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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES ROMULO GALLEGOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
GERONTOLOGIA
SEMIOLOGIA DE TÓRAX Y ABDOMEN
Autor:
Odon. Amaury Barreras López
E-84.552.260
Julio, 2014
INTRODUCCIÓN
Si bien la semiología estuvo por un tiempo algo perdida y fue
reemplazada por elementos tecnológicos, ha sido validada nuevamente por
estudios de valor predictivo positivo y de valor predictivo negativo, es decir,
por la estadística. Por ejemplo, si pensamos que un paciente tiene
neumonía, y presenta fiebre, esa fiebre tiene un valor predictivo positivo que
indica que ese paciente tiene una cierta probabilidad de tener neumonía. Es
decir, a través de la semiología uno puede afirmar o descartar un posible
diagnóstico.
SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX
Concepto:
El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello
y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos
sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la
vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los
asplácnicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y
su división es el mediastino.
Anatomía
El tórax está formado por 12 pares de costillas articuladas en el dorso
con las vértebras. En la cara anterior, las 7 primeras costillas se articulan con
el esternón. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se unen entre ellas formando el reborde
costal, lo cual es una referencia importante en el examen físico, además de
ser importante para las estructuras que ocupan parte del abdomen y la parte
inferior del tórax como, por ejemplo, hígado y bazo. Se forma el ángulo costal
entre los rebordes y el extremo inferior del esternón. Y por último las costillas
11 y 12 denominadas flotantes y que no se articulan con el esternón. El
ángulo de Louis que se forma entre el manubrio y el cuerpo del esternón
corresponde al punto de referencia de la 2º costilla fundamental en el
examen de hígado: se busca el ángulo de Louis para así encontrar el 2º EI
Dy se percute en sentido de la línea medio clavicular para destacar la
matidez hepática El apéndice xifoides, palpable, corresponde a la punta del
esternón La punta de la escápula (ángulo inferior) con los brazos colgando
está a nivel T7-T8. Este punto sirve de referencia para hacer punciones
pleurales cuando el espacio está ocupado por líquido. La apófisis espinosa
de C7, prominente en la base del cuello, corresponde al término de las
vértebras cervicales y el inicio de las torácicas. Todo lo antes mencionado
corresponde a puntos de referencia que se emplean durante el examen físico
del tórax. El tórax contiene fundamentalmente pulmones y estructuras del
mediastino. Las estructuras del mediastino son el corazón y los grandes
vasos (aorta y cava superior), timo y ganglios linfáticos que son muy
importantes en procesos tumorales, esófago, tráquea y la bifurcación
bronquial.
Examen Físico del Tórax
La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos
o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza
el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista
clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén
relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos
datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se
apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir
del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que
confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
Un examen físico típico comprende:
Inspección (observar el cuerpo).
Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
Auscultación (escuchar los sonidos).
Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en
áreas específicas del cuerpo).
Inspección: Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración,
la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se
puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal
que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los
espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad
respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce
como aleteo nasal.
Palpación: Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se
generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente
una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la
mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o
palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y
comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre
depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido
(p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se
siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido
pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la
pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración
se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa
más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y
que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la
voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos
cardíacos.
Percusión: En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó
lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa
principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo,
ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de
insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se
recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base
derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el
descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que
inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las
bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
Auscultación: Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los
normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o
adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como
se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o
cuchicheo.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de
cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van
comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y
el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están
aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas
hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El
examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado,
pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente
acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia
de las mamas es menor.
LESIONES DE LA PARED TORÁCICA
Deformidades
Hay deformidades, que sin ser tributarias de tratamiento quirúrgico por
necesidad, pueden tener relación con cualquier tipo de intervención
quirúrgica.
Tórax en tonel: A la inspección apreciamos que el diámetro antero
posterior y lateral son parejos. Generalmente corresponden a pacientes
enfisematosos que soportan mal la anestesia.
Pectum excavatum: Se aprecia una depresión en la parte baja del
tórax en la parte frontal, correspondiendo al extremo inferior del esternón que
en ocasiones puede poner en contacto estas estructuras con la columna
vertebral desplazando el corazón. Al igual que el anterior pueden presentar
trastornos en la ventilación. Desde el punto de vista estético, pueden ser
quirúrgicos.
Tórax retraído: Se observa un hemitórax más pequeño que el otro
donde las costillas se encuentran muy unidas, con espacios intercostales
muy estrechos o inexistentes y en ocasiones las propias costillas cabalgando
unas sobre otras. Se presenta esta deformidad en afecciones crónicas
pulmonares como fibrosis. Se parece al cuadro de las cifoscoliosis, con
curvatura de la columna vertebral hacia el lado afecto, sólo que por otra
causa. La tráquea también se encuentra desviada hacia ese lado, lo que se
puede comprobar palpándola en la base del cuello. El estrechamiento de los
espacios intercostales parcial o total de un hemitórax con retracción del
mismo y desviación de la tráquea hacia el lado afecto, se puede ver también
en la atelectasia extensa.
Tórax abombado: Es el caso contrario al anterior, donde un hemitórax
se encuentra más abultado que el otro, con los espacios intercostales
ensanchados. Puede ser por diversas causas, pero generalmente se trata de
colecciones líquidas en el espacio pleural. Otras causas pueden ser tumores
de gran tamaño del pulmón o pleura y se describen también en el caso de
hernias diafragmáticas grandes.
En ocasiones el abombamiento es sólo parcial, ocupando la fosa supra-
clavicular, en cuyo caso puede ser debido a acumulo de grasa o la presencia
de un tumor que puede ser una adenopatía en ocasiones metastasicas o
del propio vértice pulmonar. En este último caso puede
estar acompañado de una irritación del simpático con el signo de Pourfour du
Petit, con exoftalmos y midriasis en el ojo del lado afecto, o destrucción del
propio simpático en cuyo caso se produce el signo de Claude Bernard Horner
con en oftalmos y miosis.
Tumores
Lipomas y quistes sebáceos: Pueden ser observados en cualquier
sitio de la pared del tórax, sobre todo en la parte posterior, como un aumento
de volumen liso y regular, que cuando se palpan se puede apreciar que no
están adheridos a los planos profundos ni a la piel en los casos de lipomas y
adheridos a la piel si son quistes sebáceos.
Sarcomas: Son tumores frecuentes en la pared del tórax y se ven
como un aumento de volumen a veces irregular.
Neurofibromas: Se aprecian como tumores redondeados, prominentes
y múltiples. Se ven en la enfermedad de Von Reklinhausen.
Condromas: Aparecen como tumores, que ocupan la posición la unión
de las costillas con los cartílagos costales en forma de tumor prominente,
que a la palpación se encuentran fijos al plano más profundo.
Aneurisma de la aorta: Se puede ver como un tumor redondeado,
bastante localizado en la cara anterior del tórax, en el hemitórax izquierdo a
nivel de los primeros espacios intercostales y da la impresión de tener
aspecto inflamatorio. Es muy raro verlo en la actualidad, pero se debe tener
presente y no confundirlo con un absceso de la pared que pudiera plantear la
incisión y drenaje. Las consecuencias de este error, serán desastrosas.
Infecciones:
Forúnculos y abscesos: Como en el resto del cuerpo se pueden
observar estas lesiones, que se presentan con las características de
las Infecciones localizadas, es decir, tumor, dolor y rubor. A veces son
quistes sebáceos infectados.
Ántrax: Es raro verlos en el tórax, ya que la localización más frecuente
es en el cuello, pero cuando aparecen, se presentan como una zona
abultada, enrojecida, con múltiples orificios, por donde sale pus. En estos
casos además se debe investigar una posible diabetes.
Tiraje
Cuando existe un proceso obstructivo de vías respiratorias altas de
mayor o menor urgencia, se puede observar sobre todo en niños pequeños,
donde el tórax es más flexible, la depresión de los espacios intercostales y
parte baja del esternón con el apéndice xifoides durante la inspiración, que
se hace con mucha dificultad. Se acompaña generalmente de cianosis y
“ruido laríngeo”. Se debe de inmediato revisar la orofaringe en busca de
algún cuerpo extraño para extraerlo. De lo contrario, requiere casi siempre de
la realización de una traqueostomía o coniotomía de urgencia.
Cianosis: Esta coloración azulosa traduce por supuesto hematosis
dificultosa. Puede ser debida a procesos obstructivos que requieren una
terapéutica de urgencia.
Frecuencia respiratoria: El aumento de la frecuencia con
respiraciones superficiales, puede denotar un proceso séptico. La dificultad
en la inspiración que requiere esfuerzo y contracción exagerada de los
músculos torácicos es signo de obstrucción de las vías aéreas superiores.
Palpación
Expansión disminuida: Cuando es en forma bilateral puede ser debida
a una obstrucción de las vías aéreas superiores y se podrá observar en
forma unilateral en casos de colección aérea o líquida de magnitud en una de
las cavidades pleurales. También puede observarse en la atelectasia por
obstrucción de bronquio principal, lo que veremos en el examen del tórax
operado.
Vibraciones vocales: Existe disminución de las vibraciones vocales en
un hemitórax o parte de él, al igual que la disminución de la expansión en los
pacientes que presentan colección de aire o líquido en el espacio pleural. Se
puede ver también este signo en tumores voluminosos del pulmón. Pueden
estar aumentadas en algunos procesos de condensación del pulmón.
Tumores
Lipomas: consistencia blanda, no adheridos a planos superficiales ni
profundos. Quistes sebáceos: consistencia firme, no adheridos a planos
profundos pero si a la piel. Ambos son de superficie lisa y regular. Sarcomas
y condromas: de consistencia dura, firme y adheridos a planos profundos.
Superficie algo irregular. Metástasis en fosa supraclavicular y vértice de la
axila: Masa dura firme, adherida a veces a planos profundos. No dolorosa
Percusión
Matidez: Aparece en la zona ocupada por una colección líquida en el
espacio pleural. Si es sólo líquido, el límite superior sigue una línea oblicua
hacia arriba que es la curva de Damoiseau. También se puede encontrar
matidez en tumores voluminosos y periféricos de pleura o pulmón.
Igualmente es posible hallar matidez en procesos de condensación
pulmonar. En casos de abscesos subfrénicos de gran tamaño, es posible que
eleven el hemidiafragma correspondiente deforma que sus signos se
aprecian en el examen del tórax, donde se podrá apreciar una matidez en la
base del hemitórax correspondiente. En estos casos se diferencia de un
derrame pleural en que en el absceso subfrénico, el límite superior de la
matidez es una línea de convexidad superior y ya vimos que en el derrame
es una línea oblicua hacia arriba.
Timpanismo: Se encuentra en los pacientes con neumotórax, en los
que se ha coleccionado aire en la cavidad pleural. Puede existir timpanismo
localizado en pacientes con enfisema localizado del pulmón, lo que puede
ser un signo precoz de cáncer del pulmón por obstrucción parcial de un
bronquio. Cuando en la cavidad pleural se acumula aire y líquido, éste ocupa
la parte inferior y entonces el límite superior de este derrame es una línea
horizontal.
Auscultación
Crepitantes y subcrepitantes: Aparecen en zonas donde existe algún
proceso inflamatorio del pulmón como neumonías.
Roce pleural: Se escucha en aquellos casos que han presentado un
derrame pleural y es una secuela del mismo.
Silencio auscultatorio: Existe en los casos de colección líquida o
gaseosa de la cavidad pleural. Puede ser limitado a una zona o de todo un
hemitórax. También puede existir en casos de tumores periféricos de pleura
o pulmón y en casos de obstrucción total de un bronquio de primer orden con
una atelectasia total.
TORAX EN EL TRAUMA
Cianosis: Es uno de los primeros signos a observar, cuando es
generalizada, denota trastorno respiratorio severo que puede estar en
relación con la presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas superiores,
lesión de tráquea, laringe o la presencia de un hemopericardio. Requiere de
la actuación rápida para buscar permeabilidad de vías aéreas o tratar la
lesión cardiaca. Otras veces se limita a la cara y cuello que se ven de color
morado y avanza hacia la parte superior del tórax. Las conjuntivas se
observan enrojecidas con sufusiones hemorrágicas. Se trata entonces de
una asfixia traumática por compresión del tórax, que tiene mejor pronóstico.
Frecuencia respiratoria
Respiración superficial y dolorosa sobre todo en uno de los hemitórax.
Denota la posibilidad de fractura costal.
Respiración forzada, con contracción de los músculos del tórax y tiraje.
Se presenta en la obstrucción de las vías aéreas superiores por cuerpo
extraño o lesiones de tráquea y laringe
Aumento de la frecuencia respiratoria y superficial. Puede estar en
relación con la colección de líquido, aire o ambos en la cavidad pleural por un
hemoneumotórax.
Ingurgitación venosa:
Venas yugulares ingurgitadas: pueden corresponder a un
taponamiento cardiaco por hemopericardio. Se acompaña de herida
precordial y pulso periférico filiforme.
Hematomas o equimosis
Corresponden a contusiones, que deben ser muy bien examinadas,
pues debajo pueden presentar todo tipo de lesiones, desde la fractura costal
hasta un hemoneumotórax, provocado en muchas ocasiones por la propia
fractura costal, uno de cuyos fragmentos hiere la cortical del pulmón. Cuando
la contusión se localiza en las partes bajas del tórax, se debe sospechar en
el lado izquierdo la ruptura esplénica y en el lado derecho la ruptura hepática.
En ambos lugares puede también acompañarse de ruptura renal.
Respiración paradójica: En la zona de estas equimosis se puede
observar a veces que un segmento de la pared torácica y en ocasiones en la
región esternal, se deprime durante la inspiración y por el contrario sea
bomba durante la espiración. Es por esto que se llama “respiración
paradójica”, que obedece a fracturas múltiples de costillas en dos puntos de
su longitud. Esto hace que se pierda la arquitectura de la pared. En el caso
del esternón igualmente ocurre, involucrándose además varias costillas. Este
es el cuadro conocido como “tórax inestable” o “volet costal”. En ocasiones
es muy grave con gran insuficiencia respiratoria. Hay deformidades, que sin
ser tributarias de tratamiento quirúrgico por necesidad, pueden tener relación
con cualquier tipo de intervención quirúrgica.
Tórax en tonel: A la inspección apreciamos que el diámetro antero
posterior y lateral son parejos. Generalmente corresponden apacientes
enfisematosos que soportan mal la anestesia .Hay deformidades, que sin ser
tributarias de tratamiento quirúrgico por necesidad, pueden tener relación con
cualquier tipo de intervención quirúrgica
Tórax Operado: Estos pacientes presentan tubos de drenaje
conectados a sistemas irreversibles o sellos de agua. En otras ocasiones
están conectados a sistemas de aspiración torácica como el de Overholt .
Todos con la finalidad de mantener la expansión pulmonar y presión negativa
pleural, así como extraer aire, secreciones y sangre. Se muestra un drenaje
del tórax que puede determinar una aspiración en la cavidad pleural con
presión negativa controlada. Es un drenaje de Overholt. Consta de un frasco
colector que se comporta como un sello bajo de agua y otro frasco con un
tubo de pequeño calibre, introducido bajo del agua unos 10cms. y en
comunicación con la atmósfera. De acuerdo a la longitud de este tubo que se
introduzca debajo del agua del recipiente, será la presión negativa dentro del
tórax.
Inspección
Herida quirúrgica: Puede ser normal y si se examina a los tres o
cuatro días puede presentar signos de inflamación local como color rosado a
rojo y aumento de volumen, lo que apunta hacia una infección de la herida.
Cianosis: Puede ser debida a una atelectasia masiva de un pulmón por
obstrucción de un bronquio principal. En otras ocasiones se puede deber a
un embolismo pulmonar de gruesa rama, en cuyo caso el paciente refiere la
sensación de muerte inminente.
Frecuencia respiratoria: La respiración rápida y superficial es lo más
frecuente y se puede ver en los dos casos anteriores. Si se observa al día
siguiente o a los dos días, este signo puede denotar también la presencia de
un hemotórax, en cuyo caso presenta también manifestaciones de anemia
aguda. A los 5 ó 6 días, puede presentar este signo, debido a colección de
pus en la cavidad pleural, o sea un empiema, en cuyo caso se acompaña de
signos de sepsis con temperatura alta, taquicardia, etc.
Drenajes: La inspección incluye la observación de los drenajes y
sistema de aspiración. Se debe comprobar que los drenajes del tórax estén
en su lugar sin haber sufrido dislocación sobre todo hacia afuera, donde
pueden haber quedado las fenestraciones del mismo fuera de la cavidad
pleural, permitiendo la entrada del aire atmosférico con el colapso pulmonar
de ese lado y un neumotórax. Se debe observar el frasco colector del
drenaje, para ver si hay sangre y su cantidad, lo que permite una valoración
de la pérdida. Por último se debe observar en el sello bajo de agua si hay
burbujeo o no. Si lo hay, se debe revisar todo el sistema de aspiración para
comprobar que no existen defectos, para poder valorar su cantidad y precisar
la magnitud de la fuga de aire a nivel del pulmón operado. Si no hay burbujeo
y es en las primeras 24 horas de la operación, puede estar obstruido el
drenaje, en cuyo caso se debe tratar de permeabilizar, a veces
comprimiéndolo en maniobra de “ordeño”. Si es después de las primeras 24
horas, puede ser normal. Palpación y percusión: Es difícil en un tórax recién
operado realizar estas maniobras por el dolor que presentan los pacientes,
aunque quizás podamos verificar las vibraciones vocales que estarán
disminuidas en los casos mencionados de atelectasia masiva y colección
interpleural. En la atelectasia la tráquea se encuentra desviada hacia el lado
afecto, lo que se puede verificar al palpar la misma a nivel del cuello.
Auscultación
Ausencia de murmullo vesicular: Aparece en los mismos casos
mencionados, que son las complicaciones más frecuentes del tórax operado.
Es importante corroborar estos diagnósticos con Rayos X de tórax, para
proceder de inmediato. En el caso de atelectasia, a veces con el hecho de la
movilización para realizar el examen físico, se desprenden los tapones
mucosos que obstruyen el bronquio y se resuelve el problema, de lo
contrario, obliga a una endoscopia de urgencia.
ABDOMEN
Examen Físico del Abdomen
Definición:
El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos,
se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas
paredes están constituidas, con excepción del raquis, por músculos,
aponeurosis y un revestimiento celular y cutáneo. Como la pared abdominal
anterior es fácilmente deprecible y de poco espesor, la mano que palpa no
solo la explora sin dificultad, sino que a su través, ella puede alcanzar las
vísceras subyacentes. El perfil de la pared anterior del abdomen se ha
comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente
saliente en hipogastrio.
Describiremos como accidentes de importancia:
1ro) el ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más
o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido
celular subcutáneo;
2do) a ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de
ambos músculos rectos del abdomen
3ro) hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las
arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-
superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con
otra en el borde superior del pubis. Por dentro, la cavidad abdominal está
limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del
tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con
la cavidad pelviana. Los límites internos no se corresponden con los
externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del
apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y
por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas
crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica). Desde el punto
de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo
denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así
comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor
diafragmático y el menor inferior o pélvico. Desde el punto de vista clínico-
topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la
siguiente manera:- Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del
extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las
extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une
la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea
paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas antero-superiores. Así
queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben
los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos
superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central,
región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una
zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas
ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente la arteria hepática, vena porta,
conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza
y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna
vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.
Hipocondrio derecho.
Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y
parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula
suprarrenal correspondiente.
Hipocondrio izquierdo.
Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias,
epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y
cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo
esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.
Región umbilical o mesogastrio.
Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas
delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
Flanco izquierdo.
Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
Flanco derecho.
Parte del intestino delgado y colon derecho.
Hipogastrio.
Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de
ambos uréteres; así como el útero en la mujer.
Fosa ilíaca derecha.
Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos
ilíacos.
Fosa ilíaca izquierda.
Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos
ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los
síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone
tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los
métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y
auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes
electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más
consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante
en cirugía de urgencia.
Examen físico
El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un
tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en
posición anormal. Es importante que el enfermo esté relajado y confortable
en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y
ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible.
Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-
crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del
sexo femenino.
Inspección
Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de
preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar
colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero ende
cúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en
posición sentada o posiciones especiales. La inspección se hará no solo
mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar
éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal
y practicando la maniobra de Valsalva. La observación detenida de la
superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos,
expresión de un tumor o visceromegalia intra abdominal. El ombligo normal
está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión
abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia
de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la
pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de
las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los
músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a
levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).
Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse
la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a
no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o
femoral simple o estrangulada.
Palpación
Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además
de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque
en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el de
cúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario. El médico
debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a
la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y
antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador
deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar
la confianza del paciente. Primero se prueba el tono de los músculos rectos
mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la
pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre
su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente
mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con
lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen
durante la espiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca
de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando
el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de
Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los
músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se
examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en
busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente
debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media
abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a
toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través
de los orificios herniarios.
Percusión
La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en de
cúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de
identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente
de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El
método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja
se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden
fácilmente en todo el abdomen. Se realiza la percusión recorriendo toda la
pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones
encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido
libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático,
que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o
matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del
hígado.
Auscultación
Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la
auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y
patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular
común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos,
que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.
Bazo
El bazo de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a
la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora
insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la
línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta
maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada,
probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de
Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con
el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral
flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la
izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio
izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda .
Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze
También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se
extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede
estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo
tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando
existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de
la9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de
esplenomegalia.
Riñones
La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de
tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento
de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos
inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso
peri nefrítico y además, equimosis en relación a un trauma renal. En lo que
respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el
riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie
como una masa ovoidea y lisa.
Procedimiento bimanual de palpación
El paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado
del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se
trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una
presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared
anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde
externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en
un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la
yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared
posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o
aumentado de tamaño.
Exploración por palpación bimanual del riñón derecho
Maniobra de “peloteo renal”.
Esta maniobra consiste en producir con los dedos de la mano izquierda
(posterior) impulsos bruscos y repetidos en la fosa lumbar, manteniendo la
mano derecha (anterior) en el sitio descrito. Cuando existe un riñón palpable
u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe
una sensación de golpe. Cuando la maniobra expositiva, la mano derecha
percibe en el abdomen un choque suave e intermitente que corresponde al
riñón que “pelotea” por el impulso impreso por la mano situada en la región
lumbar.
Vejiga
La vejiga urinaria no se palpa si está vacía, sin embargo; si está llena
se palpa por encima de la sínfisis del pubis como una masa ovoidea lisa y
con matidez evidente a la percusión. La vejiga distendida se denomina en
clínica globo vesical.
Colon
El colon ascendente y el ciego así como el colon descendente y el
sigmoides, muchas veces pueden palparse. El ciego y colon derecho se
perciben en el hemiabdomen derecho como una masa redondeada y blanda
discretamente sensible. En algunas ocasiones se aprecia el peristaltismo
audible y la masa palpable desaparece. El colon sigmoides en numerosas
ocasiones se percibe como una masa tubular, elástica, estrecha que se
extiende hacia abajo desde la fosa ilíaca izquierda hacia el pubis. Al final del
examen electivo del abdomen deben explorarse las alteraciones de la
sensibilidad parietal; un pellizcamiento suave en la piel o el pinchazo con una
aguja en cada uno de los cuatro cuadrantes provoca un estímulo que se
manifiesta por el brusco desplazamiento del ombligo hacia la zona
estimulada.
Valoración de la Masa Abdominal
El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa
abdominal, no es una estructura normal. Frente a la presencia de un tumor
en hipogastrio en una mujer fértil hay que sospechar que sea un embarazo;
igualmente debe descartarse una vejiga distendida, para lo cual será
necesario evacuarla. El promontorio lumbosacro prominente, en un paciente
delgado, puede considerarse erróneamente una masa de la línea media
infraumbilical, sobre todo cuando es sensible a la palpación; un examen
cuidadoso demuestra las pulsaciones de la aorta inmediatamente por encima
de la supuesta masa. En pacientes obesos es posible palpar una masa en
epigastrio debido a un músculo recto contraído voluntariamente. Un nuevo
examen cuidadoso con el paciente relajado, logra descartar esta posibilidad.
La palpación de la aorta al nivel de epigastrio puede dar la impresión de un
tumor pulsátil. Un aneurisma abdominal no solo pulsa; colocando un dedo a
cada lado del tumor se puede percibir netamente su carácter expansible. Un
tumor endurecido en los sigmoides puede ser un fecaloma y simular un
tumor abdominal; en caso de duda hay que examinar al paciente después de
un enema evacuante.
Causas que simulan un tumor abdominal: Contractura del músculo
recto anterior del abdomen, vejiga normal distendida, fecaloma del
sigmoides. En la valoración de un tumor abdominal es muy importante
precisar la movilidad del mismo. Los tumores que se desplazan hacia abajo
con la respiración es probable que guarden relación con el hígado o bazo y
además, si se desplaza con la palpación probablemente sea vecino al hígado
o bazo, o esté unido a una de éstas estructuras. Los bultomas gástricos
suelen tener cierta movilidad, los de colon ascendente y descendente son
poco movibles. Un tumor fijo a la palpación hace sospechar la presencia de
una masa pancreática o retroperitoneal y/o tumor maligno avanzado. Los
tumores de intestino delgado y algunos tumores del ovario, suelen
desplazarse libremente. Las masas localizadas en el mesenterio se mueven
tranversalmente a la palpación, como el péndulo de un reloj, mientras que las
situadas en el mesocolon transverso lo hacen en sentido vertical. La forma,
consistencia y sensibilidad de un tumor tiene gran importancia. Una masa
indolora, nodular, de consistencia pétrea, debe hacer sospechar un tumor
maligno. Una masa redondeada, de superficie lisa, es probable que sea un
quiste.
Aumento de volumen del páncreas
Solamente en pacientes en que el páncreas esté muy aumentado de
tamaño y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener
signos importantes al examen físico. La inspección del abdomen puede
mostrar abombamiento en la región epigástrica, producido por tumores,
quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta víscera; si la
tumoración se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el
cuadrante superior izquierdo. A la palpación se constata la consistencia
firme, dura, o en ocasiones pétrea, de los tumores malignos y la sensación
de renitencia de los quistes y seudoquistes; es de señalar que estas lesiones
no se desplazan con los cambios de posición, ni con maniobras manuales,
por asentar en un órgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis
crónica es factible palpar variaciones en la consistencia, así como también
palpar los latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la
pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos
dolorosos. Mallet-Guy describió un método que investiga un punto doloroso
sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decúbito
lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del
médico situada a 3-4 centímetros del reborde costal se coloca paralelamente
al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la
profundidad, palpa directamente al páncreas por encima del estómago
desplazado a la derecha
Método de Mallet, Guy para la exploración del punto doloroso
pancreático en hipocondrio izquierdo. Otro punto importante que se explora
en la pancreatitis aguda es el signo de Mayo-Robson. Se describe como el
punto doloroso a la palpación con el dedo índice en el punto medio de la
bisectriz del ángulo recto del cuadrante superior izquierdo que une el ombligo
con el reborde costal izquierdo. La percusión y auscultación del páncreas no
brindan datos de interés.
Aumento de volumen del Bazo
La presencia de esplenomegalia ligera o moderada puede palparse
como un impulso percibido en la punta de los dedos del que explora en el
hipocondrio izquierdo, cuando el paciente inspira profundamente.
Uno de los métodos para explorar una esplenomegalia. La percusión
puede identificar la presencia de un bazo aumentado de tamaño. Cuando la
esplenomegalia es importante, el bazo ocupa casi todo el hipocondrio
izquierdo y con frecuencia se nota en el borde del órgano una muesca neta,
llamada muesca esplénica. Puede haber duda sobre el diagnóstico
anatómico de un tumor en hipocondrio izquierdo entre una esplenomegalia y
un riñón izquierdo aumentado de tamaño. En general, el bazo es una visera
más anterior, de borde más agudo y el riñón es posterior, retroperitoneal y
hace contacto lumbar. Cuando hay esplenomegalia, el médico debe buscar
signos físicos de pancitopenia esplénica (hiperesplenismo); deben explorarse
también las mucosas (conjuntiva) y la piel, en busca de palidez, púrpura e
ictericia.
Aumento de volumen del Riñón
Un riñón aumentado de tamaño se palpa fácilmente empleando la
maniobra de Guyón. En pacientes delgados, el riñón derecho puede palparse
en posición de pie, ya que en ocasiones desciende hasta la fosa ilíaca
derecha, obteniéndose con este examen las características morfológicas del
órgano. A veces se percibe la forma en “frijol” que tiene el riñón aumentado
de tamaño.
La maniobra del “peloteo” permite percibir el riñón en la mano colocada
en la pared anterior del abdomen; este procedimiento es muy importante, ya
que hace posible diferenciar un riñón aumentado de volumen de una vesícula
biliar agrandada o dilatada. Un aumento de tamaño de ambos riñones induce
a pensar en enfermedad poliquística. El riñón conserva su posición posterior
a pesar de estar aumentado grandemente de tamaño, como se aprecia en la
hidronefrosis. En el examen por percusión del abdomen aparece timpanismo
por delante de un tumor renal debido a la presencia del colon.
Evaluación de los hallazgos patológicos
Aumento de volumen del Hígado
El aumento de tamaño del hígado en epigastrio e hipocondrio derecho
puede revelarse por la inspección en pacientes delgados y se hace
ostensible a la palpación cuando el paciente está relajado. El borde inferior
del hígado es romo en el cirrótico e irregular y nodular en el hepatoma
primario o en el hígado metastásico. El aumento de volumen del hígado por
debajo del reborde costal derecho puede determinarse por percusión, el
agrandamiento hepático puede apreciarse midiendo la distancia entre el
reborde costal y el borde hepático. La presencia de hepatomegalia induce al
médico a buscar ictericia en la conjuntiva y en la piel; en esta última pueden
aparecer escoriaciones debido al rascado que provoca el prurito por la acción
de las sales biliares en las ictericias obstructivas. En pacientes con
hepatopatía debe determinarse la presencia de telangectasias en la cara
anterior del tórax, así como también eritema palmar en ambas manos y la
presencia de venas distendidas en la pared abdominal, expresión de
circulación colateral, cuyos signos se observan en la cirrosis hepática.
Aumento de volumen de vesícula biliar.
La vesícula biliar aumentada de tamaño se palpa por debajo del
reborde costal, como un tumor liso, piriforme, en el hipocondrio derecho, que
se desplaza hacia abajo durante la inspiración profunda. Habitualmente
puede detectarse por fuera del borde externo del músculo recto, pero en
pacientes delgados tiende a desplazarse hacia afuera y en ocasiones
alcanza el flanco derecho. La vesícula biliar aumentada de tamaño y muy
sensible es característica de la colecistitis aguda. Una vesiculomegalia no
dolorosa asociada a un íctero obstructivo maligno por cáncer de la cabeza
del páncreas o del ámpula de Váter se conoce en clínica con el nombre de
signo de Courvoisier-Terrier. Si la vesícula biliar está crónicamente enferma
por litiasis no le es posible distenderse por la fibrosis de sus paredes.
Aumento de volumen del páncreas
Solamente en pacientes en que el páncreas esté muy aumentado de
tamaño y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener
signos importantes al examen físico. La inspección del abdomen puede
mostrar abombamiento en la región epigástrica, producido por tumores,
quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta víscera; si la
tumoración se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el
cuadrante superior izquierdo. A la palpación se constata la consistencia
firme, dura, o en ocasiones pétrea, de los tumores malignos y la sensación
de renitencia de los quistes y seudoquistes; es de señalar que estas lesiones
no se desplazan con los cambios de posición, ni con maniobras manuales,
por asentar en un órgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis
crónica es factible palpar variaciones en la consistencia, así como también
palpar los latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la
pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos
dolorosos. Mallet-Guy describió un método que investiga un punto doloroso
sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decúbito
lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del
médico situada a 3-4 centímetros del reborde costal se coloca paralelamente
al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la
profundidad, palpa directamente al páncreas por encima del estómago
desplazado a la derecha
CONCLUSIONES
La anatomía descriptiva nos muestra una forma de cómo comprender el
ser humano bajo un punto de vista observador, científico y analítico.
En el ser humano existen múltiples enlaces de músculos con nervios y
extensos músculos que se conectan a su vez con otros músculos.
La semiología del cuerpo humano se estudia por partes. De abajo hacia
arriba o viceversa. Primero se estudia el origen del músculo, para luego
seguir con una inserción, una inervación y por ultimo una acción.
La artrología como tal, es la base de lo ya visto, así como también la
osteología y así sucesivamente; por consiguiente, la semiología debe ser, la
base para otros conceptos, mucho más complejos.
BIBLIOGRAFIA
Autores Nacionales, (1996). “Anatomía Humana Tórax, Abdomen y Pélvis”. Editora Panorama. Quito. 1996. Tomo Iii.
Latarjet A.(2004 reimpreso). Compendio de anatomía descriptiva. Editorial Masón. Barcelona, España.
Ricardo Gazitúa H.(2008). Apuntes de Semiologia..Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile.
Rouviere Henri (2005). “Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica Y funcinal”. Ed. Elsevier España, S.L. 2005. Tomo Ii.
Testut L., Latarjet A., (1998), “Compendio de Anatomía Descriptiva”. Salvat Editores, S.A.
Wolf- Heidegger’s (2001). Atlas de Anatomía. Editorial Marban, 5ª edición,
Basel Suiza.