Hemograma

Interno: C. Daniel Agüero

Tutor: Lilian Pilleux

Internado Medicina Interna 2009

Daniel

Definición• El hemograma es la lectura de un

frotis de sangre; dando una apreciación:

– Semicualitativa (recuento) de los elementos figurados (eritrocitos, leucocitos, plaquetas).

– Porcentual de leucocitos.

– Cualitativa (Morfología) de los elementos figurados.

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Componentes del Hemograma:• El hematocrito (Hto).• Concentración de hemoglobina (Hb).• Hemoglobina Corpuscular media (H.C.M.).• Concentración de la HCM (C.H.C.M.).• Volumen Corpuscular medio (V.C.M.).• Recuento de eritrocitos.• Recuento de leucocitos.• Recuento de plaquetas.

• Además nos entrega la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW), lo que representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos

Serie Roja

Proerytroblasto(Pronormoblasto)

NormoblastoBasofilo

NormoblastoPolycromatofilo

NormoblastoOrtocromático

Reticulocito

Eritrocito

Early Intermediate Late

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Analisis diferentes series:• Recuento de eritrocitos (RBC):

• Depende produccion, distribucion y destruccion GR, y volumen plasmatico.

• Valor referencia: 5.4x10 hombre, 4.8 x 10 mujer.

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Cuantificación Hemoglobina• Concentración de la cantidad de Hb en un

volumen de sangre.

• Depende:

• Volumen plasmático

• VCM

• HCM

• Otros como Fierro.

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Cuantificación Hemoglobina• Valor de referencia:

• Hombre adulto: 14 a 18 g/dl

• Mujer adulto: 12 a 16 g/dl

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Hematocrito• Porcentaje que ocupa la masa eritrocitaria

con respecto a toda la sangre

• RR hombre adulto: 46 +/- 4%

mujer adulto : 40 +/- 4%

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Variaciones• Disminución:

• Hemorragias crónicas

• Disminución Epo renal

• Hemólisis

• Insuficiencia Medular

• Espurias o falsas disminuciones

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Variaciones

• Aumento:

• Hipoxias exógenos ( Po2)

• Aumento Epo en enf. Renal

• Poliglobulia benigna o maligna

• Espurias o falsos aumentos.

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Variaciones de Hb• ANEMIA

• Según OMS existe anemia en adultos cuando concentración de Hb es inferior a 13.0 g/dl (hombres), y 12.0 g/dl (mujeres)

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Indices eritrocitarios• Volumen corpuscular medio

• Concentración de Hb corpuscular medio

• Hemoglobina corpuscular media

• Además:

• Amplitud distribución eritrocitaria.

• Amplitud de distribución Hb.

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Volumen Corpuscular Medio• Valor medio del volumen que ocupa cada GR.• Se calcula a partir del hematocrito y RBC

VCM= Hcto 1/1 = fl (10 )

RBV x 10/1

VCM: Hcto / RBC x 10 (abreviado)

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Volumen Corpuscular Medio• El VCM tiene importancia en el diagnostico

de diversas anemias.

• Valor promedio normal en adultos es de 80-100 fL

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Variacion del VCM• Disminución o microcitosis:• Deficiencia Fe en anemias ferropénicas• Dificultad den la hemoglobinosíntesis como

en las alfa.• Betatalasemias heterocigotos• Anemias enfermedades crónicas• Anemia sensible a la piridoxina• Anemia sideroblástica hereditaria.

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Variacion del VCM• Aumento macrocitosis:• Deficiencias de cofactores de ADN y

ARN, vit B12, y acido folico en anemias megaloblásticas.

• Tto con Zidovudina (AZT) en SIDA• Anemia del hipotiroidismo• Patologias relacionadas con la

eritropoyesis: Hepatopatias, OH, Sd. Mielodisplasicos, postesplenectomias.

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Hemoglobina Corpuscular Media

• Es la cantidad media de Hb que existe en cada Glóbulo Rojo.

• HCM= Hb g/1 = pg

RBC x 1012 /l

HCM: Hb / RBC x 10

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Hemoglobina Corpuscular Media

• Se mide en picogramos (pg)

• RR adulto: 27 a 31 pg (normocromia)

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Hemoglobina Corpuscular Media

• Disminucion o hipocromia:

• Deficiencia de Fe en anemia Ferropénica.

• Dificultad en la hemoglobinosíntesis en la Talasemia

• Aumento:

• Es imposible eritrocito contenga mas Hb que la que su espacio físico le permita.

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Concentracion Hb Corpuscular Media• Es el contenido de Hb por unidad de

volumen eritrocitario.

• CHCM= Hb g /1 = g/1

• Hcto 1/1

• CHCH= Hb /Hcto x 100

• Valores de referencia 27 a 31g/dl

Regla De Los Tres

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• El valor de la Hb debe ser 3 veces RBC y el Hematocrito 3 veces valor Hb.

• Ej.:

• GR 4.0 x1012 Hb 12.0 g/dl Hcto: 36

4x3 = 12; 12 x 3 = 36 (rango aceptable de 33 a 39)

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ADE• El ADE es el índice de variabilidad en el

tamaño de los eritrocitos. (anisocitosis)

• Se expresa en porcentaje (%)

• VN: 12 – 15% o patrón homogeneo

• A partir >16 % anisocitosis o heterogeneidad.

• No solo útil para anisocitosis, Ej.: Monitorización Fe.

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• Correlacionar el VCM con el ADE es extremadamente útil para establecer el diagnóstico presuncional de la anemia:

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HEMOGLOBI NA - Adulto: a) mujeres: 12-16 g/ 100 mL. b) hombres: 14-18 g/ 100 mL - Gestante: > 11 g/ 100 ml - Niños. De acuerdo a Edad

HEMATOCRI TO

- Adulto: a) mujeres: 36-44%. b) hombres: 42-50% - Gestante: >33 % - Niños: Según edad

HEMATI ES

- Adulto: a) mujeres: 3,5 – 5,0 millones/ mm3 b) hombres: 4.0 – 5,5 millones/ mm3 - R/ N: 5,0 - 6,5 millones/ mm3

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Indices.• 1. Volumen corpuscular medio: (VCM)

– (Hto x 10)/(recuento de eritrocitos x 106)– V.N. =80-100 fL

• 2. Hemoglobina corpuscular media: (HCM)– (Hb x 10)/(recuento de eritrocitos x 106)– V.N. = 27-31 pg

• 3. Concentración media de hemoglobina corpuscular: (CMHC)– (Hb x 10)/Hto, o HCM/VCM– V.N. = 32-36g/dL

• 4. Amplitud de distribución eritrocitaria:– V.N. = 12-15%

Alteraciones morfologicas GRen frotis sangre periferica

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• Tamaño

• Forma

• Color

• Contenido citoplasmático

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Forma• Discocitos: Normales redondeados

bicóncavos.

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• Acantocitos: espiculas. Ej.: Cirrosis H., postesplenectomía.

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• Anulocitos: aumento área blanca central Ej.: Anemia Ferropénica.

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• Codocitos: “en diana” Ej.: Talasemia

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• Dacriocitos: Anemia megaloblástica, Talasemia, Enfermedad renal

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• Drepanocitos: hoz o semiluna. Ej.: anemia falciforme.

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• Células de Burr: espiculas, Ca. Gástrico, cirrosis hepatica OH, artefactos.

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• Eliptocitos:  eliptocitosis hereditaria u ovalocitosis hereditaria.

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• Esferocitos:

Anemia hemolítica autoinmunitariaEsferocitosis hereditariaAumento de la fragilidad osmótica

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• Esquistocitos: CIVD, protésis Valvulares, quemaduras graves.

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• Estomatocitos:

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• Poiquilocitosis:

- Gr de diferentes formas

• Rouleaux:

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Color• Normal: Rosado-

anaranjado • Hipocromia: halo

palido central • Policromatofilia: azul

grisaceo.

Alteraciones contenido Citoplasmático

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• Anillos de Cabot: En intoxicación por plomo, anemia perniciosa y anemias hemolíticas

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• Cuerpos de Heinz:En pacientes con síndromes talasémicos o de hemoglobinas inestables,

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• Cuerpos de Howell Jolly

 En asplenia y estados hipoesplénicos, anemia perniciosa y anemias severas por déficit de hierro.

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• Cuerpos de Pappenheimer (siderocitos):

esplenectomizados y en pacientes con infecciones crónicas, anemia aplástica o en anemias hemolíticas.

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Reticulocitos• Adulto VN: 0.5-2%• Clave para la clasificación de Anemia

Regenerativa y no R.

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• En las regenerativas o "periféricas" la M.O. conserva o tiene aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia aguda.

• Las arregenerativas o "centrales" se caracterizan porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia médula o por falta de los factores necesarios. Algunas entidades son difícilmente clasificables en alguno de los grupos descritos.

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1.- Regenerativas (periféricas)

Perdida sanguínea agudaA. hemolíticasExtracorpusculares

2.- Arregenerativas (centrales)

Alteración en las células madreInvasión medularDéficit y/o trastornos de factores eritropoyéticos

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Valor absoluto Reticulocitos• Número de reticulocitos presentes en un

determinado volumen de sangre.

• VN: 25000 – 75000 /uLuL

• Utilidad en monitorizar Tto. Anemias, Transplante M.O, respuesta Epo.

Corrección Recuento Reticulocitos

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• Correccion 1: Anemia

• Da lugar al Recuento Absoluto Reticulocitos:

• %reticulocitos contados x Hcto paciente

Hcto Normal

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• Correccion 2: mayor ciclo vital en la sangre de los reticulocitos liberados prematuramente.

• Da lugar a Indice de Producción de reticulocitos

• % reticulocitos corregidos

dias de maduracion en SP

Serie Blanca

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Leucocitos• VN: 4000-10000/uLuL• LEUCOCITOSIS FISIOLOGICAS: No hay desviación izquierda• (Todo factor que produzca un aumento de la velocidad circulatoria:)

– Recién nacido– Embarazo - Trabajo de parto - Puerperio– Ejercicio físico intenso– Stress emocional– Aumento de la temperatura corporal– Post-prandial

• LEUCOCITOSIS PATOLOGICA: Hay generalmente desviación izquierda– Infecciosas: Locales o generalizadas– No infecciosas:

• Dolor intenso,shock traumático, naúseas, vómitos, ansiedad, convulsiones• Hemorragias agudas, coma, infarto cardíaco, taquicardia paroxistica,• Anestesia, grandes quemaduras• Neoplasias - Leucemias (crónicas)

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Leucopenias• No hay leucopenias fisiológicas

– Ciertos procesos infecciosos agudos: Tifoidea, Fiebre de malta, algunas virosis

– Leucemias– Radiaciones– Sustancias tóxicas– Anemia aplásica

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• DESVIACION IZQUIERDA:– Número normal de abastonados (en sangre

periférica): 1 - 4 %– DESVIACION IZQUIERDA:

– Aumento del número de abastonados– Aparición en sangre periférica de elementos más jovenes– CAUSAS: Procesos infecciosos agudos

Leucemias

– DESVIACION DERECHA:• Hipersegmentación de los neutrófilos• CAUSAS: Deficiencia de Vitamina B 12 ó Acido

fólico

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• NEUTROFILIA NEUTROFILIA >7500/uL>7500/uL– Infecciones BacterianasInfecciones Bacterianas

• MeningitisMeningitis

• NeumoniaNeumonia

• ApendicitisApendicitis

• PeritonitisPeritonitis

• AmigdalitisAmigdalitis

• Endocarditis BacterianaEndocarditis Bacteriana

• ArtritisArtritis

• OtrasOtras

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– Intoxicaciones ExógenasIntoxicaciones Exógenas

– Intoxicaciones EndógenasIntoxicaciones Endógenas

– Enfermedades del Colageno Enfermedades del Colageno

– Descarga AdrenérgicaDescarga Adrenérgica

– CorticoesteroidesCorticoesteroides

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• NEUTROPENIA < 1.500/uLNEUTROPENIA < 1.500/uL– Neutrocitopenia crónica benignaNeutrocitopenia crónica benigna

– Neutrocitopenia cíclicaNeutrocitopenia cíclica

– Medicamentos, productos químicos, radiacionesMedicamentos, productos químicos, radiaciones

– MielodisplasiasMielodisplasias

– Febre tifoideaFebre tifoidea

– Febre paratifoideaFebre paratifoidea

– Infecciones Intestinales por Salmonelas,Infecciones Intestinales por Salmonelas,

Coli-invasora, Yersínia, CampilobacterColi-invasora, Yersínia, Campilobacter

– VirosisVirosis

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• LINFOCITOSISLINFOCITOSIS > 4000/uL> 4000/uL• Infecciones ViralesInfecciones Virales

– MononucleosisMononucleosis

– RubéolaRubéola

– HepatitisHepatitis

– CMVCMV

– HIVHIV

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– Infecciones BacterianasInfecciones Bacterianas• CoquelucheCoqueluche

• SífilisSífilis

• TuberculosisTuberculosis

– Infecciones por ProtozoosInfecciones por Protozoos• Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis aguda

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• LINFOPENIALINFOPENIA < 1000/uL< 1000/uL

– RadioterapiaRadioterapia

– Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin

– LupusLupus

– SIDASIDA

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• EOSINOFILIAEOSINOFILIA > 400/uL> 400/uL

– ParasitosisParasitosis

– AlergiasAlergias

– RadioterapiaRadioterapia

– Enfermedades del colagenoEnfermedades del colageno

– Sindrome de LoefflerSindrome de Loeffler

– Sindrome MieloproliferativoSindrome Mieloproliferativo

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• EOSINOPENIAEOSINOPENIA < 100/uL< 100/uL– EstressEstress

– Infecciones AgudasInfecciones Agudas

– CorticoesteroidesCorticoesteroides

– ACTHACTH

– EclampsiaEclampsia

– IAMIAM

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• BASOFILIABASOFILIA > 80/uL> 80/uL• LMCLMC

• POLICITEMIA VERAPOLICITEMIA VERA

• Mieloma MúltipleMieloma Múltiple

• Carcinoma PulmonarCarcinoma Pulmonar

• Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica

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• BASOPENIA < 20/uLuL

- Hipertiroidismo

- Terapia prolongada con heparina

- Neoplasia

- Hemorragia

- Stress

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• MONOCITOSISMONOCITOSIS > 800/uL> 800/uL– Acompaña neutrofilia en procesosAcompaña neutrofilia en procesos

inflamatorios inflamatorios – Endocarditis Bacteriana SubagudaEndocarditis Bacteriana Subaguda– TuberculosisTuberculosis– BrucelosisBrucelosis– MielodisplasiaMielodisplasia– Hepatopatia OHHepatopatia OH

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• MONOCITOPENIA < 100/uLuL

- Infecciones Agudas

- Leucemias Agudas

- Efecto corticoides

- Efecto citostáticos

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• TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA < 140.000/uL< 140.000/uL– Púrpuras trombocitopenicasPúrpuras trombocitopenicas– MielodisplasiasMielodisplasias– LeucemiasLeucemias– Grandes HemorragiasGrandes Hemorragias– VirosisVirosis– EsplenomegaliaEsplenomegalia– CIVDCIVD– SepticemiasSepticemias

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• TROMBOCITOSISTROMBOCITOSIS > 400.000/uL > 400.000/uL – Sindromes MieloproliferativosSindromes Mieloproliferativos– Post-HemorragiaPost-Hemorragia– Post-EsplenectomiaPost-Esplenectomia– Anemia FerroprivaAnemia Ferropriva

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• PANCITOPENIA

- Insuficiencia MO

- Sustitución MO

- Enfermedades que comprometen bazo

- Infecciones

- Déficit de vitaminas

- Otras

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Mujer de 61 años tiene fatiga, que va en aumento desde hace tres meses, y cosquilleos en los pies desde hace 2 meses

• Hemoglobina 6.4 g/dL• Hematocrito 37%• Nº eritrocitos 2.7 millones/μL• Volumen corpuscular medio 137• Hemoglobina corpuscular media 23• Concentración Hb corp. Media 17• Leucocitos 4500 células /μL• Plaquetas 120.000 /μL• Reticulocitos 0.3%•

Mujer de 61 años tiene fatiga, que va en aumento desde hace tres meses, y cosquilleos en los pies desde hace 2 meses

Hemoglobina 6.4 g/dL (12-16)Hematocrito 37% (35-46)Nº eritrocitos 2.7 millones/μL (3.8-6)Volumen corpuscular medio 137 (80-96)Hemoglobina corpuscular media 23 (27-33)Concentración Hb corp. Media 17 (33-35)Leucocitos 4500 células /μL (5-11 x1000)Plaquetas 120.000 /μL (130-400 x1000)Reticulocitos 0.3% (0.5-2)Fe en plasma 30 μmol/L (13-35) Bilirrubina en plasma 21 μmol/L (5-17)

¿qué tipo de anemia es?

¿Qué otra prueba de laboratorio debe pedirse?

Mujer de 61 años tiene fatiga, que va en aumento desde hace tres meses, y cosquilleos en los pies desde hace 2 meses

Hemoglobina 6.4 g/dL (12-16)Hematocrito 37% (35-46)Nº eritrocitos 2.7 millones/μL (3.8-6)Volumen corpuscular medio 137 (80-96)Hemoglobina corpuscular media 23 (27-33)Concentración Hb corp. Media 17 (33-35)Leucocitos 4500 células /μL (5-11 x1000)Plaquetas 120.000 /μL (130-400 x1000)Reticulocitos 0.3% (0.5-2)Fe en plasma 30 μmol/L (13-35) Bilirrubina en plasma 21 μmol/L (5-17)

¿qué tipo de anemia es? megaloblástica

¿Qué otra prueba de laboratorio debe pedirse?

El volumen corpuscular medio está aumentado

Mujer de 61 años tiene fatiga, que va en aumento desde hace tres meses, y cosquilleos en los pies desde hace 2 meses

Hemoglobina 6.4 g/dL (12-16)Hematocrito 37% (35-46)Nº eritrocitos 2.7 millones/μL (3.8-6)Volumen corpuscular medio 137 (80-96)Hemoglobina corpuscular media 23 (27-33)Concentración Hb corp. Media 17 (33-35)Leucocitos 4500 células /μL (5-11 x1000)Plaquetas 120.000 /μL (130-400 x1000)Reticulocitos 0.3% (0.5-2)Fe en plasma 30 μmol/L (13-35) Bilirrubina en plasma 21 μmol/L (5-17)

¿qué tipo de anemia es? megaloblástica

¿Qué otra prueba de laboratorio podría pedirse? Vitamina B12 en plasma = 20 pmol/L (normal 165-740)

La causa más frecuente es anemia perniciosa, por defecto en la absorción de vitamina B12

Daniel

• FIN