PAUTAS DE ONCOLOGIA MÉ Imagenología de tórax y abdomen (RxTx y Ecografía...

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  • PAUTAS DE ONCOLOGIA MÉDICA

    PARA EL DIAGNOSTICO,

    TRATAMIENTO SISTEMICO

    Y SEGUIMIENTO

    Cátedra de Oncología Clínica Servicio de Oncología Clínica

    Hospital de Clínicas

    Facultad de Medicina

    Universidad de la República

    Noviembre 2019

  • PAUTAS DE ONCOLOGIA MEDICA PARA EL

    DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO SISTÉMICO Y

    SEGUIMIENTO

    INDICE

    INTRODUCCIÓN

    CÁNCER DE MAMA PRECOZ Y LOCALMENTE AVANZADO*

    CÁNCER DE MAMA METASTASICO*

    CÁNCER DE MAMA: QUIMIOPREVENCION

    CÁNCER DE MAMA: PREVENCION SECUNDARIA EN LA POBLACIÓN

    GENERAL

    CÁNCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEÑAS*

    CÁNCER DE A PULMON A CELULAS PEQUEÑAS

    MESOTELIOMA PLEURAL*

    CÁNCER DE CABEZA y CUELLO (excluyendo nasofaringe)

    CÁNCER DE NASOFARINGE

    CÁNCER DE GLANDULAS SALIVALES*

    TUMORES NEUROENDOCRINOS *

    CÁNCER DE ESOFAGO y UNION E-G

    CÁNCER DE ESTÓMAGO

  • CÁNCER DE COLON Y RECTO*

    PREVENCIÓN EN CÁNCER DE COLON EN POBLACIÓN DE RIESGO

    PROMEDIO

    CÁNCER DE REGION ANAL

    CÁRCINOMA DE VIA BILIAR

    CÁNCER DE PANCREAS

    HEPATOCARCINOMA

    GIST

    CARCINOMATOSIS PERITONEAL

    CÁNCER DE ENDOMETRIO

    CÁNCER DE CUELLO DE UTERO

    CÁNCER DE OVARIO

    ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO*

    CÁNCER DE RIÑON

    CÁNCER DE PRÓSTATA*

    TUMORES GERMINALES DE TESTICULO

    CÁNCER DE VEJIGA

    CÁNCER DE PENE

    MELANOMA CUTANEO*

    TUMORES DE PIEL NO MELANOMA*

    SARCOMAS DE PARTES BLANDAS DEL ADULTO

    SARCOMA DE EWING

  • OSTEOSARCOMA*

    TUMORES PRIMITIVOS DEL SNC*

    CÁNCER DE TIROIDES

    CÁNCER METASTÁSICO DE PPRIMITIVO OCULTO

    TUMORES ASOCIADOS AL SIDA

    TRATAMIENTOS DE SOPORTE

    TROMBOPROFILAXIS

    CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

    * Actualizaciones 2019

  • INTRODUCCION

    Estas pautas son el resultado del análisis de la evidencia disponible sobre las diferentes

    opciones de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer en sus diferentes

    localizaciones. Son realizadas por el equipo docente del Servicio de Oncología Clínica de

    la Facultad de Medicina en conjunto con representantes de equipos oncológicos de

    diferentes centros asistenciales públicos y privados del País.

    Se trata de recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento sistémico y seguimiento

    basadas en la evidencia disponible y acordes a los estándares internacionales así como a

    la realidad asistencial nacional.

    En los últimos años y gracias a los avances en el conocimiento de las bases moleculares

    de la carcinogénesis y de la inmunología tumoral, se han desarrollado y comercializado

    un número creciente de medicamentos contra el cáncer, Algunos de estos medicamentos

    han demostrado prolongar la vida o la calidad de vida o ser más seguros que los

    disponibles previamente. Asimismo los precios se han incrementado en forma muy

    significativa lo que explica que aún en los países más ricos pacientes que podrían

    beneficiarse no accedan a estos nuevos tratamientos.

    Nuestra Cátedra, en consonancia con los cometidos específicos de la Facultad de

    Medicina, está comprometida con la promoción de hábitos saludables, la mejora

  • creciente de la calidad asistencial y el desarrollo de acciones que apunten a continuar

    incrementando el acceso al mejor cuidado de la salud.

    Es por ello que nos hemos propuesto hacer énfasis en el análisis del valor clínico

    agregado de los nuevos tratamientos con respecto a las alternativas disponibles, tanto en

    términos de sobrevida como de seguridad o calidad de vida. Esperamos que ello

    contribuya a la mejor selección de los tratamientos a incorporar al Formulario

    Terapéutico Nacional.

    2019 CANCER DE MAMA

    CÁNCER DE MAMA PRECOZ

    Diagnóstico y estadificación Diagnóstico positivo

    Se basa en el examen clínico mamario, la mamografía+/-ecografía

    mamaria y la certificación cito/histológica.

    Diagnóstico de extensión lesional y de riesgo de recaída

    Anamnesis y examen físico.

    Anatomía patológica con Hematoxilina y Eosina: tamaño, tipo histológico,

    grado histológico, márgenes de resección, estado de los ganglios linfáticos

    axilares. No se recomienda la búsqueda de metástasis ocultas en el ganglio

    centinela por IHQ cuando es negativo por hematoxilina y eosina

  • Determinación del Receptor de Estrógenos (RE) y del Receptor de

    Progesterona (preferentemente mediante IHQ)

    Determinación del estado de HER2/neu mediante IHQ y/o FISH

    Cuando existan dudas acerca del posible beneficio de incluir la quimioterapia

    en el tratamiento adyuvante pueden considerarse en caso de estar

    disponibles, la determinación del score IHC4 o el estudio del perfil de

    expresión génica mediante Oncotype dx (puede realizarse en muestra

    parafinada) o Mammaprint® (requiere tejido fresco) (Paik et al. , N. Engl. J. Med. 2004; 351, 2817– 2826 ; van de Vijver, M et al. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1999–2009. Cuzick J et al. J Oncol 2011; 29:4273-4278), sibien aún

    no se dispone de los resultados de los estudios clínicos randomizados en

    curso

    Enzimograma hepático, calcemia, hemograma.

    Imagenología de tórax y abdomen (RxTx y Ecografía abdominal o TAC de tórax

    y abdomen). En pacientes con enfermedad estadio I solamente frente a

    manifestaciones clínicas o alteraciones de laboratorio sugestivas de

    secundarismo.

    Centellograma óseo: en pacientes de alto riesgo (T4 o N2 o dolores óseos o

    alteraciones de laboratorio sugestivas de metástasis óseas).

    PET-CT: en estadios II o III con imágenes dudosas de extensión a distancia,

    luego de estadificación por imagenología convencional

    6!

  • En pacientes en tratamiento o control luego del diagnóstico de cáncer de

    mama, ante sospecha clínica de recurrencia o metástasis o elevación

    del CA15-3, si persisten dudas luego de estudios imagenológicos

    convencionales. El PET-CT no sustituye a la imagenología mamaria

    convencional dado su baja sensibilidad para detectar lesiones

    pequeñas

    Otros estudios : en base a las manifestaciones clínicas y los signos de

    laboratorio

    Estadificación TNM, 8va ed. 2018 (www.cancerstaging.net).

    Subtipos biológicos

    El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, reconociéndose

    subtipos biológicos con diferente pronóstico. Los estudios de expresión

    génica mediante microarreglos ha llevado al reconocimiento de subtipos

    moleculares (luminal A, luminal B, HER2-enriquecido, Claudin –low,

    basal-simil) (Perou CM et al. Nature 2000; 406: 747; Sorlie T. et al. Proc Natl Acad Sci U

    S A2001; 98:10869; Hu et al BMC Genomics, 2006; Prat et al. Mol Oncol, 2011). Si bien

    no es exacta, existe una correspondencia razonablemente buena entre estos

    subtipos y los determinados mediante la evaluación por IHQ del estado

    de RE, RP, HER2 y Ki67 o el grado histológico. (Goldhirsch A et al. Annals of

    Oncology 2011; 22: 1736– 1747)

    Luminales A: en general expresan niveles elevados de RE, son

    HER2negativos e histológicamente son de bajo grado, expresando niveles

    bajos de Ki67 (14%). Mediante IHQ se reconocen pues dos

    subgrupos:

    • RRHH +, HER 2- y Ki 67 alto (> 14%)

    RRHH +, HER 2 + y cualquier Ki 67.

    HER2-enriquecidos: exhiben niveles altos y/o amplificación de HER2;

    yno expresan RRH

    Basal-símiles, en su mayor parte corresponden a los carcinomasductales

    RE- negativos, RP- negativos y HER2 negativos, es decir triple negativos.

    No se considera estándar la utilización de CK 6/7 ni HER1 para su

    identificación. El 80% de los tumores triple negativos corresponden al

    subtipo basal-like y el resto incluye subtipos especiales de mejor

    pronóstico como el carcinoma medular y adenoide quístico.

  • !7

  • Evaluación del riesgo genético

    En pacientes menores de 35 años o con historia familiar de cáncer de

    mama y/o de ovario evaluar la posibilidad de asesoramiento genético.

    Tratamiento del cáncer de mama precoz

    Márgenes

    Carcinoma invasor

    En cuanto a la amplitud de los márgenes de resección se considera un

    margen suficiente que el tumor no contacte con la tinta china (J Clin Oncol 2014;32(14):1507).

    Carcinoma ductal in situ (CDIS)

    La amplitud de los márgenes en el CDIS se relaciona con el riesgo de

    recaída local no existiendo consenso acerca de la amplitud del mismo. En

    los estudios clínicos de pacientes tratadas con cirugía conservadora y RT

    por CDIS se han evaluado márgenes variables de entre 1-3 mm.

    Actualmente existe consenso en considerar un m