REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS

CENTRALES ROMULO GALLEGOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

GERONTOLOGIA

SEMIOLOGIA DE TÓRAX Y ABDOMEN

Autor:

Odon. Amaury Barreras López

E-84.552.260

Julio, 2014

INTRODUCCIÓN

Si bien la semiología estuvo por un tiempo algo perdida y fue

reemplazada por elementos tecnológicos, ha sido validada nuevamente por

estudios de valor predictivo positivo y de valor predictivo negativo, es decir,

por la estadística. Por ejemplo, si pensamos que un paciente tiene

neumonía, y presenta fiebre, esa fiebre tiene un valor predictivo positivo que

indica que ese paciente tiene una cierta probabilidad de tener neumonía. Es

decir, a través de la semiología uno puede afirmar o descartar un posible

diagnóstico.

SEMIOLOGÍA DEL TÓRAX

Concepto:

El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello

y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos

sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la

vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los

asplácnicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y

su división es el mediastino.

Anatomía

El tórax está formado por 12 pares de costillas articuladas en el dorso

con las vértebras. En la cara anterior, las 7 primeras costillas se articulan con

el esternón. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se unen entre ellas formando el reborde

costal, lo cual es una referencia importante en el examen físico, además de

ser importante para las estructuras que ocupan parte del abdomen y la parte

inferior del tórax como, por ejemplo, hígado y bazo. Se forma el ángulo costal

entre los rebordes y el extremo inferior del esternón. Y por último las costillas

11 y 12 denominadas flotantes y que no se articulan con el esternón. El

ángulo de Louis que se forma entre el manubrio y el cuerpo del esternón

corresponde al punto de referencia de la 2º costilla fundamental en el

examen de hígado: se busca el ángulo de Louis para así encontrar el 2º EI

Dy se percute en sentido de la línea medio clavicular para destacar la

matidez hepática El apéndice xifoides, palpable, corresponde a la punta del

esternón La punta de la escápula (ángulo inferior) con los brazos colgando

está a nivel T7-T8. Este punto sirve de referencia para hacer punciones

pleurales cuando el espacio está ocupado por líquido. La apófisis espinosa

de C7, prominente en la base del cuello, corresponde al término de las

vértebras cervicales y el inicio de las torácicas. Todo lo antes mencionado

corresponde a puntos de referencia que se emplean durante el examen físico

del tórax. El tórax contiene fundamentalmente pulmones y estructuras del

mediastino. Las estructuras del mediastino son el corazón y los grandes

vasos (aorta y cava superior), timo y ganglios linfáticos que son muy

importantes en procesos tumorales, esófago, tráquea y la bifurcación

bronquial.

                           Examen Físico del Tórax

La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos

o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza

el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista

clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén

relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos

datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se

apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir

del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que

confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.

 Un examen físico típico comprende:

Inspección (observar el cuerpo).

Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).

Auscultación (escuchar los sonidos).

Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en

áreas específicas del cuerpo).

Inspección: Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración,

la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se

puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal

que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los

espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad

respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce

como aleteo nasal.

 

Palpación: Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se

generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente

una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la

mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o

palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y

comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre

depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido

(p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se

siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido

pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la

pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración

se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa

más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y

que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la

voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos

cardíacos.

                                    

Percusión: En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó

lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa

principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo,

ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de

insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se

recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con

sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base

derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el

descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que

inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las

bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

                                   

Auscultación: Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los

normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o

adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como

se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o

cuchicheo.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de

cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van

comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y

el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están

aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas

hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El

examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado,

pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente

acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia

de las mamas es menor.

                               

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA

Deformidades

Hay deformidades, que sin ser tributarias de tratamiento quirúrgico por

necesidad, pueden tener relación con cualquier tipo de intervención

quirúrgica.

Tórax en tonel: A la inspección apreciamos que el diámetro antero

posterior y lateral son parejos. Generalmente corresponden a pacientes

enfisematosos que soportan mal la anestesia.

Pectum  excavatum: Se aprecia una depresión en la parte baja del

tórax en la parte frontal, correspondiendo al extremo inferior del esternón que

en ocasiones puede poner en contacto estas estructuras con la columna

vertebral desplazando el corazón. Al igual que el anterior pueden presentar

trastornos en la ventilación. Desde el punto de vista estético, pueden ser

quirúrgicos.

Tórax retraído: Se observa un hemitórax más pequeño que el otro

donde las costillas se encuentran muy unidas, con espacios intercostales

muy estrechos o inexistentes y en ocasiones las propias costillas cabalgando

unas sobre otras. Se presenta esta deformidad en afecciones crónicas

pulmonares como fibrosis. Se parece al cuadro de las cifoscoliosis,  con

curvatura de la columna vertebral hacia el lado afecto, sólo que por otra

causa. La tráquea también se encuentra desviada hacia ese lado, lo que se

puede comprobar palpándola en la base del cuello. El estrechamiento de los

espacios intercostales parcial o total de un hemitórax con retracción del

mismo y desviación de la tráquea hacia el lado afecto, se puede ver también

en la atelectasia extensa.

Tórax abombado: Es el caso contrario al anterior, donde un hemitórax 

se encuentra más abultado que el otro, con los espacios intercostales

ensanchados. Puede ser por diversas causas, pero generalmente se trata de

colecciones líquidas en el espacio pleural. Otras causas pueden ser tumores

de gran tamaño del pulmón o pleura y se describen también en el caso de

hernias diafragmáticas grandes.

En ocasiones el abombamiento es sólo parcial, ocupando la fosa supra-

clavicular, en cuyo caso puede ser debido a acumulo de grasa o la presencia

de  un tumor que puede ser una adenopatía en  ocasiones metastasicas o

del propio vértice pulmonar. En este último caso puede

estar acompañado de una irritación del simpático con el signo de Pourfour du

Petit, con exoftalmos y midriasis en el ojo del lado afecto, o destrucción del

propio simpático en cuyo caso se produce el signo de Claude Bernard Horner

con en oftalmos y miosis.

 Tumores

Lipomas y quistes sebáceos: Pueden ser observados en cualquier

sitio de la pared del tórax, sobre todo en la parte posterior, como un aumento

de volumen liso y regular, que cuando se palpan se puede apreciar que no

están adheridos a los planos profundos ni a la piel en los casos de lipomas y

adheridos a la piel si son quistes sebáceos.

Sarcomas: Son tumores frecuentes en la pared del tórax y se ven

como un aumento de volumen a veces irregular.

Neurofibromas: Se aprecian como tumores redondeados, prominentes

y múltiples. Se ven en la enfermedad de Von Reklinhausen.

Condromas: Aparecen como tumores, que ocupan la posición la unión

de las costillas con los cartílagos costales en forma de tumor prominente,

que a la palpación se encuentran fijos al plano más profundo.

Aneurisma de la aorta: Se puede ver como un tumor redondeado,

bastante localizado en la cara anterior del tórax, en el hemitórax  izquierdo a

nivel de los primeros espacios intercostales y da la impresión de tener

aspecto inflamatorio. Es muy raro verlo en la actualidad, pero se debe tener

presente y no confundirlo con un absceso de la pared que pudiera plantear la

incisión y drenaje. Las consecuencias de este error, serán desastrosas.

Infecciones:

Forúnculos y abscesos: Como en el resto del cuerpo se pueden

observar estas lesiones, que se presentan con las características de

las Infecciones localizadas, es decir, tumor, dolor y rubor. A veces son

quistes sebáceos infectados.

Ántrax: Es raro verlos en el tórax, ya que la localización más frecuente

es en el cuello, pero cuando aparecen, se presentan como una zona

abultada, enrojecida, con múltiples orificios, por donde sale pus. En estos

casos además se debe investigar una posible diabetes.

Tiraje

Cuando existe un proceso obstructivo de vías respiratorias altas de

mayor o menor urgencia, se puede observar sobre todo en niños pequeños,

donde el tórax es más flexible, la depresión de los espacios intercostales y

parte baja del esternón con el apéndice xifoides durante la inspiración, que

se hace con mucha dificultad. Se acompaña generalmente de cianosis y

“ruido laríngeo”. Se debe de inmediato revisar la orofaringe en busca de

algún cuerpo extraño para extraerlo. De lo contrario, requiere casi siempre de

la realización de una traqueostomía o coniotomía de urgencia.

Cianosis: Esta coloración azulosa traduce por supuesto hematosis

dificultosa. Puede ser debida a procesos obstructivos que requieren una

terapéutica de urgencia.

Frecuencia respiratoria: El aumento de la frecuencia con

respiraciones superficiales, puede denotar un proceso séptico. La dificultad

en la inspiración que requiere esfuerzo y contracción exagerada de los

músculos torácicos es signo de obstrucción de las vías aéreas superiores.

Palpación

Expansión disminuida: Cuando es en forma bilateral puede ser debida

a una obstrucción de las vías aéreas superiores y se podrá observar en

forma unilateral en casos de colección aérea o líquida de magnitud en una de

las cavidades pleurales. También puede observarse en la atelectasia por

obstrucción de bronquio principal, lo que veremos en el examen del tórax

operado.

Vibraciones vocales: Existe disminución de las vibraciones vocales en

un hemitórax o parte de él, al igual que la disminución de la expansión en los

pacientes que presentan colección de aire o líquido en el espacio pleural. Se

puede ver también este signo en tumores voluminosos del pulmón. Pueden

estar aumentadas en algunos procesos de condensación del pulmón.

Tumores

 

Lipomas: consistencia blanda, no adheridos a planos superficiales ni

profundos. Quistes sebáceos: consistencia firme, no adheridos a planos

profundos pero si a la piel. Ambos son de superficie lisa y regular. Sarcomas

y condromas: de consistencia dura, firme y adheridos a planos profundos.

Superficie algo irregular. Metástasis en fosa supraclavicular y vértice de la

axila: Masa dura firme, adherida a veces a planos profundos. No dolorosa

Percusión

Matidez: Aparece en la zona ocupada por una colección líquida en el

espacio pleural. Si es sólo líquido, el límite superior sigue una línea oblicua

hacia arriba que es la curva de Damoiseau. También se puede encontrar

matidez en tumores voluminosos y periféricos de pleura o pulmón.

Igualmente es posible hallar matidez en procesos de condensación

pulmonar. En casos de abscesos subfrénicos de gran tamaño, es posible que

eleven el hemidiafragma correspondiente deforma que sus signos se

aprecian en el examen del tórax, donde se podrá apreciar una matidez en la

base del hemitórax  correspondiente. En estos casos se diferencia de un

derrame pleural en que en el absceso subfrénico, el límite superior de la

matidez es una línea de convexidad superior y ya vimos que en el derrame

es una línea oblicua hacia arriba.

Timpanismo: Se encuentra en los pacientes con neumotórax, en los

que se ha coleccionado aire en la cavidad pleural. Puede existir timpanismo

localizado en pacientes con enfisema localizado del pulmón, lo que puede

ser un signo precoz de cáncer del pulmón por obstrucción parcial de un

bronquio. Cuando en la cavidad pleural se acumula aire y líquido, éste ocupa

la parte inferior y entonces el límite superior de este derrame es una línea

horizontal.

Auscultación

Crepitantes y subcrepitantes: Aparecen en zonas donde existe algún

proceso inflamatorio del pulmón como neumonías.

Roce pleural: Se escucha en aquellos casos que han presentado un

derrame pleural y es una secuela del mismo.

Silencio auscultatorio: Existe en los casos de colección líquida o

gaseosa de la cavidad pleural. Puede ser limitado a una zona o de todo un

hemitórax. También puede existir en casos de tumores periféricos de pleura

o pulmón y en casos de obstrucción total de un bronquio de primer orden con

una atelectasia total.

TORAX EN EL TRAUMA

Cianosis: Es uno de los primeros signos a observar, cuando es

generalizada, denota trastorno respiratorio severo que puede estar en

relación con la presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas superiores,

lesión de tráquea, laringe o la presencia de un hemopericardio. Requiere de

la actuación rápida para buscar permeabilidad de vías aéreas o tratar la

lesión cardiaca. Otras veces se limita a la cara y cuello que se ven de color

morado y avanza hacia la parte superior del tórax. Las conjuntivas se

observan enrojecidas con sufusiones hemorrágicas. Se trata entonces de

una asfixia traumática por compresión del tórax, que tiene mejor pronóstico.

 Frecuencia respiratoria

Respiración superficial y dolorosa sobre todo en uno de los hemitórax.

Denota la posibilidad de fractura costal.

Respiración forzada, con contracción de los músculos del tórax y tiraje.

Se presenta en la obstrucción de las vías aéreas superiores por cuerpo

extraño o lesiones de tráquea y laringe

Aumento de la frecuencia respiratoria y superficial. Puede estar en

relación con la colección de líquido, aire o ambos en la cavidad pleural por un

hemoneumotórax.

Ingurgitación venosa:

Venas yugulares ingurgitadas: pueden corresponder a un

taponamiento cardiaco por hemopericardio. Se acompaña de herida

precordial y pulso periférico filiforme.

 Hematomas o equimosis

Corresponden a contusiones, que deben ser muy bien examinadas,

pues debajo pueden presentar todo tipo de lesiones, desde la fractura costal

hasta un hemoneumotórax, provocado en muchas ocasiones por la propia

fractura costal, uno de cuyos fragmentos hiere la cortical del pulmón. Cuando

la contusión se localiza en las partes bajas del tórax, se debe sospechar en

el lado izquierdo la ruptura esplénica y en el lado derecho la ruptura hepática.

En ambos lugares puede también acompañarse de ruptura renal.

Respiración paradójica: En la zona de estas equimosis se puede

observar a veces que un segmento de la pared torácica y en ocasiones en la

región esternal, se deprime durante la inspiración y por el contrario sea

bomba durante la espiración. Es por esto que se llama “respiración

paradójica”, que obedece a fracturas múltiples de costillas en dos puntos de

su longitud. Esto hace que se pierda la arquitectura de la pared. En el caso

del esternón igualmente ocurre, involucrándose además varias costillas. Este

es el cuadro conocido como “tórax inestable” o “volet costal”. En ocasiones

es muy grave con gran insuficiencia respiratoria. Hay deformidades, que sin

ser tributarias de tratamiento quirúrgico por necesidad, pueden tener relación

con cualquier tipo de intervención quirúrgica.

Tórax en tonel: A la inspección apreciamos que el diámetro antero

posterior y lateral son parejos. Generalmente corresponden apacientes

enfisematosos que soportan mal la anestesia .Hay deformidades, que sin ser

tributarias de tratamiento quirúrgico por necesidad, pueden tener relación con

cualquier tipo de intervención quirúrgica

Tórax Operado: Estos pacientes presentan tubos de drenaje

conectados a sistemas irreversibles o sellos de agua. En otras ocasiones

están conectados a sistemas de aspiración torácica como el de Overholt .

Todos con la finalidad de mantener la expansión pulmonar y presión negativa

pleural, así como extraer aire, secreciones y sangre. Se muestra un drenaje

del tórax que puede determinar una aspiración en la cavidad pleural con

presión negativa controlada. Es un drenaje de Overholt. Consta de un frasco

colector que se comporta como un sello bajo de agua y otro frasco con un

tubo de pequeño calibre, introducido bajo del agua unos 10cms. y en

comunicación con la atmósfera. De acuerdo a la longitud de este tubo que se

introduzca debajo del agua del recipiente, será la presión negativa dentro del

tórax.

Inspección

Herida quirúrgica: Puede ser normal y si se examina a los tres o

cuatro días puede presentar signos de inflamación local como color rosado a

rojo y aumento de volumen, lo que apunta hacia una infección de la herida.

Cianosis: Puede ser debida a una atelectasia masiva de un pulmón por

obstrucción de un bronquio principal. En otras ocasiones se puede deber a

un embolismo pulmonar de gruesa rama, en cuyo caso el paciente refiere la

sensación de muerte inminente.

 

Frecuencia respiratoria: La respiración rápida y superficial es lo más

frecuente y se puede ver en los dos casos anteriores. Si se observa al día

siguiente o a los dos días, este signo puede denotar también la presencia de

un hemotórax, en cuyo caso presenta también manifestaciones de anemia

aguda. A los 5 ó 6 días, puede presentar este signo, debido a colección de

pus en la cavidad pleural, o sea un empiema, en cuyo caso se acompaña de

signos de sepsis con temperatura alta, taquicardia, etc.

Drenajes: La inspección incluye la observación de los drenajes y

sistema de aspiración. Se debe comprobar que los drenajes del tórax estén

en su lugar sin haber sufrido dislocación sobre todo hacia afuera, donde

pueden haber quedado las fenestraciones del mismo fuera de la cavidad

pleural, permitiendo la entrada del aire atmosférico con el colapso pulmonar

de ese lado y un neumotórax. Se debe observar el frasco colector del

drenaje, para ver si hay sangre y su cantidad, lo que permite una valoración

de la pérdida. Por último se debe observar en el sello bajo de agua si hay

burbujeo o no. Si lo hay, se debe revisar todo el sistema de aspiración para

comprobar que no existen defectos, para poder valorar su cantidad y precisar

la magnitud de la fuga de aire a nivel del pulmón operado. Si no hay burbujeo

y es en las primeras 24 horas de la operación, puede estar obstruido el

drenaje, en cuyo caso se debe tratar de permeabilizar, a veces

comprimiéndolo en maniobra de “ordeño”. Si es después de las primeras 24

horas, puede ser normal. Palpación y percusión: Es difícil en un tórax recién

operado realizar estas maniobras por el dolor que presentan los pacientes,

aunque quizás podamos verificar las vibraciones vocales que estarán

disminuidas en los casos mencionados de atelectasia masiva y colección

interpleural. En la atelectasia la tráquea se encuentra desviada hacia el lado

afecto, lo que se puede verificar al palpar la misma a nivel del cuello.

 

Auscultación

 

Ausencia de murmullo vesicular: Aparece en  los mismos casos

mencionados, que son las complicaciones más frecuentes del tórax operado.

Es importante corroborar estos diagnósticos con Rayos X de tórax, para

proceder de inmediato. En el caso de atelectasia, a veces con el hecho de la

movilización para realizar el examen físico, se desprenden los tapones

mucosos que obstruyen el bronquio y se resuelve el problema, de lo

contrario, obliga a una endoscopia de urgencia.

 

ABDOMEN

Examen Físico del Abdomen

 

Definición:

El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos,

se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas

paredes están constituidas, con excepción del raquis, por músculos,

aponeurosis y un revestimiento celular y cutáneo. Como la pared abdominal

anterior es fácilmente deprecible y de poco espesor, la mano que palpa no

solo la explora sin dificultad, sino que a su través, ella puede alcanzar las

vísceras subyacentes. El perfil de la pared anterior del abdomen se ha

comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente

saliente en hipogastrio.

 Describiremos como accidentes de importancia:

1ro) el ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más

o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido

celular subcutáneo;

 2do) a ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de

ambos músculos rectos del abdomen

3ro) hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las

arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-

superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con

otra en el borde superior del pubis. Por dentro, la cavidad abdominal está

limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del

tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con

la cavidad pelviana. Los límites internos no se corresponden con los

externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base  del

apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y

por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas

crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica). Desde el punto

de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo

denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así

comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor

diafragmático y el menor inferior o pélvico. Desde el punto de vista clínico-

topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la

siguiente manera:- Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del

extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las

extremidades anteriores de las  décimas costillas; se traza otra línea que une

la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea

paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas antero-superiores. Así

queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben

los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos

superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central,

región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una

zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas

ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente la arteria hepática, vena porta,

conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza

y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna

vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.

Hipocondrio derecho.

Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y

parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula

suprarrenal correspondiente.

Hipocondrio izquierdo.

Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias,

epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y

cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo

esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.

Región umbilical o mesogastrio.

Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas

delgadas con su mesenterio, aorta y cava.

Flanco izquierdo.

Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

Flanco derecho.

Parte del intestino delgado y colon derecho.

Hipogastrio.

Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de

ambos uréteres; así como el útero en la mujer.

Fosa ilíaca derecha.

Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos

ilíacos.

Fosa ilíaca izquierda.

Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos

ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.

 La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los

síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone

tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los

métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y

auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes

electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más

consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante

en cirugía de urgencia.

 

Examen físico

El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un

tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en

posición anormal. Es importante que el enfermo esté relajado y confortable

en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y

ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible.

Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-

crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del

sexo femenino.

 

 Inspección

 

Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de

preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar

colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero ende

cúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en

posición sentada o posiciones especiales. La inspección se hará no solo

mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar

éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal

y practicando la maniobra de Valsalva. La observación detenida de la

superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos,

expresión de un tumor o visceromegalia intra abdominal. El ombligo normal

está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión

abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia

de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la

pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de

las cicatrices abdominales. La hernia incisional  y la diastasis de los

músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a

levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).

Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse

la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a

no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o

femoral simple o estrangulada.

                          

Palpación

Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además

de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque

en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el de

cúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario. El médico

debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a

la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y

antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador

deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar

la confianza del paciente. Primero se prueba el tono de los músculos rectos

mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la

pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre

su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente

mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con

lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen

durante la espiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca

de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando

el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de

Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los

músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se

examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en

busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente

debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media

abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a

toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través

de los orificios herniarios.

                             

Percusión

La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en de

cúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de

identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente

de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El

método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja

se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden

fácilmente en todo el abdomen. Se realiza la percusión recorriendo toda la

pared abdominal y se obtendrá la  información de las alteraciones

encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido

libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático,

que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o

matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del

hígado.                       

 Auscultación

Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la

auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y

patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular

común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos,

que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.

Bazo

El bazo de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a

la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora

insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la

línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta

maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada,

probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de

Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con

el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral

flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la

izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio

izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda .

                     

 Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze

También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se

extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede

estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo

tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando

existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de

la9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de

esplenomegalia.

Riñones

La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de

tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento

de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos

inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso

peri nefrítico y además, equimosis en relación a un trauma renal. En lo que

respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el

riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie

como una masa ovoidea y lisa.

Procedimiento bimanual de palpación

El paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado

del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se

trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una

presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared

anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde

externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en

un plano paralelo a la pared abdominal y el médico    hace presión con la

yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared

posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o

aumentado de tamaño.

 Exploración por palpación bimanual del riñón derecho

Maniobra de “peloteo renal”.

Esta maniobra consiste en producir con los dedos de la mano izquierda

(posterior) impulsos bruscos y repetidos en la fosa lumbar, manteniendo la

mano derecha (anterior) en el sitio descrito. Cuando existe un riñón palpable

u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe

una sensación de golpe. Cuando la maniobra expositiva, la mano derecha

percibe en el abdomen un choque suave e intermitente que corresponde al

riñón que “pelotea” por el impulso impreso por la mano situada en la región

lumbar.

Vejiga

La vejiga urinaria no se palpa si está vacía, sin embargo; si está llena

se palpa por encima de la sínfisis del pubis como una masa ovoidea lisa y

con matidez evidente a la percusión. La vejiga distendida se denomina en

clínica globo vesical.

Colon

El colon ascendente y el ciego así como el colon descendente y el

sigmoides, muchas veces pueden palparse. El ciego y colon derecho se

perciben en el hemiabdomen derecho como una masa redondeada y blanda

discretamente sensible. En algunas ocasiones se aprecia el peristaltismo

audible y la masa palpable desaparece. El colon sigmoides en numerosas

ocasiones se percibe como una masa tubular, elástica, estrecha que se

extiende hacia abajo desde la fosa ilíaca izquierda hacia el pubis. Al final del

examen electivo del abdomen deben explorarse las alteraciones de la

sensibilidad parietal; un pellizcamiento suave en la piel o el pinchazo con una

aguja en cada uno de los cuatro cuadrantes provoca un estímulo que se

manifiesta por el brusco desplazamiento del ombligo hacia la zona

estimulada.

Valoración de la Masa Abdominal

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa

abdominal, no es una estructura normal. Frente a la presencia de un tumor

en hipogastrio en una mujer fértil hay que sospechar que sea un embarazo;

igualmente debe descartarse una vejiga distendida, para lo cual será

necesario evacuarla. El promontorio lumbosacro prominente, en un paciente

delgado, puede considerarse erróneamente una masa de la línea media

infraumbilical, sobre todo cuando es sensible a la palpación; un examen

cuidadoso demuestra las pulsaciones de la aorta inmediatamente por encima

de la supuesta masa. En pacientes obesos es posible palpar una masa en

epigastrio debido a un músculo recto contraído voluntariamente. Un nuevo

examen cuidadoso con el paciente relajado, logra descartar esta posibilidad.

La palpación de la aorta al nivel de epigastrio puede dar la impresión de un

tumor pulsátil. Un aneurisma abdominal no solo pulsa; colocando un dedo a

cada lado del tumor se puede percibir netamente su carácter expansible. Un

tumor endurecido en los sigmoides puede ser un fecaloma y simular un

tumor abdominal; en caso de duda hay que examinar al paciente después de

un enema evacuante.

Causas que simulan un tumor abdominal: Contractura del músculo

recto anterior del abdomen, vejiga normal distendida, fecaloma del

sigmoides. En la valoración de un tumor abdominal es muy importante

precisar la movilidad del mismo. Los tumores que se desplazan hacia abajo

con la respiración es probable que guarden relación con el hígado o bazo y

además, si se desplaza con la palpación probablemente sea vecino al hígado

o bazo, o esté unido a una de éstas estructuras. Los bultomas gástricos

suelen tener cierta movilidad, los de colon ascendente y descendente son

poco movibles. Un tumor fijo a la palpación hace sospechar la presencia de

una masa pancreática o retroperitoneal y/o tumor maligno avanzado. Los

tumores de intestino delgado y algunos tumores del ovario, suelen

desplazarse libremente. Las masas localizadas en el mesenterio se mueven

tranversalmente a la palpación, como el péndulo de un reloj, mientras que las

situadas en el mesocolon transverso lo hacen en sentido vertical. La forma,

consistencia y sensibilidad de un tumor tiene gran importancia. Una masa

indolora, nodular, de consistencia pétrea, debe hacer sospechar un tumor

maligno. Una masa redondeada, de superficie lisa, es probable que sea un

quiste.

Aumento de volumen del páncreas

Solamente en pacientes en que el páncreas esté muy aumentado de

tamaño y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener

signos importantes al examen físico. La inspección del abdomen puede

mostrar abombamiento en la región epigástrica, producido por tumores,

quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta víscera; si la

tumoración se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el

cuadrante superior izquierdo. A la palpación se constata la consistencia

firme, dura, o en ocasiones pétrea, de los tumores malignos y la sensación

de renitencia de los quistes y seudoquistes; es de señalar que estas lesiones

no se desplazan con los cambios de posición, ni con maniobras manuales,

por asentar en un órgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis

crónica es factible palpar variaciones en la consistencia, así como también

palpar los latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la

pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos

dolorosos. Mallet-Guy describió un método que investiga un punto doloroso

sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decúbito

lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del

médico situada a 3-4 centímetros del reborde costal se coloca paralelamente

al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la

profundidad, palpa directamente al páncreas por encima del estómago

desplazado a la derecha

Método de Mallet, Guy para la exploración del punto doloroso

pancreático en hipocondrio izquierdo. Otro punto importante que se explora

en la pancreatitis aguda es el signo de Mayo-Robson. Se describe como el

punto doloroso a la palpación con el dedo índice en el punto medio de la

bisectriz del ángulo recto del cuadrante superior izquierdo que une el ombligo

con el reborde costal izquierdo. La percusión y auscultación del páncreas no

brindan datos de interés.

Aumento de volumen del Bazo

La presencia de esplenomegalia ligera o moderada puede palparse

como un impulso percibido en la punta de los dedos del que explora en el

hipocondrio izquierdo, cuando el paciente inspira profundamente.

Uno de los métodos para explorar una esplenomegalia. La percusión

puede identificar la presencia de un bazo aumentado de tamaño. Cuando la

esplenomegalia es importante, el bazo ocupa casi todo el hipocondrio

izquierdo y con frecuencia se nota en el borde del órgano una muesca neta,

llamada muesca esplénica. Puede haber duda sobre el diagnóstico

anatómico de un tumor en hipocondrio izquierdo entre una esplenomegalia y

un riñón izquierdo aumentado de tamaño. En general, el bazo es una visera

más anterior, de borde más agudo y el riñón es posterior, retroperitoneal y

hace contacto lumbar. Cuando hay esplenomegalia, el médico debe buscar

signos físicos de pancitopenia esplénica (hiperesplenismo); deben explorarse

también las mucosas (conjuntiva) y la piel, en busca de palidez, púrpura e

ictericia.

Aumento  de  volumen  del  Riñón

Un riñón aumentado de tamaño se palpa fácilmente empleando la

maniobra de Guyón. En pacientes delgados, el riñón derecho puede palparse

en posición de pie, ya que en ocasiones desciende hasta la fosa ilíaca

derecha, obteniéndose con este examen las características morfológicas del

órgano. A veces se percibe la forma en “frijol” que tiene el riñón aumentado

de tamaño.

La maniobra del “peloteo” permite percibir el riñón en la mano colocada

en la pared anterior del abdomen; este procedimiento es muy importante, ya

que hace posible diferenciar un riñón aumentado de volumen de una vesícula

biliar agrandada o dilatada. Un aumento de tamaño de ambos riñones induce

a pensar en enfermedad poliquística. El riñón conserva su posición posterior

a pesar de estar aumentado grandemente de tamaño, como se aprecia en la

hidronefrosis. En el examen por percusión del abdomen aparece timpanismo

por delante de un tumor renal debido a la presencia del colon.

                                                               

Evaluación de los hallazgos patológicos

Aumento de volumen del Hígado

El aumento de tamaño del hígado en epigastrio e hipocondrio derecho

puede revelarse por la inspección en pacientes delgados y se hace

ostensible a la palpación cuando el paciente está relajado. El borde inferior

del hígado es romo en el cirrótico e irregular y nodular en el hepatoma

primario o en el hígado metastásico. El aumento de volumen del hígado por

debajo del reborde costal derecho puede determinarse por percusión, el

agrandamiento hepático puede apreciarse midiendo la distancia entre el

reborde costal y el borde hepático. La presencia de hepatomegalia induce al

médico a buscar ictericia en la conjuntiva y en la piel; en esta última pueden

aparecer escoriaciones debido al rascado que provoca el prurito por la acción

de las sales biliares en las ictericias obstructivas. En pacientes con

hepatopatía debe determinarse la presencia de telangectasias en la cara

anterior del tórax, así como también eritema palmar en ambas manos y la

presencia de venas distendidas en la pared abdominal, expresión de

circulación colateral, cuyos signos se observan en la cirrosis hepática.

Aumento de volumen de vesícula biliar.

La vesícula biliar aumentada de tamaño se palpa por debajo del

reborde costal, como un tumor liso, piriforme, en el hipocondrio derecho, que

se desplaza hacia abajo durante la inspiración profunda. Habitualmente

puede detectarse por fuera del borde externo del músculo recto, pero en

pacientes delgados tiende a desplazarse hacia afuera y en ocasiones

alcanza el flanco derecho. La vesícula biliar aumentada de tamaño y muy

sensible es característica de la colecistitis aguda. Una vesiculomegalia no

dolorosa asociada a un íctero obstructivo maligno por cáncer de la cabeza

del páncreas o del ámpula de Váter se conoce en clínica con el nombre de

signo de Courvoisier-Terrier. Si la vesícula biliar está crónicamente enferma

por litiasis no le es posible distenderse por la fibrosis de sus paredes.

Aumento de volumen del páncreas

Solamente en pacientes en que el páncreas esté muy aumentado de

tamaño y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener

signos importantes al examen físico. La inspección del abdomen puede

mostrar abombamiento en la región epigástrica, producido por tumores,

quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta víscera; si la

tumoración se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el

cuadrante superior izquierdo. A la palpación se constata la consistencia

firme, dura, o en ocasiones pétrea, de los tumores malignos y la sensación

de renitencia de los quistes y seudoquistes; es de señalar que estas lesiones

no se desplazan con los cambios de posición, ni con maniobras manuales,

por asentar en un órgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis

crónica es factible palpar variaciones en la consistencia, así como también

palpar los latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la

pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos

dolorosos. Mallet-Guy describió un método que investiga un punto doloroso

sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decúbito

lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del

médico situada a 3-4 centímetros del reborde costal se coloca paralelamente

al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la

profundidad, palpa directamente al páncreas por encima del estómago

desplazado a la derecha

CONCLUSIONES

La anatomía descriptiva nos muestra una forma de cómo comprender el

ser humano bajo un punto de vista observador, científico y analítico.

En el ser humano existen múltiples enlaces de músculos con nervios y

extensos músculos que se conectan a su vez con otros músculos.

La semiología del cuerpo humano se estudia por partes. De abajo hacia

arriba o viceversa. Primero se estudia el origen del músculo, para luego

seguir con una inserción, una inervación y por ultimo una acción.

La artrología como tal, es la base de lo ya visto, así como también la

osteología y así sucesivamente; por consiguiente, la semiología debe ser, la

base para otros conceptos, mucho más complejos.

BIBLIOGRAFIA

Autores Nacionales, (1996). “Anatomía Humana Tórax, Abdomen y Pélvis”. Editora Panorama. Quito. 1996. Tomo Iii.

Latarjet A.(2004 reimpreso). Compendio de anatomía descriptiva. Editorial Masón. Barcelona, España.

Ricardo Gazitúa H.(2008). Apuntes de Semiologia..Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile.

Rouviere Henri (2005). “Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica Y funcinal”. Ed. Elsevier España, S.L. 2005. Tomo Ii.

Testut L., Latarjet A., (1998), “Compendio de Anatomía Descriptiva”. Salvat Editores, S.A.

Wolf- Heidegger’s (2001). Atlas de Anatomía. Editorial Marban, 5ª edición,

Basel Suiza.