Tóraxmedia.axon.es/pdf/64214.pdfE l tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello...

PARED TORÁCICA / 77Esqueleto de la pared torácica / 77Orificios torácicos / 84Articulaciones de la pared torácica / 86Movimientos de la pared torácica / 90

ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESQUELETO DE LA PAREDTORÁCICA / 91

Músculos de la pared torácica / 93Fascia de la pared torácica / 98Nervios de la pared torácica / 99Vascularización de la pared torácica /102Mamas/ 105

ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS MÚSCULOS DE LA PAREDTORÁCICA Y LAS MAMAS / 111VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA / 112

Pleura y pulmones / 114ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PLEURA Y LOS PULMONES / 133

Mediastino / 135Pericardio / 137Corazón y grandes vasos / 141

ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL CORAZÓN Y LOS GRANDES VASOS / 167

Mediastino superior / 169Mediastino posterior / 177Mediastino anterior / 184

TÉCNICAS DE IMAGEN DEL TÓRAX / 185Radiografía convencional / 185Ecocardiografía / 191TC y RM / 191

Tórax1

El tórax es la parte superior del tronco, situada entre elcuello y el abdomen. Comúnmente, el término pechoes usado como sinónimo de tórax, pero nuestro con-cepto de pecho (parte alta del torso) va más allá de la

pared y cavidad torácicas que contiene. Suele pensarse en eltórax como más ancho en su parte superior. Esto se debe a la

cintura escapular u hombro (formado por la clavículas y lasescápulas), y la musculatura pectoral y escapular (miembrosuperior). Nosotros consideramos que un tórax bien forma-do es el que es más angosto en su parte inferior (cintura) yque, en las mujeres adultas, es más grande a nivel de lasmamas.

ANATOMÍA CON ORIENTACIÓN CLÍNICA 75

(A) Visión anterior

1a vértebra torácica

1a costilla Clavícula

Escápula

Mitadizquierdade lacinturaescapular

Sincondrosis de la 1a costilla

Manubrio

Ánguloesternal

Esternón

Articulacióncostocondral

Cuerpodel esternón

Cartílagocostal

Apófisisxifoides

Espacio intercostal (6°)

Ángulo infraesternal(subcostal)

Disco intervertebral

8a costilla

10a costilla12a vértebratorácica

Costillas flotantes(libres) (11-12)

Cos

tilla

s fa

lsas

(ve

rteb

roco

ndra

les)

(8-

10)

Cos

tilla

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(ve

rteb

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es)

(1-7

)

Bordes costales

2a costilla ycartílago costal

Figura 1.1. Esqueleto torácico. A y B. La caja torácica osteocartilaginosa incluye el esternón, 12 pares de costillas y cartí-lagos costales y 12 vértebras torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y las escápulas forman la cintura escapular. Lalínea discontinua indica la posición del diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal. La cavidad torácica es muchomás pequeña que la caja torácica que la rodea. (Continúa)

La cavidad torácica y su pared tienen la forma opuesta.Tienen forma de cono truncado, más estrecho en la partesuperior, y la circunferencia aumenta progresivamente haciasu parte inferior y alcanza su diámetro máximo en la zona deunión con la porción abdominal del tronco. La pared de lacavidad torácica es relativamente delgada, tiene el mismo gro-sor que su esqueleto. El esqueleto torácico tiene forma dejaula de pájaros abovedada, la caja torácica (parrilla costal),

con las barras horizontales formadas por las costillas y los car-tílagos costales sujetos al esternón, que tiene una disposiciónvertical, y a las vertebras torácicas (Fig.1.1). Además, el suelode la cavidad torácica (el diafragma) se invagina (es decir, esempujado hacia arriba) por la presencia de las vísceras en lacavidad abdominal. En consecuencia, casi la mitad inferior dela pared torácica rodea y protege las vísceras abdominales y lastorácicas. Por esto, el tórax y especialmente la cavidad toráci-

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Clavícula

Escápula

Ángulo inferior de laescápula

Mitadizquierdade lacinturaescapular

7a costilla

Ángulo de la costilla

12a costilla

Costillas flotantes (libres)(11-12)

1a vértebra torácica

1a costilla

Espina de la escápula

Espacio intercostal(9°)

(B) Visión posterior

12a vértebratorácica

Figura 1.1. (Continuación)

ca es mucho más pequeño de lo esperado según su aparienciaexterna.

El tórax contiene los órganos primarios de los sistemas respi-ratorio y cardiovascular. La cavidad torácica se divide en tresgrandes espacios. El compartimento central o mediastino albergalas estructuras de conducción de las vísceras torácicas, excepto lospulmones. Los pulmones ocupan los compartimentos laterales ocavidades pulmonares que se sitúan a ambos lados del mediastino.De esta manera, la mayor parte de la cavidad torácica está ocupa-da por los pulmones, que se encargan del intercambio de oxíge-no y dióxido de carbono entre el aire y la sangre, y la mayoría delas otras estructuras están relacionadas con la conducción del airey la sangre hacia y desde los pulmones. Los nutrientes (comida)cruzan la cavidad torácica a través del esófago, pasando desde elórgano de ingesta (la boca), al lugar de la digestión y absorción(abdomen).

A pesar de que en términos de función y desarrollo las glán-dulas mamarias se relacionan con el sistema reproductivo, estánlocalizadas en la pared torácica, y por eso se incluyen en estecapítulo.

PUNTOS CLAVE. El tórax consiste en la cavidad torácica, sucontenido y la pared que lo rodea, y es la parte del troncosituada entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamaño dela cavidad torácica y su pared son diferentes (especialmentemás pequeña) que el tórax, puesto que el último incluye algu-nos huesos y músculos del miembro superior y, en mujeresadultas, las mamas.

Pared torácicaLa verdadera pared torácica incluye la caja torácica, los múscu-los que se extienden entre estos elementos, además de la piel,tejido subcutáneo, músculos, y la fascia que cubre su cara ante-rolateral; las mismas estructuras que cubren su cara posterior seconsideran pertenecientes a la espalda. Las glándulas mamariasestán situadas en el tejido subcutáneo de la pared torácica. Sinembargo, los hombros son claramente parte de los miembrossuperiores; los músculos toracoapendiculares anterolaterales

(véase Capítulo 6) que cubren la caja torácica y forman el lechodel pecho (pectoral mayor y serrato anterior, distintos de losmúsculos del miembro superior basándonos en su función einervación) se encuentran en la pared torácica, por lo que pue-den ser considerados parte de ella (aunque nos referiremos aellos de forma breve aquí). Lo mismo ocurre con los músculostoracoapendiculares posteriores (trapecio y dorsal ancho) quehan sido considerados comúnmente músculos superficiales dela espalda, a pesar de que en términos funcionales son clara-mente músculos del miembro superior (y también están descri-tos en el Capítulo 6).

La forma abovedada de la caja torácica le proporciona unaimportante rigidez y, dado que sus componentes son livianos, escapaz de:

• Proteger los orgános vitales internos torácicos y abdominales(la mayoría rellenos de aire o fluidos) de las fuerzas externas.

• Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas)generadas por el retroceso elástico de los pulmones y de losmovimientos inspiratorios.

• Aportar sujeción y soporte del peso de los miembros supe-riores.

• Aportar anclaje (origen) a la mayoría de los músculos quemueven y mantienen la posición de los miembros superio-res respecto al tronco además de aportar inserciones paralos músculos del abdomen, cuello, espalda y respiratorios.

A pesar de que la forma de la caja torácica aporta rigidez, susarticulaciones y la delgadez y flexibilidad de las costillas apor-tan una flexibilidad importante que permite absorber elimpacto de golpes externos y compresiones sin provocar frac-turas, así como cambiar su forma conforme sea necesario parala respiración. Dado que las estructuras más importantes delinterior del tórax (corazón, grandes vasos, pulmones y trá-quea), así como su suelo y paredes están en continuo movi-miento, el tórax es una de las regiones con mayor dinamismodel cuerpo. Con cada respiración, los músculos de la paredtorácica –trabajando conjuntamente con el diafragma y losmúsculos de la pared abdominal– modifican el volumen de lacavidad torácica, y así permiten la expansión de los pulmonescon la entrada de aire, para después (principalmente por laelasticidad pulmonar y la relajación muscular) disminuir elvolumen de la cavidad, comprimir los pulmones y permitir laexpulsión del aire.

Esqueleto de la pared torácicaEl esqueleto torácico forma la caja torácica osteocartilaginosa(Fig. 1.1), que protege las vísceras torácicas y algunos de losórganos abdominales. El esqueleto torácico incluye 12 pares decostillas y los correspondientes cartílagos costales, 12 vértebrastorácicas y los discos intervertebrales (IV) interpuestos entreellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos costales formanla parte más importante de la caja torácica.

Costillas, cartílagos costales y espacios intercostalesLas costillas (lat. costae) son huesos curvos y planos que formanla mayor parte de la caja torácica (Figs. 1.1 y 1.2). Son extrema-


Dolor torácicoA pesar de que el dolor torácico puede ser secundario a unproceso respiratorio, es probablemente el síntoma másimportante de patología cardíaca (Swartz, 2002). Sinembargo, el dolor torácico también puede presentarse enpatología intestinal, de vesícula biliar y musculoesqueléti-ca. Cuando evaluamos a un paciente con dolor torácico, elexamen clínico debe discriminar entre las causas más gra-ves y las menos importantes de dolor. La gente que hatenido un ataque cardíaco usualmente lo describe como undolor subesternal aplastante (por debajo del esternón) queno desaparece con el reposo. b

damente ligeras de peso y muy resistentes. Cada costilla tiene uninterior esponjoso que contiene médula ósea (tejido hematopo-yético), formadora de células sanguíneas. Hay tres tipos de cos-tillas:

• Costillas verdaderas (vertebrocostales) (1ª-7ª costillas): sefijan directamente en el esternón a través de sus cartílagoscostales.

• Costillas falsas (vertebrocondrales) (8ª, 9ª y en ocasiones 10ªcostillas): sus cartílagos están unidos a los cartílagos de lascostillas superiores, por lo que la fijación al esternón es indi-recta.

• Costillas flotantes (vertebrales o libres) (11ª, 12ª y en oca-siones 10ª costillas): los cartílagos rudimentarios no se fijanal esternón y finalizan en la musculatura abdominal poste-rior.

Las costillas típicas (3ª-9ª) tienen los siguientes componentes:

• Cabeza: en forma de cuña y con dos carillas articulares, sepa-radas por la cresta de la cabeza (Figs. 1.2 y 1.3), una carillapara articularse con la vértebra correspondiente (que lleva elmismo número) y una para la vértebra superior.

• Cuello: une la cabeza con el cuerpo a nivel del tubérculo.• Tubérculo: en la zona de unión de la cabeza con el cuello;

tiene una parte articular lisa, para articularse con la apófi-sis transversa de la vértebra correspondiente, y una parteno articular rugosa, para unirse al ligamento costotrans-verso.

• Cuerpo (tallo): delgado, plano y más curvo en su ángulo cos-tal, donde la costilla gira en dirección anterolateral (tambiénpunto límite lateral de la inserción de los músculos erectoresde la columna a las costillas; véase Capítulo 4); la superficiecóncava interna del cuerpo tiene una hendidura costal para-

lela al borde inferior de la costilla, que aporta protección anervios y vasos intercostales.

Las costillas atípicas (1ª, 2ª y 10ª-12ª) son distintas (Fig.1.3):

• La 1ª costilla es la más ancha (su cuerpo es ancho y prácti-camente horizontal), más corta y con forma más curvadade las siete costillas verdaderas. Tiene una sola carilla arti-cular en su cabeza para articularse con la vértebra T1 y dossurcos transversos en la cara superior por donde transcu-rren vasos subclavios; los surcos están separados por eltubérculo del escaleno y su cresta, en el cual se inserta el músculo escaleno anterior.

• La 2ª costilla es más típica; su cuerpo es más delgado, menoscurvado y bastante más largo que la 1ª costilla, y su cabezatiene dos carillas para articularse con los cuerpos de las vérte-bras T1 y T2; su principal rasgo atípico es un área rugosa ensu superficie superior, la tuberosidad del serrato anterior, enla cual se origina parte de este músculo.

• Las costillas 10a-12a, como la 1ª costilla, sólo tienen unacarilla en sus cabezas y se articulan con una vértebra.

• La 11a y 12a costillas son cortas y no tienen cuello ni tu-bérculo.

Los cartílagos costales prolongan la costilla por su cara anteriory contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, aportandouna unión flexible en sus terminaciones anterior o distal (pun-tas). Los primeros siete cartílagos aumentan su tamaño deforma progresiva y después disminuyen gradualmente. Estoscartílagos (y en ocasiones el 8º; Fig. 1.6) se unen directa e inde-pendientemente al esternón; los 8º, 9º y 10º se articulan con loscartílagos costales situados justo por encima de ellos, formandoun borde costal cartilaginoso continuo y articulado (Fig. 1.1A).Los 11º y 12º cartílagos forman uniones en las terminaciones

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Cuello

(A) Visiones posteriores (B)

Cabeza

Carilla superiorCresta de lacabeza

Carilla inferior

Ángulo costal

Cuerpo (tallo)Hueso compacto

Médula ósea(tejidohematopoyético)

Surcocostal

Surco costal

Cara externa

Cara interna

Porción articular

Porción no articularTubérculo

Sitio dearticulacióncon elcartílagocostal

6a costilla

8a costilla

Figura 1.2. Costillas tipo. A. Las costillas 3a-9a tienen características comunes. Cada costilla tiene una cabeza, cuello, tubér-culo y cuerpo (tallo). B. Sección transversa de una costilla en la parte media de su cuerpo.

anteriores de esas costillas y no se unen ni alcanzan otro huesoo cartílago. El cartílago costal de las costillas 1-10 fija la ter-minación anterior (punta) de la costilla al esternón y limita,en términos generales, movimientos tales cómo la rotación delextremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla(Fig.1.5).

Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartíla-gos costales unos de otros (Fig.1.1A). Los espacios se nombrande acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espa-cio, por ejemplo, el 4º espacio intercostal está entre la 4ª y la5ª costillas. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios inter-

costales. Los espacios intercostales están ocupados por losmúsculos y las membranas intercostales y dos grupos (princi-pal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales,identificados por el mismo número que se asigna al espacio. Elespacio situado debajo de la 12ª costilla no tiene otra costilladebajo y nos referimos a él como el espacio subcostal; el ramoanterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Losespacios intercostales son más anchos en sentido anterolateraly aumentan con la inspiración. Pueden aumentar más con laextensión y/o flexión lateral de la columna vertebral torácicahacia el lado contralateral.


Carilla única sobre la cabeza

Tubérculo

Cabeza

Cuello

Tubérculo

Tubérculo

Carillaarticularsuperior

Cresta dela cabeza

Ángulo

Cabeza

Ángulo costal

Tuberosidad para elmúsculo serrato anterior

Cuerpo (tallo) de la costilla

Costillasatípicas

Costillasatípicas

Costillatípica

Tubérculo y crestapara el músculoescalenoanterior

Surcospara

Venasubclavia

Arteriasubclavia

1a

costilla

2a

costilla

11a costilla

8a costilla

12a costilla

Visiones superiores

Figura 1.3. Costillas atípicas. Las costillas atípicas 1a, 2a, 11a y 12a difieren de las costillas típicas (p. ej. la 8a costilla, mos-trada en el centro). La 1a costilla es corta y plana y el tubérculo se fusiona en el ángulo. El cuerpo de la 2a costilla tiene una tube-rosidad para la inserción del serrato anterior. Las 11a y 12a costillas no tienen cuello ni tubérculo, y la 12a es más corta que lasdemás.

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Fracturas costalesLa 1ª costilla es corta y ancha y su localización es poste-roinferior en relación con la clavícula. No suele fracturarsedebido a que está protegida por su ubicación (no es posiblepalparla). Cuando se fractura, puede dañar el plexo nervio-so braquial y las venas subclavias. Las costillas medias sonlas que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas cos-tales usualmente resultan de impactos o traumatismos poraplastamiento. La parte más débil de la costilla es justo por delante de su ángulo, por lo que un traumatismo direc-to violento podría fracturar una costilla en cualquier puntoy el extremo fracturado podría dañar órganos internos talescomo el pulmón o el bazo. Las fracturas de las costillas bajaspueden desgarrar el diafragma y provocar una hernia dia-fragmática (véase Capítulo 2). Las fracturas costales sondolorosas porque el hueso fracturado se desplaza durante larespiración, tos, risa y estornudos.

Tórax inestableLas fracturas costales múltiples podrían permitir que un deter-minado segmento de la pared torácica anterior y/o lateral semueva libremente. Este segmento de la pared tiene un movi-miento paradójico (hacia adentro en la inspiración y haciaafuera en la espiración). El tórax inestable es un patologíamuy dolorosa que afecta la ventilación, y en consecuencia laoxigenación de la sangre. Durante el tratamiento, el segmen-to afectado a menudo se fija con ganchos y/o alambres parainmovilizarlo.

Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal, escisión costal e injerto óseoLa realización de una vía quirúrgica de entrada a la cavidadpleural a través de la pared torácica se llama toracotomía �

Esófago

Tráquea

Vena cavasuperior

6a costilla(seccionada)


Hilio delpulmón

Pericardio

Nerviofrénico

Periostio

Pulmón

Separadorcostal

Separadorquirúrgico

Separadorquirúrgico

EscápulaPleura parietal(seccionada)

Pleuralparietal(seccionada)

Incisión enel periostio

Incisión

Figura RA1.1

Vértebras torácicasLas vértebras torácicas son vértebras típicas que tienen un cuer-po, un arco vertebral y siete apófisis para uniones musculares yarticulares (Figs. 1.4 y 1.5). Los rasgos característicos de las vér-tebras torácicas son:

• Carillas costales bilaterales (hemicarillas) en su cuerpo, fre-cuentemente en pares superiores e inferiores, para articularsecon las cabezas de las costillas.

• Carillas costales en sus apófisis transversas para articularsecon los tubérculos de las costillas, excepto para las dos o tresvértebras torácicas inferiores.

• Apófisis espinosas largas inclinadas hacia abajo.

Las carillas costales superior e inferior, la mayoría de las cuales enrealidad son hemicarillas, sólo presentan un componente de lasuperficie articular. Son superficies planas, apareadas bilateral-mente sobre los bordes posterolaterales superior e inferior de unavértebra torácica típica (T2-T9). Desde el punto de vista funcio-nal, las carillas se articulan en pares sobre las vértebras adyacen-tes, flanqueando un disco IV interpuesto: una (hemi)carilla infe-rior de la vértebra superior y una (hemi)carilla superior de la vér-tebra inferior. Típicamente, dos hemicarillas se unen de estamanera y el borde posterolateral del disco IV que existe entreellas forman una cavidad única para recibir la cabeza de la costi-lla a la que se asigna el mismo número que la vértebra inferior.

Las vértebras torácicas atípicas tienen carillas costales completasen lugar de hemicarillas:

• Las carillas costales superiores de la vértebra T1 no son hemi-carillas porque no las hay en la vértebra C7 superior, y la 1ªcostilla se articula con la vértebra T1. T1 sí tiene una típica(hemi) carilla costal inferior.

• T10 tiene sólo un par de carillas costales bilaterales (enteras)localizadas en parte sobre su cuerpo y en parte sobre suspedículos.

• T11 y T12 también sólo tienen un único par de carillas cos-tales (enteras) localizadas en sus pedículos.

Las apófisis espinosas que salen de los arcos vertebrales de las vér-tebras torácicas típicas son largas y se inclinan hacia abajo, alcan-zando la vértebra inferior (Fig. 1.4D). Cubren los intervalosentre las láminas de la vértebras adyacentes, para así prevenirque objetos punzantes tales como cuchillos puedan penetrar enel conducto vertebral medular y dañar la médula espinal. Las cari-llas articulares superiores de las apófisis articulares superiores seorientan principalmente hacia atrás y ligeramente de forma late-ral, mientras que las carillas articulares inferiores de las apófisisarticulares inferiores se orientan sobre todo hacia adelante yligeramente en dirección medial. Las articulaciones planas bila-terales entre las respectivas carillas articulares de las vértebrasadyacentes describen un arco, centrado en un eje de rotación


(Fig. RA1.1). Una toracotomía anterior se realiza a través deuna incisión en forma de H a través del pericondrio de unoo más cartílagos costales y después se separan los segmentosde cartílago costal para poder penetrar en la cavidad torácica(Fig. 1.16). Las caras posterolaterales de los 5º-7º espaciosintercostales son los lugares de incisión para las toracotomíasposteriores. En general, el abordaje lateral es el más satisfacto-rio para ingresar en la caja torácica. Con el paciente en decú-bito sobre el lado contralateral, el miembro superior se colo-ca en abducción y se sitúa el brazo detrás de la cabeza delpaciente. Esto eleva y rota lateralmente el ángulo inferior dela escápula, permitiendo el acceso hasta el 4º espacio intercos-tal. Los cirujanos usan una incisión en forma de H para pene-trar hasta la cara superficial del periostio que envuelve la cos-tilla, despegar el periostio de la costilla y a continuación eli-mina un segmento costal ancho para obtener un mejor acce-so a la cavidad torácica y, por ejemplo, extirpar un pulmón(pneumectomía). Una vez que se retiró la costilla, se puedepenetrar en la cavidad torácica a través de la superficie pro-funda de la vaina perióstica entre los músculos intercostalesadyacentes. Después de la intervención, los fragmentos decostillas extraídos se regeneran a partir del periostio intacto,aunque de forma imperfecta. En ocasiones los cirujanos usanesas porciones de costilla extraídas como injerto óseo autogé-nico en procedimientos como reconstrucción mandibulardespués de una escisión tumoral.

Costillas supernumerariasEn condiciones normales tenemos 12 costillas en cada lado,pero este número puede aumentar por la presencia de costi-llas cervicales y/o lumbares extra, o disminuir por la ausenciadel 12º par (véase Capítulo 4 para detalles). Las costillas cer-vicales son relativamente frecuentes (0,5-2%), no así las lum-bares. Las costillas cervicales pueden interferir con las estruc-turas neurovasculares del orificio torácico superior (véase“Síndromes del orificio torácico superior” en el Capítulo 6).Las costillas supernumerarias también tienen significación clí-nica, ya que pueden confundir la identificación de los nivelesvertebrales en las radiografías y otros medios de diagnósticopor la imagen.

Función protectora y envejecimientode los cartílagos costalesLos cartílagos costales aportan resistencia a la caja torácica, pro-tegiéndola de fracturas esternales y/o costales. Debido a la granelasticidad de las costillas y los cartílagos costales en niños, lacompresión del pecho puede provocar lesiones en el tórax inclu-so en ausencia de fracturas costales. En gente anciana, los cartí-lagos costales pierden parte de su elasticidad y se tornan más vul-nerables a las fracturas; pueden calcificarse y en estos casos apa-recen radiopacos en las radiografías. b

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Lámina

Fosita parael tubérculode la costilla

Cuerpo

Carillaarticular

Pedículo

Apófisistransversa

Foramenvertebral

Apófisisespinosa

Fosita costalsuperior

Carilla parael tubérculode la 7a costilla

T6

T7

Apófisis articularsuperior

Hemifositas parala cabeza dela 7a costilla

Apófisisespinosa Fosita costal inferior

(C) T12, visión superior

(B) T6, visión superior

(A) T1, visión superior

(D) T6, T7, visión lateral

Arco definidopor las carillasarticulares

Eje de rotación

Figura 1.4. Vértebra torácica. A. T1 tiene un foramen vertebral y un cuerpo similares a los de una vértebra cervical. B. Lasvértebras T5-T9 tienen las características de una vértebra torácica típica. C. T12 tiene apófisis óseas y un cuerpo de tamañosimilar al de una vértebra lumbar. Los planos de las carillas articulares de las vértebras torácicas definen un arco (línea roja)centrada en un eje que cruza el cuerpo vertebral en dirección vertical. D. Las carillas (hemicarillas) costales superior e inferiordel cuerpo vertebral, las carillas costales de las apófisis transversas y las largas apófisis espinosas inclinadas son característi-cas de las vértebras torácicas.

Carillas articularessuperiores

Apófisis espinosade la vértebra T6

Hemicarilla costal parala cabeza de la 6a costilla

Apófisis transversasde la vértebra T7

Carilla articular parael tubérculo dela 6a costilla

Articulacionescostovertebrales:

Cuerpo de la vértebrasuperior a la costilla

Disco intervertebral

Cabeza de la costilla(cresta)

Cuerpo de la vértebradel mismo númeroque la costilla

Apófisis transversade la vértebra delmismo número que la costilla

Tubérculo de la costilla

Eje de rotación costal

Componentesde laarticulaciónde la cabezade la costilla

Articulacióncosto-transversa

6a costilla

T6

T7

Visión posterolateral izquierda Descenso

Elevación

Figura 1.5. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales se forman porla articulación de la cabeza de la costilla, en la que la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el discointervertebral existente entre ellos, y la articulación costotransversa, en la que el tubérculo de la costilla se articula con la apófi-sis transversa de la vértebra. La costilla se desplaza (sube y baja) alrededor de un eje que cruza la cabeza y el cuello de la cos-tilla (flechas).

con el cuerpo vertebral (Fig.1.4A-C). Estos pequeños movi-mientos rotatorios están presentes entre las vértebras adyacentes,pero limitados por la unión a la parrilla costal.

El esternónEl esternón (gr. sternon, pecho) es el hueso delgado y alargado,que forma la mitad de la parte anterior de la caja torácica(Fig.1.6). Tiene tres partes: manubrio, cuerpo y apófisis xifoides.

El manubrio (lat. manubrium, mango, como el mango de unaespada, el cuerpo esternal formando el filo) es un hueso trapezoi-dal y rugoso. El manubrio es la parte más gruesa y ancha de lastres partes del esternón. El centro cóncavo que se palpa con faci-lidad en el borde superior del manubrio corresponde a la escota-dura yugular (escotadura supraesternal). La escotadura se hacemás profunda en un esqueleto articulado (y en un individuovivo) por los extremos mediales (esternales) de la clavículas, loscuales son más largos que las relativamente pequeñas escotadurasclaviculares del manubrio, formando las articulaciones esterno-claviculares (SC). Por debajo y por fuera de la escotadura clavicu-lar, el cartílago costal de la 1ª costilla está muy unido al bordelateral del manubrio, la sincondrosis de la primera costilla (Fig.1.1A). El manubrio y el cuerpo del esternón están en planos lige-ramente distintos por arriba y por debajo de su articulación, laarticulación manubrioesternal (Fig.1.6A y B), por lo que suunión forma un ángulo esternal (de Louis) que protruye.

El cuerpo del esternón, que es más largo, más estrecho y másdelgado que el manubrio, se localiza a nivel de las vértebras T5-T9(Fig.1.6A-C). Su anchura varía debido a sus bordes laterales esca-

lonados por las escotaduras costales. En gente joven, son obviascuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las ester-nebras se articulan con cada una de las articulaciones cartilagino-sas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezana fusionarse desde el extremo inferior y el proceso termina entre lapubertad (maduración sexual) y los 25 años. La superficie planaanterior del cuerpo del esternón en adultos está marcada por trescrestas transversales variables (Fig.1.6A) que representan las líneasde fusión (sinostosis) de estas cuatro esternebras (originalmenteseparadas).

La apófisis xifoides, la parte más pequeña y variable del ester-nón, es delgada y alargada. Se encuentra a nivel de la vértebraT10. A pesar de que suele ser puntiaguda, la apófisis puede serroma, bífida, curvada o estar desviada hacia afuera o hacia ade-lante. Es cartilaginosa en gente joven pero más o menos osifica-da en adultos de más de 40 años. En los ancianos, la apófisisxifoides puede fusionarse con el cuerpo esternal.

La apófisis xifoides es un punto de referencia importante enel plano medio por:

• Su unión con el cuerpo esternal en la articulación xifoesternalcorresponde al límite inferior de la parte central de la cavidadtorácica proyectada en el interior de la pared corporal anterior;esta articulación corresponde también al ángulo infraesternal(ángulo subcostal) del orificio torácico inferior (Fig.1.1).

• Es un marcador en la línea media para el límite superior delhígado, del tendón central del diafragma y del borde inferiordel corazón.


Cuerpodelesternón

Apófisisxifoides

Manubrio

Planotransversodel tórax

1a

Escotaduraclavicular

2a

1a

2a

3a

4a

2a

Escotaduraclavicular

3a

7a

4a

5a

6a

(A) Visión anterior (B) Visión lateral

Apófisisxifoides

Sínfisis xifoesternalApófisisxifoides

Sínfisisxifoesternal

Cuerpo del esternón

Crestastransversales

Sincondrosisde la 1a costilla

Ángulo esternal(articulaciónmanubrioesternal)

Manubrio

Cartílagocostal de la1a costilla

Escotadura yugular

Cuerpo delesternón(esternebras)

Escotadurascostales

Esc

otad

uras

cos

tale

s

Ligamentosesterno-costalesradiados

Ánguloesternal

Manubrio

(C) Visión lateral

3a

4a

5a

6a

7a

T2T3T4T5

T8T9

T7T6

Figura 1.6. Esternón. A. En el lado superior derecho de la digura se muestra la cubierta del esternón, formada por delgadasy finas bandas membranosas de los ligamentos esternocostales radiados que pasan desde los cartílagos costales a las super-ficies anterior y posterior del hueso. B. Obsérvese el grosor del tercio superior del manubrio entre las escotaduras claviculares.C. Se muestra la relación entre el esternón y la columna vertebal.

PUNTOS CLAVE. Las funciones de la pared torácica son las deproteger el contenido de la cavidad torácica, aportar la mecáni-ca de la respiración, y la unión con el cuello, espalda, miembrosuperior y musculatura abdominal. Su forma abovedada dota ala caja torácica de la fuerza necesaria, y sus livianas y relativa-mente flexibles estructuras osteocartilaginosas y articulaciones leaportan la flexibilidad necesaria especialmente para la respira-ción. En la parte posterior, la caja torácica consta de 12 vértebrastorácicas y sus discos IV interpuestos. Hacia adelante y los costa-dos, tiene 12 costillas, la mayoría seguidas de un cartílago costalanterior que se articula directamente o indirectamente con elesternón. Las costillas, los espacios intercostales que están entreellas y las líneas verticales extrapolables desde estructuras visibles

o palpables aportan una cuadrícula de precisión para la localiza-ción de estructuras o patologías relacionadas.

Orificios torácicosLa caja torácica proporciona una pared periférica completa y estáabierta en las partes superior e inferior. El orificio superior es elmás pequeño y es un paso que permite la comunicación entreel cuello y el miembro superior. El orificio inferior es mayor yforma el anillo en el que se origina el diafragma, el cual cierracompletamente la apertura y el desplazamiento de éste, que con-trola primariamente el volumen y la presión interna de la cavi-dad torácica, aportando la base para la respiración.

84 1 / TÓRAX

Apofisis xifoides osificadaMuchas personas notan, aproximadamente a los 40 años, unamasa dura en la “boca del estómago” (fosa epigástrica) y consul-tan al médico. Esta formación corresponde a la apófisis xifoidesparcialmente osificada. Debido a que nunca antes habían nota-do la presencia de esta estructura, temen haber desarrollado untumor como, por ejemplo, un “cáncer de estómago”.

Fracturas esternalesA pesar de la localización subcutánea del esternón, las fracturasesternales son poco frecuentes. Las lesiones por aplastamientopueden ocurrir después de una compresión traumática de lapared torácica en accidentes automovilísticos cuando el pechodel conductor impacta contra el volante. La instalación yuso del air bag en los vehículos ha reducido el número de frac-turas esternales. Las fracturas del cuerpo del esternón suelenser fracturas conminutas (el esternón se rompe en múltiplesfragmentos). El desplazamiento de los fragmentos óseos es raroporque el esternón está rodeado por una fascia profunda (con-tinuidad de las fibras de los ligamentos esternocostales radia-dos; Fig. 1.6A) y por la unión al músculo pectoral mayor. Elpunto más común de fractura esternal es el ángulo esternal,sobre todo en personas mayores, debido a que la articulaciónmanubrioesternal ya está fusionada. Esto causa una luxación dela articulación manubrioesternal.

En lesiones esternales, la importancia no radica en la frac-tura sino en la posibilidad de provocar una lesión cardíaca(contusión miocárdica, rotura cardíaca, taponamiento) o unalesión pulmonar. La mortalidad (tasa de mortalidad) asocia-da a la fractura esternal es del 25-45%, la mayoría de las vecesasociada a estas lesiones subyacentes. Todos los pacientes concontusión esternal deberían ser evaluados para descartar posi-bles lesiones viscerales subyacentes (Rosen, 1998).

Esternotomía mediaPara facilitar el acceso a la cavidad torácica en la cirugía delmediastino, por ejemplo para un bypass de arterias corona-

rias, se corta el esternón en el plano medio y se retira. Laflexibilidad de las costillas y los cartílagos costales permitenseparar las mitades del esternón. La escisión del esternóntambién aporta la exposición necesaria para la exéresis detumores de los lóbulos superiores del pulmón. Después dela cirugía, se vuelven a unir ambas mitades del esternón(por ejemplo con suturas con alambre).

Biopsia esternalEl cuerpo esternal a menudo es usado para la punción biop-sia de médula ósea por su amplitud y localización subcutá-nea. La aguja penetra la delgada capa cortical del hueso yentra en el hueso trabecular vascular. La biopsia esternal seusa para obtener muestras de médula ósea para trasplantes ypara la detección de metástasis y discrasias sanguíneas (anor-malidades).

Anomalías esternalesEn ocasiones, las mitades cartilaginosas del esternón fetal(placas esternales) no se fusionan debido a defectos en la osi-ficación. La hendidura esternal completa no es común. La hen-didura esternal, que incluye el manubrio y la mitad superiordel cuerpo en forma de V o U, pueden ser reparados duran-te la infancia por aposición directa o fijación de las mitadescartilaginosas esternales.

En ocasiones, existe una perforación (foramen esternal)en el cuerpo del esternón debido a la fusión incompleta delas placas esternales fetales. No es clínicamente significativo,sólo hay que sospechar su posible presencia para no malin-terpretar una imagen similar a la de una herida de bala en laradiografía de tórax. A pesar de que la apófisis xifoides confrecuencia está perforada en gente anciana debido a loscambios relacionados con la edad, esta perforación no tienesignificado clínico. De forma similar, la protrusión de laapófisis xifoides en los niños es frecuente y no requiere tra-tamiento. b

Orificio torácico superiorEl orificio torácico superior, la entrada torácica anatómica, estálimitado (Fig. 1.7):

• Por detrás, por la vertebra T1 (protrusión o límite de la con-vexidad posterior).

• Por afuera, por el 1er par de costillas y sus cartílagos costa-les.

• Por adelante, por el borde superior del manubrio (límiteanterior).

Las estructuras que pasan entre la cavidad torácica y el cuelloa través del espacio oblicuo con forma arriñonada que deter-mina el orificio torácico superior incluyen la tráquea, el esó-fago, nervios, y vasos que irrigan y drenan la cabeza, cuello ylos miembros superiores. El orificio torácico superior en eladulto tiene aproximadamente 6,5 cm del diámetro antero-posterior y 11 cm de diámetro transverso. Por la oblicuidaddel 1er par de costillas, el orificio se inclina en sentido ante-roinferior.

Orificio torácico inferiorEl orificio torácico inferior, o la salida torácica anatómica, tienelos siguientes límites:

• Por detrás, por la 12a vértebra (límite posterior).• En dirección posterolateral, por el 11º y 12º par de costi-

llas.

• En dirección anterolateral, por los cartílagos costales unidosa las costillas 7-10, formando los bordes costales.

• Por adelante, por la articulación xifoesternal (límite ante-rior).

El orificio torácico inferior es mucho más espacioso que elsuperior y a grandes rasgos es irregular. También es oblicuoporque la pared torácica posterior es más larga que la anterior.Cerrando el orificio torácico inferior, el diafragma separa lascavidades torácica y abdominal casi completamente. Lasestructuras que pasan del tórax al abdomen o en sentido inver-so lo hacen a través de orificios que diafragmáticos (p. ej. esó-fago y vena cava inferior), o pasan por detrás del diafragma (p.ej. la arteria aorta).

En ocasiones se sobrevalora el tamaño de la cavidad torácica(o su contenido). Suele medirse de forma incorrecta su extensióninferior (correspondiente al límite entre las cavidades torácica yabdominal) porque el orificio torácico inferior no coincide conel diafragma, que es el suelo de la cavidad torácica, en los indi-viduos vivos. A pesar de que el diafragma se origina a partir delas estructuras que forman el orificio torácico inferior, las cúpulasdel diafragma llegan a nivel del 4º espacio intercostal, y las vís-ceras abdominales, incluidos el hígado, el bazo y el estómago sesitúan por encima del plano del orificio torácico inferior, con lapared torácica (Fig. 1.1 A y B).

PUNTOS CLAVE. A pesar de que la pared torácica es completaen la periferia, la caja torácica se abre por las partes superior einferior. El orificio torácico superior es una vía relativamentepequeña para el paso de estructuras desde y hacia el cuello y losmiembros superiores, y el orificio torácico inferior aporta elborde al que se une el diafragma.


Vértebratorácica

12a

Costilla 12a

Apófisis xifoides

Cartílagocostal de

la 12a costilla

Ángulo infraesternal(subcostal)


Borde superiordel manubrio

1a costilla ycartílago costal

Orificio torácico superior

Orificio torácicoinferior

Sínfisis xifoesternal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Arco costal(remarcado)

Visión anterior

Figura 1.7. Orificios torácicos. El orificio torácico superiores la puerta existente entre la cavidad torácica y el cuello y elmiembro superior. El orificio torácico inferior (salida torácica)aporta sujeción para el diafragma, el cual protuye hacia arribade manera que las vísceras abdominales más altas quedanprotegidas por la caja torácica. La barra cartilaginosa continuaformada por los cartílagos articulados de la 7a-10a (falsa) cos-tillas forman el borde costal.

Síndrome del orificio torácico superiorLos anatomistas se refieren al orificio torácico superiorcomo la entrada torácica porque las sustancias no circulan-tes (aire y comida) pueden entrar en el tórax sólo a travésde esta apertura. Cuando los clínicos se refieren al orificiotorácico superior como la salida torácica, se refieren a lasarterias y los nervios espinales de T1 que emergen deltórax a través de esta apertura para entrar en la parte bajadel cuello y los miembros superiores. Por esto, varios tiposde síndrome del orificio torácico superior (TOS por sussiglas en inglés) se producen cuando las estructuras emer-gentes se ven afectadas por obstrucciones a nivel del orifi-cio torácico superior (Rowland, 2000). A pesar de que elTOS implica una localización torácica, la obstrucción seproduce fuera del orificio, en la raíz del cuello (véaseCapítulo 8), y las manifestaciones de este síndrome seobservan los miembros superiores (véase Capítulo 6). b

Articulaciones de la pared torácicaA pesar de que las articulaciones de la pared torácica se muevencon frecuencia –por ejemplo con la respiración normal– laamplitud de movimiento de cada articulación es relativamentepequeños; por ese motivo, cualquier alteración que reduce sumovilidad interfiere con la respiración. Durante la respiraciónprofunda, los desplazamientos de la caja torácica (en direcciónanterior, superior o lateral) son considerables. Con la extensiónde la columna vertebal aumenta el diámetro anteroposterior(AP) del tórax. Las articulaciones de la pared torácica (Cuadro1.1) ocurren entre:

• Vértebras (articulaciones intervertebrales).• Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: articula-

ciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costo-transversas).

• Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocondrales).• Cartílagos costales (articulaciones intercondrales).• Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocostales).• Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares).• Partes del esternón (articulaciones manubrioesternales y

xifoesternales) en gente joven (la articulación manubrioes-ternal –y en ocasiones la xifoesternal– suelen fusionarse enla vejez).

Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vértebrasadyacentes están unidas por los ligamentos longitudinales y losdiscos intervertebrales. Estas articulaciones se describen juntocon la espalda en el Capítulo 4; las articulaciones esternoclavi-culares en el Capítulo 6. Las articulaciones manubrioesternalesy xifoesternales se mencionan al principio de este capítulo, conel esternón.

Articulaciones costovertebralesUna costilla típica se articula con la columna vertebral en dospuntos: las articulaciones de las cabezas de las costillas y las arti-culaciones costotransversas (Fig.1.8).

Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza decada costilla típica se articula con las hemicarillas o carillascostales de dos vértebras torácicas adyacentes (Fig.1.4) y losdiscos IV entre ellas. La cabeza se articula con la parte supe-rior de la vértebra correspondiente (que tiene la misma nume-ración), la parte inferior de la vértebra superior y el disco IVadyacente que une las dos vértebras. Por ejemplo, la cabeza dela 6ª costilla se articula con la parte superior del cuerpo de lavértebra T6, la parte inferior de T5 y el disco IV entre dichasvértebras (Fig.1.8). La cresta de la cabeza de la costilla se uneal disco IV dentro de la articulación por un ligamento intraar-ticular, que divide el espacio cerrado en dos cavidades sino-viales. Excepciones a este esquema general son la 1ª, en oca-siones la 10ª y frecuentemente la 11a y 12a costillas, las cua-les sólo se articulan con su cuerpo vertebral correspondiente(cuerpos del mismo número que la costilla). En estos casos,no existe ligamento intraarticular y la cavidad articular noestá dividida.

Una cápsula articular rodea cada articulación y une la cabezade la costilla con la circunferencia de la cavidad articular. La capa

fibrosa de la cápsula es más fuerte en la parte anterior, dondeforma el ligamento esternocostal radiado que se extiende en formade abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla a loslados de los cuerpos de dos vértebras y el disco IV entre ellas. Lascabezas de las costillas se unen tan cerca de los cuerpos vertebra-les que se producen ligeros movimientos de desplazamiento enlas (hemi)carillas (pivotando alrededor del ligamento intraarti-cular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; por otrolado, incluso leves movimientos aquí podrían determinar gran-des desplazamientos del extremo distal de la costilla (esternal oanterior).

Articulaciones costotransversas. El tubérculo de una costillatípica se articula con la carilla costal de la apófisis transversa dela vértebra correspondiente (vértebra del mismo número). Esaspequeñas articulaciones sinoviales están rodeadas por una finacápsula articular que unen los bordes de las carillas articulares. Elligamento costotransverso que pasa desde el cuello de la costilla a la apófisis transversa y el ligamento costotransversolateral que pasa desde el tubérculo de la costilla al extremo de laapófisis transversa refuerzan las caras anterior y posterior de la articulación, respectivamente. El ligamento costotranversosuperior es una banda ancha que une la cresta del cuello de lacostilla a la apófisis tranversa superior a ésta. El espacio entre esteligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y larama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotrans-verso superior se divide en un ligamento costotransverso anteriorfuerte y un ligamento costotransverso posterior débil. Los ligamen-tos costotransversos fuertes que rodean estas articulaciones limi-tan sus movimientos a un ligero deslizamiento. Por otro lado, lassuperficies articulares de los tubérculos de las 6 costillas superio-res son convexos y adaptados a las concavidades de las apófisistransversas (Fig.1.8C). Esto provoca la rotación alrededor de uneje transversal que cruza el ligamento intraarticular y la cabeza ycuello de la costilla (Fig.1.8A y B). Se producen así movimien-tos de elevación y descenso del extremo distal (esternal) de lascostillas (y el esternón al que se une) en el plano sagital (movi-miento de bombeo hacia arriba y hacia abajo) (Fig.1.9A y C). Lassuperficies articulares planas del tubérculo y las apófisis transver-sas de la 7ª-10ª costillas permiten deslizamientos (Fig.1.8C),resultando en elevación y depresión de las porciones más latera-les de esas costillas en el plano transversal (movimiento en asa decubo) (Fig.1.9B y C).

Las costillas flotantes 11a y 12a no se articulan con las apó-fisis transversas y, por lo tanto, tienen más libertad de movi-miento.

Articulaciones costocondralesLas articulaciones costocondrales son articulaciones de cartílagohialino. Cada costilla tiene una depresión en forma de copa ensu extremo esternal que se une al cartílago costal (Cuadro 1.1).La costilla y su cartílago están firmemente rodeados por la con-tinuidad del periostio de la costilla con el pericondrio del cartí-lago. Normalmente no se produce movimiento en estas articula-ciones.

Articulaciones intercondralesLas articulaciones intercondrales, entre los bordes adyacentesde los 6º y 7º, 7º y 8º, y 8º y 9º cartílagos costales, son articu-

86 1 / TÓRAX


Cuadro 1.1. Músculos de la pared torácica

Articulacióncostocondral

Articulaciónesternoclavicular

Articulaciónmanubrioesternal

ArticulaciónxifoesternalArticulaciónintercondral

Tubérculo de la 5a costilla

Articulación costotransversa

Apófisis transversa de T5

Ligamento longitudinalanterior

Ligamento radiado

Ligamentocostotransversosuperior

Ligamento intraarticular

Cabeza de la 6a

costilla (seccionada)

Escotadura clavicularEscotadura yugular

Cartílago costalde la 1a

costillaManubrio

Ángulo esternal

Apófisis transversa

Articulacióncostotransversa

Articulación de lacabeza de la costilla

Ligamento costotransversolateral

Tubérculo de la costilla

Ligamento costotransverso

POSTERIOR

ANTERIOR

(A) Visión lateral desde la izquierda

(C) Visión anterior

(B) Visión superior(D) Visión anterior

Ligamentosesternocostalesradiados

Articulación

Intervertebral

Costovertebralesde la cabeza de la costilla

Costotransversa

Costocondral

Intercondral

Esternocostal

Esternoclavicular

Manubrioesternal

Xifoesternal

Tipo

Sínfisis (cartilaginosasecundaria)

Sinovial plana

Cartilaginosaprimaria

Sinovial plana

1a: cartilaginosa pri-maria (sincondrosis)

2a-7a: sinovial plana

Sinovial en silla demontar

Cartilaginosasecundaria (sínfisis)

Cartilaginosa prima-ria (sincondrosis)

Superficie articular

Cuerpos vertebrales adyacentes unidospor el disco IV

Cabeza de cada costilla con la(hemi)carilla costal del correspondientecuerpo vertebral y la (hemi)carillacostal del cuerpo vertebral superior

Tubérculo de la costilla con laapófisis transversa de la vértebracorrespondiente

Borde lateral del cartílago costal con elextremo esternal de la costilla

Entre los cartílagos costales de la 6a y 7a,7a y 8a, y 8a y 9a costillas

1er cartílago costal con el manubrio delesternón

2o-7o pares de cartílagos costales con elesternón

Borde esternal de la clavícula con elmanubrio esternal y el 1er cartílago costal

Manubrio y cuerpo del esternón

Apófisis xifoides y el cuerpo del esternón

Ligamentos

Longitudinales anterior y posterior

Intraarticular y radiado dela cabeza de la costilla

Costotransversos lateraly superior

Cartílago y huesocubiertos por el periostio

Intercondrales

Esternocostales radiadosanterior y posterior

Esternoclavicularesanterior y posterior y costoclaviculares

Comentarios

Cabezas de las 1a, 11a y12a costillas (a veces la10a) se articulan sólo conel cuerpo vertebralcorrespondiente

11a y 12a costillas no searticulan con las apófisistransversas de las vérte-bras correspondientes

Normalmente no haymovimiento en estaarticulación

La articulación entre loscartílagos de la 9a y 10a

costilla es fibrosa

La articulación se divideen dos compartimentospor un disco articular

Esta articulación a menu-do se fusiona en losancianos y se convierteen una sinostosis

laciones sinoviales planas (Cuadro 1.1). Cada una de ellas tieneuna cavidad sinovial que está rodeada por una cápsula articu-lar. Estas articulaciones están reforzadas por los ligamentosintercondrales. La articulación entre los cartílagos costales 9º y10º es fibrosa.

Articulaciones esternocostalesLas 1ª-7ª costillas se articulan a través de sus cartílagos costalescon los bordes laterales del esternón; en los adultos maduros, lasarticulaciones son (Fig. 1.1; Cuadro 1.1):

• El 1er par de cartílagos sólo con el manubrio.• El 2º par de cartílagos con el manubrio y el cuerpo del ester-

nón (con componentes de la articulación manubrioesternal).• Los 3º-6º pares de cartílagos con el cuerpo del esternón.• El 7º par de cartílagos con el cuerpo del esternón y la apófi-

sis xifoides (con los componentes de la articulación xifoes-ternal).

El 1er par de cartílagos costales se articulan con el manubrio a tra-vés de una fina pero densa capa de un fibrocartílago adherenteestrechamente interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sin-condrosis de la 1ª costilla (Williams y col., 1995). El 2º-7º paresde cartílagos costales se articulan con el esternón mediante articu-laciones sinoviales con superficies articulares fibrocartilaginosas delas caras condral y esternal, permitiendo el movimiento durante larespiración. Las cápsulas articulares fuertes de esas articulacionesse refuerzan en sus partes anterior y posterior para formar los liga-mentos esternocostales radiados. Éstos continúan como bandasmembranosas delgadas y anchas que pasan desde los cartílagoscostales a las superficies anterior y posterior del esternón, forman-do una cubierta que cubre este hueso (Fig. 1.6A; Cuadro 1.1).

88 1 / TÓRAX

Apófisis transversa(seccionada)


Costillas(seccionadas) Elevación

DepresiónApófisis transversa(seccionada)

Rota

Sedesliza

6

7

9

10

Apófisistransversa Cuello de

la costilla

Costilla

Eje transversode rotacióncostal

(A) Visión lateral

(C) Visiones laterales derechas

POSTERIOR

Tubérculo de la 5a

costillaArticulacióncostotransversa

Apófisis transversa de T5

T6Cabeza dela 6a costilla(seccionada)

Ligamentointra-articular

T5

Ligamentocostotransversosuperior

Ligamentoradiado

Ligamentolongitudinalanterior

ANTERIOR

Ligamento costotransversolateral POSTERIOR

Apófisistransversa

(B) Visión superior

Ligamentocostotransverso

= Eje “transverso” de rotación costal

Tubérculo dela costilla

Articulacióncostotransversa

Articulación de lacabeza de la costilla

ANTERIOR

Figura 1.8. Articulaciones costovertebrales. A. y B. Los ligamentos de las articulaciones costovertebrales con los ejestransversos de la rotación costal (marcasos con asteriscos y líneas de puntos). C. La formación de las superficies articulares,mostradas en secciones sagitales de las articulaciones costotransversas, demuestra cómo las 1a-7a costillas rotan alrededor deun eje que discurre en dirección longitudinal a través del cuello de la costilla para modificar el volumen torácico en la respiración(izquierda), mientras que la 8a-10a costilla se deslizan (derecha).


Inspiración forzada Espiración forzada

Espiración

Inspiración

(A) Costillas superiores (B) Costillas inferiores

(D) (E) (F)

(C) Visión oblicua anterior izquierda

Combinación de movimientos costales

Visión lateral derecha

Visión superior Visión superior

Visión anterior

Visiones anteriores

Vértebra

Columnavertebral

Costilla

Esternón

Esternón

Eje del movimiento

Eje del movimiento

Eje del movimiento

Costilla

Figura 1.9. Movimientos de la pared torácica. A. Cuando las costillas superiores se elevan, aumenta el diámetro AP deltórax (movimiento de bombeo manual), con un mayor desplazamiento (aumento) en la parte inferior, al final del bombeo. B. Lasporciones medias de las costillas inferiores se desplazan lateralmente cuando se elevan y aumentan el diámetro transverso(movimiento en asa de cubo). C. La combinación de movimientos de las costillas (flechas) que ocurre durante la inspiración for-zada aumenta los diámetros AP y transverso de la caja torácica. D. El tórax se expande durante la inspiración forzada mientraslas costillas se elevan (flechas). E. El tórax se estrecha durante la espiración mientras las costillas descienden (flechas). F. Elmovimiento primario de la inspiración (en reposo o forzada) es la contracción del diafragma, que aumenta el diámetro vertical dela cavidad torácica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresión de las vísceras abdominales empuja el diafrag-ma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical en la espiración.

Movimientos de la pared torácicaLos movimientos de la pared torácica y el diafragma durante lainspiración provocan aumento del volumen intratorácico y losdiámetros del tórax (Fig. 1.9D y F). En consecuencia, se produ-cen cambios en la presión del aire que ingresa alternativamenteen los pulmones (inspiración) a través de la nariz, boca, laringey tráquea y expulsado de los pulmones (espiración) siguiendo elmismo recorrido. Durante la espiración pasiva, el diafragma, losmúsculos intercostales y otros músculos se relajan, disminuyen-do el volumen intratorácico y aumentando la presión intratoráci-ca (Fig. 1.9E y C). Paralelamente, la presión intraabdominal dis-minuye y las vísceras abdominales se descomprimen. Esto esposible por el retroceso elástico del tejido pulmonar, lo queexpulsa la mayor parte del aire.

El tamaño del eje vertical (altura) de la parte central de la cavi-dad torácica aumenta durante la inspiración, ya que la contrac-ción del diafragma provoca su descenso, comprimiendo las vís-ceras abdominales (Fig. 1.9F). Durante la espiración, dichotamaño vuelve a su posición neutra a través del retroceso elásti-co de los pulmones que determina una presión subatmosféricaen las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared toráci-ca. Como resultado de esto y la ausencia de resistencia en las vís-ceras previamente comprimidas, las cúpulas del diafragmaascienden y disminuye el tamaño vertical. El tamaño AP deltórax aumenta considerablemente cuando los músculos intercos-tales se contraen: el movimiento de las costillas (primero de 2ª-6ª) en las articulaciones costovertebrales alrededor de un eje quepasa a través de los cuellos de las costillas hace que los extremos

anteriores de las costillas asciendan: movimiento de bombamanual (Fig. 1.9A y C). Debido a que las costillas se inclinanhacia abajo, su elevación también provoca un movimiento endirección anteroposterior del esternón, especialmente su extre-mo inferior, con un leve movimiento de la articulación manu-brioesternal que, en gente joven, aún no se ha sinostosado.

El tamaño transverso del tórax también aumenta progresiva-mente cuando los músculos intercostales se contraen, alcan-zando la parte media (la parte más lateral) de las costillas(especialmente las más bajas): movimiento en asa de cubo (Fig.1.9B y C). La combinación de estos movimientos desplaza lacaja torácica hacia adelante, hacia arriba y en dirección lateral(Fig. 1.9C y F).

PUNTOS CLAVE. Los movimientos de la mayoría de las costillasse producen alrededor de un eje transverso que pasa a través dela cabeza, el cuello y el tubérculo de las mismas. Este eje, más lainclinación y la curvatura de las costillas, provoca movimientosen asa de cubo que alteran el diámetro transverso del tórax ymovimientos del tipo bomba manual que alteran el diámetro AP.Aunque lo más importante es la contracción y relajación de laconvexidad superior del diafragma, que altera el tamaño del ejevertical. El aumento de este tamaño produce la inhalación y ladisminución produce la exhalación.

90 1 / TÓRAX

Luxaciones costalesUna luxación costal (síndrome de la costilla deslizante) es eldesplazamiento de un cartílago costal del esternón, luxaciónde una articulación esternocostal, o desplazamiento de lasarticulaciones intercondrales. Las luxaciones costales soncomunes en deportes de contacto, y sus complicacionespodrían resultar por presión sobre los nervios, vasos y mús-culos más próximos o lesiones en estas estructuras. Los des-plazamientos de las articulaciones intercondrales normalmen-te son unilaterales y se producen en las costillas 8, 9 y 10.Un traumatismo que desplaza esas articulaciones a menudoprovoca lesiones en estructuras subyacentes como el dia-fragma o el hígado, causando dolor severo principalmentedurante los movimientos de inspiración profunda. Laslesiones provocan una deformidad similar a un bulto en elpunto del desplazamiento.

Separación de las costillasLa separación costal se refiere a la luxación de una articula-ción costocondral entre la costilla y su cartílago costal. Enseparaciones de las 3ª-10ª costillas se producen frecuente-mente desgarros en el pericondrio y el periostio. Comoresultado, la costilla podría moverse hacia arriba, superan-do la costilla superior y causando dolor. b

Parálisis del diafragmaLa parálisis de la mitad del diafragma (una cúpula o hemi-diafragma) a causa de una lesión de la inervación motoradel nervio frénico no afecta la otra mitad ya que cada cúpu-la recibe inervación por separado. Uno puede detectar unaparálisis diafragmática por radiología, por la presencia deun movimiento paradójico. En lugar de descender durantela inspiración, como corresponde por la contracción dia-fragmática (Fig.RA1.2A y B), la cúpula paralizada asciendeya que es empujada hacia arriba por las vísceras abdomina-les que están comprimidas por la cúpula contralateral quesí funciona (Fig.RA1.2B). En lugar de ascender durante laespiración, la cúpula paralizada desciende en respuesta ala presión positiva de los pulmones. b

(A) Inspiración normal (B) Parálisis delhemidiafragma derecho

Inspiraciónnormal

Inspiración Reposo (espiración normal)

Inspiraciónparalizada

Reposo

Figura RA1.2


Anatomía de superficie del esqueleto de la pared torácicaLas clavículas (“huesos del collar”) yacen subcutáneamente yforman un borde óseo en la zona de unión del tórax con elcuello (Fig. SA1.1). Pueden ser palpadas con facilidad en casitoda su longitud, especialmente donde sus bordes internos searticulan con el manubrio del esternón. Las clavículas marcanel límite que permite separar zonas de drenaje linfático: porencima de las clavículas, la linfa drena hacia los ganglios lin-fáticos yugulares inferiores; por debajo, la linfa parietal (de lapared corporal y el miembro superior) drena a los ganglioslinfáticos axilares.

El esternón yace subcutáneamente en la línea media ante-rior y se palpa en toda su extensión. Entre las prominenciasde los extremos mediales de las clavículas en las articulacionesesternoclaviculares, se puede palpar la escotadura yugular anivel del manubrio entre los extremos mediales prominentesde las clavículas. La escotadura está a nivel del borde inferiordel cuerpo de la vértebra T2 y el espacio entre la 1ª y 2ª apó-fisis espinosas torácicas.

El manubrio, de aproximadamente 4 cm de largo, está anivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4 (Fig. AS1.2). Elángulo esternal se palpa y a menudo es visible en gente jovendebido al ligero movimiento de la articulación manubrioes-ternal durante la respiración forzada. El ángulo esternal estáa nivel del disco IV T4-T5 y el espacio entre la 3ª y 4ª apó-fisis espinosas torácicas. El ángulo esternal indica el nivel del2º par de cartílagos costales. El lado izquierdo del manubrioes anterior al arco de la aorta, y su lado derecho está por

encima de la fusión de las venas braquiocefálicas para formarla vena cava superior (VCS). Puesto que en la práctica clíni-ca es habitual insertar catéteres en la VCS para alimentarpacientes muy graves u otros propósitos (Ger y cols.,1996), es esencial conocer la superficie anatómica de estavena grande. La VCS pasa por detrás y por debajo del manu-brio y la articulación manubrioesternal pero se proyecta enel margen derecho a un dedo de las estructuras óseas. LaVCS entra en la aurícula derecha del corazón a nivel del 3er

cartílago costal.El cuerpo del esternón, de aproximadamente 10 cm de

largo, se sitúa por delante del borde derecho del corazón y lasvértebras T5-T9. El surco intermamario (depresión en lalínea media o escote entre los pechos de la mujer madura)está por encima del cuerpo esternal. La apófisis xifoides estáen una depresión suave, la fosa epigástrica, en la que conver-gen los márgenes costales del ángulo infraesternal. Esteángulo se usa en reanimación cardiopulmonar (RCP) parasituar en la correcta posición la mano en la parte inferior delcuerpo esternal. Es posible notar la articulación xifoesternal,a menudo vista como una cresta, al mismo nivel que el bordeinferior de la vértebra T9.

Los márgenes costales, formados por la unión de los cartí-lagos costales 7-10, son fácilmente palpables porque se extien-den en dirección inferolateral desde la articulación xifoester-nal. Los márgenes costales forman los bordes del ánguloinfraesternal.

Las costillas y los espacios intercostales aportan una basepara localizar o describir la posición de estructuras o zonas detraumatismos o patologías en la superficie o profundidad �

Escotadura yugular

Clavícula

Pliegue axilar anterior

Manubrio

Ángulo esternal ysínfisis manubrioesternal

Costilla



Ángulo infrasternal (subcostal)

Margen costal

Línea medioclavicular

Arcocostal

(A) (B)

Figura AS1.1

92 1 / TÓRAX

de la pared torácica, tal como se usan las líneas de latitud ennavegación. Por ejemplo “el latido de la válvula mitral del cora-zón puede ser oído colocando el estetoscopio en el espaciointercostal entre la 5a y 6a costilla por debajo del pezón izquier-do”. Debido a que la 1a costilla no se palpa, durante el examenfísico se comienza a contar las costillas a partir de la 2a, fácil-mente palpable en el ángulo esternal a nivel subcutáneo.

Para contar las costillas y los espacios intercostales anterio-res, hay que deslizar los dedos lateralmente desde el ánguloesternal al 2º cartílago costal, se empiezan a contar las costi-llas y los espacios moviendo los dedos desde aquí. El 1er espa-cio intercostal está por encima del 2º cartílago costal, es decir,los espacios intercostales tienen un mismo número las costi-llas que se encuentran por encima. Generalmente, es másfácil contar los espacios intercostales deslizando la yema delos dedos en los huecos existentes entre las costillas. Un dedopuede permanecer en su lugar mientras que se usa otro paralocalizar el espacio siguiente. Usando todos los dedos, es posi-ble localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios

son más anchos en sentido anterolateral (aproximadamenteen la línea medioclavicular). Si los dedos se retiran de la paredtorácica mientras se cuentan los espacios, se puede cometer elerror de contar el mismo espacio dos veces. En la parte pos-terior, el extremo medial de la espina de la escápula está porencima de la 4ª costilla.

Mientras las costillas y los espacios intercostales aportan la“latitud” para la navegación y localización sobre la pared torá-cica, muchas líneas imaginarias facilitan descripciones anató-micas y clínicas para aportar la “longitud”. Las líneas siguien-tes son extrapoladas sobre la pared torácica basándose encaracterísticas superficiales visibles o palpables:

• La línea media anterior (medioesternal) (LMA) indica laintersección en el plano medio con la pared torácica ante-rior (Fig. AS1.3A).

• La línea medioclavicular (LMC) pasa a través del puntomedio de la clavícula, paralela a la LMA.

• La línea axilar anterior (LAA) discurre verticalmente alo largo del pliegue axilar anterior, formado por el bordeinferolateral del pectoral mayor mientras se expandedesde la caja torácica hasta el húmero en el brazo (Fig.AS1.3B).

• La línea axilar media (LAM) discurre desde el vértice(parte más profunda) de la fosa axilar, paralela a la LAA.

• La línea axilar posterior (LAP), también paralela a laLAA, se dibuja verticalmente a lo largo el pliegue axilarposterior formado por los músculos dorsal ancho yredondo mayor mientras se expanden desde la espaldahacia el húmero.

• La línea media posterior (mediovertebral) (LMP) es unalínea vertical que discurre a lo largo de las puntas de lasapófisis espinosas de las vértebras (Fig. AS1.3C).

• La línea escapular (LE) es paralela a la línea media poste-rior y se cruza con el ángulo inferior de la escápula.

Otras líneas adicionales (no ilustradas) se extrapolan a partirde los bordes de las formaciones óseas palpables tales como elesternón y la columna vertebral, como las líneas paraesternal yparavertebral (gr. para, a lo largo, adyacente a). b

Línea mediaposterior(mediovertebral)

Escotadurayugular(supraesternal)

Ángulo esternal

Líneamediaanterior(medioesternal)

Líneasmedio-claviculares

Fosa axilar

Líneaaxilaranterior

Línea axilarmedia

Línea axilarposterior

Apófisisespinosade C7

Líneasescapulares

(A) (B) (C)

Figura AS1.3

* Plano transverso del tórax

Corazón

T9

2a costilla

Escotadura yugular

Arco aórticoManubrio

*Ángulo esternal enla sínfisis manubrio-esternal



Fosa epigástrica

Apófisis xifoides

Diafragma

T2

T3T4T5

T6

T7

T8

Figura AS1.2

Músculos de la pared torácica

Muchos de los músculos de los miembros superiores se unen a lacaja torácica, como los músculos pectoral menor, subclavio yserrato anterior en su cara anterior y el músculo dorsal ancho enla posterior, además de los músculos abdominales anterolateralesy algunos de la espalda y el cuello (Fig. 1.10). Los músculos tora-coapendiculares normalmente actúan en el miembro superior(véase Capítulo 6). Pero muchos, incluyendo el pectoral mayory el pectoral menor y la parte inferior del serrato anterior pue-den actuar como músculos accesorios de la respiración, ayudan-do a elevar las costillas en la expansión de la cavidad torácicacuando la inspiración es profunda y forzada (p ej., después de100m lisos). Los músculos escalenos del cuello, que desciendenhasta la 1ª y 2ª costillas, también son músculos respiratoriosaccesorios ya que fijan estas costillas permitiendo a los músculosunidos a las costillas inferiores ser más eficaces en la elevación delas costillas más bajas durante la inspiración forzada.

El serrato posterior, los elevadores de las costillas, intercosta-les, subcostales y el transverso del tórax son músculos de la paredtorácica (Cuadro 1.2).

Los músculos serratos posteriores, que se extienden desde las vérte-bras a las costillas, han sido descritos tradicionalmente como mús-culos inspiratorios, pero los estudios electromiográficos u otros noaportan evidencia sobre esta función muscular. El serrato posteriorsuperior está en la zona de unión del cuello y la espalda. Surge dela parte inferior del ligamento nucal (lat. ligamentum nuchae) en el

cuello y las apófisis espinosas de C6 o C7 hasta las vértebras T2 oT3. Este músculo discurre en dirección inferolateral y se inserta através de digitaciones en los bordes superiores de la 2ª-5ª costillas,lateral a sus ángulos. Sobre la base de su inserción y disposición, sedice que el serrato posterior superior eleva las cuatro costillas supe-riores, lo cual aumenta el diámetro AP del tórax y eleva el esternón.

El serrato posterior inferior está en la zona de unión de lasregiones torácica y lumbar (véase Capítulo 4). Surge de las apó-fisis espinosas de las dos últimas vértebras torácicas, las dos pri-meras vértebras lumbares y la fascia toracolumbar. Discurre endirección superolateral y se inserta en el borde inferior de las treso cuatro costillas inferiores, lateral a sus ángulos. Sobre la basede sus inserciones y disposición, se dice que el serrato posteriorinferior desciende las costillas inferiores, evitando que sean arras-tradas hacia arriba por el diafragma. Por otro lado, estudiosrecientes (Vilensky y cols., 2001) sugieren que estos músculos,los cuales se extienden a los orificios torácicos superior e inferior,además de las transiciones desde la relativamente poco flexiblecolumna vertebral torácica a los más flexibles segmentos cervica-les y lumbares de la columna, podrían no tener una funciónprincipalmente motora. Estos músculos, particularmente elsuperior, se han relacionado en síndromes de dolor miofascialcomo causa de dolor crónico.

Los músculos elevadores de las costillas se insertan en lasapófisis transversas de las vértebras C7 y T1-11 (Fig. 1.14) ypasan inferolateral para unirse a las costillas, cerca de sus tubér-culos. Tal como su nombre indica, esos 12 músculos en forma


Pectoral menor

Extremos cortados(inserciones proximaly distal) de la porciónesternocostal delpectoral mayor

Intercostal externo

Serrato anterior

Subclavio

Extremo cortado de laporción clavicular delpectoral mayor

Escaleno

Pectoral mayor

Serratoanterior

Oblicuoexterno

Músculosabdominalesanterolaterales

Recto delabdomen

Dorsalancho

Visión anterior

Figura 1.10. Músculos toracoapendiculares y abdominales anterolaterales situados sobre la pared torácica. Elpectoral mayor ha sido retirado en el lado izquierdo para exponer el pectoral menor, el subclavio y los músculos intercostalesexternos. Cuando los músculos del miembro superior son retirados, se distingue la forma de cúpula de la caja torácica.

Tóraxmedia.axon.es/pdf/64214.pdfE l tórax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello...

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