- DIVERTICULOS

- ACALASIADr. Enrique Muñiz

II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T.

Patología del esófago

El esófago es la

porción del tubo digestivo que

comunica la garganta (faringe)

con el estómago. Sus paredes

impulsan los alimentos hacia el

estómago por medio de

contracciones musculares

rítmicas (llamadas ondas

peristálticas).

ESOFAGO

22 a 26 cm de largo

4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia

Partes: EES, cuerpo y EEI.

– presión del EES: 40 a 100 mmHg.

– presión del EEI: 10 a 45 mmHg.

Ondas peristálticas

– Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI.

– Secundarias: espontaneas “barren” el esófago.

– Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte ya que son simultáneas

Generalidades

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Dilataciones circunscritas de

forma sacular, permanentes que se

originan en la pared esofágica

unidas a la luz visceral mediante

un cuello.

DEFINICION

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

� CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA

� RAROS

� HALLAZGO RADIOLOGICO

GENERALIDADES

DIVERTICULOS ESOFAGICOS

A) POR PULSION

1.- Faringo-esofágico (ZENKER)

2.- Esofágicos o Epifrénicos

B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS

CLASIFICACION

TERRACOL:

a) Yuxtaesfinterianosb) No esfinterianos

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

� Son los más frecuentes (50 - 80%)

� Edad: 30 - 50 años

�Más frecuentes en sexo masculino

EPIDEMIOLOGIA

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

UBICACIÓN:

Triángulo de LAINERT

� ARRIBA: Elevador de la faringe

� ABAJO: Cricofaringeo

� ALTURA: 6ta. Cervical

ANATOMIA

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

– 1ra. ETAPA

• Contractura del Cricofaringeo

• Disquinesia del E.E.S.

• Primero depresión y luego saco

– 2da ETAPA

• Desviación del Esófago

• Compresión del Esófago

FISIOPATOLOGIA

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

� 1ro. Sensación de cuerpo extraño o molestia al deglutir

� Luego regurgitación de alimentos (Disnea o ahogos al dormir)

� Al final, síndrome disfágico. Acompaña: tos, bronquitis, expectoración, disnea

CLINICA

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

– Masa palpable en cuello o

región supraclavicular

– Gorgorismos

– Manifestaciones generales

EXAMEN FISICO

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

– Radiografía contrastada

– Endoscopía

– Esofagomanometría

METODOSCOMPLEMENTARIOS

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografía de cuello en la

que se observa una imagen

sacular, posterior a la ingesta

de bario

Frente Perfil

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografía de tórax en la que se observa un nivel hidroaéreo, con desplazamiento anterior de la tráquea

(Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

Radiografía de tórax en la

que se observa un nivel

hidroaéreo.

(Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el tránsito esófago-

gástrico se aprecia una

imagen sacular en la que

se acumula el contraste

(Perfil)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

En el tránsito esófago-

gástrico se aprecia una

imagen sacular en la que

se acumula el contraste

(Frente)

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)ENDOSCOPIA

Vista de la faringe que

muestra el orificio circular

del divertículo, a la

derecha del cual está la

entrada triangular de la

tráquea formada por las

cuerdas vocales.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)ENDOSCOPIA

Se observa gran divertículo

por debajo del esfínter

Cricofaríngeo a horas 2.

A horas 7, trayecto esofágico.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)Tomografía Axial Computada

Masa ovalada de densidad

uniforme paratraquealderecha de 6 por 9 cm de

diámetro y bordes nítidos,

situada en mediastino medio-posterior. La TAC demuestra

la naturaleza líquida de la

lesión.

DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)

QUIRURGICO

1.- Liberación y resección del saco

2.- Miotomía del Cricofaríngeo

3.- Divertículopexia

TRATAMIENTO

En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

GENERALIDADES

– Por pulsión

(Seudodivertículo)

– 10 cm distales esófago

torácico

– Cuello lateral o posterior

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

– Disfunción motora

– Obstrucción

mecánica distal

– Aumento de la presión intraluminal

– Protusión de la mucosa y submucosa

� ETIOLOGIA � FISIOLOGIA

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

– Asintomáticos

– Síntomas semejantes a:

• Hernia Hiatal

• Espasmo Esofágico

• Carcinoma

CLINICA

DIVERTICULOS EPIFRENICOS

� Primero Médico

� Luego Quirúrgico

TRATAMIENTO

DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS

• Por tracción

• Formado por todas las capas Asintomáticos

• Tercio medio del Esófago

• Congénito o adquirido

• Secundario a:

�T.B.C.

�Histoplasmosis

GENERALIDADES

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO

• Alteraciones de la motilidad del esófago

de etiología desconocida no secundaria

a otra patología y cuyas manifestaciones

fisiopatológicas y clínicas son

primordialmente esofágicas

ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO

• Acalasia esofágica

• Espasmo esofágico difuso

• EEI hipertenso

• Peristalsis esofágica sintomática

• Trastornos motores inespecíficos

ACALASIA

“Trastorno motor

esofágico caracterizado

por ausencia de ondas

peristálticas en el cuerpo

del esófago y una mala

relajación del EEI.”Ellis y Olsen, 1969

Definición

ACALASIA

Etiología: desconocida

Prevalencia: 7-10 casos/105 habitantes

Incidencia: 1caso/105 habitantes/año

Afecta por igual ambos sexos

Edad: más frecuente entre 40 y 60 años

Epidemiología

ACALASIA

• Enfermedad de Chagas

• Desnutrición

• Avitaminosis B

• Afecciones inflamatorias

• Isquemia

• Neurotoxinas

• Desequilibrio hormonas digestivas

Etiología

Pérdida de neuronas del plexo mientérico

Teorías1.- Autoinmune: se detectanAnticuerpos anticélulas del

plexo mientérico

2.- Virus neurotropos: Chagas

ACALASIA

Varias neuronas:

– Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas

– Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que

desaparecen

Anatomía patológica

Degeneración con desaparición deneuronas en plexo mientérico.

Alteraciones musculares:• Lesiones escleróticas• Ausencia de conexiones o puentes de unión

ACALASIA

Relajación incompleta del EEI

Ausencia de peristalsis en el cuerpo

esofágico.

Pérdida de su capacidad de transporte y

secundariamente éstasis del bolo

alimenticio.

Etiopatogenia

Se produce denervación del esófago

ACALASIA

• Disfagia (90%)

• Regurgitación (60-90%)

• Dolor de pecho (33%)

• Acidez

• Alteración del estado general

• Manifestaciones respiratorias

Cuadro Clínico

ACALASIA

1º ETAPA

– Aparece disfagia y dolor

– Dura 1-2 años

– Espontáneamente remite parcialmente

Historia natural 2º ETAPA

– Sintomatología soportable

– Dura 3-4 años3º ETAPA

– Aparece regurgitación y ardor progresivo

– Aparecen las complicaciones

ACALASIA

• Ausencia de cámara aérea gástrica

• Ondas terciarias

• Dilatación

• Niveles

• Imagen terminal en “pico de pájaro”

Radiología

ACALASIA

GRADO I

– Esófago de tamaño normal

– Peristaltismo disminuido

– Ondas terciarias

GRADO II

– Esófago dilatado pero recto

– Peristaltismo disminuido

– Ondas terciarias

Radiología (Resano y Malenchini)

GRADO III

– Mayor dilatación con

formación de rodillas

– Sin ondas peristálticas

GRADO IV

– Gran dilatación, elongación,

dolicomegaesófago

ACALASIA

GRADO I

– Diámetro < de 4 cm.

GRADO II

– Diámetro entre 4 y 6 cm.

GRADO III

– Diámetro > de 6 cm.

RadiologíaHenderson

ACALASIA Radiología

ACALASIA Radiología

ACALASIA

Esofagoscopía

– Descartar el Ca.

Manometría

Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con

Tecnecio (control postratamiento)

Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P >

25 mmHg.

Otros estudios

ACALASIA

Dilatación esofágica

Cardias puntiforme

Endoscopia

ACALASIAManometría

Rasgos esencialesAperistalsis distal

Relajación anormal del EEI

Rasgo a favorContracciones del esófago de

baja amplitud

Peristalsis anormal

ACALASIAFormas clínicas

HIPOTONICAS

– Marcada dilatación

– Ondas de baja amplitud

– Frecuente complicaciones

pulmonares

– Chagas

HIPERTONICAS

– Escasa dilatación

– Ondas de gran amplitud

– Complicaciones

pulmonares

excepcionales

ACALASIA

• Sedantes

• Antiespasmódicos

• Vitaminas

• Bloqueantes cálsicos

• Medidas higiénico-dietéticas

Tratamiento

Médico Quirúrgico

• Dilataciones• Inyección toxina botulínica• Miotomía

Se aplican 200 mmHg durante 1´ seguidode 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3´

ACALASIATratamientoquirúrgico

Dilatación con balón

OTROS DILATADORES:

• Dilatador sólido

• Bujía semirígida

• Bujía con mercurio

Inyección de Toxina Botulínica:bloquea la liberación local deacetilcolina

ACALASIA Tratamientoquirúrgico

20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la uniónesófago-gástrica

Tratamientoquirúrgico

ACALASIA

Miotomía• por vía convencional

(torácica o abdominal)

• por vía laparoscópica

Sección de todas las fibras musculares en una extensiónde 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica

ACALASIA

Algoritmo deTratamiento

Riesgo quirúrgicobajo

Riesgo quirúrgico alto/niega operarse

Miotomíalaparoscópica

Dilatacióngradual Toxina botulínica (80-100 U)

Falla Exito Falla FallaExito Exito

Referir a centro especializado

Dilataciónneumática

Repetirmiotomía Esofaguectomía

Nifedipina/IsosorbideRepetir cuantosea necesario

II Cátedra Patología y Clínica Quirúrgica

Dr. Enrique Muñiz