Tóraxmedia.axon.es/pdf/64214.pdfE l tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello...

of 20/20
PARED TORÁCICA / 77 Esqueleto de la pared torácica / 77 Orificios torácicos / 84 Articulaciones de la pared torácica / 86 Movimientos de la pared torácica / 90 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PARED TORÁCICA / 91 Músculos de la pared torácica / 93 Fascia de la pared torácica / 98 Nervios de la pared torácica / 99 Vascularización de la pared torácica /102 Mamas/ 105 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA Y LAS MAMAS / 111 VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA / 112 Pleura y pulmones / 114 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PLEURA Y LOS PULMONES / 133 Mediastino / 135 Pericardio / 137 Corazón y grandes vasos / 141 ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL CORAZÓN Y LOS GRANDES VASOS / 167 Mediastino superior / 169 Mediastino posterior / 177 Mediastino anterior / 184 TÉCNICAS DE IMAGEN DEL TÓRAX / 185 Radiografía convencional / 185 Ecocardiografía / 191 TC y RM / 191 Tórax 1
  • date post

    05-May-2018
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    5

Embed Size (px)

Transcript of Tóraxmedia.axon.es/pdf/64214.pdfE l tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello...

  • PARED TORCICA / 77Esqueleto de la pared torcica / 77Orificios torcicos / 84Articulaciones de la pared torcica / 86Movimientos de la pared torcica / 90

    ANATOMA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PAREDTORCICA / 91

    Msculos de la pared torcica / 93Fascia de la pared torcica / 98Nervios de la pared torcica / 99Vascularizacin de la pared torcica /102Mamas/ 105

    ANATOMA DE SUPERFICIE DE LOS MSCULOS DE LA PAREDTORCICA Y LAS MAMAS / 111VSCERAS DE LA CAVIDAD TORCICA / 112

    Pleura y pulmones / 114ANATOMA DE SUPERFICIE DE LA PLEURA Y LOS PULMONES / 133

    Mediastino / 135Pericardio / 137Corazn y grandes vasos / 141

    ANATOMA DE SUPERFICIE DEL CORAZN Y LOS GRANDES VASOS / 167

    Mediastino superior / 169Mediastino posterior / 177Mediastino anterior / 184

    TCNICAS DE IMAGEN DEL TRAX / 185Radiografa convencional / 185Ecocardiografa / 191TC y RM / 191

    Trax1

  • El trax es la parte superior del tronco, situada entre elcuello y el abdomen. Comnmente, el trmino pechoes usado como sinnimo de trax, pero nuestro con-cepto de pecho (parte alta del torso) va ms all de la

    pared y cavidad torcicas que contiene. Suele pensarse en eltrax como ms ancho en su parte superior. Esto se debe a la

    cintura escapular u hombro (formado por la clavculas y lasescpulas), y la musculatura pectoral y escapular (miembrosuperior). Nosotros consideramos que un trax bien forma-do es el que es ms angosto en su parte inferior (cintura) yque, en las mujeres adultas, es ms grande a nivel de lasmamas.

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 75

    (A) Visin anterior

    1a vrtebra torcica

    1a costilla Clavcula

    Escpula

    Mitadizquierdade lacinturaescapular

    Sincondrosis de la 1a costilla

    Manubrio

    nguloesternal

    Esternn

    Articulacincostocondral

    Cuerpodel esternn

    Cartlagocostal

    Apfisisxifoides

    Espacio intercostal (6)

    ngulo infraesternal(subcostal)

    Disco intervertebral

    8a costilla

    10a costilla12a vrtebratorcica

    Costillas flotantes(libres) (11-12)

    Cos

    tilla

    s fa

    lsas

    (ve

    rteb

    roco

    ndra

    les)

    (8-

    10)

    Cos

    tilla

    s ve

    rdad

    eras

    (ve

    rteb

    roco

    stal

    es)

    (1-7

    )

    Bordes costales

    2a costilla ycartlago costal

    Figura 1.1. Esqueleto torcico. A y B. La caja torcica osteocartilaginosa incluye el esternn, 12 pares de costillas y cart-lagos costales y 12 vrtebras torcicas y discos intervertebrales. Las clavculas y las escpulas forman la cintura escapular. Lalnea discontinua indica la posicin del diafragma, que separa las cavidades torcica y abdominal. La cavidad torcica es muchoms pequea que la caja torcica que la rodea. (Contina)

  • La cavidad torcica y su pared tienen la forma opuesta.Tienen forma de cono truncado, ms estrecho en la partesuperior, y la circunferencia aumenta progresivamente haciasu parte inferior y alcanza su dimetro mximo en la zona deunin con la porcin abdominal del tronco. La pared de lacavidad torcica es relativamente delgada, tiene el mismo gro-sor que su esqueleto. El esqueleto torcico tiene forma dejaula de pjaros abovedada, la caja torcica (parrilla costal),

    con las barras horizontales formadas por las costillas y los car-tlagos costales sujetos al esternn, que tiene una disposicinvertical, y a las vertebras torcicas (Fig.1.1). Adems, el suelode la cavidad torcica (el diafragma) se invagina (es decir, esempujado hacia arriba) por la presencia de las vsceras en lacavidad abdominal. En consecuencia, casi la mitad inferior dela pared torcica rodea y protege las vsceras abdominales y lastorcicas. Por esto, el trax y especialmente la cavidad torci-

    76 1 / TRAX

    Clavcula

    Escpula

    ngulo inferior de laescpula

    Mitadizquierdade lacinturaescapular

    7a costilla

    ngulo de la costilla

    12a costilla

    Costillas flotantes (libres)(11-12)

    1a vrtebra torcica

    1a costilla

    Espina de la escpula

    Espacio intercostal(9)

    (B) Visin posterior

    12a vrtebratorcica

    Figura 1.1. (Continuacin)

  • ca es mucho ms pequeo de lo esperado segn su aparienciaexterna.

    El trax contiene los rganos primarios de los sistemas respi-ratorio y cardiovascular. La cavidad torcica se divide en tresgrandes espacios. El compartimento central o mediastino albergalas estructuras de conduccin de las vsceras torcicas, excepto lospulmones. Los pulmones ocupan los compartimentos laterales ocavidades pulmonares que se sitan a ambos lados del mediastino.De esta manera, la mayor parte de la cavidad torcica est ocupa-da por los pulmones, que se encargan del intercambio de oxge-no y dixido de carbono entre el aire y la sangre, y la mayora delas otras estructuras estn relacionadas con la conduccin del airey la sangre hacia y desde los pulmones. Los nutrientes (comida)cruzan la cavidad torcica a travs del esfago, pasando desde elrgano de ingesta (la boca), al lugar de la digestin y absorcin(abdomen).

    A pesar de que en trminos de funcin y desarrollo las gln-dulas mamarias se relacionan con el sistema reproductivo, estnlocalizadas en la pared torcica, y por eso se incluyen en estecaptulo.

    PUNTOS CLAVE. El trax consiste en la cavidad torcica, sucontenido y la pared que lo rodea, y es la parte del troncosituada entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamao dela cavidad torcica y su pared son diferentes (especialmentems pequea) que el trax, puesto que el ltimo incluye algu-nos huesos y msculos del miembro superior y, en mujeresadultas, las mamas.

    Pared torcicaLa verdadera pared torcica incluye la caja torcica, los mscu-los que se extienden entre estos elementos, adems de la piel,tejido subcutneo, msculos, y la fascia que cubre su cara ante-rolateral; las mismas estructuras que cubren su cara posterior seconsideran pertenecientes a la espalda. Las glndulas mamariasestn situadas en el tejido subcutneo de la pared torcica. Sinembargo, los hombros son claramente parte de los miembrossuperiores; los msculos toracoapendiculares anterolaterales

    (vase Captulo 6) que cubren la caja torcica y forman el lechodel pecho (pectoral mayor y serrato anterior, distintos de losmsculos del miembro superior basndonos en su funcin einervacin) se encuentran en la pared torcica, por lo que pue-den ser considerados parte de ella (aunque nos referiremos aellos de forma breve aqu). Lo mismo ocurre con los msculostoracoapendiculares posteriores (trapecio y dorsal ancho) quehan sido considerados comnmente msculos superficiales dela espalda, a pesar de que en trminos funcionales son clara-mente msculos del miembro superior (y tambin estn descri-tos en el Captulo 6).

    La forma abovedada de la caja torcica le proporciona unaimportante rigidez y, dado que sus componentes son livianos, escapaz de:

    Proteger los orgnos vitales internos torcicos y abdominales(la mayora rellenos de aire o fluidos) de las fuerzas externas.

    Resistir las presiones negativas internas (subatmosfricas)generadas por el retroceso elstico de los pulmones y de losmovimientos inspiratorios.

    Aportar sujecin y soporte del peso de los miembros supe-riores.

    Aportar anclaje (origen) a la mayora de los msculos quemueven y mantienen la posicin de los miembros superio-res respecto al tronco adems de aportar inserciones paralos msculos del abdomen, cuello, espalda y respiratorios.

    A pesar de que la forma de la caja torcica aporta rigidez, susarticulaciones y la delgadez y flexibilidad de las costillas apor-tan una flexibilidad importante que permite absorber elimpacto de golpes externos y compresiones sin provocar frac-turas, as como cambiar su forma conforme sea necesario parala respiracin. Dado que las estructuras ms importantes delinterior del trax (corazn, grandes vasos, pulmones y tr-quea), as como su suelo y paredes estn en continuo movi-miento, el trax es una de las regiones con mayor dinamismodel cuerpo. Con cada respiracin, los msculos de la paredtorcica trabajando conjuntamente con el diafragma y losmsculos de la pared abdominal modifican el volumen de lacavidad torcica, y as permiten la expansin de los pulmonescon la entrada de aire, para despus (principalmente por laelasticidad pulmonar y la relajacin muscular) disminuir elvolumen de la cavidad, comprimir los pulmones y permitir laexpulsin del aire.

    Esqueleto de la pared torcicaEl esqueleto torcico forma la caja torcica osteocartilaginosa(Fig. 1.1), que protege las vsceras torcicas y algunos de losrganos abdominales. El esqueleto torcico incluye 12 pares decostillas y los correspondientes cartlagos costales, 12 vrtebrastorcicas y los discos intervertebrales (IV) interpuestos entreellas, y el esternn. Las costillas y los cartlagos costales formanla parte ms importante de la caja torcica.

    Costillas, cartlagos costales y espacios intercostalesLas costillas (lat. costae) son huesos curvos y planos que formanla mayor parte de la caja torcica (Figs. 1.1 y 1.2). Son extrema-

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 77

    Dolor torcicoA pesar de que el dolor torcico puede ser secundario a unproceso respiratorio, es probablemente el sntoma msimportante de patologa cardaca (Swartz, 2002). Sinembargo, el dolor torcico tambin puede presentarse enpatologa intestinal, de vescula biliar y musculoesquelti-ca. Cuando evaluamos a un paciente con dolor torcico, elexamen clnico debe discriminar entre las causas ms gra-ves y las menos importantes de dolor. La gente que hatenido un ataque cardaco usualmente lo describe como undolor subesternal aplastante (por debajo del esternn) queno desaparece con el reposo. b

  • damente ligeras de peso y muy resistentes. Cada costilla tiene uninterior esponjoso que contiene mdula sea (tejido hematopo-ytico), formadora de clulas sanguneas. Hay tres tipos de cos-tillas:

    Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1-7 costillas): sefijan directamente en el esternn a travs de sus cartlagoscostales.

    Costillas falsas (vertebrocondrales) (8, 9 y en ocasiones 10costillas): sus cartlagos estn unidos a los cartlagos de lascostillas superiores, por lo que la fijacin al esternn es indi-recta.

    Costillas flotantes (vertebrales o libres) (11, 12 y en oca-siones 10 costillas): los cartlagos rudimentarios no se fijanal esternn y finalizan en la musculatura abdominal poste-rior.

    Las costillas tpicas (3-9) tienen los siguientes componentes:

    Cabeza: en forma de cua y con dos carillas articulares, sepa-radas por la cresta de la cabeza (Figs. 1.2 y 1.3), una carillapara articularse con la vrtebra correspondiente (que lleva elmismo nmero) y una para la vrtebra superior.

    Cuello: une la cabeza con el cuerpo a nivel del tubrculo. Tubrculo: en la zona de unin de la cabeza con el cuello;

    tiene una parte articular lisa, para articularse con la apfi-sis transversa de la vrtebra correspondiente, y una parteno articular rugosa, para unirse al ligamento costotrans-verso.

    Cuerpo (tallo): delgado, plano y ms curvo en su ngulo cos-tal, donde la costilla gira en direccin anterolateral (tambinpunto lmite lateral de la insercin de los msculos erectoresde la columna a las costillas; vase Captulo 4); la superficiecncava interna del cuerpo tiene una hendidura costal para-

    lela al borde inferior de la costilla, que aporta proteccin anervios y vasos intercostales.

    Las costillas atpicas (1, 2 y 10-12) son distintas (Fig.1.3):

    La 1 costilla es la ms ancha (su cuerpo es ancho y prcti-camente horizontal), ms corta y con forma ms curvadade las siete costillas verdaderas. Tiene una sola carilla arti-cular en su cabeza para articularse con la vrtebra T1 y dossurcos transversos en la cara superior por donde transcu-rren vasos subclavios; los surcos estn separados por eltubrculo del escaleno y su cresta, en el cual se inserta el msculo escaleno anterior.

    La 2 costilla es ms tpica; su cuerpo es ms delgado, menoscurvado y bastante ms largo que la 1 costilla, y su cabezatiene dos carillas para articularse con los cuerpos de las vrte-bras T1 y T2; su principal rasgo atpico es un rea rugosa ensu superficie superior, la tuberosidad del serrato anterior, enla cual se origina parte de este msculo.

    Las costillas 10a-12a, como la 1 costilla, slo tienen unacarilla en sus cabezas y se articulan con una vrtebra.

    La 11a y 12a costillas son cortas y no tienen cuello ni tu-brculo.

    Los cartlagos costales prolongan la costilla por su cara anteriory contribuyen a la elasticidad de la pared torcica, aportandouna unin flexible en sus terminaciones anterior o distal (pun-tas). Los primeros siete cartlagos aumentan su tamao deforma progresiva y despus disminuyen gradualmente. Estoscartlagos (y en ocasiones el 8; Fig. 1.6) se unen directa e inde-pendientemente al esternn; los 8, 9 y 10 se articulan con loscartlagos costales situados justo por encima de ellos, formandoun borde costal cartilaginoso continuo y articulado (Fig. 1.1A).Los 11 y 12 cartlagos forman uniones en las terminaciones

    78 1 / TRAX

    Cuello

    (A) Visiones posteriores (B)

    Cabeza

    Carilla superiorCresta de lacabeza

    Carilla inferior

    ngulo costal

    Cuerpo (tallo)Hueso compacto

    Mdula sea(tejidohematopoytico)

    Surcocostal

    Surco costal

    Cara externa

    Cara interna

    Porcin articular

    Porcin no articularTubrculo

    Sitio dearticulacincon elcartlagocostal

    6a costilla

    8a costilla

    Figura 1.2. Costillas tipo. A. Las costillas 3a-9a tienen caractersticas comunes. Cada costilla tiene una cabeza, cuello, tubr-culo y cuerpo (tallo). B. Seccin transversa de una costilla en la parte media de su cuerpo.

  • anteriores de esas costillas y no se unen ni alcanzan otro huesoo cartlago. El cartlago costal de las costillas 1-10 fija la ter-minacin anterior (punta) de la costilla al esternn y limita,en trminos generales, movimientos tales cmo la rotacin delextremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla(Fig.1.5).

    Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartla-gos costales unos de otros (Fig.1.1A). Los espacios se nombrande acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espa-cio, por ejemplo, el 4 espacio intercostal est entre la 4 y la5 costillas. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios inter-

    costales. Los espacios intercostales estn ocupados por losmsculos y las membranas intercostales y dos grupos (princi-pal y colateral) de vasos sanguneos y nervios intercostales,identificados por el mismo nmero que se asigna al espacio. Elespacio situado debajo de la 12 costilla no tiene otra costilladebajo y nos referimos a l como el espacio subcostal; el ramoanterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Losespacios intercostales son ms anchos en sentido anterolateraly aumentan con la inspiracin. Pueden aumentar ms con laextensin y/o flexin lateral de la columna vertebral torcicahacia el lado contralateral.

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 79

    Carilla nica sobre la cabeza

    Tubrculo

    Cabeza

    Cuello

    Tubrculo

    Tubrculo

    Carillaarticularsuperior

    Cresta dela cabeza

    ngulo

    Cabeza

    ngulo costal

    Tuberosidad para elmsculo serrato anterior

    Cuerpo (tallo) de la costilla

    Costillasatpicas

    Costillasatpicas

    Costillatpica

    Tubrculo y crestapara el msculoescalenoanterior

    Surcospara

    Venasubclavia

    Arteriasubclavia

    1acostilla

    2acostilla

    11a costilla

    8a costilla

    12a costilla

    Visiones superiores

    Figura 1.3. Costillas atpicas. Las costillas atpicas 1a, 2a, 11a y 12a difieren de las costillas tpicas (p. ej. la 8a costilla, mos-trada en el centro). La 1a costilla es corta y plana y el tubrculo se fusiona en el ngulo. El cuerpo de la 2a costilla tiene una tube-rosidad para la insercin del serrato anterior. Las 11a y 12a costillas no tienen cuello ni tubrculo, y la 12a es ms corta que lasdems.

  • 80 1 / TRAX

    Fracturas costalesLa 1 costilla es corta y ancha y su localizacin es poste-roinferior en relacin con la clavcula. No suele fracturarsedebido a que est protegida por su ubicacin (no es posiblepalparla). Cuando se fractura, puede daar el plexo nervio-so braquial y las venas subclavias. Las costillas medias sonlas que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas cos-tales usualmente resultan de impactos o traumatismos poraplastamiento. La parte ms dbil de la costilla es justo por delante de su ngulo, por lo que un traumatismo direc-to violento podra fracturar una costilla en cualquier puntoy el extremo fracturado podra daar rganos internos talescomo el pulmn o el bazo. Las fracturas de las costillas bajaspueden desgarrar el diafragma y provocar una hernia dia-fragmtica (vase Captulo 2). Las fracturas costales sondolorosas porque el hueso fracturado se desplaza durante larespiracin, tos, risa y estornudos.

    Trax inestableLas fracturas costales mltiples podran permitir que un deter-minado segmento de la pared torcica anterior y/o lateral semueva libremente. Este segmento de la pared tiene un movi-miento paradjico (hacia adentro en la inspiracin y haciaafuera en la espiracin). El trax inestable es un patologamuy dolorosa que afecta la ventilacin, y en consecuencia laoxigenacin de la sangre. Durante el tratamiento, el segmen-to afectado a menudo se fija con ganchos y/o alambres parainmovilizarlo.

    Toracotoma, incisiones en el espacio intercostal, escisin costal e injerto seoLa realizacin de una va quirrgica de entrada a la cavidadpleural a travs de la pared torcica se llama toracotoma

    Esfago

    Trquea

    Vena cavasuperior

    6a costilla(seccionada)

    6a costilla(seccionada)

    Hilio delpulmn

    Pericardio

    Nerviofrnico

    Periostio

    Pulmn

    Separadorcostal

    Separadorquirrgico

    Separadorquirrgico

    EscpulaPleura parietal(seccionada)

    Pleuralparietal(seccionada)

    Incisin enel periostio

    Incisin

    Figura RA1.1

  • Vrtebras torcicasLas vrtebras torcicas son vrtebras tpicas que tienen un cuer-po, un arco vertebral y siete apfisis para uniones musculares yarticulares (Figs. 1.4 y 1.5). Los rasgos caractersticos de las vr-tebras torcicas son:

    Carillas costales bilaterales (hemicarillas) en su cuerpo, fre-cuentemente en pares superiores e inferiores, para articularsecon las cabezas de las costillas.

    Carillas costales en sus apfisis transversas para articularsecon los tubrculos de las costillas, excepto para las dos o tresvrtebras torcicas inferiores.

    Apfisis espinosas largas inclinadas hacia abajo.

    Las carillas costales superior e inferior, la mayora de las cuales enrealidad son hemicarillas, slo presentan un componente de lasuperficie articular. Son superficies planas, apareadas bilateral-mente sobre los bordes posterolaterales superior e inferior de unavrtebra torcica tpica (T2-T9). Desde el punto de vista funcio-nal, las carillas se articulan en pares sobre las vrtebras adyacen-tes, flanqueando un disco IV interpuesto: una (hemi)carilla infe-rior de la vrtebra superior y una (hemi)carilla superior de la vr-tebra inferior. Tpicamente, dos hemicarillas se unen de estamanera y el borde posterolateral del disco IV que existe entreellas forman una cavidad nica para recibir la cabeza de la costi-lla a la que se asigna el mismo nmero que la vrtebra inferior.

    Las vrtebras torcicas atpicas tienen carillas costales completasen lugar de hemicarillas:

    Las carillas costales superiores de la vrtebra T1 no son hemi-carillas porque no las hay en la vrtebra C7 superior, y la 1costilla se articula con la vrtebra T1. T1 s tiene una tpica(hemi) carilla costal inferior.

    T10 tiene slo un par de carillas costales bilaterales (enteras)localizadas en parte sobre su cuerpo y en parte sobre suspedculos.

    T11 y T12 tambin slo tienen un nico par de carillas cos-tales (enteras) localizadas en sus pedculos.

    Las apfisis espinosas que salen de los arcos vertebrales de las vr-tebras torcicas tpicas son largas y se inclinan hacia abajo, alcan-zando la vrtebra inferior (Fig. 1.4D). Cubren los intervalosentre las lminas de la vrtebras adyacentes, para as prevenirque objetos punzantes tales como cuchillos puedan penetrar enel conducto vertebral medular y daar la mdula espinal. Las cari-llas articulares superiores de las apfisis articulares superiores seorientan principalmente hacia atrs y ligeramente de forma late-ral, mientras que las carillas articulares inferiores de las apfisisarticulares inferiores se orientan sobre todo hacia adelante yligeramente en direccin medial. Las articulaciones planas bila-terales entre las respectivas carillas articulares de las vrtebrasadyacentes describen un arco, centrado en un eje de rotacin

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 81

    (Fig. RA1.1). Una toracotoma anterior se realiza a travs deuna incisin en forma de H a travs del pericondrio de unoo ms cartlagos costales y despus se separan los segmentosde cartlago costal para poder penetrar en la cavidad torcica(Fig. 1.16). Las caras posterolaterales de los 5-7 espaciosintercostales son los lugares de incisin para las toracotomasposteriores. En general, el abordaje lateral es el ms satisfacto-rio para ingresar en la caja torcica. Con el paciente en dec-bito sobre el lado contralateral, el miembro superior se colo-ca en abduccin y se sita el brazo detrs de la cabeza delpaciente. Esto eleva y rota lateralmente el ngulo inferior dela escpula, permitiendo el acceso hasta el 4 espacio intercos-tal. Los cirujanos usan una incisin en forma de H para pene-trar hasta la cara superficial del periostio que envuelve la cos-tilla, despegar el periostio de la costilla y a continuacin eli-mina un segmento costal ancho para obtener un mejor acce-so a la cavidad torcica y, por ejemplo, extirpar un pulmn(pneumectoma). Una vez que se retir la costilla, se puedepenetrar en la cavidad torcica a travs de la superficie pro-funda de la vaina peristica entre los msculos intercostalesadyacentes. Despus de la intervencin, los fragmentos decostillas extrados se regeneran a partir del periostio intacto,aunque de forma imperfecta. En ocasiones los cirujanos usanesas porciones de costilla extradas como injerto seo autog-nico en procedimientos como reconstruccin mandibulardespus de una escisin tumoral.

    Costillas supernumerariasEn condiciones normales tenemos 12 costillas en cada lado,pero este nmero puede aumentar por la presencia de costi-llas cervicales y/o lumbares extra, o disminuir por la ausenciadel 12 par (vase Captulo 4 para detalles). Las costillas cer-vicales son relativamente frecuentes (0,5-2%), no as las lum-bares. Las costillas cervicales pueden interferir con las estruc-turas neurovasculares del orificio torcico superior (vaseSndromes del orificio torcico superior en el Captulo 6).Las costillas supernumerarias tambin tienen significacin cl-nica, ya que pueden confundir la identificacin de los nivelesvertebrales en las radiografas y otros medios de diagnsticopor la imagen.

    Funcin protectora y envejecimientode los cartlagos costalesLos cartlagos costales aportan resistencia a la caja torcica, pro-tegindola de fracturas esternales y/o costales. Debido a la granelasticidad de las costillas y los cartlagos costales en nios, lacompresin del pecho puede provocar lesiones en el trax inclu-so en ausencia de fracturas costales. En gente anciana, los cart-lagos costales pierden parte de su elasticidad y se tornan ms vul-nerables a las fracturas; pueden calcificarse y en estos casos apa-recen radiopacos en las radiografas. b

  • 82 1 / TRAX

    Lmina

    Fosita parael tubrculode la costilla

    Cuerpo

    Carillaarticular

    Pedculo

    Apfisistransversa

    Foramenvertebral

    Apfisisespinosa

    Fosita costalsuperior

    Carilla parael tubrculode la 7a costilla

    T6

    T7

    Apfisis articularsuperior

    Hemifositas parala cabeza dela 7a costilla

    Apfisisespinosa Fosita costal inferior

    (C) T12, visin superior

    (B) T6, visin superior

    (A) T1, visin superior

    (D) T6, T7, visin lateral

    Arco definidopor las carillasarticulares

    Eje de rotacin

    Figura 1.4. Vrtebra torcica. A. T1 tiene un foramen vertebral y un cuerpo similares a los de una vrtebra cervical. B. Lasvrtebras T5-T9 tienen las caractersticas de una vrtebra torcica tpica. C. T12 tiene apfisis seas y un cuerpo de tamaosimilar al de una vrtebra lumbar. Los planos de las carillas articulares de las vrtebras torcicas definen un arco (lnea roja)centrada en un eje que cruza el cuerpo vertebral en direccin vertical. D. Las carillas (hemicarillas) costales superior e inferiordel cuerpo vertebral, las carillas costales de las apfisis transversas y las largas apfisis espinosas inclinadas son caractersti-cas de las vrtebras torcicas.

    Carillas articularessuperiores

    Apfisis espinosade la vrtebra T6

    Hemicarilla costal parala cabeza de la 6a costilla

    Apfisis transversasde la vrtebra T7

    Carilla articular parael tubrculo dela 6a costilla

    Articulacionescostovertebrales:

    Cuerpo de la vrtebrasuperior a la costilla

    Disco intervertebral

    Cabeza de la costilla(cresta)

    Cuerpo de la vrtebradel mismo nmeroque la costilla

    Apfisis transversade la vrtebra delmismo nmero que la costilla

    Tubrculo de la costilla

    Eje de rotacin costal

    Componentesde laarticulacinde la cabezade la costilla

    Articulacincosto-transversa

    6a costilla

    T6

    T7

    Visin posterolateral izquierda Descenso

    Elevacin

    Figura 1.5. Articulaciones costovertebrales de una costilla tpica. Las articulaciones costovertebrales se forman porla articulacin de la cabeza de la costilla, en la que la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el discointervertebral existente entre ellos, y la articulacin costotransversa, en la que el tubrculo de la costilla se articula con la apfi-sis transversa de la vrtebra. La costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la cos-tilla (flechas).

  • con el cuerpo vertebral (Fig.1.4A-C). Estos pequeos movi-mientos rotatorios estn presentes entre las vrtebras adyacentes,pero limitados por la unin a la parrilla costal.

    El esternnEl esternn (gr. sternon, pecho) es el hueso delgado y alargado,que forma la mitad de la parte anterior de la caja torcica(Fig.1.6). Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apfisis xifoides.

    El manubrio (lat. manubrium, mango, como el mango de unaespada, el cuerpo esternal formando el filo) es un hueso trapezoi-dal y rugoso. El manubrio es la parte ms gruesa y ancha de lastres partes del esternn. El centro cncavo que se palpa con faci-lidad en el borde superior del manubrio corresponde a la escota-dura yugular (escotadura supraesternal). La escotadura se hacems profunda en un esqueleto articulado (y en un individuovivo) por los extremos mediales (esternales) de la clavculas, loscuales son ms largos que las relativamente pequeas escotadurasclaviculares del manubrio, formando las articulaciones esterno-claviculares (SC). Por debajo y por fuera de la escotadura clavicu-lar, el cartlago costal de la 1 costilla est muy unido al bordelateral del manubrio, la sincondrosis de la primera costilla (Fig.1.1A). El manubrio y el cuerpo del esternn estn en planos lige-ramente distintos por arriba y por debajo de su articulacin, laarticulacin manubrioesternal (Fig.1.6A y B), por lo que suunin forma un ngulo esternal (de Louis) que protruye.

    El cuerpo del esternn, que es ms largo, ms estrecho y msdelgado que el manubrio, se localiza a nivel de las vrtebras T5-T9(Fig.1.6A-C). Su anchura vara debido a sus bordes laterales esca-

    lonados por las escotaduras costales. En gente joven, son obviascuatro esternebras (segmentos primordiales del esternn). Las ester-nebras se articulan con cada una de las articulaciones cartilagino-sas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezana fusionarse desde el extremo inferior y el proceso termina entre lapubertad (maduracin sexual) y los 25 aos. La superficie planaanterior del cuerpo del esternn en adultos est marcada por trescrestas transversales variables (Fig.1.6A) que representan las lneasde fusin (sinostosis) de estas cuatro esternebras (originalmenteseparadas).

    La apfisis xifoides, la parte ms pequea y variable del ester-nn, es delgada y alargada. Se encuentra a nivel de la vrtebraT10. A pesar de que suele ser puntiaguda, la apfisis puede serroma, bfida, curvada o estar desviada hacia afuera o hacia ade-lante. Es cartilaginosa en gente joven pero ms o menos osifica-da en adultos de ms de 40 aos. En los ancianos, la apfisisxifoides puede fusionarse con el cuerpo esternal.

    La apfisis xifoides es un punto de referencia importante enel plano medio por:

    Su unin con el cuerpo esternal en la articulacin xifoesternalcorresponde al lmite inferior de la parte central de la cavidadtorcica proyectada en el interior de la pared corporal anterior;esta articulacin corresponde tambin al ngulo infraesternal(ngulo subcostal) del orificio torcico inferior (Fig.1.1).

    Es un marcador en la lnea media para el lmite superior delhgado, del tendn central del diafragma y del borde inferiordel corazn.

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 83

    Cuerpodelesternn

    Apfisisxifoides

    Manubrio

    Planotransversodel trax

    1a

    Escotaduraclavicular

    2a

    1a

    2a

    3a

    4a

    2a

    Escotaduraclavicular

    3a

    7a

    4a

    5a

    6a

    (A) Visin anterior (B) Visin lateral

    Apfisisxifoides

    Snfisis xifoesternalApfisisxifoides

    Snfisisxifoesternal

    Cuerpo del esternn

    Crestastransversales

    Sincondrosisde la 1a costilla

    ngulo esternal(articulacinmanubrioesternal)

    Manubrio

    Cartlagocostal de la1a costilla

    Escotadura yugular

    Cuerpo delesternn(esternebras)

    Escotadurascostales

    Esc

    otad

    uras

    cos

    tale

    s

    Ligamentosesterno-costalesradiados

    nguloesternal

    Manubrio

    (C) Visin lateral

    3a

    4a

    5a

    6a

    7a

    T2T3T4T5

    T8T9

    T7T6

    Figura 1.6. Esternn. A. En el lado superior derecho de la digura se muestra la cubierta del esternn, formada por delgadasy finas bandas membranosas de los ligamentos esternocostales radiados que pasan desde los cartlagos costales a las super-ficies anterior y posterior del hueso. B. Obsrvese el grosor del tercio superior del manubrio entre las escotaduras claviculares.C. Se muestra la relacin entre el esternn y la columna vertebal.

  • PUNTOS CLAVE. Las funciones de la pared torcica son las deproteger el contenido de la cavidad torcica, aportar la mecni-ca de la respiracin, y la unin con el cuello, espalda, miembrosuperior y musculatura abdominal. Su forma abovedada dota ala caja torcica de la fuerza necesaria, y sus livianas y relativa-mente flexibles estructuras osteocartilaginosas y articulaciones leaportan la flexibilidad necesaria especialmente para la respira-cin. En la parte posterior, la caja torcica consta de 12 vrtebrastorcicas y sus discos IV interpuestos. Hacia adelante y los costa-dos, tiene 12 costillas, la mayora seguidas de un cartlago costalanterior que se articula directamente o indirectamente con elesternn. Las costillas, los espacios intercostales que estn entreellas y las lneas verticales extrapolables desde estructuras visibles

    o palpables aportan una cuadrcula de precisin para la localiza-cin de estructuras o patologas relacionadas.

    Orificios torcicosLa caja torcica proporciona una pared perifrica completa y estabierta en las partes superior e inferior. El orificio superior es elms pequeo y es un paso que permite la comunicacin entreel cuello y el miembro superior. El orificio inferior es mayor yforma el anillo en el que se origina el diafragma, el cual cierracompletamente la apertura y el desplazamiento de ste, que con-trola primariamente el volumen y la presin interna de la cavi-dad torcica, aportando la base para la respiracin.

    84 1 / TRAX

    Apofisis xifoides osificadaMuchas personas notan, aproximadamente a los 40 aos, unamasa dura en la boca del estmago (fosa epigstrica) y consul-tan al mdico. Esta formacin corresponde a la apfisis xifoidesparcialmente osificada. Debido a que nunca antes haban nota-do la presencia de esta estructura, temen haber desarrollado untumor como, por ejemplo, un cncer de estmago.

    Fracturas esternalesA pesar de la localizacin subcutnea del esternn, las fracturasesternales son poco frecuentes. Las lesiones por aplastamientopueden ocurrir despus de una compresin traumtica de lapared torcica en accidentes automovilsticos cuando el pechodel conductor impacta contra el volante. La instalacin yuso del air bag en los vehculos ha reducido el nmero de frac-turas esternales. Las fracturas del cuerpo del esternn suelenser fracturas conminutas (el esternn se rompe en mltiplesfragmentos). El desplazamiento de los fragmentos seos es raroporque el esternn est rodeado por una fascia profunda (con-tinuidad de las fibras de los ligamentos esternocostales radia-dos; Fig. 1.6A) y por la unin al msculo pectoral mayor. Elpunto ms comn de fractura esternal es el ngulo esternal,sobre todo en personas mayores, debido a que la articulacinmanubrioesternal ya est fusionada. Esto causa una luxacin dela articulacin manubrioesternal.

    En lesiones esternales, la importancia no radica en la frac-tura sino en la posibilidad de provocar una lesin cardaca(contusin miocrdica, rotura cardaca, taponamiento) o unalesin pulmonar. La mortalidad (tasa de mortalidad) asocia-da a la fractura esternal es del 25-45%, la mayora de las vecesasociada a estas lesiones subyacentes. Todos los pacientes concontusin esternal deberan ser evaluados para descartar posi-bles lesiones viscerales subyacentes (Rosen, 1998).

    Esternotoma mediaPara facilitar el acceso a la cavidad torcica en la ciruga delmediastino, por ejemplo para un bypass de arterias corona-

    rias, se corta el esternn en el plano medio y se retira. Laflexibilidad de las costillas y los cartlagos costales permitenseparar las mitades del esternn. La escisin del esternntambin aporta la exposicin necesaria para la exresis detumores de los lbulos superiores del pulmn. Despus dela ciruga, se vuelven a unir ambas mitades del esternn(por ejemplo con suturas con alambre).

    Biopsia esternalEl cuerpo esternal a menudo es usado para la puncin biop-sia de mdula sea por su amplitud y localizacin subcut-nea. La aguja penetra la delgada capa cortical del hueso yentra en el hueso trabecular vascular. La biopsia esternal seusa para obtener muestras de mdula sea para trasplantes ypara la deteccin de metstasis y discrasias sanguneas (anor-malidades).

    Anomalas esternalesEn ocasiones, las mitades cartilaginosas del esternn fetal(placas esternales) no se fusionan debido a defectos en la osi-ficacin. La hendidura esternal completa no es comn. La hen-didura esternal, que incluye el manubrio y la mitad superiordel cuerpo en forma de V o U, pueden ser reparados duran-te la infancia por aposicin directa o fijacin de las mitadescartilaginosas esternales.

    En ocasiones, existe una perforacin (foramen esternal)en el cuerpo del esternn debido a la fusin incompleta delas placas esternales fetales. No es clnicamente significativo,slo hay que sospechar su posible presencia para no malin-terpretar una imagen similar a la de una herida de bala en laradiografa de trax. A pesar de que la apfisis xifoides confrecuencia est perforada en gente anciana debido a loscambios relacionados con la edad, esta perforacin no tienesignificado clnico. De forma similar, la protrusin de laapfisis xifoides en los nios es frecuente y no requiere tra-tamiento. b

  • Orificio torcico superiorEl orificio torcico superior, la entrada torcica anatmica, estlimitado (Fig. 1.7):

    Por detrs, por la vertebra T1 (protrusin o lmite de la con-vexidad posterior).

    Por afuera, por el 1er par de costillas y sus cartlagos costa-les.

    Por adelante, por el borde superior del manubrio (lmiteanterior).

    Las estructuras que pasan entre la cavidad torcica y el cuelloa travs del espacio oblicuo con forma arrionada que deter-mina el orificio torcico superior incluyen la trquea, el es-fago, nervios, y vasos que irrigan y drenan la cabeza, cuello ylos miembros superiores. El orificio torcico superior en eladulto tiene aproximadamente 6,5 cm del dimetro antero-posterior y 11 cm de dimetro transverso. Por la oblicuidaddel 1er par de costillas, el orificio se inclina en sentido ante-roinferior.

    Orificio torcico inferiorEl orificio torcico inferior, o la salida torcica anatmica, tienelos siguientes lmites:

    Por detrs, por la 12a vrtebra (lmite posterior). En direccin posterolateral, por el 11 y 12 par de costi-

    llas.

    En direccin anterolateral, por los cartlagos costales unidosa las costillas 7-10, formando los bordes costales.

    Por adelante, por la articulacin xifoesternal (lmite ante-rior).

    El orificio torcico inferior es mucho ms espacioso que elsuperior y a grandes rasgos es irregular. Tambin es oblicuoporque la pared torcica posterior es ms larga que la anterior.Cerrando el orificio torcico inferior, el diafragma separa lascavidades torcica y abdominal casi completamente. Lasestructuras que pasan del trax al abdomen o en sentido inver-so lo hacen a travs de orificios que diafragmticos (p. ej. es-fago y vena cava inferior), o pasan por detrs del diafragma (p.ej. la arteria aorta).

    En ocasiones se sobrevalora el tamao de la cavidad torcica(o su contenido). Suele medirse de forma incorrecta su extensininferior (correspondiente al lmite entre las cavidades torcica yabdominal) porque el orificio torcico inferior no coincide conel diafragma, que es el suelo de la cavidad torcica, en los indi-viduos vivos. A pesar de que el diafragma se origina a partir delas estructuras que forman el orificio torcico inferior, las cpulasdel diafragma llegan a nivel del 4 espacio intercostal, y las vs-ceras abdominales, incluidos el hgado, el bazo y el estmago sesitan por encima del plano del orificio torcico inferior, con lapared torcica (Fig. 1.1 A y B).

    PUNTOS CLAVE. A pesar de que la pared torcica es completaen la periferia, la caja torcica se abre por las partes superior einferior. El orificio torcico superior es una va relativamentepequea para el paso de estructuras desde y hacia el cuello y losmiembros superiores, y el orificio torcico inferior aporta elborde al que se une el diafragma.

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 85

    Vrtebratorcica

    12a

    Costilla 12a

    Apfisis xifoides

    Cartlagocostal de

    la 12a costilla

    ngulo infraesternal(subcostal)

    Cuerpo del esternn

    Borde superiordel manubrio

    1a costilla ycartlago costal

    Orificio torcico superior

    Orificio torcicoinferior

    Snfisis xifoesternal

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10 Arco costal(remarcado)

    Visin anterior

    Figura 1.7. Orificios torcicos. El orificio torcico superiores la puerta existente entre la cavidad torcica y el cuello y elmiembro superior. El orificio torcico inferior (salida torcica)aporta sujecin para el diafragma, el cual protuye hacia arribade manera que las vsceras abdominales ms altas quedanprotegidas por la caja torcica. La barra cartilaginosa continuaformada por los cartlagos articulados de la 7a-10a (falsa) cos-tillas forman el borde costal.

    Sndrome del orificio torcico superiorLos anatomistas se refieren al orificio torcico superiorcomo la entrada torcica porque las sustancias no circulan-tes (aire y comida) pueden entrar en el trax slo a travsde esta apertura. Cuando los clnicos se refieren al orificiotorcico superior como la salida torcica, se refieren a lasarterias y los nervios espinales de T1 que emergen deltrax a travs de esta apertura para entrar en la parte bajadel cuello y los miembros superiores. Por esto, varios tiposde sndrome del orificio torcico superior (TOS por sussiglas en ingls) se producen cuando las estructuras emer-gentes se ven afectadas por obstrucciones a nivel del orifi-cio torcico superior (Rowland, 2000). A pesar de que elTOS implica una localizacin torcica, la obstruccin seproduce fuera del orificio, en la raz del cuello (vaseCaptulo 8), y las manifestaciones de este sndrome seobservan los miembros superiores (vase Captulo 6). b

  • Articulaciones de la pared torcicaA pesar de que las articulaciones de la pared torcica se muevencon frecuencia por ejemplo con la respiracin normal laamplitud de movimiento de cada articulacin es relativamentepequeos; por ese motivo, cualquier alteracin que reduce sumovilidad interfiere con la respiracin. Durante la respiracinprofunda, los desplazamientos de la caja torcica (en direccinanterior, superior o lateral) son considerables. Con la extensinde la columna vertebal aumenta el dimetro anteroposterior(AP) del trax. Las articulaciones de la pared torcica (Cuadro1.1) ocurren entre:

    Vrtebras (articulaciones intervertebrales). Costillas y vrtebras (articulaciones costovertebrales: articula-

    ciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costo-transversas).

    Costillas y cartlagos costales (articulaciones costocondrales). Cartlagos costales (articulaciones intercondrales). Esternn y cartlagos costales (articulaciones esternocostales). Esternn y clavcula (articulaciones esternoclaviculares). Partes del esternn (articulaciones manubrioesternales y

    xifoesternales) en gente joven (la articulacin manubrioes-ternal y en ocasiones la xifoesternal suelen fusionarse enla vejez).

    Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vrtebrasadyacentes estn unidas por los ligamentos longitudinales y losdiscos intervertebrales. Estas articulaciones se describen juntocon la espalda en el Captulo 4; las articulaciones esternoclavi-culares en el Captulo 6. Las articulaciones manubrioesternalesy xifoesternales se mencionan al principio de este captulo, conel esternn.

    Articulaciones costovertebralesUna costilla tpica se articula con la columna vertebral en dospuntos: las articulaciones de las cabezas de las costillas y las arti-culaciones costotransversas (Fig.1.8).

    Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza decada costilla tpica se articula con las hemicarillas o carillascostales de dos vrtebras torcicas adyacentes (Fig.1.4) y losdiscos IV entre ellas. La cabeza se articula con la parte supe-rior de la vrtebra correspondiente (que tiene la misma nume-racin), la parte inferior de la vrtebra superior y el disco IVadyacente que une las dos vrtebras. Por ejemplo, la cabeza dela 6 costilla se articula con la parte superior del cuerpo de lavrtebra T6, la parte inferior de T5 y el disco IV entre dichasvrtebras (Fig.1.8). La cresta de la cabeza de la costilla se uneal disco IV dentro de la articulacin por un ligamento intraar-ticular, que divide el espacio cerrado en dos cavidades sino-viales. Excepciones a este esquema general son la 1, en oca-siones la 10 y frecuentemente la 11a y 12a costillas, las cua-les slo se articulan con su cuerpo vertebral correspondiente(cuerpos del mismo nmero que la costilla). En estos casos,no existe ligamento intraarticular y la cavidad articular noest dividida.

    Una cpsula articular rodea cada articulacin y une la cabezade la costilla con la circunferencia de la cavidad articular. La capa

    fibrosa de la cpsula es ms fuerte en la parte anterior, dondeforma el ligamento esternocostal radiado que se extiende en formade abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla a loslados de los cuerpos de dos vrtebras y el disco IV entre ellas. Lascabezas de las costillas se unen tan cerca de los cuerpos vertebra-les que se producen ligeros movimientos de desplazamiento enlas (hemi)carillas (pivotando alrededor del ligamento intraarti-cular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; por otrolado, incluso leves movimientos aqu podran determinar gran-des desplazamientos del extremo distal de la costilla (esternal oanterior).

    Articulaciones costotransversas. El tubrculo de una costillatpica se articula con la carilla costal de la apfisis transversa dela vrtebra correspondiente (vrtebra del mismo nmero). Esaspequeas articulaciones sinoviales estn rodeadas por una finacpsula articular que unen los bordes de las carillas articulares. Elligamento costotransverso que pasa desde el cuello de la costilla a la apfisis transversa y el ligamento costotransversolateral que pasa desde el tubrculo de la costilla al extremo de laapfisis transversa refuerzan las caras anterior y posterior de la articulacin, respectivamente. El ligamento costotranversosuperior es una banda ancha que une la cresta del cuello de lacostilla a la apfisis tranversa superior a sta. El espacio entre esteligamento y la vrtebra permite el paso del nervio espinal y larama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotrans-verso superior se divide en un ligamento costotransverso anteriorfuerte y un ligamento costotransverso posterior dbil. Los ligamen-tos costotransversos fuertes que rodean estas articulaciones limi-tan sus movimientos a un ligero deslizamiento. Por otro lado, lassuperficies articulares de los tubrculos de las 6 costillas superio-res son convexos y adaptados a las concavidades de las apfisistransversas (Fig.1.8C). Esto provoca la rotacin alrededor de uneje transversal que cruza el ligamento intraarticular y la cabeza ycuello de la costilla (Fig.1.8A y B). Se producen as movimien-tos de elevacin y descenso del extremo distal (esternal) de lascostillas (y el esternn al que se une) en el plano sagital (movi-miento de bombeo hacia arriba y hacia abajo) (Fig.1.9A y C). Lassuperficies articulares planas del tubrculo y las apfisis transver-sas de la 7-10 costillas permiten deslizamientos (Fig.1.8C),resultando en elevacin y depresin de las porciones ms latera-les de esas costillas en el plano transversal (movimiento en asa decubo) (Fig.1.9B y C).

    Las costillas flotantes 11a y 12a no se articulan con las ap-fisis transversas y, por lo tanto, tienen ms libertad de movi-miento.

    Articulaciones costocondralesLas articulaciones costocondrales son articulaciones de cartlagohialino. Cada costilla tiene una depresin en forma de copa ensu extremo esternal que se une al cartlago costal (Cuadro 1.1).La costilla y su cartlago estn firmemente rodeados por la con-tinuidad del periostio de la costilla con el pericondrio del cart-lago. Normalmente no se produce movimiento en estas articula-ciones.

    Articulaciones intercondralesLas articulaciones intercondrales, entre los bordes adyacentesde los 6 y 7, 7 y 8, y 8 y 9 cartlagos costales, son articu-

    86 1 / TRAX

  • ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 87

    Cuadro 1.1. Msculos de la pared torcica

    Articulacincostocondral

    Articulacinesternoclavicular

    Articulacinmanubrioesternal

    ArticulacinxifoesternalArticulacinintercondral

    Tubrculo de la 5a costilla

    Articulacin costotransversa

    Apfisis transversa de T5

    Ligamento longitudinalanterior

    Ligamento radiado

    Ligamentocostotransversosuperior

    Ligamento intraarticular

    Cabeza de la 6a

    costilla (seccionada)

    Escotadura clavicularEscotadura yugular

    Cartlago costalde la 1a

    costillaManubrio

    ngulo esternal

    Apfisis transversa

    Articulacincostotransversa

    Articulacin de lacabeza de la costilla

    Ligamento costotransversolateral

    Tubrculo de la costilla

    Ligamento costotransverso

    POSTERIOR

    ANTERIOR

    (A) Visin lateral desde la izquierda

    (C) Visin anterior

    (B) Visin superior(D) Visin anterior

    Ligamentosesternocostalesradiados

    Articulacin

    Intervertebral

    Costovertebralesde la cabeza de la costilla

    Costotransversa

    Costocondral

    Intercondral

    Esternocostal

    Esternoclavicular

    Manubrioesternal

    Xifoesternal

    Tipo

    Snfisis (cartilaginosasecundaria)

    Sinovial plana

    Cartilaginosaprimaria

    Sinovial plana

    1a: cartilaginosa pri-maria (sincondrosis)

    2a-7a: sinovial plana

    Sinovial en silla demontar

    Cartilaginosasecundaria (snfisis)

    Cartilaginosa prima-ria (sincondrosis)

    Superficie articular

    Cuerpos vertebrales adyacentes unidospor el disco IV

    Cabeza de cada costilla con la(hemi)carilla costal del correspondientecuerpo vertebral y la (hemi)carillacostal del cuerpo vertebral superior

    Tubrculo de la costilla con laapfisis transversa de la vrtebracorrespondiente

    Borde lateral del cartlago costal con elextremo esternal de la costilla

    Entre los cartlagos costales de la 6a y 7a,7a y 8a, y 8a y 9a costillas

    1er cartlago costal con el manubrio delesternn

    2o-7o pares de cartlagos costales con elesternn

    Borde esternal de la clavcula con elmanubrio esternal y el 1er cartlago costal

    Manubrio y cuerpo del esternn

    Apfisis xifoides y el cuerpo del esternn

    Ligamentos

    Longitudinales anterior y posterior

    Intraarticular y radiado dela cabeza de la costilla

    Costotransversos lateraly superior

    Cartlago y huesocubiertos por el periostio

    Intercondrales

    Esternocostales radiadosanterior y posterior

    Esternoclavicularesanterior y posterior y costoclaviculares

    Comentarios

    Cabezas de las 1a, 11a y12a costillas (a veces la10a) se articulan slo conel cuerpo vertebralcorrespondiente

    11a y 12a costillas no searticulan con las apfisistransversas de las vrte-bras correspondientes

    Normalmente no haymovimiento en estaarticulacin

    La articulacin entre loscartlagos de la 9a y 10a

    costilla es fibrosa

    La articulacin se divideen dos compartimentospor un disco articular

    Esta articulacin a menu-do se fusiona en losancianos y se convierteen una sinostosis

  • laciones sinoviales planas (Cuadro 1.1). Cada una de ellas tieneuna cavidad sinovial que est rodeada por una cpsula articu-lar. Estas articulaciones estn reforzadas por los ligamentosintercondrales. La articulacin entre los cartlagos costales 9 y10 es fibrosa.

    Articulaciones esternocostalesLas 1-7 costillas se articulan a travs de sus cartlagos costalescon los bordes laterales del esternn; en los adultos maduros, lasarticulaciones son (Fig. 1.1; Cuadro 1.1):

    El 1er par de cartlagos slo con el manubrio. El 2 par de cartlagos con el manubrio y el cuerpo del ester-

    nn (con componentes de la articulacin manubrioesternal). Los 3-6 pares de cartlagos con el cuerpo del esternn. El 7 par de cartlagos con el cuerpo del esternn y la apfi-

    sis xifoides (con los componentes de la articulacin xifoes-ternal).

    El 1er par de cartlagos costales se articulan con el manubrio a tra-vs de una fina pero densa capa de un fibrocartlago adherenteestrechamente interpuesto entre el cartlago y el manubrio, la sin-condrosis de la 1 costilla (Williams y col., 1995). El 2-7 paresde cartlagos costales se articulan con el esternn mediante articu-laciones sinoviales con superficies articulares fibrocartilaginosas delas caras condral y esternal, permitiendo el movimiento durante larespiracin. Las cpsulas articulares fuertes de esas articulacionesse refuerzan en sus partes anterior y posterior para formar los liga-mentos esternocostales radiados. stos continan como bandasmembranosas delgadas y anchas que pasan desde los cartlagoscostales a las superficies anterior y posterior del esternn, forman-do una cubierta que cubre este hueso (Fig. 1.6A; Cuadro 1.1).

    88 1 / TRAX

    Apfisis transversa(seccionada)

    6a costilla(seccionada)

    Costillas(seccionadas) Elevacin

    DepresinApfisis transversa(seccionada)

    Rota

    Sedesliza

    6

    7

    9

    10

    Apfisistransversa Cuello de

    la costilla

    Costilla

    Eje transversode rotacincostal

    (A) Visin lateral

    (C) Visiones laterales derechas

    POSTERIOR

    Tubrculo de la 5acostillaArticulacincostotransversa

    Apfisis transversa de T5

    T6Cabeza dela 6a costilla(seccionada)

    Ligamentointra-articular

    T5

    Ligamentocostotransversosuperior

    Ligamentoradiado

    Ligamentolongitudinalanterior

    ANTERIOR

    Ligamento costotransversolateral POSTERIOR

    Apfisistransversa

    (B) Visin superior

    Ligamentocostotransverso

    = Eje transverso de rotacin costal

    Tubrculo dela costilla

    Articulacincostotransversa

    Articulacin de lacabeza de la costilla

    ANTERIOR

    Figura 1.8. Articulaciones costovertebrales. A. y B. Los ligamentos de las articulaciones costovertebrales con los ejestransversos de la rotacin costal (marcasos con asteriscos y lneas de puntos). C. La formacin de las superficies articulares,mostradas en secciones sagitales de las articulaciones costotransversas, demuestra cmo las 1a-7a costillas rotan alrededor deun eje que discurre en direccin longitudinal a travs del cuello de la costilla para modificar el volumen torcico en la respiracin(izquierda), mientras que la 8a-10a costilla se deslizan (derecha).

  • ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 89

    Inspiracin forzada Espiracin forzada

    Espiracin

    Inspiracin

    (A) Costillas superiores (B) Costillas inferiores

    (D) (E) (F)

    (C) Visin oblicua anterior izquierda

    Combinacin de movimientos costales

    Visin lateral derecha

    Visin superior Visin superior

    Visin anterior

    Visiones anteriores

    Vrtebra

    Columnavertebral

    Costilla

    Esternn

    Esternn

    Eje del movimiento

    Eje del movimiento

    Eje del movimiento

    Costilla

    Figura 1.9. Movimientos de la pared torcica. A. Cuando las costillas superiores se elevan, aumenta el dimetro AP deltrax (movimiento de bombeo manual), con un mayor desplazamiento (aumento) en la parte inferior, al final del bombeo. B. Lasporciones medias de las costillas inferiores se desplazan lateralmente cuando se elevan y aumentan el dimetro transverso(movimiento en asa de cubo). C. La combinacin de movimientos de las costillas (flechas) que ocurre durante la inspiracin for-zada aumenta los dimetros AP y transverso de la caja torcica. D. El trax se expande durante la inspiracin forzada mientraslas costillas se elevan (flechas). E. El trax se estrecha durante la espiracin mientras las costillas descienden (flechas). F. Elmovimiento primario de la inspiracin (en reposo o forzada) es la contraccin del diafragma, que aumenta el dimetro vertical dela cavidad torcica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresin de las vsceras abdominales empuja el diafrag-ma hacia arriba, reduciendo el dimetro vertical en la espiracin.

  • Movimientos de la pared torcicaLos movimientos de la pared torcica y el diafragma durante lainspiracin provocan aumento del volumen intratorcico y losdimetros del trax (Fig. 1.9D y F). En consecuencia, se produ-cen cambios en la presin del aire que ingresa alternativamenteen los pulmones (inspiracin) a travs de la nariz, boca, laringey trquea y expulsado de los pulmones (espiracin) siguiendo elmismo recorrido. Durante la espiracin pasiva, el diafragma, losmsculos intercostales y otros msculos se relajan, disminuyen-do el volumen intratorcico y aumentando la presin intratorci-ca (Fig. 1.9E y C). Paralelamente, la presin intraabdominal dis-minuye y las vsceras abdominales se descomprimen. Esto esposible por el retroceso elstico del tejido pulmonar, lo queexpulsa la mayor parte del aire.

    El tamao del eje vertical (altura) de la parte central de la cavi-dad torcica aumenta durante la inspiracin, ya que la contrac-cin del diafragma provoca su descenso, comprimiendo las vs-ceras abdominales (Fig. 1.9F). Durante la espiracin, dichotamao vuelve a su posicin neutra a travs del retroceso elsti-co de los pulmones que determina una presin subatmosfricaen las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torci-ca. Como resultado de esto y la ausencia de resistencia en las vs-ceras previamente comprimidas, las cpulas del diafragmaascienden y disminuye el tamao vertical. El tamao AP deltrax aumenta considerablemente cuando los msculos intercos-tales se contraen: el movimiento de las costillas (primero de 2-6) en las articulaciones costovertebrales alrededor de un eje quepasa a travs de los cuellos de las costillas hace que los extremos

    anteriores de las costillas asciendan: movimiento de bombamanual (Fig. 1.9A y C). Debido a que las costillas se inclinanhacia abajo, su elevacin tambin provoca un movimiento endireccin anteroposterior del esternn, especialmente su extre-mo inferior, con un leve movimiento de la articulacin manu-brioesternal que, en gente joven, an no se ha sinostosado.

    El tamao transverso del trax tambin aumenta progresiva-mente cuando los msculos intercostales se contraen, alcan-zando la parte media (la parte ms lateral) de las costillas(especialmente las ms bajas): movimiento en asa de cubo (Fig.1.9B y C). La combinacin de estos movimientos desplaza lacaja torcica hacia adelante, hacia arriba y en direccin lateral(Fig. 1.9C y F).

    PUNTOS CLAVE. Los movimientos de la mayora de las costillasse producen alrededor de un eje transverso que pasa a travs dela cabeza, el cuello y el tubrculo de las mismas. Este eje, ms lainclinacin y la curvatura de las costillas, provoca movimientosen asa de cubo que alteran el dimetro transverso del trax ymovimientos del tipo bomba manual que alteran el dimetro AP.Aunque lo ms importante es la contraccin y relajacin de laconvexidad superior del diafragma, que altera el tamao del ejevertical. El aumento de este tamao produce la inhalacin y ladisminucin produce la exhalacin.

    90 1 / TRAX

    Luxaciones costalesUna luxacin costal (sndrome de la costilla deslizante) es eldesplazamiento de un cartlago costal del esternn, luxacinde una articulacin esternocostal, o desplazamiento de lasarticulaciones intercondrales. Las luxaciones costales soncomunes en deportes de contacto, y sus complicacionespodran resultar por presin sobre los nervios, vasos y ms-culos ms prximos o lesiones en estas estructuras. Los des-plazamientos de las articulaciones intercondrales normalmen-te son unilaterales y se producen en las costillas 8, 9 y 10.Un traumatismo que desplaza esas articulaciones a menudoprovoca lesiones en estructuras subyacentes como el dia-fragma o el hgado, causando dolor severo principalmentedurante los movimientos de inspiracin profunda. Laslesiones provocan una deformidad similar a un bulto en elpunto del desplazamiento.

    Separacin de las costillasLa separacin costal se refiere a la luxacin de una articula-cin costocondral entre la costilla y su cartlago costal. Enseparaciones de las 3-10 costillas se producen frecuente-mente desgarros en el pericondrio y el periostio. Comoresultado, la costilla podra moverse hacia arriba, superan-do la costilla superior y causando dolor. b

    Parlisis del diafragmaLa parlisis de la mitad del diafragma (una cpula o hemi-diafragma) a causa de una lesin de la inervacin motoradel nervio frnico no afecta la otra mitad ya que cada cpu-la recibe inervacin por separado. Uno puede detectar unaparlisis diafragmtica por radiologa, por la presencia deun movimiento paradjico. En lugar de descender durantela inspiracin, como corresponde por la contraccin dia-fragmtica (Fig.RA1.2A y B), la cpula paralizada asciendeya que es empujada hacia arriba por las vsceras abdomina-les que estn comprimidas por la cpula contralateral ques funciona (Fig.RA1.2B). En lugar de ascender durante laespiracin, la cpula paralizada desciende en respuesta ala presin positiva de los pulmones. b

    (A) Inspiracin normal (B) Parlisis delhemidiafragma derecho

    Inspiracinnormal

    Inspiracin Reposo (espiracin normal)

    Inspiracinparalizada

    Reposo

    Figura RA1.2

  • ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 91

    Anatoma de superficie del esqueleto de la pared torcicaLas clavculas (huesos del collar) yacen subcutneamente yforman un borde seo en la zona de unin del trax con elcuello (Fig. SA1.1). Pueden ser palpadas con facilidad en casitoda su longitud, especialmente donde sus bordes internos searticulan con el manubrio del esternn. Las clavculas marcanel lmite que permite separar zonas de drenaje linftico: porencima de las clavculas, la linfa drena hacia los ganglios lin-fticos yugulares inferiores; por debajo, la linfa parietal (de lapared corporal y el miembro superior) drena a los ganglioslinfticos axilares.

    El esternn yace subcutneamente en la lnea media ante-rior y se palpa en toda su extensin. Entre las prominenciasde los extremos mediales de las clavculas en las articulacionesesternoclaviculares, se puede palpar la escotadura yugular anivel del manubrio entre los extremos mediales prominentesde las clavculas. La escotadura est a nivel del borde inferiordel cuerpo de la vrtebra T2 y el espacio entre la 1 y 2 ap-fisis espinosas torcicas.

    El manubrio, de aproximadamente 4 cm de largo, est anivel de los cuerpos de las vrtebras T3 y T4 (Fig. AS1.2). Elngulo esternal se palpa y a menudo es visible en gente jovendebido al ligero movimiento de la articulacin manubrioes-ternal durante la respiracin forzada. El ngulo esternal esta nivel del disco IV T4-T5 y el espacio entre la 3 y 4 ap-fisis espinosas torcicas. El ngulo esternal indica el nivel del2 par de cartlagos costales. El lado izquierdo del manubrioes anterior al arco de la aorta, y su lado derecho est por

    encima de la fusin de las venas braquioceflicas para formarla vena cava superior (VCS). Puesto que en la prctica clni-ca es habitual insertar catteres en la VCS para alimentarpacientes muy graves u otros propsitos (Ger y cols.,1996), es esencial conocer la superficie anatmica de estavena grande. La VCS pasa por detrs y por debajo del manu-brio y la articulacin manubrioesternal pero se proyecta enel margen derecho a un dedo de las estructuras seas. LaVCS entra en la aurcula derecha del corazn a nivel del 3er

    cartlago costal.El cuerpo del esternn, de aproximadamente 10 cm de

    largo, se sita por delante del borde derecho del corazn y lasvrtebras T5-T9. El surco intermamario (depresin en lalnea media o escote entre los pechos de la mujer madura)est por encima del cuerpo esternal. La apfisis xifoides esten una depresin suave, la fosa epigstrica, en la que conver-gen los mrgenes costales del ngulo infraesternal. Estengulo se usa en reanimacin cardiopulmonar (RCP) parasituar en la correcta posicin la mano en la parte inferior delcuerpo esternal. Es posible notar la articulacin xifoesternal,a menudo vista como una cresta, al mismo nivel que el bordeinferior de la vrtebra T9.

    Los mrgenes costales, formados por la unin de los cart-lagos costales 7-10, son fcilmente palpables porque se extien-den en direccin inferolateral desde la articulacin xifoester-nal. Los mrgenes costales forman los bordes del nguloinfraesternal.

    Las costillas y los espacios intercostales aportan una basepara localizar o describir la posicin de estructuras o zonas detraumatismos o patologas en la superficie o profundidad

    Escotadura yugular

    Clavcula

    Pliegue axilar anterior

    Manubrio

    ngulo esternal ysnfisis manubrioesternal

    Costilla

    Cuerpo del esternn

    Snfisis xifoesternal

    ngulo infrasternal (subcostal)

    Margen costal

    Lnea medioclavicular

    Arcocostal

    (A) (B)

    Figura AS1.1

  • 92 1 / TRAX

    de la pared torcica, tal como se usan las lneas de latitud ennavegacin. Por ejemplo el latido de la vlvula mitral del cora-zn puede ser odo colocando el estetoscopio en el espaciointercostal entre la 5a y 6a costilla por debajo del pezn izquier-do. Debido a que la 1a costilla no se palpa, durante el examenfsico se comienza a contar las costillas a partir de la 2a, fcil-mente palpable en el ngulo esternal a nivel subcutneo.

    Para contar las costillas y los espacios intercostales anterio-res, hay que deslizar los dedos lateralmente desde el nguloesternal al 2 cartlago costal, se empiezan a contar las costi-llas y los espacios moviendo los dedos desde aqu. El 1er espa-cio intercostal est por encima del 2 cartlago costal, es decir,los espacios intercostales tienen un mismo nmero las costi-llas que se encuentran por encima. Generalmente, es msfcil contar los espacios intercostales deslizando la yema delos dedos en los huecos existentes entre las costillas. Un dedopuede permanecer en su lugar mientras que se usa otro paralocalizar el espacio siguiente. Usando todos los dedos, es posi-ble localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios

    son ms anchos en sentido anterolateral (aproximadamenteen la lnea medioclavicular). Si los dedos se retiran de la paredtorcica mientras se cuentan los espacios, se puede cometer elerror de contar el mismo espacio dos veces. En la parte pos-terior, el extremo medial de la espina de la escpula est porencima de la 4 costilla.

    Mientras las costillas y los espacios intercostales aportan lalatitud para la navegacin y localizacin sobre la pared tor-cica, muchas lneas imaginarias facilitan descripciones anat-micas y clnicas para aportar la longitud. Las lneas siguien-tes son extrapoladas sobre la pared torcica basndose encaractersticas superficiales visibles o palpables:

    La lnea media anterior (medioesternal) (LMA) indica lainterseccin en el plano medio con la pared torcica ante-rior (Fig. AS1.3A).

    La lnea medioclavicular (LMC) pasa a travs del puntomedio de la clavcula, paralela a la LMA.

    La lnea axilar anterior (LAA) discurre verticalmente alo largo del pliegue axilar anterior, formado por el bordeinferolateral del pectoral mayor mientras se expandedesde la caja torcica hasta el hmero en el brazo (Fig.AS1.3B).

    La lnea axilar media (LAM) discurre desde el vrtice(parte ms profunda) de la fosa axilar, paralela a la LAA.

    La lnea axilar posterior (LAP), tambin paralela a laLAA, se dibuja verticalmente a lo largo el pliegue axilarposterior formado por los msculos dorsal ancho yredondo mayor mientras se expanden desde la espaldahacia el hmero.

    La lnea media posterior (mediovertebral) (LMP) es unalnea vertical que discurre a lo largo de las puntas de lasapfisis espinosas de las vrtebras (Fig. AS1.3C).

    La lnea escapular (LE) es paralela a la lnea media poste-rior y se cruza con el ngulo inferior de la escpula.

    Otras lneas adicionales (no ilustradas) se extrapolan a partirde los bordes de las formaciones seas palpables tales como elesternn y la columna vertebral, como las lneas paraesternal yparavertebral (gr. para, a lo largo, adyacente a). b

    Lnea mediaposterior(mediovertebral)

    Escotadurayugular(supraesternal)

    ngulo esternal

    Lneamediaanterior(medioesternal)

    Lneasmedio-claviculares

    Fosa axilar

    Lneaaxilaranterior

    Lnea axilarmedia

    Lnea axilarposterior

    Apfisisespinosade C7

    Lneasescapulares

    (A) (B) (C)

    Figura AS1.3

    * Plano transverso del trax

    Corazn

    T9

    2a costilla

    Escotadura yugular

    Arco articoManubrio

    *ngulo esternal enla snfisis manubrio-esternal

    Cuerpo del esternn

    Snfisis xifoesternal

    Fosa epigstrica

    Apfisis xifoides

    Diafragma

    T2

    T3T4T5

    T6

    T7

    T8

    Figura AS1.2

  • Msculos de la pared torcica

    Muchos de los msculos de los miembros superiores se unen a lacaja torcica, como los msculos pectoral menor, subclavio yserrato anterior en su cara anterior y el msculo dorsal ancho enla posterior, adems de los msculos abdominales anterolateralesy algunos de la espalda y el cuello (Fig. 1.10). Los msculos tora-coapendiculares normalmente actan en el miembro superior(vase Captulo 6). Pero muchos, incluyendo el pectoral mayory el pectoral menor y la parte inferior del serrato anterior pue-den actuar como msculos accesorios de la respiracin, ayudan-do a elevar las costillas en la expansin de la cavidad torcicacuando la inspiracin es profunda y forzada (p ej., despus de100m lisos). Los msculos escalenos del cuello, que desciendenhasta la 1 y 2 costillas, tambin son msculos respiratoriosaccesorios ya que fijan estas costillas permitiendo a los msculosunidos a las costillas inferiores ser ms eficaces en la elevacin delas costillas ms bajas durante la inspiracin forzada.

    El serrato posterior, los elevadores de las costillas, intercosta-les, subcostales y el transverso del trax son msculos de la paredtorcica (Cuadro 1.2).

    Los msculos serratos posteriores, que se extienden desde las vrte-bras a las costillas, han sido descritos tradicionalmente como ms-culos inspiratorios, pero los estudios electromiogrficos u otros noaportan evidencia sobre esta funcin muscular. El serrato posteriorsuperior est en la zona de unin del cuello y la espalda. Surge dela parte inferior del ligamento nucal (lat. ligamentum nuchae) en el

    cuello y las apfisis espinosas de C6 o C7 hasta las vrtebras T2 oT3. Este msculo discurre en direccin inferolateral y se inserta atravs de digitaciones en los bordes superiores de la 2-5 costillas,lateral a sus ngulos. Sobre la base de su insercin y disposicin, sedice que el serrato posterior superior eleva las cuatro costillas supe-riores, lo cual aumenta el dimetro AP del trax y eleva el esternn.

    El serrato posterior inferior est en la zona de unin de lasregiones torcica y lumbar (vase Captulo 4). Surge de las ap-fisis espinosas de las dos ltimas vrtebras torcicas, las dos pri-meras vrtebras lumbares y la fascia toracolumbar. Discurre endireccin superolateral y se inserta en el borde inferior de las treso cuatro costillas inferiores, lateral a sus ngulos. Sobre la basede sus inserciones y disposicin, se dice que el serrato posteriorinferior desciende las costillas inferiores, evitando que sean arras-tradas hacia arriba por el diafragma. Por otro lado, estudiosrecientes (Vilensky y cols., 2001) sugieren que estos msculos,los cuales se extienden a los orificios torcicos superior e inferior,adems de las transiciones desde la relativamente poco flexiblecolumna vertebral torcica a los ms flexibles segmentos cervica-les y lumbares de la columna, podran no tener una funcinprincipalmente motora. Estos msculos, particularmente elsuperior, se han relacionado en sndromes de dolor miofascialcomo causa de dolor crnico.

    Los msculos elevadores de las costillas se insertan en lasapfisis transversas de las vrtebras C7 y T1-11 (Fig. 1.14) ypasan inferolateral para unirse a las costillas, cerca de sus tubr-culos. Tal como su nombre indica, esos 12 msculos en forma

    ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA 93

    Pectoral menor

    Extremos cortados(inserciones proximaly distal) de la porcinesternocostal delpectoral mayor

    Intercostal externo

    Serrato anterior

    Subclavio

    Extremo cortado de laporcin clavicular delpectoral mayor

    Escaleno

    Pectoral mayor

    Serratoanterior

    Oblicuoexterno

    Msculosabdominalesanterolaterales

    Recto delabdomen

    Dorsalancho

    Visin anterior

    Figura 1.10. Msculos toracoapendiculares y abdominales anterolaterales situados sobre la pared torcica. Elpectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor, el subclavio y los msculos intercostalesexternos. Cuando los msculos del miembro superior son retirados, se distingue la forma de cpula de la caja torcica.