MODULO DE NEUMOLOGIA

Mindy Sandoval

Carlos Espino

Andrés Rodríguez

Josel rodríguez

INTRODUCCION

Los pacientes con enfermedades pulmonares

pueden consultar tanto por los sintomas

dependientes aparato respiratorio, como:

Tos

Disnea

Expectoracion

Hemotisis

O por síntomas generales como:

Fiebre

Anorexia

Astenia

Perdida de peso

Es estos sintomas constituyen un indicio o

sospecha de la existencia de una patologia

respiratoria y del modo como el paciente evalue

su gravedad dependera la prematura, frecuencia y

el numero de consultas que realice.

Tos puede tolerar muchos dias

Hemoptisis generalmete es una consulta

inmediata

TOS

Es un sintoma practicamente constante en cada

enfermedad respiratoria,

Es una serie de varios movimientos espiratorios

violentos efectuados contra una glotis entrecerrada

por medio de los cuales el aire contenidos entre

las vias aereas y en los pulmones, asi como las

secreciones se expelen al exterior.

La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se

ubica a cualquier nivel de la mucosa respiratoria, la

pleura, u otros sitios mas alejasdos del torax.

Pueden causarla estimulos:

Inflamatorios

Quimicos

Mecánicos

Psicologicos

Que acutando sobre

terminaciones libres de fibras

mielínicas que son conducidos

en sentido aferente básicamente

por el neumogástrico, y en forma

accesoria, por los nervios

trigémino, glosofaríngeo,

laríngeo superior e

interconstales

Integrado al centro bulbar de la tos, vecino al

respiratorio, los estimulos tusígenos son

conducidos por eferencias atravéz de los nervios

frénicos, laringeos inferiores y raquídeos.

En muchos casos la tos es un mecanismo de

defensa, por lo que no siempre se recomienda

inhibirla

CLASIFICACION

Según sus caracteristicas.

Tos ferina

Tos coqueluchoide

Tos ronca o perruna

Tos bitonal

Tos emetizante

Tos

ferina

• Producida por el coqueluche, accesos de tos paroxistica, espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una expiracion violenta y explosiva que sigue una inspiracion intensa y ruidosa producida por el espamo de glotis, los accesis suelen ser por la noche y son emetizantes

Tos coqueluchoide

• Se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación, del neumogastrico, generada por tumores en el mediastino

Tos ronca

perruna

• es seca e intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glótica o subglotica

Tos

bitonal

• Es de dos tonos por la vibracion diferentes de las cuerdas vocales debido a la paralisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente por causa de tumores mediastinicos

Tos

emetizante

• es la que provoca vomitos, muy comun en niños

En general lo mas importante es saber si la tos es acompañada

Tos humeda, seca o productiva

Tos seca

Procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura

Iniciacion aguda 1 sintoma congestion pasiva pulmonar

Puede preanunciar el inicio de un edema aguda de pulmon

Tos humeda

Implica una secrecion bronquial abundante y en general es productiva

En caso de ser productiva

Caracteristicas y cantidad del esputo

La tos se considera cronica cuando su duracion es

mayor a un mes

Complicaciones

Durante episodios intenso de tos pueden presentarse algunas

complicaciones:

Vomitos tos emetizante

Péridada de conocimiento ( sincome tusigeno)

Y menos frecuente ruptura de pulmon (neumotorax)

Fractura costal en efisematoso y anciano

Cardiovasculares

1. Estenosis mitral

2. Insuficiencia ventricular izquierda

Respiratorias

Rinitis, sinusits, faringitis

Laringuitis, traqueitis y bronquitis

Carcinima y adenoma bronquial

Bronquio ectasia y abceso pulmonar

Afecciones pulmonares

Mediastinico

Tumores primarios y metastasicos

Bocio intratoracico

Aneurismas del cayado aortico

Otras

Irritacion subfrenica

Procesos orticos farmacos

neurosis

Causas mas comunes de tos

Tos investigamos

Caracteristicas

Momento de aparicion

Sintomas que la acompañan

Ingesta de farmacos

El examen fisico esta orientado a los datos

recabados por el interrgatorio

Se debe incluir con los datos con el examen fisico

general y otorrinolaringologico

El examen de laboratorio ira orientado a las a los

datos clinicos.

EXPECTORACION

En personas sanas se producen 100ml diarios de

secrecion sero mucosa y este es deglutido en

forma insensible.

Según su aspecto puede ser :

Serosa

Mucosa

Mucopurulenta

Sanguinolienta

HEMOPTISIS

Eliminacion de sangre de boca procedente de las

vias respiratorias inferiores.

Se produce en un 20% de los enfermos

Diferenciar de hematemesis y epistasis

Gingivorragia

De acuerdo al volumen puede ser:

Minimo o leve hasta 250 ml

Moderada 250-500 ml

Grave 500-600 en 24-48 hrs

Fulminante 600 ml que puede producir

muerte subita por asfixia masiva o por shock

hipovolemico

Tuberculosis

Bronquitis

Cancer de pulmon

Bronquioectasia

Abceso de pulmon

Micosis pulmonares

Tumores benignos

Neumonias

Hidrosis pulmonar

Trauma de torax

Cuerpo extraño

Vasculitis

Enfermedad mitral

Insuficiencia cardiaca

Trombo embolismo pulmonar

Enfermedad de rendu-osler

Hipertencion pulmonar

Edometriosis

Alteracion de la coagulacion

Pulmonares No pulmonar

Causas de hemoptisis

DISNEA

La sensacion molesta y desagradable de dificultad

respiratoria o incapacidad para mantener la funcion

respiratoria correcta

Muchos pacientes la refieren como falta de aire

FORMAS DE CLASIFICACION

Disnea por

hipoventilacion

Disminucion de

capacidad vital.

De esfuerzo

De reposo

Paroxistica o crisis de

disnea

etiopatogenia Caracteristicas clinicas

Según sus causas

Respiratorias

Cardiacas

De otros origenes

Clasificacionetilogica

Causa abdominal

Viceromegalia

Acitis

obeidad

Enfermedad cardiaca o

Insuficiencia ventric

Estenosis mitral

Pericarditis constrictiva

Derrame pericardico

Trombo embolia de pulmon

De origen nerurologico

Hemorrragia cerebral

Encefalitis

Tumores cerebrales

Causa respiratoria

Primaria

Enfermedad obstructiva

Neumonia

Atlectasia

Secundaria

Tromboembolia de pulmon

Linfangitis carcinosa

Derrakem pleural

cifoescolosis

GRADOS

Grado 1- grandes esfuerzos

Grados 2- medianos esfuerzos

Grado 3- minimos esfuerzos

Grado 4- en reposo

DOLOR TORACICO

Viceral

Afecciones traqueobronquiales

Retroesternal

Tos irritativa, seca y persistente

Referido

extratoracicas

De origen en mediastino

Retro esternal

Sordo

difuso

somatico

EXPLORACION FISICA DE

TORAX

INSPECCION

Debe tenerse en cuenta: el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo

y de las estructuras musculosqueléticas,

su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica,

la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax

la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.

LINEAS

Angulo de Louis

ANTERIOR

LATERAL

LINEAS AXILARES ( ANT, MEDIA, POST)

POSTERIOR

FORMA DEL TORAX

Tipo de tórax normal

Tórax enfisematoso o en

tonel: la caja se deforma

por la hiperinsuflación

permanente en el enfisema

pulmonar, con aumento a

predominio del diámetro

anteroposterior

desproporcionadamente

Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la

columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma

(escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas

vertebrales, o bien como vicio postural.

Pectus excavatum (o

infundibuliforme) y

pectus carinatum (o

pecho de paloma):

constituyen la

deformidad por

hundimiento o

protrusión,

respectivamente, del

esternón, respecto

de la parrilla costal.

ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS

RESPIRATORIOS

Tipo respiratorio.

Frecuencia.

Ritmo y profundidad

Patrones ventilatorios.

Amplitud o expansión torácica.

El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.

En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal.

En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal

15-20 respiraciones/minuto.

Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.

Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.

PALPACIÓN

PALPACIÓN

La palpación del tórax permite verificar y

complementar los hallazgos de la inspección.

Palpación general de las partes blandas y de la

caja torácica.

La mano plana se pasa por todas la regiones del

tórax y luego, con una palpación mas profunda y

metódica, se estudian los detalles que hayan

llamado la atención.

ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD:

Frente a un paciente que consulta por dolor

torácico.

Definir mediante el examen de la piel, el tejido

celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y

los huesos, si éste se origina en la caja torácica.

FRÉMITO O ROCE PLEURAL:

Es una vibración originada por el roce de amba

hojas pleurales, de carácter patológico.

Se palpa mejor en inspiración y su localización

más frecuente es en la región infraaxilar e

inframamaria.

Se observa en las pleuritis secas y en las

serofibrinosas.

• Se produce cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial.

• Se modifican con la tos

Frémito brónquico

• Regiones supraclaviculares, cuello, axila y las partes laterales del tórax.

• Se pueden relacionar a cáncer broncógenico avanzado, tuberculosis y tumores del mediastino.

Adenopatías:

ELASTICIDAD TORÁCICA

Depende edad y el sexo del paciente, es mayor en

niños y mujeres.

Se explora colocando una palma de la mano por

delante y otra diametralmente opuesta por detrás,

comprimiendo al final de la espiración tratando de

acercarlas.

La disminución puede deberse a alteraciones de la

caja torácica o su contenido, ejemplo enfisema

pulmonar. Derrames pleurales voluminosos y los

grandes tumores.

EXPANSIÓN TORÁCICA

La expansión respiratoria

con la inspiración se

evalúa colocando

simétricamente ambas

manos en los vértices, en

las bases y en las

regiones infraclaviculares

del tórax.

ALTERACIONES

• Enfisema pulmonar.

• Disminución bilateral de la expansión en procesos pleuropulmonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los derrames pleurales bilaterales.

Bilateral:

• Lesiones extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Unilateral:

• Tuberculosis y el cáncer de pulmón, así como las adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base pulmonar.

Localizada:

VIBRACIONES VOCALES

Se originan en las cuerdas vocales y son

transmitidas por la columna aérea traqueal y

bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra

y transmite estas vibraciones a través de la pleura

y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax.

Se exploran con las palmas de las manos,

recorreindocomparativamente ambos hemitórax de arriba abajo

mientras el enfermo pronuncia las palabras

treinta y tres.

Se comienza por detrás y luego por delante y

finalmente en las regiones laterales del tórax

ALTERACIONES

• Condensaciones del tejido pulmonar que al tornarlo más homogéneo faciliten la transmisión de las vibraciones.

• Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación

• Contacto del foco con la pared torácica

Aumento

• Toda circunstancia que dificulte la transmisión o propagación de las V.V. tubos aéreos: luz bronquial obstruida. Ej atelectasia, cuerpos extraños

• Pulmones: enfisema por disminución de la capacidad vibrátil del parénquima.

• Entre el pulmón y la pared: paquipleuritis o derrame pleural o neumotórax parcial

• Pared: obesidad marcada y enfisema

Disminución

• mismas condiciones que la disminución pero en grado mayor.

• Derrames pleurales voluminosos y neumotórax total.

Abolición

PERCUSIÓN

Percusión

• Permite la audición de lascaracterísticas de los sonidosgenerados al golpear determinadaszonas de la superficie corporal.

Técnica

• Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt, en la cual un dedopercutor golpea sobre un dedoplexímetro.

Sonidos obtenidos por la percusión del tórax

Sonoridad

Intensidad fuerte, tonobajo y duraciónprolongada.

Sobre el pulmónaireado

Zona infraclavicular.

Matidez

Escasa intensidad, tonoalto y duración breve.

sobre un pulmón privadototalmente de aire,

incapacitado para vibrar, y/o entre éste y la

superficie del tórax se interpone líquido que

impide la propagación de la vibraciones.

Timpanismo

Musical con intesidadsuperior a los otros dos

sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre

el mate y el sonoro.

Sobre órganos de contenidosólo aéreo.

Espacio de Traube.

Submatidez

• Variación con mayor sonoridad y tono más grave.

• Zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad.

• Ejemplo submatidez hepática, a nivel de la 5ta costilla derecha.

Hipersonoridad

• variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave y de mayor duración.

• Pulmones hiperaireados [enfisema y crisis de asma] y en neumotórax.

SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN

REGIÓN ANTERIORPaciente en decúbito dorsal o sentado.

Se percute sobre los espacioes intercostales en dirección

céfalo-caudal mientras el paciente respira suavemente.

A partir de la 3ra costilla zona de sumatidez y matidez. Cerca del reborde costal aparece el timpanismo de la zona de Traube.

IzqSonoridad hasta 5ta costilla.Sobre la 6ta costilla aparece matidez hepática.

Der

VÉRTICES PULMONARES

Se realiza situándose a ambos lados del paciente y

tanto en la región supraclavicular y la posterior, se

coloca el dedo plexímetro en las lineas de Krönig y

se percute desde la región central (sonora) hacia

adentro y hacia afuera (matidez).

REGIÓN DORSAL

El paciente estando sentado, con los miembros

superiores relajados y en posición simétrica. Se

percute en dirección céfalo-caudal siguiendo las

líneas paravertebral, medioescapular y axilar

posterior. Entre la 1a y 7a costilla las sonoridad es

menor que la región anterior. La sonoridad

aumenta entre la 7a y 11a costilla.

REGIONES LATERALES

Con el paciente sentado o en decúbito lateral, con

el brazo elevado y l amano colocada sobre la nuca.

Son mas sonoras que las regiones posteriores.

Siguiendo la linea axilar media. Las basese se

encuentran a la altura del 9° espacio intercostal y

tienen na amplia movilidad inspiratoria.

HALLAZGOS ANORMALES EN LA PERCUSIÓN

MATIDEZ O SUBMATIDEZ

Condensaciones del parénqiuma pulmonar y

grandes tumores.

DERRAME PLEURAL

El área de matidez adopta una forma caracteristica,

con su mayor altura en la región lateral del tórax.

La columna se torna mate en toda la altura del

derrame y si es izquierdo desaparece el

timpanismo de Traube.

Signo del desnivel [libre]

HIPERSONORIDAD

Localizado o generalizado.

Las grandes cavernas superficiales y de paredes

finas pueden generar zonas de hipersonoridad, del

mismo modo que el neumotórax.

La hipersonaridad de todo el tórax es típica del

enfisema pulmonar y de la crisis de asma

bronquial.

AUSCULTACIÓN

AUSCULTACION

Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho

más si la tela es de seda, porque se entorpece la

auscultación y se pueden originar ruidos accesorios

que pueden confundirse con ruidos respiratorios

anormales.

SOPLO GLÓTICO

También denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica.

Audible. Por debajo del cartílago cricoides.

Es un ruido intenso, de tono agudo (más en

espiración)

MURMULLO VESICULAR

Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.

Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapulare infraclavicular.

Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración.

RESPIRACIÓN BRONCOVESICULAR

Audible. Donde se proyectan los bronquios, como

ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la

mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

HALLAZGOS ANORMALES AUSCULTATORIOS

RUIDOS AGREGADOS (NO PRESENTES EN CONDICIONES NORMALES):

SIBILANCIAS

ESTERTORES O CREPITANTES (FINOS Y GRUESOS)

FROTES PLEURALES

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

Broncofonía: escuchamos bien la voz en lugares

donde en condiciones normales no deberíamos de

escuchar (como por ejemplo en las bases de los

pulmones). Ha habido un aumento de la

transmisicón de la voz.

Pectorilóquia áfona: pedimos al enfermo que

susurre: la voz no se produce en las cuerdas

vocales y en pulmón no vibrará. Así en condiciones

normales no lo escucharemos en la periferia (en las

bases del pulmón).