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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú Decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Historia clínica. Análisis e interpretación. Desarrollo y/o elaboración. Un alcance.

Isabel A. Trevejo Rojas

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Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada

de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad

actual

Historia clínica

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La Historia clínica, es un documento “médico-legal” en donde se registra la “Historia Biológica” del paciente .

Es el recuento detallado de los acontecimientos en relación con la salud del paciente, en donde se consigna información referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio.

Historia clínica

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Esquema conceptual de la Historia clínica

Documentación Clínica

Historia Clínica

Hospitales Consultorios

Documento elemental para atenderA los pacientes

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I.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 6

Funciones de la historia clínica

Asistencial.

Investigación clínico-epidemiológica.

Docente.

Médico-legal.

Control de la gestión y planificación sanitaria.

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→ Claridad: Utilizar un lenguaje claro

inteligible.

→ Precisión: Ir al punto, desechar la

ambigüedad.

→ Brevedad: Sin perder los detalles

importantes se refiere a la

concisión del informe

HistoriaClínica

características→ Integridad: Es decir

considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el conjunto

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

FiliaciónConsentimiento o

autorizaciónExamen ectoscópicoI. ANAMNESISII. EXAMEN FISICOIII. DIAGNÓSTICOS

PRESUNTIVOSPlan de trabajoNota de evolución

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Filiación

a) Nombre completob) Edad fecha de nacimientoc) Sexod) Razae) Estado civilf) Grado de instruccióng) Idiomah) Lugar de nacimientoi) Lugar de procedenciaj) Domiciliok) Religiónl) Fecha de Ingresom) Fecha de confección de Hx Clcn) Persona responsable (dirección,

teléfono)

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Partes de la Hx Clx Hospitalaria

Ectoscopia: Impresión que nos da el pacienteEdad aparenteEstado de gravedad: Grave, no graveSignos destacados: Facie, postura

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Desarrollo de la Historia Clínica

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Directamente con el paciente

INTERROGATORIO

Registrar los datos con sumo cuidado sin alterar nada

MOTIVO DE LA CONSULTA

RELATO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

SIGNOS SINTOMAS

Historia Clínica

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ANAMNESIS

Enfermedad Actual• TE: Tiempo de • enfermedad ¿CuándoForma de inicio• - Brusco → Agudas - Increscendo → subagudas - Insidioso → Crónicas. Evolución (curso) - Progresivo - Estacionario - Episódico

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Síntomas y Signos Principales

a) Anatómicos, somáticos o físicos Alteraciones de tamaño Alteraciones de la forma Alteraciones en la interrelación de

órganosb) Funcionales Alteraciones fisiológicasDisfagia, espasmos, cefalea, disnea,

astenia, anorexia.

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Terminología medica• Astenia → Debilidad falta de vitalidad• Disnea → Dificultad para respirar.

Sensación de falta de aire.• Disfagia → Dificultad para deglutir• Odinofagia → que implica la presencia de

dolor al deglutir. • Espasmos → Contracción involuntaria de

los músculos.

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Relato cronológico de la enfermedad

• Identificar: Factores predisponentes Factores precipitantes Factores causalesVariaciones en los síntomas Factores que atenúan Factores que intensifican Tratamientos previos Automedicación Exámenes auxiliares

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Funciones Biológicas

1) Sed

2) Apetito

3) Sueño

4) Orina

5) Deposiciones

6) Sudor

7) peso

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ANTECEDENTES PERSONALES GENERALESA) Vivienda: material noble o precario, agua,

desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales.

B) Residencias anterioresC) Alimentación, predominio de….D) VestimentaE) HigieneF) Hábitos nocivosG) Situación socio-económicaH) Horas de descansoI) Actitud ante la vida.

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Antecedentes personales fisiológicos

Prenatal - Gestación - Control prenatalPosnatal - Edad gestacional (prematuro, a término o

postérmino) - Parto (eutócico, distócico, paraeutócico) - Peso y talla al nacer

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- Lactancia y ablactancia- Desarrollo psicomotriz- Vida sexual activa: Inicio, hábitos de

riesgoAntecedentes gineco obstétrico: - menarquia (FIR) - Régimen catamenial - Fecha de ultima regla FUR - Vida sexual activa: inicio, hábitos de

riesgo

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- Fecha de ultimo parto FUP

- Fórmula Obstétrica: GaPbcde donde:

G = Gestaciones

a = número total de gestaciones

P = paridad

b = nacidos a término

c = nacidos prematuros

d = abortos

e = hijos vivos en la actualidadI.TREVEJO.R13/04/23 I TREVEJO R 22

- Complicaciones

- Lactancia

- Contracepción: tipo, tiempo

- Menopausia, tiempo

- Papanicolau

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Antecedentes patológicos personales

Importante especificar: - Qué - Cuando - Comoa) Enfermedades congénitas:

malformaciones criptorquidiab) Enfermedades propias de la infancia:

Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos ferina, rubéola etc.

c) quirúrgicos13/04/23 I TREVEJO R 24

Antecedentes patológicos personales

d) Traumatismos: fracturas, TEC

e) Alergias: Ambiental, alimentaria, medicamentosa.

f) Transfusiones

g) Hospitalizaciones previas: motivo

h) Estudios de Laboratorio : causas y resultados

i) Terapéutica recibida

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Morbi-mortalidad en:- Abuelos- padres- Hijos- Cónyuges- Consanguinidad- Malformaciones, abortos, alergias, neoplasias,

obesidad, desnutrición, cirugías.

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EXAMEN FISICO GENERAL

Controles vitales y somatometríaAspecto generalPiel y fanerasAspecto locomotorSistema linfático

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Somatometría

Medición de los siguientes ítems:Peso actual y hace un añoEstaturaSuperficie corporalCircunferencia cefálicaCircunferencia torácica y abdominal

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ASPECTO GENERAL

1. Esfera somática: a) sexo b) edad c) Facie: - característica: agónica, febril,

peritoneal (dolor intenso), adenoidea, cuchinoide, parkinsoniana, hipertiriodea, mixedematosa.

d) Postura: Relajada, forzada, encogida e) Integridad f) Constitución g) Estado nutricional 13/04/23 I TREVEJO R 29

ASPECTO GENERAL

h) Movimientos: origen

Temblor – cerebeloso

Tics

Atetosis

i) Marcha: Claudicante, parkinsoniana. Zigzagueante, atóxica, espástica.

j) Somatotipo: Leptosomico, pícnico, atlético

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Esfera Psíquica

LOTEP

• Conciencia

• Estado emocional

• Grado de cooperación

ESFERA SOCIOCULTURAL

- Indumentaria y cuidado personal

- Léxicos y modales

- Nivel socio-económico-cultural

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EXAMEN FISICODERMATOLÓGICO:

Piel:

1) Color y variaciones

2) Lesiones: primarias y secundarias.

3) Algunos síntomas: Dolor, prurito, sensibilidad.

4) Presencia de masas: cutáneas y subcutáneas

5) Fotosensibilidad

6) Textura

7) Sudoración

8) Acné.

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TERMINOLOGIA MEDICA

Atetosis: Trastorno caracterizado por una serie de pequeños movimientos vermiculares de las manos y pies que ocurren principalmente en los niños. Movimientos lentos y sinuosos sin solución de continuidad.

Se origina debido a las Lesiones intrauterinas

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Hospital Nacional 2 de Mayo

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