Post on 02-Jan-2015
DislipidemiaDislipidemia
Dra. Michelle González RojasEscuela de Medicina
Universidad de Costa Rica
Dra. Michelle González RojasEscuela de Medicina
Universidad de Costa Rica
FisiologíaFisiología
Lípidos
moléculas hidrofóbicas
Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares
Lípidos
moléculas hidrofóbicas
Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares
FisiologíaFisiología
Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS
Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS
Tipos de lípidosTipos de lípidos
Ácidos grasos
• En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina
Ácidos grasos
• En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina
Tipos de lípidosTipos de lípidos
Ácidos grasosÁcidos grasos
Ac grasos saturados
•aceite de coco•mantequilla•queso•carne•chocolate
Ac grasos monoinsaturados
•aceite de oliva•aceite de canola
Ac grasos poliinsaturados
•Omega 6: aceite de soya, maíz, girasol
•Omega 3: salmon, bacalao, atún
Tipos de lípidosTipos de lípidos
Colesterol
Función:
membranas celulares
precursor de esteroidogénesis
precursor de ac. biliares
Colesterol
Función:
membranas celulares
precursor de esteroidogénesis
precursor de ac. biliares
Tipos de lípidosTipos de lípidos
Triglicéridos
3 molec de ac grasos esterificadas
Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía
Triglicéridos
3 molec de ac grasos esterificadas
Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía
Tipos de lípidosTipos de lípidos
Fosfolípidos
son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato
Fosfolípidos
son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato
Biosíntesis de ácidos grasos
Biosíntesis de ácidos grasos
Metabolismo de triglicéridos
Metabolismo de triglicéridos
Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal
TG Lipasa pancreática Ac Grasos
Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático
Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal
TG Lipasa pancreática Ac Grasos
Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático
Lipólisis en adipocitoLipólisis en adipocito
Síntesis de triglicéridosSíntesis de triglicéridos
La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerolLa mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerol
Lipoprotein lipasaLipoprotein lipasa
La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL
hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos
Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA
Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación
La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL
hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos
Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA
Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación
Ejercicio Insulina
Biosíntesis de colesterolBiosíntesis de colesterol
Fuentes de colesterol:
alimentos fuente animal
Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1
interviene en la absorción de colesterol
Fuentes de colesterol:
alimentos fuente animal
Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1
interviene en la absorción de colesterol
Biosíntesis de colesterolBiosíntesis de colesterol
Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino
Síntesis de colesterol
Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino
Síntesis de colesterol
LipoproteínasLipoproteínas
QuilomicronesQuilomicrones
se originan en el intestino
aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno
Se caracterizan ApoB48 (intestino)
se originan en el intestino
aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno
Se caracterizan ApoB48 (intestino)
VLDLVLDL
origen hepático
Se caracterizan por ApoB100 (hepático)
Pasan a ser IDL y estos a LDL
origen hepático
Se caracterizan por ApoB100 (hepático)
Pasan a ser IDL y estos a LDL
LDLLDL
Se caracterizan por tener ApoB100
principal molécula aterogénica
Se caracterizan por tener ApoB100
principal molécula aterogénica
ApolipoproteínasApolipoproteínas
Receptores en el metabolismo de lípidos
Receptores en el metabolismo de lípidos
Familia del receptor de LDL
10 miembros
más importantes:
receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE
LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones)
amerita cofactor ApoCII
Familia del receptor de LDL
10 miembros
más importantes:
receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE
LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones)
amerita cofactor ApoCII
Metabolismo de lipoproteínas
Metabolismo de lipoproteínas
Lipasa hepática
encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico
pasa de IDL a LDL
pasa de HDL2 a HDL3
Lipasa hepática
encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico
pasa de IDL a LDL
pasa de HDL2 a HDL3
Metabolismo de lipoproteínas
Metabolismo de lipoproteínas
CETP
colesterol ester transfer protein
CETP
colesterol ester transfer protein
IDLIDLVLDLVLDL
remanentes de remanentes de quilomicronesquilomicrones
HDLHDL
ésteres de colesterolésteres de colesterol
triglicéridostriglicéridos
Metabolismo de lipoproteínas
Metabolismo de lipoproteínas
LCAT
lecithin colesterol acyltransferase
se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL
produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas
rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?
LCAT
lecithin colesterol acyltransferase
se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL
produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas
rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?
Transporte de lípidos exógenos y endógenosTransporte de lípidos
exógenos y endógenos
DislipidemiaDislipidemia
AterosclerosisAterosclerosis
DislipidemiaDislipidemia
DislipidemiaDislipidemia
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
1. Hiperquilomicronemia
‣ ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL
‣ son hipertrigliceridemias más severas
‣ Causas:
‣ Hipertrigliceridemia familiar
‣ Hiperlipemia familiar combinada
‣ DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL)
‣ alcohol, dieta rica en azúcares simples
1. Déficit LPL
1. Hiperquilomicronemia
‣ ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL
‣ son hipertrigliceridemias más severas
‣ Causas:
‣ Hipertrigliceridemia familiar
‣ Hiperlipemia familiar combinada
‣ DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL, TG y se satura LPL)
‣ alcohol, dieta rica en azúcares simples
1. Déficit LPL
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
‣ Riesgo de pancreatitis
‣ Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl
‣ Fisiopatología: no clara
‣ plasma rico Tg produce isquemia pancreática
‣ leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis
‣ Riesgo de pancreatitis
‣ Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl
‣ Fisiopatología: no clara
‣ plasma rico Tg produce isquemia pancreática
‣ leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
Déficit LPL
ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria
sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM
Déficit LPL
ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria
sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
2.Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL
‣ Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG
‣ Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)
2.Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL
‣ Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG
‣ Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)
Hipertrigliceridemia secundariaHipertrigliceridemia secundaria
DM tipo 2
Hipertrigliceridemia y HDL bajo
HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas
CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas
DM tipo 2
Hipertrigliceridemia y HDL bajo
HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas
CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas
Hipertrigliceridemia secundariaHipertrigliceridemia secundaria
Insuficiencia Renal
aumenta TG y reduce HDL
Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG
Insuficiencia Renal
aumenta TG y reduce HDL
Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG
Hipertrigliceridemia secundariaHipertrigliceridemia secundaria
Fármacos
Estrógenos
tiazidas
β bloqueadores
Inhibidores de proteasa
glucocorticoides
resinas ligadoras de ac biliares
antipsicóticos atípicos
Fármacos
Estrógenos
tiazidas
β bloqueadores
Inhibidores de proteasa
glucocorticoides
resinas ligadoras de ac biliares
antipsicóticos atípicos
Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia familiar
es por mutación del receptor LDL
Homocigotos y heterocigotos
asociado a EAC prematura
Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl
Hipercolesterolemia familiar
es por mutación del receptor LDL
Homocigotos y heterocigotos
asociado a EAC prematura
Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl
Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
Mutacion de ApoB100
indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos
Por aumento de HDL
mutación de CETP
mutación lipasa endotelial
Mutacion de ApoB100
indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos
Por aumento de HDL
mutación de CETP
mutación lipasa endotelial
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Hiperlipemia combinada
Hay aumento de LDL, VLDL, TG
causa: sobreproducción ApoB
poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico
Hiperlipemia combinada
Hay aumento de LDL, VLDL, TG
causa: sobreproducción ApoB
poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III)
Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol
es poco frecuente
produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderada- severa
Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos
Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III)
Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol
es poco frecuente
produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderada- severa
Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia
Deficiencia de lipasa hepática
Síndome Nefrótico
Inhibidores de proteasa TARV
Deficiencia de lipasa hepática
Síndome Nefrótico
Inhibidores de proteasa TARV
HipocolesterolemiaHipocolesterolemia
Hipobetalipoproteinemia familiar
ApoB y LDL menor a percentilo 5
Mutaciones que aumentan receptor LDL
Abetalipoproteinemia
ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico
Hipoalfalipoproteinemia
mutaciones ApoA1, LCAT
niveles de HDL menor a 10mg/dl
Hipobetalipoproteinemia familiar
ApoB y LDL menor a percentilo 5
Mutaciones que aumentan receptor LDL
Abetalipoproteinemia
ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico
Hipoalfalipoproteinemia
mutaciones ApoA1, LCAT
niveles de HDL menor a 10mg/dl
Clasificación dislipidemiaClasificación dislipidemia
Valores normales Perfil lipídicoValores normales Perfil lipídico
Razones para tratar dislipidemia
Razones para tratar dislipidemia
1.Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL
2.Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG
3.Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia
1.Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL
2.Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG
3.Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia
Abordaje inicial al paciente con dislipidemia
Abordaje inicial al paciente con dislipidemia
1.Historia Clínica
2.Examen físico
3.Determinar factores de riesgo cardiovascular
4.Descartar causas secundarias de dislipidemias
• glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria
1.Historia Clínica
2.Examen físico
3.Determinar factores de riesgo cardiovascular
4.Descartar causas secundarias de dislipidemias
• glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria
Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III
Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III
EdadHombres ≥ 45 añosMujeres ≥ 55 años
Tabaquismo
AHF de EAC primer grado
IAM o muerte súbita en hombre < 55 años o mujer < 65 años
Presión arterialPA ≥ 140/90 mmHg o en
tratamiento antihipertensivo
HDLhombre < 40 mg/dlmujer < 50 mg/dl
niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR
Factores Menores de riesgo cardiovascular
Factores Menores de riesgo cardiovascular
Obesidad
Sedentarismo
Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo
Apo B elevada
Poliquistosis ovárica
hiperhomocisteinemia
Acido úrico elevado
Obesidad
Sedentarismo
Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo
Apo B elevada
Poliquistosis ovárica
hiperhomocisteinemia
Acido úrico elevado
Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria
Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria
Diabetes Mellitus
Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis
Claudicación intermitente
Infarto cerebral
Aneurisma de Aorta Abdominal
Enf Arterial Periférica
Insuf Renal Crónica
Diabetes Mellitus
Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis
Claudicación intermitente
Infarto cerebral
Aneurisma de Aorta Abdominal
Enf Arterial Periférica
Insuf Renal Crónica
Al tomar Perfil LipídicoAl tomar Perfil Lipídico
Ayuno de 12 h
Se mide Tg, CT y HDL
LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl)
CT - HDL - VLDL (TG / 5)
Medir LDL directamente
Tamizaje a partir 20 años cada 5 años
Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años
Tamizaje mayores 65 años anual
Ayuno de 12 h
Se mide Tg, CT y HDL
LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl)
CT - HDL - VLDL (TG / 5)
Medir LDL directamente
Tamizaje a partir 20 años cada 5 años
Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años
Tamizaje mayores 65 años anual
Determinar riesgo cardiovascular
Determinar riesgo cardiovascular
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.Asp?
Otros exámenes de laboratorio
Otros exámenes de laboratorio
Colesterol no HDL:
Util en pacientes de alto riesgo
pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL
Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta
Colesterol no HDL:
Util en pacientes de alto riesgo
pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL
Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta
Otros exámenes de laboratorio
Otros exámenes de laboratorio
Apo B
Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular
Metas:
Alto riesgo: menor a 90 mg/dl
Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl
Apo B
Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular
Metas:
Alto riesgo: menor a 90 mg/dl
Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl
Metas de tratamientoMetas de tratamiento
Metas de tratamientoMetas de tratamiento
1.Lograr metas de LDL
2.De no poder evaluar LDL por niveles de TG:
a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta
3.Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis
4.Aumentar HDL
1.Lograr metas de LDL
2.De no poder evaluar LDL por niveles de TG:
a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta
3.Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis
4.Aumentar HDL
Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular
Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular
TratamientoTratamiento
Cambios en estilo de vida
Alimentación
Cambios en estilo de vida
Alimentación
TratamientoTratamiento
Ejercicio
150 minutos por semana ejercicio moderado
200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min
No tabaquismo, no consumo excesivo de licor
Ejercicio
150 minutos por semana ejercicio moderado
200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min
No tabaquismo, no consumo excesivo de licor
TratamientoTratamiento
TratamientoEstatinas
TratamientoEstatinas
TratamientoEstatinas
TratamientoEstatinas
EstatinaEstatina DosisDosis Ventajas / desventajasVentajas / desventajas
lovastatina 20-80mg↑ absorción con alimentos,
cruza BHE
pravastatina 10-40mg menor unión prot
fluvastatina 20-80mg
simvastatina 5-80mg cruza BHE
atorvastatina 10-80mg menor aclar renal
rosuvastatina 5-40mgmás potente, menor metab
hepático
TratamientoEstatinas
TratamientoEstatinas
TratamientoEstatinas
TratamientoEstatinas
Efectos adversos
Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea
Miopatía
dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA
Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona)
Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas
Efectos adversos
Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea
Miopatía
dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA
Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona)
Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas
TratamientoFibratos
TratamientoFibratos
TratamientoFibratos
TratamientoFibratos
FarmacoFarmaco DosisDosis
Gemfibrozilo 600-1200 mg/d
Fenofibrato 250 mg/d
Ciprofibrato 100 mg/d
TratamientoSecuestradores ácidos biliares y
ácido nicotínico
TratamientoSecuestradores ácidos biliares y
ácido nicotínico
TratamientoSecuestradores ácidos biliares y
ácido nicotínico
TratamientoSecuestradores ácidos biliares y
ácido nicotínico
TratamientoTratamiento
Ezetimibe
interacciona con transportador NPC1L1
reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal
reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL
Reduce LDL 14-25%
en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más
Ezetimibe
interacciona con transportador NPC1L1
reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal
reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL
Reduce LDL 14-25%
en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más
TratamientoTratamiento
Omega 3
reduce triglicéridos hasta 50%
Dosis 3-4 g / día
mecanismo de acción no claro
Omega 3
reduce triglicéridos hasta 50%
Dosis 3-4 g / día
mecanismo de acción no claro
PreguntasPreguntas