora la gravedad de los trastornos apre-ciados existiendo diferentes clasificacio-nes de gravedad para los trastornos obs-tructivos y para los restrictivos. En la prác-tica clínica habitual, siempre que se de-tecta una alteración ventilatoria obstruc-tiva, se analiza además la respuesta a unbroncodilatador, generalmente un ago-nista β-2 inhalado. La respuesta bronco-dilatadora se mide por medio de una nue-va espirometría. No existe consenso a lahora de considerar la prueba positiva, exis-tiendo diferentes recomendaciones segúnlas diferentes normativas.

La determinación de los volúmenespulmonares estáticos, es decir, la capaci-dad residual funcional (FRC), el volumenresidual (RV) y la capacidad pulmonar to-tal (TLC), no puede realizarse con una es-pirometría convencional (ya que todosellos incluyen en su cálculo el RV), por loque hemos de recurrir a otros métodos,como la pletismografía o las técnicas dedilución de gases inertes. Estas pruebas es-tán indicadas en aquellos casos en los queexista una alteración ventilatoria restric-tiva en la espirometría, y en aquellas pa-tologías que cursan con una alteraciónventilatoria mixta para diferenciarlo de laobstrucción severa con atrapamiento aé-reo(16).

El análisis de la capacidad pulmonarde transferencia del monóxido de carbo-no (DLCO) es un test muy utilizado en ellaboratorio de función pulmonar. Consis-te en medir la cantidad de monóxido decarbono que se transfiere a través de lamembrana alveolocapilar por unidad detiempo. Informa sobre la superficie vas-cular disponible para el intercambio degases. La DLCO corregida para el volu-men alveolar efectivo (VA) se denominafactor de transferencia y se conoce con lassiglas KCO (DLCO/VA). La DLCO tieneutilidad clínica para el diagnóstico dife-rencial del enfisema pulmonar, la anemia,las enfermedades vasculares pulmonares,

las enfermedades intersticiales y las en-fermedades de ocupación alveolar, enti-dades en las que se encuentra disminui-do.

En enfermos con insuficiencia respi-ratoria crónica en los que sospechemosuna etiología neuromuscular podemos re-alizar pruebas dirigidas a la exploraciónde la fuerza, la resistencia y la reserva fun-cional de un músculo o grupo muscular(17).Disponemos de diferentes técnicas que vandesde las más sencillas, como la mediciónde las presiones respiratorias máximas es-táticas en la boca: presión inspiratoria má-xima (Pimax) y la presión espiratoria má-xima (Pemax) a técnicas más complicadas,como la presión transdiafragmática, quemide de manera específica la fuerza decontracción del diafragma. La resisten-cia de los músculos respiratorios se deter-mina mediante la maniobra de ventilaciónvoluntaria máxima (MVV), que si está re-ducida nos informa sobre la existencia deuna limitación ventilatoria durante el ejer-cicio.

En ocasiones, algunas de las manifes-taciones clínicas que en reposo pasan de-sapercibidas, pueden ponerse de mani-fiesto durante la realización de un esfuerzofísico. Por eso, se utilizan las pruebas deesfuerzo como un elemento más en eldiagnóstico de una insuficiencia respira-toria que no se detecta en reposo o paravalorar la repercusión clínica, funcional ypronóstica así como la detección de alte-raciones que se producen o empeoran conel ejercicio en determinadas enfermeda-des pulmonares crónicas (EPOC, enfer-medades intersticiales, fibrosis quística ehipertensión pulmonar primaria)(18). Estetipo de pruebas se clasifican en ejerciciosde tipo submáximo (como la prueba delos seis minutos de marcha o la prueba dela lanzadera), en las que se evalúa la satu-ración de oxígeno durante el esfuerzo, yen ejercicios de tipo máximo (realizadasen un cicloergómetro o en un tapiz ro-



dante) en las que se monitorizan variablesventilatorias (ventilación minuto, fre-cuencia respiratoria, concentraciones deoxígeno y dióxido de carbono en gas es-pirado), de intercambio de gases (oxime-tría transcutánea, gasometría arterial) yvariables hemodinámicas (electrocardio-grama, presión arterial, frecuencia cardí-aca) con el fín de determinar si existe unfactor limitante, ya sea de origen ventila-torio, hemodinámico y/o de intercambiode gases, que limite la capacidad de es-fuerzo del individuo.

Si las pruebas mencionadas hasta elmomento no justifican la existencia de unainsuficiencia respiratoria, podemos avan-zar un paso más en la exploración fun-cional mediante el estudio de control dela ventilación. Las pruebas más utilizadasson el análisis del patrón ventilatorio, lapresión de oclusión (P0.1) y los estudiosde quimiosensibilidad fundamentalmen-te para el diagnóstico de los síndromes dehipoventilación alveolar.

El estudio de la función respiratoriadurante el sueño debe formar parte de lavaloración clínica del paciente respirato-rio para detectar enfermedades respira-torias que se manifiestan exclusivamentedurante este período, como el síndromede apnea-hipopnea del sueño y estudiar,además, sus consecuencias sobre las en-fermedades respiratorias. Estos estudiosvan desde la simple poligrafía cardiorres-piratoria hasta la polisomnografía noc-turna.

Como conclusión y tras haber expues-to brevemente las principales pruebas defunción pulmonar, el objetivo ante un pa-ciente con sospecha de insuficiencia res-piratoria crónica es, en primer lugar, con-firmar el diagnóstico, por medio de unagasometría arterial y, en segundo lugar, es-tablecer el diagnóstico etiológico. Talcomo se ha comenta, el cálculo del Aa PO2

ayuda a diferenciar si el origen de la in-suficiencia respiratoria está en el pulmón

o fuera de él. La exploración funcionaldebe realizarse de forma escalonada acor-de a los síntomas del paciente desde laspruebas más sencillas hasta el estudio decentros respiratorios. En la figura 3 se pre-senta un algoritmo diagnóstico orientati-vo para el estudio de un paciente con in-suficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO DE LAINSUFICIENCIA RESPIRATORIACRÓNICA

El tratamiento de la IR comprende tresaspectos: medidas generales, tratamientode la enfermedad de base y de las com-plicaciones y tratamiento en sí de las al-teraciones gasométricas que definen laIRC.

Medidas generalesSon aquellas medidas que deben adop-

tarse ante cualquier enfermo con IRC, in-dependientemente de su causa, para in-tentar mejorar el intercambio gaseoso y pre-venir complicaciones:• Abandono del tabaco.• Corregir desequilibrios nutricionales,

como la obesidad o la desnutrición.• Evitar factores desencadenantes, como

la interrupción del tratamiento de laenfermedad de base o la utilización defármacos que deprimen la ventilación,como sedantes o hipnóticos.

• Profilaxis de infecciones (vacuna anti-gripal y neumocócica).

• Manejo adecuado de las secrecionescuando éstas son muy abundantes o enpacientes con dificultades para la ex-pectoración.

• Tratamiento de enfermedades asocia-das que pueden agravar las consecuen-cias de la IRC, como la anemia o el hi-potiroidismo.

• La rehabilitación respiratoria y la edu-cación del paciente con IRC y sus cui-dadores en aquellas enfermedades pue-den también mejorar la calidad de vida



y retrasar la aparición de complicacio-nes, aunque no se obtengan mejoríasrelevantes en la función pulmonar.

Tratamiento de la enfermedad de basey de las complicaciones

El tratamiento de la enfermedad debase será expuesto de forma detallada enlos capítulos correspondientes de este li-bro. La aparición de una IRC en el cursoevolutivo de cualquier proceso debe hacerplantear el tratamiento más enérgico posi-ble dentro del correspondiente nivel degravedad. La poliglobulia importante, conhematocrito superior al 60%, puede tra-tarse mediante flebotomías, siempre te-niendo en cuenta que esta circunstanciaexpresa una falta de corrección de la hi-poxemia con el tratamiento indicado, bienpor mala respuesta o bien por mal cum-plimiento. La aparición de cor pulmonale re-quiere tratamiento con diuréticos y dietahiposódica.

Tratamiento de la alteración gasométricaEl objetivo básico es corregir la hipo-

xemia y la hipercapnia mediante la oxi-genoterapia y la ventilación mecánica(19,20).La utilización de fármacos que puedenaumentar la ventilación, como la almitri-na, acetazolamida, medroxiprogesterona,etc., no han demostrado eficacia a largoplazo, por lo que hoy en día no tienenninguna indicación en el tratamiento dela IRC.

OxigenoterapiaLa corrección de la hipoxemia me-

diante la administración continuada deoxígeno suplementario es el objetivo fun-damental del tratamiento de la IRC. Laoxigenoterapia crónica domiciliaria(OCD) es la única medida, junto con elabandono del tabaco, que ha demostradoaumentar la supervivencia de los enfermoscon IRC secundaria a EPOC, además demejorar la calidad de vida, reducir los in-


FIGURA 3. Enfoque diagnóstico del paciente con insuficiencia respiratoria crónica.

Insuficiencia respiratoria crónica

EspirometríaPletismografía

EpocAsma

PINPEM

Enfermedadneurom. E.pared toracica

DifusiónEjercicio

PSG

E. vascularE. intersticial

SAHS

Normal Anormal

Hipoventilación

EstudioCentrosrespiratorios

RestrictivoObstructivo

EspirometríaPletismografía

NormocápnicaHipercápnica

Normal Anormal

Restrictivo Obstructivo

Difusión

E. vascularE. intersticial

EPOCAsma



gresos y retrasar la aparición de compli-caciones. En estos pacientes, la oxigeno-terapia se encuentra indicada en presen-cias de:a. PaO2 menor de 55 mm de Hg.b. PaO2 menor de 60 mm de Hg si además

existe poliblobulia o datos de hiper-tensión pulmonar y/o cor-pulmonale. En otros procesos distintos a la EPOC

que cursan con IRC no hay estudios tanconcluyentes que demuestren el beneficiode la OCD, aunque es razonable pensar quela corrección de la hipoxemia también re-portará beneficios similares. No está clarala indicación de oxigenoterapia en la IR,que sólo se manifiesta durante la noche odurante el ejercicio.

Ventilación mecánicaEs el tratamiento fisiopatológico de la

hipoventilación alveolar que no se corri-ge mediante el empleo de oxigenoterapia.En la IR aguda la ventilación mecánica seadministra mediante intubación traqueal(ventilación mecánica convencional) o me-diante mascarilla nasal o facial (VNI). Enla IRC la ventilación mecánica se adminis-tra de forma prolongada en el domiciliodel paciente, generalmente como VNI, aun-que en algunos casos de alta dependenciatambién se puede administrar por traque-ostomía. La VNI domiciliaria está indicadaen enfermos con IRC secundaria a enfer-medades neuromusculares, trastornos dela pared torácica y síndrome de hipoven-tilación- obesidad en los que el mecanismofundamental es la hipoventilación. La in-dicación en la IRC hipercápnica secunda-ria a EPOC no está bien establecida en laactualidad.

PRONÓSTICOEl pronóstico de los enfermos con IRC

depende en gran medida de la evoluciónde la enfermedad de base que la origina.Como norma general, la aparición de unaIRC en el curso evolutivo de cualquier pro-

ceso es un signo de mal pronóstico, sobretodo cuando existe hipercapnia asociada.La ventilación no invasiva (VNI) ha me-jorado la supervivencia de enfermos conIRC secundaria a trastornos neuromuscu-lares o de pared torácica y la evolución acorto y medio plazo de enfermos ingresa-dos por IRC agudizada secundaria aEPOC.

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RESUMENLa enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) es un problema sanitariode primera magnitud debido a su elevadaprevalencia y morbimortalidad y a los altoscostes económicos que genera. Se carac-teriza por la presencia de una obstruccióncrónica y poco reversible al flujo aéreo, quese asocia a una reacción inflamatoria anó-mala, principalmente frente al humo deltabaco. La obstrucción al flujo aéreo se de-fine por el hallazgo en la espirometría deuna relación entre el volumen espiratorioforzado en el primer segundo y la capaci-dad vital forzada (FEV1/FVC) tras bronco-dilatación por debajo de 0,7. La gravedadse establece por el valor del FEV1 posbron-codilatador, aunque también se relacionacon otros factores, como la existencia desíntomas, la insuficiencia respiratoria, laafectación sistémica y la comorbilidad aso-ciada. La supresión del tabaco constituyela principal medida para evitar el desarro-llo y progresión de la EPOC. Otras medi-das generales en esta enfermedad incluyenla administración de vacunas antigripal yantineumocócica. En cuanto al manejo dela enfermedad en los pacientes estables, los

broncodilatadores constituyen la piedra an-gular del tratamiento. En los pacientes conEPOC moderada-grave, el uso de corticoi-des inhalados puede reducir el número deexacerbaciones y mejorar su calidad de vida.Por otra parte, la oxigenoterapia continuadomiciliaria aumenta la supervivencia delos pacientes con EPOC grave e insufi-ciencia respiratoria. Por último, hay pro-cedimientos quirúrgicos que pueden pro-porcionar mejoría clínica en algunos pa-cientes con EPOC muy grave bien selec-cionados, tales como la cirugía de reduc-ción de volumen pulmonar o el trasplan-te pulmonar.

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍALa enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) es un proceso patológicoque se caracteriza por la presencia de unaobstrucción crónica, progresiva y no total-mente reversible al flujo aéreo, asociada auna reacción inflamatoria anómala princi-palmente frente al humo del tabaco. La ex-posición a otros tóxicos inhalados tambiénpuede producir EPOC. Así, por ejemplo,la exposición continuada a productos de lacombustión de biomasa en ambientes ce-

101

Enfermedad pulmonar obstructivacrónicaJ. de Miguel Díez1, M. J. Chillón Martín1, M. J. Buendía García2, J.M. Echave-Sustaeta3

Servicio de Neumología. 1Hospital General Universitario GregorioMarañón. 2Hospital Infanta Leonor. Madrid3Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Capítulo 7


rrados se ha asociado al desarrollo de estaenfermedad(1-3). Es posible que existan fac-tores genéticos, aún desconocidos, que pue-dan explicar por qué sólo un 25% de los fu-madores desarrolla una EPOC, aunque elúnico conocido es el déficit hereditario dealfa-1-antitripsina, un inhibidor de protea-sa sérica cuya disminución provoca enfise-ma pulmonar y justifica únicamente el 1%de los casos. En la tabla 1 se describen otrosmecanismos potenciales de susceptibilidada la EPOC(4,5).

La EPOC es una enfermedad preveni-ble y tratable, con algunos efectos sistémi-cos extrapulmonares que pueden contri-buir a la gravedad de los pacientes(1-3). Eltérmino EPOC es preferible a los de bron-quitis crónica o enfisema pulmonar, por-que engloba a éstos y define mejor la en-fermedad obstructiva que se observa en losfumadores. Debe diferenciarse de otras en-fermedades que también cursan con unadisminución del flujo aéreo pero que tie-nen una causa específica (Tabla 2)(1), comoes el caso de la estenosis de la vía aérea su-perior, la fibrosis quística, las bronquiecta-sias o la bronquiolitis obliterante. Tambiéndebe distinguirse del asma bronquial, en-fermedad que cursa con una obstrucciónreversible al flujo aéreo que puede corre-girse por completo(6).

El conocimiento de la EPOC ha evolu-cionado considerablemente en los últimosaños. En la actualidad se considera que esuna enfermedad multicomponente en laque coexisten algunos conceptos clásicos,como la bronquitis crónica y el enfisema yotros más novedosos, como la afectaciónsistémica o la hipertensión pulmonar, cons-tituyendo todos ellos distintas manifesta-ciones de la enfermedad(3).

EPIDEMIOLOGÍALa EPOC es una de las enfermedades

más prevalentes en la población general.Según datos del estudio IBERPOC(7), su pre-valencia en nuestro país es del 9,1% en los

individuos con edades comprendidas en-tre 40 y 70 años, siendo aún mayor en aque-llos con edades más avanzadas de la vida,con una relación varón/mujer de 4:1. Enlos últimos años se ha producido un au-mento de consumo de cigarrillos en muje-res jóvenes, lo que puede influenciar en unfuturo los datos de morbilidad de esta en-fermedad(4). Por otra parte, se trata de unaenfermedad infradiagnosticada, ya que sóloel 22% de los pacientes identificados enel estudio IBERPOC habían sido diagnos-ticados previamente(7).

La EPOC genera también una elevadamorbilidad y mortalidad global, con unatendencia creciente debido al aumento delconsumo de cigarrillos y a la mayor expec-tativa de vida de la población. En la actua-lidad es causante del 10-15% del total de vi-sitas a atención primaria y del 30-35% delas consultas externas de neumología. Ade-más, es responsable del 7-8% de los ingre-sos hospitalarios. Por otra parte, esta en-fermedad representa la cuarta causa demortalidad, con una tasa global de33/100.000 habitantes, que se eleva a176/100.000 habitantes en los sujetos ma-yores de 75 años. Todo esto se traduce enunos elevados costes económicos, tanto di-rectos como indirectos, que convierten laEPOC en una carga muy importante para

J. de Miguel Díez, M. J. Chillón Martín, M. J. Buendía García, J.M. Echave-Sustaeta102

Ambientales

Tabaco:- Activo- PasivoPolución ambientalo doméstica

Déficitsnutricionales

Infecciones respiratorias

TABLA 1. Mecanismos potenciales de suscepti-bilidad a la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC).

Genéticos

SexoRazaBajo peso al nacimientoHiperreactividad bronquial

Alteraciones genéticas- Déficit de

alfa-1-antitripsina- Otras no identificadas


el sistema sanitario (2,5% del presupues-to de Sanidad y 0,2% del Producto InteriorBruto)(3).

PATOGENIALa patogenia de la EPOC es compleja.

La alteración de las vías aéreas se caracte-riza, fundalmentalmente, por una respuestainflamatoria anormal frente al humo deltabaco. La inflamación bronquial está cons-tituida principalmente por macrófagos,

neutrófilos y linfocitos T CD8+ (en mayorproporción que la de linfocitos T CD4+).Esta reacción inflamatoria es diferente a laque aparece en el asma bronquial, carac-terizada por engrosamiento de la mem-brana basal, presencia de linfocitos T CD4+y eosinófilos. Sin embargo, se desconocequé diferencia la respuesta inflamatoria“normal” al humo del tabaco de la “pato-lógica” (la asociada a la EPOC) y tampo-co se sabe por qué no desaparece la res-

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 103

• EPOC- Inicio en la mediana edad de la vida- Síntomas lentamente progresivos, disnea con el ejercicio. Historia de tabaquismo- La limitación del flujo aéreo es habitualmente irreversible

• Asma bronquial- Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)- Los síntomas varían de un día a otro. Puede haber síntomas nocturnos o a primera

hora de la mañana. Se asocia con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma- La limitación del flujo aéreo es habitualmente reversible

• Insuficiencia cardiaca- Crepitantes finos en ambas bases a la auscultación pulmonar- La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y edema pulmonar- Las pruebas de función pulmonar indican restricción sin limitación al flujo aéreo

• Bronquiectasias- Se caracterizan por la existencia de gran cantidad de esputo purulento. Comúnmente

asociado con infecciones bacterianas- Estertores gruesos a la auscultación y acropaquías- La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared

bronquial

• Tuberculosis- Puede iniciarse a cualquier edad- La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares o

cavitadas- Existe confirmación microbiológica

• Bronquiolitis obliterante- Se inicia en la edad juvenil. No existen antecedentes de tabaquismo. Puede haber una

historia de artritis reumatoidea o exposición a humos- En la tomografía computarizada en espiración se observan áreas hipodensas

• Pambronquiolitis difusa- La mayoría de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis

crónica- La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución muestran

opacidades difusas pequeñas centrolobulares e hiperinsuflación

TABLA 2. Diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).


puesta inflamatoria en esta enfermedadal cesar el hábito de fumar. En este senti-do, se ha sugerido la existencia de otros fac-tores, posiblemente de susceptibilidad ge-nética o inmunológica, que pueden con-tribuir a la patogenia de la EPOC(2,5).

La patogenia de la afectación alveolar(enfisema) es relativamente desconocidaen algunos aspectos. En general, se consi-dera que el componente inflamatorio al-veolar es relativamente escaso. Aunque tra-dicionalmente el enfisema pulmonar en laEPOC había sido atribuido al desequilibrioentre proteasas (producidas fundamental-mente por neutrófilos y macrófagos) y an-tiproteasas, más recientemente se ha ob-servado que existen otros factores que pue-den contribuir de forma significativa a ladesaparición de unidades alveolares, ele-mento central del enfisema. Entre ellos seencuentran el estrés oxidativo y la apop-tosis endotelial. Ambos fenómenos tambiénse aprecian en la “desaparición” de masamuscular esquelética (caquexia), uno delos efectos sistémicos más característicos dela EPOC, especialmente en pacientes conenfisema pulmonar(5).

La EPOC se caracteriza por presentarefectos sistémicos. Los más frecuentes sonla inflamación sistémica, la pérdida de peso,la miopatía, la patología cardiovascular, laosteoporosis, el cáncer de pulmón, la dia-betes y la depresión. La inflamación sisté-mica se caracteriza por un aumento en san-gre de la cifra de leucocitos, citoquinasproinflamatorias y proteína C reactiva(2,5).

ANATOMÍA PATOLÓGICAEn los pacientes con EPOC existen al-

teraciones en la distintas estructuras pul-monares: árbol traqueobronquial, parén-quima pulmonar y vasos sanguíneos. Laafectación bronquial se caracteriza por laexistencia de hipertrofia glandular (que serelaciona con la hipersecreción mucosa),engrosamiento de la capa muscular, infil-trado inflamatorio submucoso (sobre todo,

linfocitos T) y atrofia cartilaginosa (en lasgrandes vías aéreas). Estas alteraciones pro-ducen engrosamiento de la pared y reduc-ción de la luz de las vías aéreas. Además,puede aparecer metaplasia escamosa en elepitelio ciliado bronquial(5,8).

La afectación parenquimatosa, en losindividuos que desarrollan enfisema, se ca-racteriza por un agrandamiento anormalde los espacios aéreos distales a los bron-quíolos terminales, que se acompaña dedestrucción de la pared alveolar, sin queexista fibrosis manifiesta de los tabiques al-veolares. Existen dos tipos de enfisema enrelación con la ubicación y extensión de ladestrucción de acino pulmonar: el centro-acinar o centrolobulillar, prácticamente ex-clusivo de los fumadores, y el panacinar, tí-pico de los pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina. No obstante, recientemente seha comprobado que los fumadores puedendesarrollar formas bastante puras de enfi-sema panacinar, con una frecuencia simi-lar a la del enfisema centroacinar(5,8).

También la circulación pulmonar seafecta en la EPOC. En las etapas tempra-nas de la enfermedad puede ya constatarsela presencia de engrosamiento de la capaíntima e hipertrofia muscular en las arte-rias de la capa muscular. A medida quela enfermedad avanza, estas alteracionesse hacen más evidentes, sobre todo cuan-do existe hipoxemia e hipertensión pul-monar(5,8).

El diafragma y la musculatura esquelé-tica también presentan alteraciones es-tructurales características en los pacientescon EPOC. Entre ellas destacan el cambioen la expresión fenotípica de los diversostipos de fibras musculares y la presencia deapoptosis(8).

MANIFESTACIONES CLÍNICASLos pacientes con EPOC pueden estar

asintomáticos durante mucho tiempo. In-cluso pueden no tener síntomas hasta es-tadios avanzados de la enfermedad. Cuan-



do aparecen, los más frecuentes son la dis-nea, la tos y la expectoración. Por ello de-bería considerarse el diagnóstico de EPOCen cualquier paciente con alguno de es-tos síntomas y/o una historia de exposicióna los factores de riesgo de la enfermedad,principalmente el humo del tabaco. La in-tensidad de la exposición al tabaco puedecuantificarse mediante el índice de pa-quetes-año, que se calcula con la siguientefórmula: [nº de cigarrillos diarios/20] xaños de fumador. En los casos de EPOC porinhalación de humo de combustión de bio-masa en ambientes cerrados debe recogerseun tiempo de exposición de al menos 10horas al día(1-3).

La disnea constituye el síntoma princi-pal, aunque puede ser percibida de formadesigual por pacientes con el mismo gradode obstrucción. En su origen intervienenmúltiples factores, como el aumento deltrabajo respiratorio, la hipoxemia, la hi-percapnia, la desnutrición o la hiperten-sión pulmonar, entre otros. Suele apareceren las fases más avanzadas de la enferme-dad y se desarrolla de forma progresiva has-ta limitar las actividades de la vida diaria(1-

3). Existen varios instrumentos para cuan-tificar el grado de disnea. Por su fácil re-gistro se recomienda la escala del MedicalResearch Council (MRC)(9) (Tabla 3).

La tos puede ser inicialmente intermi-tente, aunque posteriormente aparece adiario. Generalmente es productiva y tieneun predominio matutino. En ocasiones do-mina el cuadro clínico a pesar de que se hademostrado que no guarda relación con elgrado de obstrucción al flujo aéreo. No obs-tante, tanto la tos como la expectoraciónpueden no estar presentes, por lo que suausencia no excluye el diagnóstico deEPOC(1-3).

Las características de la expectoraciónpueden tener utilidad clínica. Inicialmen-te se produce sobre todo por la mañana,pero puede progresar hasta aparecer du-rante todo el día. El volumen diario rara-

mente excede de 60 ml. Generalmente esmucoide pero puede llegar a ser purulen-to durante las exacerbaciones. Un volumenexcesivo sugiere la presencia de bron-quiectasias. Por otra parte, la presencia deexpectoración hemoptoica obliga a des-cartar otros diagnósticos, principalmenteun carcinoma broncopulmonar(1-3).

Las sibilancias y la opresión torácica sonsíntomas relativamente inespecíficos quepueden tener un curso variable a lo largode los días o incluso en el mismo día(3).También debe recogerse la presencia o au-sencia de síntomas derivados de las com-plicaciones, de los episodios de exacerba-ción y de las comorbilidades asociadas,como la cardiovascular, la diabetes melli-tus, los trastornos de ansiedad-depresión yla osteoporosis, debido a su impacto en lahistoria natural de la enfermedad(2).

La exploración física suele ser anodinaen los estadios iniciales(1-3). Los signos de li-mitación al flujo aéreo no suelen ser pa-tentes hasta estadios más avanzados de la


Grado Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, o tener que parar para descansar alandar en llano al propio paso

3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

TABLA 3. Escala de disnea modificada delBritish Medical Research Council.


enfermedad. En la inspección torácica pue-den apreciarse los siguientes signos: de-formidad torácica por la hipersinsuflaciónpulmonar, respiración con labios frunci-dos, uso de la musculatura accesoria y mo-vimiento paradójico de la pared torácica yabdominal. En la auscultación pulmonarpueden detectarse roncus y sibilancias es-piratorias junto con hipoventilación global.En la auscultación cardiaca los ruidos sue-len estar disminuidos. Si existe cor pulmo-nale puede observarse ingurgitación yu-gular, hepatomegalia y edemas en los miem-bros inferiores. La cianosis central indicala existencia de hipoxemia muy intensa.Con frecuencia, los pacientes desarrollanpérdida de masa muscular y debilidad mus-cular periférica. La desnutrición impor-tante, con un índice de masa muscular in-ferior a 21, puede ocurrir en un 10-15% delos pacientes, y es un factor indicativo demal pronóstico(10).

DIAGNÓSTICO La exploración de la función pulmonar

en la EPOC permite establecer el diagnós-tico de la enfermedad, cuantificar la gra-vedad, estimar el pronóstico, monitorizarla evolución de la función pulmonar y larespuesta al tratamiento y valorar la gra-vedad de las exacerbaciones(2). Aparte delestudio funcional existen otras pruebas úti-les adicionales y opcionales en el diagnós-tico, tal y como se refleja en la tabla 4.

Exploración funcional en los pacientescon EPOCEspirometría forzada

La espirometría forzada es imprescin-dible para establecer el diagnóstico de laEPOC y valorar la gravedad de la obstruc-ción al flujo aéreo. Esta prueba debería re-alizarse a todo paciente fumador mayor de40 años, con o sin síntomas respiratorios(2).Se considera que existe una obstrucción alflujo aéreo cuando la relación FEV1/FVCtras broncodilatación es inferior a 0,7. En

presencia de esta alteración, el valor delFEV1 expresado como porcentaje del valorde referencia es el mejor indicador de lagravedad de la enfermedad y se utiliza paraclasificarla(1-3) (Tabla 5). Hay que tener encuenta que en las fases iniciales de la en-fermedad puede existir una reducción levedel flujo aéreo con un FEV1 dentro de losvalores de referencia, reflejándose la obs-trucción en la disminución de la relaciónFEV1/FVC. Por el contrario, en las fasesavanzadas puede disminuir la FVC por atra-pamiento aéreo, por lo que esta relaciónno es un buen índice de gravedad ni resultaútil para el seguimiento del paciente(3).

La relación FEV1/FVC disminuye conla edad, lo que puede condicionar la reali-zación de falsos diagnósticos de EPOC en


1. Pruebas diagnósticas iniciales- Espirometría forzada- Prueba broncodilatadora- Radiografía de tórax

2. Pruebas diagnósticas adicionales- Gasometría arterial- Pulsioximetría- Análisis de sangre y orina- Electrocardiograma- Determinación de a-1-antitripsina

sérica

3. Pruebas diagnósticas opcionales- Test de difusión de monóxido de

carbono- Pletismografía- Determinación de la distensibilidad

pulmonar- Test de la marcha de 6 minutos- Ergometría respiratoria- Pulsioximetría nocturna- Polisomnografía- Tomografía computarizada torácica- Ecocardiograma- Hemodinámica pulmonar

TABLA 4. Exploraciones complementariasútiles en el diagnóstico de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC).


ancianos. Para evitar el sobrediagnósticode esta enfermedad, se puede utilizar el lí-mite inferior de la normalidad en indivi-duos mayores de 60 años aunque, en todocaso, los valores espirométricos deben servalorados en el contexto clínico corres-pondiente(11,12).

El diagnóstico de la EPOC debe reali-zarse en la fase estable de la enfermedad.En los pacientes ya diagnosticados se reco-mienda repetir anualmente la espirometríaforzada(2).

Prueba broncodilatadoraSe usa para valorar la reversibilidad de

la obstrucción a través de la repetición dela espirometría tras la administración debroncodilatadores (400 mg de salbutamolo 1.000 mg de terbutalina). Su realizaciónes imprescindible en la valoración inicialdel paciente para descartar asma bronquial.Se considera positiva cuando se produceun incremento del FEV1 superior a 200 mly mayor del 12% con respecto al valor te-órico del paciente. El grado de hiperres-

puesta bronquial en la EPOC puede con-siderarse como un factor predictor de la su-pervivencia en estos enfermos(1-3).

Volúmenes pulmonare sLa determinación de los volúmenes pul-

monares estáticos permite valorar el gradode insuflación pulmonar y atrapamientoaéreo. Se recomienda su medición en lospacientes con EPOC grave o muy grave, enla valoración preoperatoria de candidatosa cirugía pulmonar y en los casos de EPOCleve o moderada con sospecha de atrapa-miento aéreo. La medición de la capacidadinspiratoria es útil en la evaluación del atra-pamiento aéreo y de la respuesta al trata-miento. La relación entre este parámetroy la capacidad pulmonar total (la denomi-nada fracción inspiratoria) ha demostradotener valor pronóstico(2,10).

Test de difusiónLa capacidad de difusión del monóxi-

do de carbono (DLCO) está disminuida enlos casos de EPOC con predominio de en-fisema, permitiendo este descenso descar-tar la presencia de asma bronquial. Por lotanto, se recomienda su medición en lospacientes en los que se sospeche esta alte-ración, así como en los pacientes con EPOCgrave o muy grave y en la valoración preo-peratoria de candidatos a cirugía pulmo-nar(2).

Pruebas de ejercicioLas pruebas de ejercicio pueden reali-

zarse con bicicleta ergométrica o tapiz ro-dante, o mediante pruebas simples de pa-seo (prueba de la marcha de 6 minutos,prueba de lanzadera). Proporcionan in-formación integrada sobre el impacto fun-cional de la enfermedad, tienen valor pro-nóstico y se relacionan con la capacidad fí-sica de los pacientes(2). Están indicadas enel estudio de pacientes con disnea despro-porcionada al grado de obstrucción espi-rométrica, para valorar la eficacia de nue-


Gravedad FEV1 postbroncodilatador (%)

Leve ≥ 80(Estadio I)

Moderada > 50% y < 80%(Estadio II)

Grave > 30% y < 50%(Estadio III)

Muy grave < 30% o < 50% con insuficien(Estadio IV) cia respiratoria crónica**

* Por debajo del límite inferior de la normalidad ensujetos mayores de 60 años. ** Insuficienciarespiratoria crónica: PaO2 < 60 mmHg con o sinhipercapnia (PaCO2 ≥ 50 mm Hg) a nivel del mar,respirando aire ambiente.

TABLA 5. Clasificación de la gravedad de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica(FEV1/FVC postbroncodilatación < 0,7*).



vos tratamientos, en la indicación de la oxi-genoterapia portátil, en los programas derehabilitación respiratoria, en la evaluacióndel riesgo quirúrgico en la resección pul-monar, en la valoración de la capacidad la-boral y en cualquier paciente con unaEPOC muy sintomática a pesar de un tra-tamiento óptimo, o actividad física dismi-nuida(3).

La prueba de la marcha de 6 minutoses, por su sencillez, estandarización, re-producibilidad y bajo riesgo cardiovascu-lar, la prueba de elección. Representa unesfuerzo submáximo y presenta una buenacorrelación con otras pruebas de esfuer-zo máximo, como la cicloergometría(10).

Otras técnicasLa valoración de la función muscular

respiratoria y periférica está indicada si sesospecha disfunción muscular respiratoria,parálisis diafragmática, o si la disnea es des-proporcionadamente elevada con relaciónal valor del FEV1.

El estudio de la distensibilidad pulmo-nar no se aconseja en la valoración siste-mática de los pacientes con EPOC. Otrasmediciones, como el flujo mesoespiratorioo el flujo pico, carecen de relevancia en lavaloración funcional de la EPOC(2,3).

Otras pruebas complementariasGasometría arterial

Esta prueba permite estadificar la gra-vedad de la enfermedad y establecer la in-dicación y control de la oxigenoterapia do-miciliaria. Debe realizarse en pacientes conun FEV1 < 50% del valor de referencia, ensujetos con síntomas o signos sugestivos deinsuficiencia respiratoria o cardiaca dere-cha y en aquellos que presentan una satu-ración de oxígeno (SaO2) por pulsioxime-tría inferior al 92%. Hay que tener en cuen-ta que la presencia de insuficiencia respi-ratoria confiere una mayor gravedad a laEPOC y tiene una gran relación con el pro-nóstico de la enfermedad(2,3).

Analítica sanguíneaEl hemograma es útil para detectar ane-

mia o poliglobulia. Se recomienda su rea-lización en el diagnóstico de la enferme-dad. Durante las reagudizaciones infeccio-sad puede detectarse leucocitosis y eleva-ción de otros reactantes de fase aguda(3,10).

En la bioquímica sanguínea puede apa-recer hipopotasemia en caso de uso de diu-réticos, alteración que puede estar poten-ciada por el empleo de agonistas β2-adre-nérgicos. Actualmente se recomienda quea todos los pacientes con EPOC se les rea-lice, al menos una vez en la vida, una de-terminación de la concentración de alfa-1antitripsina, sobre todo en aquellos que de-sarrollan la enfermedad a una edad tem-prana y en los que existe una fuerte histo-ria familiar. En los casos en los que se ob-jetive un descenso de su nivel deberá in-vestigarse el fenotipo(2,3).

Cultivos de esputoLa realización de cultivos de esputo es

útil en los pacientes que presentan espu-to purulento persistente en fase estable,con el fin de caracterizar la flora bacteria-na colonizante, y en aquellos que tienenfrecuentes agudizaciones(2,3).

RadiologíaLa radiografía de tórax, aunque no es

diagnóstica en la EPOC, tiene un gran va-lor para excluir diagnósticos alternativos,por lo que es imprescindible realizarla enla valoración inicial de los pacientes conesta enfermedad3. Puede ser normal o mos-trar signos de hiperinsuflación pulmonar,atenuación vascular o radiotransparencia,que sugieren la presencia de enfisema. Tam-bién se pueden detectar en ella bullas, áre-as radiolucentes o signos de hipertensiónarterial pulmonar. Durante el seguimien-to, debería realizarse una radiografía de tó-rax si aparecen nuevos síntomas, dada laelevada incidencia de carcinoma pulmonaren estos pacientes(2).


La tomografía computarizada (TC) to-rácica tiene más sensibilidad que la radio-logía convencional de tórax para la detec-ción de enfisema y permite evaluar la pre-sencia de bullas y su tamaño. Sin embargo,no se recomienda su uso sistemático en lospacientes con EPOC, excepto si se sospe-chan bronquiectasias o neoplasia bronco-pulmonar, en la valoración del enfisema yen la evaluación de los pacientes subsidia-rios de tratamientos quirúrgicos como laresección de bullas, la cirugía de reduccióndel volumen pulmonar o el trasplante pul-monar(2,3).

ElectrocardiogramaEsta prueba es poco sensible para va-

lorar la presencia o severidad de la hiper-tensión pulmonar. Sin embargo, es útil paradetectar la existencia de comorbilidad car-diaca, como arritmias e isquemia(2,3).

EcocardiogramaEl ecocardiograma es un método no in-

vasivo que está indicado si se sospecha hi-pertensión pulmonar significativa y en elestudio de la comorbilidad cardiaca(2,3). Sinembargo, su realización puede ser dificul-tosa si existe hiperinsuflacción pulmonar(10).

Estudio hemodinámico pulmonarEstá indicado si existe hipertensión pul-

monar desproporcionada a la gravedad dela enfermedad (presión sistólica en la ar-teria pulmonar, estimada por ecocardio-grama, superior a 50 mmHg) que se con-sidere subsidiaria de tratamiento específi-co(2).

Estudios de sueñoLos estudios de sueño (poligrafía res-

piratoria, polisomnografía) están indicadosen los pacientes con EPOC si se sospechala coexistencia de un síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y si se eviden-cia poliglobulia y/o signos de insuficienciacardiaca derecha no justificadas por el gra-

do de afectación de la función pulmo-nar(2,3,10).

Índices multicomponenteRecientemente se ha descrito el índi-

ce BODE, una clasificación multidimen-sional que proporciona mejor informaciónpronóstica que el FEV1 solo y puede ser usa-do para valorar la respuesta terapéutica(13,14).Incluye la valoración de 4 variables: índicede masa corporal (B), obstrucción bron-quial medida por el FEV1 como porcenta-je del valor de referencia (O), disnea me-dida con la escala del MRC (D), distanciacaminada en la prueba de la marcha de 6minutos (E). A través de las puntuaciones,que oscilan entre 0 y 10, se establece un va-lor que es útil para evaluar la probabilidadde supervivencia de estos enfermos. A pe-sar de ello, por el momento no se ha in-corporado en el algoritmo de toma de de-cisiones en el tratamiento de la EPOC, porlo que su uso está reservado por el mo-mento a la valoración de los candidatos atrasplante y para fines de investigación(3).

Cuestionarios de calidad de vidaLa cuantificación del impacto de la en-

fermedad en la calidad de vida relaciona-da con la salud puede efectuarse median-te cuestionarios específicos. Existen dos dis-ponibles en versión castellana(15,16). Aunqueestos cuestionarios son útiles en trabajos deinvestigación, su aplicabilidad en la prácti-ca clínica es limitada(2,3). A pesar de ello, seha demostrado que los pacientes con EPOCestable tienen una reducción de su calidadde vida, incluso en estadios iniciales de laenfermedad(17).

TRATAMIENTO DEL PACIENTEESTABLEMedidas generalesTratamiento del tabaquismo

Es la principal medida para evitar el de-sarrollo y progresión de la EPOC en todoslos estadios evolutivos(18), y es una inter-



vención coste eficaz, por encima de la deltratamiento de otras enfermedades cróni-cas, como la hipertensión arterial y/o la hi-percolesterolemia.

En pacientes sensibilizados y motivadospara dejar de fumar, pero con un grado mo-derado o alto de dependencia nicotínica,es preciso tratar la dependencia tabáqui-ca como enfermedad crónica. En estos ca-sos es aconsejable asociar: consejo médico,intervenciones psico-sociales y tratamientofarmacológico(2).

VacunacionesLa administración anual de la vacuna

antigripal reduce la mortalidad y el núme-ro de hospitalizaciones durante los perío-dos epidémicos, por lo que se recomiendaen todos los pacientes con EPOC2. La va-cuna antineumocócica puede utilizarse enpacientes con EPOC de 65 o más años, es-pecialmente con obstrucción grave, ya quereduce la posibilidad de bacteriemia y pre-viene la aparición de neumonías.

Otras medidas generalesLa realización de ejercicio físico regu-

lar es recomendable en todos los estadiosde la enfermedad (ver apartado de reha-bilitación respiratoria).

Tratamiento farmacológicoBroncodilatadore s

Los broncodilatadores de acción corta(bromuro ipratropio y agonistas β2-adre-nérgicos de acción corta: salbutamol y ter-butalina) son fármacos eficaces en el con-trol rápido de los síntomas. Se recomiendasu empleo a demanda cuando de forma cir-cunstancial exista deterioro sintomático(2)

(Fig. 1). En todos aquellos pacientes que preci-

san broncodilatadores de acción corta deforma regular, deben utilizarse broncodi-latadores de acción prolongada(19,20)(sal-meterol, formoterol y bromuro de tiotro-pio) porque han demostrado: disminución

de la disnea, mejoría de la calidad de vida,disminución de las exacerbaciones, dismi-nución de las hospitalizaciones, incremen-to de la capacidad de esfuerzo y disminu-ción de la hiperinsuflación asociada al es-fuerzo. La asociación de agonistas β2-adre-nérgicos de acción prolongada con tiotro-pio consigue mayor efecto broncodilatadorque el empleo individual de cada uno deestos fármacos(21).

En un estudio recientemente publica-do(22) (UPLIFT), el tiotropio demostró quelas mejorías en la función pulmonar, cali-dad de vida y exacerbaciones se mantienendurante cuatro años, aunque no demostrómodificación de la pendiente de caída delFEV1 (objetivo principal del estudio).

El tratamiento con metilxantinas debeincorporarse al tratamiento del pacientecon EPOC sintomático como fármacos desegunda línea, siempre que con su intro-ducción sea posible apreciar una mejoríaclínica significativa sin efectos secundariosdestacables. En el momento actual se de-fiende la utilización de dosis inferiores alas tradicionales, en función de su meca-nismo de acción a través de la histona de-acetilasa.

Glucocorticoides inhaladosEn la EPOC moderada y grave reducen

el número de exacerbaciones, producenun leve incremento en el FEV1 y mejoranla calidad de vida(23). La respuesta a los glu-cocorticoides inhalados no es predeciblepor la respuesta a glucocorticoides sisté-micos o por el resultado de la pruebabroncodilatadora. El uso crónico de glu-cocorticoides por vía sistémica no está in-dicado.

Combinación de glucocorticoides yagonistas β2-adrenérgicos de acciónprolongada

En pacientes con EPOC moderada ygrave, producen una mejoría adicional dela función pulmonar y los síntomas y una



reducción mayor de las exacerbaciones. Re-cientemente se ha publicado el estudioTORCH(24), realizado en pacientes conFEV1 menor de 60% y con un seguimientodurante 3 años, y ha confirmado un im-pacto positivo de la combinación salmete-rol-fluticasona sobre el deterioro de la ca-lidad de vida y sobre las exacerbaciones.También se observó un efecto sobre la fun-ción pulmonar, con menor descenso delFEV1, aunque la mejoría en la superviven-cia (objetivo principal del estudio) no al-canzó el nivel de significación estadísticaestablecido.

Similares resultados se han observadocon la combinación budesónida/formote-rol en cuanto a exacerbaciones y funciónpulmonar, destacando además el controlde síntomas ya en la primera semana de tra-tamiento, y una mejoría clínicamente re-

levante (disminución de más de 4 puntosen el Saint George Respiratory Questionnaire)de la calidad de vida(25,26).

Estas combinaciones están indicadas enlos pacientes con EPOC grave, en los quepresentan más de una exacerbación anualy cuando su retirada produce deterioro clí-nico.

Una opción es la combinación de va-rios tratamientos, siendo la opción másutilizada la combinación de glucocorti-coides y agonistas β2-adrenérgicos de ac-ción prolongada y tiotropio. Reciente-mente, en un estudio, la adición de sal-meterol-fluticasona a tiotropio no modi-ficó la tasa de exacerbaciones, pero per-mite mejorar la función pulmonar, la ca-lidad de vida y la necesidad de hospitali-zaciones en pacientes con EPOC mode-rada-grave(27).


FIGURA 1. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).



Otros tratamientos farmacológicosNo existen evidencias que permitan re-

comendar el uso de estimulantes respira-torios, antibióticos profilácticos, antileu-cotrienos ni nedocromil sódico. La admi-nistración de n-acetilcisteína puede redu-cir el número de exacerbaciones en pa-cientes no tratados con glucocorticoides in-halados(28).

El empleo de alfa-1-antitripsina purifi-cada está indicado en pacientes con feno-tipo homocigoto PiZZ que cursan con en-fisema pulmonar y niveles séricos bajos deesta enzima.

Tratamiento no farmacológicoOxigenoterapia domiciliaria

El tratamiento con oxigenoterapia con-tinua domiciliaria (OCD) aumenta la su-pervivencia de los pacientes con EPOCgrave e insuficiencia respiratoria y, segúnalgunos trabajos, tiene un impacto posi-tivo en la calidad de vida y en la reducciónde las hospitalizaciones. Debe indicarseante una PaO2 < 55 mm Hg, o entre 55-60mm Hg cuando se acompaña de poliglo-bulia (hematocrito > 55%), hipertensiónpulmonar y/o signos de insuficiencia car-diaca derecha. El objetivo es mantener unaPaO2 > 60 mm Hg o una SaO2 > 90%.

El efecto de la oxigenoterapia depen-de de la duración de su administración.Con 18 horas/día los efectos son superio-res a los producidos con 15 ó 12 horas/día.No se recomienda menos de 12 horas aldía y el ideal es la utilización continua,para lo que se debe estimular la utilizaciónde fuentes portátiles.

En ausencia de criterios de OCD, laoxigenoterapia durante el ejercicio(2) estáindicada en pacientes con limitación físi-ca por disnea y desaturación con el es-fuerzo, siempre que se objetive mejoría dela tolerancia y capacidad de esfuerzo consu uso. Durante el sueño(2) estará indica-da si además de desaturaciones prolonga-das (más del 30% del tiempo de sueño con

una SaO2 inferior al 90%) existe poliglo-bulia o signos de insuficiencia cardiaca de-recha.

Rehabilitación respiratoriaLa rehabilitación respiratoria mejora la

disnea, la capacidad de ejercicio y la cali-dad de vida relacionada con la salud, y dis-minuye la utilización de los servicios sani-tarios y los ingresos hospitalarios, es coste-efectiva y mejora el índice BODE. Los pro-gramas más eficaces son los que incluyenejercicio y entrenamiento de las extremi-dades. Se debe recomendar la rehabilita-ción a todo paciente con EPOC que trastratamiento óptimo siga estando limitadopor disnea para realizar sus actividades co-tidianas.

Simplemente la actividad física y el ejer-cicio físico habitual son beneficiosos paralos pacientes con EPOC y han demostradoreducción de la mortalidad y de la necesi-dad de hospitalización(29).

Ventilación domiciliariaAunque no existen indicaciones defi-

nitivas sobre el empleo de la ventilaciónmecánica no invasiva (VMNI) en la EPOCestable, los datos disponibles orientan a suutilidad en un subgrupo muy concreto depacientes con EPOC e insuficiencia respi-ratoria crónica(30) (Tabla 6). Cuando se con-sidere, debería aplicarse con un nivel de so-porte suficiente que garantice la correcciónde la hipoventilación nocturna y utilizar-se durante el máximo número de horas delsueño.

Tratamiento quirúrgicoCirugía reductora de volumen

Debe considerarse especialmente en pa-cientes seleccionados con enfisema hete-rogéneo de predominio en lóbulos supe-riores, baja tolerancia al esfuerzo y FEV1 yDLCO > 20%. En estos pacientes permite:mejorar la función pulmonar, aumentar latolerancia al esfuerzo y mejorar la calidad


de vida, e incluso incrementar la supervi-vencia(31).

Trasplante pulmonarProduce mejoría significativa en la fun-

ción pulmonar, el intercambio de gases, latolerancia al esfuerzo y la calidad de vida,especialmente el bipulmonar. Existe con-troversia sobre si el trasplante pulmonarproporciona un aumento significativo dela supervivencia en la EPOC.

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓNDE LA EPOCDefinición de exacerbación

La exacerbación se define como un cam-bio agudo en la situación clínica basal delpaciente más allá de la variabilidad diaria,que cursa con aumento de la disnea, de laexpectoración, expectoración purulenta,o cualquier combinación de estos tres sín-tomas y que precisa un cambio terapéutico.

Repercusión de las exacerbacionesLas exacerbaciones pueden ser tratadas

ambulatoriamente, pero en alrededor del4% requieren una hospitalización. Las hos-pitalizaciones se asocian a un incrementode la mortalidad y de los costes y un dete-rioro en la calidad de vida. La necesidad dereingresos es frecuente, y puede llegar has-

ta el 60% en el primer año. La mortalidadde una exacerbación de la EPOC que pre-cisa ingreso hospitalario oscila entre el 11-14%, y llega al 30% si requiere ventilaciónmecánica. Además, las exacerbaciones tie-nen un significado pronóstico en la EPOC,que varía en función del número de exa-cerbaciones y la gravedad de las mismas.

Tratamiento de las exacerbacionesLa exacerbación de la EPOC leve-mo-

derada puede tratarse de manera ambula-toria como primera opción. Durante la exa-cerbación, además del tratamiento habi-tual, se optimizará el tratamiento bronco-dilatador, utilizando broncodilatadores deacción corta a dosis y frecuencias superio-res a las habituales. Los antibióticos, quehan demostrado reducción de la mortali-dad(32), se utilizarán en presencia de al me-nos dos de los criterios de Anthonisen, es-pecialmente la purulencia del esputo, siem-pre teniendo en cuenta los patrones loca-les de resistencia bacteriana. Se aconseja laadministración de corticoides orales (40mg/día de prednisona durante 7-10 días)en las exacerbaciones de la EPOC grave yen los casos de EPOC leve o moderada conuna evolución inicial no favorable.

La exacerbación que requiere hospita-lización tiene una mortalidad elevada y serecomienda ampliar las indicaciones de an-tibióticos y de corticoides orales. El espec-tro de los gérmenes a cubrir es más amplioy pueden utilizarse por vía endovenosa. Loscorticoides orales pueden utilizarse en do-sis mayores y también por vía endoveno-sa, aunque no se ha demostrado que estaúltima práctica sea más beneficiosa que lautilización oral en dosis menores.

En presencia de insuficiencia respira-toria debe tratarse con oxigenoterapia ycuando, a pesar del tratamiento farmaco-lógico y la oxigenoterapia el paciente pre-senta acidosis respiratoria, debe asociarseventilación mecánica no invasiva(31), que enestas situaciones ha demostrado disminu-


• Hipercapnia muy importante (mejor si essuperior a 55 mmHg)

• Episodios frecuentes de fallo ventilatoriocrónico agudizado con acidosisrespiratoria

• Desaturaciones nocturnas con un flujode oxígeno con el que corrige en vigilia

• Hipercapnia desproporcionada a lagravedad de la EPOC medida por el FEV1

• Obesidad u otra alteración restrictiva depared acompañante

TABLA 6. Predictores de eficacia de laventilación mecánica domiciliaria en laenfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) estable.


ción de la mortalidad (riesgo relativo –RR–0,41; IC 95%: 0,26-0,64), reducción de lanecesidad de intubación (RR, 0,42; IC 95%:0,31-0,59) y disminución de la estancia me-dia. Otros beneficios observados son: me-joría más rápida del pH, PaCO2, PaO2, dis-nea y frecuencia respiratoria, disminuciónde las complicaciones y de la estancia me-dia en la unidad de cuidados intensivos(UCI) y reducción considerable de los cos-tes. Aunque la mayor parte de los casos pue-den manejarse con ventilación mecánicano invasiva, en determinadas circunstan-cias puede ser necesaria la ventilación in-vasiva.

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RESUMENEl asma es una de las enfermedades cró-

nicas más prevalentes, considerada en la ac-tualidad como un problema de salud a ni-vel mundial.

Es por ello que supone un impacto ennuestra sociedad, por el gasto sanitario quegenera, por la pérdida de productividadque conlleva y por el efecto que produceen el estilo de vida del enfermo, cuando nose controla adecuadamente. Hoy día sabe-mos que lograr el control del asma suponeun elevado coste sanitario, pero el no con-trolar adecuadamente la enfermedad ge-nera un gasto aún mayor.

A pesar de no tener respuesta a muchasde las preguntas que aún se plantean sobresu etiopatogenia, disponemos en la actua-lidad de unos tratamientos lo suficiente-mente eficaces y seguros como para con-trolar la enfermedad en una gran mayoríade los casos. No obstante, en los últimosaños, algunos estudios han puesto de ma-nifiesto la falta de control del asma, debi-do probablemente a un manejo inadecua-do de la misma. Es por ello que reciente-mente se esté haciendo especial hincapiéen la importancia de realizar un trata-miento adecuado para alcanzar y mantener

el control de la enfermedad. Esto significaque el paciente experimente los menoressíntomas posibles, que limiten sus activi-dades lo menos posible, en ausencia de exa-cerbaciones de la enfermedad y con la me-jor función pulmonar que se pueda con-seguir, siempre con el menor daño posible.

No obstante, y a pesar de los avances ex-perimentados en los últimos años, segui-mos teniendo un gran reto: el asma de con-trol difícil.

INTRODUCCIÓNEl asma es una enfermedad originada

por la existencia de una inflamación cró-nica de las vías aéreas, que se asocia a la pre-sencia de hiperrespuesta bronquial, y quecursa de forma característica con episodiosde obstrucción bronquial reversible, con osin tratamiento.

Estos episodios se desencadenan en unsujeto susceptible o previamente sensibili-zado, tras la exposición a diferentes estí-mulos (infecciones, irritantes externos, aler-genos...), dando lugar a una reducción enel diámetro de las vías aéreas, con la con-siguiente obstrucción al flujo aéreo. Clíni-camente, suele manifestarse por episodiosparoxísticos, más o menos intensos y de ma-

117

AsmaC. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid SánchezServicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa.Madrid

Capítulo 8


yor o menor duración, de disnea, sensaciónde opresión torácica, auto-audición de si-bilancias y/o accesos de tos(1,2).

DEFINICIÓNLa Global Strategy for Asthma Management

and Prevention, Global Iniciative for Asthma(GINA)(3) recoge una definición de asma ba-sada en las consecuencias funcionales de lainflamación, que es la misma que aparece enla Guía Española para el manejo del Asma(GEMA)(4): “El asma es una inflamación cró-nica de las vías aéreas en la que desempeñanun papel destacado determinadas células ymediadores. Este proceso se asocia a la pre-sencia de hiperrespuesta bronquial que pro-duce episodios recurrentes de sibilancias, dis-nea, opresión torácica y tos, particularmen-te durante la noche o la madrugada. Estosepisodios se asocian generalmente con unmayor o menor grado de obstrucción al flu-jo aéreo a menudo reversible de forma es-pontánea o con tratamiento”.

EPIDEMIOLOGÍAEl asma afecta a unos 300 millones de

personas en todo el mundo(3). La preva-lencia global del asma se estima entre un1 y un 18%, con grandes variaciones segúnpaíses y áreas geográficas. En España, segúndatos del Estudio Europeo de Salud Respi-ratoria (Community Respiratory Health Survey–ECRHS–)(5), la prevalencia se sitúa en tor-no al 4,5%. En la Comunidad de Madrid,según resultados de la Encuesta de Preva-lencia de Asma de 1993(6), se estimó una ci-fra de prevalencia de asma de un 3% (equi-valente a 100.000 asmáticos).

ETIOPATOGENIAEl asma es una enfermedad multifacto-

rial, que se desarrolla en un individuo pre-viamente susceptible sobre el que interac-túan una serie de factores (ambientales, delsujeto y desencadenantes) (Tablas 1 y 2).

En la patogenia del asma existen trespilares básicos: la disfunción del músculo

liso, el remodelado de la vía aérea y el pro-ceso de inflamación, tanto aguda como cró-nica.

En la inflamación de la enfermedad as-mática juegan un papel esencial los linfo-citos T, subtipo TH2, que segregan entreotras sustancias interleucina 4 (IL4), in-

C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid118

Factores propios del sujeto

• Predisposición genética• Atopia• Hiperreactividad bronquial• Sexo• Raza/etnia

Factores ambientales

• Factores que determinan la susceptibilidada desarrollar asma en sujetos predispuestos

- Alergenos de interior: polvo doméstico,alergenos animales, cucarachas,hongos.

- Alergenos de exterior: pólenes, hongos.- Sensibilizantes ocupacionales: humo

del tabaco (tabaquismo activo y pasivo).- Polución ambiental: contaminantes de

interior y de exterior.- Infecciones respiratorias: teoría de la

higiene.- Infecciones por parásitos- Nivel socioeconómico- Número de hermanos- Dieta y fármacos- Obesidad

• Factores que precipitan exacerbacionesasmáticas y/o causan síntomas persistentes

- Alergenos de interior y exterior (verarriba)

- Contaminantes de interior y exterior- Infecciones respiratorias- Ejercicio e hiperventilación- Cambios climáticos- Dióxido de azufre- Alimentos, aditivos, fármacos- Emociones extremas (risa, llanto..)- Irritantes domésticos (humos, sprays,

olores fuertes, pinturas, barnices…)

TABLA 1. Factores de riesgo de asma.Tomado de GINA.


terleucina 5 (IL5), interleucina 10 (IL10)e interleucina 13 (IL13). La IL5 juega unpapel importante en la diferenciación, su-pervivencia, quimiotaxis, adhesión y acti-vación del eosinófilo. Las IL4 e IL3 cola-boran en la proliferación y maduración dellinfocito B, induciendo la síntesis de IgE ypueden regular la expresión de la integri-na VCAM-1 (vascular adhesion molecule-1)por el endotelio, para favorecer la infiltra-ción eosinofílica (Fig. 1).

El remodelado bronquial se produciríade forma paralela al proceso de inflama-ción, determinando una serie de cambiosestructurales secundarios a los fenómenosde reparación-cicatrización propios de lamisma, como: el engrosamiento de la lá-mina reticular, el aumento en la produc-ción de los factores de crecimiento profi-bróticos (TGF-ß) y la proliferación y dife-renciación de fibroblastos en miofibro-blastos. Estos fenómenos conllevarían a unengrosamiento y una mayor rigidez de lavía aérea que condicionaría una menor res-puesta al tratamiento y una obstrucción

bronquial a menudo irreversible. Se ha vis-to que dicho proceso puede estar presen-te desde fases relativamente tempranas dela enfermedad(1,7).

FISIOPATOLOGÍAComo ya se apuntaba en la definición,

en el asma se producen dos trastornos fun-cionales característicos: la obstrucción alflujo aéreo de carácter variable y reversibley la hiperrespuesta bronquial.

La obstrucción es consecuencia de lacontracción del músculo liso bronquial, eledema y el aumento de la secreción muco-sa. A diferencia de otras enfermedades res-piratorias, suele ser reversible espontánea-mente o como resultado del tratamiento,y es la que determina sus síntomas carac-terísticos (tos, opresión torácica, sibilancias).

La hiperrespuesta bronquial consistiríaen un estrechamiento desproporcionadode las vías aéreas en respuesta a una seriede estímulos (físicos, químicos o inmuno-lógicos), como resultado de la inestabilidaddel tono muscular de las mismas(3). Cons-

Asma 119

Alergenos Ácaros Pólenes Hongos Animales

Más comunes Dermatophagoides Gramíneas Penicillium Gato- D. pteronissynus Árboles Aspergillus Perro- D. faringe - Olivo Alternaria CaballoLepidoglyphus - Plátano de sombra Cladosporium Conejos- L. destructor Arbustos y malezas Candida Roedores

- Parietaria Aves- Arizónicas

Características Arácnidos Carácter estacional Esporas Pelo, escamas- Viven en el Variaciones de Zonas oscuras, dérmicas,polvo doméstico concentración húmedas y saliva y- Zonas cálidas y dependiendo de poco ventiladas deyeccioneshúmedas localización, Crecen en sistemas También - Se alimentan de condiciones de refrigeración asmacélulas descamadas atmosféricas y humidificadores ocupacionalhumanas Vehiculizadas por Alternaria se - Viven en colchones, partículas aéreas asocia a un mayortejidos, alfombras… Partículas diesel riesgo de asma fatal

TABLA 2. Alergenos más comunes


tituye el trastorno fisiológico más relevan-te de la enfermedad, si bien no es exclusi-vo de ésta y su mecanismo no está del todoaclarado(4). Vendría determinada en par-te por el proceso inflamatorio caracterís-tico de la misma, aunque éste no sería elúnico, pues se han implicado factores ge-néticos y medioambientales.

CLÍNICALos síntomas típicos del asma son: dis-

nea, tos, sibilancias y opresión torácica. Perohay que tener en cuenta que, aunque ca-racterísticos, no son específicos y, por tan-to, no son exclusivos de la enfermedad. Unestudio reciente demostró que, si bien es-tos síntomas aisladamente muestran bajasensibilidad (sibilancias, 74,7%, disnea,47,7%, tos, 21,5% y opresión, 49,3%); lacombinación de los mismos podía alcanzarun valor predictivo positivo mayor(8).

Pero lo que sí caracteriza a esta enfer-medad es que dichos síntomas suelen servariables, intermitentes, empeoran por lanoche y son provocados por diversos de-sencadenantes incluyendo el ejercicio.

DIAGNÓSTICO Tras una primera sospecha clínica, es-

tará dirigido a la detección de los trastor-

nos fisiopatológicos propios de la enfer-medad.

El estudio funcional del paciente as-mático va a contemplar el análisis de la hi-perrespuesta bronquial, el estudio de lalimitación al flujo aéreo, de la reversibili-dad y de la variabilidad.

Obstrucción al flujo aéreoSe evidencia mediante la realización de

una espirometría forzada, procedimientoobligado en la valoración inicial de la en-fermedad. Los parámetros espirométricosmás útiles en el asma bronquial son la ca-pacidad vital forzada (FVC), el volumen es-piratorio forzado en el primer segundo(FEV1) y la relación FEV1/FVC. Es impor-tante destacar que el FEV1 es más sensibleen la detección de obstrucción que la aus-cultación pulmonar o los síntomas referi-dos por el paciente(9). Aunque éste es el pa-rámetro más sensible en el diagnóstico dela enfermedad, en caso de obstrucción leve,el cociente FEV1/FVC tiene mayor rentabi-lidad. A pesar de que muchos asmáticos pue-den tener una espirometría normal en fasede estabilidad clínica, el patrón espiromé-trico más característico es la obstrucción alflujo aéreo, consistente en la reducción delFEV1 y del cociente FEV1/FVC(9).


FIGURA 1. Mecanismos de inflamación aguda y crónica en el asma y proceso de remodelación.Modificado de GINA(2).


ReversibilidadLa reversibilidad bronquial representa

la capacidad de las vías aéreas para corre-gir la obstrucción bronquial detectada me-diante una espirometría forzada, tras la ad-ministración de diversos agentes. Los fár-macos empleados con mayor frecuencia sonlos broncodilatadores, tanto los agonistasβ2-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina)como los anticolinérgicos. Para definir unaprueba broncodilatadora como concluyentees preciso una correcta técnica.

Según la Guía Española para el Mane-jo del Asma (GEMA)(4), se establece comocriterios de reversibilidad un aumento delFEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al va-lor previo, o un incremento del 9% en re-lación con el teórico.

La positividad de la prueba de bronco-dilatación pone de manifiesto la existenciade reversibilidad bronquial, pero puede re-sultar negativa en algunos asmáticos, sinque ello descarte la enfermedad. Por otraparte, la capacidad discriminatoria entreasmáticos y EPOC de esta prueba es muy li-mitada, de manera que, aunque logremosuna respuesta muy positiva a los broncodi-latadores, no se podrá confirmar el diag-nóstico salvo que se logre una total nor-malización de la función pulmonar.

VariabilidadEl estudio de la variabilidad consiste en

demostrar un cambio en el calibre de lasvías aéreas, De forma habitual, la variabi-lidad se evalúa mediante la determinacióndel flujo espiratorio máximo (PEF o peakexpiratory flow). El registro del PEF es unatécnica sencilla y reproducible que man-tiene una buena correlación con la espi-rometría. El PEF se utiliza en el diagnósti-co del asma, para confirmar la variabilidad,clasificar por gravedad, determinar la res-puesta al tratamiento, controlar el deteriorofuncional en los casos asintomáticos y paradetectar la existencia de factores desenca-denantes(10). Se acepta la realización de dos

determinaciones diarias, después de la ad-ministración de la medicación, con un nú-mero de maniobras comprendido entre tresy cinco y seleccionando el valor máximo(11).El período mínimo de registro ha de ser dedos semanas.

HiperrespuestaEl término hiperrespuesta bronquial

(HRB) conlleva la existencia de una res-puesta bronconstrictora exagerada ante unaamplia variedad de estímulos, tanto endó-genos como exógenos(12). Dado que los en-fermos con asma pueden tener una defi-ciente percepción de sus síntomas(13), esfundamental disponer de parámetros ob-jetivos que aporten información fiable so-bre la situación clínica y la evolución delproceso. Así, su estudio funcional deberáincluir el análisis de la limitación al flujoaéreo y del grado de reversibilidad. Cuan-do no se detecta una obstrucción ventila-toria, el proceso diagnóstico ha de com-pletarse con el análisis de la variabilidad deltono de las vías aéreas o de la hiperres-puesta.

No obstante, en pacientes con síntomascompatibles y espirometría normal, unaprueba de provocación bronquial positivapuede ayudar al diagnóstico de asma. Porel contrario, y aunque puede haber falsosnegativos, la ausencia de hiperrespuestadebe orientar hacia otros diagnósticos. Laprovocación bronquial inespecífica se haconvertido en prueba rutinaria en la prác-tica médica para el diagnóstico, segui-miento y control del asma.

Así, se ha detectado un aumento de lareactividad bronquial en pacientes conEPOC(14), fibrosis quística y bronquiecta-sias(15), rinitis, sarcoidosis e insuficienciacardíaca(9). Además, debe mencionarseque, en algunas series, hasta un 10% desujetos normales tenían hiperrespuestabronquial. Por otra parte, el hecho de quela hiperrespuesta bronquial en el asma secomporte como un fenómeno intermi-

Asma 121


tente, hace que un porcentaje notable deasmáticos muestren en el momento de laprovocación una reactividad inferior a laesperada.

Aunque la forma de presentación clí-nica junto con la demostración de una obs-trucción reversible al flujo aéreo constitu-ye la base sobre la que se sustenta el diag-nóstico de asma, la ausencia de especifici-dad, tanto de los síntomas como de laspruebas, ocasionan que muchos pacientespermanezcan sin diagnosticar durante lar-go tiempo, por lo que se hace necesaria laaplicación de un algoritmo que facilite lamáxima aproximación diagnóstica (Fig. 2).

CLASIFICACIÓNCon la reciente incorporación en las

guías internacionales del concepto “asmabajo control”, la clasificación del asma su-fre modificaciones adaptadas a este nuevotérmino. De esta forma, una vez estableci-do el diagnóstico de asma, la clasificaciónde la misma se hará inicialmente, según cri-terios de gravedad clínica y funcional (Ta-bla 3)(3,4). En las posteriores revisiones delpaciente, se determinará el grado de con-trol de la enfermedad dependiendo de larespuesta clínica y funcional (Tabla 4)(3),de esta forma, la clasificación del asma con-templará tanto la gravedad de la enferme-dad como la capacidad de control de la mis-ma, reflejando el carácter fluctuante pro-pio de esta entidad.

TRATAMIENTO Tratamiento de mantenimiento

Los objetivos que persigue la terapia an-tiasmática de acuerdo con las recomenda-ciones de las guías clínicas vigentes son:mantener una actividad diaria normal, sinlimitaciones, síntomas ni exacerbaciones ycon unas pruebas funcionales dentro de lanormalidad (Tabla 4)(3). Se debe explicaral paciente de forma adecuada en qué con-siste su enfermedad, las posibles opcionesterapéuticas disponibles en la actualidad

y las diferencias entre la medicación con-troladora y de rescate. Además, en aquellospacientes en los que se conozcan factoresque puedan desencadenar la aparición desíntomas, como alergia documentada a pó-lenes, gramíneas, ácaros, epitelio de ani-males o AINES, se deben dar los consejosoportunos para evitar el contacto.

El considerar el asma como una enfer-medad inflamatoria generalizó el uso de loscorticoides inhalados (CI). Inicialmente losCI demostraron ser la mejor opción tera-péutica para alcanzar el control de esta en-fermedad, demostrando que mejoraban lossíntomas, las pruebas funcionales respira-torias y reducía el número de exacerba-ciones, mejorando por tanto la calidad devida(16,17). Otro avance fue la aparición delos betaadrenérgicos de acción prolonga-da (BAAP). El uso combinado de estos fár-macos con los CI demostró tener un efec-to sinérgico, permitiendo controlar anteslos síntomas, normalizar la función pul-monar, reducir aún más las exacerbacionesy el uso de medicación de rescate, utili-zando para ello menos dosis de CI quecuando se utilizaba un CI solo(18,19). El usode los BAAP y CI en dispositivos de inha-lación diferentes puede hacer que una par-te de la población asmática sólo cumpla conel BAAP y no con el CI, debido a una po-sible corticofobia y a que el BAAP consigueeliminar los síntomas. La combinación deambos fármacos en un sólo dispositivo per-mite asegurar la administración del CI evi-tando que el paciente solo cumpla con elBAAP reduciendo el riesgo de muerte a lavista de recientes estudios(20). En la tabla 6se muestran los fármacos más habitualesutilizados en el tratamiento del asma.

La GINA, desde su actualización en elaño 2006, recomienda ajustar el tratamientodel paciente en función del estado de con-trol del asma y no en función de la clasifi-cación basada en la gravedad (Tabla 3).Para ello establece unos pasos a seguir in-tensificando el tratamiento cuando el asma



no esté bien controlado y reduciéndolocuando se ha logrado y se mantiene unbuen control (Tabla 5).

En la actualidad existen dos aproxima-ciones terapéuticas válidas para alcanzar elcontrol del asma. La forma más clásica con-

siste en pautar un tratamiento escalonadocombinando un CI y un BAAP, subiendo ladosis hasta alcanzar el control de la enfer-medad. Esta aproximación terapéutica fun-ciona muy bien en muchos pacientes y hasido avalado por múltiples estudios. El prin-

Asma 123

FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico. PBD; prueba broncodilatadora, IAE; asma inducida por esfuerzo.

Espirometría + prueba broncodilatadora

Asma

Patrón normal

Sospecha clínica

Si sospechade AIE

Provocación broquialespecifíca

PBD positiva PBD negativa

Prueba terapéutica

Patrón obstructivo

Patrón obstructivo

Estudio deotras entidades

Negativa

Positiva

Exclusióndiagnóstico asma

Provocación broquialinespecifíca

¿Hiperreactividadpor tabaquismo?

Repetirespirometríaen tres meses

Normal

Síntomas Síntomas Funcióndiurnos nocturnos pulmonar

Persistente Continuos Frecuentes FEV1 o PEF < 60%grave Crisis frecuentes Variabilidad > 30%

Actividad habitual muy alterada

Persistente Diarios > 1 / semana FEV1 o PEF 60-80%moderada Afectan actividad y sueño Variabilidad > 30%

Persistente > 2 días/semana pero no diario > 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%leve Variabilidad 20-30%

Intermitente 2 días / semana 2 veces/mes FEV1 o PEF 80% Variabilidad < 20%

TABLA 3. Clasificación del asma según la gravedad. Tomado de las guías Gema y Gina.



Paso 1 Pacientes con síntomas ocasionales - β2-agonista adrenérgico de acción corta inhalado (a demanda)

Paso 2 Pacientes con síntomas persistentes que previamente no recibían tratamiento o pacientes recién diagnosticados de asma con síntomas leves

Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 μg/día)o

Alternativa a los corticoides - antagonistas de los receptores de leucotrienos

Paso 3 Pacientes recién diagnosticados de asma con síntomas moderados y que previamente no recibían tratamiento, o pacientes que no mejoran con la medicación pautada en el paso 2

Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 μg/día) más un β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado

oCorticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 μg/día)

oCorticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 μg/día) más antagonistas de los receptores de leucotrienos

Paso 4 Pacientes que no mejoran con la medicación pautada en el paso 3.Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 μg/día) más un β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado

+/-Antagonistas de los receptores de leucotrienos.

+/-Teofilinas de liberación retardada

Paso 5 Añadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clínico no se ha conseguidoGlucocorticoides orales a la menor dosis posible.Anti-IgE - omalizumab

Los β2-agonista adrenérgico de acción corta inhalado se utilizarán siempre como medicación de rescate en todos los pasos.No se deben utilizar los β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado en monoterapia en los pacientes con asma

TABLA 5. Tratamiento de mantenimiento del asma adaptada de la nueva normativa GINA 2006.

Características Controlado Parcialmente controlado No controlado

Síntomas diurnos Ninguno/2 o Más de 2 vecesmenos en sem en semana

Limitación de actividades Ninguno Alguno

Despertares/síntomas Ninguno Algunonocturnos

Necesidad de medicación Ninguno/2 o Más de 2 vecesde rescate menos en sem en semana

Función pulmonar Normal < 80% del predicho o(PEF or FEV1) mejor personal algún día

Exacerbaciones Ninguna Una o más al año 1 alguna sem

TABLA 4. Clasificación del asma según el grado de control. Tomado de la guía Gina.

Tres o máscaracterísticas

de asmaparcialmentecontroladapresentes


cipal estudio que avala esta opción es el es-tudio GOAL, que utilizaba dosis crecientesde fluticasona combinada con una dosis fijade salmeterol y lo comparaba con dosis cre-cientes de fluticasona. Con la combinacióna dosis crecientes se logró alcanzar y man-tener el control en un mayor porcentaje deasmáticos de acuerdo con las recomenda-ciones de las guías clínicas vigentes. Ade-más esta opción, comparada con el uso ais-lado de fluticasona, logró alcanzar el con-trol antes y utilizando para ello una menorcantidad de CI(21).

La otra modalidad es tratar de intensi-ficar y disminuir el tratamiento según varíeel asma. El estudio STAY es uno de los másrepresentativos de esta modalidad y com-para una pauta variable de formoterol y bu-desonida con otras pautas fijas de la mismacombinación o de budesonida sola. La pau-ta variable consiste en mantener una dosisfija de esta combinación como medicacióncontroladora y, en función de los síntomas,utilizar esta misma combinación como me-dicación de rescate. Comparado con la do-sis fija de budesonida/formoterol o bude-sonida esta nueva modalidad proporcionóuna mayor reducción en las exacerbacio-nes graves y una reducción en el uso de me-dicación de rescate y de los síntomas(22). Porotro lado el uso de un mismo dispositivoinhalador como medicación controladora

y de rescate favorece la adherencia al tra-tamiento.

Ambas opciones pueden ser válidas, de-cantándose por una opción u otra en fun-ción de los diferentes fenotipos de asma opreferencias del paciente.

En relación al uso de los antagonistasde los receptores de los leucotrienos(ARLT) no se recomienda su empleo comomonoterapia de primera línea salvo en lospacientes con intolerancia a la aspirina oasma de esfuerzo. La evidencia clínica dis-ponible muestra una eficacia inferior a lade los CI y la adición de ambos produceuna respuesta algo mejor que doblar la do-sis de CI. La combinación de un BAAP y unCI se muestra muy superior a la combina-ción de un ARLT y un CI. Los pacientes conrinitis alérgica y asma, así como aquellospacientes con dificultad para utilizar dis-positivos de inhalación, pueden tambiénbeneficiarse de este tratamiento(23,24).

El uso de anticolinérgicos, si bien noson un tratamiento de primera línea, pue-den ser de utilidad en el asma grave o agu-dizada. No obstante, aún no está claro eluso de anticolinérgicos de acción corta oprolongada en el tratamiento de mante-nimiento del asma y hay que seguir inves-tigando.

El uso de anticuerpos monoclonalesanti-IgE (omalizumab) en el tratamiento

Asma 125

Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción corta Salbutamol y formoterol

Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción prolongada Formoterol y salmeterol

Corticoides inhalados Beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonide

Combinaciones de agonistas β2 de acción prolongada Salmeterol + fluticasonay corticoides inhalados Formoterol + budesonida

Formoterol + beclometasona

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos MontelukastZafirlukast

Otros Teofilinas

TABLA 6. Tipos de fármacos más habituales en el tratamiento del ASMA.


del asma crónico ha despertado un gran in-terés con resultados preliminares alenta-dores si bien es necesario seguir con las in-vestigaciones. Actualmente está aprobadosu uso en pacientes con asma crónica per-sistente grave con niveles altos de IgE y sen-sibilización a neumoalergenos permitien-do descender la dosis de corticoides sin ha-berse asociado a un aumento de las exa-cerbaciones del asma o aumento de la me-dicación de rescate. Pero también hay quetener en cuenta el elevado coste de este tipode terapias.

En relación a la inmunoterapia con aler-genos en el asma, son necesarios mayoresestudios para confirmar si es realmente be-neficiosa para disminuir la incidencia deasma en los sujetos con rinitis y para definirlas características de los pacientes que másse beneficiarían de este tipo de terapia.

El futuro de las nuevas terapias se cen-tra en el desarrollo de fármacos beta adre-nérgicos de acción ultraprolongada (BA-AUP) y de CI que se administren una solavez al día tratando de mejorar aún más laadherencia al tratamiento. Aún está por de-finir el papel de los inhibidores de la fos-fodiesterasa 4 en el asma y es necesario se-guir investigando.

Tratamiento en el asma agudoA pesar de que uno de los objetivos prin-

cipales del tratamiento controlador es re-ducir al máximo el número de exacerba-ciones, tarde o temprano terminan apare-ciendo. El manejo terapéutico de la crisisasmática será diferente en función de lagravedad. El objetivo del tratamiento eneste caso es preservar la vida del pacientey revertir la exacerbación lo más rápido po-sible. En esta situación juega un papel prio-ritario la administración de oxígeno y eluso de broncodilatadores de acción rápidaa altas dosis. Antes de iniciar el tratamien-to se debe realizar una rápida valoraciónclínica del paciente para detectar la posi-ble causa responsable de la exacerbación y

la gravedad de la crisis, así como identifi-car a aquellos pacientes con un elevado ries-go de padecer un episodio de asma de ries-go vital. En la figura 3 se describe el trata-miento de la crisis del paciente asmático.

MANEJO CLÍNICOSeguimiento y monitorización

El objetivo del tratamiento del asma esconseguir evitar o que sean mínimos, tantolas manifestaciones clínicas y funcionalescomo la aparición de situaciones de riesgo,como las crisis y las hospitalizaciones. Unavez conseguido el control de la enfermedad,con el tratamiento adecuado a su escalónde gravedad o al nivel de control previo,debe organizarse un seguimiento a largoplazo para conseguir mantener el control.

La periodicidad de las visitas de revisiónse hará según las necesidades de cada pa-ciente, recomendándose hacerlo siemprea los 15 días de una crisis y, posteriormen-te, cada 3 meses el primer año para despuésir alargando las citas dependiendo del con-trol de la enfermedad y la autonomía queadquiera el paciente a través de los planesde acción por escrito(4).

En cada visita debe medirse el controlde la enfermedad, aplicando directamen-te los parámetros que propugna la GINA(3)

(Tabla 5) o bien utilizando algún cuestio-nario validado para los síntomas, como elACT(25) junto con el FEV1 y el número decrisis en el último año y clasificando al pa-ciente como controlado, parcialmente con-trolado o mal controlado usando siempreel indicador peor de los tres parámetros(síntomas, función pulmonar y número decrisis). Dependiendo del nivel de controldeberá ajustarse el tratamiento intentandomantener la mínima medicación que man-tenga el control. Además, debe revisarse yreforzarse la información y las habilidadesque requiere el paciente para cooperar ensu tratamiento.

Idealmente deberían realizarse deter-minaciones de óxido nítrico exhalado y re-



cuento de eosinófilos en esputo inducidoya que mejoran la valoración del control dela enfermedad y el ajuste del tratamiento.

EducaciónComo en cualquier enfermedad cróni-

ca, los pacientes con asma tienen que par-ticipar en su tratamiento, y para ello debenadquirir los conocimientos y habilidadesnecesarias, y modificar su comportamien-to. Todo ello con los objetivos de mejorarel cumplimiento, controlar la enfermedady disminuir los gastos sanitarios.

La educación debe ser un proceso con-tinuo y, aún más importante, debe ser in-dividualizada para cada paciente. La in-formación y las habilidades básicas quedebe conocer un paciente con asma son lasreflejadas en la tabla 7(4). Para conseguiresto se deben utilizar estrategias conduc-

Asma 127

FIGURA 3. Tratamiento de la crisis asmática.

Salbutamol 5 mg +bromiro de ipratropio

0,5 mg nebulizadoHidrocortisona IV 200 mg

o equivalentesOxígeno 40-60% si SpO2 < 92%

Riesgo vitalGrave PEF < 59%Moderada PEF 50-70%Leve PEF > 70%

UCISalbutamol 5 mg nebulizadoo

4 inh/10 min MDI en cámara

Mejoría clínica - FEM > 70%Estable durante 60 min

Corticosteroides inhaladosa dosis elevadas

+Agonistas adrenérgicos

de corta de rescate+

Prednisona o equivalente VO,40-60 mg pauta descendente

+Control médico en 24-48 horas

No mejoría clínica

Salbutamol 5 mg cada 30 min(hasta 3 veces)

Mejoría clínica - FEM > 70%Estable durante 60 min

No mejoría clínica

Ingreso en el hospitalSalbutamol 5 mg +

b. ipratropio0,5 mg/5-6 horas

Prednisona o equivalentes 40 mg/6 horas

Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%

• Conocer qué es una enfermedad crónicaque necesita tratamiento a largo plazo,aunque no tenga molestias

• Conocer la diferencia entre inflamación ybroncodilatación y entre fármacoscontroladores y aliviadores

• Reconocer los síntomas de la enfermedad• Conocer los efectos indeseables de los

fármacos• Usar correctamente los inhaladores• Identificar los desencadenantes y saber

evitarlos• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio

máximo• Reconocer signos y síntomas de

empeoramiento• Actuar ante el deterioro para prevenir

una crisis

TABLA 7. Conocimientos y habilidadesbásicas para los pacientes con asma.


tuales que se basen siempre en una rela-ción de confianza entre médico-paciente.

Los planes de acción constituyen unaserie de instrucciones que permiten a lospacientes y a sus familiares identificar y tra-tar por sí mismos las exacerbaciones. Losprogramas educativos que incluyen un plande acción por escrito junto con automo-nitorización y revisión médica regular me-joran la morbilidad de los pacientes conasma(26). Estos planes de acción pueden es-tar basados en síntomas y/o medidas delflujo espiratorio máximo (FEM), pero siem-pre, deben elaborarse de forma persona-lizada, por escrito, y sin necesidad de me-morizar nada. Lo ideal es que tengan cua-tro componentes: cuándo aumentar el tra-tamiento, cómo incrementarlo, por cuán-to tiempo y cuándo pedir ayuda médica(27).Para su elaboración se puede usar una tar-jeta prediseñada (Fig. 4) o una hoja enblanco. El método más usado es el de la tar-jeta con diferentes zonas de colores.

Asma de control difícilLa mayoría de los pacientes con asma

responden a dosis medias de esteroides in-halados como terapia única o en combi-nación con β2-agonistas de acción prolon-gada, por lo que habitualmente se consi-

dera el asma una enfermedad fácilmentecontrolable. Pero hay un pequeño por-centaje, que se mantiene con un mal con-trol de la enfermedad a pesar de tomar do-sis altas de esteroides inhalados y β2-ago-nistas de acción prolongada, y en algunoscasos incluso añadiendo esteroides orales.Estos pacientes, de alguna forma refracta-rios al tratamiento, son los que se consi-dera que tienen un asma de control difí-cil (ACD).

Si se considerase a todos los asmáticosen los que no se consigue el control como“asma de control difícil”, el porcentaje se-ría mucho más alto. Las razones por las queun paciente no se controla adecuadamen-te son múltiples, evidentemente una deellas es por la propia gravedad de la enfer-medad, éstos serían los únicos que debenconsiderarse “asma de control difícil”; elresto de causas (diagnóstico erróneo, pre-sencia de otras enfermedades con síntomassimilares, tratamientos incorrectos, pre-sencia de factores agravantes o incumpli-miento terapéutico) cuando se abordanadecuadamente se consigue el control delasma, por tanto no debe considerarse comoasma de control difícil.

La SEPAR, en una normativa específi-ca(28), define el “asma de control difícil”


FIGURA 4 Tarjeta de autotratamiento.


(ACD) con unos criterios que se muestranen la tabla 8.

En comparación con otras formas deasma, en el ACD se han identificado dife-rentes hallazgos patológicos como: mayornúmero de neutrófilos, incremento de lacantidad de músculo liso, mayor remodela-do (engrosamiento de la membrana sub-epitelial) y mayor afectación de la vía aéreadistal(29).

El ACD representa un síndrome hete-rogéneo con una variedad de fenotipos se-gún la edad de comienzo de la enferme-dad, la frecuencia de crisis, la pérdida defunción pulmonar, los desencadenantes, eltipo de células inflamatorias y la respues-ta al tratamiento(30). El poder clasificarla se-gún los fenotipos tendría gran importan-cia para diseñar el tratamiento a la medidade cada paciente. Por esta razón se estánhaciendo numerosos estudios. Desde elpunto de vista de las células se clasifica elACD en eosinofílico (mayor número de eo-sinófilos en esputo inducido) y no eosino-fílico (sin incremento de eosinófilos y ha-bitualmente con incremento de neutrófi-los en esputo inducido). La respuesta a es-

teroides en el asma no eosinofílico es po-bre y por tanto deben buscarse otras mo-dalidades terapéuticas.

Asma 129

Criterios mayores1. Empleo de esteroides orales continuos o

durante más de 6 meses en el último año2. Empleo continuo de esteroides

inhalados a dosis elevadas, budesonida(o equivalente) > 1.200 µg/día 0fluticasona > 880 µg/día, junto a otrofármaco antiasmático, habitualmente unβ2–adrenérgico de acción prolongada

Criterios menores1. Necesidad diaria de un β2–adrenérgico

(de acción corta) de rescate2. FEV1 < 80% del teórico, o variabilidad

del FEM > 20%3. Una o más visitas a urgencias en el año

previo4. Tres o más ciclos de esteroides orales en

el año previo5. Episodio de asma de riesgo vital previo6. Rápido deterioro de la función pulmonar

TABLA 8. Criterios diagnósticos del asma decontrol difícil de SEPAR.

FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico para el ACD de SEPAR.

¿Tiene asma?

Valora otro diagnóstico

NoSí

No

Sí

¿Cumple el tratamiento?

Valora comorbilidades

¿Es só lo asma?

Sí

¿Hay agravantes?

No Estrategia para mejorarlo

Sí

No Asma de control difícil

Tratamiento específico


Cuando se sospecha ACD es preciso se-guir un procedimiento diagnóstico(28) queasegure que no se trata de un asma mal con-trolada por alguna causa que se pueda evi-tar o tratar. Para lo cual, lo primordial eshacer un diagnóstico de certeza de asma,investigar la existencia de factores agra-vantes y de incumplimiento terapéutico, eintentar controlar la enfermedad con unaestrategia específica, como la que proponeSEPAR (Fig. 5).

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RESUMENEl síndrome de apneas-hipopneas del

sueño (SAHS) es una enfermedad carac-terizada por la aparición repetida de pau-sas respiratorias durante el sueño, comoconsecuencia de una alteración anatómi-co-funcional de la vía aérea superior queconduce a su colapso. Ello origina un sue-ño de mala calidad y por lo tanto la apa-rición de excesiva somnolencia diurna,cansancio y fatigabilidad. Las pausas res-piratorias se intercalan con ronquidos ymicrodespertares que se repiten cientosde veces a lo largo de la noche y cuyo efec-to es una intensa fragmentación del sue-ño. En cada pausa respiratoria se produ-ce también una caída en la saturación deoxígeno y cambios en el funcionamientode nuestro sistema nervioso autónomo yello contribuye de manera importante ala aparición de complicaciones cardiovas-culares, conformando el espectro clínicode la enfermedad. Además de ser una en-fermedad crónica muy prevalente asocia-da a múltiples factores con unas compli-caciones médicas notables, tiene reper-cusiones no menos importantes en la vida

familiar, social y laboral que incapacita eincluso pone en peligro la vida del pa-ciente y a veces la de los demás, amén deun impacto negativo en la calidad de vida.Por todo ello y por el gasto que ocasionano tratar a estos enfermos, se afirma queel SAHS es un problema de Salud Públi-ca. Revisamos en el presente capítulo la fi-siopatología del SAHS, los síntomas prin-cipales, las técnicas diagnósticas y las al-ternativas terapéuticas disponibles en laactualidad.

CONCEPTO E IMPORTANCIA DEL SAHS

Lejos de la concepción tradicional deque el sueño es un estado pasivo en el quepasamos la tercera parte de nuestra vida,hoy sabemos que es fundamental para elser humano. Se trata de un estado activovital con cambios hormonales, metabóli-cos y bioquímicos imprescindibles para elbuen funcionamiento durante el día. Lasucesión de vigilia y sueño constituye loque llamamos ritmo biológico circadiano.Dormimos para poder estar despiertos y lafalta de sueño da lugar a un estado de an-

133

Síndrome de apnea-hipopnea del sueñoS. Díaz Lobato1, S. Mayoralas Alises2, E. Zamora3, M.J. Díaz de Atauri4

1Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.Madrid. 2Hospital de Móstoles.Madrid. 3Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 4Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid

Capítulo 9


siedad, irritabilidad, disminución de la ca-pacidad intelectual, pérdida de memoria,pérdida de reflejos, depresión y reaccionesemocionales alteradas. La pérdida de sue-ño produce excesivo sueño durante el díay esto se relaciona con la aparición de en-fermedades e incremento de la mortali-dad. Aproximadamente el 30% de la po-blación sufre lo que denominamos sín-drome de deficiencia crónica de sueño, enrelación con el escaso número de horas desueño.

El síndrome de apneas-hipopneas delsueño (SAHS) es una enfermedad carac-terizada por la aparición repetida de pau-sas respiratorias durante el sueño, comoconsecuencia de una alteración anatómi-co-funcional de la vía aérea superior queconduce a su colapso. Ello origina un sue-ño de mala calidad y por lo tanto la apari-ción de excesiva somnolencia diurna, can-sancio y fatigabilidad. Las pausas respira-torias se intercalan con ronquidos y mi-crodespertares que se repiten cientos de ve-ces a lo largo de la noche y cuyo efecto esuna intensa fragmentación del sueño. Encada pausa respiratoria se produce tambiénuna caída en la saturación de oxígeno ycambios en el funcionamiento de nuestrosistema nervioso autónomo y ello contri-buye de manera importante a la apariciónde complicaciones cardiovasculares, con-formando el espectro clínico de la enfer-medad(1).

La enfermedad afecta a un 4-6% de lapoblación con ligero predominio en hom-bres, estimándose que en España puedenestar afectados unos dos millones de per-sonas. Sorprendentemente, los datos deque disponemos nos dicen que solamen-te reciben tratamiento en la actualidad el5-10% de pacientes. El SAHS, además deser una enfermedad crónica muy preva-lente asociada a múltiples factores (obe-sidad, sexo, edad, factores genéticos, etc.),con unas complicaciones médicas muy im-portantes (aceptándose incluso un exce-

so de mortalidad asociada), tiene reper-cusiones no menos importantes en la vidafamiliar, social y laboral que incapacita eincluso pone en peligro la vida del pa-ciente y a veces la de los demás, amén deun impacto negativo en la calidad de vida.Merece mención especial la asociación en-tre SAHS y los accidentes de tráfico. Éstosson una causa fundamental de muertes ylesiones tanto en Europa como en EstadosUnidos, calculándose que entre el 15% yel 20% están relacionadas con problemasde sueño(2). Por todo ello y por el gastoque ocasiona no tratar a estos enfermos,se afirma que el SAHS es un problema deSalud Pública(3).

FISIOPATOLOGÍALa fisiopatología del SAHS es comple-

ja y aún no bien conocida. El fenómenoprincipal del SAHS, las apneas, se origi-nan en la vía aérea superior (VAS) a nivelde la orofaringe, zona anatómica que pordiferentes motivos se convierte en más co-lapsable. En sujetos normales, durante lainspiración se hace negativa la presión in-tratorácica, entrando aire en los pulmo-nes. En las personas obesas, con cuello cor-to, hipertrofia amigdalar o excesiva laxi-tud de la musculatura orofaríngea, exis-te un aumento de la resistencia al paso deaire en la VAS. En estos casos la contrac-ción del diafragma debe ser más enérgicapara vencer dicha resistencia y garantizarel paso de aire al pulmón, generándoseuna presión intratorácica aún más nega-tiva. Debido a que los bronquios y la trá-quea poseen una estructura cartilagino-sa no colapsable, esta presión negativa ejer-ce su efecto de succión sobre la zona oro-faríngea, formada por tejidos blandos fá-cilmente colapsables, produciéndose a estenivel la obstrucción y, en consecuencia, laapnea.

La estabilidad en el calibre de la VASdepende de la acción de los músculos di-latadores orofaríngeos, que normalmente

S. Díaz Lobato, S. Mayoralas Alises, E. Zamora, M.J. Díaz de Atauri134


son activados de forma rítmica en cada ins-piración. Durante el sueño el tono muscu-lar se reduce, lo que conlleva la relajaciónde estos músculos y el estrechamiento dela VAS. El colapso se produce cuando lafuerza generada por estos músculos, paraun área de sección determinada, es sobre-pasada por la presión negativa generadapor la actividad inspiratoria del diafragmay los músculos intercostales. La presión crí-tica de colapso es más baja en sujetos nor-males que en roncadores, y en éstos es másbaja que en pacientes con SAHS(4).

Las apneas, hipopneas y el aumento dela resistencia de la VAS dan lugar a un bre-ve despertamiento (arousal), objetivado enel electroencefalograma, que restablece eltono de los músculos dilatadores de la VAS.Ello conlleva el cese de la apnea. Estos epi-sodios se reproducen cientos de veces du-rante la noche.

Los factores que favorecen la aparicióndel colapso de la VAS pueden ser anató-micos, musculares o neurológicos.

Factor anatómicoAlteraciones anatómicas a nivel de oro-

faringe comprometen el calibre de la VAS.La micrognatia, por ejemplo, lleva la basede la lengua hacia atrás y ello interfiere enla eficacia muscular del geniogloso. Los in-dividuos obesos, además, suelen tener me-nores volúmenes pulmonares, especial-mente menor capacidad residual funcio-nal, hecho que influye de manera negativaen el tamaño de la vía respiratoria y su es-trechamiento. Asimismo, el depósito grasoentre las fibras musculares reduce su ca-pacidad contráctil.

Factor muscularExisten alteraciones funcionales a nivel

muscular que participan en la génesis delas apneas. Se ha demostrado una reduc-ción o desaparición de la actividad de losmúsculos dilatadores durante el sueño,mientras que se mantiene la actividad del

diafragma, lo que provoca un desplaza-miento del equilibrio hacia las fuerzas decierre. Existe, además, una mayor distensi-bilidad que favorece que la VAS sea más co-lapsable o que precise menos presión ne-gativa para hacerlo. Los defectos en la res-puesta de esta musculatura o la descoor-dinación entre ella y el diafragma puedenser causa de SAHS. Disponemos de datosque nos muestran cómo los músculos dila-tadores en el SAHS son la diana de fenó-menos tróficos adaptativos, inmunohisto-químicos y metabólicos en respuesta a la es-timulación. La desaparición de la hiperac-tividad compensatoria en vigilia y la re-ducción de la eficacia de contracción mus-cular observada en algunos pacientes pue-de explicar la mayor inestabilidad de VAScaracterística del SAHS.

Factor neurológicoIndependientemente de los factores

mencionados, la realidad es que las apne-as sólo aparecen durante el sueño. Es de-cir, el SAHS es una alteración que depen-de de mecanismos del sueño, ya que sóloocurre durante éste. Por extensión, inclu-so en individuos con una VAS estrechada,la enfermedad está causada en último ex-tremo por el impacto de los mecanismoscerebrales del sueño en el proceso de con-trol de los músculos faríngeos, el tono delos cuales es necesario y suficiente paramantener la VAS abierta en la vigilia. Elloaboga por la coexistencia de factores neu-rológicos donde mecanismos íntimos delsueño interrelacionan con una correcta co-ordinación de la sincronización y de la in-tensidad de la musculatura inspiratoria ylos músculos dilatadores de las vías respi-ratorias superiores.

CLÍNICA DEL SAHS

SíntomasAunque no hay ningún síntoma espe-

cífico, los más relevantes son el ronquido,

135Síndrome de apnea-hipopnea del sueño


las pausas respiratorias ó episodios asfícti-cos y la excesiva somnolencia diurna o can-sancio. Estos síntomas son muy frecuen-tes en pacientes con SAHS, pero tambiénen la población general(5). Muchas veces,el paciente no va a ser consciente de ellos,sobre todo de los que ocurren durante elsueño, por lo que es muy importante con-tar con la presencia del familiar que con-vive o duerme con él.

La clínica supone la primera aproxi-mación diagnóstica y la existencia de sín-tomas relevantes es uno de los pilares bási-cos para indicar tratamiento, por lo queuna buena historia clínica nos ayuda a es-timar un nivel de sospecha y a dar priori-dad diagnóstica a los pacientes más sinto-máticos, con enfermedades cardiovascu-lares concomitantes o profesiones dondela somnolencia diurna suponga un alto ries-go, así como a elegir la prueba diagnósticaa realizar en cada uno de ellos.

Se han propuesto diversos modelos depredicción diagnóstica, utilizando síntomasy variables antropométricas, pero la preci-sión diagnóstica ha sido insuficiente por loque no se recomienda su utilización siste-mática(6-7).

Los factores de riesgo que se descri-ben para padecer SAHS son el sexo, conuna relación hombre/mujer de 3/1 enedad fértil, tendiendo a igualarse con lamenopausia; la obesidad y trastornos hor-monales (hipotiroidismo, acromegalia).Existen además factores agravantes entrelos que se encuentran el consumo de al-cohol, la toma de medicamentos depre-sores del sistema nervioso central y rela-jantes musculares, el tabaquismo y la pos-tura de decúbito supino durante el sue-ño(8).

La somnolencia diurna excesiva es unsíntoma muy frecuente, presente en la ma-yoría de los pacientes, sin embargo espoco específico ya que también la refierehasta más de un 20% de la población ge-neral, siendo la causa más frecuente la in-

suficiencia de sueño, definida ésta cuan-do el número de horas de sueño durantela semana laboral es inferior a 2, respec-to a la de ocio. También se presenta enotros trastornos de sueño que forman par-te del diagnóstico diferencial del SAHS,descritos en la tabla 1(8). La somnolenciadiurna en el SAHS es consecuencia de ladesestructuración del sueño que generanlos sucesivos despertares producidos porlos eventos respiratorios (apneas, hipop-neas y limitaciones al flujo). Sin embar-go, no se ha encontrado relación entre elíndice de apnea e hipopnea (IAH) y la ex-cesiva somnolencia diurna, lo que indi-ca que existen otros factores asociados quetodavía no conocemos bien(5). El test deEpworth (Tabla 2) es una escala subjetivade somnolencia, que realiza el pacientede una forma sencilla durante la consul-ta y que sirve de ayuda en la aproxima-ción diagnóstica y el seguimiento del pa-ciente. Se puntúa de 0 a 24, considerán-dose normal en población española has-ta 12 puntos(8).

Hay pacientes con SAHS que puedenreferir cansancio más que somnolencia yotros no referir ninguno de los dos a pesarde presentar numerosas alteraciones res-piratorias en la polisomnografía.

El ronquido está presente en el 95% delos pacientes con SAHS. Suele ser muy rui-doso, llegando a exceder los 100 decibelios,ocasionando molestias al compañero decama del paciente que le obliga en ocasio-nes a cambiar de dormitorio y provoca pro-blemas de convivencia. Incluso está descri-ta la pérdida de audición en los pacientespor el trauma acústico repetido. Lo refie-ren los convivientes con el paciente y típi-camente lo describen como entrecortado,acompañado de pausas que finalizan enronquidos explosivos o resoplidos.

Lugaresi et al.(9), distinguían entre elronquido continuo, que correspondería a unruido inspiratorio de amplitud semejanteen cada ciclo y sería un fenómeno frecuente



que plantea pocos problemas a los acom-pañantes y no es peligroso para el pacien-

te, y el ronquido cíclico, que sería un “ruidode vaivén” de intensidad variable, superior


Fisiológica Relacionada con la edad o con un estado: período premenstrual, embarazo, ejercicio físico intenso, posprandial. En general no traduce ningún estado patológico

Patológica Puede deberse por una insuficiencia de sueño, por hábitos incorrectos, cambio de horarios (trabajo a turnos), vuelos trasatlánticos, alteraciones del ritmo circadiano, laingesta de alcohol o ciertos medicamentos. Se dividen en primarias y secundarias

Primarias

• Narcolepsia-cataplejía. Accesos de sueño más o menos irresistible junto con episodios depérdida del tono muscular en relación con desencadenantes emocionales (risa, sorpresa,estrés psicofísico) Su prevalencia está en torno al 0,05% de la población. Puedenobservarse también episodios de parálisis de sueño (despertarse y no poder moverse) yalucinaciones hipnagógicas (al inicio del sueño) o hipnopómpicas (al final del sueño), queconsisten en la percepción de imágenes o sonidos, sueños muy “vivos” con sensación de“presencias” extrañas en la habitación, muy “reales” y, generalmente, amenazantes. Sueleiniciarse en la segunda década de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica mástardíamente por no pensar en ella. Aunque el binomio ESD+ cataplejía es necesario parael diagnóstico, la cataplejía puede aparecer años más tarde y algunos autores aceptan eldiagnóstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del sueñoREM medidas en el test de latencias múltiples

• Hipersomnia diurna idiopática. Poco frecuente. El sujeto está somnolientopermanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere “borrachera desueño”, consistente en una desorientación espaciotemporal al despertar. Suele comenzar enla adolescencia y suelen ser personas con historia de muchos años de evolución. Sudiagnóstico es de exclusión después de haber descartado otras causas de ESD

• Síndrome de las piernas inquietas. Necesidad imperiosa de mover las piernas que aparece enreposo, de predominio vespertino y que mejora con el movimiento. Suele asociarse condisestesias o sensaciones mal definidas en las piernas. Se diagnostica por la clínica y,ocasionalmente, por un estudio de sueño, ya que un 80% suele asociarse con los movimientosperiódicos de piernas durante el sueño, que consisten en contracciones periódicas de lasextremidades inferiores que pueden provocar alertas y fragmentación del sueño

• Hipersomnias recurrentes. Consiste en períodos de hipersomnia que alternan conperíodos de normalidad y que se asocian con trastornos de la esfera alimenticia y de laconducta sexual. Son más frecuentes en adolescentes varones

Secundarias

Trastornos respiratorios ligados al sueño. SAHS, síndrome de hipoventilación alveolar central,síndrome de hipoventilación-obesidad, enfermedades neuromusculares, EPOC y asma bronquialOtras causas de hipersomnia secundaria. Enfermedades psiquiátricas (depresión, etc.),enfermedades neurológicas (vasculares, tumorales, degenerativas, síndrome postraumatismocraneal), enfermedades endocrinas o metabólicas y enfermedades infecciosasSecundaria a trastornos del ritmo circadiano. Con sus tres síndromes: retraso de fase, avancede fase y síndrome hipernictameralEstos trastornos tienen en común la imposibilidad de adecuar los horarios de sueño y vigilia alas exigencias sociales y profesionales habituales

TABLA 1. Clasificación de la excesiva somnolencia diurna de la Asociación Americana de las Alteracionesdel Sueño (ASDA), actualmente denominada Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM).


al continuo, correspondiendo los interva-los silenciosos a las apneas. Estos autorespropusieron clasificar el ronquido crónicoen 4 estadios evolutivos: • Estadio 0: ronquido severo aislado que

sólo plantea problemas a los acompa-ñantes.

• Estadio 1: el ronquido ocupa largos pe-ríodos del sueño y aparece somnolen-cia diurna.

• Estadio 2: el ronquido ocupa todo elsueño y, aparte de la somnolencia diur-na, plantea problemas psicosociales im-portantes.

• Estadio 3: el ronquido se asocia a uncuadro severo de SAHS evidente.Hoy se considera el ronquido como un

síntoma de alarma que nos debe orientara preguntar si el paciente tiene apneas ob-servadas u otros síntomas o complicaciones

que nos hagan sospechar SAHS. Las pau-sas respiratorias repetidas durante el sue-ño corresponden a los episodios de apneae hipopnea, observados por los convivien-tes del paciente y suelen terminar con so-nidos asfícticos o movimientos de todo elcuerpo que reflejan el arousal para salir dela apnea. Otras veces es el mismo pacienteel que refiere episodios asfícticos que sonapneas por las que el paciente se ha des-pertado.

Otros síntomas que con frecuencia seven en el SAHS son la cefalea matutina, lairritabilidad y alteración del carácter, fru-to de la desestructuración del sueño, lanicturia en probable relación con la se-creción de factor natriurético por las al-teraciones en la presión intratorácica queproducen los eventos respiratorios, la im-potencia y disminución de la libido y la


SITUACIÓN Nunca Pocas Es posible Grandesse posibilidades de que se posibilidades

adormilaría que se adormilase adormilase de adormilarse(0 puntos) (1 punto) (2 puntos) (3 puntos)

Sentado leyendo

Viendo la televisión

Sentado inactivo en un lugar público (teatro, reunión…)

Como pasajero en un coche 1 hora seguida

Descansando echado porla tarde cuando las circunstancias lo permiten

Sentado charlando con alguien

Sentado tranquilamentedespués de una comidasin consumir alcohol

En coche, al detenerse unos minutos el tráfico

TOTAL:

TABLA 2. Escala de somnolencia de Epworth.


boca seca y pastosa al levantarse. En la ta-bla 3 se relacionan estos síntomas divi-diéndolos según el período del día en quese manifiestan.

Se ha demostrado de manera incues-tionable una asociación independiente en-tre tener un índice de apnea-hipopnea (IAH)≥ 15 y más si este es ≥ 30 y padecer hiper-tensión arterial sistémica (HTA)(10). Cadavez hay más estudios que apoyan una rela-ción causal entre el SAHS y la HTA. Poresto, el Comité Nacional Americano parala Prevención, Detección, Evaluación y Tra-tamiento de la Hipertensión Arterial, en suséptimo informe de 2003, incluyó el SAHScomo la primera en la lista de las causasidentificables de HTA(11). Por tanto, elSAHS debe considerarse en el diagnósti-co diferencial de la HTA refractaria y laHTA de reciente diagnóstico, sobre todoen los pacientes cuya presión arterial no sereduce en el período nocturno (no dippers).También se debe descartar SAHS en suje-tos de riesgo (varones con obesidad centralde edad media) que presenten bradiarrit-mias en los registros electrocardiográficosHolter, en especial si se presentan exclusi-vamente en horas de sueño o son asinto-máticas(8).

Aunque no con tanta contundenciacomo en HTA, debido a lo difícil de eli-minar los factores de confusión, cada vezhay más evidencias que sugieren que elSAHS aumenta el riesgo de enfermedad

cardiovascular. En este sentido el trabajoespañol de Marín et al.(12), en el que si-guieron durante 10 años a varones conSAHS y sanos, concluye que los pacientescon un IAH > 30 que no aceptaron el tra-tamiento con aplicación de presión posi-tiva continua en la vía aérea (CPAP) tuvie-ron 3 veces más riesgo de sufrir un episo-dio cardiovascular. Iguales consideracionesdeben hacerse para la enfermedad cere-brovascular.

El SAHS que ocurre en los niños tienealgunas diferencias clínicas sustanciales res-pecto al de los adultos que se relatan a con-tinuación: no existen diferencias de preva-lencia entre sexos, la edad de mayor pre-valencia es a los 2 años, la obesidad y la hi-persomnia diurna son infrecuentes y sinembargo es frecuente encontrar un retra-so del crecimiento.

Exploración En la exploración del paciente con sos-

pecha de SAHS se pueden recoger en laconsulta una serie de variables antropo-métricas, sin necesidad de grandes me-dios técnicos y que pasamos a describir se-gún se describe en el Consenso Nacionalsobre el síndrome de apneas-hipopneasdel sueño(8).• Se debe recoger siempre la talla en

metros y el peso en kilos para realizarel índice de masa corporal (IMC: pesoen kilos/talla en metros2). También el


Nocturnos Diurnos

Ronquido entrecortado y fuerte Somnolencia excesiva y cansancioPausas de apnea Cambios de carácter e irritabilidadDespertares bruscos con asfixia Cambios en la personalidad: ansiedad, depresiónIncremento de la actividad motora Deterioro de la capacidad intelectualNicturia Disminución de la libido e impotencia sexualReflujo gastroesofágico Cefalea matutinaSudoración profusa, sialorrea, sequedad de boca Hipoacusia

TABLA 3. Síntomas asociados al síndrome de apnea del sueño.


perímetro del cuello, pues se corre-laciona tanto o más que el IMC con elIAH.

• Para valorar la retrognatia en consultade forma sencilla se coloca al pacientede perfil y se valora la posición del men-tón en relación con la línea vertical delmaxilar. Para la micrognatia se observala facies y se relaciona su volumen enrelación al volumen facial.

• El cuello corto se puede valorar con unasencilla maniobra que valora la distan-cia hioides-mandíbula, colocando losúltimos cuatro dedos de la mano del ex-plorador (teniendo en cuenta la pro-porción de ésta con el paciente), con lapalma hacia abajo desde la zona delhioides hasta el mentón. Si estos 4 de-dos sobresalen de forma evidente, po-demos sospechar una distancia hioides-mentón corta.

• Calidad de la mordida. Con la boca ce-rrada en posición de mordida y sepa-ración de los labios que permita ver laposición de ambas arcadas dentarias encontacto.

• Exploración de los grados de Mallam-pati(13), escala descrita, inicialmente,para predecir intubación difícil, queposteriormente también se utiliza en elSAHS. Se realiza con el paciente en po-sición sentada, buena iluminación de lacavidad oral y máxima apertura oral conel paciente sin fonar. Se divide en (Fig.1):- Clase I: pueden verse el paladar

blando, las fauces, la úvula y los pi-lares amigdalares.

- Clase II: pueden verse el paladarblando, las fauces y úvula parcial-mente. La úvula contacta con la basede la lengua.

- Clase III: pueden verse el paladarblando y la base de la úvula.

- Clase IV: puede verse únicamente elpaladar duro y el resto queda fuerade visión.

• Exploración nasal. Rinoscopia o en-doscopia nasal que debe realizarse porORL. Deberían remitirse para la mismaa aquellos pacientes que refieran difi-cultad respiratoria nasal y otros sínto-mas acompañantes (rinorrea, estornu-dos).En los niños es muy importante la ex-

ploración de las amígdalas, ya que la hi-pertrofia de las mismas suele ser la cau-sa del SAHS en las tres cuartas partes delos casos en la mayoría de las series y laamigdalectomía mejora el 75% de los mis-mos.

DIAGNÓSTICO

PolisomnografíaLa polisomnografía convencional

(PSG) es el método recomendado para re-alizar el diagnóstico de los pacientes consospecha de SAHS(14). Consiste en el re-gistro simultáneo de variables neurofisio-lógicas y respiratorias que nos permitenevaluar la cantidad y la calidad del sueño,así como identificar los diferentes eventosrespiratorios y su repercusión cardiorres-piratoria y neurofisiológica. Además, parareconocer las fases de sueño necesitamosregistrar los movimientos oculares y eltono muscular mediante electromiogra-ma (EMG), habitualmente en el mentón.Estos parámetros ayudan a identificar lasdiferentes fases de sueño en períodos de30 segundos (llamados épocas) según loscriterios internacionalmente aceptados


FIGURA 1. Grados de Mallampati. Tomada de 9.


para la estadificación del sueño humano.Además, la polisomnografía permite re-gistrar los movimientos de las extremida-des inferiores y dispone de sensores paradeterminar la posición corporal.

El estudio de los parámetros respirato-rios y cardíacos incluye la monitorizaciónde la saturación de la oxihemoglobina me-diante un pulsioxímetro, el registro del es-fuerzo respiratorio mediante bandas tora-coabdominales y la medida del flujo naso-bucal mediante neumotacógrafos o medi-do con termistores. El termistor es un buenmedidor de apneas, pero no es un buen sis-tema para detectar hiponeas. Para solven-tar este problema se han desarrollado cá-nulas nasales que miden el flujo ventilato-rio y que permiten identificar los esfuerzosventilatorios relacionados con “microdes-pertares” que forman parte del conceptodel síndrome de resistencia aumentada dela vía respiratoria. Sin embargo, las cánu-las nasales también tienen sus limitaciones.Así, si el paciente abre la boca, el flujo sereduce considerablemente y pueden so-brestimarse las hipopneas. Otra dificultadadicional de las cánulas es la obstrucciónnasal de algunos pacientes. Por ello, siem-pre es necesario estimar el flujo aéreo delpaciente durante la vigilia y evaluar el com-portamiento de la cánula para un pacien-te concreto. La combinación de cánula na-sal con termistor aporta mejores resulta-dos(15).

El concepto de síndrome de resisten-cia aumentada de la vía aérea fue intro-ducido por Guilleminault et al para des-cribir a los sujetos sin apneas ni desatu-raciones que presentaban despertareselectroencefalográficos (microdesperta-res) repetidos como consecuencia de unaumento progresivo de la presión intra-pleural medida mediante un balón eso-fágico. Con los modernos sistemas de de-tección de hipopneas (cánula nasal, ban-das de esfuerzo mediante pletismografía,etc.) es controvertido considerar esta en-

tidad independiente del SAHS. De hecho,las últimas recomendaciones de la Aca-demia Americana de la Medicina del Sue-ño incluyen estos eventos dentro del con-cepto genérico del SAHS(16).

La PSG deberá realizarse en horarionocturno o en el habitual de sueño delsujeto, con un registro no < 6,5 horas yque incluya por lo menos 180 min de sue-ño. A pesar de los avances tecnológicosy el desarrollo de sistemas digitales, los re-gistros deben ser revisados y analizadosmanualmente, ya que hasta el momentoningún sistema automático de lectura desueño ha ofrecido resultados fiables.

Poligrafía respiratoriaLa escasez de medios técnicos y hu-

manos para el diagnóstico y el tratamien-to del SAHS ha propiciado el empleo desistemas alternativos o complementariosde la PSG que, aunque tengan una menorprecisión diagnóstica, permitan estable-cer el abordaje de un mayor número depacientes y, por tanto, aumenten el gra-do de salud de la población. La poligra-fía respiratoria (PR) consiste en el análi-sis de las variables respiratorias y cardía-cas sin evaluar los parámetros neurofisio-lógicos y es un sistema aceptado comoabordaje diagnóstico en SAHS(17). La prin-cipal ventaja de la PR es que se trata deun método más simple y barato. Sin em-bargo, este ahorro es preciso cuantificar-lo en cada centro, ya que dependerá delequipo empleado, su validación, el nú-mero y la cualificación del personal re-querido, la implementación en el centrohospitalario o el domicilio del paciente yla selección de pacientes potencialmentecandidatos a PR. En teoría, los pacientesmás adecuados son los que tienen unabaja probabilidad clínica de SAHS, ya queen su mayoría se podrá descartar la en-fermedad, y aquellos otros con una altaprobabilidad clínica, en quienes se podráestablecer el diagnóstico con suficiente



grado de certeza. La PSG y la PR son téc-nicas complementarias y una unidad desueño completa debe contar con ambossistemas. Debe tenerse en cuenta que notodas las PR son comparables(18).

El número de canales oscila entre 4 ymás de 10. Algunas permiten la visualiza-ción en tiempo real y otras no. Además, noes lo mismo su empleo en una unidad desueño que en el domicilio del paciente. Porello, su validez diagnóstica no es compa-rable en todos los equipos. La desventajamás importante de la PR es que no permi-te evaluar las variables neurofisiológicas.En consecuencia, no se conoce la calidady la cantidad de sueño, por lo que el nú-mero de eventos no puede dividirse porel número de horas de sueño, sino por eltiempo de registro en cama, lo que tiendea infraestimar la severidad del SAHS. Sinembargo, es posible inferir el sueño con laayuda de otros canales, como el de ron-quido, la posición, las bandas de esfuerzotoracoabdominal y la actimetría.

A pesar de la enorme difusión y el em-pleo generalizado de los equipos de PR,la American Academy of Sleep Medicine sostie-ne que sólo es aceptable el uso vigilado delos equipos de PR para descartar o confir-mar el diagnóstico de SAHS y siempre quesea realizado y analizado por personal mé-dico y técnico cualificado y con experien-cia en enfermedades del sueño. En el casode que la prueba sea negativa en pacientessintomáticos, deben ser remitidos para unaPSG convencional.

El Consenso Nacional sobre SAHS es-tablece que la PSG es la prueba de refe-rencia para establecer el diagnóstico delSAHS. La PR se considera una alternativadiagnóstica aceptable en pacientes con bajaprobabilidad clínica (descartar SAHS) yalta probabilidad clínica (confirmarSAHS). En los pacientes con probabilidadclínica media, sospecha de otros trastornosdel sueño, insomnio, depresión-ansiedado portadores de comorbilidad relevante,


1. Medidas higiénico-dietéticas- Mantener normopeso- Dormir en decúbito lateral- Evitar sustancias depresoras de los

músculos faríngeos y del centrorespiratorio

- Suprimir el hábito tabáquico- Conseguir buena permeabilidad nasal- Mantener higiene de sueño adecuada

2. Aplicación de presión positiva por víanasal- Continua (CPAP), a dos niveles

(BIPAP) y con ajuste automático(APAP)

3. Dispositivos orales- Retenedores de la lengua- Prótesis de avance mandibular- Tubo nasofaríngeo

4. Neuroestimuladores del nervio hipogloso

5. Marcapasos auriculares cardiacos

6. Cirugía- Traqueotomía- Cirugía nasal- Adenoamigdalectomía- Uvulopalatofaringoplastia- Glosectomía y linguoplastia- Osteotomía mandibular sagital

inferior y avanzamiento delgeniogloso con miotomía ysuspensión del hioides

- Osteotomía y avanzamientomaxilomandibular

7. Fármacos - Estimulantes respiratorios:

medroxiprogesterona, tiroxina,acetazolamida, teofilina, antagonistasde los opiáceos, nicotina

- Psicotropos: protriptilina,imipramina, inhibidores de larecaptación de la serotonina

- Otros: antihipertensivos, octreótido,antagonistas del glutamato, modafinil

8. Oxígeno

TABLA 4. Medidas terapéuticas en elsíndrome de apnea-hipopnea del sueño.


la prueba recomendable es la PSG. Hayque tener en cuenta que una prueba desueño negativa (PR o PSG) en presenciade una clínica altamente sugestiva de SAHSes indicación de la realización de unaPSG(19).

TRATAMIENTOEn la actualidad y a pesar del avance en

el estudio de diferentes aspectos epide-miológicos y fisiopatológicos del SAHS, sedesconoce la etiología exacta del SAHS.Este desconocimiento motiva que el trata-miento del SAHS vaya dirigido, no a la cu-ración del proceso, que sería lo deseable,sino a controlar los factores agravantes dela enfermedad, los síntomas y las conse-cuencias fisiopatológicas a medio y largoplazo(20).

Las posibilidades terapéuticas (Tabla 4)no han experimentado grandes cambios enlos últimos años, habiéndose quizás modi-ficado las indicaciones de algunas de las te-rapias en determinadas situaciones(21).

Medidas higiénico-dietéticasDeben indicarse siempre e indepen-

dientemente del grado de severidad delSAHS. En ocasiones su adecuado cum-plimiento será suficiente para el controlde los eventos respiratorios durante el sue-ño y de los síntomas secundarios a los mis-mos. Otras veces no son suficientes y esnecesario aplicar alguna de las otras me-didas disponibles. La pérdida de peso con-trola de forma evidente el número deeventos respiratorios aumentando y dis-minuyendo el IAH en relación al IMC(22).Se debe indicar al paciente el manteni-miento de un horario de sueño uniformey con tiempo suficiente moderando elejercicio físico y la alimentación inme-diatamente antes de acostarse. Es funda-mental evitar la toma de bebidas alcohó-licas y de medicamentos hipnóticos o re-lajantes por el efecto depresor del centrorespiratorio y de la musculatura faríngea.

En aquellos pacientes con producción ob-jetivada de eventos asociados a una pos-tura determinada, generalmente el de-cúbito supino, pueden utilizarse diferen-tes artilugios para evitar dicha posicióndurante el sueño. Con el tiempo y debi-do al acostumbramiento dejan de ser efi-caces por lo que suelen requerir la apli-cación de presión positiva en la vía aérea,bien continua o utilizando dispositivos deajuste automático. Una adecuada perme-abilidad nasal y la supresión del tabacocontribuyen a mejorar la resistencia en lavía aérea superior.

Aplicación de presión positiva continuaen la vía aérea (CPAP)

Es el único método que actualmente seha mostrado efectivo en la reducción delIAH, normalización de la arquitectura delsueño, supresión de la somnolencia, reso-lución de las alteraciones neurocognitivas,mejoría de la calidad de vida y disminuciónde las complicaciones cardiovasculares. Al-gunos aspectos a valorar en la utilizaciónde la CPAP son los derivados de la adhe-rencia al tratamiento, del modo de esta-blecer la presión y de los criterios de indi-cación. Generalmente se considera unabuena adherencia al tratamiento la utilizaciónde la CPAP 4 o más horas por noche en el70% de las noches de la semana. Se ha de-mostrado una mayor utilización de la CPAPen pacientes más sintomáticos, atendidosen centros que cuentan con programas deeducación y apoyo y cuantos menores efec-tos secundarios se produzcan y mejor con-trol de los mismos (Tabla 5). Se ha sugeri-do que el grado de adherencia en el pri-mer mes de utilización del equipo informasobre su empleo a largo plazo.

En cuanto al modo de establecer la mejorpresión fija, se han descrito diferentes mé-todos: manual, mediante polisomnografíaconvencional(23), polisomnografía diurnatras deprivación de sueño, estudios parti-dos: diagnóstico-terapéuticos en la misma



noche, registros no vigilados en el labora-torio de sueño o en el domicilio del pa-ciente. Recientemente se están utilizandolos equipos de ajuste automático de presióncomo método de selección de la mejor pre-sión fija; estos registros pueden realizarseen medio hospitalario o en el domicilio del

paciente si bien los resultados validados hansido siempre en pacientes vigilados(24).Otros métodos de ajuste de presión em-pleados han sido la aplicación de diferen-tes fórmulas que incluyen el IAH, el IMC yel perímetro de cuello.

Los criterios de indicación son motivo derevisión continua dependiendo de los da-tos que van obteniéndose en los diferen-tes estudios. Se debe considerar el IAH ylos síntomas para definir el grado de se-veridad de la enfermedad y según éste in-dicar la utilización de la CPAP. En pa-cientes sintomáticos y con un IAH ≥ 30hay unanimidad en la prescripción de laCPAP habiéndose comprobado no sólo lareducción en el IAH sino también el ade-cuado control de los síntomas. Más con-tradictoria es la indicación de CPAP enpacientes con sintomatología leve, sinotras enfermedades asociadas y con IA ≥30. En estos casos las indicaciones iríanencaminadas al control de las complica-ciones tardías especialmente de la hiper-tensión arterial sistémica y por tanto delincremento de morbimortalidad por en-fermedades cardiovasculares asociadas.De acuerdo a los criterios elaborados porel Consenso Nacional los pacientes conIAH > 5 < 30 sin síntomas de SAHS, es-cala de somnolencia de Epworth menorde 12 y sin comorbilidad asociada debenseguir las medidas higiénico-dietéticas des-critas previamente; si presentan síntomas,comorbilidad asociada se considerará laindicación de CPAP. Los pacientes conIAH ≥ 30 iniciarán tratamiento con CPAP.En todos los casos, la decisión terapéuti-ca debe individualizarse considerando laindicación de modo transitorio hasta pa-sados los primeros tres meses. El conoci-miento de nuevos aspectos etiopatogéni-cos que sitúan al SAHS en un contexto denfermedad sistémica puede que sea mo-tivo de reconsideración de las indicacio-nes actuales del uso de CPAP, amplián-dose las mismas con el fin de controlar las


1. Relacionados con la interfaz- Fugas- Dolor por roce, abrasión por la

mascarilla- Alergia, irritación local- Claustrofobia- Conjuntivitis, dolor en los ojos

2. Relacionados con la presión en la vía aérea- Rinitis, rinorrea, estornudos, sinusitis,

epistaxis- Sequedad- Cefalea- Otitis, otalgias- Deglución de aire, aspiración- Fugas- Intolerancia a la presión, dificultad

para exhalar el aire, sofocación- Tinnitus- Apneas centrales, desaturaciones

prolongadas

3. Relacionados con el equipo- Ruido- Olor- Molestias para el conviviente, pérdida

de intimidad- Mantenimiento y limpieza- Abuso de la rampa- Fallo en el compresor o en los

accesorios

4. Sistémicos- Ansiedad- Insomnio- Dolor de cabeza- Fatiga, cansancio- Dolor, molestias torácicas

TABLA 5. Efectos secundarios de la Aplicaciónde Presión Positiva en la Vía Aérea superior.


complicaciones independientemente dela intensidad de los síntomas.

Otros modos de aplicar presión positivaen la vía aérea

Algunos pacientes, además de padecerun SAHS, presentan otras patologías aso-ciadas que afectan al sistema respiratorio,a la “bomba” torácic; en estos pacientes aveces se precisa un control tanto de la obs-trucción de la vía aérea superior como dela hipoventilación nocturna secundaria ypara ello se utiliza la aplicación de presiónpositiva diferenciada en inspiración y es-piración (BIPAP) que proporciona simul-táneamente la presión necesaria para evi-tar el colapso de la vía aérea superior y elsoporte necesario para mantener efectivala ventilación nocturna. También está in-dicado el uso de BIPAP en algunos pa-cientes con SAHS que requieren presio-nes elevadas. Por último, la utilización deequipos suministradores de presión posi-tiva automática (APAP) puede estar indi-cada en pacientes en los que se ha de-mostrado gran variabilidad de las resis-tencias al flujo aéreo en la vía aérea su-perior y en SAHS postural. El grado de ad-herencia al tratamiento no difiere, sin em-bargo, de forma significativa con los di-ferentes modos de aplicación de la presiónpositiva(26).

Dispositivos de avance mandibularDe los diferentes dispositivos orales dis-

ponbibles, aquellos que consiguen avanzarla mandíbula y por tanto aumentar el diá-metro de la vía aérea superior son los másempleados actualmente. Son menos efec-tivos pero mejor tolerados que la CPAP. Es-tán indicados fundamentalmente en ron-copatías simples, SAHS leve, intolerancia ala CPAP, necesidad de viajes frecuentes y di-ficultad de uso de la CPAP. Debe indicar-se siempre por un especialista máxilo-facialy objetivar el punto de la obstrucción antesde realizarse el dispositivo. Mejoran los sín-

tomas y en menor proporción se controlanlos eventos respiratorios(27).

Técnicas quirúrgicasSu objetivo puede ser: 1. Reducir el con-

tenido mejorando la obstrucción: a) ciru-gía nasal: polipectomías, septoplastia, tur-binectomía etc.; b) cirugía palatofaríngea;cirugía lingual. Los resultados son variablesy la indicación debe individualizarse. 2. En-sanchamiento del continente: cirugía má-xilomandibular: son técnicas agresivas re-servadas para casos de evidentes alteracio-nes o de claro rechazo a CPAP desde el ini-cio. En general la cirugía en el SAHS tieneindicaciones muy seleccionadas, debe pre-cisarse cuidadosamente el tipo y lugar dela obstrucción con resultados variables de-pendiendo de la experiencia del equipoquirúrgico(28).

OxígenoDependiendo del momento en el que

se haga el diagnóstico de SAHS y de pato-logía concomitante puede ser necesaria laasociación de oxigenoterapia de modo tran-sitorio o definitivo según el tipo y la evo-lución de la insuficiencia respiratoria.

Otros tratamientosLos distintos fármacos utilizados hasta

ahora se han mostrado poco efectivos en elcontrol del SAHS al igual que otros méto-dos estimuladores del nervio hipogloso. Sibien existen algunas publicaciones al res-pecto no han demostrado aplicabilidad enla práctica clínica(29-30).

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Síndrome de apnea-hipopnea del sueño 147


INTRODUCCIÓNLas enfermedades pulmonares inters-

ticiales difusas (EPID) constituyen un gru-po muy amplio y heterogéneo de entida-des que afectan predominantemente a lasestructuras alvéolo-intersticiales del pul-món y, a menudo, a las vías respiratorias ya la vasculatura pulmonar, presentando ma-nifestaciones comunes en la clínica, radio-logía y función respiratoria(1-3).

El consenso internacional de la Europe-an Respiratory Society (ERS) y la American Tho-racic Society (ATS) (2002), ha permitido es-tablecer una clasificación uniforme en es-tas enfermedades basadas en criterios clí-nicos, radiológicos y anatomopatológicos.Todo ello nos ha permitido disponer de undocumento común y de referencia para to-dos los profesionales que nos ocupamos delestudio de estas enfermedades. Ha sido fun-damentalmente entre las neumopatías in-tersticiales idiopáticas donde quizá se hayaobtenido un mayor progreso en el cono-cimiento de estas enfermedades, al dife-renciar entre la fibrosis pulmonar y el res-to de neumonías intersticiales idiopáticasque presentan una evolución con menostendencia a la fibrosis pulmonar(4).

En este capítulo sobre generalidades yclasificación de las enfermedades pulmo-nares intersticiales pretendemos que el lec-tor tenga una visión general y de aproxi-mación en esta entidad, acercándole a losúltimos avances y progresos alcanzados enlos últimos años.

EPIDEMIOLOGÍAActualmente no disponemos de infor-

mación precisa sobre la prevalencia e in-cidencia de muchos procesos que se mani-fiestan como EPID. Los estudios epide-miológicos realizados en estas enfermeda-des son escasos y en general difieren en me-todología, definición y clasificación de es-tas enfermedades por lo que resulta difícilextraer conclusiones.

Entre las EPID, es la fibrosis pulmonaridiopática (FPI) la entidad más frecuente-mente diagnósticada, habiéndose descritouna prevalencia estimada de 13-20 casospor 100.000 h. La tendencia de los últimosaños ha permitido apreciar un incremen-to en los datos de incidencia y prevalen-cia de esta entidad que pueden ser atri-buidos a numerosos factores (mejora de lastécnicas diagnósticas utilizadas, mayor sen-

149

Enfermedades pulmonaresintersticiales. Conceptos generales y clasificaciónJ.J. Jareño Esteban1, M.J. Linares Asensio2, J.I. Gaudo Navarro3, A. Sueiro Bendito3

1Servicio de Neumología. Hospital General de la Defensa. Madrid.4Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid.3Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Ramón y Cajal.Madrid

Capítulo 10

bb149-336 12/5/09 16:13 Página 149

sibilidad de los profesionales en el diag-nóstico de esta entidad, mayor envejeci-miento poblacional, etc.)(2,4,5).

En nuestro país se han realizado en losúltimos años tres estudios epidemiológicosque reflejan las características de estas en-tidades, en el ámbito nacional (SEPAR) yen algunas comunidades autónomas (Ma-drid y Andalucía) (Tabla 1).

El estudio epidemiológico más recien-te ha sido realizado en la Comunidad deMadrid (Neumomadrid) entre los años(2005-06) y utilizando como referencia elconsenso ATS/ERS publicado en 2002. Serealizó en una población de 3.400.000 mi-llones de habitantes, revelando una inci-dencia de EPID de 3 casos/100.000 h y año,siendo las neumonías intersticiales idio-páticas (NII) las más frecuentemente ob-servadas (fibrosis pulmonar idiopática [FPI]-29,5%), seguido de sarcoidosis -15,2% yEPID asociada a conectivopatías -13,3%)(6).

El segundo estudio auspiciado por SE-PAR (grupo EPID) se realizo en 2004 y tuvocomo referencia el ámbito nacional, la in-cidencia estimada de EPID fue de 7,6 ca-sos/100.000 h y la de FPI, de 1,6/100.000h(7).

Finalmente, el tercer estudio se realizóen la Comunidad Autónoma de Andalucía(Estudio RENIA) cuyos datos de inciden-cia (7,2/100.000 h) se asemejan a los ob-tenidos en el estudio nacional SEPAR(8).

En Europa se han realizado estudios epi-demiológicos en el Reino Unido (1980),observándose una incidencia de 3-6 ca-sos/100.000 h. Los resultados de un estu-dio realizado en Finlandia mostraron unaprevalencia de 16-18 casos/100.000 h. Elestudio realizado en el condado de Berna-lillo (Nuevo Méjico, EE.UU) (1990) reve-ló una tasa de incidencia de 11/100.000 hpara los varones y de 7/100.000 h para lasmujeres(9,10).

Podemos, finalmente, concluir que lasNII son las EPID más prevalentes y dentrode éstas la FPI es la más frecuente, con una

incidencia estimada en España de 1,6 casos/100.000 h y año(6-8) (Fig. 1).

ETIOLOGÍALos factores etiológicos involucrados en

la EPID son muy variados, actualmente seconocen más de 150 causas diferentes deEPID, pero sólo es posible establecer eldiagnóstico etiológico en aproximadamenteel 30-40% de los casos.

Existen factores ambientales o exóge-nos (exposición a sustancias orgánicas, ma-deras, metales, agentes infecciosos, fárma-cos, etc.) que están involucrados en la pa-togénesis de la enfermedad, sin olvidar tam-bién factores endógenos, como el reflujogastroesofágico, la autoinmunidad, etc. Sinembargo, en la mayoría de estas enferme-dades desconocemos su etiología, comoocurre con las NII(2,4) (Fig. 2).

CLASIFICACIÓNDurante años la falta de una uniformi-

dad internacional en la clasificación de lasNII ha llevado a la existencia de confusiónen los criterios diagnósticos y la termino-logía utilizada en la misma. Varios son losfactores que han contribuido a la redefini-ción de estas entidades: 1) la publicaciónde grandes series de pacientes con NII condocumentación anatomopatológica y de suevolución clínica y respuesta al tratamien-to; 2) la introducción de la tomografía axialcomputarizada de alta resolución (TACAR)y de su uso más generalizado en el estudiode estas enfermedades; 3) la disponibilidadde una cirugía menos invasiva en forma devideotoracoscopia que ha permitido un au-mento de las biopsias pulmonares en estospacientes y 4) el desarrollo de nuevas es-trategias terapéuticas para el tratamientode las enfermedades pulmonares intersti-ciales difusas y de la fibrosis pulmonar.

Previamente, y conocidos por todos, dis-poníamos en la pasada década de diversasclasificaciones de NII, como la de Liebow yCarrington en 1969, posteriormente la de

J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito150

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Katzenstein (1997) y la de Müller y Colby(1997). Actualmente estas clasificaciones yano son utilizadas desde la publicación delconsenso internacional en enfermedadespulmonares intersticiales idiopáticas en2002(4).

El establecimiento de un consenso in-ternacional entre la ERS/ATS (2002) hapermitido definir las manifestaciones clíni-

cas, la anatomía patológica y las caracterís-ticas radiológicas de los pacientes con NII.Los objetivos principales de esta declaraciónde consenso internacional consiste en es-tandarizar la clasificación de las NII y esta-blecer una terminología común de defini-ciones y de criterios para su diagnóstico(4).

Esta nueva clasificación de la NII en-globa siete entidades clínicas-radiológicas-

Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificación 151

EPID–Neumomadrid Registro SEPAR RENIA Andalucía(2005-06) (2000-01) (1998-2000)

Nº pacientes 105 511 744incidencia EPID 3/100.000 h 7,6/100.000 h 7,2/100.000 h

DesconocidasSarcoidosis 16 (15,3%) 76 (15%) 87 (12%)NII* 46 (43,8%) 215 (42%) 287 (39%)NOC 8 (7,6%) (10%) 38 (5,1%)Conectivopatías 4 (3,8%) 51 (19%) 69 (9,3%)Histiocitosis X 2 (1,9%) 15 (3%) 6 (8%)

ConocidasNH*** 1 (1,9%) 34 (7%) 38 (5,1%)Fármacos +Radioterapia 4 (3,8%) 21 (4%)Neumoconiosis 7 (6,6%) No registradas 55 (7,4%)

Otras 8 (7,6%) 46 (9%) 95 (12,8%)

*: NII (Neumopatias intersticiales idiopáticas). **: NOC (Neumonía organizada criptogenética). ***: NH (Neumonitis por hipersensibilidad).

TABLA 1. Epidemiología de la EPID en España.

FIGURA 1. Rx y TC de tórax en paciente con fibrosis pulmonar idiopática (FPI).

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anatomopatológicas: la fibrosis pulmonaridiopática (FPI), la neumonía intersticialno específica (NINE), la neumonía orga-nizativa criptogenética (NOC), la neumo-nía intersticial aguda (NIA), la neumoníaintersticial usual (NIU), la neumonía in-tersticial descamativa (NID), la neumoníaintersticial linfoide (NIL) y, finalmente, laenfermedad pulmonar intersticial asocia-da a bronquiolitis respiratoria (EPID-BR)(Tabla 2).

La característica fundamental de estanueva clasificación internacional de con-senso es en el abordaje multidisciplinar dela misma, presentando un enfoque clínico,radiológico y anatomopatológico integradoen la nueva clasificación, todo ello permitepensar que constituye un marco de trabajopara el futuro del estudio de estas entidades.

La clasificación de las enfermedadespulmonares parenquimatosas difusasATS/ERS (2002), comprende las enfer-medades de etiología conocida y patolo-gías de origen desconocido. Estas últimasengloban las NII, las enfermedades granu-lomatosas (por ej., sarcoidosis) y otras for-mas de enfermedad pulmonar intersticial(EPID), entre las que se incluyen: la lin-fangioleiomiomatosis (LAM), la enferme-dad de células de Langerhans pulmonar -histiocitosis X (HX) y la neumonía eosi-nofílica (NE). La diferenciación más rele-vante es la que se establece entre la FPI yotras NII, como la no específica (NINE),neumonía intersticial descamativa (NID),neumonía intersticial aguda (NIA), la neu-monía organizada criptogenética (NOC),la neumonía intersticial linfocítica (NIL) yla bronquiolitis respiratoria asociada a en-fermedad pulmonar intersticial difusa (BR-EPID)(4) (Fig. 2).

PATOGENIA Durante muchos años, se ha conside-

rado que la persistencia de células infla-matorias en el intersticio y los espacios al-veolares (alveolitis) era la causa del pro-

ceso fibrótico. Sin embargo los tratamien-tos utilizados para combatir el componen-te inflamatorio (corticoides, inmunosu-presores, citotóxicos) han mostrado esca-so beneficio. Recientemente, se ha plante-ado que la inflamación no desempeña un


• Neumonías intersticiales idiopáticas- Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)- Neumonía intersticial aguda (NIA)- Neumonía intersticial no específica

(NINE)- Bronquiolitis respiratoria con

enfermedad pulmonar intersticial(BR/EPID)

- Neumonía intersticial descamativa(NID)

- Neumonía organizada criptogenética(NOC)

- Neumonía intersticial linfocítica(NIL)

• De causa conocida o asociadas aentidades bien definidas- Asociadas a enfermedades del

colágeno- Producidas por polvos inorgánicos

(neumoconiosis)- Producidas por fármacos y

radioterapia- Causadas por polvos orgánicos (alveo-

litis alérgicas extrínsecas o neumonitispor hipersensibilidad)(AAE-NH)

- Asociadas a enfermedadeshereditarias (enfermedad deHermansky-Pudlak, etc.)

• Primarias o asociadas a otros procesosno bien definidos - Sarcoidosis- Proteinosis alveolar- Microlitiasis alveolar- Linfangioleiomiomatosis- Eosinofilias pulmonares- Histiocitosis X (enfermedad de

células de Langerhans)- Amiloidosis- Otras entidades

TABLA 2. Clasificación de las neumopatíasintersticiales según consenso ATS-ERS 2002.

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papel muy importante en la patogenia dela FPI, siendo actualmente consideradacomo una enfermedad “epitelial-fibroblás-tica”. Han sido postuladas al menos dos víasdiferentes para el desarrollo de fibrosis pul-monar: a) la vía inflamatoria, que partici-pa en las EPID asociada al uso de diferen-tes medicamentos, exposición a agentesocupacionales y/o ambientales y enferme-dades autoinmunitarias, entre otras. Sonentidades que comienzan claramente conuna base inicial de inflamación y que pue-de evolucionar hacia una fase tardía de fi-brosis, y b) la vía epitelial/fibroblástica, queparticipa en la patogenia de la FPI. Deacuerdo con esta teoría, la lesión y activa-ción epitelial puede desencadenar una res-puesta fibrótica sin participación de la in-flamación(11).

Seguidamente exponemos los resulta-dos de los estudios de investigación reali-zados en esta entidad(11,12).

Mecanismos celulares y desregulaciónmolecular

Los mecanismos celulares que inter-vienen en las EPID son diferentes en enti-

dades con un base inflamatoria celular (sar-coidosis, neumonitis por hipersensibilidad,etc.), de otras entidades como la fibrosispulmonar, caracterizada ésta por un pro-ceso anómalo de la remodelación epitelio-mesenquimal con reparación epitelial anó-mala, incremento del depósito de matrizextracelular, exceso de proliferación fi-broblástica y aparición de miofibroblastos.En estos mecanismos patogénicos inter-vienen factores de crecimiento celular, ci-toquinas, estrés oxidativo, actividad proco-agulante, etc.

Alteración epitelio-mesenquimal y reparación tisular

La lesión del epitelio alveolar pulmo-nar provoca una activación de neumocitostipo II, produciéndose células epitelialestipo I que revisten de nuevo el alvéolo. Siel proceso reparativo tiene éxito, se pro-duce la fagocitosis de las células lesionadasy productos derivados de la fibrina, recu-perándose el fenotipo inicial del alvéolo.

En la FPI por mecanismos desconoci-dos se reproduce una reepitelización anó-mala del epitelio alveolar, con aumento de


FIGURA 2. Enfermedad pulmonar intersticial difusa de origen conocido e idiopático. Clasificaciónsegún normativa ATS-ERS de 2002.

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la apoptosis epitelial alveolar y de la sínte-sis de mediadores profibróticos y rotura dela membrana basal. Se produce prolifera-ción fibroblástica, modificación del fenoti-po a miofibroblastos con el depósito ex-cesivo de de proteínas de la matriz extra-celular (Fig. 3).

MetaloproteinasasLas metaloproteinasas actúan favore-

ciendo la homeostasis en la formación dela matriz extracelular, pero a su vez tambiénintervienen en la activación de otros me-diadores profibróticos y proinflamatorios.El desequilibrio entre las metaloproteina-sas y sus inhibidores están implicados en laremodelación de la matriz extracelular,apoptosis celular, migración celular, etc. Enla FPI se produce un incremento de las me-taloproteinasas, desconociendo por el mo-mento si su inhibición puede ser eficaz parael tratamiento de la enfermedad.

CitoquinasEn la FPI existe evidencia de que parti-

cipan en su mecanismo de producción nu-merosas citoquinas, como son los factoresde crecimiento, siendo los más relevantesfactor transformador de crecimiento-beta(TGF-β) el factor de crecimiento de las pla-quetas, angiotensina II, etc. Actúan modu-lando la síntesis de proteínas de la matrizextracelular, la formación de miofibro-blastos y la apoptosis de células epiteliales.El conocimiento de su actividad puede per-mitir desarrollar moléculas que inactivensu acción.

Alteración de la respuesta inmunológica:Th1/Th2

En la FPI existe un desequilibrio en larespuesta inmunológica a favor de la Th2y de las interleuquinas que median su res-puesta, lo cual favorece la fibrosis pulmo-nar. La respuesta Th1 y las interleuquinasmediadoras parecen reducir la respuesta fi-brótica.

Alteración del sistema oxidante-antioxidante

La alteración en el equilibrio oxidante-antioxidante es crucial en la FPI, dado quelos radicales libres de oxígeno y nitrógenopueden inducir apoptosis y síntesis de fac-tores de crecimiento y citoquinas que am-plifican la respuesta inflamatoria y fibróti-ca. Este equilibrio se encuentra alterado enpacientes con FPI, habiéndose demostra-do una disminución de los niveles de glu-tatión en el lavado broncoalveolar (LBA)de pacientes con FPI. El Estudio IFIGENIAreveló que una terapia basada en azatio-prina, prednisona y N-acetilcisteína a dosisaltas puede estabilizar la enfermedad, evi-tando el deterioro funcional respiratoriodurante un año de tratamiento.

GenéticaEl estudio de las alteraciones genéti-

cas ha investigado primordialmente en lasenfermedades de etiología desconocida, so-bre todo en la sarcoidosis y FPI. La identi-ficación de alteraciones genéticas impli-cadas en estas enfermedades puede per-mitir la identificación de dianas molecu-lares para instaurar estrategias terapéuti-cas.

La existencia de formas familiares deFPI sustentan la importancia de los facto-res genéticos en esta enfermedad. Aproxi-madamente un 2,2-3,7% de las FPI son fa-miliares. Se han identificado mutacionesdel gen de la proteína del surfactante C enfamilias con miembros afectados de NII. Supresencia se relaciona con lesiones en lascélulas epiteliales alveolares, que es la basede la patogenia de la FPI. Se han investi-gado los polimorfismos genéticos, demos-trándose alteraciones de las proteínas A yB del surfactante, del TNF y del receptor 1del complemento (alteraciones relaciona-das con predisposición hacia la enferme-dad). Otras, como los polimorfismos delTGF-B, Il-6, receptor tipo II del TNF, se hanasociado a progresión de la enfermedad.


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Recientemente Selman y cols. han iden-tificado en muestras de tejido pulmonar ge-nes que se expresan en pacientes con FPI,apreciando diferencias con los genes quese expresan en pacientes con neumonitispor hipersensibilidad.

La FPI es una enfermedad muy com-pleja con una base poligénica, todo esto di-ficulta la identificación de los genes dianapara instaurar tratamientos efectivos(12).

METÓDOS DIAGNÓSTICOSAnamnesis

Una correcta anamnesis puede orien-tar el diagnóstico en un tercio de las EPID.

Para obtener un diagnóstico seguro es vi-tal una detallada evaluación clínica. Estoincluye una historia clínica amplia, una re-visión de múltiples sistemas, identificaciónde toda la medicación o drogas y una de-tallada revisión de la historia médica, so-cial, familiar y ocupacional, explorando to-das las exposiciones ambientales posibles.

Aspectos demográficos1. Edad y sexo: el sexo es raramente discri-

minatorio pero algunas enfermedadesson más frecuentes en el sexo femeninocomo, por ejemplo, las EPID asociadas aenfermedades del colágeno, la sarcoido-


FIGURA 3. Patogenia de la FPI. A) Múltiples agentes dañan las células epiteliales que son activa-das, secretando factores de crecimiento que inducen la migración, proliferación y diferenciaciónde fibroblastos en miofibroblastos. B) Las células epiteliales y miofibroblastos producen gelatina-sas que aumentan la disrupción de la membrana basal y la migración de fibroblastos-miofibro-blastos. C) Existen factores angiogénicos que inducen neovascularización. Los miofibroblastos in-tersticiales e intracelulares secretan proteínas de la matriz extracelular, principalmente colágeno.Se produce un desequilibrio entre colagenasas intersticiales e inhibidores tisulares de las metalo-proteinasas que provocan depósito progresivo de colágeno en la matriz extracelular. D) En la NIU,las señales responsables de la apoptosis de los miofibroblastos parecen estar ausentes aumentandosu supervivencia. Los miofibroblastos producen mediadores (angiotensinógeno- angiotensina II)que provocan la muerte de la célula epitelial, impidiendo la reepitelización. Modificado de SelmanA, King TE, Pardo A(11).

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sis(13), la NEC(14) y el LES. La linfangio-leiomiomatosis se ve exclusivamente enmujeres. Por el contrario, la FPI y la gra-nulomatosis de células de Langerhans esmás frecuente en varones. La edad pue-de estrechar el diagnóstico diferencial; lasarcoidosis se presenta típicamente entrelos 25 y los 45 años (aunque puede afec-tar a cualquier edad), mientras que la FPIes rara en adultos menores de 50 años.Cuando el cuadro parece FPI y se pre-senta en menores de 50 años, se debe bus-car por una causa específica o asociacio-nes como, por ejemplo, neumoconiosis,enfermedad del tejido conectivo(15).

2. Antecedentes familiares: una historia fa-miliar puede identificar enfermedadeshereditarias, como la fibrosis pulmonaridiopática familiar, la microlitiasis alveo-lar, la sarcoidosis, la esclerosis tuberosa,el síndrome de Hermansky-Pudlak, y laenfermedad de Gaucher, etc.

3. Exposición ambiental: laboral, ocupa-cional, hobbies. Una historia detallada am-biental y ocupacional es crítica para laevaluación de las EPID. Debe ser exten-sa, incluyendo fecha de inicio y duraciónde la exposición, y estar ordenada cro-nológicamente. La exposición a agentesorgánicos es causa de alveolitis alérgicaextrínseca, y la exposición a agentes inor-gánicos, de neumoconiosis.

4. Hábito tabáquico: la neumonía intersti-cial descamativa (NID), la bronquiolitisrespiratoria con enfermedad pulmonarintersticial difusa (BR-EPID) y la granu-lomatosis de células de Langerhans (his-tiocitosis X) son propias de fumadores;al contrario ocurre en la sarcoidosis y lasalveolitis alérgicas extrínsecas.

5. Fármacos: son causa de EPID. Debeanotarse todos los que se toman o sehan tomado, su dosis y la duración.

6. Radioterapia torácica: puede ser causade EPID.

7. Enfermedades sistémicas asociadas aEPID.

ClínicaEstablecimiento de los síntomaspulmonare s

Hay que tener en cuenta, además de laclínica respiratoria en sí, la forma de pre-sentación de los síntomas, la duración delos mismos, la forma de progresión, la aso-ciación de síntomas extratorácicos y los detipo constitucional.

Los síntomas más frecuentes son la dis-nea de esfuerzo y la tos. El síntoma cardi-nal es la disnea de esfuerzo progresiva, quesuele asociarse a alteraciones en la radio-grafía de tórax. No obstante, los pacientespueden presentar disnea con radiografíade tórax normal, o bien estar asintomáti-cos y descubrirse la enfermedad por un es-tudio radiológico realizado por otro moti-vo. La tos suele ser seca, pudiendo ser pro-ductiva y purulenta en el último estadío dela EPID o en la fibrosis pulmonar avanza-da por asociar bronquiectasias de tracción.La hemoptisis es rara, pero puede obser-varse en linfangioleiomiomatosis, y tambiénes sugestiva de síndrome de hemorragia al-veolar difusa (SHAD) tanto por capilaritispulmonar como por vasculitis. La ausenciade hemoptisis no excluye la HAD (espe-cialmente, la crónica) u otras condicionessubyacentes que se asocien con hemorra-gia microscópica como, por ejemplo, el lu-pus eritematoso sistémico (LES).

El dolor torácico, subesternal o pleu-rítico, es infrecuente; orienta la posibilidadde neumotórax, que es visto frecuente-mente en pacientes con linfangioleiomio-matosis (LAM), granulomatosis de célulasde Langerhans pulmonar (o histiocitosisX), y en la neurofibromatosis. La pleuritispuede verse en las enfermedades asociadasal colágeno, como el LES.

En cuanto a la forma de presentación,los síntomas agudos (de días o pocas se-manas), tos, disnea y fiebre deben descar-tar una enfermedad infecciosa, que en suausencia indican como posibles causas deenfermedad pulmonar intersticial difusa


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(EPID, la neumonía organizada criptoge-nética (NOC), neumonía intersticial agu-da (NIA), neumonía eosinófila aguda(NEA), afectación pulmonar por drogas yneumonitis por hipersensibilidad aguda(NIH). Los síntomas agudos que progre-san rápidamente a fracaso respiratorio pro-bablemente se deban a NIA o NEA. Unapresentación subaguda de los síntomas (se-manas o meses) incluye la NOC, la NIHaguda/subaguda, la neumonía eosinófilacrónica (NEC), la enfermedad pulmonarintersticial inducida por drogas y la asocia-da a enfermedad del tejido conectivo. Lapresentación crónica de los síntomas (me-ses o años) usualmente indican fibrosis pul-monar idiopática (FPI), neumonía inters-ticial no específica (NINE) de variedad fi-brótica, la NH crónica, enfermedad pul-monar ocupacional crónica (por ej., as-bestosis) y asociada a enfermedad del teji-do conectivo.

La tasa de progresión de la enfermedades igualmente importante, que en pacien-tes con FPI, granulomatosis pulmonar decélulas de Langerhans (GCL) y EPID aso-ciada a enfermedad del colágeno se pre-sentan de forma insidiosa.

Exploración físicaNormalmente no es específica en pa-

cientes con EPID. Los signos más relevantesson los crepitantes secos bibasales y las acro-paquías, aunque pueden no presentarse entodas. Pueden existir sibilancias en las eosi-nofilias pulmonares y en las neumonitis porhipersensibilidad. La hipertensión pulmo-nar y el cor pulmonale crónico pueden apare-cer a medida que la EPID progresa, apare-ciendo en el 70% de los pacientes, y son lacausa de muerte en el 30% de los casos(16).Además, cada tipo de EPID tiene signos tí-picos que orientan al diagnóstico (Tabla 3)(4).

Síntomas extrapulmonare sVarios síntomas extrapulmonares pue-

den dar las claves del diagnóstico de la en-


• Afectación cutánea- Eritema nudoso: sarcoidosis,

enfermedades del colágeno- Neurofibromas y manchas café con

leche: neurofibromatosis- Nódulos subcutáneos: artritis reumatoidea,

neurofibromatosis, sarcoidosis- Exantema heliotropo: dermatomiositis- Albinismo: síndrome de Hermansky-

Pudlak

• Afectación ocular- Escleritis: lupus, esclerodermia,

sarcoidosis- Queratoconjuntivitis seca: síndrome

de Sjögren- Uveítis: sarcoidosis- Aumento de glándula lagrimal:

sarcoidosis

• Afectación musculoesquelética- Miositis: enfermedad del colágeno- Artritis: sarcoidosis, enfermedades del

colágeno- Afectación ósea: histiocitosis X,

sarcoidosis

• Afectación neurológica- Sarcoidosis, neurofibromatosis,

esclerosis tuberosa, enfermedades delcolágeno

• Afectación renal- Angiolipomas: linfangioleiomiomatosis- Síndrome nefrótico: amiloidosis, lupus- Glomerulonefritis: enfermedades del

colágeno

• Afectación digestiva- Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis,

histiocitosis X, enfermedades delcolágeno, amiloidosis

- Diarrea crónica: enfermedadinflamatoria intestinal

- Disfagia: esclerosis sistémica,dermatomiositis/polimiositis

• Afectación cardiaca- Miocardio: sarcoidosis- Pericardio: enfermedades del colágeno

• Afectación endocrina- Diabetes insípida: sarcoidosis,

histiocitosis X

TABLA 3. Afectación sistémica en las enferme-dades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

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fermedad. En la tabla 1 pueden verse losdistintos síntomas clínicos que pueden es-tar presentes en las diferentes enfermeda-des con EPID(4).

Análisis sanguíneosLos hallazgos en los análisis sanguíne-

os tienen interés en el diagnóstico de al-gunas EPID (Tabla 4)(17). Los análisis san-guíneos que deben efectuarse dependeránde la orientación diagnóstica. Deben reali-zarse hemograma, VSG, bioquímica san-guínea con perfil hepático, creatinina, io-nes, calcemia, calciuria, precipitinas, PPDy panel inmnunológico. La práctica de otrasexploraciones (examen ocular, electrocar-diograma, entre otras) dependerá de lasmanifestaciones clínicas y de los hallazgosde la radiografía de tórax y de los análisissanguíneos.

Pruebas de función pulmonarDeben incluir espirometría con prueba

broncodilatadora, volúmenes pulmonaresestáticos, la capacidad de difusión del mo-nóxido de carbono (DLco), gasometría y testde ejercicio. Se correlacionan con el gradode desestructuración del parénquima pul-monar, aunque no pueden distinguir entrealteraciones ocasionadas por alveolitis o porfibrosis ni diagnosticar una EPID específica,pero las pruebas de función pulmonar tie-nen una importante aplicación, pues son úti-les para establecer el diagnóstico, el gradode severidad de la enfermedad, orientar elpronóstico, y para evaluar la respuesta al tra-tamiento y la progresión de la enfermedad.

En general, la exploración funcionalpuede ser absolutamente normal en repo-so en las fases iniciales, y estar muy altera-da en las EPID muy evolucionadas(17,18). Encuanto al diagnóstico, dado que puede exis-tir una disociación clínico-radiológica y fun-cional (alteración funcional precediendoa alteración radiológica en el 10-15% de lasEPID, o gran alteración radiológica y esca-sa funcional), las pruebas de función pul-

monar deben evaluarse de forma conjun-ta con los datos clínicos, radiológicos y ana-tomopatológicos y por tanto una explora-ción funcional pulmonar normal, no ex-cluye el diagnóstico de EPID.

La EPID presenta característicamenteun patrón restrictivo con disminución delos volúmenes (CPT, CFR, VR, FEV1 y FVC)con una relación FEV1/VC normal o au-mentada y disminución de la DLco, hipo-xemia y aumento del gradiente alvéolo-ar-terial de oxígeno durante el ejercicio. Lareducción de los volúmenes puede estaracentuada por la pérdida de fuerza de losmúsculos respiratorios, que también de-terminan un patrón restrictivo, y puedenorientar a EPID secundarias a conectivo-patias, uso de esteroides o malnutricióndentro del contexto de las EPID; las me-diciones de las presiones inspiratorias y es-piratorias ayudarán al diagnóstico con dis-minución de la presión inspiratoria máxi-ma(19). Un patrón mixto restrictivo y obs-tructivo (FEV1/VC disminuida con eleva-ción del RV, o una prueba broncodilata-dora significativa) sin existencia de enfise-ma sugiere sarcoidosis, neumonías por hi-persensibilidad, bronquiolitis respiratoriaasociada a EPID (BR/EPID), granuloma-tosis de células gigantes (HX), linfangio-leiomiomatosis y EPID asociadas a asma(NEC, SCS). En las EPID asociadas a enfi-sema, la FVC y los volúmenes pulmonaresson normales. Un defecto obstructivo sinrestricción significativa sugiere bronquio-litis obliterativa sin neumonía organizaday bronquiolitis constrictiva(19).

La DLco está disminuida y es uno de losindicadores más sensibles de la EPID conKCO normal o moderadamente baja. Cuan-do desciende desproporcionadamente res-pecto a otros test, indica que existe enfer-medad vascular concomitante, como es-clerodermia, síndrome de CREST, y puedeverse ocasionalmente en la proteinosis al-veolar, en la histiocitosis X y en la linfan-gioleiomiomatosis(19).


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La gasometría arterial presenta au-mento del gradiente alvéolo-arterial de oxí-geno con moderada hipocapnia; sólo en lasfases avanzadas y finales de la enfermedadaparecen hipoxemia arterial evidente e hi-percapnia, respectivamente.

Es característica la limitación al esfuer-zo por disnea asociada a hipoxemia porejercicio. Las pruebas de esfuerzo cardio-rrespiratorias en las EPID tienen valor enla investigación pero su valor en la prácti-ca clínica ha sido debatido y no están in-cluidas en el estudio de rutina de los pa-cientes con EPID; su valor diagnóstico se li-mita para la detección de la enfermedaden pacientes con disnea y exploración ra-diológica y funcional respiratoria norma-les(17). El test de la marcha de 6 minutos conoximetría, que es una prueba no invasiva yrelativamente barata, puede ayudar a es-tablecer el grado de severidad de la EPID,la necesidad de oxígeno suplementario yel curso de la enfermedad(20-22).

RadiologíaRadiografía de tórax

La radiografía de tórax constituye a me-nudo la primera pista para la detección dela EPID pues el 90% de los pacientes pre-sentan alteraciones al diagnóstico, y siguesiendo un método clave tanto en la eva-luación inicial como en el seguimiento dela misma. Se debe hacer un esfuerzo paraobtener las radiografías previas para valo-

rar, el inicio de la enfermedad, la cronici-dad y el grado de progresión o estabilidad.Los distintos patrones radiográficos, te-niendo en cuenta la localización, extensióny la presencia de otras anomalías puedenorientar el diagnóstico (Tabla 5).

TAC torácicaLa tomografía axial computerizada (TA-

CAR) torácica es más sensible que la ra-diografía de tórax; debe realizarse siemprepues permite la detección de la EPID encaso de radiografía de tórax normal y la va-loración de la extensión de la misma, asícomo su naturaleza, ya que las imágenes re-ticulares son indicativas de fibrosis y las devidrio deslustrado lo son de inflamación(no obstante, cuando las de vidrio deslus-trado se acompañan de imágenes reticu-lares pueden representar conglomeradosde fibrosis y no infamación). Los hallazgosde éste en la FPI, la histiocitosis X, la lin-fangioleiomiomatosis y la asbestosis son con-sideradas como criterio diagnóstico. Enotras entidades clínicas (NOC, neumonitispor hipersensibilidad, sarcoidosis, protei-nosis alveolar) los hallazgos de la TACAR,pueden orientar el diagnóstico.

La TACAR debe realizarse siempre quesea posible antes de la fibrobroncoscopia,pues permite seleccionar el lugar adecua-do para la práctica del lavado broncoalve-olar (LBA) y las biopsias transbronquiales(BTB) y quirúrgica.


Alteración analítica Enfermedad

Eosinofilia Eosinofilias pulmonaresAumento de la lactatodeshidrogenasa Proteinosis alveolar y otras EPIDHipercalciuria, hipercalcemia SarcoidosisEnzimas musculares/(CPK, aldolasa) Dermatomiositis/polimiositisAnticuerpo anti-Jo-1 Dermatomiositis/polimiositisFactor reumatoide Artritis reumatoideaAnticuerpos antitisulares Lupus eritematoso sistémicoAnticuerpos anti-ENA, Scl-70, anticentrómero Esclerosis sistémicaPrecipitinas séricas Alveolitis alérgicas extrínsecas

TABLA 4. Análisis sanguíneos en las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

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BroncoscopiaLa broncoscopia con las técnicas de LBA

y la BTB pueden establecer un diagnósticoen algunos pacientes aunque no lo puede ha-cer en las neumonías intersticiales idiopáti-cas y en la mayoría de las otras etiologías, peropuede orientar el diagnóstico y descartarotros procesos. Debería realizarse siempre.

Lavado broncoalveolarEs de gran interés en la valoración diag-

nóstica de las EPID, el análisis celular e in-

munocitoquímico del LBA así como el mi-neralógico (para las neumoconiosis). ElLBA puede evitar la necesidad de practicaruna biopsia pulmonar en algunas EPID,aunque en la mayoría de los casos el valordiagnóstico es orientativo (Tabla 6)(4).

Biopsia transbronquialEl diagnóstico definitivo y específico de

las EPID requiere en muchos casos el aná-lisis histológico del parénquima pulmonar.La biopsia trasnbronquial mediante fibro-


• EPID que pueden cursar con patrónalveolar- Neumonía intersticial aguda,

Neumonía intersticial no específica,Neumonía intersticial descamativa,Neumonía organizada criptogenética,Neumonía intersticial linfocítica,Proteinosis alveolar, alveolitis alérgicasextrínsecas, eosinofilias pulmonares

• Volumen pulmonar disminuido - FPI, EPID asociadas a enfermedades del

colágeno, neumonitis por hipersensibilidadcrónica, asbestosis, neumonía intersticialno específica, neumonía eosinófila crónica

• Afectación predominante de los campospulmonares inferiores- Fibrosis pulmonar idiopática- EPID asociadas a enfermedades del

colágeno- Neumonía intersticial no específica- Asbestosis

• Afectación predominante de los campospulmonares superiores- Silicosis- Alveolitis alérgicas extrínsecas- Sarcoidosis- Histiocitosis X- Neumonía eosinófila

• Adenopatías hiliares o mediastínicas- Frecuentes: sarcoidosis

- Infrecuentes: neumonía intersticiallinfocítica, amiloidosis

- Calcificadas en cáscara de huevo:silicosis, sarcoidosis

• Derrame y/o engrosamiento pleural- Linfangioleiomiomatosis- Neumonitis por fármacos

(nitrofurantoína)- Sarcoidosis- Neumonitis por radioterapia- Enfermedades del colágeno

(excluyendo la dermatomiositis)- Asbestosis (engrosamientos y placas

pleurales, derrame pleural)• Tamaño de los campos pulmonares

normal o aumentado- Histiocitosis X- Linfangioleiomiomatosis- Enfisema pulmonar asociado- Sarcoidosis- Alveolitis alérgicas extrínsecas- Neurofibromatosis

• Líneas B de Kerley- Linfangioleiomiomatosis

• Neumotórax- Histiocitosis X- Linfangioleiomiomatosis

• Calcinosis subcutánea- Esclerosis sistémica- Dermatomiositis

TABLA 5. Alteraciones de la radiografía de tórax en las EPID.

Adaptado de Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morell F, Rodríguez Becerra E, et al. Grupo de trabajo dela SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. EdDoyma. S.L Barcelona. 2002 y Clinical evaluation. Yang S. Raghu G. En: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ (eds.)Diffuse parnchymal lung disease. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2007, vol 36, pp 22-2.

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broncoscopia puede permitir el diagnós-tico de varias EPID como sarcoidosis, alve-olitos alérgicas extrínsecas, histiocitosis X,

amiloidosis, linfangioleiomiomatosis, pro-teinosis alveolar, NOC, eosinofilias pulmo-nares y algunas neumoconiosis. En cambiono, es rentable para el diagnóstico de lasneumonías intersticiales idiopáticas (ex-cepto la NOC, que requiere un cuadro cli-nicorradiológico compatible y la demos-tración histológica de neumonía organiza-da en las muestras de biopsia transbron-quial o quirúrgica; además, en este contextolos hallazgos del LBA ayudan a establecerel diagnóstico). El hallazgo del parénqui-ma pulmonar normal no descarta la pre-sencia de EPID.

Biopsia pulmonarLa biopsia pulmonar abierta por vide-

otoracoscopia o minitoracotomía está in-dicada en todos los casos con EPID sin diag-nóstico específico tras todas las explora-ciones previas realizadas a menos que exis-ta contraindicación(23,24). Debe valorarse encada caso particular el estado clínico delpaciente y las ventajas que pueda implicardesde el punto de vista diagnóstico y tera-péutico. Deben obtenerse muestras de almenos dos lóbulos diferentes, una con as-pecto macroscópico patológico y otra deaspecto normal. La biopsia pulmonar qui-rúrgica se requiere para el diagnóstico delas neumonías intersticiales idiomáticas aexcepción de la NOC que puede ser diag-nosticada con una biopsia trasnbronquialy cuadro clínico-radiológico compatible.La FPI requiere para el diagnóstico defi-nitivo, de la presencia de un cuadro histo-lógico de NIU pero, en caso de no dispo-ner de biopsias pulmonares, se han esta-blecido unos criterios que permiten el diag-nóstico con una sensibilidad superior al90% (Tabla 7)(4,25) pero el diagnóstico dela FPI es un diagnóstico clínico-radiológi-co dado que el hallazgo de neumonía in-tersticial usual en la biopsia pulmonar noes sinónimo de FPI, y no implica neumo-nía intersticial usual idiopática sino que sedeben descartar otras etiologías, como las


• Enfermedades en las que posee un valordiagnóstico- Proteinosis alveolar

- Material proteináceo PAS positivoy alcián blue negativo

- Cuerpos lamelares en microscopiaelectrónica

- Histiocitosis X- Células CD1 [+] > 5%, - Gránulos de Birbeck en

microscopia electrónica- Eosinofilias pulmonares

- Eosinofilia

• Enfermedades en las que posee un valororientativo- Sarcoidosis

- Linfocitosis, - Cociente linfocitos T CD4+/CD8+

> 3,5- Alveolitis alérgicas extrínsecas

- Linfocitosis, mastocitosis- Inversión del cociente linfocitos T

CD4+/CD8+- Linfocitos con fenotipo CD3

[+]/CD8[+]/CD56[+]/CD57[+]/CD16 [–])

- Fibrosis pulmonar idiopática- Neutrofilia con o sin eosinofilia

- Asbestosis- Neutrofilia con o sin eosinofilia,

cuerpos de asbesto- Neumonitis inducida por fármacos

- Fórmula variable- Inversión del cociente linfocitos T

CD4+/CD8+- Neumonía organizada criptogenética

- Linfocitosis con moderadaneutrofilia/eosinofilia

- Inversión del cociente linfocitos TCD4+/CD8+

- Neumonía intersticial descamativa,bronquiolitis BR/EPID- Macrófagos pigmentados

TABLA 6. Valor clínico del lavadobroncoalveolar en las EPID.

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enfermedades del colágeno, las EPID porfármacos, las alveolitis alérgicas extrínse-cas, la asbestosis o el síndrome de Her-mansky Pudlak.

ALGORITMO DIAGNÓSTICOEl algoritmo diagnóstico está represen-

tado en la figura 4. En los casos en que nose haya establecido el diagnóstico, debepracticarse siempre que sea posible la biop-sia pulmonar abierta.

CONSIDERACIONES ALTRATAMIENTO DE LA FPI

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI),conocida también como alveolitis fibrosantecriptogénica (AFC), es una enfermedadgrave y progresiva de etiología desconoci-da, con una supervivencia media de dos a

cuatro años desde el diagnóstico, perma-neciendo vivos el 20% de los pacientes a los5 años, en ausencia de tratamiento(26,27).

Hasta la fecha no existe ninguna tera-pia que haya mostrado beneficios reales so-bre la historia natural de la enfermedad. Elclásico tratamiento antiinflamatorio conglucocorticoides y/o agentes inmunosu-presores/citotóxicos se ha mostrado inefi-caz, a pesar de prescribirse frecuentemen-te, si bien no cuenta con una demostraciónfehaciente de su eficacia. El actual papelcentral que desempeña la “reparación abe-rrante” de la lesión ocasionada tras un dañopulmonar recurrente ha sustituido la tra-dicional hipótesis patogénica previa de con-siderar esta enfermedad como una simpleenfermedad inflamatoria crónica(28). A pe-sar de ello, en la FPI se han identificado en


En pacientes con la presencia de neumonía intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse lossiguientes criterios:- Exclusión de otras causas conocidas de EPID- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o

alteración del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas deesfuerzo o disminución de la DLco

- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TACAR

En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3de los menores:

• Criterios mayores- Exclusión de otras causas conocidas de EPID- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y

alteración del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas deesfuerzo o disminución de la DLco

- Alteraciones típicas de la enfermedad en la TACAR- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que

indiquen un diagnóstico alternativo

• Criterios menores- Edad superior a los 50 años- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa- Duración de los síntomas superior a 3 meses- Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes

EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad detransferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.

TABLA 7. Criterios diagnósticos de la fibrosis pulmonar idiopática.

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torno a un 20% por ciento de casos que res-ponden a tratamiento antiinflamatorio conglucocorticoides. Este subgrupo se ha cla-sificado finalmente como neumonía in-tersticial no específica (NINE)(29,30).

En la actualidad se desarrollan variosensayos terapéuticos con medicamentosque tienen como diana principal a la pro-liferación fibroblástica. Éstos incluyen en-tre otros al interferón-gamma-1β, pirfeni-dona, bosentan (antagonista del receptorde la endotelina-1) y al imatinib (inhibi-dor del receptor del factor de crecimien-to derivado de plaquetas). Estas estrate-gias se dirigen a favorecer la reepiteliza-ción alveolar correcta, y a actuar sobre losfocos de fibroblastos/miofibroblastos –quedesempeñan un papel clave en el desa-rrollo de la FPI–(31-33). Por otra parte, nue-vas aproximaciones, como la terapia gé-nica y de células madre –intentando, porejemplo, trasplantar neumocitos de tipoII por vía intratraqueal o diferenciar neu-mocitos tipo II a partir de células madreadultas– definen un futuro esperanzador,

en un panorama por el momento desa-lentador(34,35).

En la actualidad existen numerosas cues-tiones que plantean controversias respectoa la aproximación terapéutica de la FPI: ¿quépacientes deberían ser tratados?; ¿cuándose debería comenzar la terapia?; ¿cuál seríala mejor terapia?; ¿cómo controlar más efi-cazmente la respuesta al tratamiento?(36,37).

Se requiere un cuidadoso análisis decada paciente, sopesando los posibles ries-gos y beneficios de iniciar un tratamiento,y teniendo muy presente posibles comor-bilidades. A fecha de hoy, no existen crite-rios estrictos para iniciar o retirar un tra-tamiento, si bien algunos autores definenun perfil de mayor fracaso pre-tratamien-to: género, masculino; disnea, moderada asevera con el ejercicio; historia de taba-quismo severo; moderada a severa altera-ción de la función pulmonar en el mo-mento de la presentación; predominio neu-trofílico en lavado broncoalveolar (LBA) yun predominio de imágenes en panal deabeja en el TACAR.


FIGURA 4. Algoritmo diagnóstico de las EPID.

Otras exploracionestest de la marcha de 6 minergometria, ECG,examen ocular, IgE totalecocardiograma…

Radiografía de tórax (actual y previas)Análisis sanguíneos (hemograma, eosinófilos)VSG, bioquímica (perfil hepático, urea, creatinina)Electrolitos, calcemia, perfil inmunológico (ANA, ENA,FR, ECA, ANCA Sc-70, etc.), orina (calciuria), precipitinas,PPD. Pruebas de función respiratoria(espirometria,test BD, gasometría, pletismografía, DLco)

Anamnesis y exploración físiscaHistoria ocupacional y laboral

Hobbies/animales. FármacosViajes. Inmunosupresión

TACAR

Biopsia pulmonar (videotoracoscopia, o biopsia pulmonar abierta)

No diagnósticoDiagnóstico

Fibrobroncoscopia (LBA y BTB)

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Como contrapartida, los pacientes conuno o más de las siguientes característicasparecen tener una supervivencia más fa-vorable, que justificaría iniciar una terapiamás agresiva (Tabla 8).

Debido a que la tasa de progresión dela enfermedad es variable, algunos autoressugieren documentar el grado de evoluciónde la fibrosis antes de iniciar un trata-miento. Datos obtenidos de la rama pro-cedente del placebo de los principales en-sayos clínicos realizados, sugieren que latasa de disminución de la FVC entre los pa-cientes no tratados es de aproximadamen-te 150 a 200 ml por año(19). Existen, por otraparte, pruebas cada vez más concluyentessobre una mayor respuesta al tratamientoen las fases más tempranas de la enferme-dad.

El tratamiento ha de suspenderse ge-neralmente tras haber realizado una tera-pia de prueba adecuada (normalmente, detres a seis meses, si no existe una clara me-joría, o bien si han aparecido efectos se-cundarios graves.

No hay datos suficientes para hacer re-comendaciones de tratamiento definitivo.No obstante, el ominoso pronóstico de laenfermedad, y las ocasionales respuestasbeneficiosas en algunos pacientes justificanla terapia “estándar” de combinación conprednisona, azatioprina y N-acetilcisteína(NAC).

Además, en pacientes seleccionadospuede contemplarse la participación en en-sayos clínicos controlados disponibles (bo-sentan, pirfenidona, anticoagulación, eta-nercept, etc.), pero no hay pruebas sufi-cientes para recomendar su uso general enestos momentos. Además, ha de incluirsela rehabilitación pulmonar y la oxigenote-rapia en el tratamiento integral de estos pa-cientes(38).

También todos los pacientes candida-tos deben ser referidos para evaluación detrasplante pulmonar en el momento deldiagnóstico.

La evaluación de la respuesta a la tera-pia se realiza desde los tres hasta los seis me-ses tras su inicio. Una respuesta favorableal tratamiento se ha definido por una seriede parámetros (Tabla 9).

Los pacientes con FPI admitidos a lasunidades de cuidados intensivos se en-cuentran en mayor riesgo de mortalidadde lo esperado, sobre la base de su mayorgravedad de la enfermedad, según la eva-luación de la puntuación APACHE. Puede observarse una respuesta inicial fa-vorable, pero habitualmente no constata-ble a largo plazo.

La duración del tratamiento es desco-nocida, aunque por lo general ha de con-tinuarse durante al menos un año, si bienalgunos autores sugieren que dos años detratamiento podría ser más eficaz en elmantenimiento de la remisión, y algunosescasos respondedores serían subsidiariosde dosis bajas de tratamiento indefinido.

GLUCOCORTICOIDESLos glucocorticoides son inmunosu-

presores encaminados a reducir al mínimola progresión de la inflamación a la fibro-sis, y representan los agentes más común-mente utilizados en la FPI. No ha habidoensayos controlados utilizando glucocor-ticoides solos, y se desaconseja su uso comomonoterapia.

La dosis óptima de los glucocorticoideses desconocida, basándose en la situaciónde severidad clínica: a. Enfermedad progresiva crónica. Cuan-

do se utiliza en combinación con aza-tioprina y N-acetilcisteína, la dosis ini-cial habitual de prednisona (o una do-sis equivalente de prednisolona) es de0,5 mg/kg al día, como una única do-sis oral diaria (basada en el peso cor-poral ideal del paciente, y no superiora 100 mg/día). Esta dosis se mantienedurante aproximadamente 8 semanas,momento en el cual el paciente ha deser reevaluado. Si la situación del pa-


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ciente se considera como de estabilidado mejoría tras ser reevaluado, se dismi-nuye la dosis a 0,4 mg/kg por día y lue-go 0,3 mg/kg por día, un mes más tar-de. Si el paciente continúa una situa-ción favorable, la dosis se reducirá pro-gresivamente durante cuatro meses, arazón de 6 a 10 mg al día. Esta dosis semantiene durante el tiempo que se con-sidere la necesidad de tratamiento.

b. Enfermedad aguda o rápidamente pro-gresiva. Definida como la progresiónclínica de seis a ocho semanas previas ala presentación. Se utilizará en estas si-tuaciones un pulso intravenoso de tresa cinco días de de glucocorticoides (porej., metilprednisolona a una dosis de250 mg por vía intravenosa cada seis ho-ras), regresando a las dosis expuestascon anterioridad, de producirse favo-rable respuesta clínica.

Otro esquema que también se ha utili-zado, especialmente en pacientes con en-fermedad agresiva, es la terapia intermi-tente de pulsos, administrando metilpred-nisolona por vía intravenosa (2 g una vez ala semana) más prednisona oral (0,25mg/kg por día), con resultados no satis-factorios en todos los pacientes.

Los efectos secundarios de los gluco-corticoides se hallan casi universalmentedurante la terapia prolongada, como in-somnio, aumento de peso, hipertensión,hiperglucemia, cataratas, glaucoma, ansie-dad, depresión, osteoporosis, miopatía einfección, entre muchos otros.

Los pacientes con Mantoux positivo, yque van a recibir más de 15 mg de predni-sona al día durante más de tres semanas,han de recibir quimioprofilaxis con iso-niazida. Además, la profilaxis de Pneu-mocystis jiroveci en pacientes subsidiarios de


• Pacientes jóvenes (edad ≤ 50 años)

• Período sintomático (≤ 1 año) antes del inicio del tratamiento

• Estadíos más precoces con menos disnea, función pulmonar normal y ausencia dedesaturación arterial de oxígeno (< 88%) en el test de 6 minutos marcha

• Escasa afectación radiológica parenquimatosa

TABLA 8. Perfil de paciente “respondedor” al tratamiento en la FPI (grado derecomendación 2B).

• Una disminución en los síntomas, en especial la disnea y la tos

• Una reducción de las normalidades radiográficas

• mejoría funcional respiratoria definida por un aumento del 25% en la CPT o CVF, un 40%en la DLCO, o una reducción o normalización de la desaturación de oxígeno durante elejercicio

Las siguientes situaciones indican el fracaso de la terapia:

• Una disminución de la CPT o CVF, del 10% ó superior

• Empeoramiento de las opacidades radiográficas, especialmente con el desarrollo de áreasen panal de abeja (honeycombing) o signos de hipertensión pulmonar

• Disminución del intercambio gaseoso en reposo o con ejercicio

TABLA 9. Criterios de respuesta favorable/desfavorable al tratamiento en la FPI.

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dosis moderadas a altas de glucocorticoi-des (por ej., 20 mg de prednisona diaria ysuperiores) se sugiere por algunos exper-tos(39).

INMUNOSUPRESORESLos fármacos inmunosupresores, parti-

cularmente la azatioprina y la ciclofosfa-mida, han sido los fármacos más común-mente empleados de segunda línea en pa-cientes no respondedores a glucocorticoi-des. a. Azatioprina. Suele utilizarse junto a do-

sis bajas de glucocorticoides, en pa-cientes que no son candidatos para unode los nuevos ensayos clínicos contro-lados. En un ensayo doble-ciego y con-trolado previo, 27 pacientes fueron asig-nados al azar a recibir prednisona y aza-tioprina o prednisona más placebo, yfueron seguidos durante nueve años.Después de un año, los pacientes trata-dos con azatioprina más prednisona te-nían una mejor función pulmonar, me-dida por el gradiente alvéolo-arterial deoxígeno (PAaO2), capacidad vital, di-fusión de monóxido de carbono(DLCO), si bien todo ello con diferen-cias no estadísticamente significativas.Además hubo una disminución de lamortalidad en los pacientes que reci-bieron azatioprina (43 versus 77%), perotambién sin hallarse significación esta-dística.Se recomienda utilizar una dosis de 2 a3 mg/kg/día, administrada por vía oralen una dosis única. La dosificación debecomenzar en 25 a 50 mg/día, y au-mentarse gradualmente, en incremen-tos de 25 mg cada 7 a 14 días, hasta ladosis máxima alcanzada que, al igualque con ciclofosfamida, no deberá ex-ceder de 150 mg/día.Los efectos secundarios más comunesde la azatioprina incluyen clínica gas-trointestinal –náuseas, vómitos, y dia-rrea principalmente–. La toxicidad se

vincula principalmente con la actividadde la tiopurina metiltransferasa(TPMT), cuya actividad debiera ser va-lorada antes de iniciarse(40). Por otra parte, la hepatitis grave es rara,y puede producir también depresión detodas las líneas celulares hematológicas.

b. Ciclofosfamida. Raramente se usa la ci-clofosfamida a causa de su toxicidad y lafalta de beneficio demostrado. Algunasseries pequeñas sugieren que la ciclo-fosfamida (por lo general, administra-da junto con dosis bajas de glucocorti-coides), puede ser beneficiosa en el tra-tamiento de la FPI. Una de las series re-trospectivas más grandes no encontróbeneficio de supervivencia entre los 82pacientes en la combinación de pred-nisona y ciclofosfamida oral, en com-paración con los de prednisona sola. Podría por lo tanto utilizarse la ciclo-fosfamida cuando el tratamiento conglucocorticoides, prednisona y azatio-prina, no ha sido satisfactorio, o bienha sido mal tolerado. La ciclofosfamida suele administrarsepor vía oral, generalmente a dosis de2 mg/kg por día, en una única dosis.Habitualmente se inicia a una dosis de25 a 50 mg/día, aumentándose gra-dualmente en dosis de 25 mg cada 7 a14 días, con el objetivo de evitar leuco-penias severas, no utilizando habitual-mente dosis superiores a 150 mg/día.La terapia intravenosa con ciclofosfa-mida se ha utilizado ocasionalmente enpacientes con enfermedad rápidamen-te progresiva. Hay escasa experienciacon el uso a largo plazo intermitente(“pulso”) de ciclofosfamida intraveno-sa en el tratamiento de la FPI, como seha utilizado en algunos pacientes conlupus y otras enfermedades reumato-lógicas. Un régimen alternativo es usar ciclo-fosfamida, con titulación progresiva adosis crecientes, comenzando con una


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dosis de 500 mg por vía intravenosa, eincrementándola en 100 a 200 mg cadados semanas. La dosis única máxima ad-ministrada ha sido de 1.000 a 1.800 mgde ciclofosfamida, en función del ta-maño corporal. Como efectos secun-darios del fármaco, los pacientes con ci-clofosfamida están en mayor riesgo deinfección, cistitis hemorrágica y carci-noma de vejiga(41).

c. Metotrexate. El metotrexate es un aná-logo de la vitamina ácido fólico, que in-hibe la proliferación celular. La expe-riencia clínica con metotrexate para eltratamiento de la enfermedad pulmo-nar intersticial es limitado. Se ha utili-zado en la sarcoidosis, pero apenas seha hecho en la FPI. Un estudio de trespacientes con FPI asociada a enferme-dad del tejido conectivo mostró res-ponder favorablemente al metotrexate. El metotrexate puede administrarse porvía oral o intramuscular, comenzandocon una dosis de 7,5 mg una vez a la se-mana. La dosis se incrementa gradual-mente (por ej., en incrementos de 2,5mg cada dos semanas), hasta que se al-canza una dosis de 15 mg por semana,y debe durar al menos cuatro a seis me-ses para evaluar la completa eficacia. Sus efectos adversos incluyen fibrosishepática (hasta en un 10% de los casos,cuando la dosis total supera los 5 gra-mos), y también se han descrito casosde neumonitis intersticial.

d. Ciclosporina. La experiencia con ci-closporina para el tratamiento de la FPItambién es limitado. Los escasos estu-dios publicados han sido anecdóticos,y escasamente alentadores. Se ha suge-rido un papel específico de este fárma-co en pacientes en espera de trasplan-te pulmonar. En estos pacientes, la adi-ción de la ciclosporina puede permitirla reducción de la dosis de glucocorti-coides, sin precipitar un deterioro clí-nico.

La dosis óptima de la ciclosporina esdesconocida. Por lo general se da unavez en una dosis diaria de 5 a 10 mg/kgal día durante los primeros tres a nue-ve meses de tratamiento. La dosis debeajustarse para mantener un nivel séricode 100 a 200 ng/ml. La terapia de man-tenimiento debe continuarse con la do-sis más baja eficaz, generalmente de 3a 5 mg/kg por día. Las principales reacciones adversas quepuede producir son la insuficiencia re-nal, temblor, hirsutismo e hipertensión.

ANTIOXIDANTES La lesión pulmonar como consecuen-

cia de un exceso de producción de oxi-dantes se piensa que podría ser un factorcontribuyente en la FPI. Este hecho se apo-ya en la observación de los bajos niveles delantioxidante glutatión que se observa en elLBA de pacientes con FPI.

N-acetilcisteína. La N-acetilcisteína(NAC) es un precursor del antioxidanteglutatión, y se ha demostrado depleciona-da para restablecer los niveles de glutatiónen el pulmón. Además, el interés de estefármaco radica en el desequilibrio oxidan-te-antioxidante que parece contribuir en lapatogénesis de la FPI.

Con esta hipótesis, se planteó el ensayoclínico IFIGENIA (Idiopathic Pulmonary Fi-brosis International Group Exploring Nac I An-nual)(42). Se trataba de un estudio realiza-do en 155 pacientes de 6 países europeos,con el diagnóstico confirmado por comitésindependientes de patólogos y radiólogos.Estos pacientes fueron incluidos de formaaleatoria a recibir bien 1.800 mg/día deNAC o bien placebo durante un año, ade-más de un tratamiento estándar con glu-cocorticoides e inmunosupresores (pred-nisona y azatioprina, respectivamente), si-guiendo las actuales recomendaciones deconsenso internacionales ATS/ERS. Lasconclusiones del estudio en los apartadosde capacidad vital y capacidad de difusión


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mostraron la eficacia de la NAC tras 12 me-ses de tratamiento, mejorando la capacidadvital en un 9% y la DLCO en un 24%. Tam-bién se constató la buena tolerabilidad dela NAC en altas dosis similar a la del place-bo, y una reducción significativa de los sig-nos de toxicidad medular por azatioprinaen el grupo de pacientes que incluían NAC.La mortalidad no se vio modificada signi-ficativamente en ambos grupos (9 frente a11%). Finalmente, y a pesar de los datos fa-vorables de este fármaco, se precisa de unensayo controlado con placebo que evalúela eficacia de la NAC como monoterapia.

AGENTES ANTIFIBRÓTICOSRecientemente varios agentes antifi-

bróticos se encuentran bajo investigación,dado que los hallazgos histopatológicos pre-dominantes en la FPI son los focos fibro-blásticos y la deposición de colágeno, enpresencia de una mínima infiltración de cé-lulas inflamatorias(43-45). a. Pirfenidona. La pirfenidona (5-metil-1-

fenil-2-(1H)-piridona es un agente an-tifibrótico que inhibe el efecto de cito-quinas profibróticas en los fibroblas-tos pulmonares, bloqueando el factortransformador de crecimiento beta(TGF-b).Un estudio en fase II realizado en 54 pa-cientes con marcado deterioro de sufunción pulmonar mostró una estabi-lización tras el inicio del tratamientocon pirfenidona. Otro ensayo multicéntrico, randomiza-do, doble ciego controlado con place-bo de pirfenidona (1.800 mg/día) ver-sus placebo, se llevó a cabo en 107 pa-cientes japoneses con FPI. No se mo-dificó la saturación arterial de oxígeno(SpO2) en el test de 6 minutos marcha–variable principal del estudio–, al nomostrarse diferencias significativas a losseis meses (0,6 frente a -0,5%) y nuevemeses (0,5 frente a -0,9%). Parece ade-más que el subgrupo de pacientes con

menor severidad inicial se beneficiabamás de este fármaco.Por otra parte se observó un efecto po-sitivo del tratamiento en los objetivossecundarios de valoración, incluyendoun aumento en la capacidad vital a losnueve meses (-0,03 frente a -0,13 litros),así como un menor número de episo-dios de exacerbación aguda de la FPI(14% por ciento frente a ninguno). Fi-nalmente, el estudio fue abortado a fa-vor de la utilización de pirfenidona de-bido a la disminución del número deexacerbaciones agudas en el grupo delfármaco. En general se trata de un pro-ducto bien tolerado, y se utiliza a dosisde hasta 40 mg/kg/día (hasta un má-ximo de 3.600 mg/día), habitualmen-te en dosis divididas. Sus efectos adversos incluyen exantema(fotosensibilidad), malestar abdominal,dispepsia, anorexia, náuseas y fatiga(46).

b. Interferón gamma-1β. Es una citoquinaque regula el factor de crecimiento im-plicado en la proliferación de fibro-blastos y depósito de colágeno, así comotambién puede suprimir la respuesta in-flamatoria TH2.En un estudio clínico randomizado, re-alizado en 18 pacientes durante 12 me-ses, se comparó interferón añadido adosis bajas de glucocorticoides vs glu-cocorticoides solamente, demostrandoel primer grupo mejoría significativa enparámetros de función pulmonar y delintercambio gaseoso.Un estudio en fase II, con 330 pacien-tes, multicéntrico, controlado, rando-mizado y doble ciego, parecía mostrarun posible beneficio sobre la mortali-dad(47), pero otro gran estudio en fase3 conocido como INSPIRE (Internatio-nal Study of Survival Outcomes in IPF WithInterferon Gamma-1b), llevado a cabo en-tre 826 pacientes randomizados, nomostró diferencias significativas en lamortalidad global (14,5% en el brazo


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del interferón gamma-1b, en compara-ción al 12,7% del grupo placebo), mo-tivo por el que se decidió su suspensióndefinitiva.El interferón gamma es, por otra parte,una droga generalmente bien tolerada,aunque con posibles efectos adversos,que incluyen fiebre, escalofríos y mial-gias, que disminuyen de intensidad trasel tercer mes de tratamiento.

c. Antagonistas de los receptores de la en-dotelina I (bosentan). Se ha sugeridoque el aumento de la producción de en-dotelina (ET) contribuye a la génesisde la FPI. Se ha observado que el siste-ma paracrino pulmonar está activadoen modelos animales de fibrosis pul-monar, y se ha encontrado un aumen-to de la ET-1 en el epitelio de la vía aé-rea y en los neumocitos tipo II en pa-cientes con FPI, en comparación consujetos sanos y con pacientes con fibrosisno específica.El bosentan tiene una elevada afini-dad, tanto por los receptores ETAcomo por los ETB, y bloquea la uniónde la ET-1. En modelos experimenta-les de fibrosis pulmonar, el fármacoejerce efectos antifibróticos –dismi-nuyendo la cantidad de deposición decolágeno–, además de sus conocidosefectos vasodilatadores pulmonares.En un ensayo fase 2 multicéntrico, ran-domizado, controlado con placebo, lle-vado a cabo en 158 pacientes, –BUILD1– (Bosentan Use in Interstitial Lung Di-sease)(48), no hubo diferencia en la ca-pacidad de ejercicio, medida por eltest de seis minutos marcha durante elaño de seguimiento del estudio. Sinembargo, sí parecía observarse unatendencia hacia el retraso del dete-rioro clínico (36,1% en el grupo pla-cebo versus 22,5% en el grupo a favordel bosentan; p = 0,076), suponien-do una reducción del riesgo relativodel 38%. En la actualidad, el estudio

en fase III BUILD 3 pretende confir-mar estos hallazgos.

d. Colchicina. La principal función de esteagente es inhibir la formación del co-lágeno y modular el medio extracelu-lar, al tiempo que suprime la liberacióndel factor de crecimiento derivado demacrófagos alveolares.No existen estudios clínicos controla-dos referidos a sus beneficios con res-pecto a otras terapéuticas utilizadas parael tratamiento de la fibrosis pulmonaridiopática, pero los escasos efectos ad-versos la sitúan como una terapia alter-nativa para pacientes no respondedo-res a glucocorticoides.Varios estudios clínicos, incluyendo dosestudios retrospectivos, un ensayo alea-torio y un estudio prospectivo, no ran-domizado, no muestran una diferenciasignificativa en la disminución de la fun-ción pulmonar utilizando colchicina ver-sus glucocorticoides. Este fármaco se hautilizado solo o combinado con agen-tes inmunosupresores, a una dosis de0,6 mg, 1 ó 2 veces al día.

e. D-penicilamina. Existen escasas eviden-cias de respuesta favorable a esta drogaen el tratamiento de FPI o asociada aenfermedad del tejido conectivo perono se han realizado estudios controla-dos.Un estudio realizado en 56 pacientescon FPI no demostró mayores benefi-cios en respuesta clínica con respecto alos observados con glucocorticoides so-lamente(30).Dos estudios retrospectivosde los pacientes con fibrosis pulmonarasociada a esclerodermia mostraron quela terapia se asoció con una mejoría dela DLCO, pero no con otras pruebas defunción pulmonar. Finalmente, un es-tudio prospectivo, no randomizado enpacientes con FPI, comparó los trata-mientos de colchicina/prednisona (n= 19), D-penicilamina/prednisona (n =11), D-penicilaminea/colchicina/pred-


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nisona (n = 11), y la prednisona sola (n= 15). No se observaron diferencias sig-nificativas en la supervivencia o en lafunción pulmonar en relación con cual-quier grupo.

f. Inhibidores de tirosinquinasa (imatinib).El mesilato de imatinib es un inhibidorde las proteinquinasas que muestra ac-tividad contra la tirosinquinasa Bcr-Abl,el receptor del factor de crecimientoderivado de plaquetas y el receptor c-kit de la tirosinquinasa. Se usa para eltratamiento de la leucemia mieloide cró-nica y de varios tumores digestivos, y po-see también efectos antifibrogénicos.Algunos estudios demuestran que elimatinib protege contra la fibrosis in-ducida por bleomicina y por radiacio-nes en modelos animales. Actualmentese encuentra en fase de ensayos clínicosespecíficos para la FPI, y se han docu-mentado también algunos casos de neu-monitis intersticial tras su empleo(49).

g. Antagonistas del factor de necrosis tu-moral alfa (etanercept). El factor de ne-crosis tumoral alfa (TNF-α) es una ci-tocina multifuncional, que posee acti-vidades profibróticas. Estudios experi-mentales han demostrado que la admi-nistración del receptor del TNF solublerecombinante atenúa la fibrosis por ble-omicina, y que ratones deficientes enlos receptores del TNF-α no desarrollanfibrosis por sílice.Se trata de un fármaco utilizado en co-nectivopatías, pero con apenas expe-riencia en la FPI. Un estudio abierto en9 pacientes con FPI, que se habían de-teriorado con el tratamiento estándar,objetivó que el uso de etanercept esta-bilizaba la función pulmonar duranteun período de 19 meses de seguimien-to. Existen actuales ensayos multicén-tricos, prospectivos y doble ciego enmarcha con este fármaco, que permiti-rán posicionar su papel real en la en-fermedad(50).

EXACERBACIONES AGUDAS DE LA FPILos pacientes con FPI pueden sufrir un

deterioro agudo secundario a infecciones,embolia pulmonar, neumotórax, insuficien-cia cardíaca, etc. Además, se ha documenta-do que la existencia de exacerbaciones agu-das, sin una causa identificable, caracterizanel curso clínico de la FPI, y se asocian con unmal pronóstico. La incidencia de estas exa-cerbaciones agudas puede oscilar entre el 10al 57%, en función de la duración del se-guimiento, y los factores de riesgo para su de-sarrollo son desconocidos. Cuando se hanrealizado biopsias pulmonares a los pacien-tes durante estos episodios, se ha observadoun patrón histopatológico de lesión pulmo-nar aguda (daño alveolar difuso).

Un grupo de consenso ha propuestouna serie de 5 criterios para definir una exa-cerbación aguda de la FPI (Tabla 10).

Los pacientes que no cumplen los 5 cri-terios, deben ser calificados de “sospechade exacerbación aguda”(51,52).

La clínica característica principal es elempeoramiento agudo o subagudo de la dis-nea durante días a semanas, pero general-mente en un plazo inferior a 30 días. Tos,fiebre y síntomas pseudogripales tambiénpueden estar presentes. Puede asimismo de-sarrollarse una insuficiencia respiratoria gra-ve y requerirse ventilación mecánica.

El tratamiento de estas exacerbacionessuele incluir antibióticos de amplio espec-tro y altas dosis de glucocorticoides (porej., prednisona, 1 mg/kg de peso o metil-prednisolona, 1 a 2 g por día por vía intra-venosa), aunque no existen evidencias cien-tíficas beneficiosas para ello.

La tasa de mortalidad hospitalaria pue-de alcanzar hasta el 78%. En los pacientesque sobreviven, la repetición del episodio deexacerbación aguda es la norma común, ygeneralmente desemboca en la muerte(53,54).

TRASPLANTE PULMONARAparece como una terapéutica alter-

nativa en pacientes con fibrosis pulmonar


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menores de 65 años y sin comorbilidadesseveras.

Se trata de una técnica indicada en pa-cientes que reúnan una serie de requisitos(Tabla 11).

Los pacientes con FPI tienen la más altatasa de mortalidad entre los grupos en lis-ta de espera de trasplante. Por esta razón,debe considerarse la remisión del pacien-te a un centro trasplantador, incluso antesde confirmar el grado de respuesta a la te-rapia médica inicial planteada.

El Grupo sobre Fibrosis Pulmonar deManchester ha realizado un pormenoriza-do análisis con curvas ROC, estableciendola sensibilidad y la especificidad de variosparámetros simultáneos, como predictoresde supervivencia pretrasplante. El plante-amiento inicial del trabajo consistía en atri-buir a las pruebas de función respiratoriasy a la TACAR la predicción de supervi-vencia, en una serie de 115 pacientes, me-nores de 65 años de edad, y con confir-mación histológica de FPI. Los datos ob-tenidos sugieren que la combinación devalores de DLCO del 39% del valor pre-visto y una puntuación asignada de 2,25 enla TCAR proporcionan una sensibilidad yuna especificidad del 82 y el 84%, respec-tivamente, para discriminar a supervivien-tes de no supervivientes a los 2 años deldiagnóstico(55).

La tasa de supervivencia para el trasplantede pulmón en la FPI es del 40 a 50% a los 5años, lo cual es ligeramente inferior a la deotras entidades. Aunque el trasplante uni-pulmonar ha sido el procedimiento estándarpara la FPI, el trasplante pulmonar bilate-ral parece tener mejor supervivencia a largoplazo(56-60). La hipertensión pulmonar se-cundaria preoperatoria leve a moderada au-menta el riesgo de lesiones reperfusión, perono parece afectar a la supervivencia en unpequeño estudio retrospectivo(61).

Después del trasplante, los parámetrosespirométricos, volúmenes pulmonares, lacapacidad de difusión y la oxigenación, me-joran significativamente y se mantienen alargo plazo durante el seguimiento.

El efecto de la terapia glucocorticoi-dea antes de la intervención quirúrgica esincierto. La mayoría de los estudios su-gieren que una dosis baja de glucocorti-coides no tiene ningún efecto adverso so-bre los resultados. Sin embargo, altas do-sis de glucocorticoides pueden estar aso-ciadas con disminución de la superviven-cia después del trasplante pulmonar. Poreste motivo, las directrices internaciona-les para la selección de candidatos a tras-plante pulmonar consideran que el uso deprednisona > 20 mg/día constituye unacontraindicación relativa para dicha téc-nica(62).


• Diagnóstico previo o concurrente de fibrosis pulmonar idiopática

• Desarrollo inexplicable o empeoramiento de la disnea dentro de los 30 días

• Tomografía de alta resolución con las alteraciones nuevas bilaterales en vidrio esmeriladoy/o consolidación superpuesta sobre un patrón compatible con la neumonía intersticialusual

• No evidencia de infección pulmonar por aspirado endotraqueal o lavado broncoalveolar

• Exclusión de otras causas, incluida la insuficiencia cardíaca izquierda, el embolismopulmonar y otras causas identificables de la lesión pulmonar aguda

Los pacientes que no cumplen los cinco criterios deben ser calificados de “sospecha deexacerbación aguda”

TABLA 10. Definición de exacerbación aguda de la FPI.

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ORIENTACIONES FUTURASComo se ha comentado, las opciones te-

rapéuticas disponibles actualmente para eltratamiento de FPI son claramente insufi-cientes. Sólo se obtiene respuesta favorableen un reducido subgrupo de pacientes, yla supervivencia es escasa, incluso en estegrupo respondedor. Además, todos estosfármacos no están exentos de efectos se-cundarios significativos. Por estas razones,se precisan nuevos abordajes más eficacesy con un bajo nivel de toxicidad (Fig. 5).Resumiremos a continuación algunas deestas nuevas estrategias:a. Anticoagulación. Se ha postulado que

existe un estado protrombótico en lospacientes con FPI, y que esto podríacontribuir a la mortalidad. Esta hipóte-sis fue probada en un ensayo no ciego,en el que 56 pacientes con FPI fueronhospitalizados debido al empeora-miento de su disnea. Todos ellos fueronasignados aleatoriamente a recibir pred-nisolona sola o bien prednisona con an-ticoagulación a largo plazo. Se observóuna mejoría significativa en la supervi-vencia, encontrándose a los tres años deseguimiento un beneficio de supervi-vencia en el grupo de tratamiento an-

ticoagulante (63 versus 35%). La mor-talidad asociada con exacerbacionesagudas posteriores también fue menoren el grupo de tratamiento anticoagu-lante, aunque no se objetivaron prue-bas confirmatorias de trombosis veno-sa profunda o tromboembolismo pul-monar. No obstante, permanecen algunos in-terrogantes metodológicos en este in-teresante trabajo. La incidencia de exa-cerbación aguda fue mayor de lo que eshabitual (64% en el grupo placebo, y lamediana de supervivencia en el grupoplacebo (399 días) fue menor que la re-portada en las últimas cohortes de FPI.Por lo tanto, parece que podría existirun sesgo de selección hacia las formasde enfermedad más severas, como tam-bién podría haberlo en la aleatoriza-ción, puesto que hubo una retirada del26% de los pacientes en el grupo de tra-tamiento anticoagulante después de lamisma(63,64).

b. Inmunomodulación. Aunque todavíapermanecen numerosas incógnitas acer-ca de las funciones de las diversas cito-quinas y factores de crecimiento en elcomplejo proceso de la fibrosis pulmo-


• Edad < 65 años

• Diagnóstico de NIU

• Ausencia de contraindicaciones absolutas

• CPT o CV < 60% del esperado

• Hipoxemia en reposo

• Hipertensión pulmonar

• Deterioro progresivo a pesar del tratamiento intensivo

• Difusión (DLCO) < 50-60% del esperado

• Disminución en la capacidad vital forzada (FVC) > 10% durante los 6 meses de seguimiento

• Disminución en la pulsioximetría por debajo del 88% en el test de 6 minutos marcha.

• Patrón en panal en el TACAR torácico (puntuación de fibrosis > 2)

TABLA 11. Indicaciones de remisión a un centro de trasplante pulmonar en la FPI.

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nar, es evidente que estos agentes de-sempeñan un papel fundamental. Porlo tanto, inhibidores específicos de ci-toquinas fibrogénicas o de factores de

crecimiento podrían ayudar a retrasarel proceso fibrótico. Otra posible estrategia podría consistiren interferir con el proceso de atrac-


FIGURA 5. Dianas terapéuticas potenciales en la FPI.

Inflamación

Restauraciónepiterial

Mitógenos

Células madre

Remodeladovasculanteaberrante

Moléculasantiangiogénicas

Fibroproliferación

Inhibidores factorescrecimiento

antifibrogénicos

Antagonistasde chemoquias

Defensashuésped

Interfeon-gammaProstaglandina-E2

Noble PW, Homer RJ. Clin Chest Med 2004;25:749-758. Raghu G, Chang J. Clin Chest Med. 2004;25:621-636.Selman M, et al. Drugs 2004; 64:405-430. Burdick MD, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:261-268.

• Los pacientes con FPI y características de “respondedores” justifican la aplicación de untratamiento médico (grado de recomendación 2B)

• Debe ofrecerse información relativa a los pacientes para poder participar en ensayosclínicos controlados, cuando éstos estén disponibles (Grado de recomendación 2B)

• La terapia de combinación se utilizará si el paciente no es candidato a un ensayo clínicocontrolado (grado de recomendación 2B)

• Se sugiere que la monoterapia con glucocorticoides no se administre como terapia inicial(grado de recomendación 2B)

• La ciclosporina, la colchicina, y el interferón gamma, no deben utilizarse, salvo en casosmuy seleccionados (grado de recomendación 2B)

• El papel de los nuevos agentes, tales como pirfenidona, bosentan, imatinib o etanercept,queda todavía por definir (grado de recomendación 2B)

Deberá remitirse a centros de referencia para la evaluación de un trasplante pulmonar,antes/durante el transcurso de la aplicación de un tratamiento médico, siempre que sereúnan los criterios de selección (grado de recomendación 2C)

TABLA 12. Resumen de las orientaciones prácticas del tratamiento de la FPI.

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ción leucocitaria hacia el pulmón. Lasmoléculas de adhesión leucocitaria de-sempeñan un papel importante en esteproceso, y anticuerpos frente a esas mo-léculas de adhesión parecen prevenir ladeposición de colágeno en un modeloanimal de lesión pulmonar.

c. Reflujo gastroesofágico crónico y mi-croaspiración. Hasta un 90% de los pa-cientes con FPI presentan reflujo gas-troesofágico (RGE). La hipótesis de queel RGE es un factor de riesgo impor-tante para el desarrollo y/o progresiónde la FPI es defendida por algunos au-tores.La prevalencia y la gravedad de este fe-nómeno se evaluaron en 31 pacientescon FPI, mostrando escasa sintomato-logía del mismo. Otra serie de cuatropacientes con FPI encontró que la su-presión adecuada del RGE (determi-nado por pH-metría de 24 horas) se aso-ció con estabilización de la enfermedad.Estas observaciones sugieren que el tra-tamiento del RGE puede ser una con-sideración importante a la hora de abor-dar esta patología(65-68).

d. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)en la FPI. La HAP está presente entreel 20 y el 40% de los pacientes con FPIque son referidos para evaluación de untrasplante pulmonar. Las cifras de pre-sión arterial pulmonar (PAP) no son es-pecialmente elevadas en estos pacien-tes, en comparación con otras patolo-gías, como la sarcoidosis o la histiocito-sis. Por otra parte, la HAP en la FPI im-plica claramente un peor pronóstico,incluida la disminución de la capacidadde ejercicio y el aumento de la morta-lidad antes y después del trasplante pul-monar. La alteración de la DLCO es la deter-

minación más predictiva de la misma, fren-te a otros parámetros de función pulmo-nar. La HAP en la FPI comparte caracte-rísticas patológicas de otras formas de hi-

pertensión inducidas por la hipoxia, perotambién demuestra marcados cambios enla íntima, que probablemente reflejan unefecto local y sistémico de diversas citoqui-nas. La realización de un cateterismo car-díaco en estos pacientes, aparte de su in-dicación en el protocolo de un trasplantepulmonar, no está aclarado, puesto que to-davía no existe suficiente evidencia que re-comiende el uso de nuevas terapias vaso-dilatadoras. A pesar de ello, existen algu-nos trabajos anecdóticos con iloprost ne-bulizado, sildenafilo y bosentán, que mues-tran aparentes resultados satisfactorios(69,

70) (Tabla 12).

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RESUMENLa neumonía es muy frecuente en la

práctica clínica por su frecuencia y elevadamorbimortalidad. Se clasifican, en funcióndel huésped, en inmunocompetente o in-munodeprimido y, según el ámbito de ad-quisición, comunitarias o nosocomiales. Lasneumonías comunitarias se subclasifican,según factores de riesgo y gravedad, en fun-ción del lugar de tratamiento, en ambula-torio, ingresado o ingresado en unidadesde cuidados intensivos. Las neumonías no-socomiales se clasifican en precoces (me-nos de 5 días) o tardías. El tratamiento seinicia generalmente de forma empírica deforma lo más precoz posible y con mono-terapia o combinaciones según el tipo deneumonía y la clasificación previa. En laneumonía comunitaria el S. pneumoniae esel patógeno más frecuente aunque la co-bertura de patógenos atípicos se asocia amenor mortalidad en estudios amplios. Sise inicia de forma intravenosa la terapia se-cuencial a partir del segundo día es segurasi se ha alcanzado la estabilidad clínica. Encaso de mala evolución hay que considerardiagnósticos alternativos infecciosos y noinfecciosos, reevaluar microbiológicamen-te, descartar complicaciones y considerar

modificar la antibioterapia para ampliar elespectro. En la neumonía nosocomial, untratamiento combinado inicial puede re-ducirse si la evolución es buena y los resul-tados microbiológicos lo permiten.

INTRODUCCIÓNLa neumonía puede definirse como una

lesión inflamatoria pulmonar en respuesta ala llegada de microorganismos a la vía aéreadistal y parénquima(1). Es una entidad muyfrecuente en la práctica clínica con impli-caciones sanitarias muy importantes por sufrecuencia, su coste económico y social y porla morbilidad y mortalidad asociadas(2-4). Laclínica y radiología de la neumonía no esespecífica; por ello, y en ausencia de undiagnóstico microbiológico seguro, hay quetener siempre presente que otras enfer-medades pulmonares y sistémicas puedenpresentarse con un cuadro similar. En la va-loración y tratamiento de la neumonía,dado que generalmente no se va a dispo-ner del agente etiológico, es imprescindi-ble una correcta clasificación, pues de elladependerá la etiología probable, el pro-nóstico y la actuación diagnóstica y tera-péutica. En este capítulo se desarrolla laneumonía en adultos inmunocompetentes.

179

NeumoníaC.J. Álvarez Martínez1, Á. Casanova Espinosa2, J.R. Donado Uña3, Mª.A. Perpiñá Ferri4

1Servico de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid. 2Servico de Neumología Hospital del Henares. Madrid. 3Servico de Neumología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.4Servico de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Madrid.

Capítulo 11

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CLASIFICACIÓNLas neumonías pueden clasificarse en

función del agente causal(1): así, por ejem-plo, neumonía neumocócica, neumoníaestafilocócica o neumonía por Klebsiellapneumoniae o por Legionella pneumophila.Esta clasificación es muy poco práctica des-de el punto de vista clínico pues, aunquepuede haber ciertas particularidades en re-lación al agente etiológico concreto, noson suficientes para establecer un diag-nóstico con un mínimo grado de confian-za, y el patógeno causal generalmente nose conoce en el momento del inicio del tra-tamiento.

Por el tipo de afectación anatomopa-tológica puede distinguirse neumonía lo-bar, bronconeumonía, neumonía necroti-zante, absceso pulmonar y neumonía in-tersticial(1). Las dos últimas son relevantesen el manejo clínico del paciente: la neu-monía necrotizante o el absceso suponenla participación probable de gérmenes ana-erobios y otros gérmenes productores denecrosis; la neumonía intersticial aumentala probabilidad de virus y otros gérmenesatípicos, o de Pneumocistis jiroveci, aunquepueden producirla bacterias comunes.

La clasificación más importante se haceen función del tipo de huésped, inmuno-competente e inmunodeprimido (o inmu-nosuprimido), y en función del ámbito deadquisición(1). En la figura 1 se representaun algoritmo de clasificación de las neu-monías.

Las neumonías en inmunocompeten-tes se clasifican en neumonía adquirida enla comunidad (NAC) o extrahospitalariay neumonía nosocomial o intrahospitalaria(NIH)(1). Esta diferenciación es muy im-portante por las diferencias en la etiologíamicrobiana, como se verá más adelante.

CLASIFICACIÓN DE LA NEUMONÍAADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Clásicamente se ha diferenciado la NACen neumonía típica y neumonía atípica(4),

cuyas características se describen en el epí-grafe de clínica, y se ha propuesto paraorientar el tratamiento. Aunque puedeorientar el diagnóstico en gente joven y sincomorbilidad, esta clasificación carece deutilidad en la actualidad(2,3). Sí se mantie-ne el término de gérmenes atípicos paranominar a los gérmenes intracelulares, encontraposición a las bacterias causantes deneumonía piógena(2). La neumonía ne-crotizante y el absceso pulmonar se reco-nocen por la presencia de factores de ries-go, como enfermedad periodontal, pérdi-da de conciencia, patología esofágica, tras-tornos de deglución o aspiración previa,o por la cavitación radiológica, muy suge-rente de la participación de gérmenes ana-erobios, aunque la mayor parte son poli-microbianas(4).

Actualmente la clasificación se basa enla identificación de factores que han de-mostrado tener importancia para predeciretiologías menos habituales, mala evolu-ción y mortalidad(2-4). Con ellos se orientael tratamiento antibiótico inicial y se esta-blece el nivel de cuidados necesarios, indi-cando el ingreso hospitalario o el trata-miento ambulante(2-5). Esta clasificación enfunción de la necesidad de ingreso del pa-ciente es la más importante en la actuali-dad(2-5). En la mayoría de estudios, un 30-40% de pacientes con clases de riesgo ba-jas son ingresados justificadamente(6). Portanto, la clasificación para elegir el lugarde cuidados se debe hacer en tres pasos(Fig. 1)(5). En primer lugar, hay que consi-derar si existe alguna condición que com-prometa el cuidado en el domicilio, comola insuficiencia respiratoria aguda o cró-nica, inestabilidad hemodinámica, des-compensación grave de otra enfermedad,problemas psiquiátricos o sociales impor-tantes, etilismo o la incapacidad para in-gesta oral. En segundo lugar, evaluar el pro-nóstico con una de las escalas como la deFine o la CURB65. El tercer paso es el jui-cio clínico del médico responsable sobre

C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri180

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las condiciones y salud global del pacientey la idoneidad del tratamiento ambulan-te(5,6).

ETIOLOGÍASon múltiples los microorganismos ca-

paces de producir neumonía e incluyenbacterias, hongos, virus y parásitos. Por for-tuna, la mayoría de casos se deben a unospocos patógenos comunes de la vía respi-

ratoria como S. pneumoniae, H. influenzae,S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.pneumophila, M. catarrhalis, bacilos gram ne-gativos y virus respiratorios. La frecuenciarelativa de cada uno de estos patógenos de-penderá fundamentalmente de la gravedaddel cuadro clínico y de los factores de ries-go. El agente etiológico más frecuente, entodas las series, y el que conlleva mayor mor-talidad es el S. pneumoniae(2-5).

Neumonía 181

FIGURA 1. Algoritmo para la clasificación de las neumonías.

Factores de riesgo,aspiración o cavitación

Neumonía nosocomial oasociada a cuidados médicos

Inflitrado radiológico

Otros diagnósticos probables

No

Comorbilidad descompensada onecesidad de tratamiento hospitalario

Tratamiento ingresadoSi criteros de gravedadtratamientoo en UCI

Probable neumonía

Estudios específicos

Neumonía en inmunodeprimidoValoración estado inmunológico del paciente

Valoración ámbito adquisición

Precoz, sin factores de riesgo

Tardía o con factoresde riesgo

Enfermedad por anaerobios

Neumonía comunitaria.Indicación de ingreso

Tratamiento ambulante

Valoración escala Fine o CURB65Alto riesgo

Bajo riesgo

Otros criterios de ingreso a juicio del médico responsable

No

Sí

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En la tabla 1 se exponen los gérmenesimplicados más frecuentemente depen-diendo del lugar donde se trate la NAC: deforma ambulatoria, en un área de obser-vación de urgencias y en una planta de hos-pitalización convencional.

Otros factores que influyen en la etio-logía de la NAC (Tabla 2) son las diferen-cias geográficas y poblacionales de los gru-pos estudiados, los factores propios de hués-ped como la edad y la comorbilidad y losfactores ambientales como exposición la-boral, hábitos de vida (alcoholismo, taba-quismo) y la aparición de brotes epidémi-cos(4,7,8). En un estudio reciente sobre lasneumonías de origen vírico, se identificóalgún tipo de virus respiratorio en un 18%de las NAC, siendo éstos los únicos pató-genos implicados en la neumonía en el50% de los casos. En el 50% restante se ais-ló flora mixta: vírica y bacteriana(9).

SÍNDROME CLÍNICOLas manifestaciones clínicas de la neu-

monía son inespecíficas y abarcan un am-plio abanico de síntomas, que no siempreestán presentes, y consisten en: malestar ge-neral, anorexia, fiebre (a veces de instau-ración brusca, con o sin escalofríos, otrasveces de instauración subaguda, e inclusopuede no aparecer, sobre todo en ancia-nos), tos con o sin expectoración, dolor to-rácico (generalmente de característicaspleuríticas) y disnea. Aunque menos fre-cuentes, pueden aparecer manifestacionesextrapulmonares como artromialgias, ce-falea, dolor abdominal, vómitos, diarrea ydisminución del nivel de conciencia(4,5).

Clásicamente se han dividido las neu-monías en “típicas” y “atípicas”, según el cua-dro clínico y su relación con un determina-do agente etiológico. Esta clasificación hasido objeto de debate en los últimos años de-bido a que no hay datos específicos diferen-ciales entre ambas entidades y a que los sín-tomas de ambas pueden solaparse(3). En su-jetos sanos sin comorbilidades, tras una anam-

nesis y exploración física exhaustiva, su dis-tinción puede ser útil para identificar a pa-cientes con una mayor probabilidad de in-fección por ciertos microorganismos. Así, laneumonía “típica” (neumocócica) se carac-teriza por un comienzo brusco, con escalo-fríos, fiebre elevada, tos con expectoraciónpurulenta y dolor pleurítico. El curso de laneumonía “atípica” (Micoplasma, Chlamydia,virus) suele ser subagudo, con febrícula, tosseca o poco productiva y predominio de sín-tomas extrapulmonares(4). En la exploraciónfísica suele evidenciarse fiebre, taquicardia,taquipnea, estertores crepitantes y matidezpulmonar. La egofonía y el soplo tubáricoson menos frecuentes. Es típica la leucoci-tosis con desviación a la izquierda. Algunosparámetros bioquímicos son útiles para es-tablecer la gravedad del cuadro como unaalteración del perfil hepático, de los elec-trólitos o de la función renal. En la neumo-


• Pacientes que cumplen criterios paratratamiento ambulatorio- Streptococcus pneumoniae- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydia pneumoniae- Coxiella burnetti- Legionella pneumophila

• Pacientes que cumplen criterios paraobservación < 24 horas- Streptococcus pneumoniae- Haemophilus influenzae- Anaerobios- Legionella pneumophila- Chlamydia spp.

• Pacientes que cumplen criterios parahospitalización- Streptococcus pneumoniae- Legionella pnemophila- Enterobacterias- Pseudomonas aeruginosa- Staphilococcus aureus- Chlamydia spp.

TABLA 1. Microorganismos más frecuentessegún el lugar de administración deltratamiento de la neumonía comunitaria.

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nía por Legionella puede objetivarse hipo-natremia, hipofosfatemia y hematuria.

La radiografía de tórax sigue siendo unaprueba fundamental y obligada para esta-blecer el diagnóstico de neumonía. La apa-rición de un infiltrado pulmonar en un con-texto clínico adecuado establece el diag-nóstico sindrómico de NAC. El patrón ra-diológico predominante es el alveolar, aun-que pueden aparecer infiltrados intersti-ciales. La radiografía de tórax permite eva-luar la gravedad, la evolución y la respues-ta al tratamiento. Son signos de peor pro-nóstico la mayor extensión radiológica, lacavitación y el derrame pleural

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOExisten numerosas técnicas diagnósticas

útiles para establecer la etiología de la NAC.Están especialmente indicadas en los cua-dros más graves. En los pacientes ambula-torios pueden no ser necesarias. A pesar de

un uso adecuado de estas técnicas, un 50%de los casos quedará sin diagnosticar.

Técnicas no invasoras El Gram y cultivo de esputo se reco-

mienda antes de iniciar el tratamiento an-tibiótico en las NAC hospitalizadas, sobretodo si se sospecha un patógeno resistenteo inhabitual. Su principal inconveniente esla contaminación de la muestra por gér-menes habituales del tracto respiratorio su-perior y su baja rentabilidad(5). Es posible ladetección de antígenos en orina de S. pneu-moniae y L. pneumophila. La inmunocroma-tografía es la técnica más extendida en elcaso del neumococo. Es una técnica rápida,muy específica, aunque con baja sensibili-dad. Debe realizarse en los pacientes conNAC que requieren ingreso hospitalario(10).La detección de antígeno de Legionella enorina se ha convertido en la prueba diag-nóstica de referencia en la Legionelosis. Tie-

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EPOC, fumador S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, L. pneumophilaEPOC grave Además P. aeruginosa y enterobacterias

Bronquiectasias P. aeruginosa, S. aureus

Alcoholismo S. pneumoniae, enterobacterias, anaerobios, tuberculosis

Residencia de ancianos S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias, S. aureus, anaerobios, C. pneumoniae, tuberculosis

Pájaros C. psittaciAnimales granja C. burnetii, F. tularensis, R. equi

Boca séptica, aspiración, Anaerobiosobstrucción bronquial

Gripe S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzaeAntibiótico reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa

ADVP S. aureus, anaerobios, P. jiroveci, tuberculosis

Adquisición en área mediterránea L. pneumophilaNoroeste peninsular y País Vasco C. burnetii

Microepidemias L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniaeComorbilidad S. pneumoniae, H. Influenzae, enterobacterias, S. aureus, anaerobios

TABLA 2. Microorganismos más frecuentes en la neumonía comunitaria según factoresepidemiológicos.

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ne una sensibilidad del 80% y una especifi-cidad del 100%. Las técnicas serológícas tie-nen una utilidad clínica limitada debido aque los resultados se obtienen tardíamen-te. Puede identificar patógenos difíciles deasilar en muestras habituales, como M. pneu-moniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetiiy L. pneumophila. Los hemocultivos: tienenmuy baja sensibilidad y están recomenda-dos en pacientes hospitalizados(11).

Técnicas invasorasLa toracocentesis debe realizarse siem-

pre ante cualquier neumonía con derramepleural significativo. El cultivo del líquidopleural tiene una sensibilidad baja pero esmuy específico. Se pueden detectar antíge-nos bacterianos, sobre todo de neumococo,en el líquido pleural. La fibrobroncoscopiaa través de sus diferentes técnicas (bronco-aspirado, lavado broncoalveolar, catéter te-lescopado) se reserva principalmente parael diagnóstico de infiltrados pulmonares di-fusos en pacientes inmunodeprimidos y enlas NAC de mala evolución(12). Otras técni-cas, como la punción transtorácica o la biop-sia pulmonar quirúrgica, pueden ser útilesen casos seleccionados de mala evolución.

PRONÓSTICO Y CLASIFICACIÓNPRONÓSTICA

Tras establecer el diagnóstico clínico deneumonía es necesario valorar el riesgo demorbimortalidad para decidir la pauta an-tibiótica más adecuada y el lugar donde lle-var a cabo este tratamiento: ambulatorio,ingresado en planta o en UCI.

No hay unos criterios universalmenteaceptados para valorar la gravedad de laNAC por lo que las tasas de ingreso son muyvariables de unos centros a otros. Con fre-cuencia se tiende a sobreestimar el riesgode mortalidad a corto plazo, incluso en pa-cientes de bajo riesgo. No obstante, se hanidentificado una serie de factores asociadosclaramente a una mayor morbimortalidad(Tabla 3).

Ninguno de estos factores de maneraindividual es lo suficientemente potentepara estimar la gravedad del cuadro por loque se han desarrollado modelos predic-tivos multivariantes para intentar clasificara los pacientes con NAC en grupos de ries-


• Edad avanzada, sobre todo si es superior a65 años

• Presencia de comorbilidad médica,especialmente enfermedad pulmonarcrónica, insuficiencia cardiaca,cardiopatía isquémica, insuficiencia renalcrónica, enfermedad neurológica,diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatíacrónica, etilismo, malnutrición,esplenectomía

• Frecuencia respiratoria > 30respiraciones/minuto

• Frecuencia cardiaca > 125 lpm• Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o

tensión arterial diastólica < 60 mm Hg• Temperatura < 35 o > 40° C• Confusión y/o disminución del nivel de

conciencia • Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm

Hg o PaCO2 > 50 mm Hg respirando aireambiente)

• Alteración de la función renal (creatinina> 1,2 mg/dl)

• Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/l• Leucopenia < 4.000 o leucocitosis >

30.000 o neutropenia < 1.000• Necesidad de intubación y ventilación

mecánica • Evidencia de sepsis o disfunción orgánica

manifestada como coagulopatía o acidosismetabólica

• Afectación bilateral o la implicación demás de un lóbulo

• Cavitación o derrame pleural• Bacteriemia manifestada como

hemocultivos positivos

TABLA 3. Factores de riesgo asociados a unamayor morbimortalidad en la neumoníacomunitaria.

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go. Los dos modelos más utilizados son elPneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65:

El Pneumonia Severity Index (Tabla4)(13) combina 20 variables clínicas, radio-lógicas y de laboratorio para clasificar a lospacientes en 5 grupos de riesgo de morta-lidad a corto plazo, recomendando en fun-ción de dicho riesgo, tratamiento ambula-torio (clases I-II), observación en Urgen-cias 24 horas (clase III) o ingreso hospita-lario, incluso en UCI (clases IV-V). Esta es-cala ha sido ampliamente validada en supredicción de mortalidad y es especial-mente útil para detectar a pacientes conbajo riesgo de mortalidad. Sin embargo in-fravalora la gravedad en jóvenes y no tomaen cuenta los factores socio-personales decada enfermo. Requiere además rellenaruna extensa tabla de datos y no es una es-cala puramente clínica ya que necesita detécnicas de laboratorio. Por todo ello se handesarrollado modelos predictivos más sen-cillos.

El modelo CURB65 (Tabla 4)(14) es unaescala diseñada para valorar la gravedad dela enfermedad más que la probabilidad demortalidad. Se basa en una valoración de5 aspectos: confusión, urea, frecuencia res-piratoria, presión arterial y edad > 65 años(la escala se denomina CURB65, por las ini-ciales en inglés de cada uno de los aspec-tos registrados) y permite estratificar a lospacientes en 5 categorías de gravedad. Así,se aconseja el ingreso con una puntuaciónde 2 o más puntos, valorando el ingreso enUCI con valores superiores a 3. La gran ven-taja de este modelo es su simplicidad. In-cluso hay una versión validada para uso am-bulatorio sin la determinación de urea de-nominada CRB65(15) en la que se aconse-ja ingreso a los pacientes con 1 o más pun-tos. Este modelo parece más útil que el PSIpara identificar pacientes con riesgo máselevado. Aunque no ha sido tan bien vali-dada para poblaciones diferentes como elPSI, cada vez se dispone de más evidenciade que el CURB-65 e incluso el CRB-65

ofrecen similares comportamientos pre-dictivos que el PSI(16). Por eso el consensoATS/IDSA de 2007 favorece el uso del mo-delo CURB65(5).

Aunque no han sido validados en estu-dios prospectivos, el consenso IDSA/ATSde 2007(5) establece como criterios para in-greso en UCI la presencia de un criteriomayor (necesidad de ventilación mecánicao shock séptico que requiera drogas vaso-activas) o de tres criterios menores (fre-cuencia respiratoria ≥ 30 rpm, relaciónPaO2/FiO2 ≤ 250; infiltrados multilobares,confusión, BUN ≥ 20 mg/dl, leucopenia,trombocitopenia, hipotermia o hipoten-sión que requiera aporte de líquidos). Elingreso hospitalario dependerá del pro-nóstico y de otras consideraciones descri-tas antes (Fig. 1)(5).

EVOLUCIÓN Y FRACASO DEL TRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento en la neu-monía suele ser rápida, con mejoría clíni-ca a las 24-48 horas de iniciado el trata-miento y estabilización dentro de las pri-meras 72 horas(5,17). Por ello se debe reali-zar una revisión clínica en todas las NACa las 48 ó 72 horas o antes en caso de em-peoramiento. La resolución radiológica dela neumonía es más lenta que la clínica.Sólo el 50% de las alteraciones radiológi-cas se ha resuelto en 2 semanas, un 65% en4 semanas y un 75% en seis semanas(5,17).

Se considera mala evolución la persis-tencia o progresión de las manifestacionesclínicas, analíticas o radiológicas relacio-nadas con la neumonía. Se estima que un6-15% de los pacientes con NAC hospita-lizados en planta y hasta un 40% de los in-gresados en UCI no responden al antibió-tico inicial en las primeras 72 horas(5,18,19).La neumonía con mala evolución puededeberse a las siguientes causas:• Enfermedad no infecciosa: principal-

mente tromboembolismo pulmonar, ne-oplasia, bronquiectasias o insuficiencia

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cardiaca. Otros diagnósticos menos fre-cuentes son neumonía organizada crip-togenética, sarcoidosis, vasculitis, he-morragia alveolar, neumonía eosinófi-lica, reacción a drogas.

• Patógeno no sensible al antibiótico ad-ministrado: patógenos infrecuentes (Paeruginosa, M. tuberculosis, P. jiroveci, hon-gos, virus, Nocardia, Actinomyces) o so-breinfección pulmonar nosocomial.

• Antibiótico ineficaz o yatrogenia: malaelección del antibiótico, pobre absor-

ción oral, dosificación inadecuada o in-cumplimiento por el paciente, reaccionde hipersensibilidad o fiebre medica-mentosa.

• Factores relacionados con el paciente:locales (neumonía obstructiva, bron-quiectasias) o inmunodeficiencias sis-témicas (infección HIV, hipogamma-globulinemia, mieloma).

• Complicaciones de la NAC: locales (de-rrame pleural paraneumónico compli-cado, absceso pulmonar, síndrome de dis-


Características del enfermo Puntuación Edad Número de años (- 10 en mujeres)

Vive en asilo o residencia +10Comorbilidades:Enfermedad neoplásica +30Enfermedad hepática +20Insuficiencia cardiaca congestiva +10Accidente cerebro-vascular agudo +10Enfermedad renal +10

Exploración física:Estado mental alterado +20Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto +20Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg +20Temperatura < 35° C o ≥ 40° C +15Frecuencia cardiaca ≥ 125/min +10

Hallazgos de laboratorio/radiologíapH < 7,35 +30BUN > 10,7 mmol/l +20Sodio < 130 mEq/l +20Glucosa > 13,8 mmol/l +10Hematocrito < 30% +10PO2 < 60 mmHg o saturacion O2 < 90% +10Derrame pleural +10

Mortalidad a los 30 días según clase de riesgo y tratamiento recomendado

Clase de riesgo Puntuación Mortalidad Tratamiento recomendadoClase I (*) 0,1% AmbulatorioClase II < 70 0,6% AmbulatorioClase III 71-90 2,8% Observación 24 h y valorar ingresoClase IV 91-130 8,2% IngresoClase V > 130 29,2% Ingreso

*: pacientes menores de 50 años que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad de comorbilidades ni de laexploración física.

TABLA 4. Escala pronóstica de Fine (Pneumonia Severity Index o PSI).

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trés respiratorio)o a distancia (trombo-flebitis, infección metastásica o sepsis).En caso de recurrencia de la NAC en el

mismo lóbulo tras una resolución comple-ta clínico-radiológica se deben descartar al-teraciones anatómicas locales (bronquiec-tasias, patología endobronquial, etc.) me-diante TAC y/o broncoscopia. Si apareceen una localización diferente hay que in-vestigar inmunodeficiencias y factores deriesgo para broncoaspiración, así comodiagnósticos alternativos, sobre todo pa-tología inflamatoria no infecciosa.

El derrame pleural paraneumónicodebe estudiarse mediante toracocentesis.Si el líquido es purulento o presenta un pH< 7.20 o un cultivo bacteriano positivo sedebe colocar un drenaje pleural. Si ademáspresenta loculaciones o drena de maneraincompleta está indicada la instilación defibrinolíticos intrapleurales valorando ci-rugía si la evolución es mala. En el resto dederrames paraneumónicos es suficiente conla antibioterapia pautada vigilando la evo-lución radiológica y las características bio-químicas y microbiológicas del líquido contoracocentesis seriadas.

TRATAMIENTO DE LA NACEl tratamiento antibiótico en la NAC se

establece de forma empírica, teniendo encuenta: la etiología más probable según da-tos clínico-epidemiológicos, las resistenciasde los microorganismos y la gravedad de lapresentación clínica. Una vez valorados es-tos factores el tratamiento debe instaurar-se de forma precoz, antes de que pasen cua-tro horas de su diagnóstico, para conseguirreducir la morbi-mortalidad(4).

En nuestro medio, las resistencias de S.pneumoniae a los betalactámicos (penicili-na y derivados y cefalosporinas) son eleva-das, variando desde un 5% a la amoxicili-na hasta un 30-40% a la cefuroxima(20) perono al cefditoren, cefalosporina que man-tiene sensibilidad para el S. pneumoniae, H.influenzae y otros Gramnegativos similares

a las cefalosporinas de tercera generaciónparenterales. La tasa de resistencias de S.pneumoniae a macrólidos es de 25-40%. Lasnuevas quinolonas (levofloxacino y moxi-floxacino) presentan muy buena actividadfrente a S. pneumoniae.

El tratamiento se dirige empíricamen-te a las etiologías más probables, clasifica-das en función de los factores pronósticosya mencionados, según requieran, o no, in-greso hospitalario(2-5). En la tabla 6 se des-cribe el tratamiento recomendado en cadasituación.• Grupo I: NAC ambulatoria. Se reco-

mienda levofloxacina o amoxicilina, éstaúltima asociada a un macrólido. En pa-cientes con enfermedades crónicas aso-ciadas u otros factores de riesgo de etio-logía no habitual podría emplearsecomo alternativa a la amoxicilina laamoxicilina-clavulánico oral, 2.000/125mg/12 horas(4).

• Grupo II: NAC hospitalizada. El trata-miento se basa en la combinación be-talactámico y macrólido, que en algu-nos estudios han demostrado mejorarla supervivencia(21) o, como alternativa,fluoroquinolona. Se recomienda tera-pia secuencial, es decir, el paso de anti-bióticos de vía intravenosa a oral a par-tir del segundo día siempre que se cum-pla: capacidad de ingesta oral, mejoríao resolución de los síntomas y signos,estabilidad hemodinámica y ausenciade confusión, de comorbilidad inesta-ble y de metástasis sépticas. Este pasode tratamiento parenteral a oral es im-portante para reducir la estancia mediay el coste del tratamiento, sin compro-meter la seguridad de los pacientes.

• Grupo III: NAC que precisa ingreso enUCI. El tratamiento se basa en la com-binación betalactámico parenteral y unmacrólido o una fluoroquinolona, eli-giéndolos en función de factores de ries-go, particularmente de gérmenes re-sistentes.

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• Tratamiento en situaciones especiales:si existe sospecha de P. aeruginosa (EPOCevolucionado, bronquiectasias, toma decorticoides sistémicos, comorbilidad,toma previa de antibióticos en el últi-mo mes) o sospecha de infección poranaerobios se debe tratar con regíme-nes adecuados para estos patógenos ade-más de cubrir los correspondientes a sugrupo de riesgo(4) (Tabla 5). El S. au-reus meticilin-resistente puede tratarsecon vancomicina o con linezolid(5).

• Duración del tratamiento antibiótico:Habitualmente las NAC se tratan entre7-10 días en los pacientes que no re-quieren ingreso y entre 10-14 días en losque lo precisan. Aunque la duración de-penderá de la gravedad del cuadro, pre-sencia de comorbilidad, evolución, exis-

tencia de bacteriemia y sospecha delagente etiológico. Actualmente existendiversos estudios que sugieren que enadultos con NAC leve o moderada es se-guro y efectivo tratar con antibióticos 7días o menos(22). Si sospechamos Pseu-domona aeruginosa o Legionella pneumop-hila la duración será, al menos, de 14 días.Si la sospecha es de anaerobios será de30 a 90 días, hasta la resolución radioló-gica.

• Medidas generales. Además del trata-miento antibiótico hay que indicar a lospacientes reposo, adecuadas hidratacióny nutrición, administración de antitér-micos y analgésicos y abstención del há-bito tabáquico. Oxigenoterapia en casode insuficiencia respiratoria, intentan-do mantener una saturación arterial de


Inicial Descripción Puntuación

C Confusión. Desorientación témporo-espacial 1U Urea sérica > 7 mmol/l 1R Frecuencia respiratoria (Respiratory Rate) ≥ 30/min 1B Hipotensión arterial (low Blood Pressure)

Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o Presión arterial sistólica < 90 mmHg. 1

65 Edad ≥ 65 años. 1

Grupos de riesgo

Puntuación Mortalidad Tratamiento Puntuación Mortalidad TratamientoCURB-65 recomendado CRB-65 recomendado

0 0.7% Ambulatorio 0 1,2% Ambulatorio

1 2,1% Ambulatorio 1-2 8,5% Ingreso

2 9,2% Considerar ingresohospitalario(*)

3 14,5% Ingreso 3-4 31% Ingreso. Considerar UCI

4-5 40% IngresoConsiderar UCI

*: otras opciones pueden ser ingreso en unidad de corta estancia o tratamiento ambulatorio con supervisión hospitalaria.

TABLA 5. Escalas pronósticas CURB-65 y CRB-65.

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oxígeno mayor de 90% o una presión ar-terial de oxígeno mayor de 60 mm de Hg.En ocasiones puede precisarse ventilaciónmecánica si hay insuficiencia respiratoriarefractaria, y medidas de soporte hemo-dinámicas y de tratamiento de la sepsis.

NEUMONÍA NOSOCOMIALLa neumonía intrahospitalaria (NIH)

o nosocomial puede definirse como aque-lla que se desarrolla en pacientes hospita-lizados tras las primeras 48 horas y que nose estaba incubando en el momento del in-greso(23). Esta definición se ha ampliadopara incluir la neumonía en personas ins-titucionalizadas en residencias de ancianosu otros centros de cuidados crónicos, per-

sonas que han estado ingresadas en los úl-timos 90 días, personas que reciben trata-mientos intravenosos domiciliarios, qui-mioterapia o pacientes en hemodiálisis(23),pues su etiología es similar a la de la neu-monía intrahospitalaria. La neumonía aso-ciada a ventilación mecánica (NVM) es laque se produce en paciente con ventilaciónmecánica y vía aérea artificial durante másde 48 horas(23). La neumonía nosocomiales la segunda causa de infección nosoco-mial y la primera en mortalidad(23). Se es-tima en 5-10 casos por 1.000 ingresos. Enlas unidades de cuidados intensivos (UCI)la incidencia es de 6 a 20 veces mayor: un9 a 27% de pacientes ingresados(23). La mor-talidad cruda se sitúa entre el 30 y el 70%

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GRUPO I: NAC ambulatoria:- Levofloxacino oral, 500 mg/24 h, 7-10 días. (Moxifloxacino oral, 400 mg/24 h con

restricciones y monitorización por su potencial hepatotoxicidad)- Amoxicilina oral, 1 g/8 h 10 días asociada a un macrólido (claritromicina oral, 500 mg/12

h 10 días o azitromicina oral, 500 mg/24 h 3-5 días)

GRUPO II: NAC hospitalizada:- Terapia combinada: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima 1 g/6 h/IV o

ceftriaxona 1-2 g /24 h/IV) o amoxicilina-clavulánico (1g/200 mg/8 h IV) asociada amacrólido (azitromicina, 500 mg/24 h IV o claritromicina, 500 mg/12 h IV)

- Monoterapia: levofloxacino, 500 mg/12-24 h IV- Duración del tratamiento: 10-14 díasTerapia secuencial a partir de la estabilización

GRUPO III: NAC que precisa ingreso en UCI:- Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, 2 g/6-8 h o ceftriaxona, 2 g/24 h por vía

IV) asociada a macrólido (claritromicina, 500 mg/12 h IV o azitromizina, 500 mg/24 h IV)o a fluoroquinolona (levofloxacino, 500 mg/24 h IV)

- Duración del tratamiento: 10-14 díasSospecha de P. aeruginosa:- Piperacilina-tazobactam (4.000/500 mg/8 h IV), o carbapenem (imipenem o meropenem

0,5-1 g/6 h IV) o cefepime (1-2 g/12 h IV) asociados a una fluoroquinolona(ciprofloxacino, 400 mg/8-12 h IV o levofloxacino, 500 mg/12 h IV)

- Duración del tratamiento: 14 díasSospecha de anaerobios: - Amoxicilina-clavulánico (2 mg-200 mg/8 h IV) 14 días- Clindamicina (600 mg/8 h IV) asociada a una cefalosporina de tercera generaciónSospecha de S. aureus meticilin-resistente- Vancomicina (1 g cada 12 horas i.v.) o linezolid (600 mg cada 12 horas oral o i.v.)

TABLA 6. Pautas de tratamiento antibiótico empírico y dosis en la NAC(1).

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y la mortalidad atribuible entre el 0 y el50%. En un estudio(24) sobre más de160.000 pacientes intervenidos quirúrgi-camente (cirugía mayor no cardiaca) la in-cidencia fue del 1,5% y la mortalidad a los30 días del 21% (frente al 2% en los pa-cientes sin neumonía).

Clasificación de la neumoníanosocomial

Se clasifican en función del tiempo deaparición, en precoces, las que se desarro-llan hasta el 4º día de ingreso, y tardías, lasque se desarrollan a partir del 5º(23,25). Tam-bién deben considerarse ciertos factores deriesgo que se asocian a una mayor proba-bilidad de ser causada por ciertos patóge-nos: haber recibido tratamientos antibióti-cos en los últimos 90 días, inmunosupre-sión o alta frecuencia de patógenos multi-rresistentes en el entorno en que se pro-duce(23). Hay factores de riesgo para gér-menes concretos, como la aspiración paraanaerobios, como para S. aureus, o esteroi-des para L. pneumophila y Aspergillus(25).

Diagnóstico En la NIH, y particularmente en la

NVM, se recomienda el diagnóstico mi-crobiológico utilizando técnicas cuantita-tivas o semicuantitativas. La toma de mues-tras puede hacerse a través del tubo tra-queal, mediante un aspirado, lavado alve-olar o cepillado con catéter protegido, deforma ciega o dirigida a la zona afecta me-diante fibrobroncoscopia, según la dispo-nibilidad y la experiencia de cada centro.El objetivo esencial es identificar los gér-menes potencialmente causantes de la neu-monía e identificar su patrón de resisten-cias(23,25). Un estudio multicéntrico con di-seño de ensayo clínico demostró una me-nor mortalidad a los 14 días cuando se usóuna estrategia de diagnóstico mediante fi-brobroncoscopia comparado con el aspi-rado traqueal, aunque en éste los cultivosno fueron cuantitativos(26).

Tratamiento De cara al tratamiento las NIH se clasi-

fican en dos grupos: grupo I, pacientes con


Etiologías probables Tratamiento recomendado

Neumonía precoz sin factores de riesgo• S. pneumoniae• H. influenzae• S. aureus meticilin-sensible• Enterobacterias (E. colli, K. pn, Enterobacter,

Proteus Spp, serratia marcescens)• Otros según factores de riesgo (anaerobios, etc.)

Neumonía tardía o con factores de riesgo• BGN entéricos (E. coli, K. pneumoniae,

Enterobacter, Proteus, Serratia)• P. aeruginosa• Acinetobacter Spp• S. aureus meticilin-resistente• Citrobacter Spp• Stenotrophomona maltophila• L. pneumophila (según zonas)

TABLA 7. Etiologías potenciales y tratamiento antibiótico recomendado en función de laclasificación de la neumonía intrahospitalaria.

• Betalactámico activo frente a Pseudomona- Cefepime- Ceftazidima- Piperacilina-tazobactam - Carbapenem (imipenem o meropenem)

• MÁS aminoglucósido (tobra o amikacina) ofluoroquinolona (cipro o levofloxacina)

• CON o SIN glucopéptido (vancomicina oteicoplanina) o linezolid

• Amoxicilina-clavulánico o cefalosporina de 3ª

• Alternativa- Glucopéptido + aztreonam- Levofloxacina o Moxifloxacina - Ertapenem

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NIH precoz sin factores de riesgo, y gru-po II, pacientes con NIH tardía o con fac-tores de riesgo(23,25). Las etiologías proba-bles y los fármacos recomendados se mues-tran en la tabla 7. Se recomienda iniciar eltratamiento de forma empírica lo más pron-to posible tras la recogida de muestras mi-crobiológicas dado que un retraso de tra-tamiento eficaz se asocia a mayor mortali-dad, incluso si luego se corrige con los re-sultados del antibiograma(23,25). Para quesea eficaz debe cubrir los gérmenes po-tenciales, que puede hacerse con mono-terapia en la NIH precoz pero no en la tar-día, en la que se requieren asociaciones.Las asociaciones pueden tener la ventajade un efecto sinérgico sobre el patógeno yreducir la aparición de resistencias duran-te el tratamiento, fenómeno especialmen-te frecuente con la P. aeruginosa. La elec-ción de antibióticos debe ajustarse a la epi-demiología local e incluir fármacos que elpaciente no hubiera tomado reciente-mente(23,25). Tras el conocimiento de los re-sultados microbiológicos, y si la evoluciónclínica a los 2-3 días es buena, se ajusta eltratamiento reduciendo el número de fár-macos y escogiendo los de menor espec-tro(23). Se recomienda mantener una aso-ciación si se aísla P. aeruginosa. En el restode los casos puede ser suficiente la mono-terapia. En caso de mala evolución hay queobtener nuevas muestras microbiológicas,idealmente con fibrobroncoscopia, valorarotras posibilidades etiológicas, otros focosinfecciosos o complicaciones como el em-piema(23,25). La duración del tratamiento enlos casos de buena evolución es de 8 días,salvo que se aísle P. aeruginosa, que debe sermás prolongado. En el caso de gérmenesresistentes a los principales antibióticos,como algunas cepas de acinetobacter, puedeser útil el tratamiento antibiótico nebuli-zado asociado a algún fármaco sensible porvía sistémica.

En caso de sepsis pueden ser útiles otrostratamientos, como el control estricto de

glucemia, corticoides o proteína C activa-da recombinante humana(27).

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INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB), como enferme-

dad infectocontagiosa, es la más antigua co-nocida en el mundo; continúa siendo unaenfermedad devastadora y es la principalcausa de muerte en todo el mundo. La en-fermedad, causada por el bacilo de Koch,es considerada un problema de salud pú-blica de primer orden (Emergencia Mundial,según la Organización Mundial de la Salud[OMS]), dado que más de un tercio de lapoblación del planeta, es decir, unos 2.000millones de personas, están infectadas ac-tualmente por este bacilo. Se estima, ade-más, que cada año aparecen unos 8 millo-nes de casos nuevos en el mundo(1). Se tra-ta por tanto de una enfermedad emergen-te o, mejor, reemergente, con un incrementode los casos en nuestro medio, probable-mente a expensas de la población inmi-grante o, más concretamente, de las malascondiciones de vida (hacinamiento, po-breza, malnutrición etc.) en las que viveesta población en los países desarrollados.Ningún país ha logrado controlar comple-tamente la enfermedad; sin embargo las di-ferencias entre los países ricos y pobres soncada vez mayores.

Sorprende ver cómo, a pesar de que latuberculosis es hoy una enfermedad am-pliamente conocida, con pautas de diag-nóstico y tratamiento perfectamente esta-blecidas, asistimos con relativa frecuenciaa errores en conceptos elementales en lapráctica clínica diaria, como son la inter-pretación de la prueba de la tuberculina olos criterios de instauración de quimio-profilaxis. Del mismo modo, observamosesquemas de tratamiento no del todo ade-cuados, que no se ajustan a las recomen-daciones y consensos de las sociedades cien-tíficas nacionales e internacionales. Desdeuna perspectiva de salud pública, el tratamien-to de la tuberculosis mal prescrito o incompletoes peor que ningún tratamiento(2).

Los condicionantes decisivos de esta si-tuación son la pérdida de atención haciaesta enfermedad, la ruptura de los sistemasde salud pública, el descenso de los pre-supuestos destinados a su control, el in-cremento de las poblaciones indigentes yde las “bolsas de pobreza” en la periferia delas grandes ciudades, junto con el gran in-cremento de la inmigración (procedentede países con alta endemia tuberculosa) yla emergencia de tuberculosis multirresis-

193

TuberculosisJ. Gallardo Carrasco1, Á. Ramos Pinedo2,B. Jara Chinarro3, J. Ancochea Bermúdez4

1Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.2Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid.3Servicio de Neumología. Hospital Infanta Cristina. Madrid.4Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Capítulo 12

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tente (TB-MR); estos factores son los queestán contribuyendo al agravamiento delimpacto de esta enfermedad(3).

CONCEPTO Clínicamente la tuberculosis es una en-

fermedad infecto-contagiosa, granuloma-tosa, que puede provocar lesiones en cual-quier tejido del organismo (tanto en hu-manos como en otros mamíferos) aunque,dada su transmisión aérea, afecta funda-mentalmente al pulmón, que es el órganodiana en el hombre; se propaga a través delaire y está producida por una bacteria, elMycobacterium tuberculosis (MT), integradaen el complejo del mismo nombre que in-cluye también a M. bovis, M. caprae (rela-cionado con el anterior) M. africanum, M.microtti (“bacilo del campañol), M. pinni-pedii (afecta a focas y leones marinos y ais-lado recientemente en seres humanos) yM. canettii(4). La tuberculosis es posible-mente la enfermedad infecciosa más pre-valente en el mundo y la que más muertesha causado en toda la historia de la huma-nidad.

ETIOLOGÍA. CARACTERÍSTICAS DEL BACILO TUBERCULOSO

Es un bacilo delgado, ligeramente cur-vado, de 0,5-3 µm de longitud media quese tiñe en forma irregular, dando un as-pecto en cuentas de rosario. Pertenece a la fa-milia Mycobacteriaceae del orden de los Ac-tinomicetales. Tiene una serie de caracterís-ticas estructurales que lo hacen poco vul-nerable a la mayoría de los agentes quími-cos y lo protegen de los mecanismos de de-fensa naturales del huésped, en gran partedebido a que su pared celular es rico en áci-do micólico, ácidos grasos de cadena largay otros lípidos que le dan una estructuracon muy escasa permeabilidad. Otra mo-lécula de su pared, el lipoarabinomanano,favorece la supervivencia del bacilo en elinterior de los macrófagos(4). Es un micro-organismo de crecimiento lento, lo que da

lugar a una clínica crónica e inespecíficay tiene una inigualable capacidad de adap-tación a medios adversos lo que ha condi-cionado su persistencia en nuestra especiea lo largo de la historia; ningún otro ger-men ha sido capaz de sobrevivir con el hom-bre desde sus orígenes. Es muy resistenteal frío, a la desecación y a la congelacióny muy sensible al calor, la luz solar y la luzultravioleta. Ante circunstancias metabóli-cas adversas puede entrar en estado laten-te o durmiente, pudiendo permanecer asídurante muchos años.

El reservorio del bacilo tuberculoso esel hombre, sano infectado y el enfermo,aunque otros animales también pueden ser-lo. La fuente de infección lo constituye casiexclusivamente el hombre.

EPIDEMIOLOGÍALa TB es la primera causa de muerte de-

bida a un agente infeccioso único. Es unaenfermedad de distribución mundial; sinembargo, debido a las distintas condicio-nes socioeconómicas existentes entre losdiferentes países, su incidencia y prevalen-cia muestran diferencias geográficas. Deeste modo, la situación de la TB es un fielreflejo del profundo desequilibrio social yeconómico que existe entre los países ricos(baja incidencia de TB) y los países pobres(elevadas tasas de TB).

Situación internacionalLa población mundial, según los últi-

mos datos de la ONU y de la OMS, es de6.300 millones de personas, de las cuales2.100 millones están infectados por el M.tuberculosis. Este gran reservorio garantizala prolongación de la epidemia durante dé-cadas e incluso siglos, siendo responsablede que anualmente aparezcan 8,8 millonesde nuevos casos (tasa global de 141/100.000habitantes) que, unidos a las recaídas y ca-sos no curados de años anteriores, hacenuna estimación de 15 millones de enfer-mos, actualmente, de los que 2 millones

J. Gallardo Carrasco, Á. Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermúdez194

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mueren por TB; el 98% de estas muertesse producen en las zonas más pobres delplaneta, siendo la región africana la que re-gistró el mayor número de muertes y demortalidad por habitante(4).

Según estimaciones de la OMS, la Re-gión de Asia Sudoriental registró el mayornúmero de nuevos casos de tuberculosis,correspondiéndole el 34% de la incidenciamundial. Sin embargo, la tasa de inciden-cia estimada en el África Subsahariana escasi el doble que en la Región de Asia Su-doriental, con cerca de 350 casos por100.000 habitantes(5). En resumen, el 80%de los casos de TB se está registrando en 23países concretos, debido a la unión de tresgrandes aliados: la pobreza, la margina-ción y el VIH. La tuberculosis sigue siendola cara de la pobreza en cualquier parte delmundo. La co-infección por el VIH repre-senta del 3% al 5% de los casos. Se estimaque entre los años 2005 y 2020 se infecta-rán aproximadamente 1.000 millones depersonas, que enfermarán más de 150 mi-llones y que 36 millones de ellas moriránpor tuberculosis si no se fortalecen las me-didas de control(1).

Situación en EspañaEn nuestro país, en el año 2005, según

datos aportados por la Red de VigilanciaEpidemiológica, la tasa global de TB ha sidode 18,02 casos/100.000 hab, siendo de15,83 casos/100.000 hab para la TB pul-monar. La evolución de la TB respiratoriaen España sigue una tendencia descen-dente desde 1999 hasta 2004, observándo-se una tendencia a la estabilización desdeentonces, según datos del sistema EDO ydel Sistema de Información Microbiológi-ca (SIM). Se detecta una gran variabilidaden las tasas de TB por Comunidad Autó-noma, si bien en los últimos años se ha pro-ducido una importante mejora en la noti-ficación de la enfermedad. No obstante, si-gue existiendo una infradeclaración a ni-vel global, ya que la OMS estima para Es-

paña una incidencia global de TB de 27 ca-sos/100.000 hab(6). La tendencia descen-dente observada ha estado ligada funda-mentalmente a tres situaciones ventajosasque ha tenido el país: 1) importante mejo-ra de las condiciones socioeconómicas; 2)marcado descenso del impacto del SIDA y3) los buenos programas de control que sehan implantado en la mayoría de las Co-munidades Autónomas (CCAA). No obs-tante, la influencia de la inmigración hasido determinante para que, en ciudadescomo Madrid y Barcelona, el porcentaje decasos de TB que corresponde a inmigran-tes supere el 35% y que en determinadaszonas se supere incluso el 50-70%. Esto haceque España tenga una de las tasas más ele-vadas de la Unión Europea y de los paísesdesarrollados.

Situación en la Comunidad de MadridLa Comunidad de Madrid tiene, desde

1995, un Programa Regional de Prevencióny Control de la Tuberculosis, con una Co-misión Regional del Programa responsa-ble, entre otras tareas, de la elaboración delboletín epidemiológico para su publicaciónen distintas fases. En el marco del Progra-ma, el Registro Nominal de Casos de Tu-berculosis es la estrategia fundamental parala Vigilancia Epidemiológica y forma par-te de las tareas encomendadas a la Subco-misión del mismo nombre. El Registro estáimplantado en la Comunidad de Madriddesde el año 1994.

El año 2004 fueron registrados 1.000 ca-sos en la Comunidad, de los que 18 eranresidentes en otras Comunidades Autóno-mas, por lo que se registraron realmente982 casos. Esta incidencia es media-baja enrelación a la registrada en otros ámbitos delEstado Español, pero alta en relación conla registrada en otras Regiones de EuropaOccidental. La incidencia anual de TB es-timada para 2004 en la Comunidad de Ma-drid ha sido de 16,9 casos por 105 habitan-tes. La incidencia anual de TB está dismi-

Tuberculosis 195

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nuyendo desde 1995, si bien en los últimosaños de forma moderada. El grupo de edadmás afectado es el de mayores de 74 años,con una incidencia de 27,1 casos por 105 se-guido del de mayores de 25-34 años, don-de se ha registrado una incidencia de 22,8casos por 105 habitantes. La incidencia re-gistrada en menores de 15 años ha sido de9,1 casos por 105 habitantes(7).

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

La tuberculosis puede adoptar muchasformas clínicas, pudiendo ser la afectaciónpulmonar o extrapulmonar. Las manifes-taciones clínicas en general son inespecífi-cas, no existiendo ningún signo ni síntomapatognomónico de esta enfermedad(8).

El grado de afectación está determina-do por la interacción de factores depen-dientes del huésped: edad, estado inmu-nológico y la presencia de comorbilidadasociada y factores dependientes del pató-geno: virulencia y cantidad del inóculo.

FORMAS DE PRESENTACIÓNInfección tuberculosa

Es el primer contacto del bacilo tuber-culoso con el huésped; las defensas de estehan sido suficientes para detener en estepunto la infección. Se caracteriza por la po-sitivización de la reacción tuberculínica.

Tuberculosis primariaSe presenta en pacientes sin contacto

previo con el bacilo; clásicamente se ha con-siderado propia de la infancia pero en la ac-tualidad, en países con baja prevalencia detuberculosis, puede aparecer en el adulto ysobre todo en pacientes inmunodeprimidos.Los pacientes pueden estar asintomáticos ópresentar un cuadro clínico inespecífico: fe-brícula, mal estado general, tos y adenome-galias. Puede resolverse espontáneamente,pero se reactiva hasta en un 50-60% de lospacientes que no reciben tratamiento. Enocasiones esta forma primaria puede ex-

tenderse por vía hematógena y dar lugar auna tuberculosis miliar o meníngea(8-9).

Tuberculosis secundaria (postprimaria)Se presenta en pacientes que, habien-

do desarrollado ya una hipersensibilidadfrente al germen, sufren un nuevo conta-gio o, lo que es más frecuente, una reacti-vación de alguna de las lesiones residua-les de la infección primaria. Puede cursarcon un cuadro clínico agudo similar a unaneumonía bacteriana, con un cuadro su-bagudo progresivo o tener un comienzo in-sidioso con pocos síntomas(8-11).

SÍNTOMASLas manifestaciones clínicas pueden ser

de predominio sistémico, síntomas pul-monares o síntomas por afectación de otrosórganos o ser una combinación de ambos.

La clínica sistémica es totalmente ines-pecífica: fiebre más o menos prolongada,sudoración nocturna, astenia, anorexia ypérdida de peso. La clínica respiratoria pue-de ser más orientativa: la tos, en general,poco productiva es el síntoma más común;también pueden presentar expectoraciónmucopurulenta o hemoptoica. La hemop-tisis como síntoma inicial suele ser de es-casa cuantía, en tanto que la hemoptisis fran-ca se asocia en general a complicaciones deuna tuberculosis previa: bronquiectasias,aneurisma de Ramussen, aspergiloma, etc.También pueden estar presentes disnea ydolor torácico. En pacientes adultos, consíntomas respiratorios de más de dos se-manas de evolución que no mejoran con eltratamiento pautado o pacientes con sín-drome constitucional no filiado, es nece-sario descartar tuberculosis pulmonar(8-11).

Los síntomas y signos por afectación ex-trapulmonar son diversos: cefalea, altera-ciones del comportamiento, disfonía, ade-nomegalias, dolores óseos etc., depen-diendo de la localización de la enfermedad.

En pacientes inmunodeprimidos el cua-dro clínico suele ser inespecífico con pre-


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dominio de los síntomas generales y ade-nopatías periféricas. Otra característica clí-nica es la rápida diseminación y la eleva-da tasa de localizaciones extrapulmona-res(9).

La exploración física suele ser inespe-cífica y muestra la semiología típica de lalesión subyacente. Cobra mayor importan-cia en las lesiones extrapulmonares.

RADIOLOGÍAA la tuberculosis pulmonar se le ha lla-

mado la gran simuladora porque su ex-presión clínica y radiológica puede ser muyvariada. Algunos patrones de presentación,aunque no son patognomónicos, sí son almenos altamente sugestivos(10-12).• Patrón gangliopulmonar. Es caracterís-

tico de la tuberculosis primaria. En laRx de tórax podemos observar un in-filtrado al principio tenue y mal deli-mitado y progresivamente más denso,de tamaño variable, que suele tener pre-ferencia por campos medios e inferio-res (chancro o foco primario de Gonh).Suele acompañarse de adenopatías detamaño y número variables, típicamen-te hiliares y unilaterales aunque algu-nas veces son bilaterales con gran com-ponente mediastínico; al conjunto se ledenomina foco primario de Gonh ocomplejo primario de RanKe. El TACtorácico ha permitido observar que es-tos ganglios presentan un perfil carac-terístico aunque no patognomónico conun centro hipodenso y un anillo peri-férico que capta contraste(12). Si se pro-ducen diseminaciones linfohematóge-nas al vértice pulmonar a veces son vi-sibles, constituyendo el foco de Simon.Puede evolucionar hasta producirse unaresolución completa o quedar una le-sión cicatricial. Tanto infiltrado comoadenopatía tienen una marcada ten-dencia a calcificarse con el tiempo. Porel contrario, si el proceso no se contro-la, tiende a extenderse y cavitarse, dan-

do lugar a un patrón de infiltrados irre-gulares con tendencia a la cavitaciónmúltiple, progresiva, de lenta evolución.

• Patrón exudativo-ulcerado-linfoproli-ferativo. Es característico de la tubercu-losis secundaria. Las lesiones comienzancomo infiltrados heterogéneos mal de-finidos (fase exudativa) situados típica-mente en segmentos apicales y/o pos-teriores de lóbulos superiores o en elsegmento apical de los inferiores; sue-len ser bilaterales, con afectación demás de un segmento y con tendencia acavitarse (fase ulcerativa). Las cavida-des suelen ser múltiples con tendenciaa coalescer y formar una cavidad única,típicamente sin nivel si no hay compli-caciones. Este cuadro es destructivo ycuando cura, lo hace generalmente conmarcada pérdida de volumen de la zonaafectada, pudiendo estar presentes sig-nos de retracción a nivel mediastínico,hiliar, costal y en las cisuras, así como fi-brosis y bronquiectasias extensas, resi-duales. También es característico el tí-pico casquete apical. La afectación gan-glionar es inusual (Fig. 1).

• Patrón miliar. Se debe a diseminaciónhematógena y puede estar presente tan-to en la tuberculosis primaria como enla secundaria. El patrón, que es carac-terístico pero no específico, consiste enmultitud de pequeños nódulos de en-tre 1 y 3 mm de diámetro, de bordesbien definidos que, de forma uniformey homogénea, ocupan en general todoslos campos pulmonares. La TACAR pue-de ayudar a detectarlo en fases más ini-ciales. En fases muy tardías los nódulospueden tener una cierta tendencia acoalescer con un patrón “en tormentade nieve” (Fig. 2).

• Patrón pleural. El derrame pleural tu-berculoso no complicado no tiene nin-guna característica radiológica que losdistinga de los de otro origen. Es habi-tualmente unilateral y muestra una cla-

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ra tendencia a organizarse y locularse.En el TAC es característico observar unengrosamiento uniforme de contornoslisos de ambas pleuras, con densidad au-mentada por el contraste y a veces seidentifican los tabiques de fibrina.El empiema tuberculoso es una com-

plicación rara en nuestro medio quepuede dar lugar a un fibrotórax que sue-le calcificarse. En fases avanzadas la apa-rición de aire o de un nivel hidroaéreoen la cavidad pleural debe hacernospensar en dos complicaciones tardías:fístula pleurocutánea o fístula bronco-pleural.

• Patrón traqueobronquial. Es caracte-rística la ausencia de signos radiológi-cos en la Rx simple de tórax, al menosen fases iniciales. Posteriormente po-demos encontrar imágenes de atelec-tasias, estenosis bronquiales y dilata-ciones post-estenóticas (bronquiectasiascentrales). Con el TACAR se puedenobservar las lesiones de forma más pre-coz.

DIAGNÓSTICO DE LATUBERCULOSISDiagnóstico de infección

El método más extendido para el diag-nóstico de la infección latente por tuber-culosis es el test cutáneo de la tuberculina,empleado desde 1930. Existen otros, másnovedosos, ex-vivo, como la detección de in-terferón gamma (IGRA: “interpheron gam-ma release assays), en desarrollo.

El test cutáneo de la tuberculina deberealizarse en personas que presentan unalto riesgo de desarrollar la enfermedad yque por lo tanto se van a beneficiar del tra-tamiento (Tabla 1). Los programas de de-tección en la población general no son úti-les por el número elevado de falsos positi-vos. La inyección intradérmica de PPD (pu-rified protein derivative), mediante la técnicade Mantoux (Fig. 3), provoca una respuestainmunitaria tardía mediada por linfocitosT que da lugar a una reacción inflamatorialocal a las 48- 72 horas. Se mide el diáme-tro transverso de la induración, no del eri-tema, y se expresa en mm. El 75-95% de lospacientes con una tuberculosis activa tieneun PPD positivo. Hay numerosas situacio-nes que pueden dar lecturas falsamente ne-


FIGURA 1. Radiología de una TB pulmonar bi-lateral. Reducción de volumen del lóbulo su-perior derecho con tracción del mediastino,tractos fibrosos y cavitaciones. El estudio de-mostró tuberculosis activa.

FIGURA 2. Patrón miliar. Pequeños micromó-dulos de 1 a 3 mm distribuidos difusamente enambos campos pulmonares.

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gativas y que se enumeran en la tabla 2. Elresultado se considera positivo si la medi-ción es:• ≥ 5 mm de diámetro en pacientes de

alto riesgo para desarrollar la enfer-medad como HIV positivo, contacto re-ciente con enfermo bacilífero, inmu-nosupresión;

• ≥ 10 mm si se trata de inmigrantes pro-cedentes de zonas endémicas, ADVP, re-sidentes y empleados de institucionescerradas, personal de laboratorio, niñosmenores de 4 años de edad(13).En ocasiones se produce el denomina-

do fenómeno Booster: un falso negativo ini-cial que se positiviza al repetir la prueba deuna a tres semanas después. Se produce envacunados con BCG y en aquellos con unainfección latente de años de evolución (per-sonas mayores de 55-60 años) en los que la

respuesta inmunitaria ha perdido intensi-dad. Si se realiza el test de forma adecua-da, es decir en la población de riesgo, y estees negativo se debe repetir a las 3 semanaspara descartar este fenómeno y no consi-derar erróneamente estos casos como se-roconvertidores recientes en el análisis deseguimiento anual(14).

Nuevos métodos diagnósticosLas células T de individuos infectados

por M. tuberculosis producen interferón gam-ma (IF γ) si se unen a un antígeno mico-bacteriano. Los métodos de detección IGRA(IFN- γ release assays), Quantiferon Gold® y T-Spot.TB®, cuantifican estos niveles. La sen-sibilidad y especificidad de esta técnica va-rían según los estudios, que son en generallimitados por su pequeño tamaño muestral,su diseño no prospectivo (casos- controles)y su aplicación en países de baja prevalen-cia(15,16). No obstante, por su alta especifi-cidad, es probable que esta técnica sustitu-ya a la PT para el diagnóstico de la infecciónen situaciones de baja incidencia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADEl diagnóstico de la enfermedad tu-

berculosa debe ser precoz. La demora enel mismo supone un problema de salud pú-blica, por el riesgo del contagio de otraspersonas y la morbilidad y mortalidad dela enfermedad en sí misma. Por este moti-vo, además es una patología de declaración

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FIGURA 3. Técnica de Mantoux.

• Infección por HIV• Contactos posibles con casos de tuberculosis activos, incluye personal de riesgo como

sanitarios, guardas de prisiones, personal de laboratorio…• Presencia de una condición médica que aumenta el riesgo de padecer la enfermedad

como silicosis, diabetes, tratamientos prolongados con esteroides u otrosinmunosupresores, enfermedades hematológicas neoplásicas, insuficiencia renal avanzada,enolismo, gastrectomía, bypass yeyuno-ileal, trasplante de órgano sólido, malnutrición,cáncer de cabeza y cuello

• Miembro de población social de riesgo, como adictos a drogas vía parenteral y vagabundos• Residentes en instituciones cerradas, como centros geriátricos y psiquiátricos

TABLA 1. Indicaciones para la realización de test de la tuberculina anual: población de alto riesgo.

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obligatoria. Cuando nos encontremos anteun cuadro clínico sospechoso debemos, enprimer lugar, establecer de forma cualita-tiva el riesgo de enfermedad según facto-res personales como viajes recientes a zo-nas endémicas, contacto con un caso ba-cilífero, inmunosupresión, antecedentes deinfección etc., y en función de la prevalen-

cia de tuberculosis en esa población. El pro-ceso diagnóstico se puede realizar en la ma-yoría de los casos de forma ambulatoria, re-servando el ingreso hospitalario para aque-llos casos sospechosos que supongan unalto riesgo de contagio y/o con problemassociales que puedan ocasionar pérdidas enel seguimiento. La radiografía de tórax hademostrado ser una prueba de screening ade-cuada en colectivos de alto riesgo para es-tudio de contactos y útil en el estudio depacientes sintomáticos, ya que en el 80%de los casos de tuberculosis existe afecta-ción pulmonar. La presentación típica es lapresencia de un infiltrado en lóbulos su-periores, sobre todo en los segmentos api-cal y posterior o en el segmento apical delos lóbulos inferiores. La afectación puedeser unilateral o bilateral. Con frecuenciaexiste cavitación (Fig. 1). La inflamación ydestrucción del parénquima dan lugar atractos fibrosos que traccionan el hilio ip-silateral. Asimismo puede observarse cre-cimiento de las adenopatías hiliares (com-plejo clásico de Ghon). De cualquier for-ma, este patrón sólo ayuda al diagnóstico yno traduce actividad de la enfermedad. Has-ta en un tercio de los casos la presentaciónradiológica es distinta a la descrita, pre-sentándose en forma de nódulos pulmo-nares (tuberculomas), derrames pleura-les y otros(17). La tomografía axial compu-terizada (TAC) no aporta información adi-cional, salvo en los casos que requieran undiagnóstico diferencial más exhaustivo. Sila presentación es en forma de nódulo pul-monar puede ser útil la realización de unatomografía de emisión de positrones (PET)para diferenciarlo de una neoplasia(18).

La prueba “patrón de oro” para el diag-nóstico de tuberculosis es el aislamiento mi-crobiológico del germen en muestras defluidos o histológicas. Para obtener un ren-dimiento diagnóstico óptimo se deben ana-lizar muestras válidas. El examen del espu-to para identificar bacilos ácido-alcohol re-sistentes permite establecer un diagnósti-


Falsos negativos

• Casos de anergia- Infecciones víricas (sarampión,

parotiditis,varicela, ...)- Infecciones bacterianas (brucelosis,

lepra, tos ferina)- Vacunaciones con virus vivos

(sarampión, poliomielitis, ...)- Depleción proteica- Patología de órganos linfoides: linfomas,

leucemias- SIDA- Sarcoidosis- Neoplasias- Tratamientos inmunosupresores- Recién nacidos y ancianos- Pacientes sometidos a gran estrés:

cirugía, quemados

• Relacionados con el PPD- Almacenamiento inadecuado:

exposición a la luz y/o temperatura inadecuada

- Caducidad

• Relacionados con la lectura- Inexperiencia, equivocaciones (lectura

errónea)

• Relacionados con la administración- Insuficiente cantidad administrada- Permanencia prolongada en la

jeringuilla- Inyección profunda- Inyección muy superficial con

formación de vesícula de paredes finas yfácil rotura

- Inyección muy próxima a un áreainflamada o muy vascularizada

TABLA 2. Posibles causas de falsos negativos enla PT.

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co de presunción en un paciente de altoriesgo, aunque existen falsos positivos conotros, como micobacterias atípicas. Si no seproduce expectoración espontánea se pue-de inducir su producción mediante la in-halación de una solución hipertónica. Lasmuestras de esputo se descontaminan y setiñen con auramina (que es un método mássensible que el ya clásico de Ziehl- Neel-sen)(19). El resultado se proporciona en unplazo de 24 horas como un índice cualita-tivo de cruces (de 1 a 4) según la media demicroorganismos visibles por campo mi-croscópico. Se han hecho estudios para in-tentar establecer cuál es el número demuestras óptimo para un diagnóstico efi-caz, llegando a la conclusión de que debenser idealmente tres muestras de al menos5 ml de volumen obtenidas con 8 horas dediferencia y al menos una de ellas a primerahora de la mañana. La decisión de recogerdos o tres muestras debe tomarse según laprobabilidad pretest de caso(20). Si no es po-sible obtener secreciones respiratorias porvía no invasiva se realizará una broncosco-pia con un lavado bronco alveolar. En es-tudios realizados para comparar la eficaciadiagnóstica de estos métodos de obtenciónde muestras no se observan diferencias sig-nificativas(21). La sensibilidad y el valor pre-dictivo negativo aumentan con el cultivode la muestra en medio sólido (Lowenstein-Jensen o Middlebrok) que tarda unas 8 se-manas, o en medio líquido que es más rá-pido y puede detectar gérmenes en 7 días(BACTEC 460, ESP, MGIT...). El laborato-rio debe descartar siempre la posibilidadde contaminación cruzada, para ello lamuestra en la que se ha observado el cre-cimiento se compara con otras muestrasprocesadas el mismo día(22). Siempre sedebe realizar además un estudio de la sen-sibilidad de la cepa mediante cromatogra-fía líquida de alta presión, estudios de bio-logía molecular con secuencias de DNA co-nocidas (molecular beacons) que emiten fluo-rescencia cuando se unen a la secuencia de

nucleótidos diana de la cepa que se quiereidentificar (sobre todo útil en la identifi-cación de resistencias a rifampicina que sepresentan como mutaciones en un solo lo-cus) o mediante estudios bioquímicos clá-sicos. Se está investigando un método rá-pido de detección de resistencias basadoen la inoculación directa de una muestradescontaminada de esputo en un medio decultivo 7H9 (MODS: microscopic observationdrug susceptibility). Se considera positivocuando se observan imágenes a modo decordel, aunque hay cepas de M. tuberculosisque no tienen ese aspecto de serpentina yotras M. atípicas como el M. kansasii que,por el contrario, también pueden formar-las. La existencia de falsos negativos y po-sitivos, respectivamente, aún exige una com-probación posterior por métodos clási-cos(23).

Amplificación genética de ADN o ARNExisten otros tests de diagnóstico rápi-

do de enfermedad tuberculosa como la am-plificación genética de ADN que genera mi-llones de copias de ácido nucleico especí-fico del complejo M. tuberculosis y que nosdan resultados en 24-72 horas; cuando estatécnica es aplicada a muestras con Ziehl po-sitivo la especificidad y sensibilidad son cer-canas al 100%. Pero su mayor coste y queno evitan la realización posterior del estu-dio de resistencias en el cultivo hacen quesu uso no se haya extendido(24).

El estudio anatomopatológico de lasmuestras de tejido, en un paciente con tu-berculosis, muestra abundantes linfocitosy granulomas con centro necrótico o ca-seoso. Esta lesión suele traducir actividadde la enfermedad pero no es patognomó-nica. Es necesario un cultivo positivo dela muestra para asegurarlo.

El estudio del aspirado gástrico se uti-liza sobre todo en los niños por la dificul-tad que existe de obtener una muestra res-piratoria adecuada. Se debe obtener al me-nos después de 9 horas desde la última in-

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gesta alimentaria y preferiblemente por lamañana(25).

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADTUBERCULOSA

El tratamiento correcto es la mejor me-dida de control de la TB(6).

TB en pacientes que no han sido tratadospreviamente (casos nuevos)

El régimen terapéutico recomendablede los casos iniciales en España debe con-sistir en la utilización de una combinaciónde fármacos antituberculosos de primeralínea durante 6 meses, con 4 fármacos du-rante los dos primeros (isoniazida, rifam-picina, piracinamida y etambutol) admi-nistrados simultáneamente y a dosis única,y 2 fármacos (isoniazida y rifampicina) du-rante los cuatro meses restantes(6,26,27):

2HRZE +4HR. No obstante, el mismoesquema sin etambutol puede seguir sien-do válido en aquellas comunidades autó-nomas en las que la tasa de resistencia glo-bal a isoniazida sea menor del 4%. Asimis-mo, el etambutol puede eliminarse de lapauta terapéutica cuando el antibiogramamuestre sensibilidad a rifampicina e iso-niazida.

Se entiende por caso inicial el pacienteque nunca ha sido tratado (caso nuevo) yel que ha recibido tratamiento previo, perodurante menos de un mes.

Se debe tomar la medicación en dosisúnica por la mañana y en ayunas y no in-gerir nada hasta pasada media hora. Las do-sis de los fármacos de primera línea y prin-cipales efectos secundarios de los mismosse resumen en la tabla 3.

En la tabla 4 se resumen los esquemasterapéuticos recomendados en situacionesespeciales y de intolerancia o resistencia alos fármacos antituberculosos de primeralínea, cuya indicación deberá ser realizadapor un especialista. En general, en los ni-ños, deben seguirse las mismas recomen-daciones que para el adulto, ajustando las

dosis farmacológicas al peso. La dosis de Een el niño, especialmente en los menores de5 años, no debe superar los 20 mg/kg/día,siendo la más recomendable la de 15mg/kg/día. Asimismo, la OMS recomiendauna dosificación diaria de H para los niñosde 5 mg/kg de peso con un máximo de 300mg/día(26,28).

Se recomienda la utilización de los pre-parados farmacológicos en combinaciónfija, lo que facilita el cumplimiento tera-péutico y previene el desarrollo de resis-tencias al evitar la monoterapia en caso deabandono. Actualmente disponemos depreparados que incluyen 4 fármacos(R,H,Z,E), 3 fármacos (R,H,Z) y 2 fárma-cos (R,H), cuya dosificación, en funcióndel peso del paciente se muestra en la ta-bla 5.

En aquellos pacientes en los que sospe-chemos un alto riesgo de abandono precozdel tratamiento, en función de sus carac-terísticas personales o sociales, o dificulta-des para adherirse al tratamiento (indi-gentes, presos, toxicómanos, etc.), así comoa aquellos con TB multirresistente y/o ex-tremadamente resistente (MDR/XDR),debe desarrollarse una estrategia de trata-miento directamente observado (TDO)(29).

El fracaso del tratamiento, cuando lapauta estándar no logra la negativizacióndel cultivo tras 4 meses de tratamiento,puede indicar incumplimiento del mismoo la presencia de resistencia antimicro-biana. Estos casos deben ser valorados porexpertos.

Seguimiento y control del tratamiento El objetivo del seguimiento del trata-

miento es controlar el cumplimiento de éste,evaluar su eficacia, detectar posibles efectosadversos y comprobar las curaciones.

Se debe establecer un número fijo devisitas que será necesario realizar, inclu-yendo los controles oportunos que reco-gerán información clínica, analítica, bac-teriológica y radiológica (Tabla 6). Los pro-


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Dosis intermitente Efectos Fármaco Dosis diaria Dosis máxima (2 veces/semana) sedundarios

H 5 mg/kg 300 mg 15 mg/kg Hepatitis, neuropatía periférica

R 10 mg/kg 600 mg 10 mg/kg Hepatitis, rash febril, inductor enzimático

Z 25-30 mg/kg 2 mg 50-70 mg/kg Hepatotoxicidad, aumento uricemia

E 15-25 mg/kg 1,5 mg 50 mg/kg Neuritis óptica, rash

S 15 mg/kg 1 mg 20-25 mg/kg Ototoxicidad, nefrotoxicidad

H: isoniazida; R: ritampicina; Z: piracinamida; E: eztambutol; S: estreptonicína

TABLA 3. Fármacos de primera línea en el tratamiento de la TB.

Caso nuevo con cultivo positivo* 2 HRZE/4 HRSituaciones especiales (gota, hepatopatía, embarazo) 2 HRE/7 HRIntolerancia o resistencia a H 2 RZE/7-10 REIntolerancia o resistencia a R 2 HZE(S)/16 HEIntolerancia o resistencia a Z 2 HRE/7 HRVIH y SIDA 2 HRZ/4-7 HRFracasos, recidivas, retratamientos, multirresisrencias Consultar expertos

*La pauta estándar es de 2 meses de isoniazida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E). La fase decontinuación consistirá en 4 meses de H y R: 2HRZE + 4HR. El mismo esquema sin E sigue siendo válido en Españaen aquellas CCAA en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%.

TABLA 4. Esquemas terapéuticos recomendados.

Peso Peso(kg) Rifater® (kg) Rimcure® Rimstar®

(R 120 + H 50 + Z 300) (R 150 + H 75 + Z 400) (R 150 + H 75 + Z 400 + E 275)Envase de 100 Envase de 100 Envase de 60 comprimidos comprimidos comprimidos

< 40 3 38-54 3 340-49 4 55-70 4 450-64 5 > 70 5 5> 64 6

Fase de continuación: 4 mesesPeso Rifinah® Rimactazid® Tisobrif®(kg) (R 300 + H 150) (R 300 + H 150) (R 600 + H 300)

Envase de 60 comprimidos Envase de 60 comprimidos Envase de 30 sobres

50-90 2 2 1

E: etambutol; H: isoniazida; R: rifampicina; Z: piracinamida.

TABLA 5. Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinación fija: número depastillas, según el peso del paciente y el preparado.

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fesionales sanitarios y los servicios de saludpública deberán vigilar la asistencia de lospacientes a todas las visitas programadas.Se debería elaborar un protocolo que re-coja la base legal para la puesta en marchade medidas especiales en salud pública enaquellos casos en que el paciente no acep-te realizar el tratamiento.

Es importante recoger el resultado al fi-nal del tratamiento de acuerdo con las ca-tegorías recogidas por los organismos in-ternacionales y que figuran en la Red In-ternacional de Vigilancia Epidemiológica.

RetratamientoSe denomina retratamiento de la TB a

la instauración de una pauta terapéutica enun paciente ya tratado previamente durante

más de un mes. Al poner en marcha un re-tratamiento, tendremos en cuenta como as-pecto más problemático la posible selec-ción de resistencias que se hayan podidooriginar. Todos estos casos deben ser tra-tados y controlados por profesionales ex-pertos de referencia en TB. Nos plantea-remos un retratamiento en tres situaciones:• Recidiva: reaparición del cuadro clíni-

co y de cultivos positivos (más de uno)en un paciente aparentemente curado.Puede ser temprana (antes de 24 me-ses) o tardía. Ocurre hasta en el 3% depacientes tratados y se debe a la pobla-ción bacilar latente. Si la pauta previafue correcta y bien cumplimentada, sereinstaurará durante 9-12 meses. Si esapauta fue incorrecta o con cumpli-miento irregular, se requiere un retra-tamiento.

• Fracaso terapéutico: ocurre cuando semantienen al menos dos cultivos posi-tivos a partir del cuarto mes de terapiao cuando reaparecen dos nuevos culti-vos positivos tras una negativización tem-poral. Suele deberse a bacilos en cre-cimiento continuo. Indica una resis-tencia adquirida a los fármacos usados,exigiendo un verdadero retratamiento.

• Abandono de tratamiento: situación enque el enfermo deja de tomar la medi-cación durante más de un mes. La me-dicación es abandonada de forma totalo parcial. En el primer caso, la situaciónes similar a una recidiva, con probablepersistencia de la sensibilidad a los fár-macos usados; en la figura 4 se reflejacómo solventar el abandono total de lamedicación, según el período de tiem-po de abandono. En el segundo caso,el paciente se comporta como un fra-caso terapéutico, con probable resis-tencia a los fármacos tomados.Dada su complejidad, siempre que di-

señemos un retratamiento deberemos ma-nejar con rigor y conocimiento una seriede conceptos básicos:


Inicio• Rx tórax• Hemograma. Bioquímica general y

hepática. VIH• Estudio microbiológico• Información. Estudio de contactos

20-30 días• Bioquímica general y hepática• Información, control clínico y

adherencia al tratamiento

2º mes• Control analítico si alteraciones previas• Estudio microbiológico• Información, control clínico y


4º mes• Estudio microbiológico• Información, control clínico y


6º-9º mes• Rx tórax• Alta

9º-12º mes• Valoración individual

TABLA 6. Controles durante el tratamientoantituberculoso.

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a. La resistencia adquirida por M. tuber-culosis es definitiva e irreversible.

b. Debe ser realizado por profesionalescon experiencia en el tema.

c. A la espera del estudio de sensibilida-des, es fundamental realizar una con-cienzuda anamnesis.

d. Debemos asociar un mínimo de tres fár-macos no usados o sin posibles resis-tencias, utilizando el máximo númeroposible de fármacos bactericidas.

e. Intentaremos incluir un aminoglucó-sido.

f. Nunca asociaremos un único fármacoa una pauta que se ha demostrado ine-ficaz.

g. No hay posibilidades de pautas cortas;después de negativizar el esputo, com-pletaremos 12-24 meses de tratamientocon los fármacos más potentes y menostóxicos.

h. Es indispensable mentalizar al pacien-te del estricto cumplimiento de la pau-ta prescrita.

i. Llevaremos a cabo una estricta y fre-cuente supervisión del caso(28).

TB multirresistenteLa TB multirresistente (TB-MR) es

aquélla en que el bacilo es resistente, al me-nos, a H y R, lo que complica enormementesu manejo al no poder utilizar los dos fár-macos fundamentales. La prevalencia glo-bal de TB-MR en Europa es inferior al 2%,aunque en algunas áreas (Estonia, Letonia)supera ampliamente el 10%. Afortunada-mente, en España la TB-MR no excede del1% del total de casos de TB, aunque estascifras tienden a aumentar debido a fenó-menos tan conocidos como la globalizacióny la inmigración(29).

Existen algunas circunstancias que nosharán extremar las sospechas de encontrar-nos ante una TB-MR. Entre ellas, incluimoslos tratamientos antituberculosos previos(con mucho, el factor más relevante), el con-tacto con otros casos de TB-MR, la perte-nencia a colectivos de alto riesgo (VIH, ADVP,etc.), la mala respuesta terapéutica, los viajesprevios a países de alta prevalencia de TB-MR y las lesiones ampliamente cavitadas.

En estos pacientes es básico contar conun diagnóstico rápido y un completo es-

Tuberculosis 205

FIGURA 4. Actitud ante el abandono de la medicación.

Interrupción del tratamiento en fase inicial

Porcentaje de tratamiento realizado< 14 días > 14 días

Sí No

> 80%< 80%Continuartratamiento

Reiniciar tratamientodesde el principio

Duración interrupción Acabar tratamiento

> 3 meses< 3 meses

Continuar tratamiento Reiniciar tratamiento con cuatro fármacos

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tudio de sensibilidades; para ello nos seránde mucha ayuda las nuevas técnicas de cul-tivo y las recientes aportaciones de la bio-logía molecular.

La elección de una pauta terapéuticaeficaz que consiga la curación de estos en-fermos se convierte en un verdadero retopara el médico, ya que habitualmente nopuede contar con ningún fármaco de pri-mera línea. Por ello, deberá estar familia-rizado con una variada y heterogénea lis-ta de sustancias con las que trataremos es-tos casos. Esta lista incluye aminoglucósi-dos (amikacina, capreomicina, kanamici-na), etionamida y protionamida, cicloseri-na, quinolonas (ofloxacino, moxifloxaci-no, levfloxacino), rifamicinas (rifabutina,rifapentina), linezolid, clofazimina, PAS,tioacetazona, macrólidos, IFN-gamma yamoxicilina-clavulánico. El diseño de la pau-ta, su duración y sus eventuales modifica-ciones deberá ser individualizado, inte-grando toda la información que logremosobtener. El manejo de la TB-MR siempredebe ser realizado por expertos.

TRATAMIENTO DE INFECCIÓNTUBERCULOSA

El tratamiento de la infección implicanecesariamente que se haya descartado en-fermedad tuberculosa (clínica, radiologíay microbiología).

El estudio de la infección ha de reali-zarse con vistas a iniciar tratamiento en loscasos en que mejor se ha demostrado suefectividad real. Las personas infectadas enlas que está comprobado un mayor bene-ficio del tratamiento de la infección (evi-dencia A) son: • Las que presentan infección reciente

(contactos infectados, conversión tu-berculínica en los últimos dos años).

• Coinfectados por el virus de inmuno-deficiencia humana.

• Sujetos con lesiones radiológicas de tu-berculosis inactiva que no han recibidotratamiento previo.

Otras indicaciones de tratamiento de lainfección tuberculosa incluyen las situa-ciones siguientes: • Pacientes infectados que vayan a recibir

fármacos contra el factor de necrosis tu-moral.

• Candidatos a trasplante.• Infectados que reciben corticoides a do-

sis altas de forma prolongada. En el caso de que en un estudio de con-

tactos haya personas con prueba de tuber-culina negativa se repetirá ésta a las 8-12 se-manas y se indicará tratamiento si hay con-versión tuberculínica.

Asimismo, la quimioprofilaxis primaria(tratamiento de personas no infectadas encontacto con pacientes bacilíferos) puedeestar indicada: • Niños menores de 5 años (D).• Infección por VIH (D).• Niños y adolescentes (valoración indi-

vidual). Adultos jóvenes (D).• Inmunodeprimidos.

En cuanto al régimen terapéutico, eltratamiento con isoniazida ha demostradosu efectividad cuando se utiliza durante 6meses. Aunque no está definida la duracióndel tratamiento con isoniazida en la coin-fección por VIH, la recomendación habi-tual en estos casos es prolongar el trata-miento de 6 a 9 meses.

Otro régimen que se ha mostrado efi-caz es el de isoniazida y rifampicina durantetres meses, con una eficacia similar a la iso-niazida en monoterapia y mejor cumpli-miento.

Si existe resistencia a isoniazida, una al-ternativa es la utilización de rifampicina du-rante 4 meses(30).

ESTUDIO DE CONTACTOS Y CONVIVIENTES

Se debe realizar el estudio de los con-tactos y los convivientes siempre que se diag-nostique un caso de tuberculosis pulmonar.Con un correcto estudio de contactos sepersigue:


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1. Diagnosticar a enfermos o infectadossecundarios.

2. Tratar precozmente a los enfermos y alos infectados.

3. Reconstruir la cadena epidemiológica.Se considera contacto a toda persona

próxima al caso (familiares, compañeroslaborales, amigos íntimos, etc.) que hayacompartido de manera habitual y por unespacio de tiempo prolongado (más de 4-6 horas) el aire con el enfermo tuberculo-so(31).

Estudio convencional de contactos segúnesquema de círculos concéntricos

Se inicia con los contactos de mayorriesgo, los más cercanos al caso fuente (1er

círculo), y se continúa ampliando el es-tudio hasta que se encuentra una preva-lencia de infección similar a la previstapara la población general, considerandotanto el núcleo familiar como el ámbitolaboral y el de las relaciones sociales (Fig.5).

Se solicitará radiografía de tórax en loscasos siguientes: a) PPD significativo (ma-yor o igual a 5 mm, por lo general) en laprimera o segunda prueba; b) VIH o in-munodeprimidos con test cutáneos nega-tivos; y c) contacto con sospecha de enfer-medad tuberculosa.

En caso de contactos en centros esco-lares se debe realizar el estudio según la si-guiente pauta:1. Si el enfermo es un niño, a todos los

compañeros de clase y a todos sus pro-fesores.

2. Si el enfermo es un profesor, a todos losprofesores y a todos los niños a los queimparta clase (una o varias aulas).En contactos infectados por el VIH, si

el caso fuente es bacilífero, se descartaráenfermedad tuberculosa activa y a conti-nuación se realizará tratamiento de la po-sible infección tuberculosa ya que la prue-ba de la tuberculina puede ser no valora-ble (Fig. 6).

TUBERCULOSIS E INMIGRACIÓNLos factores que más han contribuido

al aumento de la tuberculosis en el mun-do han sido: el incremento de la pobrezay de la desigualdad económica, la epide-mia del VIH, la mala o nula aplicación deprogramas de control de la tuberculosis yel incremento demográfico. En la actuali-dad se ha añadido un nuevo factor, a losya mencionados, en los países más desa-rrollados; la mayor y más rápida facilidaden los medios de transporte ha condicio-nado un mayor movimiento migratoriodesde los países pobres a los más ricos loque ha condicionado la inmigración ma-siva desde los países con alta endemia tu-berculosa a los países más ricos, en los úl-timos años.

España presenta las mayores tasas deincidencia (5 veces más) de tuberculosisde la Unión Europea y del conjunto de lospaíses occidentales. Mientras que en lospaíses occidentales se declaran 5 por cada100.00 habitantes, en España se declaran25 casos por cada 100.000 habitantes; aun-que en comunidades como Ceuta, Melilla,Galicia, Baleares, Castilla y León, Murcia,Cantabria, Asturias, País Vasco, Aragón yCataluña, las tasas suelen superar los 25 ca-sos por 100.000 habitantes.

Tuberculosis 207

FIGURA 5. Clasificación de los contactos segúnel esquema de los círculos concéntricos.

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Los inmigrantes presentan una preva-lencia de infección superior a la poblaciónautóctona y, aunque en el momento de sullegada presentan pocos casos de tubercu-losis (las restrictivas leyes de inmigraciónhacen que la población que se decide a emi-grar sea la más fuerte y sana de estos paí-ses), la mayoría acaban presentando esta en-fermedad en los primeros 5 años desde sullegada. Probablemente relacionado con lascondiciones de debilitamiento a que se so-mete esta población en el país de acogida(hacinamiento, explotación o desnutrición).

Debido a la escasa evidencia que hay,parece descartar que exista una importan-te transmisión de tuberculosis de la pobla-ción inmigrante a la población autóctona,y que las vías de transmisión preferentes

son entre los propios inmigrantes, por unlado, y entre la población autóctona, porotro. En el caso de los inmigrantes, unagran parte de su patología va a dependerde la situación socioeconómica, tanto en elpaís de origen como en el de acogida.

Las siguientes intervenciones, efectua-das para el control de la tuberculosis en unacomunidad, han demostrado un claro im-pacto en la disminución de la endemia: a)mejora de las condiciones socioeconómi-cas, y b) aplicación de tratamientos efica-ces, que dan lugar a unas elevadas tasas decuración. Tanto la quimioprofilaxis comola vacunación masiva a recién nacidos hantenido un escaso o nulo impacto.

Se han realizado varios estudios de pre-valencia de infección tuberculosa en po-


FIGURA 6. Diagrama del estudio de contactos.

*En el caso de contacto íntimo puede realizarse una radiografía de tórax, independientemente del tamaño del Mantoux.

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blación inmigrante en España. Los resul-tados obtenidos van desde un 79% en ElEjido (Almería), hasta un 4,8% en Las Pal-mas (34%, Barcelona, 36%, Comunidad deMadrid, 18% en Alicante, 41%, Navarra),siendo la media de los diferentes estudiosde 30 casos por 100 inmigrantes. Esta va-riabilidad entre las distintos estudios pare-ce que podrían explicarse no por el origende los inmigrantes, sino que más bien po-dría atribuirse a su edad y, sobre todo, altiempo de estancia en España y a sus con-diciones socioeconómicas(32,33).

La tuberculosis en población inmigrantepresenta una serie de características espe-ciales como el hecho de que suele ir acom-pañada de una mayor tasa de resistencia an-tibiótica y la mayor asociación a otros fac-tores de riesgo. La enfermedad tuberculo-sa es poco frecuente en el momento de lallegada de los inmigrantes, pero su desa-rrollo se produce en los primeros 5 años deresidencia del inmigrante en el país de aco-gida, con una mayor frecuencia del diag-nóstico de tuberculosis en torno a los 2-3años de su llegada. En este intervalo influ-yen múltiples factores, como la edad (máscorto en menores de 25 años), el continentede origen (menor en europeos y america-nos) o el ámbito del estudio (más corto eninstituciones). Los inmigrantes se infectanaños antes en su país de origen y las situa-ciones de debilitamiento a las que se vensometidos (por ej., hacinamiento, desnu-trición, explotación) les hacen desarrollartuberculosis por reactivación endógena deesos bacilos adquiridos tiempo atrás34. Lasresistencias antibióticas de M. tuberculosis enlos inmigrantes no tratados previamente,son bastante superiores a la de España, enla gran mayoría de los países que aportanun mayor número de población inmigran-te, como Ecuador, Marruecos, Colombia,China o Perú. El país de origen del inmi-grante es el factor que más influye en la pro-babilidad de presentar cepas resistentes alos fármacos habituales, sobre todo a la iso-

niacida. En los últimos años Ecuador se estáconvirtiendo en el país de procedencia dela mayor parte de los inmigrantes que re-siden en España, en detrimento de Ma-rruecos y tiene unas tasas de resistencia avarios fármacos (multidrogorresistencia-TBMDR) del 6,6%. En un estudio realiza-do en la provincia de Castellón, se ha de-tectado una tasa total de resistencia del 5%.Entre los pacientes españoles, las resisten-cias totales han sido del 3,7% y entre los pa-cientes extranjeros, del 13,1%. En casos denuevo diagnóstico se ha encontrado un3,2% de resistencias en españoles y un13,9% en extranjeros; en casos de pacien-tes con tratamiento previo, un 6,7% en es-pañoles y ninguno en inmigrantes(34).

El 71,9% de las cepas con resistencia latienen a un solo fármaco; el 18,7%, a 2 fár-macos, y el 9,4%, a más de 2 fármacos. Loscasos multirresistentes han supuesto un9,4% de las resistencias y, con relación altotal de la población estudiada, el 0,5%. Yde todas las variables analizadas, la únicarelacionada con la aparición de resistenciasha sido la nacionalidad extranjera (odds ra-tio [OR] = 3,87; p < 0,001). Por esto parece ra-zonable, al menos hasta conocer la sensibilidadexacta de la cepa de M. tuberculosis, el empleoinicial de cuatro fármacos antituberculosos, enlugar de tres.

Los trabajos actuales han demostradoque la posibilidad de transmisión de tu-berculosis de los inmigrantes a la poblaciónautóctona es escasa. De la misma manera,la infección de un inmigrante por una per-sona autóctona del país de acogida es muyescasa.

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN LOS INMIGRANTES

Las medidas que debemos adoptar parael control de la tuberculosis en los inmi-grantes son: • La mejor medida para el control de la

TB en cualquier comunidad es el diag-nóstico temprano y el tratamiento pre-

Tuberculosis 209

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coz de los casos, hasta conseguir su cu-ración.

• La localización de los infectados conriesgo alto de tener tuberculosis parapoder ofrecerles quimioprofilaxis co-rrecta.

• Iniciar quimioprofilaxis en grupos deriesgo alto y en los casos en que se de-muestre una infección reciente (últi-mos 2 años); en los coinfectados por M.tuberculosis y VIH se debe recomendar yasegurar su cumplimiento.

• Otras medidas: - Identificación de los sospechosos de

tener tuberculosis (por ej., pacien-tes con tos y/o expectoración pro-longada).

- Realización de pruebas específicas(baciloscopia, radiografía de tórax,cultivo y otros) para confirmar eldiagnóstico,

- Tratamiento y curación de los casos.

Diagnóstico precoz de la enfermedadtuberculosa en inmigrantes

Para un diagnóstico temprano (en ca-sos sospechosos), la técnica más recomen-dada es una radiografía de tórax, que per-mite sospechar tanto lesiones indicativas deactividad como imágenes residuales. Com-plementándose con la baciloscopia de es-puto para la detección de casos activos.

Cumplimiento terapéuticoSimilar a la población autóctona, uno

de los grandes problemas a los que nos en-frentamos a la hora del tratamiento de latuberculosis es el incumplimiento tera-péutico. En los pacientes inmigrantes pre-sentan además unas características propiasque facilitan el incumplimiento terapéuti-co. Éstas son: • Barrera idiomática.• Las diferencias culturales.• Baja percepción de enfermedad.• Gran movilidad geográfica, con escaso

arraigo social.

• La situación de irregularidad legal, quese asocia a desconfianza ante los orga-nismos sanitarios oficiales.

Infección tuberculosa y quimioprofilaxisen los inmigrantes

Para indicar la quimioprofilaxis secun-daria en esta población hemos de tener encuenta algunas variables: fiabilidad del diag-nóstico de infección, elevado riesgo de evo-lución hacia la enfermedad del paciente,eficacia de la pauta terapéutica empleaday su toxicidad, así como cumplimiento deestas pautas por parte de la población in-migrante. En la actualidad, el diagnósticode la infección tuberculosa latente (ITL)se basa en dos datos complementarios: lademostración de que no hay enfermedadtuberculosa (ausencia de clínica, radiogra-fía normal y baciloscopia negativa) y laprueba tuberculínica, mediante la técnicade Mantoux.

Según los datos actuales, estaría justifi-cado intervenir mediante quimioprofilaxisen conversores recientes, en niños meno-res de 5 años con un Mantoux de más de10 mm, en personas de entre 16 y 35 añoscon un Mantoux de más de 15 mm.

Considerando de forma conjunta lasventajas e inconvenientes analizados, se pue-de concluir que no están justificadas la bús-queda de infectados ni la quimioprofilaxisen los inmigrantes que no presentan sín-tomas ni tienen otro factor de riesgo de te-ner tuberculosis. En estos inmigrantes laactitud debe ser similar a la adoptada antela población autóctona.

ConclusionesLa prevalencia de la infección tubercu-

losa es mayor en los inmigrantes que enla población española, sobre todo en lossubsaharianos.

El desarrollo de enfermedad tubercu-losa en los inmigrantes tiene lugar prefe-rentemente en los primeros 5 años de suestancia en el país de acogida.


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Las tasas de resistencia a los fármacos an-tituberculosos son superiores a las de nues-tro medio, por lo que se recomienda el usode cuatro fármacos para su tratamiento has-ta conocer los resultados del antibiograma.

Las precarias condiciones de vida de losinmigrantes en el país de acogida, unidasa una mayor prevalencia de esta infección,aumentan el riesgo de reactivación y dereinfección exógena.

La transmisión de la tuberculosis a lapoblación autóctona es escasa; es más fre-cuente la transmisión entre los propios in-migrantes o a la población con unas con-diciones socioeconómicas similares.

La mejor y más avalada política de con-trol de la tuberculosis en inmigrantes con-siste en el diagnóstico temprano y trata-miento precoz de los casos de enfermedadtuberculosa.

Las medidas de control que deben apli-carse en los inmigrantes tienen que ser lasrecomendadas para la población autócto-na, ya que ser inmigrante, por sí solo, noconstituye un factor de riesgo de tener en-fermedad tuberculosa.

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RESUMENLas infecciones pulmonares cursan con

especial gravedad en los pacientes inmu-nosuprimidos, especialmente en aquellosreceptores de trasplante, ya sea de órganosólido (TOS), o hematopoyético de célulasmadre (THCM); de hecho, este tipo decomplicaciones son una de las principalescausas de morbilidad y mortalidad en di-chas poblaciones. En los últimos años, y gra-cias al empleo universal de la profilaxis an-tibiótica, la incidencia de complicacionesinfecciosas ha disminuido significativa-mente; no obstante, el pulmón sigue sien-do su principal órgano diana. La neumo-nía es especialmente frecuente en el tras-plante pulmonar por la denervación bron-quial del injerto, la isquemia de la vía aé-rea, la ausencia de drenaje linfático y la fre-cuente colonización de la vía aérea, tantodel donante como del receptor. En el tras-plante hepático las infecciones pulmona-res son las segundas en frecuencia despuésde las intraabdominales, mientras que enel trasplante renal son menos frecuentespor el menor trauma quirúrgico y los ni-veles inferiores de inmunosupresión. El es-pectro de microorganismos causales sigue

un patrón temporal y es similar en los dis-tintos receptores de trasplante.

Las infecciones pulmonares en los re-ceptores de trasplante constituyen un retodiagnóstico y terapéutico para los clínicos.Su pronóstico puede mejorar con una ade-cuada valoración clínica, el empleo esca-lonado de las técnicas diagnósticas dispo-nibles y un tratamiento empírico eficaz.

INTRODUCCIÓNLas infecciones pulmonares cursan con

especial gravedad en los pacientes inmu-nosuprimidos, bien como primera mani-festación de su inmunodeficiencia, biencomo complicación de ella y dentro de estapoblación, este tipo de complicaciones co-bra especial relevancia entre los receptoresde trasplantes, ya sea de órgano sólido(TOS) o hematopoyético de células madre(THCM), en los que supone una de lasprincipales causas de morbilidad y morta-lidad.

La gran mayoría (aproximadamentetres cuartas partes) de las complicacionespulmonares son de etiología infecciosa ylos motivos de esta especial vulnerabilidadson varios: déficit en las defensas del hués-

213

Infecciones respiratorias en elpaciente inmunosuprimidoO. Rajas Naranjo1, J. Aspa Marco1, P. Usetti Gil2, C. García-Gallo2

1Servicio de Neumología. Hospital de La Princesa. Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

Capítulo 13

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ped, gran cantidad de potenciales patóge-nos y la atenuación de la respuesta clínicaa la infección por la alteración en la res-puesta inflamatoria. El cuadro clínico quepresentan es muy similar en todas las etio-logías y se ha dado en llamar síndrome deneumonitis febril, constando fundamen-talmente de fiebre y alteraciones radioló-gicas, además de tos, disnea e hipoxemia.Antes de continuar, debemos concretar aqué pacientes designamos como inmuno-suprimidos, y son aquellos que se definenmás por la susceptibilidad a ciertas infec-ciones que por la alteración en algunos testconcretos de laboratorio. En resumen, se-rían los afectados por las siguientes situa-ciones: • Linfoma o leucemia.• Neoplasias sometidas a tratamientos in-

munosupresores.• Trasplantes de órganos y su correspon-

diente terapia inmunosupresora.• Neutropenia (menos de 500 neutrófi-

los/mm3).• Tratamientos con drogas inmunosu-

presoras, incluidos los corticoides a al-tas dosis, administrados por cualquiercausa.

• Pacientes infectados por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH).

• Defectos congénitos en la defensa in-munitaria.En este capítulo no abordaremos, da-

das sus especiales características, ni los de-fectos inmunitarios congénitos, ni la in-fección por VIH, y nos centraremos fun-damentalmente en los pacientes trasplan-tados.

PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOSRECEPTORES DE TRASPLANTE DEÓRGANO SÓLIDO (TOS) YHEMATOPOYÉTICO DE CÉLULASMADRE (THCM). GENERALIDADES

Los pacientes inmunosuprimidos, y enparticular los receptores de un trasplante,presentan un equilibrio a veces precario,

entre la necesaria inhibición de la respuestainmune que evita el rechazo del órganotrasplantado y el riesgo potencial de infec-ción. La magnitud del problema de las in-fecciones pulmonares en este último gru-po de pacientes es inmenso, dada su granfrecuencia y su alta morbimortalidad; se-gún datos de la Organización Nacional deTrasplantes(1), en España se realizaron 4.167THCM en 2003 y 3.629 TOS en 2004 (1.040trasplantes hepáticos, 2.186 renales, 294cardiacos, 7 cardio-pulmonares y 102 bi-pulmonares). En ellos, la aparición de unacomplicación pulmonar supone un obstá-culo imprevisto que puede alterar negati-vamente la funcionalidad del órgano tras-plantado y poner en peligro tanto la viabi-lidad de éste como la propia vida del pa-ciente.

Los TOS y THCM emergieron en losaños 60 como una nueva aproximación te-rapéutica a la enfermedad humana y re-presentan uno de los hitos médicos del si-glo XX. Impulsados por los avances en lainmunobiología básica y en los cuidadosclínicos, el TOS surge como el estándar decuidado para pacientes seleccionados condisfunción orgánica severa vital, y el THCMse ha convertido en una importante opciónde tratamiento para pacientes con un am-plio espectro de trastornos hematológicos(neoplásicos o no), genéticos, autoinmu-nes y tumores sólidos. Aunque ofrecen am-pliar la supervivencia a muchos pacientescon condiciones que de otro modo seríanletales, dichas técnicas no están exentas deriesgos. Si bien los avances en las técnicasquirúrgicas, el manejo de la inmunosu-presión, la profilaxis y el tratamiento de lasenfermedades infecciosas han convertidola supervivencia a largo plazo en un obje-tivo posible, los receptores de trasplantessiguen teniendo un riesgo elevado de com-plicaciones graves, infecciosas o no. Los fac-tores que aumentan el riesgo de complica-ciones pulmonares incluyen el estado deinmunosupresión del receptor, las técnicas

O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. García-Gallo214

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quirúrgicas empleadas en la extracción deórganos, los regímenes de acondiciona-miento con quimiorradioterapia que pre-ceden a los THCM y los mecanismos in-munes que median las respuestas injerto-contra-huésped y huésped-contra-injerto.

El manejo de estas complicaciones, enespecial las infecciosas, en los receptoresde trasplante, constituyen un reto diag-nóstico y terapéutico, que requiere una co-laboración multidisciplinaria entre clíni-cos, radiólogos y patólogos, así como mé-todos complementarios moleculares. Supronóstico puede mejorar con una ade-cuada valoración clínica, el empleo esca-lonado de las técnicas diagnósticas dispo-nibles y un tratamiento empírico eficaz.

TRANSPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO (TOS)

La incidencia de complicaciones infec-ciosas tras el trasplante ha disminuido conla introducción de estrategias profilácticasy el perfeccionamiento en el tratamientoinmunosupresor(2). Los pulmones repre-sentan órganos especialmente vulnerablesy permanecen como lugar destacado de in-fecciones tanto en receptores de trasplan-tes pulmonares como cardiacos, siendo elsegundo lugar más frecuente en recepto-res de trasplantes hepáticos (tras las infec-ciones intraabdominales)(3,4). El trasplanterenal tiene la incidencia más baja de in-fecciones pulmonares, en parte por el me-nor nivel de inmunosupresión requeridopor estos pacientes.

Complicaciones pulmonares infecciosasLa variedad de microorganismos res-

ponsables es similar entre los receptores dediferentes órganos sólidos y la secuencia enla que aparecen en el curso postrasplantees bastante característico y con un patrónpredecible(2,3,5) (Fig. 1). De forma esque-mática, el primer mes postrasplante está in-fluido por el riesgo de infección conse-cuencia del trauma quirúrgico y la estancia

en UCI y en menor grado, por el inicio delos agentes inmunosupresores. Es por elloque predominan las infecciones bacteria-nas nosocomiales, de forma similar a la po-blación quirúrgica general(2). Los recep-tores están expuestos a dichos patógenosdurante su recuperación postquirúrgica,aunque en el caso de receptores de tras-plante pulmonar es la única vía de infec-ción a través de la transmisión del donan-te(3,4). La segunda etapa se extiende desdelos meses 1º al 6º, un periodo de máxima ysostenida inmunosupresión con el objeti-vo de minimizar el rechazo agudo(3), ca-racterizada por la aparición de patógenosoportunistas (Citomegalovirus, Aspergillus yPneumocystis jirovecii). Tras los seis primerosmeses, se alcanza un tercer estadio, en elque la función del injerto en la mayoría delos pacientes es lo suficientemente establecomo para permitir la reducción del nivelde inmunosupresión y, en consecuencia,las infecciones son debidas principalmen-te a patógenos comunes adquiridos en lacomunidad. Las infecciones oportunistasocurren de forma menos frecuente en estaetapa tardía, pero permanecen especial-mente prevalentes en el subgrupo de pa-cientes que requieren aumento de la in-munosupresión para el tratamiento del re-chazo crónico o de episodios recurrentesde rechazo agudo(2,3). De todos modos, estasecuencia puede verse alterada por el em-pleo de profilaxis universal frente a CMV yP. jirovecii.

Neumonía bacteriana Puede ser nosocomial (NN) o adquiri-

da en la comunidad (NAC). El tiempo deinicio, patógeno responsable y evolución,son distintas para ambas. La NN es casi ex-clusivamente una complicación periope-ratoria, en la que predominan los gérme-nes gram negativos, aunque también se en-cuentran S. aureus y especies de Legionella;existe un incremento preocupante en laprevalencia de S. aureus meticilín-resisten-

Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido 215

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te, que deberá tenerse en cuenta al iniciarel tratamiento(2). El principal factor de ries-go para padecer una NN es la necesidad deventilación mecánica prolongada postras-plante. La disminución del reflejo tusíge-no, que a menudo acompaña a la manipu-lación quirúrgica del tórax o del abdomensuperior, también contribuye a dicho ries-go. Entre los receptores de trasplante pul-monar, existen factores adicionales que pue-den potenciar el compromiso de las de-fensas pulmonares locales como la estre-chez de las anastomosis bronquiales, la dis-minución del reflejo tusígeno por la de-nervación pulmonar, la disrupción de los

linfáticos pulmonares y la debilidad del sis-tema mucociliar, resultantes del daño is-quémico a la mucosa bronquial. La trans-ferencia pasiva de una neumonía oculta ini-cialmente adquirida por el donante es otracircunstancia única al trasplante pulmo-nar(2,6). Aunque la incidencia de NN ha dis-minuido a menos del 10% en trasplanteshepáticos y cardiacos(7-9), y alrededor de un15% en pulmonares(6), la mortalidad per-manece elevada.

La NAC ocurre más tarde en el perio-do postrasplante y Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae y especies de Le-gionella se encuentran entre los patógenos


FIGURA 1. Cronología de las complicaciones infecciosas tras el TOS. Modificado de 5.

Cirugía, nosocomial

(donante, receptor)

Activación de infección latente

(recaída, residual, oportunista)Adquirida en la comunidad

TRASPLANTE

INFECCIONES COMUNES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

< 1 mes

• Especies resistentes a antibióticos:

- S. aureus meticilín resistente

- Enterococcus fecalis

- Candida (no albicans)

• Aspiración

• Infección por catéter

• Infección de la herida

• Dehiscencia anastomosis/ isquemia

• Colitis por Clostridium difficile

• Derivadas del donante (infrecuentes)

- Virus herpes simplex

- Rabdovirus (rabia), VIH, T. cruzi

• Derivadas del receptor (colonización)

- Aspergillus

-Pseudomonas aeruginosa

1-6 meses

• Con profilaxis antiPJ y antiviral:

- Poliomavirus

- Colitis por Clostridium difficile

- Hepatitis virus C

- Adenovirus

- Influenza

- Cryptococcus neoformans

- Mycobacterium tuberculosis

• Complicaciones de la anastomosis

• Sin profilaxis:

- Pneumocystis jirovecii

- Herpesvirus (VHS, VVZ, CMV, VEB)

- Virus hepatitis B

- Listeria, Nocardia, Toxoplasma

- Strongiloides, Leishmania, T. cruzi

> 6 meses

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Infección urinaria

• Aspergillus

• Mucor

• Nocardia

• Rhodococcus

• Infecciones virales tardías:

- CMV (colitis y retinitis)

- Encefalitis por VHS

- Hepatitis (VHB, VHC)

- Adquiridas en la comunidad (SARS)

- Cáncer de piel

- Linfoma (ELP)

Valoración dinámica del riesgo de infección

Infecciónderivada

del donante

Infecciónderivada

del receptor

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PJ: pneumocystis jirovecii; VHS: virus herpes simplex; VVZ: virus varicelazoster; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; SARS:síndrome respiratorio agudo severo; ELP: enfermedad linfoproliferativa postrasplante.

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identificados con más frecuencia. La res-puesta al tratamiento es generalmente ex-celente, con cifras de mortalidad entre 0-33%(2,7,8).

Las infecciones por Nocardia han dis-minuido recientemente en su incidencia,en orden a 0,2-2,1%, y esta tendencia se haatribuido a la introducción de los regíme-nes inmunosupresores basados en la ci-closporina, que han permitido el uso de do-sis reducidas de corticoides y, más recien-temente, al amplio uso de sulfonamidaspara la profilaxis de la neumonía por Pneu-mocystis jirovecii(2,7,10). No obstante, los clí-nicos deben permanecer particularmentevigilantes a esta infección en aquellos pa-cientes a los que el tratamiento con trime-toprim-sulfametoxazol no haya sido admi-nistrado por alergia o se ha suspendido trasel primer año. La infección debida a estemicroorganismo es más común más allá delprimer mes tras el trasplante y puede cur-sar de forma asintomática o de forma sub-aguda con fiebre, tos no productiva, do-lor torácico pleurítico, disnea, hemoptisisy pérdida de peso. La diseminación al ce-rebro, piel y tejidos blandos ocurre en másde un tercio de los pacientes infectados. Laradiografía de tórax y la tomografía de-muestran, típicamente, uno o varios nó-dulos que pueden ser cavitados. La mor-talidad directamente atribuible a las infec-ciones por Nocardia oscila entre el 0-30%entre las diversas poblaciones receptorasde TOS(2,10).

TuberculosisEsta infección se ha documentado en

el 0,5-2% de los receptores de TOS enEE.UU. y Europa(2,4,11), pero es superior al15% en receptores en áreas endémicas4, 12.Aunque en los países desarrollados es re-lativamente infrecuente postrasplante, elporcentaje anual de infección es unas 30-100 veces superior a la población gene-ral(2,4,11). Se cree que el mecanismo predo-minante para desarrollar tuberculosis acti-

va tras un TOS es por la reactivación de unainfección latente y, de forma menos fre-cuente, a través de brotes nosocomiales eincluso transmisión del donante(2). El ini-cio de la infección ocurre generalmentedentro del primer año tras el trasplante ycerca del 50% de los pacientes tienen tu-berculosis restringida a los pulmones(4,11).Aunque la fiebre es el síntoma más comúnde presentación en pacientes con enfer-medad diseminada, sólo se encuentra endos tercios de los pacientes con tuberculo-sis pulmonar. Las anomalías radiológicasson muy variables, con infiltrados focales,nódulos miliares, derrame pleural, infil-trados intersticiales difusos y, menos fre-cuentes, infiltrados cavitados(2,4). La mor-talidad permanece elevada, en cifras en tor-no al 25-40%, aunque en pacientes quecompletan el tratamiento, la respuesta esaltamente favorable y la mortalidad dismi-nuye(2,11).

Infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNT)

Entre los trasplantados pulmonares, lasMNT pueden ser más frecuentes que M. tu-berculosis como causa de infección pulmo-nar(2,4,11), y la mayoría son producidas porMycobacterium avium complex. Estos cuadrostienden a ocurrir tarde en el periodo pos-trasplante, y se asocian al rechazo crónicoen más del 50% de los casos. El tratamien-to resulta en mejoría clínica en aproxima-damente la mitad de los pacientes tratadosy este tipo de infección no suele ser unacausa primaria de muerte. La infección porMNT es menos frecuente en otro tipo deTOS, con afectación pulmonar en menosdel 2% de los receptores de trasplante car-diaco(2,4).

Citomegalovirus (CMV)Es el patógeno viral más común en-

contrado en los TOS. La infección puedeocurrir por transmisión del virus con el in-jerto o por reactivación del virus latente


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en el receptor. El mayor riesgo lo tienenlos pacientes seronegativos (CMV-) que re-ciben órganos de donantes seropositivos(CMV+), y estas infecciones primarias sonlas más severas. El uso de anticuerpos an-tilinfocitos como terapia de inducción einmunosupresión también aumenta la pro-babilidad y severidad de la infección en re-ceptores susceptibles(2,4). La infección porCMV típicamente ocurre de 1-3 meses trasel trasplante, aunque el comienzo de la clí-nica a menudo se retrasa en pacientes quereciben profilaxis; es con frecuencia sub-clínica, manifestándose como una viremiaasintomática, o bien puede presentarsecomo una enfermedad clínica tipo mono-nucleosis, “síndrome CMV”, con fiebre, ma-lestar general y leucopenia; otras veces exis-te participación órgano específica de lospulmones, hígado, miocardio, tracto gas-trointestinal y sistema nervioso central. Loshallazgos radiológicos son, de forma simi-lar, inespecíficos, con opacidades en vidriodeslustrado, consolidaciones del espacioaéreo y nódulos. Además, la infección porCMV provoca una profunda alteración delsistema inmune y facilita, consecuente-mente, el desarrollo de infecciones se-cundarias, particularmente fúngicas(2,4).Participa además en la génesis y desarro-llo del rechazo agudo y crónico y favoreceel desarrollo de síndromes linfoprolifera-tivos postrasplante(2). Las estrategias pro-filácticas antivirales están bien desarrolla-das y la incidencia de neumonitis por CMVoscila entre 0-9,2% entre receptores de tras-plante hepático, 0,8-6,6% en trasplantadoscardiacos y menos de 1% en trasplantadosrenales(2,7,8). Tras el trasplante pulmonar,la incidencia oscila entre 15-55% y esta altafrecuencia es consistente con el conceptode que el pulmón es el sitio principal delatencia del CMV y de ese modo, grandescantidades del virus pueden ser transmi-tidas en el órgano donado(2,4,13). El diag-nóstico de neumonía por citomegalovirusse establece de forma segura mediante la

demostración de las inclusiones virales entejido pulmonar.

Otros virus respiratorios comunitariosLas infecciones debidas a estos virus (in-

fluenza, parainfluenza, adenovirus y virusrespiratorio sincitial-VRS), son frecuentesen la población general y, si bien no estáclaro si los receptores de TOS están en ma-yor riesgo, sí existe mayor propensión deestos patógenos de afectar a su tracto res-piratorio inferior y de ese modo causar en-fermedad más severa. Los porcentajes máselevados de infección viral entre recepto-res de TOS figuran entre los trasplantes pul-monares, con afectación de más de un 21%de los pacientes(2,4,14); sin embargo, puedeinfluir en esos datos el hecho de que la mo-nitorización clínica y funcional es más es-trecha en ellos. Las infecciones por el VRSe influenza ocurren estacionalmente, mien-tras que las provocadas por adenovirus yparainfluenza se ven durante todo el año.Los pacientes con afectación del tracto res-piratorio inferior, en forma de bronquioli-tis o neumonitis, presentan típicamente fie-bre, disnea, tos y sibilancias. La radiografíade tórax puede ser normal o mostrar sólosutiles cambios intersticiales, mientras quela TAC es más sensible y a menudo mues-tra consolidaciones en vidrio deslustrado onódulos. El diagnóstico definitivo depen-de de la demostración del virus en las se-creciones respiratorias(4).

La mortalidad de estas infecciones va-ría entre 0-20% en los diversos TOS, peroel mayor riesgo de secuelas a largo plazo(rechazo crónico) está, obviamente, limi-tado a los TOS pulmonares(2,4).

Pneumocystis jirovecii (PJ)La neumonía por PJ es una infección

menos frecuente desde la introducción ge-neralizada de la quimioprofilaxis; previo alinicio de la misma, la incidencia descrita eradel 33% en los TOS cardiaco y pulmonar,11% en hepático y 4% en el renal y cardia-


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co(2,15). El mayor riesgo de neumonía por PJdesciende más allá del segundo al sexto mespostrasplante, y el riesgo disminuye signi-ficativamente más allá del primer año paratodos los grupos trasplantados excepto paralos pulmonares; en estos últimos, cuandoexiste rechazo crónico del injerto, puedeser necesario mantener la profilaxis de for-ma indefinida. La neumonía por PJ típica-mente se presenta de forma subaguda condisnea, fiebre y tos y, entre las anormalida-des radiológicas, mejor demostradas me-diante TAC, hay típicamente opacidades bi-laterales intersticiales, alveolares o en vidriodeslustrado(15)(Fig. 2). El diagnóstico se pue-de establecer mediante lavado broncoal-veolar solo, en aproximadamente el 90% delos casos, pero la realización de biopsiastransbronquiales puede mejorar el rendi-miento diagnóstico.

A pesar del tratamiento efectivo, los por-centajes de mortalidad superan el 90% paralas infecciones que ocurren en los 6 prime-ros meses y del 40% para infecciones más tar-días(4). En los TOS pulmonares es importanterecordar que la neumonía por PJ puede pre-sentarse con patrones histológicos atípicos,incluyendo inflamación granulomatosa.

AspergillusAunque muchos hongos endémicos y

oportunistas se han identificado como cau-sa de infecciones pulmonares en pacientestrasplantados, las especies de Aspergillus soncon mucho las más frecuentes y letales. Laincidencia de aspergilosis invasiva se apro-xima al 5% entre los TOS de hígado, cora-zón y pulmón, aunque ocurren con consi-derable menor frecuencia en el renal(2,7,8).La enfermedad invasiva se diagnostica conmayor frecuencia dentro de los 6 primerosmeses y casi siempre afecta al pulmón. La di-seminación a sitios distantes, particularmenteel cerebro, ocurre en una minoría de pa-cientes. Los síntomas son inespecíficos e in-cluyen fiebre, tos, dolor torácico pleuríticoy hemoptisis. Radiológicamente, la asper-

gilosis pulmonar puede aparecer como opa-cidades únicas o múltiples, cavidades o con-solidación alveolar. El signo del halo, consi-derado un hallazgo altamente característi-co de aspergilosis invasiva en el THCM, esinfrecuente y se considera menos específi-co en poblaciones con TOS. El diagnósticopuede ser problemático, pues Aspergillus secultiva del esputo en sólo el 8-34% y del la-vado broncoalveolar en el 45-62% de los pa-cientes con enfermedad invasiva(2).

La población trasplantada de pulmónes única en su predisposición para la in-fección por Aspergillus, así como en sus ma-nifestaciones clínicas(4,16). Además del dañoisquémico de las vías aéreas, está la nece-sidad adicional de inmunosupresión en estapoblación (comparado con otros TOS),para controlar el rechazo del injerto, lo queincrementa la susceptibilidad a la infecciónfúngica. Esto puede oscilar desde la colo-nización hasta la enfermedad invasiva. Latraqueobronquitis aislada y la infección dela anastomosis bronquial debida a Asper-gillus (Fig. 3) son entidades completamen-te distintas a la neumonía por Aspergillus.La aspergilosis endobronquial únicamen-te se encuentra en la población trasplan-tada de pulmón, con una frecuencia ob-servada de alrededor del 5%(2,4,17).


FIGURA 2. TAC torácica: opacidades bilatera-les intersticiales y en vidrio deslustrado por in-fección por Pneumocystis jirovecii.

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Otras infecciones fúngicasAdemás de Aspergillus, otros hongos que

pueden causar enfermedad pulmonar in-cluyen Cryptococcus neoformans, Candida,Mucor y algunos restringidos a áreas geo-gráficas endémicas (Histoplasma capsula-tum, Coccidioides immitis y Blastomyces der-

matitidis). En general, los hallazgos de pre-sentación de esas infecciones fúngicas noson ni clínica ni radiológicamente dife-rentes y todas tienen el potencial de cau-sar enfermedad diseminada añadida a laneumonía. Las especies de Candida son res-ponsables de serias infecciones postras-plante como sepsis, abscesos intraabdomi-nales e infecciones urinarias, pero la afec-tación pulmonar es llamativamente rara.La única y notable excepción es la infec-ción de la anastomosis bronquial que oca-sionalmente ocurre tras el trasplante pul-monar. Un patógeno pulmonar emergen-te es Scedosporium apiospermum (antes co-nocido como Pseudallescheria boydii). Esteorganismo causa infección en la mayoríade las poblaciones con TOS. La enferme-dad pulmonar invasiva es una característi-ca en aproximadamente el 50%, aunquela afectación endovascular y del SNC sontambién frecuentes.

Complicaciones no infecciosasEntre las complicaciones no infecciosas

asociadas a los pacientes receptores de unTOS figuran, por una parte, las relaciona-das con el periodo perioperatorio, con ca-racterísticas diferentes según el tipo de ór-gano trasplantado y, por otra, ciertas enti-dades que pueden ser comunes a todosellos (Tabla 1). A continuación comenta-remos solamente alguna de estas últimaspor su especial relevancia.

Trastornos neoplásicos • Enfermedad linfoproliferativa postras-

plante (ELP): este término se aplica aun espectro de respuestas proliferativasanormales de células B, que compren-de desde la hiperplasia policlonal be-nigna a los más comúnmente encon-trados linfomas malignos. El virus Eps-tein-Barr (VEB) se ha identificado comoel estímulo que provoca dicha prolife-ración. Los receptores del VEB, que ad-quieren la infección primaria al mismo


FIGURA 3. Infección de anastomosis bronquialpor Aspergillus tras trasplante pulmonar.

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tiempo que el trasplante de órgano, sonlos que tienen mayor riesgo de desa-rrollar una ELP. También están impli-cados la mayor intensidad de inmuno-supresión y, en particular, el uso de an-ticuerpos antilinfocito. Probablementecomo reflejo de la magnitud de la in-munosupresión empleada, la inciden-cia de la ELP es sólo del 1-2% entre lostrasplantados de hígado y riñón, mien-tras que en receptores de corazón o pul-món es del 5-7%. La incidencia de estaentidad es mayor dentro del primer añopostrasplante(2).

• Otras neoplasias pulmonares: el carci-noma broncogénico se ha documenta-do en 1,6-4,1% de los TOS cardiacos.Puede también surgir en el pulmón na-tivo de los receptores de trasplante pul-monar único con enfermedad pulmo-nar crónica subyacente o fibrosis pul-monar, la mayoría de los cuales han sidofumadores. La incidencia del cáncerbroncogénico tras el trasplante pulmo-nar es de 2-3,7% en pacientes con pa-tología crónica y superior en casos defibrosis. Entre los trasplantes hepáticoscon una historia pretrasplante de car-


1. Complicaciones perioperatorias• Trasplante hepático Soporte ventilatorio prolongado

Síndrome de distrés respiratorio agudoDerrame pleural (trasudado- derecho o bilateral)Disfunción diafragmática derechaCalcificaciones pulmonares metastásicasSíndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar

• Trasplante pulmonar Edema pulmonar transitorio de reperfusiónSíndrome de distrés respiratorio agudo: ”fracaso primario del injerto”Dehiscencia de la anastomosis bronquial-neumotóraxEstenosis de la anastomosis bronquialHiperinsuflación aguda del pulmón nativoDisfunción diafragmática por daño del nervio frénicoRechazo agudo del injerto

• Trasplante cardiaco AtelectasiasEdema pulmonarDerrame pleuralMediastinitisDisfunción diafragmática por daño del nervio frénico

• Trasplante renal Calcificaciones pulmonares metastásicasEdema pulmonarEventos tromboembólicos

2. Trastornos neoplásicos• Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (virus Epstein-Barr)• Carcinoma broncogénico • Carcinoma hepatocelular

3. Enfermedad pulmonar inducida por agentes inmunosupresores

• Neumonitis intersticial secundaria a rapamicina (Sirolimus)

Modificado de 2.

TABLA 1. Complicaciones no infecciosas del trasplante de órgano sólido (TOS).

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cinoma hepatocelular, el pulmón es elsitio más frecuente de recurrencia y sue-le aparecer dentro de los dos primerosaños del trasplante(2).

TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO DE CÉLULAS MADRE

El término “trasplante hematopoyéti-co de células madre” (THCM) ha sustitui-do al empleado previamente “trasplantede médula ósea” por reflejar una gama másamplia de tipos de donantes de células ma-dre que actualmente están disponibles: mé-dula ósea, sangre de cordón fetal o factorde crecimiento estimulante de sangre pe-riférica, entre otros. Cuando el trasplanteprocede del propio paciente se denominaautólogo, si es de un gemelo idéntico sellama singénico y si es de un individuo norelacionado o un hermano no idéntico seráalogénico. Antes de la infusión de célulasmadre se administran, típicamente, altasdosis de quimioterapia con o sin radiacióncorporal total para eliminar la médula ósea,maximizar la eliminación de células tu-morales y en el caso de THCM alogénicos,inducir una inmunosupresión para preve-nir el rechazo(2). Las complicaciones pul-monares postrasplante, infecciosas o no,probablemente consecuencia de este ré-gimen de acondicionamiento, ocurren enmás de un 60% de los THCM(18). Todasellas tienden a presentarse dentro de pe-riodos de tiempo bien definidos (Fig. 4).El tiempo e intensidad de las terapias ci-torreductoras, el patrón de reconstitucióninmunológica que le sigue y el uso de es-trategias profilácticas frente a agentes in-fecciosos, influyen en la duración de di-chos intervalos. Si bien las complicacionesinfecciosas son más frecuentes en pacien-tes con THCM alogénico por el requeri-miento de mayor inmunosupresión, los sín-dromes de daño pulmonar agudo de cau-sa no infecciosa ocurren en trasplantes alo-génicos y autólogos con frecuencia simila-res(2).

Complicaciones pulmonares infecciosasA pesar de las estrategias profilácticas y

los avances en el diagnóstico y tratamien-to, la neumonía sigue siendo la causa másimportante de muerte tras el THCM. Losfactores que aumentan la vulnerabilidaddel receptor a la neumonía incluyen la neu-tropenia prolongada antes del trasplante,la afectación de la inmunidad humoral ycelular asociada con la terapia inmunosu-pesora y la enfermedad injerto-contra-hués-ped(2).

BacteriasLa neumonía bacteriana puede ocurrir

en cualquier momento tras el THCM peroes particularmente prevalente durante elperiodo preinjerto, de profunda neutro-penia. Los patógenos gram-negativos, es-pecialmente P. aeruginosa y K. pneumoniae,predominan en los 100 primeros días pos-trasplante, mientras que los gram-positivoscomo S. pneumoniae causan la mayoría delas infecciones tardías(19). Comúnmente seanuncia por fiebre, aunque los síntomas ysignos respiratorios pueden estar ausen-tes en el paciente neutropénico. Las anor-malidades radiológicas también pueden sersutiles o estar ausentes.

TuberculosisEn áreas no endémicas, la tuberculo-

sis es infrecuente tras el THCM. Los fac-tores de riesgo para desarrollar esta infec-ción incluyen el THCM alogénico, la ra-diación corporal total y la enfermedad cró-nica injerto-contra-huésped. El tiempo deinicio de la infección es variable y la ma-yoría de los pacientes presentan afectaciónpulmonar caracterizada por fiebre, tos e in-filtrados radiológicos(2). Las infecciones pormicobacterias no tuberculosas son infre-cuentes.

Citomegalovirus (CMV)En este contexto, la infección por CMV

difiere de la producida en los TOS. Con-


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cretamente, los receptores de THCM alo-génicos tienen un elevado riesgo de desa-rrollarla debido a la reconstitución retra-sada de la sensibilidad de las células T ci-totóxicas y la necesidad de tratamiento in-munosupresor para prevenir la enferme-dad de injerto-contra-huésped. Sin profi-laxis antiviral, la incidencia en estos casoses de un 20-35%, comparado con el 1-6%tras el THCM autólogo(2,4,20). La mayoría delos episodios de enfermedad por CMV sedeben a la reactivación del virus latente enreceptores CMV+. Los pacientes CMV- quereciben THCM de un donante CMV+ tie-nen menor riesgo de enfermedad que losreceptores CMV+, lo que contrasta con losTOS(2,4). En la era preprofilaxis, el inicio dela neumonía por CMV ocurría casi inva-riablemente entre el trasplante y el día 10°.El uso de profilaxis ha reducido la inci-

dencia de esta complicación, pero tambiénha modificado el inicio de la enfermedada un periodo más tardío. La presentaciónclínica de la neumonía por CMV no es dis-tintiva; son típicos la tos no productiva, fie-bre e hipoxemia, con rápida progresión aun fracaso respiratorio en algunos casos.Los hallazgos radiológicos son similares alos descritos en los TOS.

Otros virus respiratoriosEl VRS, influenza A y B y parainfluen-

za, suponen la mayoría de las infeccionesrespiratorias virales que no son por CMV y,de forma colectiva, se aíslan de aproxima-damente un tercio de los THCM ingresa-dos con enfermedad respiratoria aguda. ElVRS es el más frecuente. La mayoría de lospacientes presentan inicialmente un cua-dro de afectación de vías aéreas superiores


FIGURA 4. Cronología de las complicaciones pulmonares que ocurren tras el trasplante hemato-poyético de células madre (THCM). Modificado de 2.

1 2 11109876543

Meses tras el THCM

Fase Neutropénica Día 100 postrasplante

Bacterias

Hongos

Herpes simplex / VRS Herpes varicela zoster

Pneumocystis jiroveccii

Citomegalovirus

HDA / SDRA Neumonía intersticial idiopática

Bacterias (sinopulmonares)

Bronquiolitis obliterante/obstrucción de vías aéreas

Defecto ventilatorio restricitivo

Enfermedad injerto contra huésped aguda Enfermedad injerto contra huésped crónica

HDA: hemorragia Alveolar Difusa; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. THCM: trasplante hematopoyéticode células madre.

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y la progresión a neumonía ocurre de for-ma más frecuente en asociación con VRS yparainfluenza. La neumonía por herpessimple típicamente surge tras la aspiracióno diseminación contigua desde la orofa-ringe infectada, mientras que la neumoníapor herpes zoster ocurre en el contexto dela diseminación de la infección y la vire-mia(2).

Infecciones fúngicas invasivasLa aspergilosis invasiva supone una de

las complicaciones más devastadoras de losTHCM, que afecta fundamentalmente, aun-que no de forma exclusiva, a los THCM alo-génicos y representa la principal causa demuerte por infección en este grupo(2,21). Encontraste con las infecciones bacterianas,CMV y P. jirovecii, para los que las estrate-gias profilácticas han disminuido su inci-dencia, la de la aspergilosis invasiva pareceestar aumentando entre receptores alogé-nicos y actualmente se aproxima al 10-15%(2,22). Tanto los receptores alogénicoscomo, autólogos tienen mayor riesgo du-rante el periodo preinjerto, cuando la neu-tropenia es el factor de riesgo subyacente,sin embargo, los alogénicos experimentanun segundo periodo de vulnerabilidad coin-cidiendo con el desarrollo de enfermedadcrónica de injerto-contra-huésped(22). En lamayoría de los casos, la infección está con-finada a los pulmones, aunque con ciertafrecuencia existe afectación sinusal y delSNC. Los síntomas de presentación más co-munes son la tos y la disnea; el dolor torá-cico pleurítico y la hemoptisis son impor-tantes, aunque no específicos, y reflejanla tendencia del microorganismo a invadirvasos sanguíneos y causar infarto pulmo-nar. La fiebre puede estar ausente en dostercios de los pacientes(2). Los hallazgos ra-diológicos iniciales incluyen nódulos úni-cos o múltiples, cavidades y consolidacio-nes segmentarias o subsegmentarias. En losúltimos estadios de la infección, un se-cuestro de tejido necrótico pulmonar pue-

de separarse del parénquima circundante,resultando en el signo del halo, más fre-cuente en los pacientes neutropénicos(2).Establecer un diagnóstico definitivo de as-pergilosis pulmonar invasiva supone grandificultad y más del 30% de los casos no sonreconocidos ante mortem.

Otros hongos, incluyendo Rhizopus, Acre-monium, Mucor y Penicillium son una causainfrecuente de infección fúngica invasivatras el THCM. Los factores de riesgo son lasevera neutropenia, tratamiento con corti-coides y las transfusiones(4,21).

Pneumocystis jirovecii (PJ)La neumonía por PJ en el THCM tiene

un inicio y una progresión más fulminan-te que en pacientes con TOS. En ausen-cia de profilaxis, complica el curso clínicode hasta el 16% de los THCM alogénicospero, entre los pacientes que reciben pro-filaxis con trimetoprim-sulfametoxazol, elriesgo de infección se reduce hasta un ni-vel insignificante. Sin embargo, dicho fár-maco es pobremente tolerado por estos pa-cientes, principalmente por la supresiónmedular asociada y las reacciones adversas,lo que requiere la interrupción del fárma-co que se produce en más de un 60% delos pacientes(4). La media de inicio de laneumonía por PJ es de 60 días tras el tras-plante. Los síntomas y signos clínicos noson diferentes de otras causas de neumo-nía difusa. Las anomalías radiológicas nodifieren de los TOS. A pesar de un trata-miento efectivo, la mortalidad es superioral 90% en las infecciones que ocurren enlos 6 meses iniciales y del 40% en infeccio-nes más tardías(2).

Complicaciones no infecciosasSi bien la incidencia de las complica-

ciones pulmonares infecciosas ha dismi-nuido por la profilaxis, las no infecciosashan emergido como causa principal demorbimortalidad tras el THCM. El edemapulmonar no cardiogénico es la compli-


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cación más común en el periodo más tem-prano postrasplante y puede resultar dela toxicidad pulmonar inducida por dro-gas, sepsis, aspiración, transfusiones de san-gre o enfermedad aguda injerto-contra-huésped(2). Otro tipo de complicaciones noinfecciosas se resumen en la tabla 2.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAY DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La valoración inicial del paciente in-munosuprimido con fiebre e infiltrados pul-monares debe incluir la evaluación de lagravedad de la enfermedad y su extensiónmediante los datos de la historia clínica, ex-ploración física, hemograma, bioquímica,gasometría arterial, sedimento y cultivo deorina, hemocultivos y cultivo y tinción deGram del esputo, así como pruebas de ima-gen. Hay que conocer la naturaleza del pro-ceso que conlleva a la inmunosupresión yel momento en que se presenta la compli-cación. El diagnóstico diferencial es muyamplio e incluye causas infecciosas y no in-fecciosas (Tablas 1 y 2) (Figuras 1 y 4). Aveces la desaparición de la fiebre tras el an-tibiótico es la única evidencia que sugiereuna infección. Además, hay que tener encuenta que es posible la coexistencia de pro-cesos tanto infecciosos como no infeccio-sos, así como infecciones polimicrobianas.Por suerte, existen factores que puedenorientar hacia el posible origen de la en-fermedad(2,5) (Tabla 3).

Dado que el diagnóstico precoz y el ini-cio rápido del tratamiento influyen en lasupervivencia, es necesario ser agresivospara conocer la etiología e iniciar lo antesposible una terapia específica(5). Si bien losdatos obtenidos de las exploraciones co-mentadas más arriba son útiles para unaprimera aproximación diagnóstica, en mu-chas ocasiones es necesario obtener unamuestra histológica para llegar al diagnós-tico definitivo. Para ello disponemos de di-ferentes técnicas, que pueden ser invasivaso no:

Técnicas no invasivasEsputo

La recogida de estas muestras debe serrutinaria para realizar tinción de Gram ycultivo. El esputo inducido es más útil parael estudio citológico y el diagnóstico de mi-cobacterias y P. jirovecii.

Lavado nasofaríngeoEs útil en el diagnóstico de infecciones

por influenza, parainfluenza, adenovirus yVRS. Actualmente se emplean anticuerposmonoclonales que aumentan su rentabili-dad diagnóstica.


• Síndrome de neumonía idiopática• Hemorragia alveolar difusa• Síndrome de toxicidad pulmonar diferida• Bronquiolitis obliterante-obstrucción

crónica al flujo aéreo• Enfermedad pulmonar venooclusiva• Enfermedad linfoproliferativa

postrasplante• Fracaso respiratorio

Modificado de 2

TABLA 2. Complicaciones no infecciosas deltrasplante hematológico de células madre(THCM).

• Intervalo entre inicio deinmunosupresión y complicaciónpulmonar

• Tipo de inmunosupresión• Dosis y duración del tratamiento

inmunosupresor• Tipo de órgano trasplantado• Complicaciones del órgano trasplantado• Coexistencia de otras enfermedades

concomitantes• Infección por virus inmunomoduladores

TABLA 3. Factores que influyen en laetiología de las complicaciones postrasplante.

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Técnicas de imagenLa existencia de pequeñas alteraciones

en la radiografía de tórax obliga a compa-rar con radiografías previas y a realizar ex-ploraciones más sensibles, como la TAC to-rácica, que puede mostrar anomalías a pe-sar de que la radiografía sea normal y de-tecta de forma precoz infiltrados en los pa-cientes neutropénicos con fiebre. Ademásdefine la extensión de la enfermedad, larespuesta al tratamiento y orienta en latoma de muestras cuando se realizan téc-nicas invasivas.

El tiempo de aparición del infiltrado,sus características y la evolución de la ima-gen radiológica también orientan al diag-nóstico(23). Los tipos de infiltrados más fre-cuentemente encontrados son: a) infiltra-do alveolar con broncograma aéreo porocupación del espacio aéreo por materialdenso. Si el inicio es brusco suele ser cau-sado por una infección bacteriana, mien-tras que si la progresión es lenta puede de-berse a una infección fúngica o una tuber-culosis; b) infiltrado intersticial o peri-broncovascular, que es más típico de in-fecciones por CMV y P. jirovecii. En los re-ceptores de trasplante pulmonar podría in-dicar la existencia de rechazo del injerto;c) lesiones nodulares con bordes bien de-finidos, cavitadas o no, cuya causa más fre-cuente son hongos y Nocardia. Cuando exis-te cavitación también hay que descartar K.pneumoniae y P. aeruginosa. Otras alteracio-nes frecuentes son derrame pleural, ate-lectasia y adenopatías (Tabla 4).

Determinaciones séricasLas serologías pueden no ser muy úti-

les en la valoración inicial del paciente in-munosuprimido, pues en ocasiones no tie-nen anticuerpos específicos. Suele incluirdetección de antígenos (pp65 para CMV ydetección sérica de un antígeno polisacá-rido de la pared del Aspergillus fumigatus)y PCR. La detección de la carga viral deCMV es de gran utilidad para la terapia an-

ticipada(2). En el caso de infección porCMV o Aspergillus la detección de estos an-tígenos en el pulmón de pacientes inmu-nosuprimidos con cuadro clínico-radioló-gico compatible podría ser la base para ini-ciar terapia específica, aunque el diagnós-tico de certeza sea histológico. La detec-ción sérica del antígeno galactomanano esmuy útil en el diagnóstico de las infeccio-nes fúngicas, sobre todo en el caso de en-fermedad diseminada y también se empleapara monitorizar la respuesta al trata-miento.

Técnicas invasivasLa selección del procedimiento más

adecuado depende de la naturaleza y lo-calización de la lesión pulmonar (Fig. 5).Así, por ejemplo, para infiltrados difusoscentrales seria más rentable realizar unabroncoscopia con biopsia transbronquial,mientras que para las lesiones nodulares latécnica elegida podría ser la punción guia-da por TAC o incluso la biopsia pulmonarabierta o por toracoscopia.

BroncoscopiaDebe realizarse de forma precoz y tie-

ne una alta rentabilidad diagnóstica que fa-cilita la instauración precoz de tratamien-to específico. Permite la exploración del ár-bol bronquial y la recogida de muestras24.Es la técnica de elección cuando la TAC to-rácica muestra infiltrados centrales difusos.Entre los procedimientos que nos permitellevar a cabo figuran:• Lavado bronquioalveolar (LBA): per-

mite explorar mayor campo pulmonary el material obtenido puede ser pro-cesado para múltiples gérmenes. Es degran utilidad en el diagnóstico de P. ji-rovecii, CMV, infecciones fúngicas y mi-cobacterias. Además es útil para el diag-nóstico de complicaciones pulmonaresno infecciosas(25). La muestra se consi-dera válida si existe menos de un 1% decélulas epiteliales.


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• Punción transbronquial: su rentabilidades mayor si se realiza guiada por TACen aquellos casos en los que se de-muestre un infiltrado pulmonar loca-lizado y con fácil acceso a la lesión me-diante broncoscopia.

• Biopsia transbronquial: permite dis-tinguir entre colonización o infecciónen casos de infecciones virales o fúngi-

cas, así como descartar otros procesossubyacentes en el mismo paciente,como la existencia de daño pulmonarpor drogas o el desarrollo de rechazodel injerto en el caso del transplantepulmonar. También está indicada cuando existemala evolución clínica y ausencia de res-puesta al tratamiento.


Patrón de TAC Infección No infección

Reticular Raro Agua, reacción a drogasNódulos

- Centrolobulillares Común Hipersensibilidad, bronquiolitis- Tree-in-bud Común Aspiración gástrica- Random (al azar) Infrecuente Metástasis

Consolidación lobar- Vidrio deslustrado Común Agua, sangre, drogas

Consolidación- Segmentaria Común Atelectasias- No segmentaria Común Infartos

TABLA 4. Diagnóstico diferencial radiológico (infección/no infección).

FIGURA 5. Técnicas invasivas en el diagnóstico de neumonía en el trasplante de órgano sólido(TOS).

NEUMONÍA EN TOS

INFILTRADO LOCALIZADO INFILTRADO DIFUSO PATRÓN NODULAR

ESPUTO

TRATAMIENTO EMPÍRICO

RESPONDE

NO RESPONDE

FBS: BAS/LBA

TRATAMIENTO EMPÍRICO

DIAGNÓSTICO

NO DIAGNÓSTICO

TAC CON PAF

DIAGNÓSTICO

NO DIAGNÓSTICO

FBS CON LBA vs

CIRUGÍAFBS: BTBFBS: BAS/LBA

FBS: fibrobroncoscopia; BAS: broncoaspirado; LBA: lavado bronquioalveolar; TAC: tomografía axial computerizada;PAF: punción-aspiración con aguja fina; BTB: biopsia transbronquial

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Biopsia pulmonarPuede ser abierta o por videotoracos-

copia, y se realiza cuando con las explora-ciones anteriores no se ha llegado a un diag-nóstico o cuando éstas no pueden reali-zarse.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICAYa hemos comentado previamente la ne-

cesidad, en muchas ocasiones, de iniciar tra-tamiento empírico sin disponer de un diag-nóstico etiológico. No obstante, si la sos-pecha diagnóstica es de neumonía bacte-riana, el inicio del tratamiento empíricodebe ser inmediato y comprende antibióti-cos con actividad frente a bacilos gram-ne-gativos, incluyendo Pseudomonas spp y baci-los gram-positivos. Se añadirán antifúngicosen pacientes neutropénicos con antígenogalactomanano positivo y en aquellos condeterioro clínico a pesar del tratamiento.

La reducción del tratamiento inmuno-supresor en los pacientes trasplantados eseficaz hasta que la infección aguda es con-trolada, aunque aumenta el riesgo de re-chazo(5). En aquellos pacientes en los queexista insuficiencia respiratoria progresiva,se debe valorar precozmente el inicio deventilación mecánica no invasiva (VMNI),ya que disminuye de la necesidad de ven-tilación mecánica, que en estos pacientesse asocia con un peor pronóstico de la com-plicación pulmonar(26).

Una vez se disponga del germen causalse debe iniciar lo antes posible el trata-miento específico:a. Neumonía bacteriana: se iniciará tra-

tamiento antibiótico específico en baseal antibiograma. La infección por neu-mococo o gérmenes atípicos tiene muybuena respuesta al tratamiento con lasnuevas fluoroquinolonas. En caso deinfección por gérmenes gram-positivosel tratamiento de elección podría sercon vancomicina o linezolid (éste conmenor toxicidad renal). Si la infecciónestá causada por P. aeruginosa, habrá

que emplear β-lactámicos con acciónantipseudomona como piperacilina-ta-zobactam o meropenem.

b. Aspergilosis: disponemos de tres cla-ses de fármacos: polienos, azoles y equi-nocandina. La anfotericina B (1-1,5mg/kg/día) se consideraba el trata-miento de elección pero en la actuali-dad se utiliza la anfotericina liposomalpor ser menos nefrotóxica. Los azolestienen buena biodisponibilidad oral ybaja toxicidad, por lo que el voricona-zol es un fármaco también muy emple-ado y actualmente de elección, aunqueprecisa control estrecho de los nivelesde ciclosporina y tacrolimus(27). La do-sis empleada habitualmente es 6mg/kg/12 h i.v. el primer día, seguidode 4 mg/kg/12 h durante siete días, pu-diendo continuar el tratamiento oral(200 mg/12 horas). La caspofungina estambién muy eficaz en aquellos pa-cientes con mala respuesta o toleranciaa los fármacos anteriores. Se adminis-tra una primera dosis de 70 mg y des-pués una única dosis diaria de 50 mg,no requiere ajuste de dosis. La duración de la terapia depende dela localización de la infección, la en-fermedad de base del paciente y la res-puesta al tratamiento. Habitualmentese prolonga al menos dos semanas. Enaquellos casos con fracaso del trata-miento puede iniciarse terapia combi-nada con varios antifúngicos. Ademásdel tratamiento farmacológico, la ciru-gía puede ser una alternativa terapéu-tica en aquellos pacientes con lesión pul-monar única, con hemoptisis recurrenteo si existe sobreinfección bacteriana28.

c. Citomegalovirus: se emplea ganciclovir(5 mg/kg/12 h i.v.) durante 2-3 sema-nas ajustado a función renal. Se podríavalorar el empleo adicional de gamma-globulina hiperinmune frente a CMVen casos de enfermedad grave, aunquehasta el momento no hay datos que de-


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muestren mayor eficacia(2). Posterior-mente se continúa con valgancicloviroral durante tres meses para disminuirel riesgo de recaída. Durante el trata-miento se debe realizar de forma pe-riódica una antigenemia para valorar larespuesta al tratamiento. Si no existebuena respuesta hay que sospechar laexistencia de resistencia al gancicloviry valorar tratamiento con foscarnet.

d. Otros virus respiratorios: el tratamien-to es limitado, por lo que la principalestrategia es la prevención mediante va-cunación que debe ser administradatanto a los pacientes como a los con-tactos estrechos. El empleo de amanta-dina o rimantadina durante las prime-ra 48 horas desde el inicio de los sín-tomas disminuye la duración y gravedadde los mismos(2).

e. Pneumocistis jirovecii: el tratamiento deelección es trimetoprim-sulfametoxazol(TMP-SMX: trimetoprim: 15-20 mg/kgy sulfametoxazol: 75-100 mg/kg), v.o. ov.i, dividido en cuatro dosis(29). La du-ración del tratamiento será de 14 días.También puede utilizarse pentamidina,con el inconveniente de que sólo exis-te vía parenteral y tiene mayor toxici-dad que el TMP-SMX. El empleo de cor-ticoides en la neumonía por P. jiroveciidebe realizarse a dosis elevadas y des-censo rápido en dos semanas.

f. Tuberculosis: se recomienda la mismacombinación de fármacos que en la po-blación general. Sin embargo hay quetener en cuenta el riesgo elevado de he-patotoxicidad, sobre todo en pacientescon trasplante hepático, así como la in-teracción de la rifampicina con la ci-closporina y tacrolimus, que obliga a lamonitorización estrecha de los nivelesséricos de estos fármacos.

ESTRATEGIAS PREVENTIVASEn los pacientes inmunosuprimidos se

deben potenciar algunos cambios en la ac-

tividad diaria con el fin de disminuir enlo posible la exposición a agentes patóge-nos. Hay que promover el lavado de manossiempre que se vaya a manipular la comiday no consumir alimentos crudos que no ha-yan sido correctamente lavados, así comoevitar también alimentos no pasteurizados.Además debe evitar el contacto con per-sonas que presenten infección respiratoria,los ambientes cerrados o aquellos en losque se estén realizando obras(5).

La profilaxis farmacológica de infec-ciones en pacientes inmunosuprimidos in-cluye tres estrategias principales: vacuna-ción, profilaxis antimicrobiana y terapiapreventiva. En los pacientes que se en-cuentran en lista de espera para trasplantehay que administrar la vacuna tétanos-dif-teria, la vacuna antigripal que se repetiráanualmente y la vacuna antineumocócicasi no se había administrado previamente, yque se repetirá cada 3-5 años(5). Tambiénes importante realizar la prueba de Man-toux a estos pacientes. En caso de que el re-sultado sea positivo y no haya datos de in-fección tuberculosa activa, se realizará qui-mioprofilaxis con isoniazida.• Profilaxis antibacteriana: se realiza en

aquellos pacientes sometidos a tras-plante en el periodo perioperatorio. Laelección del antibiótico variará en fun-ción de las colonizaciones previas decada paciente, de los cultivos de lasmuestras obtenidas durante la inter-vención y del tipo de trasplante reali-zado.

• Profilaxis antifúngica: los gérmenes masfrecuentes son Candida y Aspergillus. Laprofilaxis debe ser individualizada se-gún cada paciente y tipo de trasplan-te. En los pacientes sometidos a tras-plante pulmonar se realiza en todos loscasos profilaxis con anfotericina nebu-lizada. Otros pacientes en los que hayque valorar la profilaxis antifúngica sonaquellos con insuficiencia renal, poli-transfundidos, con estancias prolonga-


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das en UCI, colonización previa porhongos o si se ha realizado tratamientocon antibiótico de amplio espectro(30).

• Profilaxis antiCMV: se realiza en aque-llos pacientes con elevado riesgo de in-fección por CMV, como en los recep-tores CMV- que reciben un órgano deun donante CMV + (D+/R-)(31). Paraello se administra ganciclovir i.v. durantetres semanas y posteriormente se con-tinúa la profilaxis con valgancicovir v.o.En los receptores de trasplante pulmo-nar D+/R-, la administración conjuntade globulina hiperinmune antiCMVpuede disminuir el desarrollo de en-fermedad(32). La profilaxis también ayu-da a prevenir otras infecciones virales(herpes simple, varicela zoster, Epstein-Barr) y fúngicas(5). Tras la finalizaciónde esta profilaxis, en los pacientes conalto riesgo o bien desde el inicio en loscasos de menor riesgo de infección porCMV, estaría indicado realizar terapiapreventiva. Consiste en diagnosticar lainfección por CMV antes del inicio delos síntomas y se realiza detectando deforma periódica una posible infecciónpor CMV mediante la determinaciónde la antigenemia, viremia y cultivo deshell-vial. En aquellos casos en que losresultados son positivos se inicia trata-miento con ganciclovir o valganciclovirpara evitar la progresión de la infeccióna enfermedad por CMV.

• Profilaxis anti-Pneumocystis: se realizacon TMP-SMX (80/160 cada 12 horas,tres veces a la semana) y puede pro-longarse hasta el primer año. Tambiéndebe administrarse en aquellos pacien-tes en los que haya que aumentar la in-munosupresión(33).

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RESUMENLa fibrosis quística es una enfermedad

genética de herencia autosómica recesivaque condiciona un mal funcionamiento dela proteína CFTR (del inglés cystic fibrosistransmembrane conductance regulator). La al-teración de esta proteína da lugar a untransporte anormal de agua y electrólitos,así como un aumento de la absorción desodio en las vías respiratorias, que se tra-duce en la producción de secreciones es-pesas que alteran el transporte mucociliary dificultan la eliminación de los microor-ganismos bacterianos, lo que predispone auna infección crónica que destruye pro-gresivamente el pulmón. El diagnóstico sefundamenta en criterios clínicos, en el aná-lisis de los valores de cloro en el sudor, enel estudio de las mutaciones del gen y en elestudio de la diferencia de potencial nasal.Las bases del tratamiento de esta enfer-medad son la utilización de enzimas pan-creáticos en los pacientes con insuficienciapancreática, una nutrición adecuada, la lim-pieza mecánica de las secreciones puru-lentas del aparato respiratorio inferior y eltratamiento antibiótico en las exacerba-ciones pulmonares y en la colonización pul-

monar crónica bacteriana. La terapia gé-nica no parece una opción terapéutica enun futuro cercano. Sin embargo, los avan-ces en el conocimiento del funcionamien-to de la proteína CFTR han permitido de-sarrollar una serie de fármacos dirigidos aintentar reducir la degradación de la pro-teína CFTR o mejorar su funcionalismo.

INTRODUCCIÓNLa fibrosis quística (FQ) es la enferme-

dad hereditaria autonómica recesiva gravemás frecuente en la raza blanca con unagran variabilidad de incidencia entre paí-ses y razas. La mayoría de los autores esti-man una incidencia de 1 cada 2.500-5.000recién nacidos vivos. En los últimos años lamediana de la expectativa de vida se ha in-crementado hasta los 37 años debido a laatención de los pacientes en Unidades deFQ multidisciplinarias y a los nuevos tra-tamientos(1).

ETIOPATOGENIALa FQ se produce como consecuencia

de la alteración del gen CFTR (cystic fibro-sis transmembrane conductance regulator) si-tuado en el brazo largo del cromosoma 7(2).

233

Fibrosis quísticaL. Máiz Carro1, R. Girón Moreno2, M.I. Barrio Gómez de Agüero3, A. Sequeiros González4

1Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.2Servicio de Neumología. Hospital La Princesa. Madrid.3Sección de Neumología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz.Madrid. 4Sección de Neumología Pediátrica. Hospital InfantilNiño Jesús. Madrid

Capítulo 14

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Este gen codifica una proteína CFTR queregula el transporte de iónico. El resultadode la ausencia o disfunción de la proteínaCFTR es una regulación inadecuada delcontenido hidroelectrolítico en los epite-lios en los que se expresa esta proteína (pul-món, páncreas, intestino, tracto hepatobi-liar, glándulas sudoríparas y conductos de-ferentes), lo que da lugar a la producciónde un moco hiperviscoso que condicionala mayoría de las manifestaciones de la en-fermedad. En la actualidad se han descri-to más de 1.500 mutaciones capaces de pro-ducir la enfermedad, agrupadas en seis cla-ses, basándose en las alteraciones molecu-lares a que dan lugar. Se ha intentado de-terminar en qué medida influye el genoti-po sobre la expresión fenotípica de la en-fermedad, aunque los resultados obtenidoshan sido poco clarificadores.

La afectación pulmonar y sus compli-caciones son las que condicionan la mayormorbimortalidad y son las responsables del95% de los fallecimientos. A nivel pulmo-nar la gran viscosidad del moco deteriorael aclaramiento mucociliar, conduce a unaobstrucción bronquial y a una respuesta in-flamatoria anormal con susceptibilidad ala infección endobronquial. Desde los pri-meros meses de vida es habitual la presen-cia de algunos microorganismos bacteria-nos en las vías aéreas inferiores, comoStaphylococcus aureus y/o Haemophilus in-fluenzae. Posteriormente, casi todos los pa-cientes presentan una colonización porPseudomonas aeruginosa, que se asocia a unmayor deterioro pulmonar. A partir de los10 años aumenta la incidencia de coloni-zación por otros microorganismos, muchosde ellos multirresistentes (Burkholderia ce-pacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotro-phomonas maltophilia). Habitualmente loshongos (los más frecuentes son Candida al-bicans y Aspergillus fumigatus) no se com-portan como patógenos. La incidencia demicobacterias no tuberculosas ha aumen-tado mucho en las últimas décadas, pero

su aparición no siempre indica que debantratarse, pues pueden comportarse comosimples microorganismos colonizadores.

MANIFESTACIONES RESPIRATORIASY SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

El espectro de las manifestaciones clí-nicas por FQ se muestra en la Tabla 1.

SintomatologíaLa edad de comienzo de los síntomas

respiratorios es muy variable(3). La clínicarespiratoria puede aparecer en la primerainfancia o en las formas más leves de la en-fermedad en la adolescencia o en la edadadulta. En el lactante puede debutar conclínica de tos persistente, de bronquiolitiso tos pertusoide. Progresivamente, segúnevoluciona la enfermedad, se desarrollanbronquiectasias y aparece tos productiva.Algunos pacientes también presentan hi-perreactividad bronquial. La tos es uno delos primeros síntomas; tos persistente, ini-cialmente seca y después productiva, conmala respuesta a los tratamientos. El se-gundo síntoma de importancia es la ex-pectoración, con cambios en el volumen,viscosidad y color, en relación con las exa-cerbaciones de la enfermedad y la coloni-zación bacteriana. La sinusitis y poliposistambién son muy frecuentes.

A lo largo de la evolución los pacientespresentan procesos intercurrentes con exa-cerbaciones respiratorias. Las exacerbacio-nes se diagnostican por incremento de latos, cambios en las características del espu-to, inicio o aumento de la disnea, incre-mento de la frecuencia respiratoria, empe-oramiento de la auscultación pulmonar, cam-bios radiológicos, empeoramiento de la fun-ción pulmonar y peor tolerancia al ejercicio.Excepcionalmente pueden asociarse fiebrey leucocitosis. Las exacerbaciones respira-torias se deben a diversos microorganismos,fundamentalmente bacterias y virus. Estosúltimos son responsables de alrededor deun 40% de las exacerbaciones.

L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González234

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Exploración físicaLos signos clínicos respiratorios varían

desde una exploración prácticamente nor-mal a cualquiera de los siguientes signos: de-formidad torácica secundaria a hiperinsu-flación pulmonar, aumento de la frecuen-cia respiratoria con tiraje subcostal, inter-costal y supraclavicular, alteración de la aus-cultación pulmonar (estertores, sibilantes),acropaquías (Fig. 1) y pólipos nasales.

Función pulmonarEn los primeros años puede ser normal

pero, según avanza la enfermedad, se ob-jetiva un patrón obstructivo, con afectacióndel volumen espiratorio forzado en el pri-mer segundo (FEV1) y, sobre todo, de losflujos mesoinspiratorios. Por último, se ob-serva un patrón mixto obstructivo y res-trictivo con atrapamiento aéreo.

RadiologíaComo ocurre con la clínica, las mani-

festaciones radiológicas pueden ser muy

variables, desde una radiografía práctica-mente normal cuando la afectación es levehasta la hiperinsuflación pulmonar, bron-quiectasias quísticas, condensaciones al-veolares, atelectasias, etc., en fases másavanzadas de la enfermedad(2) (Fig. 2). En

Fibrosis quística 235

Enfermedad pulmonar crónica manifestada por:• Colonización/infección persistente con patógenos típicos de fibrosis quística: Staphylococcus

aureus, Haemophilus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia• Tos y expectoración crónicas• Alteraciones persistentes en la radiografía del tórax (bronquiectasias, atelectasias,

infiltrados, hiperinsuflación…)• Obstrucción de las vías aéreas puesta de manifiesto por sibilancias y atrapamiento aéreo• Pólipos nasales• Anomalías radiológicas persistentes de los senos paranasales• Acropaquías

Anomalías gastrointestinales y nutricionales:• Intestinales: íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolapso rectal• Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente• Hepáticas: enfermedad hepática crónica puesta de manifiesto por evidencia clínica o

histológica de cirrosis biliar focal o de cirrosis multilobular• Nutricionales: malnutrición proteico-calórica, hipoproteinemia y edema, complicaciones

secundarias a deficiencia de vitaminas liposolublesSíndromes de pérdida de sal: depleción aguda, alcalosis metabólica crónicaAnomalías urogenitales en el varón que provocan azoospermia obstructiva (ausencia bilateralcongénita de conductos deferentes)

TABLA 1. Espectro de manifestaciones clínicas en pacientes con fibrosis quística.

FIGURA 1. Acropaquías en los dedos de las ma-nos en un paciente con fibrosis quística.

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la radiología de senos se puede observarpansinusitis y, excepcionalmente, muco-celes.

MicrobiologíaLa vigilancia microbiológica, mediante

el cultivo de esputo, se realizará cada 1-3meses y en las exacerbaciones respiratorias.En los pacientes incapaces de expectorardebe recogerse una muestra mediante fro-tis faríngeo con tos inducida, aspirado na-sofaríngeo o esputo inducido. Se aconsejatratar las muestras de estos pacientes en la-boratorios de microbiología especializadospara poder identificar microorganismos nohabituales.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS• Atelectasia. Su causa puede ser la pre-

sencia de un tapón mucoso intrabron-quial o bien ser secundaria a la des-trucción del parénquima pulmonar enfases avanzadas de la enfermedad.

• Neumotórax. Se produce por rotura debullas en la pleura visceral. Aparece enun 5-8% de los pacientes, en generalcon enfermedad avanzada.

• Hemoptisis. Es muy frecuente la he-moptisis leve o expectoración de estríasde sangre en esputo. Su frecuencia au-menta según progresa la enfermedad.La hemoptisis amenazante es una com-

plicación grave que se presenta en un5-10% de los pacientes. Se debe a la pre-sencia de arterias bronquiales dilatadasy tortuosas que sangran con facilidad,especialmente durante las exacerba-ciones respiratorias.

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.Se produce por una reacción de hiper-sensibilidad a A. fumigatus. Afecta al 1-15% de pacientes. El diagnóstico de laaspergilosis broncopulmonar alérgica(ABPA) es particularmente complica-do en la FQ debido a la similitud clíni-ca y radiológica que comparten ambaspatologías. Existen unos criterios diag-nósticos basados en el deterioro clíni-co, respuesta inmune al hongo y cam-bios radiológicos y/o funcionales.

MANIFESTACIONES NORESPIRATORIAS

Las manifestaciones no respiratoriaspueden ser muy variadas. La más frecuen-te es la insuficiencia pancreática exocri-na, presente en el 85% de los pacientes(4).• Insuficiencia pancreática. Puede ser evi-

dente desde el nacimiento o desarro-llarse a lo largo del primer año de vida.Se produce una diarrea crónica secun-daria a la malabsorción de grasa y pro-teínas, con deposiciones de caracterís-ticas esteatorreicas (abundantes, no muynumerosas, pastosas, de aspecto pálido,brillante y con un olor rancio). La con-secuencia es una malnutrición calórico-proteica junto con una pérdida de vi-taminas liposolubles.

• Íleo meconial. Entre un 10-20% de lospacientes presentan en el periodo ne-onatal inmediato un cuadro de obs-trucción intestinal de comienzo intra-útero debido al acúmulo de meconioespeso a nivel del íleon distal. En algu-nos casos puede producirse una perfo-ración con peritonitis meconial o ma-nifestarse sólo como retraso o a difi-cultad en la evacuación del meconio.


FIGURA 2. Tomografía computarizada de altaresolución: bronquiectasias en un paciente confibrosis quística.

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• Deshidratación hipoclorémica. La pro-ducción de un sudor con un contenidomayor en cloro de lo normal hace quelos pacientes con FQ tengan unas pér-didas hidroelectrolíticas aumentadas.Esto somete a los pacientes a un mayorriesgo de deshidratación en las épocascalurosas y en la lactancia. La deshi-dratación cursa con alcalosis metabóli-ca hipoclorémica e hipokaliémica.

• Síndrome de anemia-edemas-hipopro-teinemia. Esta tríada clínica puede pre-sentarse en lactantes con malabsorción.Aunque no es exclusiva de la FQ su pre-sencia obliga a descartarla.

• Colestasis neonatal. Alrededor de un5% de los recién nacidos afectos de FQpresenta cuadros de ictericia prolon-gada. Hay que descartar la existencia deuna FQ en los lactantes con colestasisprolongada, especialmente si existe elantecedente de íleo meconial.

• Afectación hepatobiliar. Del 15 al 60%de los pacientes pueden tener algúntipo de enfermedad hepatobiliar. Su in-cidencia aumenta con la edad. Las ma-nifestaciones son muy variadas e inclu-yen esteatosis hepática, colestasis neo-natal, cirrosis biliar focal, cirrosis biliarmultilobular y complicaciones biliares(colelitiasis, microvesícula, colangitis es-clerosante, estenosis del colédoco). Lasalteraciones bioquímicas hepáticas sonleves o intermitentes y no guardan re-lación con los hallazgos histológicos.

• Síndrome de obstrucción intestinal dis-tal. Se presenta en el 15% de los pa-cientes con FQ y es casi exclusivo de losinsuficientes pancreáticos. Se produceuna obstrucción, parcial o total, del in-testino delgado distal por la presenciade un contenido intestinal más viscosode lo normal. La presentación suele serinsidiosa, con dolor abdominal recu-rrente en fosa ilíaca derecha, presenciade una masa palpable a ese nivel y evi-dencia radiológica de retención de he-

ces a nivel del íleon terminal y colon de-recho.

• Prolapso rectal. Se produce en un 10%de los pacientes, y en la mitad de elloses como debuta la enfermedad. Es másfrecuente en menores de 5 años.

• Reflujo gastroesofágico. Un 20-25% delos pacientes tienen pirosis y/o sensa-ción de regurgitación. El reflujo está fa-vorecido por la tos y maniobras de fi-sioterapia respiratoria.

• Alteración de la tolerancia a la glucosa.Los pacientes con FQ también tienenuna incidencia elevada, del 12%, de dia-betes mellitus y de alteración de la to-lerancia a la glucosa. La prevalencia deesta diabetes, conocida como diabetesmellitus relacionada con la FQ, aumentacon la edad, con una edad media de co-mienzo entre los 13 y 16 años. La causaprincipal es un déficit de insulina, másque una resistencia a la insulina, aun-que ésta también puede coexistir.

• Patología pancreática. Aparte de la in-suficiencia pancreática pueden pade-cer, sobre todo en edad adulta, pan-creatitis agudas recurrentes, pancreati-tis crónicas o alteraciones pancreáticasen estudios de imagen, casi exclusiva-mente en pacientes suficientes pancre-áticos.

• Anomalías urogenitales en el varón. Laausencia bilateral de conductos defe-rentes provoca azoospermia obstructi-va en el 95% de los pacientes.

DIAGNÓSTICOLa mayoría de los pacientes se diag-

nostican en los primeros meses de vida porinfecciones recurrentes del aparato respi-ratorio y/o malnutrición con retraso pon-deroestatural. El diagnóstico de FQ se es-tablece cuando el paciente presenta una omás características clínicas compatibles conla enfermedad o una historia de FQ en her-manos o primos o un cribado neonatal po-sitivo junto con una prueba de laboratorio


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que ponga de manifiesto disfunción de laproteína CFTR. La disfunción de la proteí-na CFTR habitualmente se realiza por lademostración de una concentración de clo-ro en sudor superior a 60 mmol/l en dosdías diferentes o la identificación de dosmutaciones de FQ. En los pacientes en losque las concentraciones de cloro en sudorsean normales y en los que no se hayanidentificado las dos mutaciones la demos-tración de una diferencia de potencial na-sal anormal medida en dos días diferen-tes puede utilizarse como evidencia de dis-función de la proteína CFTR (Tabla 2; Fig.3)(5). La FQ diagnosticada en la edad adul-ta difiere de la forma clásica de presenta-ción en la infancia. Así, aproximadamenteel 90% de los pacientes diagnosticados conmás de 18 años de edad presenta una al-teración de su función pulmonar leve o mo-derada, sólo el 15% tiene insuficiencia pan-creática y es más frecuente la colonizacióncrónica por H. influenzae y S. aureus que porP. aeruginosa(6).

Diagnóstico de la disfunción de la proteína CFTRTest del sudor

En la mayoría de las ocasiones, el diag-nóstico de FQ se confirma midiendo la con-centración de cloro en el sudor. El únicométodo aceptado para la prueba del sudores el que determina la concentración de clo-ro en una muestra de sudor de la superfi-cie anterior del antebrazo tras estimulaciónmediante iontoforesis con pilocarpina y re-cogida durante unos 30 minutos por el mé-todo de Gibson y Cooke o mediante un tubode espiral de plástico (método Macroduct®,Wescor Inc., Logan, Utah). Esta última téc-nica presenta menos problemas técnicos,con resultados igualmente satisfactorios queel método de Gibson y Cooke. Se requierenal menos dos pruebas del sudor positivaspara el diagnóstico de FQ, que se confirmacon concentraciones de cloro en el sudoriguales o superiores a 60 mmol/l. El resul-

tado se debe interpretar siempre en el con-texto de cada paciente (edad, característi-cas clínicas, etc.) por médicos expertos enesta enfermedad. Así, niveles de cloro su-periores a 40 mmol/l en niños menores detres meses son muy indicativos de FQ y va-lores entre 40-60 mmol/l han sido descri-tos en algunos pacientes adultos. Por otraparte, una prueba del sudor negativa no ex-cluye el diagnóstico, ya que existe un 5% defalsos negativos.

La medida de la conductividad en el su-dor, mediante el aparato Sweat Check3100® (Sweat Conductivity Analyzer), puedeser útil como método de cribado de la en-fermedad. Valores de 90 mmol/l o supe-riores son muy indicativos de FQ pero re-quieren siempre su confirmación median-te la determinación de la concentración decloro con clorómetro. Valores menores de40 mmol/l con síntomas no sugestivos ex-cluyen, en principio, el diagnóstico.

Diagnóstico genéticoDebido al gran número de mutaciones

de la enfermedad es una prueba muy es-pecífica pero no muy sensible, al menos


Existencia de• Una o más características fenotípicas de

la enfermedad• O historia familiar de fibrosis quística en

hermanos o primos• O cribado neonatal positivo

(tripsinógeno inmunorreactivo)Más• Una anomalía de la conductancia

transmembrana, medida por:- Positividad del test del sudor en 2 omás ocasiones (cloruro > 60 mEq/l)

- O identificación de 2 mutacionescausantes de fibrosis quística

- O alteración de la diferencia depotencial nasal en 2 o más ocasiones

TABLA 2. Criterios diagnósticos de fibrosisquística.

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que se haga el estudio completo del gen,sólo al alcance de muy pocos laboratoriosen nuestro país. Para el diagnóstico se re-quiere la demostración de dos mutacio-nes de la enfermedad(7). En la actualidadse utilizan kits comerciales que incluyenel análisis de 31 mutaciones, que repre-sentan aproximadamente el 80% de la fre-cuencia total de mutaciones del gen CFTRen nuestra población. El estudio genéticoestá indicado en todo paciente en quiense sospeche que padece la enfermedad,que tenga una prueba del sudor dudosao negativa, en los pacientes diagnostica-dos en los que por determinadas razonesse quieran conocer las mutaciones cau-santes de la enfermedad, en familiares deprimer grado de un paciente y en las pa-rejas que hayan tenido un hijo con la en-fermedad.

Prueba de la diferencia del potencial nasalLos pacientes con FQ presentan ano-

malías en el transporte iónico a través delepitelio nasal. La realización de la prue-ba de la diferencia del potencial nasal noes fácil ni rápida, precisa de personal cua-lificado, requiere la realización de controles

frecuentes de calidad y es necesario esta-blecer los valores de referencia en cada la-boratorio(8). Por ello, aunque es una prue-ba sensible y específica, debe realizarse sóloen los pacientes en los que, a pesar de te-ner una clínica muy sugerente de FQ, nose ha logrado establecer el diagnóstico me-diante la prueba del sudor y el estudio ge-nético(9).

En la actualidad, hay programas de de-tección neonatal(10) en diversos países. EnEspaña, se han iniciado desde hace unosaños en algunas comunidades autónomas.Se basan en la detección de cifras elevadasde tripsinógeno inmunorreactivo en san-gre del talón del recién nacido, que se con-firma con una segunda determinación alos 28 días de vida. Si esta determinaciónsigue siendo positiva se realiza un estudiogenético y/o test del sudor. También es po-sible el diagnóstico prenatal por biopsia co-rial o amniocentesis.

TRATAMIENTOBásicamente, el tratamiento respirato-

rio de la FQ intenta incidir en tres aspec-tos clave de la patogenia de esta enferme-dad (obstrucción, inflamación e infección


FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la fibrosis quística.

De: Máiz L, et al. Guías SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Normativa del diagnóstico ytratamiento de la afección respiratoria en la fibrosis quística. Arch Bronconeumol 2001; 37: 316-324. DP: diferencia depotencial nasal.

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bronquial) que conducen al daño pulmo-nar progresivo y a la insuficiencia respira-toria(11) (Tabla 3).

Medidas generalesLas medidas generales incluyen una nu-

trición adecuada y la vacunación antigripal.


Estadopulmonar Objetivos Tratamiento Comentarios

Preinfección Aclaramiento Segregación y Segregación habitualmentede secreciones prevenir infecciones realizada para cepas epidér-

cruzadas* micas Pa y Bcc, resto, variablePrevenir Técnicas deinfección fisioterapia respiratoriaMantener una Mucolíticos No datos de supervivenciabuena función (rhDNasa+, suero sobre uso de DNasa o sueropulmonar hipertónico+) salino hipertónico.

Antibióticos Antibióticos profilácticosprofilácticos disminuyen incidencia de Sa(frente a Sa+). pero puede aumentar la

incidencia de PaVacunación influenza

Aislamientos Erradicación Ver protocolo de Erradicación efectiva en elintermitentes de infección erradicación+ 80-90% pero incierta ade las bacterias largo plazo

Colonización Reducción de Para Pa (tobramicina Efecto incierto en la supervi-bronquial densidad o colimicina vencia. Nebulizadores máscrónica con bacteriana nebulizada)** rápidos (I-neb®, e-Flow® rapid)bacterias Tratamiento de Antibióticos orales o Sintomático o electivo cadahabituales la exacerbación intravenosos (según 3-4 meses*(Pa, Sa, Hi) antibiogramas)

Reducir Macrólidos+/ Ibuprofeno se usa más eninflamación ibuprofeno* EE.UU.

Azitromicina buena eviden-cia a corto y medio plazoCorticoides orales no evidencias excepto en ABPA

Colonización Tratamiento de Individualizar Confirmar diagnóstico enbronquial crónica la exacerbación tratamiento según laboratorio de referenciapor bacterias y valorar si bacteriano habituales tratamiento (Bcc, Sm, Ax) crónico*

ABPA Reducir alérgica Corticoides orales, alérgica considerar la adición alérgica de un antifúngico*

Infección por Erradicación Tratamiento antibiótico Difícil establecer elmicobacterias específico prolongado diagnósticoatípicas para cada micobacteria

TABLA 3. Tratamiento de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones en la fibrosis quística.

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Más controvertida es la administración dela vacuna antineumocócica, evitar el taba-quismo pasivo y activo y la exposición aotras sustancias tóxicas respiratorias, in-tentar evitar la asistencia a guarderías enlos niños pequeños y prevenir las infeccio-nes cruzadas con otros pacientes de FQ.

Tratamiento de la obstrucción bronquialFisioterapia respiratoria y deporte

Actualmente no se discute que la reha-bilitación pulmonar sea un pilar funda-mental del tratamiento de los pacientes conFQ, a pesar de la escasa evidencia científi-ca disponible debido a la dificultad que en-traña la realización de estudios apropiadosen este campo. El objetivo de la rehabilita-ción respiratoria es facilitar la eliminaciónde secreciones para disminuir la obstrucciónbronquial, las exacerbaciones pulmonares,mejorar la función pulmonar y optimizar lafuerza y resistencia de los músculos respi-ratorios. Hoy en día existen diferentes téc-nicas de fisioterapia respiratoria, como lapercusión o clapping, el ciclo activo y el dre-naje autogénico. De éstas, la más utilizadasuele ser el ciclo activo, sobre todo en la po-blación adulta, ya que permite una mayorautonomía en su realización. Asimismo, exis-

ten distintos dispositivos para facilitar la lim-pieza de secreciones, como la mascarilla conpresión positiva espiratoria, el Flutter®, elventilador intrapulmonar percusivo (Per-cussionaire®) y la compresión torácica dealta frecuencia (chaleco) (Vest® y Smart-Vest®) (Fig. 4). El ejercicio físico es funda-mental. Si se realiza un entrenamiento con-tinuado y bien protocolizado se consiguemejorar la tolerancia al esfuerzo y la disnea,mejorando la calidad de vida.

Broncodilatadore sLos β2 adrenérgicos mejoran la función

pulmonar en los pacientes con FQ, de for-ma más acusada en los que presentan hi-perreactividad o una prueba broncodilata-dora positiva(12). La recomendación para suuso es moderada(13). En general, se utilizanantes de realizar ejercicio físico, fisioterapiarespiratoria y las nebulizaciones de antibió-ticos; suele aumentarse la dosis en las exa-cerbaciones respiratorias(14). En cuanto a losanticolinérgicos, la evidencia es baja para re-comendarlos de forma generalizada(13), aun-que posiblemente sean útiles en pacientescon hiperreactividad bronquial(13).

La DNasa recombinante humana (Pul-mozyme®) es un fármaco que destruye el


Estadopulmonar Objetivos Tratamiento Comentarios

Hemoptisis Cese del sangrado Embolización de arteriasamenazante Prevenir bronquiales

recurrencias

Neumotórax Resolución del Drenaje/abrasión Puede condicionar elepisodio pleural limitada si trasplante pulmonar

es recurrenteFallo respiratorio Resolución del episodio Trasplante pulmonar

ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; Bcc: Burkholderia cepacia; Pa: Pseudomonas aeruginosa; Sa:Staphylococcus aureus; Hi: Haemophilus influenzae; Sm: Stenotrophomonas maltophilia; Ax: Achromobacterxylosoxidans. * Estrategias no consensuadas; + Estrategias basadas en metaanálisis o estudios aleatorizados

TABLA 3. Tratamiento de la enfermedad pulmonar y sus complicaciones en la fibrosis quística(continuacion).

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DNA liberado por la lisis de los neutrófi-los, favoreciendo con ello la eliminaciónde secreciones. De los múltiples estudioscon DNasa, sobre todo en pacientes conafectación pulmonar moderada o grave(15),se concluye que la DNasa mejora la fun-ción pulmonar y reduce el número de exa-cerbaciones, por lo que el grado de reco-mendación para su uso es alto(13). El sue-ro salino hipertónico se ha propuestocomo terapia para aumentar la hidrata-ción de la superficie líquida de la vía aé-rea y mejorar el aclaramiento mucociliar.Mejora la función pulmonar y reduce elnúmero de exacerbaciones, aunque la me-joría no es mayor que la observada conDNasa(16). El grado de recomendaciónpara su uso es moderado(13). La N-acetil-cisteína es un fármaco que rompe lospuentes disulfuro, consigue disminuir laviscosidad de las secreciones y mejorar elaclaramiento mucociliar. Hasta la fechaninguno de los estudios ha mostrado be-neficio clínico o mejoría en la función pul-monar, por lo que no se puede recomen-dar su uso(13).

Tratamiento de la inflamación de las víasrespiratoriasCorticoides inhalados

Ninguno de los estudios realizados condiferentes corticoides inhalados (beclo-metasona, budesonida y fluticasona) ha evi-denciado una mejoría de la función pul-monar de forma significativa(17). Por ello su

uso no se recomienda de forma rutinaria,salvo en pacientes con asma asociada oABPA(13).

Corticoides oralesAunque el tratamiento a largo plazo con

prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg endías alternos (o dosis equivalentes de otrosglucocorticoides) frena el deterioro respi-ratorio de los pacientes con FQ, no debeutilizarse en tratamientos prolongados porsus importantes efectos secundarios, espe-cialmente cataratas y retraso del creci-miento(18), salvo en casos de ABPA o crisisde asma con mala respuesta al tratamientoinhalado. En algunos casos se utilizan pun-tualmente en las exacerbaciones respira-torias sobre todo en pacientes con afecta-ción pulmonar muy grave.

AntileucotrienosAunque algunos estudios realizados con

antileucotrienos en pacientes con FQ hanmostrado mejoría de la función pulmonar,en la actualidad no puede recomendarsesu uso dado el número escaso de estudiospublicados(13).

MacrólidosLa mayoría de los estudios realizados

con macrólidos ha demostrado que el tra-tamiento con azitromicina durante tres aseis meses en los pacientes con FQ coloni-zados por P. aeruginosa se traduce en unamejoría clínica significativa, reduce la fre-cuencia de exacerbaciones, la utilizaciónde antibióticos, mejora la función pulmo-nar y favorece la ganancia ponderal de lospacientes(19). Además se ha comprobadoque es un fármaco seguro en tratamien-tos prolongados y que puede añadirse aotros tratamientos empleados por estos pa-cientes(20).

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)De los estudios realizados con AINES,

el más importante fue realizado por Kons-


FIGURA 4. Chaleco Smartvest®.

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tan et al.(21) durante un periodo de segui-miento de 4 años. Observaron que la pér-dida de FEV1 era inferior en el grupo tra-tado con ibuprofeno que con placebo y quelos resultados eran más significativos en losmenores de 13 años. Por ello, las Guías dela Fundación Americana de FQ recomien-dan su uso crónico en los pacientes mayo-res de 6 años con un FEV1 mayor de un60% del predicho para enlentecer la pér-dida de función pulmonar(13).

Tratamiento de la infección respiratoriaTratamiento de Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae

En general, sólo se prescriben antibió-ticos para esas bacterias en los primeros ais-lamientos y en las exacerbaciones respira-torias(22). No obstante, aunque no hay es-tudios con evidencia científica que respal-den esta pauta terapéutica, e incluso algúntrabajo ha comunicado que podría favo-recer la colonización por P. aeruginosa, enalgunos países se utiliza desde el primermomento del aislamiento de este microor-ganismo un tratamiento crónico por víaoral de mantenimiento frente a S. aureus.

Tratamiento de Pseudomonasaeruginosa

La colonización crónica por P. aerugi-nosa se relaciona con una mayor morbi-mortalidad en la FQ, por lo que es priori-tario un tratamiento precoz desde el pri-mer aislamiento con la intención de erra-dicar y retrasar la colonización lo más po-sible(22). No existe un consenso sobre cuáles el mejor tratamiento que deba emple-arse, por lo que se emplean pautas dife-rentes, como ciprofloxacino oral con co-listina en aerosol, solución de tobramicinapara inhalación o antibióticos endoveno-sos anti-Pseudomonas. Una vez instaurada lacolonización crónica por P. aeruginosa seutilizan los antibióticos inhalados de formacontinua(23). En las exacerbaciones respi-ratorias, si éstas son leves, quinolonas (ci-

profloxacino o levofloxacino) por vía oraly, si son moderadas o graves, biterapia in-travenosa. En este último caso, se podríaprescribir la terapia en el domicilio del pa-ciente, si se cumplen una serie de criteriospreestablecidos.

Tratamiento de la infección porbacterias multirresistentes

Con el aumento de la supervivencia delos pacientes y la presión antibiótica hanaparecido bacterias multirresistentes. De-ben seguirse pautas de tratamiento especí-ficas para cada una de estas bacterias(24).

Tratamiento de la patologíaextrapulmonar

El tratamiento de la patología extra-pulmonar se muestra en la tabla 4.

Tratamiento de las complicacionesrespiratorias no infecciosasAtelectasia

Ante una atelectasia con repercusiónclínica deben administrarse antibióticos in-travenosos (corticoides en la ABPA), bron-codilatadores y debe intensificarse la fi-sioterapia respiratoria. En algunos pa-cientes puede ser útil un curso corto de es-teroides orales. Si no hay respuesta al tra-tamiento, se puede realizar una fibro-broncoscopia para aspirar las secrecionese instilar DNasa u otro mucolítico local-mente. A pesar de todas estas medidas te-rapéuticas, en muchas ocasiones no se re-expande el pulmón. No se recomienda lacirugía de resección, ya que este tipo de ci-rugía es un factor de riesgo para el tras-plante pulmonar.

NeumotóraxLos neumotórax pequeños y poco sin-

tomáticos pueden tratarse conservadora-mente con observación hospitalaria, repo-so y oxigenoterapia para aliviar la disnea(26).Si el neumotórax es grande o el pacienteestá muy sintomático debe insertarse un


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tubo de drenaje torácico con aspiracióncontinua en el espacio pleural. Si aun asíno se soluciona o éste es recurrente, la me-jor opción es la abrasión pleural limitada ola resección de blebs (si es posible, por vi-deotoracoscopia).

HemoptisisLa hemoptisis leve no suele requerir un

tratamiento específico, aunque sí debe man-tenerse al paciente en reposo relativo. Si elsangrado es como consecuencia de una exa-cerbación infecciosa debe iniciarse trata-


Órgano Manifestaciones Tratamiento

Páncreas Insuficiencia pancreática Suplementación con enzimas y vitaminas(esteatorrea/malabsorción, liposolublesretardo de crecimiento)Pancreatitis Similar a la de otras causas

Páncreas Diabetes Insulina. Rara vez se usan hipoglucemiantesendocrino orales

Esófago Reflujo gastroesofágico Procinético y antiácido. Cirugía sí muchossíntomas

Intestino Íleo meconial Enemas de Gastrografin. Cirugíadelgado SOID Enemas de Gastrografin o solución evacuante

Bohm®

Colon Estreñimiento Dieta rica en fibra, laxantes

Recto Prolapso rectal Enzimas pancreáticos. Inusual la cirugía

Hígado Hígado graso/cirrosis (varices Ácido ursodeoxicólico. Taurina.esofágico, hiperesplenismo) En casos graves trasplante hepático

Vía aérea Pólipos Corticoides tópicos. Antibióticos. Cirugía sisuperior falla el tratamiento médico

Sinusitis Lavados con suero fisiológico. Corticoides tópicos. Antibióticos. Cirugía si falla el tratamiento médico

Hueso Osteopenia Ejercicio físico. Ingesta de vitaminas D y K y calcio. En casos de osteoporosis bifosfonatos

Artropatía Antiinflamatorios

Glándulas Depleción hidroeletroctrolítica Suplementación con cloruro sódico y potásicosudoríparas

Aparato Ausencia bilateral de conductos Punción-aspiración espermática o biopsiareproductor deferentes testicular y técnicas de fertilizaciónmasculino

Aparato Candidiasis vaginal Antifúngicos tópicosreproductor Probióticos oralesfemenino

SOID: síndrome de obstrucción intestinal distal.

TABLA 4. Tratamiento de las alteraciones extrapulmonares de la fibrosis quística.

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miento antibiótico vía oral. También debenvalorarse otras posibles causas de sangradopara intentar corregirlas. En la hemoptisisamenazante, además de las medidas gene-rales que deben adoptarse ante cualquierhemoptisis con estas características, debeinstaurarse un tratamiento antibiótico in-travenoso. También hay que suspender to-dos los fármacos que puedan interferir conla coagulación (AINES), los antibióticos ae-rosolizados y la fisioterapia respiratoria almenos las primeras 24-48 horas desde el ini-cio del episodio(27). El paciente debe in-tentar expectorar con suavidad para man-tener limpias las vías aéreas. El papel de losantitusígenos es controvertido, aunque nosuelen recomendarse. Se realizará una ra-diografía de tórax para intentar localizar elsitio de sangrado. Aunque en algunos con-sensos se propone la realización de una fi-brobroncoscopia como primera medidapara intentar localizar el origen del san-grado e intentar que cese, ésta suele tole-rarse muy mal y puede aumentar el san-grado por los accesos de tos. Si la hemo-rragia no cesa con las medidas descritasdebe realizarse una embolización de las ar-terias bronquiales patológicas(26), si bien se-gún algunos autores siempre está indicadacomo medida terapéutica inicial ante cual-quier hemoptisis amenazante. La emboli-zación bronquial supraselectiva distal casisiempre tiene éxito con pocas complica-ciones cuando se lleva a cabo por personalexperimentado(28). La cirugía de resecciónpulmonar sólo está indicada cuando no esposible controlar la hemorragia con las me-didas anteriores, existe un gran riesgo vitaly está perfectamente localizado su origen.

Aspergilosis broncopulmonar alérgicaEl objetivo del tratamiento de la ABPA

es la resolución de los síntomas agudos y laprevención del daño pulmonar irreversi-ble. El tratamiento de elección son los glu-cocorticoides orales, que deben adminis-trarse en los brotes de la enfermedad has-

ta la desaparición total de los infiltrados ra-diológicos y mejoría de la sintomatología.La actividad de la enfermedad se monito-riza, además de por la sintomatología y laradiología, por los niveles de IgE total sé-rica. El descubrimiento de fármacos anti-fúngicos modernos con poca toxicidad,como el itraconazol, ha abierto nuevas po-sibilidades en el tratamiento de esta pato-logía.

Insuficiencia respiratoriaCuando aparece la insuficiencia respi-

ratoria debe intensificarse el tratamientohabitual y administrar oxígeno con los mis-mos criterios que en la enfermedad pul-monar obstructiva crónica. La ventilaciónmecánica no invasiva puede ser útil comopuente al trasplante y en las exacerbacio-nes respiratorias graves(29). El trasplante pul-monar es la última opción terapéutica enlos pacientes que tienen una enfermedadpulmonar crónica avanzada incompatiblecon su supervivencia a pesar de haber re-cibido un tratamiento médico óptimo. De-ben cumplirse los requisitos generales encuanto a indicaciones y contraindicacionesde trasplante pulmonar establecidas por lasdistintas sociedades médicas implicadas enel procedimiento. Se considera que se haalcanzado el “momento” o “ventana de tras-plante” cuando se estima que la supervi-vencia con trasplante va a ser mayor que lasupervivencia sin trasplante.

TRATAMIENTOS FUTUROSMientras que la terapia génica no pa-

rece que sea una opción terapéutica paraun futuro cercano, los avances recientes enel conocimiento del funcionamiento de laproteína CFTR han permitido desarrollaruna serie de fármacos dirigidos a intentarreducir la degradación de la proteína CFTRo mejorar su funcionalismo(30). Dos de losmás prometedores son el Moli1901 y el de-nufosol, que aumentan la secreción de clo-ro a través de un canal alternativo de clo-


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ro. En diferentes estudios ambos fármacoshan demostrado ser seguros y, posible-mente, eficaces clínicamente.

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Las bronquiectasias son dilatacionesanómalas y permanentes de los bronquioscartilaginosos de tamaño mediano, que seacompañan de destrucción de los compo-nentes muscular y elástico de las paredesbronquiales. Deben ser consideradas comouna entidad anatomopatológica, que se aso-cia a diferentes enfermedades.

Se han empleado varias formas de cla-sificación: 1) por los mecanismos etiopa-togénicos que las producen; 2) por los ha-llazgos radiológicos y 3) por las caracterís-ticas anatómicas. La más empleada es la deReid de 1950, en la que se unifican los dosúltimos criterios. Según ello, se dividen entres tipos: cilíndricas, varicosas y quísticas. Lasprimeras son de tamaño regular y aparecencomo tubos dilatados que terminan brus-camente en un punto en que las vías aére-as más pequeñas tienen la luz rellena demucosidad. En las formas varicosas, los bron-quios están más dilatados, tienen un con-torno irregular o arrosariado por la pre-sencia de áreas fibrosas, que recuerda a ve-nas varicosas. Las bronquiectasias quísticaso saculares reciben este nombre porque losbronquios se van dilatando a medida queprogresan hacia la periferia, terminando

en estructuras redondeadas en forma deglobo, que se rellenan de moco. Terminanen forma de fondo de saco sin estructurasbronquiales identificables.

ETIOPATOGENIALas causas son múltiples y se deben a

mecanismos que producen destrucción delas paredes bronquiales o del parénquimaadyacente, incluyendo factores heredita-rios, congénitos o mecánicos que, a su vez,favorecen las infecciones. En general, loque ocurre es una alteración de las defen-sas locales, lo que da lugar a infecciones derepetición y, por tanto, a la inflamación lo-cal, provocándose eliminación de sustan-cias proteolíticas que son capaces de des-truir las paredes bronquiales. Este hecho,además, contribuye a perpetuar la infec-ción local. Todo ello debilita las paredes delos bronquios favoreciendo la formaciónde las bronquiectasias (Tabla 1).

Las infecciones respiratorias puede dar lu-gar a bronquiectasias, bien por la acción degérmenes necrotizantes o porque ellas mis-mas perpetúen al no utilizar un tratamientocorrecto. La tuberculosis puede producirbronquiectasias, ya sea directamente por

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Bronquiectasias no-fibrosis quísticaC. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues1, J.A. Serrano Iglesias1, C. Villasante Fernández-MontesServicio de Neumología. Hospital La Paz. 1Servicio deNeumología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Capítulo 15

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su efecto necrotizante sobre el parénqui-ma pulmonar, como por obstrucción se-cundaria bronquial por adenopatías o es-tenosis. En algunos casos, las micobacte-rias no tuberculosas, como M. avium tan-to son capaces de producir bronquiecta-sias como por favorecer la progresión delas mismas.

Las obstrucciones bronquiales localizadasfavorecen la retención de secreciones y, portanto, las infecciones y ayudan a la forma-ción de bronquiectasias. Igualmente ocu-rre en las inhalaciones de cuerpos extrañoso de tóxicos como el amoníaco que, ya seapor mecanismos de hiperproducción de

moco, por destrucción directa de las pa-redes bronquiales o por inflamación, favo-recen la destrucción de las paredes y dila-taciones bronquiales secundarias.

Las bronquiectasias en las formas here-ditarias y congénitas se deben a una mayorincidencia de infecciones bacterianas re-currentes. Esto es muy frecuente en el dé-ficit de IgA, ya sea aislado, asociado a défi-cit de subclases de IgG o bien al formar par-te de una panhipoglobulinemia o de una in-munodeficiencia variable común, que cursancon hipogammaglobulinemia, infeccionesbacterianas recurrentes y varias alteracio-nes inmunológicas. A nivel pulmonar sue-len tener un curso silente y progresivo. Es-tos trastornos mejoran o enlentecen su pro-ceso con el uso a largo plazo de gamma-globulina IV.

Algunos pacientes con bronquiectasiaspresentan una alteración de las subclasesde IgG, tanto a nivel local, IgG1-3, (en un1% y de IgG4 en un 7%) como en sangreperiférica.

Los trastornos de la movilidad ciliar sonresponsables del 5-10% de los casos debronquiectasias, por la dificultad de acla-rar la mucosidad bronquial. Las anomalíasanatómicas pueden ser mútiples: ausen-cia de los brazos de dineína, anomalías delos proyecciones radiales o bien, de los mi-crotúbulos. Si la alteración es congénita yno adquirida, se asocian a otras manifes-taciones como sinusitis, otitis, esterilidadmasculina e, incluso, situs inversum o dex-trocardia (síndrome de Kartagener). La al-teración también puede ser adquirida, y esmuy típico de los fumadores.

Formas más raras de presentación debronquiectasias puede ser el déficit de a1-antitripsina, cuya manifestación más típicaes el enfisema panacinar. En él acontece unproblema para anular las enzimas proteo-líticas que destruyen la pared bronquial; elsíndrome de Young, que cursa con bron-quiectasias, sinusitis y azoospermia obs-tructiva. Este último está entre una varian-

C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Peña, C. Villasante Fernández-Montes250

Infecciones broncopulmonares- Tuberculosis - Víricas: sarampión, adenovirus, virus dela gripe

- Bacterianas: Klebsiella pneumoniae,Estafilococus aureus, Pseudomonasaeruginosa, Bordetella pertussis

Obstrucción bronquial- Cuerpos extraños- Tumores endobronquiales- Comprensión extrínseca: adenopatías,tumores

- Bronquitis crónica

Lesiones por inhalación o aspiración- Aspiración de contenidoorofaringogástrico

- Inhalación de tóxicos

Enfermedades hereditarias y congénitas- Fibrosis quística- Inmunodeficiencias humorales- Trastornos de la motilidad ciliar- Déficit de a1-antitripsina- Síndrome de Young

Otras enfermedades- Enfermedades autoinmunitarias- Traqueobroncomegalia- Secuestro pulmonar- Síndrome de uñas amarillas- Aspergilosis broncopulmonar alérgica

TABLA 1. Etiopatogenia de lasbronquiectasias.

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te leve de la fibrosis quística o una formade inmovilidad primaria del cilio, aunqueno queda todavía muy aclarada su etiopa-togenia. El síndrome de Mounier-Kühn o tra-queobroncomalacia, en el que aparece una di-latación de todas las estructuras del apa-rato respiratorio de gran diámetro (tráqueay bronquios) y las bronquiectasias apare-cen por la existencia de infecciones pul-monares de repetición. El síndrome de lasuñas amarillas es una hipoplasia de los con-ductos linfáticos y se asocia a bronquiec-tasias (en el 40% de los casos), uñas ama-rillas y distróficas, linfedema primario y de-rrame pleural.

La fibrosis quística es una entidad he-reditaria que se merece un epígrafe apar-te.

En estudios recientes se ha demostradoque sujetos con bronquiectasias estables tie-nen una elevación significativa con respectoa controles de neutrófilos, de la concen-tración de elastasa, mieloperoxidasa y α-TNF, mucho más exagerado si existe colo-nización por P. aeruginosa; incluso cuantomayor es la carga bacteriana, mayores sonlos signos de inflamación.

Se ha comprobado que la inflamaciónjuega un papel fundamental en la presen-cia de las bronquiectasias e, incluso, en lagravedad de las mismas. En algunos estu-dios se ha visto que la endotelina-1, poten-te mediador de la inflamación, se incre-menta de forma significativa en el suero delos enfermos estables con bronquiectasiascolonizadas por Pseudomonas aeruginosa. Eneste sentido, se ha visto que muchos en-fermos con esta entidad tienen elevadasciertas moléculas de adhesión de la super-ficie de las células endoteliales, como sonla E-selectina, la molécula de adhesión vas-cular (VCAM)-1 y de adhesión intracelular(ICAM)-1 y los leucocitos, que ejercen unpapel favoreciendo la migración de otrosleucocitos, sobre todo neutrófilos(1) y, porello, manteniendo la inflamación. Se hacomprobado que las dos primeras molé-

culas mencionadas se correlacionan inver-samente con el FEV1 y FVC % del predi-cho, así como con el número de lóbulosafectados de bronquiectasias. Se ha visto,además, que el ICAM-1 se relaciona conla cantidad de esputo de 24 horas. Por tan-to, estas moléculas de adhesión van a tenerun papel en establecer la gravedad de losenfermos con bronquiectasias, aunque es-tén estables.

Se ha barajado en distintos trabajos queel Helycobacter pylorii pueda entrar comoagente causal en la etiología de las bron-quiectasias, aunque esto está por aclararse.Parece que su acción podría estar mediadapor un gen, sin olvidar el papel que el re-flujo gastroesofágico tiene en la etiologíade las bronquiectasias(2).

ANATOMÍA PATOLÓGICAEn las bronquiectasias, las alteraciones

destructivas e inflamatorias de las paredesbronquiales suelen afectar los bronquioscartilaginosos segmentarios y subsegmen-tarios, sobre todo de campos pulmonaresinferiores, aunque algunas causas se aso-cian a bronquiectasias en los lóbulos supe-riores.

En la visión macroscópica, se suelen vi-sualizar bronquios dilatados con secrecio-nes mucopurulentas en su interior y tapo-nes de moco.

En el estudio microscópico la pared sehaya infiltrada por células de la inflama-ción, los elementos que la componen (car-tílago, músculo y tejido elástico) están des-truidos y sustituidos por tejido fibroso y sepuede ver en la superficie, áreas de ulce-ración, con metaplasia epidermoide e hi-perplasia de las glándulas mucosas. En laszonas cercanas, nos encontramos con in-filtración de tejido inflamatorio y fibrosis,que son capaces de destruir los tabiques al-veolares y ocasionar áreas de enfisema pul-monar.

Es muy típico observar que las arteriasbronquiales están dilatadas y tortuosas, con

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facilidad para crear anastomosis con las ar-terias sistémicas, lo que contribuye a quesangren con mucha facilidad.

CLÍNICAExiste poca información sobre la pre-

sentación inicial de la enfermedad bron-quiectásica, del inicio de síntomas y la ra-pidez de progresión aunque hay unanimi-dad de que puede causar morbilidad sig-nificativa. En general tanto la clínica comola evolución parecen ser heterogéneas. Lamayoría de los enfermos (98%) relatan tosproductiva de muchos años de evolución,cuando son diagnosticados por primeravez(3), y en un 70% recuerdan síntomas res-piratorios desde la infancia. La mucosidadsuele ser mucopurulenta y tenaz. Frecuen-temente se acompaña de rinosinusitis cró-nica, disnea y astenia. Otros síntomas me-nos frecuentes son dolor torácico pleuríti-co y hemoptisis. La tos productiva, causadano sólo por la necesidad de limpiar secre-ciones sino también por una sensibilidadtusígena aumentada(4), puede ser un sín-toma muy invalidante, que afecta profun-damente la calidad de vida de estos enfer-mos(5) y no se correlaciona con los pará-metros funcionales. En general este sínto-ma sólo es debido a bronquiectasias en un4%(6). Aunque los síntomas son funda-mentalmente respiratorios puede cursarcon otros igualmente molestos y relacio-nados como la incontinencia urinaria, quees mucho más frecuente en mujeres conbronquiectasias que en controles de la mis-ma edad (47% frente al 12%)(7).

Los signos acompañantes de la enfer-medad no siempre existen y suelen ser cre-pitantes con/sin roncus. Su existencia noguarda buena correlación con la presenciade alteraciones radiológicas.

Las alteraciones radiológicas traducenla lesión anatómica y su extensión y son cla-ves para el diagnóstico, en especial los ha-llazgos en la tomografía computarizada. Laafectación funcional es muy variable pero

suele cursar con obstrucción crónica al flu-jo aéreo (OCFA) a la que puede añadirsehiperreactividad bronquial, especialmenteen situaciones de exacerbación. La severi-dad de la obstrucción se correlaciona dé-bilmente con la extensión radiológica dela enfermedad.

La evolución de la enfermedad sueleser progresiva con deterioro lento de la fun-ción pulmonar, con caída del FEV1 de unos53 ml/año, atrapamiento aéreo y, final-mente, insuficiencia respiratoria. Este de-terioro se ve influenciado negativamentepor la colonización crónica por Pseudomo-nas aeruginosa, la frecuencia de reagudiza-ciones y la inflamación sistémica, y la ma-yoría de las estrategias terapéuticas actua-les, no parecen ser capaces de frenarlo(8).

Los enfermos suelen presentar una se-rie de complicaciones como son las exa-cerbaciones frecuentes, con infecciones/colonizaciones por gérmenes como la Pseu-domonas o el Haemophilus, las micobacteriasatípicas o el Aspergillus, y las hemoptisis(9).

Los enfermos sufren de reagudizacio-nes o exacerbaciones agudas frecuentes y,aunque no se haya llegado a estandarizarla definición de exacerbación, ésta incluyedesde un aumento de la tos, a cambios enla cantidad o calidad de la expectoración,disnea, hemoptisis o deterioro espiromé-trico(10). Frecuentemente las exacerbacio-nes son de origen infeccioso causadas pre-dominantemente por Haemophilus influen-zae y Pseudomonas aeruginosa. Un 24-33% delos casos desarrolla una infección crónica(colonización) por este último germen loque se asocia con peor función pulmonar,deterioro de calidad de vida y frecuenteshospitalizaciones(11). Otros gérmenes quese encuentran con relativa frecuencia y cuyoimpacto sobre la evolución de la enferme-dad parece ser significativo son las myco-bacterias atípicas y el Aspergillus. En amboscasos es difícil valorar los criterios de co-lonización versus infección, el papel de es-tos gérmenes en el deterioro del enfermo


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y por tanto la necesidad de terapia agresi-va y prolongada. Además, es frecuente queambos coexistan puesto que son gérmenesoportunistas, ubicuos y que comparten losmismos factores predisponentes, presentesen muchas ocasiones en estos enfermos(12).

Las hemoptisis son otra de las compli-caciones frecuentes (27%) en la vida de es-tos enfermos(3), que pueden comprometerseriamente su vida si son masivas y plante-an decisiones difíciles y urgentes para sucontrol. Las soluciones quirúrgicas y las em-bolizaciones(13) no siempre son accesibleso posibles y los tratamientos médicos sonde escasa utilidad.

El número de ingresos por exacerba-ciones de bronquiectasias ha disminuidoen nuestro medio, pero es aún habitual enpaíses en desarrollo. Las bronquiectasiasson una complicación habitual en otras en-fermedades como la EPOC (29-50%) y au-mentan la morbilidad y mortalidad de laenfermedad de base(14). No se han encon-trado marcadores bacteriológicos claros depeor pronóstico aunque la colonización porPseudomonas aeruginosa parece asociarse conenfermedad más severa en algunos estudiosen adultos. Un aumento de interleukina6 en esputo en situación estable se asocia amayor número de exacerbaciones(14). Enocasiones los frecuentes episodios infec-ciosos parenquimatosos inducen depósitosde calcio y calcificaciones distróficas en elpulmón con producción de litoptisis(15,16).

La severidad de la enfermedad y los sín-tomas acompañantes varían mucho de unenfermo a otro independientemente de laexistencia o no de una enfermedad cau-sal conocida. Analizando la implicación dediversos factores, como la disnea, la obs-trucción crónica, la extensión de la enfer-medad valorada por tomografía computa-rizada (TAC) y los datos de hiperinsufla-ción(17). Martínez-García et al(8) llegan a laconclusión de que todos ellos inciden in-dependientemente en la morbilidad de lasbronquiectasias, correlacionándose la dis-

nea más con los datos de atrapamiento aé-reo que con la obstrucción.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de bronquiectasias se

hace o se sospecha por los datos clínicos yla radiografía de tórax, pero se necesita elTAC de Alta Resolución (TACAR) para con-firmar el diagnóstico y conocer la distribu-ción y gravedad de las bronquiectasias.

Dado que las bronquiectasias requie-ren un tiempo más o menos largo para for-marse y se asocian a múltiples etiologías,que pueden aparecer en cualquier etapade la vida, podemos encontrarnos una am-plísima gama de combinaciones clínico-radiológicas; desde pacientes asintomáticosy con placa prácticamente normal a situa-ciones propias de paciente terminales. Mu-chas veces la sospecha diagnóstica es fácily en otras hay que buscarlas con el TACpara explicar una aparente condensaciónque se repite en la misma localización enun paciente aparentemente sano, o la fre-cuente y grave exacerbación de un enfer-mo con EPOC avanzada (se encuentranbronquiectasias hasta en un 50% de estospacientes).

La radiografía de tórax puede ser anor-mal en muchos pacientes con bronquiec-tasias. Los hallazgos incluyen: atelectasiaslineales, vías aéreas engrosadas y dilatadasy opacidades irregulares periféricas quepueden representar tapones mucosos. Encasos avanzados pueden ser tan evidentesque se puede obviar el TACAR(18).

El TACAR es la técnica de imagen de-finitiva para el diagnóstico de las bron-quiectasias, habiéndose descrito signos di-rectos e indirectos, como se muestra en latabla 2(19).

Una vez confirmada la presencia debronquiectasias es conveniente remitir elpaciente al neumólogo quien completaráel estudio solicitando una serie de explo-raciones y análisis para conocer la etiolo-gía (aunque casi la mitad de las bron-


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quiectasias son idiopáticas = BQI) y teneruna primera referencia que nos sirva paramonitorizar la evolución y diseñar la estra-tegia terapéutica más adecuada. Describi-mos algunas de ellas sin ánimo de ser ex-haustivos(19).1. Tests de función pulmonar: espirometría

forzada, volúmenes, difusión, valoraciónde hiperreactividad bronquial, capacidadde esfuerzo, gasometría arterial…

2. Análisis de sangre: hemograma, PCR,inmunoglobulinas, alfa-1 antitripsina,investigación de enfermedades autoin-munes: artritirs reumatoide y colitis ul-cerosa.

3. Estudios microbiológicos de esputo parabacterias, micobacterias y hongos.

4. Otros: investigación de fibrosis quísticaestudio de cilios, broncoscopia, explo-raciones cardiológicas, estudio de re-flujo gastroesofágico, estudio ORL: ri-nosinusitis crónica, estudios inmuno-genéticos de situaciones que predispo-

nen a BQI, análisis de semen, estudiosde oxidación e inflamación en gases es-pirados y en esputo(21).

TRATAMIENTOEl tratamiento debe cubrir cuatro ob-

jetivos: 1) eliminación del problema sub-yacente que ha causado los bronquiecta-sias; 2) control de las infecciones pulmo-nares, con mejoría/eliminación de las se-creciones broncopulmonares; 3) reversiónde la obstrucción bronquial y 4) control delas complicaciones.1. Si la etiología es tratable, la terapia debe

llevarse a cabo: inmunoglobulinas enlos trastornos de la inmunidad humo-ral; si hay una infección, el tratamientocorrecto de la misma; si hay un síndro-me de micosis alérgica, el empleo deglucocorticoides, etc.

2. La eliminación de las secreciones pul-monares, con el uso de fisioterapia, esun pilar en el tratamiento de estos en-fermos. El empleo conjunto de muco-líticos es objeto de controversias. LaDNAsa recombinante en la fibrosis quís-tica ha demostrado su utilidad, pero noexisten trabajos para su uso en otro tipode bronquiectasias. Lo que sí está cla-ro, es que una hidratación adecuada delenfermo es fundamental para mante-ner unas secreciones fluidas y poco vis-cosas(23).

3. Deben tratarse las exacerbaciones res-piratorias según el cultivo de esputo yel antibiograma(24). Aunque la erradi-cación completa es difícil de conseguir,es importante reducir el número de co-lonias, para evitar la inflamación sub-secuente y la destrucción masiva de lapared bronquial. El empleo de medi-cación oral o intravenosa dependerá dela gravedad de la reagudización y de lasrespuestas a otros ciclos orales previosque haya tenido el enfermo. Se deja demantenimiento, si no la hemos erradi-cado, medicación antibiótica vía inha-


a) Signos directos:1. Dilataciones bronquiales (cilíndricas,

varicosas o quísticas) con diámetrointerno mayor que la arteria pulmonaradyacente

2. Ausencia del estrechamientobronquial normal

3. Visualización de vías aéreas enzonas pulmonares periféricas

4. Anomalías del contorno: anillo desello, vías de tranvía, collar de perlas,racimo de quistes

b) Signos indirectos1. Paredes bronquiales engrosadas e

irregulares2. Bronquios llenos de moco3. Perfusión en mosaico4. Nódulos centrolobulillares o árbol

en brote5. Otros: atelectasia, atrapamiento en

espiración…

TABLA 2. Signos radiológicos de lasbronquiectasias en el TAC de alta resolución.

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lada que, aunque está muy demostradaen la fibrosis quística, su uso está toda-vía en estudio en otros tipos de bron-quiectasias.Se recomienda la vacunación de la gri-pe y la neumocócica.

4. Los broncodilatadores juegan un pa-pel importante, no sólo si hay obs-trucción con respuesta positiva a losmismos, sino también, previamente ala fisioterapia y al uso de los antibióti-cos inhalados para favorecer su activi-dad terapéutica. La indicación de losmismos no varía de otras formas deEPOC.

5. La cirugía de las bronquiectasias estámuy reducida. Sólo en casos de en-fermedad localizada y con complica-ciones que sean fatales para la vida delpaciente, como en caso de hemoptisismasivas o infecciones no controladascon tratamiento médico. Si la enfer-medad es generalizada, y con hemop-tisis graves, se debe recurrir al empleode antibióticos y a la embolización ar-terial. En aquellos enfermos en los que los tra-

tamientos empleados ya no sean efectivos,el trasplante de pulmón es la opción final.Se indica en gente menor de 60 años, coninsuficiencia respiratoria crónica, obstruc-ción al flujo aéreo grave, presencia de exa-cerbaciones frecuentes que disminuyen sucalidad de vida o de complicaciones gravesy sin que existan contraindicaciones parael trasplante.

En cualquier caso, la existencia de múl-tiples infecciones respiratorias y compli-caciones pulmonares, la presencia de unafunción respiratoria grave y la extensión delas lesiones pulmonares, agravan el pro-nóstico de esta entidad clínica. La fibrosisquística tiene un peor pronóstico que otrostipos de bronquiectasias. Las terapias sus-titutivas en los casos de deficiencias y el tra-tamiento antibiótico, enlentecen la pro-gresión de la enfermedad(24).

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RESUMENLa valoración de la naturaleza de un nó-

dulo pulmonar solitario (NPS) se hace nor-malmente atendiendo al cálculo del riesgode que la lesión sea maligna, análisis quecasi siempre se basa en criterios clínicos yradiológicos. Entre ellos, los que han de-mostrado su importancia como factores in-dependientes y su relación con una altaprobabilidad de que la imagen sea malig-na son la edad, el antecedente de un taba-quismo significativo, la historia previa decáncer (> 5 años atrás) y las característicaspropias del nódulo (tamaño > 3 cm, exis-tencia de espículas en sus bordes y locali-zación en los lóbulos superiores). Por elcontrario, otros hallazgos radiológicos,como la presencia de calcificaciones o la es-tabilidad de la lesión durante más de 2 años,apuntan a la benignidad del hallazgo.

No obstante, para confirmar si final-mente la imagen es maligna o benigna, enlos casos en los que las técnicas antes men-cionadas no permitan llegar a una conclu-sión definitiva (NPS indeterminado), sehace imprescindible la toma de muestrasde dicha lesión. Ésta puede efectuarse me-diante una broncoscopia, con una punción

aspirativa transtorácica con aguja fina omerced a un abordaje quirúrgico. En estecapítulo se revisan los conocimientos ac-tuales sobre el NPS y la aproximación diag-nóstica a este problema.

INTRODUCCIÓNEl nódulo pulmonar solitario (NPS) es

un problema frecuente en la práctica clí-nica, ya que aparece en un 0,1% a un 2%de las radiografías de tórax realizadas porcualquier motivo. La mayoría de ellos sonsilentes(1).

El NPS se define como una imagen ra-diológica única, de aspecto nodular, perono siempre esférica, localizada en el pul-món, rodeada de parénquima sano y noasociada a otras lesiones radiológicas pleu-roparenquimatosas o mediastínicas rele-vantes. El tamaño del nódulo sirve para di-ferenciarlo de la masa pulmonar. Aunqueel límite es arbitrario, suele establecerse en30 mm de diámetro máximo, si bien ha os-cilado entre 20 y 60 mm. Las lesiones fo-cales por encima de 30 mm son con muchafrecuencia neoplasias y su diagnóstico di-ferencial se corresponde mejor con el delas masas. Cada vez es más frecuente el ha-

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Nódulo pulmonar solitarioJ.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala WaltherServicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.Universidad Complutense. Madrid

Capítulo 16

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llazgo de un nódulo, único o múltiple, enuna tomografía computarizada (TC) torá-cica realizada para el estudio de otras en-fermedades o para el diagnóstico precoz delcarcinoma pulmonar, puesto que con estatécnica la detección y localización de dichaslesiones es más fácil. Además permite des-cartar otros falsos nódulos detectados en laradiografía de tórax, que no se confirmanposteriormente en la TC torácica.

Una gran variedad de lesiones cutá-neas y óseas pueden comportarse comopseudonódulos, simulando nódulos in-trapulmonares(2). Su estudio supone ungran reto para cualquier clínico. Por unlado, entre el 20 y el 40% de los NPS sonlesiones malignas, lo que debe obligar aresecarlos lo antes posible(3). Por otra par-te, entre el 20 y el 40% de los NPS ope-rados se comprueba luego que son be-nignos, por lo que quizá no hubiera te-nido que realizarse intervención quirúr-gica alguna. El reto clínico para todo mé-dico implicado en su estudio, por tanto,se cifra siempre en imped ir que una le-sión maligna pase inadvertida, pero tam-bién en evitar que se realicen pruebasdiagnósticas indebidas, incluso extirpa-ciones innecesarias, que se asocian concierto peligro para el paciente. Lo idealsería, pues, que antes de la cirugía pu-dieran clasificarse como malignos o be-nignos todos los NPS(4).

ETIOLOGÍALos NPS se deben a una gran variedad

de procesos benignos y malignos (Tablas 1y 2). Sin embargo, la mayor parte de los nó-dulos se deben sólo a unas pocas entidades,principalmente neoplasias pulmonares, gra-nulomas y hamartomas. La incidencia delesiones nodulares en la TC torácica prac-ticada en adultos fumadores para el diag-nóstico precoz del cáncer de pulmón esmuy elevada. Un 20-50% de ellos general-mente son menores de 10 mm y en un 10%de los casos aparecen nódulos incidentes

en sucesivos estudios radiológicos anuales.La prevalencia de la malignidad es enor-memente variable entre las diferentes se-ries, desde un 5 hasta un 80% o más, segúnprocedan de exámenes en salud o de estu-dios sobre técnicas diagnósticas(5).

Entre los NPS de carácter maligno elmás frecuente es el carcinoma broncogé-nico (80-90%). Aunque todos los tipos ce-lulares pueden adoptar esta forma de pre-sentación, el adenocarcinoma es el que máshabitualmente la adquiere, seguido por elcáncer epidermoide y el carcinoma de cé-lulas grandes. Los carcinomas de células pe-queñas rara vez se presentan como un NPS.Las metástasis representan menos del 10%de los NPS, salvo que los pacientes tenganotra neoplasia. En tal caso proceden, sobretodo, de una neoplasia de colon, mama, ri-ñón, testículo o hueso o, incluso, de un me-lanoma. Los tumores carcinoides suponensólo un 1-3% de los NPS, ya que el 80% deellos son centrales. Una gran variedad detumores, entre los que cabe citar linfomas,melanomas, hemangioendoteliomas, sar-comas, etc., puede presentarse tambiénaunque, raras veces, como un NPS(6).

Entre las lesiones benignas se estimaque el 80% se debe a granulomas tuber-culosos, el 10% a hamartomas y el restan-te 10% a una gran variedad de causas pocofrecuentes, en las que se incluyen otros tu-

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• Carcinoma broncogénico- Adenocarcinoma- Carcinoma de células grandes- Carcinoma epidermoide- Carcinoma de células pequeñas

• Tumor carcinoide • Metástasis única• Sarcoma pulmonar• Linfoma• Plasmocitoma

TABLA 1. Causas más frecuentes de nódulospulmonares solitarios malignos.

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mores benignos y granulomas no infec-ciosos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD

La evaluación inicial de un NPS debeincluir una historia clínica, una revisióncuidadosa de los hallazgos de la radio-grafía de tórax y una comparación con losdatos de radiografías previas cuando seaposible. La anamnesis y el examen físicosuelen ser poco orientativos respecto a lacausa del NPS, ya que la mayoría son asin-tomáticos. Algunos datos pueden orien-tar hacia la benignidad o malignidad dela lesión(7).

Algunas estructuras, como la sombrade los pezones, islotes óseos en las costi-llas, la prominencia de la primera unióncondrocostal y las áreas de engrosamien-to pleural, pueden simular un NPS. Lasproyecciones radiológicas adicionales,como las lordóticas o las oblicuas, o elmarcaje de las lesiones cutáneas con ma-terial radiopaco, pueden ayudar a clarifi-car algunas imágenes dudosas. A conti-nuación, la TC torácica complementa a laradiografía de tórax estándar, ya que pro-porciona una más precisa visualizacióndel nódulo y una mayor sensibilidad paradetectar calcificaciones y la existencia deotros nódulos o adenopatías mediastíni-cas(8).

Datos clínicosLa edad es uno de los factores más fuer-

temente asociados con la malignidad. Amayor edad, mayor es la probabilidad deuna neoplasia, mientras que por debajo delos 35-40 años la probabilidad es baja. Elhábito tabáquico se relaciona estrecha-mente con el carcinoma broncogénico, es-pecialmente con el epidermoide y con elde células pequeñas. El riesgo de un cán-cer de pulmón aumenta a medida que seincrementa el número de cigarrillos fu-mados cada día y los años pasasdos como

Nódulo pulmonar solitario 259

Granulomas infecciosos• Tuberculosis• Otras micobacteriosis• Micosis

- Histoplasmosis- Coccidioidomicosis- Micetoma- Mucormicosis

• Hidatidosis• Filariasis• Ascariasis• Brucelosis• Pneumocystosis• Infección por Citomegalovirus• Abscesos bacterianos

Granulomas no infecciosos• Sarcoidosis• Nódulo reumatoide• Enfermedad de Wegener

Tumores benignos• Hamartoma• Condroma• Lipoma• Linfangioma• Hemangioma• Endometrioma

Lesiones vasculares• Fístula arteriovenosa• Variz pulmonar

Miscelánea• Infarto pulmonar• Bronquiolitis obliterante con neumonía

organizada • Silicosis • Esplenismo intratorácico• Secuestro pulmonar• Impactación mucoide• Amiloidosis• Quiste broncogénico• Neumonía redonda• Bulla rellena

TABLA 2. Causas más frecuentes de nódulospulmonares solitarios benignos.

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fumador. También se asocian con la ma-lignidad la exposición a radiaciones, as-besto u otros cancerígenos, o una histo-ria familiar de neoplasias.

La existencia de un tumor maligno pre-vio o sincrónico aumenta la probabilidadde malignidad de un NPS. La mayoría deestos son metástasis, pero algunos de ellospueden ser segundas neoplasias. La pre-sencia de síntomas sistémicos no justifica-dos por otro proceso sugiere un pronósti-co más desfavorable.

Los pacientes con una tuberculosis, unaartritis reumatoidea, una enfermedad deRendu-Osler o una neumoconiosis puedentener nódulos asociados a esas enferme-dades. También es diferente el espectroetiológico de los nódulos en los pacientesinmunodeprimidos, como los trasplanta-dos o los infectados por el virus de la in-munodeficiencia humana, en los que au-menta la proporción de infecciones, linfo-mas y otras neoplasias.

Datos morfológicosAunque los datos morfológicos de un

NPS suelen ser inespecíficos, determinadascombinaciones de los mismos se asocianmás probablemente bien con una enfer-medad maligna o bien con una benigna(9).En general, cuanto más pequeño es el nó-dulo más probable es que sea benigno. Un80% de los nódulos benignos tiene menosde 20 mm de diámetro. Por encima de esetamaño la prevalencia de malignidad es ma-yor del 50%(10). Sin embargo, un tamañopequeño no excluye la malignidad, ya quehasta el 15% de los nódulos malignos tie-ne menos de 1 cm.

Los bordes del nódulo pueden clasifi-carse como lisos, lobulados, irregulares oespiculados. Aunque la mayoría de los nó-dulos con bordes lisos son benignos, estedato no es diagnóstico, ya que hasta el 21%de los nódulos malignos tiene bordes li-sos bien definidos. Por contra, los bordesespiculados se asocian con una alta pro-

babilidad de malignidad (alrededor del90%).

Las características internas de los NPStampoco ayudan demasiado a diferenciarentre nódulos benignos y malignos. Unadensidad homogénea dentro del nóduloobservada en cortes finos de una TC dealta resolución (TCAR) torácica se da enel 55% de los nódulos benignos y en el20% de los malignos. Los nódulos benig-nos suelen ser “sólidos”. Cuando la den-sidad es tipo “vidrio deslustrado” o mix-ta, con parte sólida y parte semisólida, laprobabilidad de malignidad aumenta y,muy particularmente, en los nódulos sub-centimétricos.

Puede encontrarse una cavitación tan-to en unos como en otros. Las pseudocavi-taciones (pequeñas zonas focales de bajadensidad dentro del nódulo) y el bronco-grama aéreo sugieren un carcinoma bron-quioalveolar o un linfoma. El grosor de lapared de la cavidad se relaciona con la pro-babilidad de cáncer. Los nódulos benignoscavitados suelen tener unas paredes lisas yfinas (menos de 4 mm de grosor), mientrasque los nódulos malignos las tienen irre-gulares y gruesas (más de 16 mm)(11). Lapresencia de grasa intranodular en la TCde tórax (-40 a -120 unidades Hounsfield–UH–) es un indicador fiable de hamar-toma. Hasta el 50% de los hamartomas pre-senta este dato en la TC de tórax(12).

La existencia de una calcificación en unNPS también puede ayudar a diferenciarlos nódulos benignos de los malignos. Haycuatro patrones benignos de calcificación:central, difuso o total, laminar y en “palo-mitas”. Los tres primeros se observan típi-camente en los nódulos debidos a infec-ciones previas, sobre todo tuberculosis ehistoplasmosis. La calcificación en “palo-mitas” es característica de los hamartomas.Cuando están presentes, estos patrones sonindicadores fiables de benignidad, pero nodebe olvidarse que el 38-63% de los nódu-los benignos no se calcifica.


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Además, las neoplasias de pulmón y lostumores carcinoides típicos y atípicos tam-bién pueden calcificarse. En la TC toráci-cas las neoplasias pulmonares malignasmuestran calcificaciones hasta en el 6% delos casos. Suelen ser puntiformes, excén-tricas, amorfas o difusas y generalmente sonel resultado del englobamiento de un gra-nuloma previo por el crecimiento de un tu-mor. Tampoco es raro que una metástasisde un tumor extrapulmonar muestre unacalcificación, especialmente si el tumor pri-mitivo es un cáncer de tiroides, un sarco-ma o un condroma. En estos casos la calci-ficación no sigue los patrones de benigni-dad descritos.

Es frecuente que la calcificación no sedistinga de manera óptima en la radiogra-fía estándar de tórax. La TC torácica es 10a 20 veces más sensible y permite una eva-luación objetiva y cuantitativa de la calcifi-cación, especialmente si la TC de tórax esde alta resolución. Habitualmente la ins-pección visual es suficiente, pero los valo-res de atenuación pueden determinarsecon precisión en la densitometría. Aunquela literatura varía, un valor de atenuaciónde 200 UH se ha propuesto por la mayoríade los autores como un buen discrimina-dor entre los nódulos calcificados y los nocalcificados, si bien su sensibilidad (66%)y su especificidad (98%) para determinaruna enfermedad benigna no son óptimas.

El grado de realce de un nódulo pul-monar se relaciona directamente con la vas-cularización y la malignidad del mismo. Lacaptación de contraste del nódulo puedemedirse realizando cortes finos del mismoantes y después de la administración de uncontraste intravenoso. Un aumento de laatenuación del nódulo menor de 15 UH esmuy sugerente de benignidad, mientras queun realce del nódulo mayor de 20 UH in-dica malignidad con una sensibilidad del98%, una especificidad del 73% y una fia-bilidad del 85%. No obstante, esta técnicatiene limitaciones en los nódulos peque-

ños, cavitados o con necrosis, así como cier-ta variabilidad interobservador.

ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDADDE MALIGNIDAD

De todo lo anteriormente expuesto sededuce que, en la mayoría de los NPS, estaevaluación inicial no es concluyente y sólopueden considerarse nódulos benignosaquellos en los que se ha demostrado unaestabilidad o una ausencia de crecimientoradiológico durante, al menos, dos años.También aquellos con un tipo de calcifica-ción benigna en la TC torácica.

Los demás NPS se estima que son in-determinados. Para ellos se han propues-to diferentes modelos matemáticos, ana-lizando diversas combinaciones de los fac-tores de riesgo que permitan estimar la pro-babilidad de malignidad del nódulo(13).Quizás el más aceptado es el que empleaun análisis bayesiano, el cual consideracomo variables predictoras la edad, la his-toria de tabaquismo, el antecedente neo-plásico, la presencia de hemoptisis, el diá-metro medio del nódulo, las característi-cas de los bordes, la localización, la tasa decrecimiento, la existencia de cavitación, elgrosor de la pared y la presencia de calci-ficación(14,15).

Existen otras alternativas para el análi-sis, como la regresión logística y las redesneurales(15). La regresión logística permiteque las variables se utilicen secuencial oconjuntamente, así como que nuevas prue-bas se integren en la función de probabi-lidad. El análisis con la ayuda de métodosinformáticos, utilizando redes neurales ar-tificiales y analizando hechos objetivos delnódulo, permite una mejor identificaciónde la probabilidad de cáncer que la merainterpretación radiológica.

La probabilidad de malignidad estima-da por estos modelos condiciona la reali-zación de otras exploraciones complemen-tarias, así como la actitud terapéutica segúnel algoritmo diagnóstico-terapéutico.


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TÉCNICAS DIAGNÓSTICASTomografía por emisión de positrones

La tomografía por emisión de positro-nes (PET) es una técnica de imagen fun-cional que utiliza substratos metabólicos,como la glucosa o los aminoácidos marca-dos con radioisótopos, que emiten posi-trones. La mayoría de los tumores pulmo-nares tiene una captación de la FDG-18 [unanálogo de la glucosa, la 2-(flúor-18)-flúor-2-deoxi-D-glucosa] mayor que la del tejidonormal. Esta técnica se ha usado amplia-mente en la diferenciación de los NPS be-nignos y malignos(17). Tiene una sensibili-dad para detectar malignidad del 89-100%,una especificidad del 79-100% y una fiabi-lidad diagnóstica que oscila entre el 89 y el100%(18).

Hay dos formas de valorar la captaciónde la FDG en una PET. Una es subjetivo-cualitativa (capta o no capta, con los gra-dos intermedios que se quiera) y la otraes objetivo-semicuantitativa. Esta última for-ma se basa en la aplicación del denomina-do “valor estándar de captación” (SUV, destandardized uptake value), que expresa unanormalización de la captación de la FDGpor la lesión teniendo en cuenta la dosisadministrada y la masa corporal del indivi-duo. El SUV proporciona la posibilidad deuna “escala de grises”, cuya oscilación se en-cuentra entre el 0 y un valor máximo in-definido. Se acepta que el punto de cortepara la malignidad se sitúa en la cifra de2,5(19).

Se han descrito falsos negativos en re-lación con una mala técnica o el pequeñotamaño del nódulo (el umbral de detec-ción es de unos 7 mm) y, asimismo, en loscarcinomas bronquioloalveolares, los tu-mores carcinoides y en algunos adenocar-cinomas (Tabla 3). La hiperglucemia pue-de ser, también, causa de falsos negativos.Los falsos positivos se han descrito en rela-ción con procesos inflamatorios o infec-ciosos, como la tuberculosis, la histoplas-mosis y los nódulos reumatoideos. La PET

proporciona información adicional acercade la estadificación en los casos de lesionespulmonares malignas, valorando la posibi-lidad de metástasis mediastínicas o sisté-micas(20). Hasta un 14% de los pacientesque son inicialmente operables tienen lue-go una enfermedad extratorácica en la PETde cuerpo entero, lo que influye en el tra-tamiento posterior.

La mayor limitación actual para su usoes la accesibilidad, al ser equipos muy cos-tosos. También la existencia de los falsospositivos y negativos descritos previamen-te. El empleo de la PET de forma secuen-cial (en 2 tiempos) o combinada (super-puesta) con la TC torácica (PET-TC torá-cica), así como el uso de nuevos metaboli-tos específicos para los tumores poco cap-tadores de la glucosa, puede permitir enun futuro mejorar, aún más, la rentabilidadde esta técnica diagnóstica.

FibrobroncoscopiaLa sensibilidad de la broncoscopia

para detectar malignidad en los NPS os-cila entre el 20 y el 80%, dependiendo deltamaño del nódulo, su localización y suproximidad con el árbol bronquial, y dela prevalencia de cáncer en la población.En los nódulos menores de 1,5 cm de diá-metro, la sensibilidad es del 10%. En los

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Falsos positivos Falsos negativos

Tuberculosis Nódulos Sarcoidosis subcentimétricos Histoplasmosis Adenocarcinoma Antracosilicosis bronquioloalveolar Infecciones Tumor carcinoideNeumonía Metástasis de un cáncerAbscesos de tiroidesHamartomas Metástasis de un

carcinoma renal

TABLA 3. Causas de falsos positivos y negativoscuando se emplea la tomografía por emisiónde positrones en el estudio de un nódulopulmonar solitario.

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que tienen un diámetro comprendido en-tre 2 y 3 cm es del 40-60%. Cuando la TCtorácica demuestra la existencia de unbronquio que llega a la lesión, la bron-coscopia tiene una sensibilidad del 70%,que es aún mayor en las localizacionescentrales. Igualmente, la toma de mues-tras con control radioscópico mejora larentabilidad diagnóstica. La frecuenciaglobal de complicaciones con esta técni-ca (neumotórax, hemorragia, etc.) es muybaja (2,8%).

Últimamente se han desarrolladobroncoscopios ultrafinos, para accedermejor a las lesiones, así como otras téc-nicas, como la ecografía endoscópica y lanavegación electromagnética, que per-miten optimizar la localización del nóduloy aumentar el rendimiento diagnóstico.

Punción aspiración con aguja finaLa punción aspiración con aguja fina

(PAAF) con control radiológico permite es-tablecer el diagnóstico del 80-95% de losnódulos malignos, según la situación y ac-cesibilidad el nódulo. La PAAF tiene unaelevada sensibilidad y especificidad, que su-peran en muchos estudios el 90%, y un va-lor predictivo positivo del 98,6% y negati-vo del 96,6%. Incluso, en los nódulos me-nores de 2 cm de diámetro, la PAAF tieneuna sensibilidad mayor del 60% para de-tectar malignidad. La tasa de complicacio-nes es más alta que la de la broncoscopia,con una incidencia de neumotórax que al-canza hasta el 30%. De ellos, hasta un 5%requiere un drenaje con un tubo endo-pleural.

En los pacientes en los que no se ob-tiene un diagnóstico específico de benig-nidad ni con la broncoscopia ni con laPAAF, se requiere un seguimiento cuida-doso, otras técnicas diagnósticas o la ci-rugía exploradora(toracoscopia o toraco-tomía). La PAAF es muy útil en las lesio-nes periféricas, localizadas en el tercio ex-terno del pulmón y menores de 2 cm, así

como en los pacientes que rechazan la ci-rugía diagnostica, en los que tienen unalto riesgo quirúrgico y en los no opera-bles.

Toracotomía y toracoscopiaLa indicación de una u otra vía de ac-

ceso quirúrgico depende fundamental-mente de su localización. En el caso de losnódulos periféricos la elección es la vía to-racoscópica, lo que se apoya en su baja mor-bimortalidad, menor estancia postopera-toria del enfermo y mayor confort postope-ratorio del paciente. Puede ser difícil loca-lizar el nódulo al no ser posible la palpa-ción manual. Hay varios procedimientospara marcarlo previamente, casi siempremediante una punción transtorácica pre-via, dirigida con una TC torácica, con la in-troducción de un colorante o de un arpónmetálico.

Cuando el estudio histológico intrao-peratorio muestra la naturaleza maligna dela lesión y su carácter de tumor primitivopulmonar, si la situación clínica del enfer-mo lo permite, la toracoscopia puede re-convertirse en una toracotomía para rea-lizar a una resección anatómica lobar y unalinfadenectomía mediastínica.

Se indica una toracotomía como vía deelección desde el inicio cuando la locali-zación del nódulo es más central. La tora-cotomía tiene escasa mortalidad, aunquesiempre según el carácter del NPS (menordel 1% si es benigno y del 2-5% si es ma-ligno), el tipo de resección (resección me-nor, lobectomía o neumonectomía), laedad del paciente y la comorbilidad exis-tente.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN ELNÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Tras todo lo expuesto, es evidente quemuchos nódulos benignos no son fáciles dediagnosticar si no es con su exéresis com-pleta. El objetivo es diagnosticar y tratar losnódulos que representan enfermedades ac-


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tivas, en particular el cáncer de pulmón, yno someter a los costes y riesgos de los dis-tintos procedimientos a los pacientes conlesiones benignas. En la actualidad no hayuna forma de actuación aceptada unáni-memente. En la evaluación, los elementosclave son la estimación de la probabilidadde malignidad, la accesibilidad a las distintaspruebas diagnósticas, la experiencia con lasmismas, la situación basal y la actitud delpaciente.

La revisión de radiografías de tóraxprevias del paciente es obligada, puestoque la ausencia de crecimiento en un pe-riodo superior a 2 años conlleva una ele-vada probabilidad de benignidad y exclu-ye la necesidad de otras exploraciones. Si,por el contrario, el nódulo ha crecido y sutiempo de duplicación es mayor de 20 díasy menor de 18 meses, debe considerarseque es maligno. Los nódulos de creci-miento más rápido orientan hacia la exis-


FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico del nódulo pulmonar solitario (NPS).

+

-

Valoración del riesgoquirúrgico+

Probabilidad de malignidadbaja (< 10%)

Probabilidad de malignidad alta(> 60%)

Seguimiento mediantetomografía computarizada

torácica

No operable Operable

Observación o quimioterapiasi hay confirmaciónanatomopatólogica

Toracoscopia otoracotomía

Nódulo pulmonar solitario

Seguimiento mediantetomografía computarizada

torácica

Probabilidad de malignidadmoderada (10-60%) Valoración del

riesgo quirúrgico

BroncoscopiaPunción-aspiración con aguja fina

Toracoscopia otoracotomía

-

PET(NPS > 1 cm)

Considerar si escental o perifércio

PET: tomografía por emisión de positrones.

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tencia de un proceso infeccioso agudo,mientras que los que crecen muy lenta-mente suelen corresponder a granulomaso a hamartomas.

En los nódulos indeterminados, cuan-do la probabilidad de malignidad es baja(< 10%), se recomienda el seguimiento delnódulo con una TC torácica de alta reso-lución cada 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses. Si seobserva el crecimiento del nódulo, está in-dicada la biopsia o la extirpación del mis-mo. Cuando la probabilidad de maligni-dad es alta (> 60%), se aconseja, tras unavaloración del riesgo quirúrgico, la resec-ción quirúrgica por toracoscopia o tora-cotomía.

Cuando la probabilidad de malignidades moderada (≥ 10% y ≤ 60%)suelen ser ne-cesarios otros estudios diagnósticos. Se re-comienda comenzar por la técnica diag-nóstica que ofrezca un mayor rendimien-to, según la clínica del paciente y las ca-racterísticas radiológicas del NPS (PET,PAAF y/o una broncoscopia). En los NPSmayores de 1 cm de localización central ocon un bronquio llegando al NPS ha de re-alizarse una fibrobroncoscopia. Cuando elNPS es periférico, la técnica diagnósticaaconsejada es la PAAF. En los casos en losque la PAAF o la fibrobroncoscopia son ne-gativas, no son diagnósticas o no puedenllevarse a cabo, se aconseja realizar una PETsi el NPS es mayor de 1 cm de diámetro.

En la figura 1 se expone un algoritmodiagnóstico que intenta contemplar todaslas consideraciones anteriores. No obstan-te, el manejo del NPS debe adaptarse a laspruebas disponibles en cada medio y a laexperiencia y rentabilidad logradas con lasmismas.

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RESUMENEl carcinoma broncogénico (CB) es la

neoplasia maligna del sistema respirato-rio más frecuente, más letal y más preve-nible. En España, la mortalidad por CBen 2006 alcanzó la cifra de 20.000 perso-nas. La relación etiológica con el tabacoes indiscutible. Los cofactores que la ha-cen posible con esa necesaria exposiciónpermanecen en estudio. En el momentoactual, en España ya se está detectado unincremento relativo de esta enfermedaden mujeres y de la estirpe adenocarcino-ma en relación a la escamosa.

El diagnóstico se realiza, en la granmayoría de los casos, mediante la endos-copia respiratoria, con altas tasas de sen-sibilidad y de especificidad. La estadifi-cación tumoral, o clasificación de la ex-tensión tumoral (clasificación TNM), seactualiza en 2009, y para su exacta deter-minación se utilizan numerosos procedi-mientos clínicos, de imagen o de accesocito-histológico. Una correcta estadifica-ción produce una información que es im-prescindible para la más precisa estima-ción pronóstica y la más adecuada deci-sión terapéutica.

Dado que la población con CB tieneuna edad media de 67 años, la comorbili-dad produce, frecuentemente, la declara-ción de enfermo inoperable. En estos ca-sos o en donde el tumor es irresecable, di-versas terapias con quimio-radioterapia pue-den ofertar beneficios para el paciente.

En el 15-20% de todos los CB diagnos-ticados se da la doble condición de tumorresecable en paciente operable. En estoscasos hay que intentar siempre la mejor ci-rugía (lobectomía con disección ganglio-nar sistemática) y, en ciertos estadios, la qui-mioterapia coadyuvante.

CONCEPTO, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

ConceptoCuando hablamos de carcinoma bron-

cogénico (CB) nos referimos a un tumormaligno, producido por crecimiento de-sordenado de células epiteliales en base aalteraciones del genoma celular, constitu-yendo nódulos o masas que afectan a las zo-nas próximas, con capacidad de metasta-tización a ganglios regionales y a distancia.Su crecimiento es de años y, generalmen-

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Carcinoma broncogénicoA. López Encuentra1, L. Callol Sánchez2, J.L. Martín de Nicolás Serrahima3, N. Moreno Mata4

1Servicio Neumología. 3Servicio Cirugía de Tórax. HospitalUniversitario 12 de Octubre. Madrid. 2Servicio Neumología.Hospital Central de la Defensa. 4 Servicio Cirugía de Tórax.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Capítulo 17

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te, cuando aparecen síntomas ha perdidola posibilidad de tratamiento curativo.

EpidemiologíaEs la primera causa de muerte evitable

en el mundo. En EE.UU. la mortalidad porCB supera la suma de la producida por cán-cer de próstata, mama y colon(1). Ocupa elsegundo lugar en la prevalencia oncológi-ca en hombres y mujeres, tras el cáncer depróstata y mama, respectivamente, y es laprincipal causa de muerte por cáncer enambos sexos.

En España, la mortalidad por CB en2006 fue de 16.879 varones y de 2.634 mu-jeres según el Instituto Nacional de Esta-dística(2). Es la principal causa de mortali-dad por cáncer entre los varones y la ter-cera en las mujeres. El diagnóstico se haceen personas de edad media de la vida, conun media alrededor de los 65 años. Aun-que es todavía raro por debajo de los 40años, se asiste a un aumento significativoentre los 35 y 40 años, que llega al 47% enlos últimos diez años. La mortalidad en mu-jeres es 10 veces inferior a la de los hom-bres, y puede explicarse por la tardía in-corporación de aquéllas al grupo de fu-madores, que tuvo lugar hacia 1960, mien-tras que los varones lo hicieron 40 años an-tes. Dado que el 27% de mujeres son fu-madoras, es probable que los casos de CBen personas de sexo femenino se incre-mente notablemente en los próximos años.

EtiologíaEl 10% del total de fumadores desa-

rrollan un CB. La relación con el tabaco esevidente en el 90% de los casos, pero nojustifica el 10% restante en personas quenunca han fumado(3). Distinguiremos lacausa fundamental, los factores mayores yotros factores de riesgo menor.

Causa fundamental: el tabacoSe han descrito más de 3.000 productos

cancerígenos procedentes de su combus-

tión (hidrocarburos aromáticos, N-nitro-saminas, hidrocarbonatos, arsénico, ben-ceno, acrilonitrilo, formaldehido, acetal-dehido, hidracida, arsénico, níquel, cad-mio, benzopireno, polonio(4) capaces deproducir lesión del ADN nuclear. El riesgode padecer un CB se multiplica entre 4 y13 veces en los fumadores de un paqueteal día en clara relación con la edad de co-mienzo, número de cajetillas/año, modode inhalación, contenido de alquitrán, ni-cotina y existencia de filtro. El fumador pa-sivo respira substancias cancerígenas quejustifican el 3% de los cánceres de pulmónen no fumadores.

Causas mayore s• Factores genéticos, que explicarían la

susceptibilidad individual que se incre-menta en proporción al número de fa-miliares en primer grado con cáncer.Las alteraciones genéticas están impli-cadas en la susceptibilidad a los carci-nógenos pulmonares y en la carcino-génesis, que puede estar condiciona-da al balance entre la fase I de las en-zimas activadoras de los procarcinóge-nos y la fase II de las enzimas desacti-vadoras, resultando en mutaciones so-máticas celulares. Se han descrito mu-taciones en los genes K-ras y p53 en el50% de los pacientes fumadores que pa-decen cáncer.

• Sexo. Más frecuente en el varón atri-buido al consumo de tabaco precoz,varios estudios sugieren que las muje-res pueden ser más susceptibles que loshombres, en relación con factores en-docrinos y la distinta capacidad para laactivación y detoxificación de los car-cinógenos. La terapéutica sustitutivacon estrógenos se asocia con un in-cremento del adenocarcinoma, y la me-nopausia temprana tiene una acciónprotectora. En las mujeres hay mayorfrecuencia de mutaciones en el genp53.

A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata268

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• Lesiones pulmonares previas. En un8,9% de los casos se desarrolla CB so-bre la enfermedad residual, habitual-mente adenocarcinoma (scar cancer).

• Factores ocupacionales. Existen sus-tancias potencialmente cancerígenas enel medio laboral que actúan sinérgica-mente con el tabaco (fumar aumentaseis veces el riesgo de CB en los traba-jadores con asbesto). La InternationalAgency for Research on Cancer las clasificasegún el grado de evidencia (Tabla 1).

Otros factores menore sLa raza negra, el nivel socio-económico

bajo, el factor ambiental, todas ellas fre-cuentemente interrelacionadas, facilitan laaparición de cáncer, al igual que alteracio-nes inmunológicas y la existencia de un cán-cer previo. La dieta equilibrada y rica en ca-rotenos y flavonoides puede disminuir laincidencia.

ANATOMÍA PATOLÓGICA Y BASESMOLECULARES DEL CARCINOMABRONCOGÉNICO

Anatomía patológicaLa clasificación anatomopatológica

adoptada por la Organización Mundial dela Salud (OMS) y la Asociación Interna-cional para el Estudio del Cáncer de Pul-món (IASLC) en 2004, en la que se inclu-yen tumores raros y lesiones preinvasivas,está reflejada en la tabla 2.

Los tumores malignos del pulmón másfrecuentes son carcinoma epidermoide o es-camoso (OMS 1.3.1), adenocarcinoma (OMS1.3.3), carcinoma indiferenciado de células gran-des (OMS 1.3.4) y carcinoma indiferenciado decélulas pequeñas (OMS 1.3.2). Los tres pri-meros se agrupan como “no indiferencia-dos de células pequeñas” (NICP), en con-traposición a los “de células pequeñas”(ICP). Estos dos tipos fundamentales sonde gran importancia en cuanto al diagnós-tico, al pronóstico y al tratamiento.

El carcinoma escamos o (Fig. 1) mues-tra queratinización y puentes intercelula-res, en ausencia de diferenciación acinar.Es de localización central y tiende a la ca-vitación. Existe una variedad que puedeconfundir con el ICP, siendo útil la utili-zación de técnicas inmunohistoquímicaspara asegurar la ausencia de sustancias neu-roendocrinas.

El adenocarcinoma (Fig. 1) presentadiferenciación glandular exocrina, con es-tructuras acinares, papilares, bronquio-loalveolares o con producción de moco(Tabla 2). Especial mención merece la va-riedad bronquioloalveolar (OMS 1.3.3.3),de crecimiento en bronquíolos y alvéolos,sin evidencia de afectación estromal, vas-cular o linfática. Son muy pequeños, defácil resecabilidad y curabilidad. La for-ma mucosecretora, con múltiples nódulos omasas lobulares y tendencia a producciónde metástasis aerógenas, puede confun-dirse con metástasis de ovario o de pán-creas.

Carcinoma broncogénico 269

Grupo 1 • Carcinógenos conocidos

- Arsénico- Asbesto- Bis cloro-metil-éter- Cromo- Níquel- Vinilo de cloro

Grupo 2 • Probables carcinógenos

- Acrilonitrilos- Berilio- Cadmio- Formaldehido

• Posibles carcinógenos - Acetaldehido- Fibras sintéticas- Sílice- Humos de fundición

TABLA 1. Sustancias potencialmentecarcinógenas descritas en el medio laboral.

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Tumores epiteliales malignos

• Carcinoma de células escamosasPapilarCélulas clarasCélulas pequeñasBasaloide

• Carcinoma de células pequeñasCombinado de células pequeñas

• AdenocarcinomaAdenocarcinoma, subtipo mixtoAcinarPapilarBronquioloalveolar

No mucinosoMucinosoIndeterminado

Adenocarcinoma sólido con producción de mucina

Adenocarcinoma fetalCarcinoma mucinoso o coloideCistoadenocarcinoma mucinosoAdenocarcinoma de células en anillo de selloAdenocarcinoma de células claras

• Carcinoma de células grandesC. neuroendocrino de células grandesC. combinado neuroendocrino de células grandesC. basaloide C. linfoepitelioma likeC. de célula claraC. de células grandes con fenotipo rabdoide

• Carcinoma adenoescamoso• Carcinoma sarcomatoide

Carcinoma pleomórficoCarcinoma de células fusiformesCarcinoma de células gigantesCarcinosarcomaBlastoma pulmonar

• Tumor carcinoideCarcinoide típicoCarcinoide atípico

• Tumores tipo glándulas salivalesCarcinoma mucoepidermoideCarcinoma adenoide quísticoCarcinoma epitelial-mioepitelial

• Lesiones preinvasivasCarcinoma escamoso in situHiperplasia adenomatosa atípica

TABLA 2. Clasificación anatomopatológica de los tumores pulmonares.

Hiperplasia celular difusa idiopática neuroendocrina pulmonar

• Tumores mesenquimalesHemangioendotelioma epitelioideAngiosarcomaBlastoma pleuropulmonarCondromaTumor miofibroblástico peribronquialLinfangiomatosis pulmonar difusaTumor miofibroblástico inflamatorioLinfangioleiomiomatosisSarcoma sinovial

MonofásicoBifásico

Sarcoma pulmonar arterialSarcoma pulmonar venoso

Tumores epiteliales benignos

• PapilomasPapiloma de células escamosas

ExofíticoInvertido

Papiloma glandularPapiloma mixto glandular y de células

escamosas

• AdenomasAdenoma alveolarAdenoma papilarAdenomas de tipo glándula salival

Adenoma glandular mucosoAdenoma pleomórficoOtros

Cistoadenoma mucinosoTumores linfoproliferativos• Linfoma B marginal o tipo MALT• Linfoma difuso B de células grandes• Granulomatosis linfomatoide• Histiocitosis de células de LangerhansMiscelánea • Hamartoma• Hemangioma esclerosante• Tumor de células claras• Tumor de células germinales

Teratoma, maduroInmaduroOtros tumores germinales

• Timoma intrapulmonar• MelanomaTumores metastásicos

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El carcinoma indiferenciado de célu-las grandes (Fig. 1; Tabla 2) se define porexclusión con el resto de NICP, por au-sencia de diferenciación glandular o es-camosa, y existencia de células de talla me-dia, con citoplasma basófilo y núcleo gran-de. Sólo un 34% de los tumores NICP tie-nen una única diferenciación celular evi-dente.

El carcinoma indiferenciado de célu-las pequeñas (ICP) (Figs. 1 y 2; Tabla 2)está formado por células redondeadas ypequeñas, con alta tasa de mitosis, esca-so citoplasma, límites mal definidos, cro-matina glandular y núcleos difíciles de ver.Son de estirpe neuroendocrina, para locual es útil para su diagnóstico el marcajepositivo focal con cromogranina A y si-naptofisina (Fig. 2).

Bases moleculares del carcinomabroncogénico

La predisposición genética y la exposi-ción crónica a carcinógenos pueden iniciarla carcinogénesis, que resulta de la acu-mulación escalonada de múltiples anor-malidades moleculares que implican alte-raciones genéticas, cambios fenotípicos ycrecimiento excesivo de clones celulares enel pulmón(5). Se desarrolla en décadas y esuna enfermedad del ciclo celular que llevaa la transformación maligna(6). La carcino-génesis arrastra la pérdida del reconoci-miento de las células tumorales como anó-malas, no evidenciándose una adecuadarespuesta inmunitaria.

Existen puntos de control que vigilanlas alteraciones del ciclo celular y lo detie-nen, dando tiempo e induciendo la tras-


FIGURA 1. Preparaciones histológicas de los principales tipos histológicos de CB.

Ca epidermoide Adenocarcinoma

Adenocarcinoma bronquioalvelar Ca microcítico

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cripción de genes que faciliten su repara-ción(7-9). Su pérdida arrastra inestabilidadgenómica, lo que favorece la evolución decélulas normales a células cancerosas. Es-tas paradas del ciclo celular tienen lugar alfinal de la fase G1 (punto de control de res-tricción R), en la fase G2 (punto de control G2-M) y, finalmente, el punto de control M en lametafase, que comprueba que los cromo-somas se han alineado correctamente so-bre el huso mitótico.

Las principales anormalidades mole-culare s en el cáncer de pulmón (Tabla 3)son:• Alteraciones citogenéticas producidas

por deleción de regiones cromosómicas.

• Alteraciones genéticas producidas porinactivación de genes supresores de tumor(p53, p16, FHIT) o por activación de on-cogenes (ras, myc, entre otros).

• Modificación epigenética de ADN por hi-permetilación de regiones promotoras: la me-tilación del ADN tiene un papel im-portante en la regulación de la expre-sión genética. Aunque el mecanismo desu participación en la carcinogénesis noes conocido, el descubrimiento de nu-merosas regiones hipermetiladas en ge-nes “supresores” indica que es un me-canismo alternativo de su inactivación(p16, GSTP1, MGMT, TIMP y kinasaDAP).


FIGURA 2. Preparación histológica con técnicas de inmunohistoquímica.

Ca epidermoide citoqueratina Ca microcítico (cromogranina)

Ca microcítico (Ki 67) Adenocarcinoma (citoqueratina)

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• Actividad telomerasa: en las células ger-minales y algunas stem cells existe acti-vidad telomerasa para compensar elacortamiento de la cadena de DNA su-frido durante la replicación. En muy po-cas células normales existe actividad te-lomerasa, pero sí en la mayoría de loscánceres ICP y en el 80% de los NICP.Alta actividad telomerasa puede ser de-tectada incluso en lesiones pulmonaresprecancerosas, y se asocia a prolifera-ción celular y desaparición de la apop-tosis.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓNTUMORAL Y MÉTODOS DE ESTUDIO

DiagnósticoEl diagnóstico de sospecha del carci-

noma broncogénico (CB) desde siempreestá presente en toda consulta de un pa-ciente fumador de más de 40-45 años, queacude por clínica respiratoria o sistémicade causa no aclarada.

Ese alto índice de sospecha debe obli-gar, sistemáticamente, a la práctica de una

radiología simple del tórax, posteroante-rior y lateral. Cualquier imagen que no estásuficientemente explicada o conocida comocrónica más de dos años debe ser investi-gada adecuadamente.

Si la clínica y/o la imagen radiológi-ca es sugerente de CB toda la informaciónde ese paciente debe ser conocida en elplazo más breve posible por un neumólo-go. La exploración diagnóstica con la masalta sensibilidad, especificidad y accesibi-lidad en nuestro medio para el diagnós-tico del CB en la broncoscopia. En nódu-los de pequeño tamaño esta técnica en-doscópica con control radioscópico al-canza sensibilidades de más del 80% conespecificidades cercanas al 100%(10).

La broncoscopia dispone de numero-sos métodos para poder alcanzar el diag-nóstico citohistológico del CB tanto conla biopsia directa de una lesión endoscó-picamente visible como una no visible,pero guiada distalmente por radioscopiao por marcajes magnéticos o por ecogra-fía distal endoscópica. El análisis citológi-co de las muestras extraídas endoscópica-


Alteración molecular Cáncer no de Cáncer de células pequeñas células pequeñas

Oncogenes:Mutaciones en Ras 15-20% < 1%Amplificación de Myc 15-20% < 1%Sobreexpresión de ERBB2 30%

Genes supresores de tumoresMutaciones p53 50% 75-100%Expresión anormal de p53 40-60% 40-70%Ausencia de expresión de retinoblastoma 15-30% 90%Mutación en p16 10-40% < 1%Ausencia de expresión de p16 30-70% 0-10%Pérdida heterocigosidad en 3p 90% 100%

Genes antiapoptóticosExpresión de Bcl-2 10-35% 75-95%

Actividad telomerasa 80-85% 100%

TABLA 3. Alteraciones moleculares más frecuentes encontradas en carcinoma broncogénico.

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mente (aspirado, cepillado, lavado), com-pletan los métodos diagnósticos disponi-bles.

En el escaso número de casos de CB nodiagnosticables con la broncoscopia, otrosprocedimientos no quirúrgicos pueden serútiles, desde el menos agresivo, pero tam-bién menos sensible, como es el análisis ci-tológico del esputo hasta el más invasorpero con mejor sensibilidad y especificidadcomo es la punción-aspiración transtoráci-ca con aguja fina. Para nódulos periféricosde menos de 2 cm la decisión de utilizarésta última técnica citológica o intentar ob-tener una muestra biópsica por endosco-pia depende de cada centro o unidad y estámuy relacionado con factores personales,accesibilidad de medios físicos y disponi-bilidad de personal adecuado.

EstadificaciónLa estadificación tumoral del CB es el

procedimiento de clasificación para estaenfermedad más utilizado con la funciónde estimar el pronóstico y decidir la tera-péutica.

En el momento actual, la estadificacióndel CB se basa única y exclusivamente encriterios de extensión anatómica neoplási-ca, tanto del propio tumor (T) como de suextensión a las adenopatías regionales (N)o en forma de metástasis a distancia (M).

La clasificación TNM-estadios última vi-gente en este momento (2008) es la acep-tada a nivel mundial desde 1997(11).

En 2009 se prevé una actualización deesta clasificación TNM basada en cerca de100.000 casos de esta neoplasia recogidosa nivel mundial y que, tras un análisis cui-dadoso, propone una nueva clasificacióndel apartado T(12) y de los estadios(13), en-tre otros cambios menos importantes (Ta-blas 4 y 5).

Métodos de estudio para la estadificaciónHay numerosos métodos de estudio

para estadificar adecuadamente un CB, tan-

to para la evaluación de la extensión in-tratorácica como de la extratorácica.

A pesar de la renovada aparición denuevos métodos de imagen de gran utili-dad estadificadora, la historia clínica y laexploración física se mantienen como losmejores métodos para guiar las explora-ciones. La anamnesis puede detectar la pre-sencia de un dolor óseo nuevo y persisten-te sugerente de metástasis o de un síndro-me paraneoplásico. Una sintomatologíaneurológica, central o periférica, conducea la misma sospecha. El paciente puede re-ferir la aparición de nódulos cutáneos o deadenopatías palpables. La exploración fí-sica puede diagnosticar un síndrome deHorner o un síndrome de vena cava supe-rior, o encontrar nódulos, hepatomegaliao una asimetría en la exploración neuro-lógica que pueda sugerir enfermedad me-tastásica nerviosa central.

Algunos de estos hallazgos son por sí su-ficientes para clasificar el apartado T, comoel síndrome de Horner en un tumor apicaly en otros casos pueden dirigir el métodoque confirme, o no, la presencia de una en-fermedad neoplásica más extendida: pun-ción o biopsia de adenopatías o nóduloscutáneos, TAC o resonancia nuclear mag-nética cerebral, gammagrafía o radiologíaósea focalizada, etc.

En algunos pacientes no se detectan enla anamnesis ni en la exploración física de-tallada ninguna anomalía. Existe contro-versias sobre qué métodos estadificadoresprecisan esos pacientes, pero, en general,se considera obligado el disponer, si el pa-ciente es tratable, de una TAC toracoab-dominal con contraste. En caso de que elCB sea un adenocarcinoma o un carcino-ma de células grandes, también se reco-mienda una TAC cerebral con contraste.

En el futuro, cuando la TAC-PET seamás accesible, es probable que la gran ma-yoría de los pacientes con CB la necesita-rán para su estadificación, tanto para des-cartar enfermedad extendida insospecha-


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Propuesta de descriptores T, N y M

T (Tumor primario)

• TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de célulasmalignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia

• T0 No evidencia de tumor primario• Tis Carcinoma in situ• T1 Tumor < 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia

broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (ej.: no en el bronquio principal)[a]- T1a Tumor < 2 cm en su diámetro mayor- T1b Tumor > 2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor

• T2 Tumor > 3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de los siguientes datos (tumores T2con estas afectaciones son clasificados T2a si < 5 cm)

- Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina- Invasión de la pleura visceral- Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliarpero no afecta al pulmón entero

- T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su diámetro mayor- T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su diámetro mayor - T3 Tumor > 7 cm o que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica(incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica,pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sinafectación de la carina o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero oun nódulo/s tumor separado en el mismo lóbulo

• T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón,grandes vasos, tráquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o presencia deun nódulo/s tumor separado en un diferente lóbulo homolateral

N (Adenopatías regionales)

• NX No puede evaluarse• N0 Ausencia de mestástasis ganglionares regionales• N1 Metástasis en adenopatías homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares,

incluyendo afectación por extensión directa• N2 Metástasis en adenopatías homolaterales mediastínicas y/o subcarínicas• N3 Metástasis en adenopatías contralaterales hiliares o mediastínicas, o escalénicas homo- o

contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales

M (Metástasis)

• MX No puede evaluarse• M0 No metástasis a distancia• M1 Metástasis a distancia

- M1a Nódulo/s tumoral contralateral o tumor con nódulos pleurales o derrame pleural opericárdico maligno [b]

- M1b Metástasis a distancia

[a] El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo limitado a la pared bronquial,que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1. [b] La mayoría de los derrames pleurales asociados con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hayalgunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural son negativos para tumor. En estoscasos, el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrameno se relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame como elemento de clasificación, y el paciente debería serconsiderado como T1, T2 o T3. Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714

TABLA 4. Nueva propuesta de estadificación TNM y de estadios ISC-IASLC-07.

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da en pacientes operables con tumores apa-rentemente resecables, como para planifi-car mejor el tratamiento radioterápico ocomo control para evaluar respuestas a laquimioterapia.

Un aspecto crucial en la estadificacióndel CB es la relativa a la clasificación delcomponente adenopático regional (N). Losmétodos de imagen disponibles (TAC;PET) ofrecen una orientación o sospechade afectación de esas adenopatías pero,dada la importancia de las decisiones tera-péuticas y el pronóstico, se precisa de cer-teza citohistológica. Entre los métodos dis-ponibles para la estadificación (N) clínicacon certeza están las punciones transtra-queales con aguja fina guiadas, o no, conecografía endoscópica, la punción transe-sofágica con ecoesofagoscopia, la puncióntranstorácica y las técnicas quirúrgicas dela evaluación mediastínica (mediastinos-copia, mediastinotomía).

Una secuenciación simplificada se ex-presa gráficamente en la figura 3, que re-

sume lo que defienden algunas pautas demanejo para esta enfermedad(14).

OPERABILIDAD DEL PACIENTE Un paciente con CB es operable cuan-

do, desde el punto de vista respiratorio, he-modinámico y clínico general, se garantizala realización de la resección pulmonar pre-cisa para el control oncológico de la en-fermedad.

Se debe hacer una primera aproxima-ción durante las fases iniciales del estudioen las que se puede adoptar la decisión deinoperabilidad y, en algunos casos, impo-sibilidad de cualquier modalidad terapéu-tica (Tabla 6).

Los factores que determinan la opera-bilidad son: edad, estado clínico, funciónpulmonar, función cardiovascular y co-morbilidad asociada de carácter grave.


FIGURA 3. Algoritmo simplificado para la es-tadificación del carcinoma broncogénico orien-tado a la terapeútica. (modificado de referencia 14).

Diagnóstico de Carcinoma Broncogénico

Procedimientosespecíficos

Valoración Clínica

Sospecha de enfermedadmetastásica factor M

Presente Ausente

M1 M0

Tratamientoquimio-radioterápico

Valoraciónestadificación

factor N

Tratamientoquirúrgico omultimodalincluyendo

cirugía

Definiciones propuestas para los estadiosTNM

Carcinoma oculto TX N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0Estadio IA T1a, b N0 M0Estadio IB T2a N0 M0Estadio IIA T1a, b N1 M0

T2a N1 M0T2b N0 M0

Estadio IIB T2b N1 M0T3 N0 M0

Estadio IIIA T1, T2 N2 M0T3 N1, N2 M0T4 N0, N1 M0

Estadio IIIB T4 N2 M0Cualquier T N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, bModificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714

TABLA 5. Nueva propuesta de estadificaciónTNM y de estadios ISC-IASLC-07.

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EdadLa edad media de los pacientes some-

tidos a cirugía de resección por CB superalos 62 años y va incrementándose progre-sivamente. No es infrecuente la presenciade EPOC, enfermedad isquémica corona-ria y enfermedad arterial periférica. Es enestos pacientes en los que hay que profun-dizar en los estudios funcionales. Por en-cima de los 70 años sólo esta justificada laresección en los estadios Ia, Ib y IIa. En losmayores de 80 años sólo el estadio Ia-b siem-pre que no precise neumonectomía(15).

Estado clínicoCuando se alcanza el nivel de necesidad

de asistencia considerable y cuidado mé-dico frecuente (50% escala de Karfnosky)el paciente es inoperable. Se debe consi-derar la posibilidad de que esta situaciónsea reversible.

Función pulmonarPor debajo del 45% de CV, siempre

que esta situación sea irreversible y no seacompañe de atelectasia total de un pul-

món, el paciente es inoperable. Los pa-cientes sin clínica respiratoria, FEV1 su-perior a 2 litros y TLCO superior al 60%,no precisan estudios funcionales comple-mentarios.

Cuando el FEV1 postbroncodilataciónse encuentre entre 1.000 y 2.000 cc., elTLCO sea inferior al 60% y exista disnea,se realizará una gammagrafía de perfusiónpara realizar el cálculo del FEV1 previstopostoperatorio (FPP) y del TLCO previs-to postoperatorio (TLCO-PP) con inde-pendencia del tipo de resección. Un FPPpor debajo de 800 cc y/o 30% y un TLCO-PP por debajo del 40%, son criterios de ino-perabilidad. No obstante, en situacionespróximas a las cifras referidas y, en edadesinferiores a 70 años, se debe contemplar larealización de pruebas especiales, como eltest de la marcha que incluya: valoraciónde la distancia recorrida, porcentaje de de-saturación y consumo de O2(16).

Función cardiovascularA la vista de los datos clínicos y del ECG

se deberá decidir qué casos deben ser eva-


1. Edad superior a 70 años y estadio clínico superior a II2. Edad superior a 80 años y estadio clínico superior a I, o si precisa neumonectomía3. Estado clínico igual o inferior al 50% de la escala de Karnofsky, si no es reversible4. Enfermedad asociada grave y no controlable5. Enfermedad psico-física con severa limitación funcional6. Capacidad vital por debajo del 45% irreversible*7. FEV1 postbroncodilatador menor de 1.000 cc o del 30% e irreversible*8. Tlco menor del 40%* 9. PaCO2 superior a 45 mm Hg irreversible

10. Infarto de miocardio en las seis semanas previas (Se puede considerar demora de la cirugíao revascularización)

11. Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable12. Estenosis carotídea igual o mayor del 70%, o del 50% en mayores de 75 años, no tratables,

según criterio de cirugía vascular13. Comorbilidad asociada múltiple (EPOC, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad

vascular periférica, pérdida de peso, hipoalbuminemia) en pacientes por encima de 65años y en los que se deba realizar resección superior a lobectomía

*Salvo atelectasia completa de un pulmón.

TABLA 6. Criterios de inoperabilidad.

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luados con mayor profundidad(17). Hay pre-dictores de alto riesgo que deben estu-diarse siempre: síndromes coronarios ines-tables, insuficiencia cardiaca descompen-sada, arritmias significativas y enfermedadvalvular severa. Cuando los predictores sonde riesgo intermedio (angina grado 1-2,IAM previo, insuficiencia cardiaca previa,diabetes mellitus o insuficiencia renal), sedebe valorar la capacidad funcional del pa-ciente. Si puede subir un piso o más, an-dar más de 250-300 metros en llano du-rante 6 minutos sin clínica y la cirugía pre-vista es lobectomía, no es preciso realizarmás estudios(17).

En pacientes con antecedentes de ac-cidentes cerebrovasculares, isquemias tran-sitorias, soplo carotídeo, claudicación in-termitente, aneurisma de aorta o enfer-medad isquémica cardiaca, es imprescin-dible realizar un Doppler de carótidas. Unaestenosis de carótida del 70% debe ser va-lorada por el cirujano vascular a fin de sertratada previamente a la resección pulmo-nar. En pacientes mayores de 75 años unaestenosis carotídea por encima del 50% seconsidera inoperable. En todo caso, estassituaciones deben ser evaluadas de formaindividualizada y por todos los especialis-tas(18).

Comorbilidad asociadaCuando exista enfermedad asociada se-

vera y no controlable, o con pronóstico fa-tal a corto plazo.

En la figura 4 se expresa gráficamenteun algoritmo para la evaluación de la ope-rabilidad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOGarantizada la operabilidad, la resec-

ción quirúrgica sigue siendo el tratamien-to de elección y el de mayor expectativa decuración para el CB no microcítico.

La cirugía tiene como objetivo funda-mental la extirpación íntegra de la enfer-medad por lo que el tipo de resección está

en función del tamaño y localización deltumor, así como de su extensión a estruc-turas vecinas (pared torácica, diafragma,pericardio). Antes de proceder al trata-miento las exploraciones complementariaspueden informar de situaciones de irrese-cabilidad (Tabla 7). Debe tratar de evitar-se la toracotomía exploradora, limitarla aniveles por debajo del 5% porque, además,retrasa la iniciación de tratamientos alter-nativos.

La cirugía completa debe cumplir unosrequisitos mínimos: 1) resección pulmonar,lobectomía, bilobectomía o neumonecto-mía con límites de resección bronquial, vas-cular y de los tejidos circundantes libres deafectación tumoral; 2) si existe afectaciónde estructuras vecinas (pared torácica, pe-ricardio, diafragma), sus límites deben es-tar libres de tumor; 3) linfadenectomía detodas las regiones accesibles incluyendola grasa y, a ser posible, en bloque. La últi-ma estación ganglionar, paratraqueal altay del ligamento pulmonar deben estar li-bres de afectación. Tampoco debe haberafectación extracapsular(19).

Tipos de resección• Lobectomía: es la resección indicada

para los tumores que asientan en un ló-bulo, no traspasan la cisura y no pre-sentan afectación hiliar. Es la resecciónde elección desde el punto de vista on-cológico y presenta beneficios en cuan-to a la mortalidad postoperatoria (2-3%) frente a resecciones mayores, fun-damentalmente neumonectomía (7-12%).

• Bilobectomía: indicada en el lado de-recho para los tumores que afectan porcontigüidad a más de un lóbulo, a losque se originan o afectan al bronquiointermediario y para los tumores del ló-bulo medio o inferior que se acompa-ñen de afectación ganglionar.

• Neumonectomía: resección indicadapara los tumores de ambos bronquios


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principales y tumores hiliares. Se in-crementa la morbimortalidad, sobretodo en el lado derecho.

• Resecciones segmentarias: sólo estánjustificadas cuando la limitación fun-cional impida una resección mayor. Son


FIGURA 4. Algoritmo de operabilidad.

Función cardio-vascular Función respiratoria

Estudios de operabilidad

Doppler carotídeo

Evaluación clínica inicial

Presuntamente operable

Estudioscardiológicos

< 250 metrosDesaturación > 4%Consumo O2 < 10-15 ml/kg/min

FEV1PP< 800 cc/< 30%

Karnofsky ≥ 50%Enfermedad asociada grave y no controlableEnfermedad limitante psicofísica

Test de la marcha

FEV1PP niveles límite

Gammagrafía perfusión

FEV1 entre 1 y 2 litros

CV < 45%FEV1 < 1 litro

pO2 < 50%pCO2 > 45%

- Acc. cerebrovascular- Isuqemias transitorias- Soplo carotídeo- Aneurisma aorta- Arteriopatía periférica

Inop

erab

le- Enfermedad coronaria- Enfermedad valvular- Arritmias Insuficienciacardiaca

Estenosis carótida > 70%Estenosis carótida >50% y > 75 años

* Todos los pacientes serán valorados de forma individualizada y cuando presenten duda serán considerados en sesiónmultidisciplinaria

1. CB microcítico, o de células pequenas, estadio superior a I2. Derrame pleural tumoral3. Síndrome de vena cava superior4. Síndrome de Horner5. Parálisis del nervio recurrente por infiltración tumoral6. Afectación traqueal7. Afectación de pared torácica extensa o que afecte al plano muscular 8. Afectación de esófago9. Afectación del cuerpo vertebral y del foramen neural

10. Afectación de estructuras vasculares mediastínicas (aorta, subclavia)11. Afectación de vena y arteria subclavia en tumor de Pancoast12. Metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales13. Metástasis en adenopatías homolaterales en estaciones altas y con afectación extracapsular

TABLA 7. Criterios de irresecabilidad.

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de elección las segmentectomías ana-tómicas, que no muestran diferenciasen la supervivencia a largo plazo si setrata de tumores menores de 3 cm. Sinembargo, la tasa de recidiva local es ma-yor. Las resecciones en cuña deben con-siderarse exclusivamente para pacien-tes en los que su situación clínica acon-seje una cirugía de corta duración quedisminuya el riesgo de complicacionespostoperatorias(20).

• Resecciones broncoplásticas: indicadasen tumores endobronquiales con pre-ferencia de ambos lóbulos superiores.Habitualmente se realizan para preser-var, función respiratoria.

• Resecciones ampliadas: las interven-ciones que requieran resección de pa-red torácica no están indicadas cuandola afectación supere la fascia extrato-rácica. Tampoco en pacientes mayoresde 70 años en los que se precise neu-monectomía. En cualquier caso los lí-mites de resección deben ser estudia-dos intraoperatoriamente para garan-tizar la resección curativa.

Resección por estadiosLa resección pulmonar es el tratamiento

de elección en los estadios Ia-b y IIa. Enel estadio IIb por presencia de T3 debe re-alizarse resección en bloque, lo mismo queen el estadio IIIa-T3N1. Si es un tumor delsulcus debe recibir quimio-radioterapia con-currente preoperatoria.

En el estadio IIIa-N2c se consideraráquimioterapia neoadyuvante en casos se-leccionados: tumor inferior a T3 y menorde 7 cm. Se procederá a la resección trasla comprobación de respuesta al trata-miento, buena función pulmonar y au-sencia de Ny2 por re-mediastinoscopia. Seevitará la neumonectomía sobre todo si esderecha.

En estadio IIIb pueden ser quirúrgi-cos algunos pacientes con T4: nódulos enel mismo lóbulo, afectación de venas y ar-

terias intrapericárdicas, afectación de ca-rina traqual y porción inferior de la trá-quea.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICODEL CARCINOMA BRONCOGÉNICONO MICROCÍTICO O NO CÉLULASPEQUEÑAS (NICP)

Estadio I y II Radioterapia

Una extensa experiencia clínica indicaque la radioterapia prolonga la supervi-vencia en pacientes inoperables por causasmédicas o en aquellos que rechazan la ci-rugía; aunque no existen ensayos clínicosque lo avalen, entre el 15 y el 20% de lospacientes tratados alcanzan largas supervi-vencias. La radioterapia hiperfraccionadaacelerada (CHART) [54Gy en 12 días] seha mostrado superior a la radioterapia con-vencional [60 Gy en 6 semanas] en un en-sayo fase III que incluía a pacientes no ope-rables en todos los estadios; en el subgru-po de 169 pacientes en estadio I/II, la su-pervivencia a 4 años era del 18% en la te-rapia acelerada frente al 12% que ofrecíala convencional. En la serie global, el 80%de los pacientes tenían histología epider-moide y el beneficio referido en la super-vivencia sólo aparecía en este subtipo.

El progreso de la tecnología ha permi-tido el desarrollo de la radioterapia confor-mada tridimensionalmente RT-3D, y más re-cientemente el de la radioterapia estereo-táxica (SBRT); ésta consigue liberar mayo-res dosis de radiación con una aceptable to-xicidad. La SBRT ha sido utilizada para tra-tar lesiones periféricas, con resultados satis-factorios y homogéneos entre las series pu-blicadas en cuanto al control local de la en-fermedad, a pesar de las diferencias en el es-quema de fraccionamiento y en los proto-colos utilizados. El análisis de los ensayos mul-ticéntricos situarán el lugar de esta modali-dad terapéutica; en este sentido, el RTOG-0236, ya cerrado, es un estudio diseñado con


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un esquema de 20 Gy x 3 fracciones en el tra-tamiento de pacientes inoperables por cau-sas médicas, en estadio I-II; actualmente encurso, el RTOG-0618 pretende definir el pa-pel de la radioterapia estereotáxica en pa-cientes operables, o el RTOG-0633 en el tra-tamiento de lesiones centrales(21).

RadiofrecuenciaSe trata de la aplicación de una co-

rriente eléctrica de alta frecuencia a travésde un electrodo situado dentro del tumor,que lo destruye; puede ser aplicada en pa-cientes de alto riesgo para la cirugía. En elmomento actual sólo se dispone de resul-tados en series de pacientes, por lo que susindicaciones no han sido establecidas. Re-cientemente se han publicado resultados alargo plazo(22); en esta serie se incluyen 75pacientes en estadio I con una mediana desupervivencia de 29 meses, con supervi-vencia del 27% a 5 años.

Estadio III La gran mayoría de los pacientes en es-

tadio III no se benefician de la cirugía y sontratados con quimio-radioterapia o radio-terapia sola, en función de la extensión dela enfermedad, las estructuras que invadael tumor y el estado general del paciente.

Diferentes análisis han demostrado lasuperioridad de la quimio-radioterapia so-bre la radioterapia aislada. Seis metaanáli-sis han demostrado una mejora en la su-pervivencia, pequeña, pero clínicamenterelevante, de 4% a 2 años y 2% a 5 años.

Varios ensayos fase III se han realizadopara determinar la optimización del trata-miento con quimio-radioterapia, compa-rando la terapia secuencial frente a la si-multánea(23). Publicado recientemente, elmetanálisis del Non-Small Cell Lung CancerColaborative Group (NSCLCCG) utilizandolos datos de pacientes individualmente hamostrado una significativa mejor supervi-vencia con la terapia simultánea con un be-neficio absoluto del 6,6% en la supervi-

vencia a tres años (18,2% con la terapia se-cuencial, 24,8% con la simultánea); sin em-bargo, no se encontraron diferencias entreambos regímenes en cuanto a la progresióna distancia de la enfermedad. Todos los en-sayos muestran que la terapia simultánease asocia a un incremento de la toxicidadcon esofagitis y algunos con neutropenia,náuseas y vómitos. Basado en esta eviden-cia, la quimio-radioterapia simultánea pa-rece ser superior al abordaje secuencial entérminos de respuesta al tratamiento y desupervivencia, y se recomienda para pa-cientes con buen estado general y con mí-nima pérdida de peso. Aunque ningún ré-gimen de tratamiento ha demostrado sersuperior, la quimioterapia debería estar ba-sada en cisplatino con una radiación de 60Gy en 30 fracciones administradas en unperiodo de 6 semanas.

No está definido el papel de quimiote-rapia de inducción o de consolidación aso-ciada a la quimio-radioterapia, buscandoreducir las metástasis a distancia. Los re-sultados de los estudios fase II conducidospor el Southwest Oncology Group (SWOG) in-dican que la terapia de consolidación con-sigue supervivencias superiores a la induc-ción con quimioterapia. Sin embargo, espreciso el desarrollo de estudios fase IIIpara establecer conclusiones definitivas.

La evidencia a favor de la quimioterapiaradiosensibilizante es limitada e inconsis-tente. Sólo dos de los 7 ensayos que emple-an esta forma de tratamiento demuestranuna mayor supervivencia a los 3 años(24).

Estadio IVEn pacientes con buen estado general,

el tratamiento está basado en la combi-nación de dos agentes quimioterápicos,cisplatino o carboplatino combinado conun taxano (paclitaxol o docetaxol), vino-relbina, gemcitabina o irinotecan, con unaduración de 3 ó 4 ciclos. Mejora la super-vivencia y palia los síntomas asociados a laenfermedad. Tratamientos de segunda lí-


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nea tienen también un efecto en la su-pervivencia y en la paliación de los sínto-mas en pacientes con buen estado gene-ral, bien con docetaxol, pemetrexed o er-lotinib.

Las expectativas generadas tras el de-sarrollo de las terapias diana se han vistopoco reflejadas en los resultados de los en-sayos clínicos. En el análisis de subgruposde uno de ellos se ha encontrado que enlos pacientes sin historia de tabaquismo,el tratamiento con erlotinib asociado a laquimioterapia mejoraba la supervivenciaal compararlo con el tratamiento sólo conquimioterapia. Por otro lado, en un ensa-yo clínico, bevacizumab asociado a carbo-platino y paclitaxol mejora la superviven-cia en un subgrupo de pacientes con his-tología no epidermoide y ausencia de me-tástasis cerebrales y de hemoptisis, al com-pararlo con otro grupo sin bevacizu-mab(25).

Pacientes de edad avanzada (≥ 70-79años) pueden beneficiarse del tratamien-to, con uno o dos agentes quimioterápicos,en función de su estado general y de la pre-sencia de comorbilidad; grupo heterogé-neo, la estrategia terapéutica debe ser in-dividualizada.

En pacientes mayores de 80 años, noestá demostrado el beneficio de la qui-mioterapia, y su uso se debe basar en lascondiciones de cada paciente.

Estas recomendaciones se deben apli-car igualmente a pacientes en estadio IIIBcon derrame pleural o pericárdico neo-plásico, con extensas adenopatías supra-claviculares ipsilaterales y en pacientes conenfermedad intratorácica no tratable conabordajes combinados(25).

Existen diversas técnicas farmacológi-cas e invasivas destinadas a paliar los sínto-mas respiratorios o los producidos por me-tástasis torácicas o extratorácicas, que de-ben ser conocidas y aplicadas a los pacien-tes; por su extensión quedan fuera del ám-bito de este manual.

TRATAMIENTO MULTIMODAL

Tratamiento adyuvanteQuimioterapia

Debido a la buena supervivencia de lospacientes en estadio IA tras la resección qui-rúrgica, no se recomienda el uso del tra-tamiento adyuvante basado en platino. Lamejora en la supervivencia en pacientes conestadios iniciales CB-NICP mediante el usodel antimetabolito uracilo-tegafur (UFT),ha sido demostrado sólo en Japón, y no estádisponible ni en Europa ni en América.

Diferentes ensayos que emplean qui-mioterápicos de tercera generación hanpublicado recientemente sus resultados(Tabla 8). En el estadio IB los dos ensayosque emplean cisplatino-vinorelvina, JBR-10 y ANITA, muestran que no se produceun beneficio en la supervivencia. Igual-mente, el estudio CALGB-9633, limitado apacientes en estadio IB que recibieron car-boplatino-paclitaxol como terapia adyu-vante, concluye que no debe ser conside-rado este tratamiento como el estándar eneste estadio. En este momento, los ensayosJBR-10 y ANITA indican con claridad queexiste un sustancial beneficio en la super-vivencia para pacientes en estadio II des-pués de utilizar tratamiento adyuvante ba-sado en platino, por lo que se recomiendasu uso. En el estadio IIIA, los resultados delos estudios IALT y ANITA, ambos con qui-mioterapia basada en platino y uso opcio-nal de radioterapia, también muestran unbeneficio en la supervivencia en el brazode tratamiento, por lo que se recomien-da su uso(26).

RadioterapiaLos resultados del metaanálisis de la Co-

laboración Cochrane indican que la radio-terapia no está indicada como terapia adyu-vante tras la resección quirúrgica completaen el estadio I y II(27). Diferentes ensayos clí-nicos, metaanálisis y guías de práctica clíni-ca concluyen que el uso de la radioterapia


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postoperatoria en pacientes con CB-NICPen estadio IIIA no genera un beneficio en lasupervivencia; sin embargo, podría ser con-siderada en pacientes seleccionados para re-ducir el riesgo de recurrencia local.

Tratamiento de inducciónLa quimio-radioterapia de inducción se

ha postulado como la terapia estándar parapacientes con tumores del sulcus superioroperables. Rusch et al.(28) publicaron los re-sultados del estudio prospectivo fase IISWOG 9416 en pacientes con CB-NICP T3-4 N0-1 del sulcus superior que recibierondos ciclos de inducción con etopósido/cis-platino con radioterapia (45 Gy) simultá-nea. La supervivencia a 5 años fue del 44%para todos los pacientes y del 54% si la re-sección fue completa.

Actualmente, la cirugía aislada no seconsidera una opción válida de tratamien-to para pacientes en estadio III. Tanto la in-ducción con quimioterapia o quimio-ra-dioterapia han resultado terapias efectivas.El metaanálisis de Berghmans, publicadoen 2005, incluye datos de cuatro ensayos

clínicos, encontró un beneficio (HR 0,72IC 95%: 0,56-0,93, p = 0,02) a favor de laquimioterapia de inducción frente a la ci-rugía aislada en pacientes en estadio IIIA(29).

Los ensayos clínicos fase III más recien-tes que utilizan tratamiento de inducciónse han diseñado específicamente para eva-luar cuál de las dos terapias locales, radio-terapia o cirugía, es más eficaz en pacientesen estadio IIIA, N2. El ensayo más nume-roso, EORTC 08941, incluyó a 579 pacien-tes con enfermedad en estadio IIIA irrese-cable. El 61% respondieron a la induccióny recibieron radioterapia o resección qui-rúrgica. Ambos tratamientos consiguen unasupervivencia a 5 años del 15%. La super-vivencia cercana al 30% en aquellos pa-cientes que recibieron lobectomía, resec-ción completa o ausencia de N2 en el exa-men patológico, identifica a subgrupos depacientes que podrían beneficiarse de la re-sección quirúrgica. El ensayo RTOG 9303incluyó a 396 pacientes N2 resecables querecibieron quimio-radioterapia de induc-ción seguida de cirugía o radioterapia si nohabía habido progresión tras la inducción.


Mediana Supervivencia EstadioEnsayo supervivencia global a beneficiado(año Nº global 5 años en el análisispublicación) Estadio Tratamiento pacientes (meses) /HR p de subgrupos

JBR-10 (2005) IB-II Platino- 243 94 69 0,012 IIVinorelvina 239 73 54

Control

ANITA (2006) IB- Platino- 407 66 51 0,002 II yIIIA Vinorelvina 433 44 43 IIIA

Control

IALT (2004) I-III Combinaciones 932 51 44 < 0,02 IIIAde cisplatino 935 44 40

Control

CALGB-9633 IB Carboplatino- 173 HR: 0,83; 0,12 (2008) Paclitaxol 171 IC 0,64-1,08

Control

TABLA 8. Ensayos clínicos recientes con quimioterapia adyuvante.

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La supervivencia a 5 años fue similar en am-bos grupos, 27% en el grupo que recibió ci-rugía frente al 20% en el grupo que recibióradioterapia (p = 0,10). La supervivencia a5 años en el grupo de la cirugía sería del36% si la mortalidad de la neumonectomíase hubiera evitado, cifra similar a la publi-cada por diferentes estudios fase II entre pa-cientes en estadio IIIA N2 tras cirugía des-pués de recibir tratamiento de inducción.

Unas propuestas de tratamiento paralos estadios IIIA y IIIB se expresan gráfi-camente en las figuras 5 y 6.

TRATAMIENTO NO QUIRÚGICO DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICODE CÉLULAS PEQUEÑAS (CB-ICP)

El estándar de tratamiento recomenda-do para los pacientes con enfermedad limi-tada es etoposido-cisplatino, combinado con


FIGURA 5.

Estadio IIIA N2c confirmado (cito-histología)

Inducción con quimioterapia ± radioterapia

Cirugía ± Radioterapia, si no ha sidoadministrada ± quimioterapia

Quimio-radioterapia simultánea definitiva

Progresión

No progresión

Radioterapia, si no ha sido administrada± quimioterapia

FIGURA 6.

Estadio IIIB no resecable

Terapia local si necesaria: ventana pericárdica, pleurodesis, catéter fino permanente

N3, T4, no derrame pleural o pericárdico neoplásico

Quimio-radioterapia simultáneas

Valorar quimioterapia de consolidación quimioterapia

Con derrame pleural o pericárdico neoplásico

Tratamiento estadio IV

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radioterapia torácica simultánea. Ésta in-crementa el control local y la supervivenciade estos pacientes. No está definido por com-pleto el momento, dosis y fraccionamientode la radioterapia, aunque un metaanálisisreciente pone de manifiesto que el benefi-cio de la radioterapia es mayor si se admi-nistra precozmente, dentro de los primeros30 días tras el inicio de la quimioterapia. Unensayo clínico ha demostrado el beneficiode la radioterapia hiperfraccionada acele-rada (45Gy en 30 sesiones durante 3 sema-nas) frente al régimen convencional que uti-liza 25 sesiones en 5 semanas.

El tratamiento estándar para los pa-cientes con enfermedad extendida consis-te en cisplatino o carboplatino en combi-nación con etopósido. El cisplatino pue-de combinarse también con CPT-11. No hayevidencia que aconseje el uso de la qui-mioterapia más allá del 6º ciclo. Puede uti-lizarse radioterapia torácica en aquellos pa-cientes con respuesta completa fuera deltórax y al menos parcial intratorácica(30).

No se recomienda mantener la quimio-terapia ante una respuesta parcial o com-pleta, en cualquier estadio. En los pacientescon buen estado general y enfermedad re-fractaria o recidiva tras la primera quimio-terapia está justificado el empleo de una 2ªlínea de quimioterapia, ya que incrementala supervivencia. Los pacientes que presen-tan una respuesta radiológica tras la quimio-radioterapia o que son resecados quirúrgi-camente deben recibir una radioterapia cra-neal profiláctica ya que reduce el riesgo demetástasis y mejora la supervivencia. Los pa-cientes con tumores mixtos, CB-NICP-CB-ICP, deben ser tratados siguiendo las reco-mendaciones efectuadas para el CB-ICP.

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RESUMENEl derrame pleural constituye hasta el

10% de las patologías atendidas en los ser-vicios de neumología. Para su diagnósti-co, clásicamente se recomienda en primerlugar identificar si el líquido correspondea un trasudado o a un exudado. Aunquelas causas de trasudados pleurales son es-casas, la lista de exudados es amplia. Paraidentificar la etiología del derrame, tras larealización y de una minuciosa historia clí-nica y exploración física, se recomienda elanálisis del líquido pleural, obtenido me-diante toracocentesis. Los parámetros bio-químicos, así como la citología o los cul-tivos de líquido pleural, pueden estable-cer el diagnóstico o modificar la proba-bilidad de las distintas opciones. En el casode los exudados de etiología no filiada, latoma de biopsia pleural transparietal o me-diante toracoscopia puede establecer eldiagnóstico de tuberculosis o neoplasia,dos de las causas más frecuentes de exu-dados pleurales. El pronóstico y trata-miento del derrame dependerán de laetiología del mismo, así como de la cuan-tía y los síntomas que produce, en algunasde las etiologías.

INTRODUCCIÓNLa pleura es la membrana serosa que re-

cubre el pulmón, el mediastino, el diafrag-ma y la pared costal. Está constituida por unadoble hoja: la pleura visceral, que recubreel pulmón, y la pleura parietal, que recubrela cavidad torácica. El espacio entre ambasmembranas se denomina espacio pleural.En el ser humano normal, el espacio pleu-ral contiene unos pocos mililitros de líqui-do pleural, cuya función es lubricar ambassuperficies. El líquido pleural puede origi-narse en los capilares pleurales (principal-mente, parietales), el espacio intersticial pul-monar, los linfáticos o los vasos sanguíneosintratorácicos, o la cavidad peritoneal. Su re-absorción se realiza principalmente a travésde los linfáticos de la pleura parietal(1).

DERRAME PLEURALEl derrame pleural es la acumulación

patológica del líquido pleural. En la tabla1 se muestran los mecanismos patogénicosdel derrame pleural.

Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas a veces son

producidas por el propio derrame pleural,

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Enfermedades de la pleuraV. Villena Garrido1, E. Pérez Rodríguez2, B. Steen3, Y-W Pun4

1Sección de Neumología. Hospital Universitario 21 de Octubre.Madrid. 2Sección de Neumología. Hospital Universitario Ramón yCajal. Madrid. 3Sección de Neumología. Hospital UniversitarioFundación Alcorcón. Madrid. 4Sección de Cirugía Torácica.Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Capítulo 18

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pero frecuentemente están enmascaradaspor los síntomas de la enfermedad pro-ductora del derrame. Los síntomas más fre-cuentes son el dolor, la tos seca o la disnea.El dolor suele ser pleurítico, pero en oca-siones es persistente, como en el mesote-lioma pleural. La disnea está relacionadacon la cuantía del derrame y con la exis-tencia de posible patología pulmonar pre-via. Para la identificación de la etiología delderrame debe considerarse la duración delos síntomas y su naturaleza, así como losantecedentes del paciente, como patolo-gías cardiacas, hepáticas, traumatismos, si-tuaciones de inmovilidad o neoplasias pre-vias.

En la valoración inicial de estos pa-cientes debe realizarse una exploración fí-sica completa, ya que en ocasiones la de-tección de edemas maleolares, de adeno-pa-tías u otros datos, pueden orientar eldiagnóstico. En la exploración torácica des-taca la disminución del fremitus táctil, o lamatidez a la percusión. En la auscultaciónpulmonar puede encontrarse la disminu-ción o abolición del murmullo vesicular,con disminución de la transmisión de lasvibraciones vocales, y puede escucharse unroce pleural. En derrames muy pequeñosla exploración física puede no detectar ellíquido pleural.

Manifestaciones radiológicasPara comprender mejor las imágenes

que produce el derrame pleural, es útil ima-ginar el pulmón como un globo que se in-troduzca en un cubo con agua (la cavidadtorácica y el derrame pleural). El agua su-birá lateralmente rodeando el pulmón. Enla proyección posteroanterior del tórax elderrame inicialmente oblitera el ángulocostofrénico lateral, y existe una opacidadque asciende lateralmente con una con-cavidad hacia el mediastino. En la proyec-ción lateral adopta una forma semicircular,siendo más elevada en la parte anterior yposterior. En la radiografía en decúbito ho-molateral se observa como una línea hori-zontal. En derrames masivos se produceuna opacificación completa del hemitórax,que puede producir un desplazamientocontralateral del mediastino(2).

En ocasiones el derrame permanecedebajo del pulmón (subpulmonar), pro-duciendo manifestaciones atípicas, comouna aparente elevación del hemidiafrag-ma, la lateralización de la cúpula del dia-fragma, la medialización del seno costo-frénico lateral, el aumento de la distanciaentre el pulmón y la cámara aérea gástri-ca, o la ausencia de visibilidad de los vasosdel lóbulo inferior por detrás de la cúpu-la del diafragma. Otras localizaciones atí-picas son el acúmulo en las cisuras o lí-quido encapsulado en cualquier localiza-ción torácica.

La ecografía y la tomografía axial com-putarizada (TAC) torácicas son útiles paradiferenciar el engrosamiento del derramepleural, para localizar el derrame encap-sulado para guiar la toracocentesis o la biop-sia pleural, o evaluar la presencia de tabi-ques en su interior(2,3). Ecográficamente sepuede observar como una colección hipoo hiperecogénica, con o sin septos en su in-terior. En la TAC, el líquido pleural libre seacumula en la región posterior del tórax,produciendo una imagen de semiluna, y elderrame encapsulado se observa como una

V. Villena Garrido, E. Pérez Rodríguez, B. Steen, Y-W Pun288

• Aumento de la presión hidrostática • Descenso de la presión oncótica en la

microcirculación• Aumento de permeabilidad en la

microcirculación pleural• Bloqueo del drenaje linfático• Paso del líquido desde el peritoneo• Aumento de la presión negativa del

espacio pleural• Rotura vascular• Rotura del conducto torácico

TABLA 1. Mecanismos de producción delderrame pleural.

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opacidad localizada en cualquier zona delespacio pleural. La resonancia magnéticanuclear presenta menor utilidad que lasdos técnicas referidas para la valoración delderrame pleural. En los últimos años, la to-mografía de emisión de positrones ha de-mostrado su utilidad para la estadificacióndel mesotelioma(4).

Métodos diagnósticosSi con la anamnesis y la exploración fí-

sica no se ha establecido un diagnóstico, yel derrame ocupa más de un cm de la ra-diografía de tórax en decúbito homolate-ral, la toracocentesis diagnóstica es la pri-mera técnica a realizar (Fig. 1). En ella seextrae líquido pleural por punción trans-torácica, para su análisis bioquímico, cito-lógico o microbiológico, lo que puede ofre-cer el diagnóstico u orientar en la etiologíadel derrame. Si con la información obte-nida de la toracocentesis no existe un diag-nóstico, se debería valorar la realización deuna biopsia pleural, bien tomada transpa-rietalmente, o mediante toracoscopia, o ex-cepcionalmente, la toracotomía, si no esposible o no es diagnóstica la toracoscopia.La TAC, con o sin protocolo de embolismopulmonar, la broncofibroscopia, la gam-magrafía pulmonar o la realización de otraspruebas diagnósticas específicas puedenofrecer información clínica valiosa en al-gunos pacientes, dependiendo del diag-nóstico sospechado(5).

Diferenciación entre trasudados y exudados

El derrame pleural trasudado es el se-cundario a alteraciones de las presiones res-ponsables de la producción o reabsorcióndel líquido pleural (presión hidrostáticau oncótica), sin patología en la pleura. Elderrame exudado es el secundario a pato-logía en la superficie pleural, o en los ca-pilares que intervienen en el recambio delíquido pleural. Para la clasificación bio-química en estos dos tipos de derrame, se

han propuesto diversos criterios (Tabla 2).En general, se recomienda la utilización delos criterios de Light pero, en casos con unasospecha clínica de trasudado, y criteriosde Light que sugieran exudado, se puedenutilizar los otros criterios expuestos. En-tre las causas más frecuentes de derramestrasudados se encuentran la insuficienciacardiaca, o la hepatopatía crónica, mien-tras que la lista de exudados incluye nu-merosas patologías, algunas de las cuales serefieren en la tabla 3.

Diagnóstico diferencial por lascaracterísticas del líquido pleural

El análisis del líquido pleural puedeofrecer el diagnóstico, o modificar la pro-babilidad diagnóstica, permitiendo una me-jor selección de otras pruebas diagnósticas.El aspecto del líquido puede orientar encaso de empiema (pus), quilotórax (le-choso) o hemotórax (hemático). El conta-je celular es importante en los exudados:un predominio de polimorfonucleares enla fórmula leucocitaria sugiere una etiolo-gía aguda del derrame, principalmente in-fecciosa, por tromboembolismo pulmonar,o por patología abdominal. El predominiode linfocitos sugiere una patología suba-guda, como la tuberculosis o los tumores.La eosinofilia pleural (> 10% de eosinófi-los) es inespecífica, y sus causas más fre-cuentes son la presencia de aire o sangreen el espacio pleural(6).

Entre las determinaciones bioquímicas,destacan por su utilidad en la orientacióndiagnóstica el pH y la glucosa, que puedendescender por debajo de 7,20 o 60 mg/dl,respectivamente, en derrames por neopla-sias, paraneumónico, tuberculoso, por ar-tritis reumatoidea, hemotórax, rotura eso-fágica, en la paragonimiasis y, más rara-mente, en el lupus eritematoso disemina-do. Además, el pH está descendido en elurinotórax (trasudado), o en la acidosis sis-témica, y la glucosa en el derrame por gra-nulomatosis de Churg-Strauss. La elevación

Enfermedades de la pleura 289

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de la amilasa es inespecífica, y se asocia prin-cipalmente con pancreatitis, rotura esofá-gica o derrame neoplásico(6).

Además es importante el estudio cito-lógico para el diagnóstico de malignidad,incluyendo las técnicas de inmunocitoquí-mica, o citometría de flujo, según la sos-pecha diagnóstica, o los cultivos bacteria-nos, de hongos o micobacterias.

Derrame pleural paraneumónicoEl derrame pleural paraneumónico

(DPPN) es la causa más común de exuda-do pleural y se define como la presencia delíquido pleural infectado o pus (en este casose denomina empiema), en el espacio pleu-ral. Se asocia a la presencia de infección delparénquima pulmonar (neumonía bacte-riana, absceso o bronquiectasias), aunquelas causas postquirúrgicas, postraumáticasy yatrogénicas son cada vez más frecuentes.Es más frecuente en ancianos y niños y enaquellos pacientes con diabetes mellitus,alcoholismo, artritis reumatoidea, enfer-medad pulmonar crónica subyacente y ries-go de broncoaspiración. El pronóstico espeor en aquellos casos asociados a neu-monía nosocomial frente a las adquiridas


Criterios de Light:• Proteínas líquido pleural/suero > 0,5• LDH líquido pleural/suero > 0,6• LDH en líquido pleural > 2/3 límite

superior normalidad en suero

Otros criterios: • Colesterol líquido pleural > 60 mg/dl• Colesterol líquido pleural/suero > 0,3• Proteínas líquido pleural > 3 g/dl• Bilirrubina líquido pleural/suero > 0,6• Albúmina suero-líquido pleural < 1,2 g/dl• Proteínas suero-líquido pleural < 3,1 g/dl

Si se cumple alguno de los criterios deLight se considera exudado, mientras quelos trasudados no cumplen ninguno deellos. Los otros criterios son también deexudado

TABLA 2. Criterios bioquímicos propuestospara la clasificación del derrame pleural entrasudado o exudado.

FIGURA 1. Pauta diagnóstica para el estudio del derrame pleural.

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en la comunidad, con recuperación mástardía y mayor estancia hospitalaria(7).

Patológicamente se identifican 3 fasesde duración variable en el desarrollo del

DPPN: 1) fase exudativa: la respuesta iniciala un foco parenquimatoso de infección esla exudación de líquido estéril por la pleu-ra visceral, en relación con un aumento de


Agentes físicosTraumatismos torácicosQuemaduras eléctricasEx vacuoRadioterapiaIatrogénicos

DrogasNitrofurantoína - PractololBromocriptina - MetisergidaProcarbacina - MetotrexateDantrolene - AmiodaronaMitomicina - ErgotaminaMetronidazol - Bleomicina

Descenso en la presión oncóticaHepatopatía crónicaSíndrome nefróticoHipoalbuminemia de otras causas

CardiovascularesInsuficiencia cardiacaTromboembolismo pulmonarPericarditis constrictivaObstrucción de vena cava superiorRotura aneurisma aórticoProcedimiento de FontanPostinfarto-postpericardiotomíaPost by-pass de mamaria internaEmbolismo por colesterol

InfeccionesBacterianas: neumonía, infección sistémicaTuberculosisParasitosisMicosisVirus: respiratorios, hepatitisOtros gérmenes

NeoplasiasMesoteliomaCarcinomaSíndromes linfoproliferativosSarcomaMielomaOtros

TABLA 3. Principales etiologías del derrame pleural.

Enfermedades inmunológicasArtritis reumatoideaLupus eritematoso diseminadoLupus inducido por fármacosEnfermedad mixta tejido conjuntivoEspondilitis anquilopoyéticaSíndrome de SjögrenLinfoadenopatía angioinmunoblásticaVasculitis de Churg-StraussGranulomatosis de WegenerFiebre mediterránea familiarSarcoidosisAlveolitis alérgica extrínseca

Patología infradiafragmática y digestivaRotura esofágicaEscleroterapia de varices esofágicasHernia transdiafragmática incarceradaCirugía abdominalPeritonitisPatología inflamatoria intestinalPatología esplénicaAbsceso subfrénico, hepático o esplénicoObstrucción del tracto biliarPancreatitis y pseudoquiste pancreáticoDiálisis peritonealGlomerulonefritis agudaUropatía obstructivaSíndrome de MeigsPostpartoSíndrome de hiperestimulación ovárica

OtrasDerrame asbestósico benignoUremiaSíndrome de las uñas amarillasLinfangioleiomiomatosisHistiocitosis XMixedemaAtrapamiento pulmonarAmiloidosisDerrame pleural fetalAtelectasiaQuilotórax de otras etiologíasHemotórax de otras etiologías

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la permeabilidad capilar ocasionada por laliberación de citocinas, como interleucinas(IL) 6 y 8 y factor de necrosis tumoral alfa(TNF-α); este líquido es acuoso, tiene unabaja concentración leucocitaria y un pH yglucosa normales; 2) fase fibrinopurulenta:aumenta el número de leucocitos poli-morfonucleares en respuesta a la prolife-ración de microorganismos, bajan el pH yla glucosa y se produce un aumento de laactividad de la láctico-deshidrogenasa(LDH), lo que hace que el líquido pleu-ral se haga más viscoso y que se deposite fi-brina en ambas hojas pleurales formandotabiques; 3) fase de organización: tras un pe-riodo variable de días a semanas se produ-cen una activación y migración de fibro-blastos a la membrana que se está desarro-llando y que origina la formación de unacorteza pleural rígida(8). Estas 3 fases sue-len ser secuenciales y progresivas, comoqueda expresado en la clasificación deLight y Lee (Tabla 4), en la que tambiénconstan las correspondencias terapéuti-cas(7).

La clínica de los DPPN suele ser ines-pecífica y depende de factores del pacien-te, de su capacidad inmunológica, del pro-ceso patológico de base y del tratamientoempleado. Así, podemos encontrar fiebre,tos, disnea, dolor pleurítico y leucocitosis,aunque también malestar general, febrí-cula, anorexia y adelgazamiento. A todoslos pacientes con neumonía o cuadro sép-tico y derrame pleural en la radiografía detórax, se les debe realizar una toracocen-tesis para valorar si el líquido pleural estáinfectado; en caso de dificultad técnica laecografía y la tomografía computerizadapueden ser de ayuda. La presencia de mi-croorganismos en el líquido pleural, o depus, confirma el diagnóstico de DPPN oempiema, y en su ausencia el diagnósticoes presuntivo. El líquido pleural es un exu-dado con predominio de leucocitos poli-morfonucleares en el que la LDH, la glu-cosa y sobre todo el pH, tienen un gran va-

lor diagnóstico y pronóstico; así, valores depH < 7,20, glucosa < 40 mg/dl y LDH >1.000 U/l ayudan a identificar DPPN in-fectado(7,8).

Los microorganismos más frecuente-mente aislados en los DPPN asociados a unaneumonía adquirida en la comunidad sonlos aerobios grampositivos y anaerobios,mientras que los estafilococos y aerobiosgramnegativos se encuentran más en losderrames pleurales de las neumonías no-socomiales. Los anaerobios son responsa-bles del 11% al 76% de los casos, depen-diendo de las series y la forma de búsque-da. La frecuencia de aislamiento de mi-croorganismos en el líquido pleural es va-riable, y aumenta en los DPPN complica-dos y en los empiemas(5,7,8).

Los antibióticos y el drenaje pleural sonla base del tratamiento de los DPPN, sien-do más controvertida la indicación y el mo-mento de aplicación de otros tratamien-tos; en la figura 2 se muestra el algoritmoterapéutico del DPPN. En lo relativo a losantibióticos, se debe empezar un trata-miento empírico temprano, ajustándolodespués según el resultado de los cultivos;el tipo de antibiótico variará en funciónde la adquisición (nosocomial o comuni-taria), el proceso patológico subyacente,la actividad del antibiótico en el líquidopleural, y las características microbiológi-cas geográficas. Cualquier pauta terapéu-tica debe incluir cobertura para anaero-bios. La duración del tratamiento suele sermayor de 2 semanas(7,8). Respecto al dre-naje, siguen sin existir evidencias que apo-yen el uso del drenaje pleural de calibregrueso frente al fino(5,8). En relación conel uso de fibrinolíticos intrapleurales, seha publicado un meta-análisis reciente dela Fundación Cochrane(9) que incluye es-tudios hasta noviembre de 2006. Conclu-ye que su uso aporta un beneficio signifi-cativo, disminuyendo la necesidad de in-tervención quirúrgica. Sin embargo, re-calca que uno de los últimos estudios in-


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corporados en esta revisión, publicado porMaskell et al. en 2005(10), concluye lo con-trario, es decir, que el uso de estreptoqui-nasa intrapleural no reduce la mortalidad,la tasa de cirugía ni la estancia hospitala-ria de los pacientes con DPPN. Por tanto,no se puede recomendar el tratamiento deforma generalizada(10). Dentro de los pro-cedimientos quirúrgicos, parece que la to-racoscopia videoasistida (TVA) es la másutilizada, con un menor tiempo quirúrgi-co, una menor estancia hospitalaria y unamenor tasa de complicaciones frente a latoracotomía con decorticación, la minito-

racotomía o la resección costal con dre-naje abierto.

Derrame pleural tuberculosoLa pleuritis tuberculosa es la causa más

frecuente de derrame pleural exudado enalgunas áreas del mundo. Sin embargo, enpaíses como España, en los que está mejo-rando el control de la tuberculosis, es cadavez una causa más infrecuente de derramepleural, principalmente en la población au-tóctona(12). Habitualmente es la conse-cuencia de la primoinfección tuberculosa,aunque en ocasiones es secundario a la re-


Tipo Clase Características Tratamiento

1 No significativo < 1 cm de grosor en decúbito AntibióticoipsilateralToracocentesis no necesaria

2 Paraneumónico > 1 cm de grosor Antibiótico +típico Glucosa > 40 mg/dl considerar toracocentesis

pH > 7,20 terapéuticaGram y cultivo negativo

3 Casi complicado pH 7,00-7,20 o LDH > 1.000 U/l Antibióticos + Gram y cultivo negativos tubo de drenaje pleural +

considerar fibrinolíticos4 Complicado simple pH < 7,0 Antibióticos +

Gram o cultivo positivos tubo de drenaje pleural +No loculado ni pus fibrinolíticos

5 Complicado pH < 7,0 Antibióticos +complejo Gram o cultivo positivos tubo de drenaje pleural +

Loculaciones múltiples fibrinolíticos +considerar TVA

6 Empiema simple Pus franco Antibióticos +Loculado simple o tubo de drenaje pleural +líquido libre fibrinolíticos +

considerar TVA7 Empiema complejo Pus franco Antibióticos +

Loculaciones múltiples tubo de drenaje pleural + Requiere frecuentemente fibrinolíticos + decorticación TVA frente a otros procedimientos

quirúrgicos si fallo de TVA

LDH: Láctico-deshidrogenasa; TVA: Toracoscopia videoasistida.

TABLA 4. Derrame pleural paraneumónico y emiema. Clasificación de Light y correspondenciaterapéutica.

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activación de la tuberculosis. Habitualmentees secundario a la rotura de un pequeñofoco caseoso parenquimatoso al espaciopleural, que frecuentemente no es visibleen la radiografía de tórax. En el espaciopleural, la llegada de los antígenos tuber-culosos provoca una importante reaccióninmunológica local, que ocasiona el de-rrame(13).

Clínicamente suele manifestarse comouna enfermedad aguda o subaguda, consíntomas de menos de un mes de duración.Los síntomas más frecuentes son la fiebre,el dolor torácico o la tos seca. El derramesuele ser unilateral y de tamaño moderadoo pequeño. El líquido pleural correspon-

de a un exudado con proteínas elevadas ytípicamente presenta escasas células me-soteliales. Aunque suele existir un predo-minio de linfocitos en la fórmula leucoci-taria, en los primeros 10-15 días puedenpredominar los polimorfonucleares. La in-tradermorreacción de Mantoux, en el pe-riodo agudo, es positiva sólo en dos terciosde los pacientes. Sin embargo, suele hacersepositiva durante las 8 semanas siguientesen el resto de los pacientes.

El diagnóstico de seguridad se estable-ce con el cultivo del M. tuberculosis en el lí-quido o en el tejido pleural. Sin embargo, susensibilidad es habitualmente inferior al 40%.La utilización de un sistema de BACTEC in-mediatamente después de la toma de mues-tras mejora y acelera los resultados.

La biopsia pleural transparietal obtienegranulomas en más de dos tercios de los pa-cientes, aumentando su sensibilidad hastamás del 90% si se repite la técnica, y si seremite el tejido pleural para cultivo. Otraspatologías menos frecuentes en las que sepueden encontrar granulomas pleuralesson la pleuritis reumatoide, la infección porhongos, la sarcoidosis o la tularemia.

Sin embargo, en algunos pacientes no esposible la realización de la biopsia pleural,o no hay accesibilidad de personal entrena-do, por lo que en los últimos años se han de-sarrollado otros métodos diagnósticos. Aun-que todavía la experiencia es limitada, la de-terminación de adenosina deaminasa (ADA)o de interferón gamma en líquido pleural,en laboratorios con experiencia presentanuna sensibilidad y una especificidad muy ele-vadas(14-16). La ADA tiene la ventaja de su me-nor coste, y el interferón gamma, de su ma-yor especificidad, evitando falsos positivosen pacientes con artritis reumatoidea o enla mayoría de los linfomas. Las técnicas dereacción en cadena de la polimerasa (PCR)tienen resultados discordantes en los estu-dios realizados(17).

Aun en ausencia de tratamiento espe-cífico, el derrame pleural tuberculoso sue-


FIGURA 2. Algoritmo terapéutico del derramepleural paraneumónico.

Derrame pleural > 1 cm

No

Historia clínica y exploración:sospecha de DPPN

Analítica + Radiografía de tórax

Iniciar antibióticos

Toracocentesis

Líquido purulento

NoSí

pH, Gramy cultivo

Gram o cultivo positivopH < 7,20

glucosa < 40 mg/dlLDH > 1000 U/l

Antibioterapia

Sí

Antibioterapia+

Drenaje pleuralFibrinolíticosToracoscopiavideoasistida

DPPN: derrame pleural paraneumónico; LDH: láctico-deshidrogenasa

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le evolucionar a la resolución espontánea.Sin embargo, en la mayoría de los pacien-tes se desarrolla alguna otra forma de tu-berculosis en los años siguientes, que pue-de producir secuelas en los órganos afec-tos, y favorecer la diseminación de la en-fermedad. Por esta razón, el tratamientofarmacológico de la tuberculosis pleuralestá siempre indicado. Los fármacos utili-zados en el tratamiento son similares a losde la tuberculosis de otras localizaciones.El paciente suele quedar afebril en 2 se-manas, pero a veces la fiebre persiste hasta2 meses, sin que signifique una mala evo-lución. La evacuación del líquido pleuralo el tratamiento con corticoides ha produ-cido una mejoría sintomática más precozen algunos estudios. La mitad de los pa-cientes presentan engrosamiento pleural alos 6-12 meses del comienzo del trata-miento, que sólo excepcionalmente tienesignificación clínica o repercusión en la fun-ción pulmonar. No se ha demostrado la uti-lidad del tratamiento esteroide para evi-tar o disminuir el engrosamiento pleuralresidual. En los últimos años, algunos au-tores han encontrado que la utilización defibrinolíticos pleurales en los pacientes conderrame pleural loculado podría disminuirel desarrollo de engrosamiento pleural re-sidual, lo que deberá confirmarse en estu-dios en otros Centros(18).

Derrame pleural tumoralEs la segunda causa de derrame pleu-

ral exudado en la mayoría de los países, ypuede ser la primera de entre los que re-quieren estudio por neumología(19). Los tu-mores que más frecuentemente lo produ-cen son el carcinoma broncogénico (35%),el de mama (25%) o los linfomas, aunquecualquier tumor puede ocasionarlo. Los tu-mores pueden producir derrame pleuralpor tres mecanismos: por afectación tu-moral directa, por acción indirecta del tu-mor (mediante afectación linfática del me-diastino, interrupción del conducto torá-

cico, atelectasia, neumonía obstructiva, sín-drome, vena cava superior, o afectación pe-ricárdica) y, en tercer lugar, por otras cau-sas como la hipoalbuminemia, el trombo-embolismo pulmonar, o como efectos se-cundarios del tratamiento con la radiaciónmediastínica o quimioterapia.

El síntoma más frecuente en estos pa-cientes es la disnea, que está presente enmás del 50% de los casos. También son fre-cuentes los síntomas relacionados con eltumor primario, como la astenia o la ano-rexia. El derrame puede presentar cual-quier tamaño, aunque es la causa más fre-cuente de derrame pleural masivo. Habi-tualmente es un exudado, pero puede sertrasudado en estadios iniciales. Aunque sue-len predominar los linfocitos, en el 15% delos casos predominan los polimorfonucle-ares. Si el líquido pleural presenta un pHinferior a 7,30, una glucosa inferior a 60mg/dl, una amilasa elevada o un aspectohemático se incrementa la probabilidad demalignidad.

El diagnóstico se establece con la de-mostración de células malignas en el lí-quido o en la biopsia pleural. La citologíapresenta una sensibilidad del 40-90%, de-pendiendo de la experiencia del patólogo,y es superior en los adenocarcinomas, cuan-do existe una gran extensión pleural, o enlíquidos con pH o glucosa descendidos. Surepetición, o la realización de biopsia pleu-ral transparietal, mejoran la sensibilidad.Las técnicas de citometría de flujo, o las tin-ciones de inmunocitoquímica o inmu-nohistoquímica, son útiles para diferenciarlas células mesoteliales de las epiteliales(20).La determinación de algunos marcadorestumorales en líquido pleural, como el CEAo el CA 15,3, presenta una elevada especi-ficidad, con sensibilidad alrededor del 40%.La toracoscopia y la toracotomía ofrecenuna sensibilidad cercana al 100%, y estánindicadas si no se ha obtenido un diagnós-tico y el estado clínico del paciente lo per-mite.


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El pronóstico es, en general pobre, sien-do la mediana de supervivencia de 3-6 me-ses. Se relaciona principalmente con el tu-mor original: mejor en linfoma, carcinomade mama o mesotelioma. Otros factores quese asocian con mal pronóstico son un pHpleural menor de 7,28, una glucosa pleu-ral menor de 60 mg/dl, una LDH pleuralelevada, una amilasa muy elevada en líqui-do pleural, o un peor estado clínico(21).

El tratamiento debe dirigirse por unaparte hacia el tumor primario, si es qui-miosensible. En el año 2000, se publicaronlas recomendaciones de la ATS y ERS parael manejo de estos pacientes(22). Una cito-logía o biopsia pleural positivas contrain-dican el tratamiento quirúrgico en los pa-cientes con carcinoma broncogénico nomicrocítico. El tratamiento sintomático dela disnea incluye la realización de drenajepleural mediante toracocentesis evacua-dora. Si la disnea mejora con la evacuacióndel líquido, y se estima una supervivenciamayor a varios meses, estaría indicada la co-locación de un tubo de tórax y la realiza-ción de pleurodesis. No existe unanimidaden el agente pleurodésico recomendado,aunque parece que podría ser el talco. Encasos con imposibilidad de re-expansiónpulmonar se pueden valorar otras opcio-nes, como la colocación de una derivaciónpleuro-peritoneal, o de catéteres perma-nentes tunelizados(23).

Mesotelioma pleuralEs el tumor derivado de las células me-

soteliales. Histológicamente se describentres variedades: epitelial, sarcomatoso o mix-to. La incidencia es superior en varones deedad media o avanzada, en relación con lamayor frecuencia del contacto laboral conasbesto. Clínicamente suele presentarse condolor torácico no pleurítico, y disnea pro-gresiva. Al comienzo, dos tercios de los pa-cientes tienen derrame pleural, si bien enla evolución predomina el desarrollo demasas neoplásicas que ocupan la cavidad

torácica, incluyendo la afectación de la pleu-ra mediastínica. El diagnóstico presenta di-ficultades para el patólogo, tanto para sudiferenciación con la hipertrofia mesote-lial, como con el adenocarcinoma, para loque se han desarrollado paneles de tincio-nes de inmunohistoquímica(24).

La mediana de supervivencia se sitúaentre 4 y 10 meses, con una supervivenciaal año del 35%. Se asocian con una menorsupervivencia, una LDH superior a 500UI/ml, un peor estado clínico, el sexo mas-culino, una histología no epitelial, una edadsuperior a 75 años, la trombocitosis, la leu-cocitosis, la anemia, la pérdida de peso y eldolor torácico.

Los múltiples intentos terapéuticos hanconseguido aumentar ligeramente la su-pervivencia, utilizando una quimioterapiacon cisplatino y pemetrexed, por lo que enlos últimos años se ha incrementado ex-ponencialmente la investigación en estecampo(25). Además, algunos grupos de-fienden la realización de una triple terapia,que incluye una neumonectomía extra-pleural, con quimioterapia y radioterapiaen pacientes seleccionados. Aunque po-drían aumentar la supervivencia, no exis-ten estudios controlados, y sólo se incluyenpacientes seleccionados, con los mejoresfactores pronósticos a priori. Se recomien-da utilizar radioterapia a dosis bajas –21 Gy(3 Gy x 7 días)– para prevenir la infiltra-ción tumoral de los trayectos de las pun-ciones torácicas. El tratamiento con inmu-noterapia, la terapia fotodinámica o la te-rapia génica continúan en investigación. Eltratamiento paliativo habitualmente inclu-ye el control del derrame pleural, con pleu-rodesis, y del dolor.

QuilotóraxSe denomina quilotórax a la presencia

de quilo en la cavidad pleural. Se produ-ce como consecuencia de la rotura del con-ducto torácico, por traumatismos, neopla-sias como el linfoma o el carcinoma bron-


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cogénico, o por la afectación de otras pa-tologías localmente sobre el conducto to-rácico (adenopatías, mediastinitis fibrosa,etc.)(25).

El aspecto del líquido suele ser lecho-so, por el alto contenido en lípidos, peroen el 40% de los casos es serohemático. Eldiagnóstico se realiza con el estudio de loslípidos en el líquido pleural. En presenciade triglicéridos pleurales mayores de 110mg/dl, es probable que el líquido sea unquilotórax. La especificidad de este crite-rio aumenta si la relación de triglicéridosen líquido pleural/suero es mayor de 1, yel cociente de colesterol pleural/suero esmenor de 1. Si la concentración de trigli-céridos está entre 50 y 110 mg/dl, con con-tenido normal o disminuido de colesterol,se deben determinar los quilomicrones enlíquido pleural, cuya presencia asegura elcarácter de quilotórax. Una concentraciónde trilicéridos inferior a 50 mg/dl exclu-ye el diagnóstico de quilotórax.

El tratamiento debe incluir una nutri-ción adecuada, frecuentemente parente-ral, para producir una disminución del flu-jo de quilo, y para paliar la pérdida de elec-trólitos y células linfáticas favorecida por elquilotórax. Debe valorarse la indicación deuna pleurodesis, o un drenaje crónico me-diante un catéter tunelizado(26). Además,dependiendo de la causa del quilotórax,puede estar indicado el tratamiento qui-rúrgico, y/o con radioterapia, o quimio-terapia.

Se debe diferenciar el quilotórax delpseudoquilotórax, también con apariencialechosa por su elevado contenido de co-lesterol. El pseudoquilotórax es un derra-me de larga evolución, cuyas causas más fre-cuentes son la tuberculosis y la artritis reu-matoidea. Una concentración de coleste-rol pleural superior a 200-250 mg/dl suelecorresponder a un pseudoquilotórax. Esposible encontrar cristales de colesterol, yen ocasiones los niveles de triglicéridos pue-den ser superiores a 110 mg/dl.

HemotóraxSe denomina hemotórax a la presencia

de una cantidad significativa de sangre enel espacio pleural. Su diagnóstico se esta-blece cuando el hematocrito pleural esigual o mayor que la mitad del hematocri-to sanguíneo. La causa más frecuente sonlos traumatismos, incluyendo las lesionesyatrogénicas, aunque también puede ser laconsecuencia de alteraciones de la coagu-lación, de patología vascular o, más rara-mente, tumoral.

El tratamiento suele precisar el drena-je pleural, para evacuar los coágulos y mo-nitorizar la hemorragia. En los casos de san-grado abundante está indicada la toraco-tomía, para controlar la hemorragia.

NEUMOTÓRAXEl neumotórax es la presencia de aire

en la cavidad pleural. Habitualmente se cla-sifica en espontáneo, cuando no intervie-ne ningún agente externo, que a su vez in-cluye el primario y el secundario, y adqui-rido. El neumotórax hipertensivo se pro-duce por la existencia de un mecanismovalvular, que permite que el aire entre y nopueda salir de la cavidad torácica.

El neumotórax espontáneo primarioafecta típicamente a pacientes jóvenes, prin-cipalmente varones altos y de constituciónasténica, y se cree que es el resultado de laruptura de bullas apicales. La mayoría de lospacientes son fumadores, y son frecuenteslas recidivas homolateral o contralateral-mente. El neumotórax espontáneo secun-dario se asocia con enfermedades pulmo-nares previas, principalmente la obstruccióncrónica al flujo aéreo, pero también al asma,tuberculosis, fibrosis quística, fibrosis pul-monar idiopática, histiocitosis X, etc.

Se denomina neumotórax adquiridocuando la entrada de aire está provocadabien por un traumatismo torácico, con osin herida penetrante, o bien de forma ya-trogénica, como consecuencia de algúnprocedimiento diagnóstico o terapéutico.


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Manifestaciones clínicas y diagnósticoLas manifestaciones clínicas más fre-

cuentes son la disnea o el dolor torácico.Algunos pacientes, sin embargo, puedenestar asintomáticos. En la exploración físi-ca se puede encontrar un aumento en laresonancia en la percusión, y la disminu-ción o abolición del murmullo vesicular yde la transmisión de las vibraciones vocalesen la auscultación pulmonar, que puede sernormal en los neumotórax pequeños. Enel neumotórax hipertensivo puede habercianosis, hipotensión y taquicardia.

El diagnóstico, sospechado por la his-toria clínica, se puede confirmar median-te la visualización de la línea de la pleuravisceral en la radiografía de tórax. En loscasos dudosos puede ser útil la realizaciónde una radiografía torácica en espiración,o de una TAC torácica, que ayuda en su di-ferenciación con bullas pulmonares. En loscasos de neumotórax hipertensivo, puedehaber desplazamiento mediastínico con-tralateral.

TratamientoEl tratamiento tiene como objetivos con-

seguir la re-expansión pulmonar y prevenirlas recidivas. La elección del tratamientodepende de la cuantía del neumotórax, desu etiología, de la repercusión clínica, dela probabilidad de recidiva y de la profe-sión del paciente. La Sociedad Española deNeumología y Cirugía Torácica (SEPAR)ha elaborado recientemente unas normassobre el tratamiento del neumotórax es-pontáneo primario o secundario, que se re-sumen(27).

En los neumotórax parciales, sin disnea,se puede aplicar una pauta de observación;el ingreso hospitalario sólo es necesario sino existe una fácil comunicación con el hos-pital. No está demostrado que el reposo fa-cilite la recuperación, y actualmente se re-comienda la movilización y la fisioterapiarespiratoria. Tras una observación duran-te 3-6 horas en el servicio de urgencias, con

la realización de una radiografía de tóraxantes del alta, para comprobar la ausen-cia de crecimiento, con revisiones poste-riores y radiografía de tórax cada 2-14 días,hasta comprobar la resolución del neumo-tórax. En caso de que el neumotórax seacompleto, o que el paciente refiera disnea,se puede realizar la aspiración simple delcontenido aéreo, o instaurar un drenaje to-rácico de pequeño tamaño, más sencillosde colocar, y con menos molestias para elpaciente. Si el pulmón expande completa-mente y no se objetiva fuga mantenida, elpaciente puede ser dado de alta tras retirarel drenaje. Si el pulmón se ha expandido,pero existe fuga persistente, debe conec-tarse el drenaje a un sistema unidireccio-nal, tipo sello de agua o valvular. Este últi-mo permite evitar el ingreso en pacientescolaboradores, y con fácil acceso al centrohospitalario. No hay evidencia de que eluso precoz de la aspiración acelere la re-solución del neumotórax. En la mayoría delos pacientes, el drenaje se puede retirara las 48 horas. Aunque no hay estudios quedemuestren su eficacia, se suele conectarel sistema de drenaje a aspiración si existefuga aérea mantenida, o no se consigue laexpansión pulmonar. No está determinadala presión de aspiración más adecuada. Noexiste un consenso sobre la necesidad depinzar el tubo durante 6-12 horas para de-tectar radiológicamente la ausencia de re-acumulación de aire, previamente a la re-tirada del drenaje, pero no parece una prác-tica obligada.

Las indicaciones del tratamiento qui-rúrgico son la fuga aérea persistente de másde 5-10 días, la existencia de un segundoepisodio de neumotórax homolateral, o pri-mero contralateral, o bilateral simultáneo,el primer episodio de neumotórax hiper-tensivo, hemoneumotórax significativo, oque el paciente realice actividades o pro-fesiones de riesgo, como los pilotos, bucea-dores, etc. Entre las técnicas quirúrgicas uti-lizadas, las más recomendadas con la vide-


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otoracoscopia, con bullectomía y abrasiónpleural(27,28). La pleurodesis química, espe-cialmente con talco, parece algo menos efi-caz que el tratamiento quirúrgico, y exis-ten dudas sobre los posibles efectos cola-terales de la instilación de este material enpacientes jóvenes.

En el neumotórax espontáneo secun-dario, a diferencia del primario, y siguien-do las indicaciones del Grupo de Trabajode la SEPAR(27), la hospitalización está in-dicada en todos los pacientes. La aspiraciónsimple es poco eficaz, y no se recomien-da. Los pacientes inestables o con un neu-motórax completo requieren un drenajetorácico con un calibre de al menos 16 F.Inicialmente suele ser suficiente con el se-llo de agua, pero se requiere aspiraciónpleural si no se consigue la expansión pul-monar completa. En caso de que la fugapersista más de 4-7 días, debe valorarse untratamiento quirúrgico, en función de lascaracterísticas del paciente. El procedi-miento quirúrgico más recomendado es laplerodesis abrasiva o la pleurectomía api-cal, con bullectomía, realizadas mediantecirugía videoasistida, o mediante una tora-cotomía axilar. La pleurodesis con talco (através del tubo de drenaje, o mediante to-racoscopia), sólo queda reservada, segúnel citado grupo, a los pacientes con con-traindicación quirúrgica, o con mal pro-nóstico vital.

El tratamiento del neumotórax por ba-rotrauma en pacientes con ventilación me-cánica debe incluir el drenaje mediantetubo endotorácico, si no es posible la sus-pensión de la ventilación mecánica.

ComplicacionesLas complicaciones del neumotórax son

poco frecuentes. Destacan el neumotóraxa tensión, el neumotórax abierto, el he-moneumotórax, el pioneumotórax, el neu-motórax bilateral simultáneo, el edema pul-monar post-reexpansión y el neumotóraxcrónico.

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IINTRODUCCIÓNEl hecho de que esta enfermedad cur-

se en un alto porcentaje de casos de formasilente y en otros se manifieste de formaconcomitante con otras enfermedades res-piratorias, como pueden ser neumonías,agudizaciones de EPOC o asma, añadido alas dificultades para su diagnostico hacenque no se conozca la incidencia real porpoblaciones de esta patología. Sí existen es-timaciones de ésta basadas en los diagnós-ticos realizados y en algunas series necróp-sicas en distintos centros y su relación conel número de diagnósticos clínicos. Así se-gún diversos estudios se estima que el diag-nostico clínico de TEP se realizará entre 25y 100 nuevos casos por año y por 100.000habitantes. Algunos trabajos han detecta-do una incidencia anual de 1 episodio porcada 1.000 habitantes por año. En un es-tudio(2) de un hospital donde se realizabannecropsias a más del 77% de los exitus pro-ducidos, se halló embolismo pulmonar enaproximadamente una tercera parte de lasnecropsias realizadas. y en otro reciente es-tudio se halló que el embolismo pulmonarno fue clínicamente sospechado en el 70%de los pacientes en los que fue posterior-

mente hallado como la mayor causa demuerte. La enfermedad tromboembólicaocurre en una significante proporción depacientes médicos hospitalizados. Su inci-dencia en pacientes con enfermedad agu-da va del 12% al 40%, siendo similar a lade los pacientes quirúrgicos. Estos datosnos pueden hacer ver la verdadera dimen-sión de esta enfermedad, que es conside-rada como la tercera enfermedad cardio-vascular más frecuente tras la cardiopatíaisquémica y el accidente cerebrovascular.Por otro lado y para hacer referencia a lasanteriormente comentadas dificultadespara su diagnostico en otro reciente estu-dio americano se encontró que casi la mi-tad de los casos en los que se realizó undiagnostico clínico de TEP no se encon-traron evidencias de imagen que soporta-ran el mismo.

CONCEPTOBajo el nombre de enfermedad trom-

boembólica venosa (ETV) se agrupa a latrombosis venosa profunda (TVP), y sucomplicación mas importante el trombo-embolismo pulmonar (TEP) que consisteen la oclusión de una o más ramas de las

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Enfermedad tromboembólica venosaF. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto BarberoServicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.Servicio de Neumología. Fundación Hospital de Alcorcón.Madrid. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid

Capítulo 19

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arterias pulmonares por émbolos trombó-ticos formados en diferentes partes del sis-tema venoso profundo, produciendo undéficit de riego del parénquima pulmonardependiente de dicha rama arterial. Portanto, el tromboembolismo pulmonar noes sino una complicación de la trombosisvenosa profunda, por esto podemos hablarde enfermedad tromboembólica (ETE) otromboembolismo venoso (TEV) para ha-cer referencia a cualquiera de las manifes-taciones de una misma entidad patológica.Aproximadamente en el 80% de los pa-cientes que presentan embolismo pulmo-nar, se tiene evidencia de trombosis veno-sa profunda en sus miembros inferiores.Por otra parte, el embolismo pulmonar ocu-rre por encima del 50% de los pacientescon trombosis venosa profunda(1).

Así pues, entendemos por ETE o TEVal conjunto de acontecimientos patológi-cos que incluye la formación de trombosen el interior del sistema venoso profundo,su propagación escapando al control re-gulador de los mecanismos fibrinolíticoslocales y la posible fragmentación de dichostrombos con la consiguiente migración porla corriente sanguínea hasta su enclava-miento en el lecho arterial pulmonar.

PATOGENIA DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA

Conceptualmente trombosis significacoagulación intravascular patológica quereduce la luz vascular o la obtura, pudien-do provocar isquemia o infarto de órganos.Una vez que se ha formado el trombo a me-nos que la resolución fibrinolítica sea rá-pida y completa, comienza a las pocas ho-ras la organización del mismo, transfor-mándose lo que era trombo en tejido degranulación. Este fenómeno contribuye aanclar el trombo a la pared venosa. Este te-jido de granulación acaba finalmente enrecanalización y endotelización del mate-rial fibroso residual, con la aparición de cir-culación colateral, si persiste obstrucción

importante. Todo este proceso se comple-ta en condiciones normales en 7-10 díaspero, en cualquier momento del mismo,una porción o la totalidad del materialtrombótico puede desprenderse y actuarcomo embolo.

La clásica tríada de Virchow –Éxtasis ve-noso, alteración de la íntima vascular y lahipercoagulabilidad– sigue siendo válidapara explicar la formación de trombos enel sistema venoso profundo.

Ya sea como consecuencia de un dese-quilibrio entre los factores pro y anticoa-gulantes, un éxtasis sanguíneo venoso, ouna alteración en la pared vascular, se pue-de producir la formación de trombos en elinterior de las venas; este fenómeno ad-quiere especial importancia cuando ocu-rre en el sistema venoso profundo, produ-ciéndose la trombosis venosa profunda. Laimportancia de este hecho, además de losproblemas locales en el lugar de produc-ción, radica en el hecho de que estos trom-bos, antes de organizarse y epitelizarse, pue-den desprenderse total o parcialmente desu lugar de formación y, siguiendo el sis-tema venoso profundo, llegar a cavidadescardíacas derechas y desde ahí dirigirse alárbol arterial pulmonar, donde pueden en-clavarse y producir una ausencia total o dé-ficit parcial de flujo sanguíneo en estos va-sos, siendo este proceso lo que denomina-mos como tromboembolismo pulmonar.

Los lugares más frecuentes donde seproducen los trombos (> 80%) son la venapoplítea, la femoral común de los miem-bros inferiores y la ilíaca. Aproximadamenteun 3% dependen del territorio de la cavasuperior y un 4% del corazón derecho.

FACTORES DE RIESGO DELTROMBOEMBOLISMO VENOSO

Ciertos factores existentes en el pa-cientes favorecen o facilitan el que uno omás de los puntos de esta tríada se pro-duzcan, es lo que se conoce como facto-res de riesgo o factores predisponentes. Se

F. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron, A. Nieto Barbero302

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puede decir que la evidencia sobre la in-fluencia de los factores de riesgo en el de-sarrollo de la ETV esta basada en un con-junto de estudios que no siempre permi-ten establecer rigurosamente una relacióncausa/efecto, pero que constituyen hastael momento la única fuente de informaciónque nos permite establecer unos grupos depacientes con riesgo de sufrir ETV.

En todos los estudios sobre tromboem-bolismo venoso se encuentran uno o másde estos factores en el 80-90% de los pa-cientes.

Cada vez cobran más importancia se-gún avanzan los descubrimientos sobre lasalteraciones en la coagulación en su inclu-sión como factores de gran importancia yque frecuentemente se solapan con otrosmás frecuentes como la inmovilización, lahistoria de de ETE previa, la cirugía re-ciente y las fracturas, particularmente delos miembros inferiores. En la tabla 1 se ex-presan los porcentajes de los principalesfactores de riesgo reconocidos para trom-boembolismo venoso.

FISIOPATOLOGÍA DEL EMBOLISMOPULMONAR

La circulación pulmonar se encuentracerrada entre los dos ventrículos. Las pro-piedades y el diseño de esta circulación lacaracterizan como un sistema de elevadadistensibilidad, baja resistencia y existenciade vasos de reserva, potencialmente utili-zables en las porciones superiores de lospulmones, cuando las necesidades au-mentan, como durante el ejercicio El con-trol de la circulación pulmonar descasa fun-damentalmente en los gases que se inter-cambian O2 y CO2.

La presión arterial pulmonar media sue-le ser de de 10-12 mmHg, es decir, un dé-cimo de la sistémica, con presiones dias-tólicas de 5-10 mmHg y sistólicas de 15-25mmHg.

La resistencia vascular pulmonar esaproximadamente ocho veces inferior a la

sistémica, lo cual viene determinado por laenorme área transversal de este circuito.

A pesar de estas características descri-tas, cuando se produce un embolismo pul-monar se pueden producir una serie de al-teraciones en los mecanismos habituales deadaptación de la circulación pulmonar quevariaran en función de la severidad del áreavascular afectada y que se exponen a con-tinuación.

Aumento de las resistencias vascularespulmonares

La oclusión de una parte importantedel árbol vascular pulmonar lleva a una re-ducción del lecho vascular de los pulmo-nes que viene producido tanto por dichaobstrucción como por la vasoconstricciónresultante de la liberación en el área obs-truida de sustancias presoras. De todo elloresulta, frecuentemente, en la producciónde hipertensión pulmonar aguda y fallocardiaco derecho con disminución del gas-to cardiaco. Pero, incluso si hay múltiplesembolias pulmonares, la hipertensión noes sostenida hasta que al menos un 50%del árbol vascular pulmonar es ocluido.

Enfermedad trombóembolica venosa 303

Edad mayor de 40 años 88%Obesidad 17-37%ETV previos 22-27%Neoplasia maligna 6-22%Immovilizacion > 3 días 12-40%Cirugia mayor 11%insuficiencia cardiaca 8%Varices 5-19%Fractura de femur o cadera 4%Anovulatorios 2-5%Ictus 2%Politraumatismo 1%Parto 1%Infarto de miocardio 1%Sin Factores de riesgo 4-12%uno o mas factores 90%Dos o mas factores 75%

TABLA 1. Factores de riesgo paratromboembolismo venoso.

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Pese a esto, una transitoria hipertensiónpulmonar puede resultar de un fenóme-no de vasoconstricción, particularmentecuando pequeños vasos son ocluidos, estopodría depender de un mecanismo refle-jo o humoral. Esto explicaría porqué lapresión arterial pulmonar y la resistenciavascular se incrementan proporcional-mente al incremento de flujo cuando unaarteria pulmonar es obstruida agudamentemediante la inflación del balón de un ca-téter y sin embargo se ha descrito una pre-sión arterial pulmonar normal cuando elflujo sanguíneo es dos veces el normal encasos como la comunicación intracardia-ca o tras una neumonectomia. Se ha esti-pulado que la liberación de aminas vaso-activas, como la serotina y el tromboxa-no A2, pueden contribuir al desarrollo dehipertensión pulmonar tras un embolis-mo pulmonar.

Incremento del espacio muerto alveolarEsto ocurre porque unidades pulmo-

nares continúan siendo ventiladas a pesarde una disminución o ausencia de la per-fusión en dichas zonas. Esto llevaría a im-pedir una eficiente eliminación del CO2,aunque raramente ocurre esto, probable-mente por una hiperventilación refleja aso-ciada. Sin embargo este hecho puede tenerimportancia en pacientes con patología cró-nica pulmonar. Su importancia puede ver-se disminuida por la bronco constricción,que también suele producirse.

Alteración de la relaciónventilación/perfusión

El descenso el la presión parcial de O2

en la sangre y un incremento en el gra-diente alvéolo-arterial de oxígeno son ha-llazgos comunes en el embolismo pulmo-nar. Sin embargo un embolismo pulmo-nar puede estar presente con PaO2 o gra-diente A-a normales. Un estudio ha des-crito hasta un 26% de pacientes con em-bolismo pulmonar demostrado por arte-

riografía que presentaban una PaO2 nor-mal. La PaO2 con frecuencia se mantie-ne dentro de límites normales debido aque la hiperventilación disminuye laPACO2 con un acompañante incrementode la PAO2.

El deterioro de la difusión en áreas conflujo sanguíneo elevado y por lo tantotiempo de tránsito reducido, la aperturade anastomosis arteriovenosas pulmona-res latentes como consecuencia de la hi-pertensión arterial pulmonar y el flujo san-guíneo a través de regiones infartadas sehan propuesto como determinantes de lahipoxemia. Los trabajos en animales in-dican que toda la hipoxemia podría seratribuida por la reducida relación venti-lación/perfusión en las regiones no em-bolizadas como consecuencia de un ma-yor flujo sanguíneo.

Aumento de resistencia de la vía aéreaLa oclusión de las arterias pulmonares

terminales se asocia a constricción de losbronquiolos por la liberación de sustanciaspresoras y la propia hipocapnia. La resis-tencia al flujo aéreo es un importante de-terminante del trabajo respiratorio. Algu-nos estudios clínicos y experimentales su-gieren que la resistencia de la vía aérea pue-de incrementarse tras un embolismo pul-monar. Se han descrito sibilancias en pa-cientes que han sufrido un embolismo y notienen otra patología pulmonar que las jus-tifique, además modelos experimentaleshan demostrado la constricción de la víaaérea adyacente al segmento pulmonar em-bolicado.

Disminución de la compliance pulmonarProbablemente las relaciones pre-

sión/volumen de los pulmones que sufrenun embolismo están alteradas. En modelosexperimentales se ha comprobado una dis-minución de el surfactante distal a la oclu-sión de una arteria pulmonar, el resulta-do de esto es la producción de edema y ate-


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lectasias. Por otra parte, se ha demostra-do clínicamente el desarrollo de edema pul-monar secundario a la lisis de un embolopulmonar. Por tanto varias líneas de evi-dencia sugieren que el embolismo pulmo-nar puede disminuir la compliance del pul-món afectado.

Hiperventilación Es un fenómeno que habitualmente

acompañan a la embolia pulmonar. El in-cremento de la ventilación minuto co-múnmente lleva a hipocapnia y alcalosisrespiratoria. La corrección de la hipoxemiacon suplemento de oxígeno rara vez llevaa una reversión de dicha alcalosis, lo quesugiere que los propioceptores contribu-yen de forma importante a la hiperventi-lación.

Infarto pulmonarEs una secuela relativamente poco co-

mún del tromboembolismo pulmonar, así,algunas revisiones necrósicas han sugeridoque la incidencia es de alrededor del 10-15% de todos los casos de embolismo pul-monar.

En contra de lo que se podría en prin-cipio suponer, este hecho no se producecuando la afectada es una arteria de grantamaño –segmentaría o mayor– sino cuan-do se afectan vasos de menor calibre. Al-gunos autores han sugerido que el infartose produce cuando se obstruyen pequeñasarterias y persiste hemorragia en las zonasaéreas, en este contexto las uniones anas-tomóticas que existen entre las arteriolasbronquiales distales y las arteriolas pulmo-nares hacen que la sangre arterial bronquialentre en los capilares pulmonares y se ex-travase al interior de los alvéolos. Si el acla-ramiento alveolar está alterado por algúnmotivo, como el fracaso ventricular iz-quierdo, entonces se produce el infarto pul-monar. La cavitación dentro de un infartopulmonar usualmente indica la sobrein-fección bacteriana del mismo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas de la trombosisvenosa profunda

La clínica de la trombosis venosa pro-funda (TVP) es poco sensible y poco es-pecífica y puede confundirse con multitudde patologías de las extremidades inferio-res pues todos sus síntomas o signos clíni-cos pueden ser secundarios a enfermeda-des no trombóticas (Tabla 1). De hecho,más de la mitad de los pacientes con sín-tomas clásicos de una TVP no la tiene. Lossíntomas más frecuentes son la hinchazón,el edema, el dolor, la impotencia funcio-nal y la fiebre. En los pacientes con sos-pecha clínica de una TVP el examen físi-co incluye la inspección cuidadosa de laspiernas, la medida de la circunferencia yla búsqueda del signo de Homans (doloren la pantorrilla o en la región poplítea aldorsiflexionar el tobillo). Éste último tie-ne una sensibilidad del 88% pero una es-pecificidad del 30%. Si bien ninguno delos síntomas o signos de la TVP es diag-nóstico de manera aislada, se ha estableci-do un modelo predictivo que ha sido vali-dado por varios estudios (Tabla 2)(3,4) y quetiene en cuenta los síntomas, los signos ylos factores de riesgo y permite categori-zar a los pacientes en alta o baja probabi-lidad de TVP. De los pacientes con unaTVP confirmada, el 80% es proximal a lasvenas de la rodilla y el 20% ocurre en lapantorrilla. El significado clínico de am-bas es distinto, pues la TVP proximal pre-sentan un riesgo aumentado para el trom-boembolismo pulmonar. Sin embargo laTVP que afecta sólo a las venas de la pan-torrilla no se asocia a un aumento en elriesgo de un TEP pero sí al desarrollo deun síndrome postrombótico.

Manifestaciones clínicas del tromboembolismo pulmonar

Según los estudios realizados sobre se-ries de autopsias, en la mayoría de las muer-


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tes por TEP, éste no se sospechaba antes delfallecimiento(5). Esto ocurre porque el TEPes de muy difícil diagnóstico ya que sus ma-nifestaciones clínicas y signos explorato-rios son inespecíficos y comunes a otras en-fermedades, por lo que está infradiagnos-ticado. Los síntomas y signos del TEP (Ta-bla 3) tienen una baja sensibilidad y espe-cificidad(6) y su valor predictivo positivo esdel 53% cualquiera que sea la combina-ción de ellos que se elija. El diagnóstico,por tanto, se basa en la realización de prue-bas o su combinación. Se describen tresgrandes síndromes clínicos(7) que puedensolaparse en un mismo enfermo, el cor pul-monale agudo, el infarto pulmonar y la dis-nea inexplicada. El síndrome del cor pul-monale agudo ocurre cuando la obstruc-ción de la arteria pulmonar es del 60 al70% y se caracteriza por la disnea súbita,la cianosis y la hipotensión; la presencia detaquicardia y galope son también más pro-bables. El síndrome del infarto pulmonares la forma más frecuente de presentacióny se produce por la obstrucción y la he-morragia de un vaso periférico. Se carac-teriza por el dolor pleurítico, la hemopti-sis y la disnea. Por último, el síndrome dedisnea inexplicada sucede ante los trom-bos pulmonares centrales aislados y se ca-

racteriza por disnea, taquicardia y fiebreinferior a 38° C.

No se ha podido demostrar que graduarla probabilidad clínica mediante escalas de


Característica clínica Puntos

Cáncer activo (tratamiento dentro de los 6 meses, o en tratamiento paliativo) 1Parálisis, paresia, o inmovilización de miembros inferiores 1Postración en cama por más de 3 días por una cirugía (dentro de las 4 semanas) 1Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución de las venas profundas 1Hinchazón completa del miembro 1Hinchazón unilateral de la pantorrilla mayor de 3 cm (debajo de la tuberosidad tibial) 1Edema unilateral pitting 1Venas superficiales colaterales 1Diagnóstico alternativo tan o más probable que TVP -2Puntuación total

TVP = trombosis venosa profunda. En un paciente con ambas piernas sintomáticas se considera la más sintomática.Interpretación de la puntuación de riesgo (probabilidad de TVP): ≥ 3 puntos: riesgo alto (49-81%); 1 a 2 puntos:riesgo moderado (13-30%); 0 puntos: riesgo bajo (0-13%)

TABLA 2. Score de predicción clínica de Wells para trombosis venosa profunda.

Síntomas TEP TEPconfirmado excluido

(n=219) (n= 546)

Disnea 80% 59%Dolor torácico 52% 43%pleuríticoTos 20% 25%Dolor torácico 12% 8%subesternalHemoptisis 11% 7%Síncope 19% 11%

Signos

Taquipnea (≥ 20/min) 70% 59%Taquicardia 26% 23%(> 100/min)Signos de TVP 15% 10%Fiebre (> 38,5° C) 7% 17%Cianosis 11% 9%

TEP: tromboembolismo pulmonar. TVP: trombosisvenosa profunda

TABLA 3. Síntomas y signos clínicos enpacientes con sospecha de tromboemboliapulmonar según el diagnóstico final.

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predicción sea más seguro que la gradua-ción empírica realizada por médicos conexperiencia(8), pero sí se admite por con-senso su utilidad para áreas de atenciónmultidisciplinar, como los servicios de ur-gencia(9). Varios grupos han desarrolladoel grado de probabilidad clínica pretest quehan sido analizados en cuanto a sus carac-terísticas, su seguridad, validación y repro-ducibilidad en un reciente metaanálisis. Losmodelos más validados prospectivamentehas sido la escala de Wells(11) y la de Gine-bra(12) (Tabla 4).

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSA

Diagnóstico de la trombosis venosaprofundaDímero D

El dímero D (DD) es un producto de ladegradación del coágulo de fibrina poli-merizada. Se determina en sangre mediantetécnicas inmunológicas cualitativas (la aglu-tinación de hematíes [SimpliRED], aglu-tinación del látex, la inmunocomatrogra-fía o el inmunofiltrado) o mediente las téc-nicas cuantitativas (técnicas ELISA o tur-bidimétricas) que son las que tienen unamayor sensibilidad. Los valores del DD seencuentran aumentados en pacientes conTVP o TEP reciente, pero también en otrassituaciones, como la cirugía mayor, los trau-matismos, el cáncer, etc.

El valor clínico del DD se debe a su altasensibilidad. Son útiles sobre todo en pa-cientes ambulatorios utilizados en combi-nación con la probabilidad clínica. En elsubgrupo de probabilidad clínica baja tie-ne un valor predictivo negativo muy gran-de (> 90%) para descartar ETV, pero enningún caso es útil para confirmar el diag-nóstico. Tampoco es útil en los pacienteshospitalizados o con comorbilidad rele-vante, situaciones en que difícilmente elDD será negativo y rara vez la probabilidadclínica será baja. La sensibilidad también

disminuye en el caso de trombos pequeñoso con el tratamiento anticoagulante(9).

Ecografía-dopplerLa ultrasonografía con compresión ve-

nosa constituye en la actualidad la prueba


Escalas Puntos

Escala de Wells et al.(11)

Síntomas clínicos de TVP 3Primera posibilidad diagnóstica 3de TEPFrecuencia cardiaca 1,5> 100 latidos/minutoInmovilización o cirugía dentro de 1,5las últimas 4 semanasTVP o TEP previo 1,5Hemoptisis 1Cáncer tratado en los 6 meses 1previos o con tratamiento paliativo

Probabilidad clínica> 6 puntos: riesgo elevado (78,4%)2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%) < 2 puntos: riesgo bajo (3,4%)

Escala de Ginebra(12)

Cirugía reciente 3TEP o TVP previas 2PaO2 (mm Hg)< 48,7 448,7-59,9 360-71,2 271,2-82,4 1PaCO2 (mm Hg)< 36 236-38,9 1Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min 1Atelectasias 1Elevación del hemidiafragma 1

Probabilidad clínica0-4 puntos: baja5-8 puntos: intermedia≥ 9 puntos: alta

TEP = tromboembolismo pulmonar; TVP = trombosisvenosa profunda

TABLA 4. Escalas de probabilidad clínica enel TEP.

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de imagen de elección para el diagnósti-co de la TVP. La falta de compresibilidadde un determinado segmento venoso es elcriterio diagnóstico. La adición de Doppler-color permite una identificación más pre-cisa del segmento venoso trombosado. Ladetección de una trombosis en las venasproximales con ecografía muestra una sen-sibilidad del 97%, mientras que para las ve-nas de la pantorrilla disminuye al 73%; aho-ra bien, en los pacientes sintomáticos sóloun 20-30% del trombo se extenderá al te-rritorio proximal. Esto, junto a que sólo un1-2% de los pacientes con ecografía nega-tiva, presentan una trombosis después deun estudio de ecografías seriadas, esta prác-tica está controvertida(12).

Flebografía con contrasteLa flebografía aún se considera la prue-

ba más fidedigna y por ello es el estándaroro del diagnóstico de la TVP(13). La flebo-grafía permite una imagen completa de lasvenas de la pelvis, del muslo y de la panto-rrilla. Sin embargo es una técnica invasiva,necesita el contraste yodado, las radiacio-nes y es dependiente del técnico. Además,puede producir una flebitis y trombosis porla irritación del medio de contraste hastaen un 2-4% de los casos. Por todas estas des-ventajas cada vez se utiliza con menos fre-cuencia. La flebografía está indicada cuan-do no se ha llegado a un diagnóstico con-cluyente con otras pruebas de imagen delTEP y la posible TVP causante. También loestá antes de la implantación de un filtrode vena cava inferior(9).

Flebografía por tomografíacomputarizad (TC)

Ésta técnica aprovecha el mismo con-traste introducido cuando se realiza un an-gio-TC torácico y así analiza el sistema ve-noso de los miembros inferiores, el ilíaco yel de la vena cava inferior. Las imágenes seobtienen tres minutos después de la admi-nistración del contraste del angio-TC torá-

cico y en algunas instituciones ambas téc-nicas se realizan de rutina. Sin embargoesta prueba supone una radiación no des-preciable en la pelvis, lo cual es importan-te sobre todo sobre las gónadas de pacien-te jóvenes, por lo que se evita su uso en pa-cientes menores de 40 años. En cuanto asu sensibilidad y especificidad son supe-riores al 95% en el territorio femoropoplí-teo, según las series publicadas(14).

Diagnóstico del tromboembolismopulmonar agudoRadiografía de tórax

La radiografía de tórax es la primera téc-nica de imagen que se debe realizar en la eva-luación del TEP. Los hallazgos más frecuen-tes son las atelectasias laminares, las peque-ñas opacidades y el derrame pleural. La jo-roba de Hampton es una sombra periféricade base pleural que corresponde a un au-mento de densidad parenquimatosa secun-dario a un infarto pulmonar. Ésta imagentambién puede verse en las neumonías o enlos émbolos sépticos pulmonares. El signode Westermark consiste en una reduccióndel tamaño de las arterias pulmonares oclui-das. Este signo es más fácil de reconocer sise compara con radiografías previas del pa-ciente. Tampoco es un signo específico y pue-de aparecer en el enfisema o como conse-cuencia de infecciones antiguas. Por un lado,todos los signos radiográficos del TEP soninespecíficos y, por otro, es frecuente quela radiografía de tórax sea normal, por lo quees necesaria la realización de otras técnicasde imagen. La utilidad de la radiografía detórax es excluir otras enfermedades, comola neumonía o el neumotórax, que puedensimular clínicamente un TEP, y como com-plemento a los hallazgos de la gammagra-fía de ventilación perfusión (V/Q).

La gammagrafía de ventilaciónperfusión

El TEP se reconoce como uno o variosdefectos de perfusión en la gammagrafía.


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Se administra también un radio trazadorpara obtener imágenes de ventilación, pues-to que hay muchas causas que producendefectos en la perfusión, como la neumo-nía, la atelectasia, la vasculitis, el edema, laobstrucción de la vía aérea, etc. Los defec-tos en la perfusión con ventilación normalsugiere fuertemente un TEP. La gamma-grafía de V/Q se interpreta como negativay de baja, intermedia y alta probabilidad.Según los datos del PIOPED(15) una gam-magrafía V/Q normal podemos considerarque excluye el TEP y una de alta probabi-lidad tiene un 96% de valor predictivo po-sitivo. Sin embargo la mayoría (60-70%) delas gammagrafías de V/Q se informancomo de probabilidad baja o indetermi-nada y no son diagnósticas. Cuando con-sideramos los hallazgos junto con una ra-diografía de tórax normal un 80 a 90% delos estudios sí son definitivos.

Tomografía computerizada (TC)helicoidal

Con la introducción de la TC helicoi-dal a principios de los años 90 se pudo ad-quirir un gran volumen de datos en unaúnica apnea de 18 a 30 segundos con uncontraste óptimo. Los primeros estudiosque compararon la angio-TC con la arte-riografía pulmonar mostraron una sensi-bilidad del 100% y una especificidad del96% pero sólo para émbolos centrales, dis-minuyendo para los de las arterias subseg-mentarias. Los avances tecnológicos con laTC multidetector permitieron la adquisi-ción de cortes más finos en un periodo detiempo más corto, disminuyendo así los ar-tefactos por los movimientos respiratorios.Con la TC multidetector el tórax se puedeescanear entero en 4 a 8 segundos. Esta tec-nología permite la visualización rutinariade las arterias subsegmentarias con buenacalidad. Como consecuencia de los resul-tados con éste tipo de TC algunos investi-gadores se cuestionan si la angiografía pul-monar debe seguir considerándose como

el estándar de oro. Un análisis reciente delPIOPED II mostró los resultados en 20 ca-sos en que la angioTC y la angiografía dis-crepaban. Una vez analizados por un panelde expertos consideraron que los resulta-dos del TC eran correctos en 14 casos y dela angiografía en 2 casos; en los 4 casos res-tantes el panel consideró que la TC era fal-samente negativa y que los émbolos esta-ban presentes cuando se realizó la angio-grafía(16). También el PIOPED II comuni-có recientemente una sensibilidad del 86%con una especificidad del 96%, si bien otrosinvestigadores han comunicado sensibili-dades del 90% o mayores. Con las TC deúltima generación los últimos resultadossean probablemente los más reales. Se hanpublicado numerosos estudios sobre el se-guimiento con TC de los pacientes que notenían evidencia de un TEP y no fueron tra-tados. En una revisión de 15 de ellos con3.500 pacientes evaluados, el valor predic-tivo negativo fue del 99%(17). Estos estudiosapoyarían la recomendación de que unaangioTC de buena calidad sin evidencia deémbolos justificaría el no tratamiento sinnecesidad de realizar otras pruebas de ima-gen. Sin embargo en el PIOPED II se re-comienda que, si la probabilidad preclíni-ca es alta, una angioTC negativa puede noser siempre fiable y estaría justificada la re-alización de otras técnicas de imagen deltórax o de los miembros inferiores. Asi-mismo, con una probabilidad clínica baja,una angioTC positiva puede necesitar deotras pruebas, sobre todo si estos hallazgosse refieren a pequeños vasos. Stein trató deexplicar la discrepancia entre el alto nú-mero de émbolos pulmonares no detecta-dos en el PIOPED II (falsos negativos) conel pequeño numero de émbolos encontra-dos después de 3 meses de seguimiento.Asumiendo que existen un 10 a 17% de fal-sos negativos y que del 5% al 10% de los pa-cientes que tienen un émbolo pequeño tie-nen otro TEP si no se tratan, el 5-10% del10-17% es igual al 0,5-1,7%, que es apro-

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ximadamente el 99% calculado en la revi-sión de Quiroz(17). En esta revisión tambiénse muestra que la morbi-mortalidad de losno tratados es aproximadamente del 1%,lo que sugiere que los émbolos más difíci-les de diagnosticar y presumiblemente máspequeños no dan lugar a un resultado clí-nico desfavorable. Esto apoyaría la idea deque no es necesario tratar a todos los pa-cientes con pequeños émbolos.

Resonancia magnética (RM)Permite obtener una imagen del TEP

de forma similar que la angioTC. La re-ducción del tiempo de adquisición y el usode contraste como el gadolinio permiteconseguir una angiografía pulmonar. Ade-más, las imágenes se pueden obtener jun-to con técnicas de eco, consiguiendo unaimagen dinámica. A pesar de que es unatécnica no invasiva, cuenta con el proble-ma del limitado acceso para pacientes crí-ticos, disneicos y que necesitan monitori-zación. Según el protocolo utilizado se me-jora la sensibilidad, como ocurre con la RMcon perfusión, mientras que la angiorre-sonancia mejora la especificidad(13). Estaprueba está indicada como alternativa a laangioTC en pacientes con antecedentes deinsuficiencia renal o efectos adversos concontrastes iodados(9). Como el TC tambiénes útil para visualizar las áreas venosas dedifícil acceso con técnicas no invasivas,como la pelvis o la vena cava inferior.

PROFILAXIS DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA

La prevención de la enfermedad trom-boembólica venosa (ETV), en los grupos depacientes con factores de riesgo, es la mejorestrategia, bien sea mediante medidas far-macológicas o físicas (Tabla 5). La profilaxisde ETV se aplica cuando los beneficios su-peran los riesgos, y según la disponibilidadde las opciones en cada centro sanitario.

Nuestro objetivo es actualizar las me-didas preventivas para la ETV, tanto en

pacientes médicos como quirúrgicos, si-guiendo las recomendaciones con la gra-dación de la fuerza elaboradas en la nor-mativa SEPAR 2008(18) (Tabla 6). Actual-mente, del 50 al 70% de los eventos trom-bóticos sintomáticos(19) y del 70 al 80% delos tromboembolismos pulmonares (TEP)mortales(20) aparecen en pacientes con en-fermedad médica. Además, los eventostromboembólicos en pacientes médicosestán asociados a más complicaciones, en


Métodos farmacológicos- Heparinas de bajo peso molecular:bemiparina, dalteparina, enoxaparina,nadroparina, tinzaparina

- Heparina no fraccionada- Antivitaminas K: acenocumarol, warfarina- Inhibidores indirectos del factor Xa(fondaparinux)

Métodos no farmacológicos o físicos- Compresión neumática intermitente(CNI)

- Medias de compresión gradual (MCG)- Bomba pedia venosa

TABLA 5. Métodos profilácticos disponiblesde la enfermedad tromboembólica venosa.

Escala Implicaciones intervención

Recomendación fuerte: Apuede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservasRecomendación fuerza intermedia: Bprobablemente pueda aplicarse ala mayoría de los pacientesRecomendación débil CRecomendación muy débil; Dotras opciones pueden ser igualmente razonables

TABLA 6. Elaboración y gradación de la fuerzade las recomendaciones: guía SEPAR(1).

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términos de recurrencias, muertes debi-das a TEP y complicaciones hemorrági-cas, que en los pacientes con enfermedadquirúrgica(21). La mayoría de los trabajosque han investigado los factores de ries-go en pacientes con enfermedad médicase han realizado en pacientes hospitali-zados(22).

Por su mayor impacto abordaremos enmayor extensión el grupo de pacientes mé-dicos.

Procesos o enfermedades médicasEn la tabla 7 aparece de forma global el

riesgo de ETV en procesos médicos (valo-rado el nivel de 1 a 4) y las recomendacio-nes del tipo de profilaxis en función del ni-vel de riesgo.

Recomendaciones generales• En pacientes con enfermedad médica

ingresados en un hospital con insufi-ciencia cardiaca congestiva, enferme-dad respiratoria grave y encamados conotros factores de riesgo, como cáncer,historia previa de ETV, sepsis, enfer-medad neurológica aguda o enferme-dad inflamatoria intestinal, se reco-mienda el uso de profilaxis con HBPMa dosis de alto riesgo (Tabla 5) (A). No se recomienda profilaxis con HBPMa dosis bajas (A).Otra opción es la HNFDB.Otra opción es el fondaparinux a dosisde 2,5 mg/día, que ha demostrado sueficacia en la profilaxis de pacientes mé-dicos frente a placebo(23). Se desconocecuál es la duración óptima de la profi-laxis en estos pacientes. Probablemen-te los resultados del ensayo clínico EX-CLAIM podrán aclarar algunos aspec-tos de esta cuestión(24).

• En pacientes médicos con riesgo eleva-do de ETV y en los que esté contrain-dicado el uso de anticoagulantes, se re-comienda aplicar medidas físicas de pro-filaxis, MCG o CNI (A).

Situaciones concretasInsuficiencia cardíaca. Infección agu-

da. EPOC descompensada:• No está justificada la profilaxis siste-

mática en pacientes con insuficienciacardíaca congestiva, EPOC, infecciónaguda (B).

• Si el paciente no está encamado, se re-comienda HBPM en mayores de 60años con algún otro factor de riesgoasociado, y en menores de 60 años sicoexiste alguna circunstancia patoló-gica (consenso).Pacientes con neoplasia:

• Los pacientes con neoplasias que de-ban ser intervenidos quirúrgicamentetendrán que recibir profilaxis según suvaloración de riesgo como pacientesquirúrgicos (Tabla 9) (A).

• No está justificada sistemáticamente laprofilaxis de ETV en pacientes neo-plásicos no hospitalizados (B).

• No se recomienda profilaxis ni conHBPM ni con warfarina en pacientesneoplásicos con catéter venoso central,para evitar la trombosis del catéter (C).Infarto agudo de miocardio:

• El manejo actual del infarto agudo demiocardio comprende trombolíticos yHBPM a dosis de anticoagulación.Accidente vascular cerebral y paresia

de extremidades inferiores como secue-la:• Está recomendado el uso de HBPM du-

rante 2 semanas en la fase aguda delAVCA en pacientes con bajo riesgo dehemorragia intracraneal (A).

• Se recomienda profilaxis con HBPM entodos los pacientes con AVCA duran-te el período de hospitalización (con-senso).

• Se recomienda profilaxis con HBPMcuando hay paresia de extremidades in-feriores como secuela de un AVCA,siempre que se asocie con otro factorde riesgo (consenso).Embarazo y puerperio:


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• Se recomienda la profilaxis con HBPMa dosis altas en embarazadas con riesgoelevado de ETV (B).

• Se recomienda profilaxis con HBPM enembarazadas si están encamadas y co-existe otro factor de riesgo, cuando haya2 circunstancias patológicas o una sola

circunstancia patológica se asocie a unfactor de riesgo de ETV (consenso).

• Se recomienda HBPM o medidas físicassi están encamadas y son obesas, sinotros factores de riesgo, o embarazadasno obesas con una circunstancia menor(consenso).


Riesgo de enfermedad trombóembolica venosa (ETV) en procesos médicos y recomendaciones de profilaxis

1 2 3 4

Procesos Embarazo/puerperio Neoplasia EPOC Infartomédicos Paresia grave de MMII Insuficiencia cardíaca descompensada agudo

Viaje > 6 h congestiva AVCA con deInsuficiencia renal paresia de miocardiocrónica MMIIsíndrome nefróticoInfección agudagraveTrombofilia*

Fármacos Tamoxifeno QuimioterapiaRaloxifenoTratamiento hormonalsustitutivoAnticonceptivos orales

Procesos Catéter venoso central TVP-ETV previalocales Férula/vendaje MMII

Otros Edad > 60 años Encaminamiento > 4 díasObesidad (IMC > 28 kg/m?)**Tabaquismo >35 cigarrillos/día**Institucionalización**

Cálculo Recomendaciones de profilaxis de la ETVdel riesgo Recomendación

1 - 3 Considerar el uso de medidas físicas4 Medidas físicas o HBPM (dosis de riesgo moderado) si la puntuación se alcanza

con procesos médicos más otras circunstancias.HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuación se alcanza sólo con procesos médicos

> 4 Profilaxis con HBPM (dosis de alto riesgo)HBPM: heparinas de bajo peso molecular

Tomado de Alonso Ortiz del Rio et al 3. * Considerar individualmente tipo de trombofilia. ** Cálculo del riesgo: sumade peso de los procesos médicos + suma de pesos de otras circunstancias. AVCA: accidente vascular cerebral agudo; IMCíndice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda

TABLA 7. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en procesos médicos yrecomendaciones de profilaxis.

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• En embarazadas con trombofilia sinETV previa se recomienda la consultacon un especialista para evaluar el ries-go, dada la heterogeneidad de las dis-tintas trombofilias (consenso).

Viajes prolongados:• A pesar de la controversia suscitada en

torno al riesgo de una mayor inciden-cia de ETV en viajes de larga distanciaen avión, las cifras son de una TEP por


Niveles de riesgo Procedimientos Incidencia sin profilaxis (%)

TVP l TVP ETV TEP distal proximal clínica mortal

Bajo Cirugía menor en < 40 años sin factores de riesgo 2 0,4 0,2 0,002

Moderado Cirugía menor más factores de riesgo 1-20 2-4 1-2 0,1-0,4Cirugía menor en 40-60 añosCirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo

Alto Cirugía menor en > 60 años 20-40 4-8 2-4 0,4-1Cirugía mayor en < 40 añosCirugía mayor más factores de riesgo

Muy alto Cirugía mayor en > 40 años y ETV previa, 40-80 10-20 4-10 0,2-0,5neoplasias,hipercoagulabilidad, prótesis ofracturas de cadera o rodilla, traumatismos graves, lesión de médula espinal

TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Modificada de: Gallus AS, Salzman EW, Hirsh J.Prevention of VTE. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, editors. Haemostasis and thrombosis: basic principles andclinicalpractice. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p. 1331-45; Nicolaides AN, Berqvist D, Hull R.Prevention of VTE: international consensus statement. Int Angiol. 1997;16:3-38; Geerts WH, Heit JA, Claset GP.Prevention of venous thromboembolism, Chest. 2001;119 Suppl:132-75.

TABLA 9. Niveles de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos sinprofilaxis.

Dosis (U/día)Riesgo bajo/ Riesgo alto

moderado o muy alto

Dalteparina: Boxol®, Fragmin® 2.500 5.000Nadroparina: Fraxiparina® 2.500 < 70 kg: 3.000

> 70 kg: 4.000Bemiparina: Hibor® 2.500 3.500Enoxaparina: Clexane®, Decipar® 2.000 4.000Tinzaparina: Innohep® 3.500 4.500

Modificada de: Navarro JL, García Avelló A, César JM. Heparinas de bajo peso molecular en la profilaxis de laenfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos y médicos. En: Rocha E, Díaz S, Alegría A, editores. Heparinas debajo peso molecular. Barcelona: Acción Médica; 2002.

TABLA 8. Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular según la estratificación de riesgo.

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700.000 pasajeros que viajen más de 6h y de una por 100 millones que viajendurante menos de 6 h(25). La mayoríade las personas que tuvieron episodiosde ETV presentaban también uno o másfactores de riesgo, por lo que la relacióncausal o el papel aditivo del viaje no es-tán claros. Habría que delimitar otrascircunstancias que concurren en el pro-pio viaje: la inmovilidad, la compresiónvenosa, la deshidratación o los cambiosde presión en la cabina del avión. Es-tudios realizados para hallar eventostrombóticos asintomáticos encontraronuna incidencia del 1-2,2%(26,27).

• Se recomienda a los viajeros de largadistancia (> 6 h) que eviten llevar ropasajustadas alrededor de las extremidadesy la cintura, prevengan la deshidrata-ción y realicen estiramientos frecuen-tes de la pantorrilla (B).

• Si el viajero presenta factores de riesgoadicionales, se recomiendan MCG conpresión en la rodilla de 15-30 mmHgo una dosis única de HBPM a dosis al-tas inyectada antes de la salida (C).

• No se recomienda el uso de ácido ace-tilsalicílico para la prevención de la ETVasociada a los viajes (B).

Procesos o enfermedades quirúrgicasRecomendaciones generales• Se recomienda la utilización de medi-

das físicas de profilaxis en pacientes conalto riesgo de hemorragia (A) o comocomplemento de la profilaxis farmaco-lógica en pacientes de alto riesgo trom-bótico (B). Se aconseja prestar atenciónal buen uso y cumplimiento de los dis-positivos mecánicos (A).

• Se desaconseja el uso de ácido acetil-salicílico como único método de pro-filaxis (A).

• Se debe considerar la insuficiencia re-nal en la dosificación de la HBPM, fon-daparinux, inhibidores directos de latrombina y otros fármacos antitrombó-

ticos, en particular en pacientes ancia-nos y con riesgo elevado de hemorragia(A).

• Se recomienda extremar la precauciónal utilizar profilaxis anticoagulante enlos pacientes que reciban anestesia oanalgesia neuroaxial (A).∑

Riesgos asociados a la anestesia o analgesia neuroaxial

Las recomendaciones básicas son:1. En pacientes que reciben una HBPM

en el preoperatorio el tiempo de segu-ridad mínimo entre la última dosis deHBPM y la punción neuroaxial, la co-locación o la retirada de un catéter seestablece en 12 h. Desde cualquiera deestas maniobras hasta la siguiente dosisde HBPM deben transcurrir al menos6 h.

2. En pacientes que reciben fondaparinuxno hay que tomar ninguna precauciónespecial si se aplica anestesia generalo subaracnoidea de punción única. Enlos casos de colocación de catéter paraanalgesia postoperatoria, se recomien-da un intervalo de 36 h entre la últimadosis de fondaparinux y la retirada delcatéter (saltando, por tanto, una dosisdel fármaco), y esperar 12 h hasta la ad-ministración de la siguiente dosis.

Traumatismos• Todos los pacientes con traumatismo

y al menos un factor de riesgo deben re-cibir profilaxis (A). En ausencia de con-traindicaciones, la administracióndeHBPM debe comenzarse lo antes posi-ble (B).

• Si la HBPM está contraindicada por he-morragia activa o alto riesgo de hemo-rragia, se recomienda el uso de CNI oMCG (B).

• Se recomienda el mantenimiento de laprofilaxis hasta el alta hospitalaria (A).Después de ésta se recomienda mante-ner la profilaxis con HBPM o, alterna-


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tivamente, ACO con INR entre 2 y 3 enlos pacientes con dificultad para admi-nistrar HBPM (D).

Quemaduras• Se recomienda que los pacientes que-

mados que presenten otros factores deriesgo reciban profilaxis (A). Si no haycontraindicaciones, se recomienda eluso de HBPM o HNFDB (A).

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA

La trombosis venosa profunda (TVP) ysu complicación más importante, el trom-boembolismo pulmonar (TEP), son ma-nifestaciones distintas de una única enfer-medad. Por tanto, a efectos prácticos am-bas situaciones deberían tratarse de formasimilar(28).

El objetivo del tratamiento es reducir lamortalidad y el porcentaje de recidivas enpacientes con ETV aguda (eficacia) conla menor tasa de complicaciones hemo-rrágicas posibles y menos complicaciones(seguridad) y a largo plazo evitar las se-cuelas, como el síndrome postflebítico y lahipertensión pulmonar. Por ello hay queelegir fármacos a igual eficacia y seguridadque aporte ventajas adicionales: cómodaadministración, no precisen análisis de la-boratorio, evitar hospitalizaciones por fa-cilitar tratamiento ambulatorio. Y, ademásdel tratamiento médico, se aconsejan unasnormas básicas de tratamiento postural, ymedidas mecánicas.

TEP submasivoTodo paciente estable hemodinámica-

mente con sospecha y/o confirmado eldiagnóstico de ETV (TVP/TEP) la antico-agulación es el tratamiento inicial de elec-ción. La decisión de iniciar tratamiento an-ticoagulante sólo puede verse impedida porla presencia de contraindicaciones absolu-tas –hemorragia interna activa y hemorra-gia intracraneal espontánea reciente–, en

cuyo caso habrá que optar por colocar unfiltro de cava o, excepcionalmente, frag-mentación mecánica con tromboembolec-tomía, según la situación clínica del pa-ciente.

La anticoagulación se debe iniciar enla fase aguda, con HBPM (A) a dosis de1 mg/kg/12 horas o de 1,5 mg/kg/24 ho-ras (Tabla 10). La HNF debería conside-rarse cuando pudiera ser necesario rever-tir los efectos de la anticoagulación conrapidez. La duración del tratamiento dela fase aguda con cualquiera de las hepa-rinas que se utilice debe ser de un míni-mo de 5 días. En caso de seguir con dicu-marínicos, será necesario un período desolapamiento de ambos fármacos de alre-dedor de 4 días, y se podrá comenzar condichos fármacos desde el primer o segun-do día. No se debe reducir la dosis ni re-tirar las heparinas en tanto no se haya al-canzado una razón normalizada interna-cional (INR) de 2-3, a ser posible durante2 días consecutivos. En ese momento sepodrá suspender la HBPM.

En la fase de continuación, se conti-núa, generalmente, con antagonistas dela vitamina K entre 3 (TVP) y 6 meses(TEP) y por lo menos 1 año, o de maneraindefinida en pacientes con factores deriesgo permanentes y según grado de re-currencia (Tabla 11). Quizás existen usa


Fármaco Dosis

Enoxaparina 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h

Dalteparina 100 U/kg/12 h o 200 U/kg/24 h

Fraxiparina 85,5 U/kg/12 h o 171 U/kg/24 h

Tinzaparina 175 U/kg/24 hBemiparina 115 U/kg/24 h

TABLA 10. Dosis terapéuticas para latromboembolia pulmonar de las heparinasde bajo peso molecular disponibles enEspaña.

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serie de situaciones como son los enfer-mos de edad avanzada, o con deterioro delas facultades mentales, y los enfermos ne-oplásicos que los dicumarínicos puede in-terferir más, dificultad para controles he-matológicos por lejanía geográfica del hos-pital o no comprender las instrucciones,en los que la alternativa a la anticoagula-ción oral es la administración de HBPMsc, con igual eficacia.

TEP masivoEl tratamiento de la TEP masiva (es

decir, aquella que cursa con inestabilidadhemodinámica o con insuficiencia respi-ratoria grave independientemente del gra-do de obstrucción vascular) se realizarácon fibrinolíticos por vía sistémica lo másfrecuente (A), o bien directamente en laarteria pulmonar, más anticoagulacióncon heparina, aparte del soporte hemo-dinámico y oxigenoterapia vs ventilaciónmecánica invasiva si fuera preciso. La in-dicación de fibrinólisis en pacientes nor-motensos con disfunción ventricular de-recha no está bien establecida (B) (Fig.1).

Se recomienda el más utilizado por sueficacia, menos complicaciones y comodi-dad de administración el r-TPA a dosis de100 mg en 2 horas. Es aconsejable que la fi-brinólisis se aplique en los primeros 15 díasdel episodio agudo, y de ser posible, en una

unidad de vigilancia intensiva. En tabla 12se exponen las dosis recomendadas de lostres fibrinolíticos más empleados.

En pacientes con contraindicaciones ab-solutas para la fibrinólisis (Tabla 13) se plan-tea la fragmentación mecánica del trombo.En los casos de contraindicación relativa sepuede valorar la fibrinólisis local a dosis me-nores a las empleadas por vía sistémica aso-ciada a la fragmentación mecánica deltrombo (trombectomía), colocación de unstent o embolectomía endarterectomía pul-


Riesgo Paciente Riesgo recurrencia Duración

Bajo Riesgo reversible < 5%/año 3 mesesModerado Riesgo débil sin trombofilia < 10%/año 6 mesesAlto TEP idiopática sin trombofilia o con factor V 10%/año Mínimo 6

Leiden heterocigoto o mutación G20210A de mesesla protrombina

Muy alto TEP idiopática y recurrente > 12%/año IndefinidoTEP idiopática con déficit de antitrombina, proteína C o S; homocigoto factor V Leiden,síndrome antifosfolípido, neoplasia avanzada

TABLA 11. Duración de la profilaxis secundaria según el riesgo de recurrencia.

FIGURA 1.

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monar quirúrgica reservada para pacientesmuy graves por su alta invasividad ó pa-cientes con hipertensión pulmonar muysintomática secundaria a tromboembolis-mo pulmonar crónico, y en ocasiones contrombos en cavidades cardíacas derechas eincluso en la aurícula izquierda a través delforamen oval.

Filtro de cavaLas indicaciones del filtro de la vena

cava no se han modificado en los últimosaños: • Contraindicaciones para iniciar la te-

rapia anticoagulante/fibrinolítica. • Paciente que durante un tratamiento

correcto con heparina/fibrinolíticospresenta una complicación hemorrági-ca que obliga a suspender el tratamientoanticoagulante

• Si a pesar de un tratamiento anticoa-gulante correctamente indicado y apli-cado se confirman recidivas embólicassintomáticas, se debe proceder a inser-tar un filtro en la vena cava; si la reci-

diva no ha dado síntomas podemos es-perar 8 días más y repetir pruebas deimagen valorando cada caso indivi-dualmente. Su eficacia para evitar la TEP se ve con-

trarrestada porque a medio y largo plazoson un factor de riesgo para la recidiva dela TVP. Una vez ha cesado la situación agu-da que motivó la indicación del filtro, pa-rece más eficaz la anticoagulación indefi-nida para evitar recidivas de la TVP y mi-nimizar el síndrome postrombótico si lohubiera. Dado que muchas de las con-traindicaciones para el tratamiento anti-coagulante o de las complicaciones he-morrágicas que llevaron a indicar la colo-cación del filtro desaparecen en un plazobreve, se aboga por la implantación de fil-tros recuperables(29), que se pueden resca-tar en un plazo no superior a 15 días y, asu vez, permiten dejarlos como definitivossi la situación clínica lo aconseja. Por elmomento no existe evidencia respecto a sueficacia.

ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSA

Estrategias diagnósticasEn la Tabla 14 se recoge el valor diag-

nóstico (basado en la evidencia) de las dis-tintas pruebas disponibles para pacientesestables hemodinámicamente con sospe-cha de tromboembolia de pulmón (TEP)aguda sintomática.


Fármaco Dosis

rt-PA* 100 mg en 2 hUrocinasa 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusión de 4.400 U/kg/h durante 12 hEstreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusión de 100.000 U/kg/h durante 24 h

*rt-PA: activador tisular del plasminógeno recombinante.

TABLA 12. Dosis de trombolíticos por vía sistémica aprobados por la Food and DrugAdministration para la tromboembolia pulmonar.

• Hemorragia activa• Accidente vascular cerebral hemorrágico

reciente (< 1 mes)• Cirugía mayor en los 10 días anteriores• Hipertensión arterial sistémica grave• Endocarditis• Insuficiencia hepática

TABLA 13. Contraindicaciones para elempleo de fibrinolíticos.

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En función de esta evidencia, propone-mos el algoritmos diagnóstico de la figura 2.

Estrategias terapéuticasEl tratamiento de la TEP aguda sinto-

mática requiere una adecuada estratifica-ción del riesgo del paciente. Proponemosel algoritmo de la figura 3 para el trata-miento de la TEP en fase aguda:1. No ha sido estudiada la utilidad de la

combinación de la escala PESI y la tro-ponina para la selección de pacientescon TEP de bajo riesgo.

2. Heparina de bajo peso molecular y an-tivitamina K durante un mínimo de 5días y hasta que el INR permanezca es-

table durante 2 días consecutivos entre2 y 3.

3. La seguridad del tratamiento ambula-torio de los pacientes de bajo riesgo conTEP debería ser demostrada en un en-sayo clínico.

4. La eficacia y seguridad del tratamientofibrinolítico en pacientes estables conTEP debe ser demostrada en un ensa-yo clínico; se debe tener en cuenta elriesgo individual de sangrado.

5. Shock o hipotensión arterial definidacomo una TAS < 90 mm Hg, o caídas de40 mm Hg o más durante más de 15 mi-nutos no debidas a arritmias, hipovo-lemia o sepsis.


Prueba diagnóstica Probabilidad clínica

Baja Intermedia AltaEXCLUSIÓN DE TEPDímero DDímero D negativo (alta sensibilidad) + + -Dímero D negativo (moderada sensibilidad) + - -Gammagrafía V/QNormal + + -No diagnóstica +1 - -No diagnóstica y ecografía de miembros inferiores negativa + + -AngioTC tóraxNo multidetector negativo + - -No multidetector negativo y ecografía de miembros inferiores negativa + + -Multidetector negativo + + -

CONFIRMACIÓN DE TEPGammagrafía V/QAlta probabilidad +2 + +Ecografía miembros inferioresPositiva para TVP + + +AngioTC tóraxMultidetector o no multidetector positivo -3 + +

+: no se requieren pruebas adicionales; -: se requieren pruebas adicionales. 1: si la gammagrafía es de intermediaprobabilidad, se recomiendan pruebas adicionales. 2: excepto si muy baja probabilidad clínica. 3: excepto para TEP enarterias pulmonares principales o lobares.

TABLA 14. Valor diagnóstico distintas pruebas disponibles para pacientes estableshemodinámicamente.

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FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico.

1: no ha sido estudiada la utilidad de la combinación de la escala PESI y la troponina para la selección de pacientes conTEP de bajo riesgo. 2: heparina de bajo peso molecular y antivitamina K durante un mínimo de 5 días y hasta que el INRpermanezca estable durante 2 días consecutivos entre 2 y 3. 3: la seguridad del tratamiento ambulatorio de los pacientes debajo riesgo con TEP debería ser demostrada en un ensayo clínico. 4: la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinolítico enpacientes estables con TEP debe ser demostrada en un ensayo clínico; se debe tener en cuenta el riesgo individual de sangrado.

1: shock o hipotensión arterial definida como unaTAS < 90 mm Hg, o caídas de 40 mm Hg o másdurante más de 15 minutos no debidas a arritmias,hipovolemia o sepsis.

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FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico.

1: shock o hipotensión arterial definida como una TAS < 90 mm Hg, o caídas de 40 mm Hg o más durante más de 15minutos no debidas a arritmias, hipovolemia o sepsis. 2: y posibilidad de traslado para realización de angioTC.

1: según la escala de Wells modificada. 2: en el casode un angioTC no multidetector, se requiere tambiénuna ecografía de miembros inferiores negativa paratrombosis venosa profunda.

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bb149-336 12/5/09 16:14 Página 322

ANATOMÍA DEL MEDIASTINOEl mediastino es el espacio comprendi-

do entre el estrecho superior del tórax y eldiafragma en sentido cráneo-caudal, entreel esternón y los cartílagos costales por de-lante y la superficie anterior de las vérte-bras dorsales por detrás en sentido antero-posterior, y entre los dos sacos pleurales ensentido lateral.

El mediastino se divide en tres espaciosdesde el punto de vista anatómico. El me-diastino anterior es el espacio comprendi-do entre el esternón y los cartílagos costa-les por delante y la cara anterior del peri-cardio y los grandes vasos por detrás, in-cluyendo el timo y toda la grasa del espa-cio prevascular. El mediastino medio o vis-ceral se extiende desde el límite posteriordel mediastino anterior hasta el ligamentolongitudinal anterior de la columna verte-bral dorsal, incluyendo el corazón y losgrandes vasos, nervios vago y frénico, la trá-quea y bronquios, el esófago y el conductotorácico. El mediastino posterior incluyelos surcos paravertebrales, raíces nerviosas,vasos y nervios intercostales y troncos sim-páticos. La columna vertebral y el esquele-to óseo-cartilaginoso del tórax no son con-

sideradas partes integrantes del mediasti-no(1) (Fig. 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Tumores del mediastino anteriorHoy en día se considera que la esterno-

tomía media es la vía estándar para la re-sección de los tumores del mediastino an-terior. La resección de un tumor que invo-lucra la glándula tímica, habitualmente co-mienza desde el borde más inferior, si-guiendo el plano de la cara anterior del pe-ricardio en dirección craneal, aunque tam-bién se puede hacer en sentido cráneo-cau-dal. Es conveniente identificar los nerviosfrénicos para evitar su daño accidental, so-bre todo en la porción más apical, dondese encuentran muy próximos a la glándu-la tímica. En esta región más craneal del me-diastino anterior, la vena innominada debedisecarse para identificar las ramas venosasprocedentes del tumor y grasa circundan-te, procediendo después a su ligadura. Pos-teriormente, los cuernos superiores del timoson seccionados, con ligadura de los vasosque los acompañan. Una técnica que estáganando aceptación es la resección a través

323

Patología mediastínicaF. González Aragoneses1, I. Muguruza Trueba2, C.M. Simón Adiego1, J.J. Zapatero Gaviria3

1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.2Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 3Fundación Jiménez Díaz.Madrid

Capítulo 20

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de cirugía toracoscópica, pudiendo reali-zarse un abordaje bilateral o unilateral. Enel acceso unilateral, el lado derecho puederesultar algo más sencillo, aunque la late-ralidad de la lesión juega un papel priori-tario en esta elección. Se pueden utilizartres o cuatro puertos, procurando su ubi-cación en áreas más favorables estéticamentecomo son la línea axilar o el pliegue pecto-ral. La resección comienza separando la gra-sa tímica de la cara anterior del tórax trasla apertura de la pleura mediastínica, com-binando disección roma con el uso de tije-ra. Para la separación de la zona más pos-terior de la pieza quirúrgica, se incide lapleura mediastínica en el borde anterior delnervio frénico para asegurar su preserva-ción. La pieza es liberada de su fijación alpericardio y grandes vasos. La vena inno-minada es visualizada seccionando las ra-mas venosas con la utilización de clips me-tálicos o ligaduras. Posteriormente y de igualmanera se seccionan las porciones más cra-neales del timo, seguido de la extracción dela pieza protegida con una bolsa.

La cirugía de tumores invasivos, gene-ralmente tras tratamiento con quimiotera-

pia o radioterapia, implica la necesidad derealizar resecciones extendidas a otras es-tructuras(2). Los tejidos involucrados conmás frecuencia son el pericardio, la pleuramediastínica, el nervio frénico, la vena in-nominada y la vena cava, así como los ló-bulos superiores pulmonares o la pared to-rácica. En estas intervenciones, la esterno-tomía media es la vía más utilizada, aunqueen ocasiones puede combinarse una ester-notomía superior con una toracotomía an-terolateral para un mejor acceso a la cavi-dad pleural (toracoesternotomía), en tu-mores de gran volumen (Fig. 2). La venainnominada puede ser resecada sin pre-sentar un aumento significativo de la mor-bilidad quirúrgica. En ocasiones es nece-sario practicar resecciones tangenciales ocircunferenciales de la vena cava, reparan-do los defectos con fragmentos de peri-cardio o con parches o tubos de materialprotésico(3).

La toracotomía posterolateral es la víamás utilizada en estos tumores. Sin embar-go, en un elevado porcentaje de los casos,es posible realizar una extirpación con igua-les garantías de seguridad utilizando téc-nicas mínimamente invasivas, como pe-queñas vías axilares, incisiones subpecto-rales o en la punta de la escápula. La tora-coscopia, utilizando habitualmente trespuertos en una localización estándar, es pro-bablemente la técnica mínimamente inva-siva con más proyección y aceptación en laactualidad.

La resección de estas lesiones se iniciacon la apertura de la pleura mediastínica,seguida de la identificación y separación dela tumoración de los tejidos adyacentes. Laaplicación de electrocoagulación o de clipsmetálicos controla el sangrado de los pe-queños vasos que circundan a estos tumo-res, utilizándose la ligadura con suturas ola aplicación de clips para la sección de lospedículos en aquellos casos de lesiones quís-ticas que parecen depender de otras es-tructuras del mediastino medio. La movi-

F. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego, J.J. Zapatero Gaviria324

FIGURA 1. Espacios del mediastino.

Mediastinoposterior

Mediastinomedio

Mediastinoanterio

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lización de estos tumores debe ser cuida-dosa, evitando tracciones excesivas.

Tumores del mediastino posteriorLa vía de acceso estándar para el trata-

miento de los tumores de mediastino pos-terior es la toracotomía posterolateral. A lahora de planificarla, resulta sumamente im-portante el determinar los niveles verte-brales en los que se encuentra el tumor. Enla zona caudal, la toracotomía de punta deescápula proporciona un acceso adecuadoque preserva la función del músculo. La to-racotomía axilar proporciona un magnífi-co campo quirúrgico para el tratamientode los tumores situados por encima del hi-lio pulmonar. En las lesiones más comple-jas en las que es preciso resecar fragmen-tos vertebrales, la toracotomía posteriorproporciona un excelente acceso a la co-lumna vertebral. Al igual que en el trata-miento de tumores del mediastino de otroscompartimentos, la toracoscopia puede pro-porcionar un excelente acceso mínima-mente invasivo. Se utiliza fundamental-

mente en el tratamiento de lesiones no in-filtrantes inferiores a los 3 cm de diámetro,aunque sus indicaciones van extendiéndo-se. La localización de los trócares, en nú-mero de tres o cuatro, debe ser escogida se-gún el nivel en el que se encuentre la le-sión, observando los principios básicos detriangulación y de separación de la zona atratar, para una mayor comodidad.

La resección de los tumores del me-diastino posterior no infiltrantes del hue-so se inicia con la apertura de la pleura pa-rietal de forma circunferencial en torno ala lesión, con un margen de resección deal menos uno o dos centímetros. Traccio-nando ligeramente de la pieza, la diseccióncontinúa hasta que la pieza quirúrgica que-da unida a la pared únicamente por el pe-dículo neurovascular del tumor, que es sec-cionado tras utilizar ligadura o clips metá-licos. Se debe evitar la utilización del elec-tocoagulación monopolar en la proximi-dad de los agujeros de conjunción, por elriesgo de lesión neural. Es preferible la uti-lización de clips, ligaduras o de coagulaciónbipolar. En estas lesiones que asientan so-bre el agujero de conjunción, cualquier pér-dida de líquido cefalorraquídeo debe serevitada o controlada en el caso de que apa-rezca. En los tumores en “reloj de arena”puede ser necesario realizar una costo-trans-versectomía vertebral con resección de par-te de la lámina(4,5) (Fig. 3). Es poco fre-cuente que se plantee la necesidad de re-alizar una fijación de la columna en el tra-tamiento de estos tumores.

MEDIASTINITISLas mediastinitis agrupan a un conjun-

to de procesos infecciosos o no infecciosos,agudos o crónicos, primitivos o secunda-rios, caracterizados por la inflamación delos tejidos conectivos mediastínicos.

Mediastinitis aguda La mayoría de las mediastinitis son pro-

ducidas por infecciones bacterianas y sue-

Patología mediastínica 325

FIGURA 2. Distintos tipos de abordaje del me-diastino anterior.

Esternotomíamedia

Clamshell Toraco-esternotomía

Esternotomíaparcial

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len presentarse como cuadros agudos. Lascausas más frecuentes de la contaminacióndel mediastino son la infección postqui-rúrgica de una esternotomía y la perfora-ción esofágica (Tabla 1). La infección pue-de ser monomicrobiana o polimicrobiana.Las bacterias implicadas dependerán de laflora bacteriana del origen de la contami-nación.

Mediastinitis postesternotomíaEl 1- 3% de los pacientes intervenidos a

corazón abierto desarrollan una mediasti-nitis aguda, cuya mortalidad sitúan recien-tes estudios en el 10-25%(6). En más de lamitad de los casos el germen causal es unestafilococo. Suelen ser mediastinitis loca-lizadas en un compartimento y con un com-ponente más supurativo que necrótico. Lossíntomas pueden ser locales como dolor,inestabilidad esternal, eritema, tumefaccióny exudación de la herida, o sistémicos comofiebre, hipotensión, leucocitosis y bacterie-mia. En la radiografía de tórax puede ob-servarse un ensanchamiento mediastínicocompatible con una evolución postquirúr-gica normal, por lo que, ante la sospechadiagnóstica, se realizará una TC torácica. LaTC puede mostrar colecciones líquidas oaire en el mediastino, derrame pleural o pe-ricárdico y osteomielitis esternal. Estos ha-llazgos son especialmente significativos tras

dos semanas de postoperatorio(7). Un gramo cultivo positivo del líquido extraído porpunción guiada por TC permite un diag-nóstico concluyente. El pronóstico depen-derá de la precocidad del diagnóstico y deun tratamiento diligente con antibióticosde amplio espectro y desbridamiento qui-rúrgico. Se procederá inicialmente a la aper-tura de la esternotomía, retirada de mate-riales inertes, desbridamiento de los tejidosy lavado de la cavidad. Después, depen-diendo del tiempo de evolución y la exten-sión de la infección, se realizará un cierreesternal inmediato o diferido. En caso decierre inmediato se dejarán drenajes grue-sos que permitan realizar lavados con so-lución fisiológica, antiséptica o antibiótica,o varios drenajes de redón para conectarlosa dispositivos de aspiración continua. Conel cierre diferido, el esternón se mantieneabierto durante unos días para controlar lainfección con curas diarias. En los últimosaños se ha extendido el uso del sistema VAC(Vacuum Assisted Closure) en esta fase de tra-tamiento(8). Tanto para el cierre primariocomo para el diferido pueden ser necesa-rias plastias vascularizadas musculares o deepiplón(9). Se aconseja tratamiento anti-biótico intravenoso durante dos o tres se-manas y completar al menos seis semanascon tratamiento oral.

Mediastinitis por perforación esofágicaEs el tipo más frecuente de mediasti-

nitis aguda no postquirúrgica. La rupturadel esófago, sea traumática, neoplásica oespontánea (síndrome de Boerhaave), conllevael vertido de secreción orofaríngea o gás-trica hacia el mediastino. La flora digesti-va, rica en bacterias grampositivas, gram-negativas y anaerobias, contamina el espa-cio visceral del mediastino. Aunque pue-den producirse abscesos localizados, la vi-rulencia de algunas bacterias o el efecto si-nérgico entre ellas desencadena un proce-so más necrotizante que supurativo, capazde atravesar los planos fasciales e invadir


FIGURA 3. Tumor neurogénico en “reloj dearena”. Costotransversectomía vertebral.

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los diferentes compartimentos mediastíni-cos. El resultado es un cuadro séptico conhipotensión, taquicardia, fiebre y rápidodeterioro del estado general. En las fasesmás iniciales puede presentarse la tríada devómito, dolor torácico y enfisema subcutá-neo (tríada de Mackler). En ocasiones, unabsceso en expansión provocará dolor lo-calizado cervical, retroesternal, interesca-pular o subxifoide. En la radiografía de tó-rax puede verse ensanchamiento medias-tínico, neumomediastino, enfisema subcu-táneo cervical y, con frecuencia, neumotó-rax o hidroneumotórax. En la TC toráci-ca puede apreciarse, además, engrosa-miento de la pared esofágica, extravasacióndel contraste esofágico y colecciones líqui-das mediastínicas o cervicales(6) (Fig.4). Laconfirmación puede realizarse con un eso-fagograma, aunque se ha descrito hasta un10% de falsos negativos(10). La infección porperforación del esófago cervical suele que-dar localizada en el cuello y, con antibio-terapia y drenaje cervical precoz, no des-cender al mediastino. El tratamiento dela mediastinitis, generalmente por perfo-ración de esófago torácico, debe realizarseantes de 24-36 horas tras la perforación.Más tarde, las posibilidades de sutura pri-

maria del esófago se reducen considera-blemente y la mortalidad supera el 50%. Eltratamiento se basa en medidas de soportevital; antibioterapia de amplio espectro; su-tura de la perforación (con plastia de re-fuerzo) o exclusión esofágica; y drenaje-desbridamiento del mediastino y los espa-cios pleurales afectados. El abordaje qui-


Mediastinitis aguda Mediastinitis crónica/subaguda

Infección postoperatoria Hongos (histoplasmosis, aspergilosis, mucor, blastomicosis, (postesternotomía) criptococosis)Perforación esofágica Bacterias (tuberculosis, nocardiosis, actinomicosis, sífilis)Infección orofaríngea o Parásitos (filariasis)cervical (MND) SarcoidosisInfección pulmonar o pleural Enfermedades autoinmunesPerforación de la vía aérea Fiebre rumáticaOsteomielitis esternal, Neoplasiasvertebral, costal o clavicular Radioterapia mediastínicaInfección abdominal Medicamentos (metisergida)Traumatismo abierto/cerrado Idiopática/asociada a otros procesos fibrosantes:Diseminación hematógena - Fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ormond)

- Tiroiditis fibrosa de Riedel

MND: mediastinitis necrotizante descendente.

TABLA 1. Causas de mediastinitis.

FIGURA 4. Mediastinitis por perforación eso-fágica espontánea (síndrome de Boerhaave).En el corte de TC puede apreciarse aire en me-diastino posterior (flecha), engrosamiento dela pared esofágica, derrame pleural bilateralcon atelectasia pulmonar y pequeño neumo-tórax izquierdo (punta de flecha).

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rúrgico suele realizarse por toracotomía iz-quierda. En casos seleccionados de peque-ñas perforaciones, con reducida contami-nación periesofágica y bien drenada a esó-fago, puede realizarse un tratamiento con-servador con estrecha observación clínica,analítica y radiológica(11). Una alternativaen pacientes inoperables es la colocaciónde una prótesis esofágica recubierta sobrela perforación.

Mediastinitis necrotizante descendenteLos planos fasciales cervicales pueden

no ser capaces de confinar una infecciónde origen odontogénico, orofaríngeo o cer-vical. Estas infecciones son en ocasionesmuy agresivas por el efecto sinérgico entrelas bacterias aerobias y anaerobias de la oro-faringe (las primeras causan trombosis vas-cular y establecen un ambiente hipóxico fa-vorable para las segundas). El resultado esun proceso con necrosis tisular amplia quedesciende por los planos fasciales cervica-les hasta alcanzar los compartimentos me-diastínicos e incluso el retroperitoneo y lacavidad abdominal. La afectación medias-tínica puede establecerse desde pasadas 12horas del inicio de la infección orofaríngeahasta dos semanas más tarde, pero habi-tualmente sucede en las primeras 48 ho-ras(12). La clínica inicial puede ser eviden-te (fiebre, dolor mandibular o cervical, odi-nofagia, trismus, celulitis, crepitación) e in-cluso motivar un tratamiento antibióticoy drenaje quirúrgico oral o cervical. Sin em-bargo, la vaguedad de los síntomas de lamediastinitis ocasiona retrasos en su diag-nóstico y tratamiento que explican su ele-vada mortalidad (10-40%). Ante la sospe-cha clínica se debe realizar una TC cervi-cotorácica con contraste, imprescindiblepara el diagnóstico y para planificar el tra-tamiento quirúrgico. En la TC se observa-rán abscesos cervicales y mediastínicos; in-filtración de partes blandas con oblitera-ción de los planos grasos; aire o niveles hi-droaéreos extraluminales en mediastino y

cuello; y, con frecuencia, derrame pericár-dico, neumotórax o hidroneumotórax. Lasmedidas de soporte y la antibioterapia deamplio espectro intravenosa son impres-cindibles, pero inútiles en ausencia de undrenaje quirúrgico amplio de todos loscompartimentos afectados. A través de unacervicotomía transversa, lateral o bilateralse procederá al drenaje y desbridamientode todos los planos fasciales y espacios cer-vicomediastínicos y submandibulares afec-tados. Un foco odontógeno deberá ser dre-nado igualmente. En la inmensa mayoríade los casos, será necesario realizar un am-plio desbridamiento mediastínico por to-racotomía, esternotomía media o incisiónde clamshell, siendo la toracotomía el abor-daje más empleado(13,14). Se drenará el es-pacio pleural contralateral si presenta de-rrame. Se aconseja un control con TC to-racoabdominal con contraste a las 48 ó 72horas de la intervención y ante una evolu-ción postoperatoria inadecuada. Se hanpropuesto procedimientos menos agresi-vos, como condicionar la toracotomía a unaafectación radiológica por debajo de cari-na-T4, o recurrir a drenajes percutáneos ydesbridamientos toracoscópicos. Estas me-didas deben realizarse con mucha cautelay estrecho control clínico-radiológico.

Mediastinitis crónica. Fibrosismediastínica

La mediastinitis crónica fibrosante se ca-racteriza por la presencia focal o difusa detejido fibroso que envuelve e infiltra órga-nos y estructuras ganglionares, vascularesy nerviosas del mediastino. Se han descri-to numerosas causas de mediastinitis fi-brosante (Tabla 1), destacando las infec-ciones por hongos y micobacterias, pero ensu patogenia parece estar implicado ade-más un mecanismo inmune de hipersensi-bilidad retardada(10). En ocasiones es posi-ble identificar o cultivar el germen en lasmuestras de biopsia, existir antecedentesde enfermedad específica o identificar gra-


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nulomas que orienten el diagnóstico etio-lógico. Sin embargo, en las fases más avan-zadas de fibrosis mediastínica, el cuadro clí-nico e histológico puede ser absolutamen-te inespecífico y la etiología desconocida.

Los pacientes con mediastinitis crónicapueden permanecer asintomáticos, pre-sentar una clínica inespecífica con dolortorácico, tos, febrícula y malestar general,o mostrar signos y síntomas de compresiónde estructuras mediastínicas. La radiologíasimple de tórax es poco concluyente, pu-diendo verse ensanchamiento mediastíni-co, distorsión de las líneas habituales delmediastino y calcificaciones hiliomediastí-nicas. La TC y la RMN torácicas son másprecisas, delimitando masas de partes blan-das en el mediastino, adenomegalias, cal-cificaciones (TC) y compresión o estenosisde vasos, esófago, tráquea o bronquios(6).Esofagograma, broncoscopia, esofagosco-pia y diferentes técnicas de radiología vas-cular son útiles para evaluar posibles este-nosis. Para el estudio histológico y micro-biológico puede ser necesaria una biopsiapor mediastinoscopia, mediastinotomía eincluso por toracotomía. Los estudios desensibilidad cutánea a micobacterias y hon-gos, y los estudios de fijación del comple-mento para histoplasmosis, blastomicosis ococcidiomicosis, aunque no concluyentes,pueden orientar el diagnóstico. Ante unacausa infecciosa específica se indicarán losantibióticos adecuados, pero están cues-tionadas la antibioterapia y corticoterapiaempíricas(16). El tratamiento quirúrgico delas mediastinitis crónicas incluye la resec-ción total o parcial de la lesión, liberandoestructuras comprometidas o, en su defec-to, la realización de cortocircuitos quirúr-gicos, de dilataciones periódicas o la colo-cación de prótesis endoluminales.

CIRUGÍA DE LA MIASTENIA GRAVIS (MG)

Estudios retrospectivos han demostra-do que con gran frecuencia los pacientes

con MG mejoran o se curan tras una ti-mectomía, pero no ha sido todavía de-mostrado por un ensayo prospectivo ran-domizado. Por ello hay controversia decuándo debe hacerse la timectomía e in-cluso si debe realizarse en la MG sin timo-ma, sin llegar a un acuerdo respecto a lasventajas de la timectomía en relación conla edad, sexo o duración de la enferme-dad(17). El abordaje estándar para la ti-mectomía es la esternotomía media, totalo parcial. Otras vías de abordaje son latranscervical y la videotoracoscopia (VATS),uni o bilateral, con o sin cervicotomía. LaMyasthenia Gravis Foundation of America(MGFA) ordena estos abordajes según seala resección básica de sólo la glándula tí-mica o extendida incluyendo la grasa me-diastínica (Tabla 2). Las timectomías ex-tendidas resecan mayor cantidad de tejidotímico y obtienen mejores resultados quelas timectomías básicas. Los abordajes mí-nimamente invasivos tienen la ventaja dela menor agresividad con resultados másestéticos. No se ha demostrado que unatécnica sea superior a otra y solamente elcirujano debe estar convencido de la im-portancia de la resección completa del te-jido tímico para conseguir los mejores re-sultados.

La presencia de un timoma asociado aMG siempre es indicación quirúrgica. Elabordaje estándar es la esternotomía me-dia, pero en timomas de pequeño tamaño,hasta 4 cm, cada vez más se están emple-ando tanto la vía cervical como la VATS,siempre con la convicción de que se debereconvertir en esternotomía completa deinmediato, ya sea por seguridad o si se pien-sa que la resección es incompleta.

Técnica quirúrgicaTimectomía transcervical

A través de una cervicotomía se realiza,en la timectomía básica, una resección in-tracapsular de la glándula tímica exclusi-vamente. En la extendida con ayuda de un


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retractor del manubrio esternal se resecatambién la grasa mediastínica al disecar porvía extracapsular(18). En ocasiones se am-plía la incisión con una esternotomía par-cial superior.

Timectomía transesternalPor esternotomía total o parcial se re-

seca el timo y una cantidad variable de gra-sa mediastínica, dependiendo de la exten-sión de la resección. En la variante “máxi-ma” descrita por Jaretzki se añade una cer-vicotomía para la extirpación del tejido gra-so cervical(19). La disección torácica se re-aliza de nervio frénico de un lado a nerviofrénico del otro.

Abordaje por videotoracoscopia (VATS)La técnica clásica es la VATS unilateral,

derecha o izquierda, resecando timo y lamayor cantidad posible de grasa mediastí-nica. Algunos añaden insuflación de CO2

para aumentar el campo quirúrgico y faci-litar las maniobras. La extendida o Video As-sisted Thoracic Extended Thymectomy (VATET),descrita por Novellino, emplea un aborda-je bilateral más la cervicotomía para la re-sección de los polos cervicales y la grasa pre-traqueal y, por donde, introduce un re-tractor esternal(20) (Fig. 5). Algunos auto-res realizan un VATET con abordaje in-

frasternal o suprae infraesternal(21) y cadavez más se utiliza la robótica en estas téc-nicas de VATS(22).

Ningún estudio ha demostrado que unatécnica sea superior a otra en resultados,por lo que en principio son preferibles lastécnicas mínimamente invasivas con las ven-tajas de menos dolor, menos trauma torá-cico, menor estancia postoperatoria y es-téticas.

Preparación preoperatoriaLos cuidados preoperatorios, junto al

manejo anestésico y el tratamiento posto-peratorio, consiguen que la morbilidad dela timectomía sea mínima. Por tanto, es fun-damental el tratamiento pre y postopera-torio del neurólogo y anestesista. La ma-yoría de los pacientes siguen en el posto-peratorio con la misma dosis de su medi-cación anticolinesterasa. La dosis de corti-coides debe ser la menor posible durantela cirugía y es decisión del neurólogo si se


T-1 Timectomía transcervical (TTC)(a) Básica(b) Extendida

T-2 Timectomía videotoracoscópica(a) Clásica (VATT)(b) Extendida (VATET)

T-3 Timectomía transesternal (TTE)(a) Estándar(b) Extendida

T-4 Timectomía transcervical y transesternal

TABLA 2. Clasificación de las vías deabordaje de la MG según la Myasthenia GravisFoundation of America (MGFA).

FIGURA 5. Retractor esternal de Novellino.

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requiere una inmunosupresión o una plas-maféresis. Hoy en día, gracias a esta pre-paración, son muy raras las crisis colinér-gicas y miasténicas que se veían hace añosasí como la necesidad de realizar una tra-queotomía.

En el estudio preoperatorio es funda-mental la práctica de una TC torácica paradescartar la presencia de un timoma. Laspruebas de función respiratoria nos mues-tran cuál es la capacidad vital forzada delpaciente y nos sirve como base para las me-diciones en el postoperatorio. Una CVF me-nor de 2 litros es indicación de plasmafé-resis para evitar en el postoperatorio in-mediato la dependencia de la ventilaciónmecánica, así como los que tienen sínto-mas generalizados, dificultad respiratoriao síntomas bulbares(23). Durante la aneste-sia suelen evitarse los bloqueantes neuro-musculares. La mayoría de los pacientespresentan un postoperatorio sin compli-caciones y son extubados al final de la ci-rugía. El alta hospitalaria suele producirsea los 3-5 días tras una esternotomía o unaVATS. Por vía cervical se puede dar el altaa las 6 horas de la cirugía tras comproba-ción radiológica de la reexpansión pulmo-nar(23).

ResultadosNo debe esperarse un beneficio inme-

diato después de la timectomía, mejorandolos resultados con el paso de los años, sien-do superiores transcurridos diez años quecinco. En general se consigue la remisióncompleta estable en el 40% de los casos, conun 25 a 50% de pacientes que a los 5 añosno necesitan medicación. La mejoría, es de-cir, que mejora de los síntomas o se nece-sita menos medicación, es del 80-90%(23).

La presencia de un timoma añadido ala MG empeora el pronóstico, aunque eltumor suele diagnosticarse antes al descu-brirlo en el estudio de la MG. También de-penderá de si el timoma es medular o cor-tical, éste con peor pronóstico.

QUISTES Y TUMORES DEL MEDIASTINO

Desde el punto de vista conceptual que-dan excluidos dentro del grupo propia-mente dicho de los tumores del mediasti-no todos aquellos tumores originados enlos órganos de paso (tráquea, esófago, gran-des vasos, etc.) (Tabla 3).

El mediastino anterior representa elespacio anatómico más comúnmente afec-to por patología tumoral, siendo los ti-momas, tumores de células germinales ybocios endotorácicos, los tumores más fre-cuentes.

Los timomas son unos tumores for-mados a expensas de la glándula tímicaen las primeras edades de la vida o de res-tos atróficos del timo después de la ju-ventud. Se asocia en un 30-40% a mias-tenia gravis, enfermedad con unas carac-terísticas muy singulares. El diagnósticode los timomas se basa en el estudio ra-diológico, fundamentalmente en la TC to-rácica (Fig. 6) y debemos llegar a un diag-nóstico histológico de certeza, habitual-mente por mediastinotomía anterior, pre-vio a cualquier intento terapéutico, paradiferenciarlos de otros tumores similaresno susceptibles de cirugía (linfomas, fun-damentalmente). Muchos casos de timo-mas, incluso muy grandes, son asintomá-ticos, siendo descubiertos en pacientes jó-venes de una manera casual. En otros ca-sos tiene un debut típico, como un sín-drome de vena cava superior con todo sucortejo sintomático, exigiendo un diag-nóstico rápido para instaurar un trata-miento lo antes posible.

La clasificación más aceptada por la ma-yoría de los grupos es la de Masaoka, segúnla cual el estadio I corresponde a las tu-moraciones bien encapsuladas y que res-petan por completo la cápsula. En el esta-dio II existe invasión de la cápsula, mien-tras que en el estadio III ya existe invasiónde los órganos de vecindad (pulmón, pe-ricardio, vena cava superior, nervio fréni-


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co, etc.). El estadio IV queda delimitadopara los timomas con metástasis a distanciay se salen del contexto del tratamiento qui-rúrgico.

El tratamiento de los timomas es qui-rúrgico, habitualmente tras abordaje porestenotomía media para un mejor controlde los grandes vasos, si bien algunos auto-res prefieren un abordaje mediante tora-cotomía o cirugía mínimamente invasiva.En los estadios II deberemos asociar siem-pre radioterapia para evitar las recidivas lo-cales por la presencia de invasiones mi-croscópicas extracapsulares. En los estadiosIII el cirujano debe actuar muchas vecestras quimioterapia-radioterapia de induc-

ción, debiéndose asociar a resección de losórganos invadidos: pericardio, segmentec-tomía anterior de ambos lóbulos superio-res pulmonares o resección del nervio fré-nico o de la vena cava superior con clam-paje lateral en algunos casos y reconstruc-ción posterior o bien clampaje término-ter-minal y colocación de prótesis en otros ca-sos(24).

Los tumores de células germinales re-presentan unas tumoraciones muy típicasen el mediastino anterior al debutar en oca-siones mediante tricoptisis o eliminaciónde pelos por la tráquea al perforarse el tu-mor en la vía aérea(25,26). Es muy típico sudiagnóstico radiológico por la presencia decalcificaciones y/o osificaciones del mate-rial del que están formados. Si no se rese-can pueden llegar a malignizarse y existentodas las variantes histopatológicas posiblesmalignas, según el tejido del que deriven,y en los cuales los marcadores tumoralestienen una gran importancia diagnóstica ypronostica (Tabla 4)(27).

Los bocios endotorácicos, patología muyfrecuente hace unos años en nuestro país,representan la tercera patología tumoral atener en cuenta en el mediastino anterior.Deberemos diferenciar en primer lugar losbocios endotorácicos de origen siemprecervical y con una prolongación importanteen el mediastino anterior que pueden lle-gar a producir compromiso respiratorio im-portante y en los cuales el abordaje qui-rúrgico debe comenzar siempre con cervi-cotomía, asociada en ocasiones a esterno-tomía media parcial o total. De otra partetenemos los bocios aberrantes o ectópicos,sin conexión con la glándula tiroidea cer-vical y en los cuales el abordaje quirúrgi-co se realiza habitualmente mediante to-racotomía.

En el mediastino medio, nos vamos aencontrar fundamentalmente quistes bron-cogénicos, quistes pleuropericárdicos oquistes esofágicos, según el epitelio quelos recubra y que a veces llegan a ser muy


Mediastino anteriorTimomasTumores células germinalesBocios endotorácicos

Mediastino medioLinfomasQuistes pleuropericárdicosQuistes broncogénicosQuistes esofágicos

Mediastino posteriorNeurinomas

TABLA 3. Localización habitual de lostumores del mediastino.

FIGURA 6. Timoma localizado en mediastinoanterior.

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grandes y se terminan perforando en latráquea o en el esófago. Un apartado muycaracterístico de los tumores del medias-tino medio corresponde a los linfomashodgkin o no-Hodgkin y es muy frecuen-te que otros especialistas contacten connosotros para realizar alguna técnica diag-nóstica a este nivel (mediastinoscopia, me-diastinotomía, toracoscopia). En otras oca-siones el diagnóstico termina siendo unatuberculosis fundamentalmente en po-blación inmigrante o bien sarcoidosis enotros casos.

El sulcus paravertebral o mediastinoposterior representa un espacio muy tí-pico en el cual los tumores de origen ner-vioso son los más frecuentes. Así los neu-rinomas con sus diferentes variantes sonlos tumores habituales del mediastino pos-terior, que en ocasiones llegan a maligni-zarse y no permiten su resección comple-ta(28,29).

Los neurinomas muchas veces son asin-tomáticos y son descubiertos de una ma-nera casual en un estudio radiológico prac-ticado por otro motivo. Aquí, tanto la TCcomo la RNM son imprescindibles para es-tudiar bien el pedículo y el agujero de con-junción con el cuerpo vertebral, valoran-do la ausencia o presencia de patología adicho nivel. En estos últimos casos en loscuales existan lesiones en reloj de arenacon componente intraespinal se impone

un abordaje conjunto entre cirujanos to-rácicos y neurocirujanos para conseguir untratamiento correcto y seguro de estas pa-tologías, evitando lesiones medulares (Ta-bla 5).

La cirugía videotoracoscópica asistidase impone hoy en día en el manejo de losneurinomas y son muchos los grupos quetienen una amplia experiencia, consi-guiendo una menor morbilidad, con unaestancia media mucho más corta y una to-lerancia mucho mejor por parte del pa-ciente, frente a la cirugía tradicional abier-ta, más dolorosa, con mayor riesgo de in-fección y con unas estancias medias indu-dablemente más prolongadas(30).

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Benignos:Quistes dermoidesTeratomas benignos

Malignos:SeminomasNo seminomas- Carcinomas embrionarios (alfa-fetoproteina)

- Coriocarcinomas (beta-HCG)- Tumores del seno endodérmico- Teratomas malignos

TABLA 4. Tumores de células germinales.

• Nervios periféricos: neurofibroma,neurilemoma, neurosarcoma

• Ganglios simpáticos: ganglioneuroblastoma,neuroblastoma

• Tejido paraganglionar: paraganglioma

TABLA 5. Neurinomas.

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