LN Judith Martín del CampoDra. Citlali Domìnguez TrejoDra. Elizabeth Ruiz Iñiguez

Dra. Nelly Rojas Cortez

“ESTADO DEL PACIENTE POSQUIRURGICO CARDIOVASCULAR”

Antes del ingreso Detectar el estado de nutrición

Identificar entre los px programados para Cx electiva Beneficiar de 1 intervención sobre sus deficiencias nutricionales

OBJETIVO

Reducción del trabajo cardiaco Mantenimiento de peso seco Mantenimiento del óptimo estado nutricional Consumir 1 adecuada ingesta oral para la

curación de la herida quirúrgica con restricciones de Na y líquidos.

Después de la Cx preocupa la adecuación de la función del tracto GI en px que requieren de NE, especialmente cuando presentan un estado hemodinámico alterado.

La función GI se altera tras la cirugía cardiaca.

En un grupo de 39 px cardiacos el cierre del píloro era el ppal hallazgo clínico.

Una función pilórica alterada es inicialmente atribuible al uso de los opiáceos.

Los mecanismos necesarios para la absorción enteral pueden mantenerse a pesar del compromiso hemodinámico en la cirugía cardiaca.

El mantenimiento del peso y su aumento tiene más que ver con la retención de líquidos, a pesar de una ingesta inadecuada, la pérdida de masa muscular y de los depósitos de grasa.

La restricción líquida se consigue utilizando sustratos de macronutrientes concentrados.

Los individuos con IC que tienen disnea presentan un riesgo nutricional aumentado de deficiencias nutricionales, lo que determina una disminución de la ingesta de nutrientes.

La disnea puede incrementar el requerimiento de energía, lo que también esta relacionado con la activación compensatoria del sistema nervioso simpático.

Debe hacerse una modificación electrolítica, especialmente basada en valores suficientes de K y Mg.

Si el px tiene antecedentes de alcoholismo, añadir vitaminas y minerales, además de tiamina en caso de una depleción previsible.

Una vez conseguida la ingesta oral, se precisa de la adherencia futura a una dieta prudente con restricción de Na y grasa así como limitaciones de alcohol.

Predicción del desarrollo post-operatorio: El índice de pronóstico nutricional (PNI) se describe

en 1980.

PNI = 158 –16,6 (ALB) –0,78 (PCT) –0,20 (TFN) –5,8 (DTH)

PNI= riesgo de complicaciones sépticas ALB= albúmina sérica PCT= pliegue tricipital (mm) TFN= transferrina sérica DTH= Hipersensibilidad retardada:

0, no reactiva 1, media 2, normal

Predicción del desarrollo post-operatorio: La presencia de caquexia cardiaca esta

asociada con una disminución en la sobrevida de los pacientes con falla cardiaca congestiva. Es un hallazgo común y puede estar

relacionada con la terapia farmacológica, edema intestinal e hipomotilidad intestinal, náusea, y restricción a una dieta blanda y baja en sodio.

Predicción del desarrollo post-operatorio: El edema intestinal también puede resultar

en una malabsorción intestinal de nutrientes. Abel et al no encontró correlaciones fuertes

entre malnutrición y disminución de células de inmunidad y morbi-mortalidad postoperatoria.

Predicción del desarrollo post-operatorio: Pacientes con soporte nutricional

perioperatorio tienen disminución significativa de la incidencia de falla respiratoria postoperatoria.

El exceso de fluido extracelular puede contribuir a la disminución de la marcadores de proteína visceral como albúmina y transferrina.

El exceso de fluido extracelular puede enmascarar la pérdida de peso. Una pérdida mayor a 10% ha sido definida como caquexia cardiaca.

Predicción del desarrollo post-operatorio: En el post-CPB los pacientes que requirieron

soporte nutricional especial desarrollaron pancreatitis. Caracterizado por el aumento de lipasa e intolerancia de NE a estómago o duodeno.

Se recomienda monitorear la lipasa y considerar la alimentación lejos del ligamento de Treitz.

Pacientes que requirieron NP después de cirugía cardiaca han mostrado una mayor prevalencia de sobrecarga de volumen, hiponatremia, alcalosis metabólica y uremia comparados con aquellos que no necesitaron NP.

Guías prácticas para la enfermedad cardiaca Los pacientes con caquexia o con complicaciones

después de cx, están en riesgo nutricional y se les debe hacer un screening nutricional para identificar aquellos que necesitan un plan nutricional.

El uso de NP debe estar reservado para aquellos pacientes cardiópatas que tienen complicaciones postoperatorias que impidan el uso del tracto GI

En el px con cirugía cardiaca la NE debe de indicarse hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable.

ESPEN Guidelines 2002

Principios de Apoyo nutricional

1. Peso actual < 10% del ideal o pérdida ponderal considerables (>10%) no deliberada en los últimos seis meses.

2. Ingesta calórica diaria inadecuada (< 1000 cal) por > de una semana

3. Albúmina sérica < 3.0 relacionada con desnutrición.

Tratamiento nutricional

En la práctica clínica tiene 3 pilares: Mejorar su situación nutricional No empeorar el aspecto metabólico o

hemodinámico Mejoría en el status nutricional y funcional del

miocardio enfermo. Lo más adecuado será realizar un soporte

nutricional ajustado a su situación cardíaca y metabólica, intentando siempre el aporte oral de preferencia sobre la vía enteral o IV.

Tratamiento nutricional

Durante la alimentación oral

Indicar una dieta blanda con reparto proporcional de las raciones a lo largo del día

6 tomas diarias

Si presenta anorexia, se le indicarán los consejos habituales a seguir, modificando el tratamiento farmacológico si es el causante de la misma.

Tratamiento nutricional

Cuando la alimentación oral es insuficiente estará indicada la suplementación oral con preparados líquidos

Deberán ser preferentemente energéticos, con una concentración de 1,5-2 kcal/ml

Si es necesario hiperproteicos

CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS CALORICOS DIARIOS

Determinar al gasto energético basal en Kcal. /24 hrs. a partir de la fórmula de Harris Benedit

Ajustar según el nivel de actividad Sumar (1.2 x BEE) para el estado post

operatorio normal No aplicar el “factor “de actividad en caso de

pacientes con un nivel de AF reducida, como los que se encuentran en ventiladores o comatosos

Ajustar según el estrés (fiebre) Sumar (0.13 x BEE ) por cada grado de

aumento por encima de la temperatura normal (uso 0.07 x BEE )/1ºF.

Es posible que para los pacientes sépticos se requiera una adición de (1.2 a 1.8 x BEE) a su ingesta calórico diaria.

Agregar calorías adicionales si se desea una ganancia de peso Caquexia cardiaca: 500 Kcal. /día darán por

resultado una ganancia de 0.5 Kg. / semana

Calcular requerimientos proteínicos:

Para el pacientes cardio quirúrgico general 1 gr. de proteína Kg. de peso corporal.

Para el paciente con deficiencia nutricional o desnutrición: 1.2 a 1.5 g de proteína/ Kg. de peso corporal.

Para el paciente con insuficiencia renal o hepática: puede ser necesario ajustar la

ingesta proteica.

Ejercicio físico

Los pacientes con IC tienen una tolerancia al ejercicio físico limitada, por lo que suelen evitar realizarlo.

La rehabilitación muscular mediante la AF mejora la capacidad de ejercicio, revierte las alteraciones metabólicas y la atrofia, también restaura el flujo sanguíneo anómalo y las anomalías neurohormonales, siendo el estímulo no hormonal más potente capaz de generar la expresión local de IGF-1.

Ejercicio físico

Se ha sugerido que el ejercicio físico moderado puede realizarse de manera segura en pacientes con CQ e ICC con clase funcional (NYHA) IIII.

Se debe tomar en cuenta que el ejercicio intenso puede ser nocivo en el paciente con ICC y CQ.

Factores de riesgo nutricional

Factores de riesgo nutricional

Medicamentos e interacción con los nutrientes

Valoración nutricional

Antropometría: Peso, talla, pliegues cutáneos, CMB, índice de masa corporal.

Bioquímicos: Hemoglobina, hematocrito, electrolitos séricos, glucosa, prealbúmina, albúmina, aminotransferasas, ALKP, vitaminas y oligoelementos.

Clínicos: Marasmo, Kwashiorkor, deficiencias específicas.

Dietéticos: Recordatorio de 24 hrs.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica se debe enfocar en conocer el tipo de lesión, las medicaciones utilizadas, capacidad de ser alimentado por VO, el tiempo de duración de la alimentación, y la presencia de síntomas agregados durante la alimentación; así como recordatorio de 24 horas.

Para definir excesos o deficiencias en cuanto se refiere al P/E, T/E, P/T, y IMC.

DIAGNÓSTICO

En el examen físico hay que buscar la presencia de dedos en palillo de tambor, edema, cianosis, palidez y tomar la frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, al igual que la capacidad para coordinar la deglución y respiración, inclusive cuando se alimenta.

En los bioquímicos hacer énfasis en la albúmina y en los electrólitos séricos como Ca, Mg, y P y en los urinarios como Na, K y Cl, cuando recibe diuréticos; al igual que una BH, pruebas de funcionamiento metabólico, y otras específicas dependientes del déficit nutricional identificado

NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Cuando la VO es insuficiente, se pasará a la nutrición artificial.

Normas para la indicación de la nutrición artificial: Buen estado nutricional y aparato digestivo no

útil en 7-10 días MEP previa y GI no útil en 5 días MEP preoperatoria grave Caquexia cardíaca subsidiaria de tratamiento Pancreatitis asociada moderada/grave Endocarditis con GI alterado.

Nutrición enteral

Si el tubo digestivo está funcional, ésta es la primera vía que se ha de utilizar para realimentar.

Sonda nasoentérica

Si el individuo es incapaz de consumir una dieta baja en Na, con comidas frecuentes y con suplementos nutritivos densos, se debe considerar la posibilidad de NE por sonda.

Nutrición enteral

La dieta será restrictiva en Na y enriquecida en los micronutrientes específicos que se requieran para un paciente con ICC (tiamina, electrolitos, fósforo, etc).

La indicación de NET con dieta oligomérica pobre en grasa o enriquecida en TCM será cuando se asocie una malabsorción de grasa documentada, aportando asimismo vitaminas liposolubles.

Nutrición enteral

La densidad de los nutrientes y un contenido bajo en Na son las características deseables de la fórmula enteral para esta población.

Algunos autores han sugerido que un tiempo prolongado de alimentación enteral después de bypass coronario es un riesgo para el desarrollo de infección postoperatoria.

OBJETIVOS NE

Prevenir y evitar la pérdida de masa corporal

Fortalecer la respuesta inmune Disminuir y mejorar la retención

nitrogenada Conservar la función y la integridad

intestinal para evitar y prevenir el sobrecrecimiento bacteriano

Disminuir la acidez gástrica con el fin de disminuir el riesgo de úlceras por estrés.

OBJETIVOS NE

Ingesta adecuada: 15 a 20 % de proteína 50 a 60 % de carbohidratos 15 a 20% como grasa.

Ác. Grasos saturados menos 10%

Poliinsaturados del 10-15%

Monoinsaturados 5-10%

Colesterol 100 miligrs x c/1000 kcal

OBJETIVOS NE

Emplear alimentación enteral para suministrar los requerimientos calóricos diarios (Osmolite = 1 cal/ml; Ensure plus = 1.5 cal / ml).

Nutrición enteral

La tasa de administración de la NE debe iniciar con 10 a 20 ml/hr en incrementos del mismo volumen c/8 a 24 hrs, según el monitoreo clínico.

Vigilar estrechamente la distensión abdominal, no sólo para suspender la NE sino para hacer estudios de gabinete y corroborar o descartar necrosis intestinal que obligue a laparotomía de urgencia.

Nutrición enteral

La NE directamente a yeyuno puede ser con dieta polimérica u oligomérica.

Puede darse la administración continua o bolos de 200-300 ml c/2 a 6 horas.

La NE se suspende hasta que la alimentación oral sea suficiente.

Nutrición enteral (Recomendaciones)

Utilizar nutrientes concentrados, no usar volúmenes elevados con poca densidad energética de los alimentos.

Iniciar la alimentación con baja relación kcal /kg peso y aumentar con precaución, lentamente.

Restringir el aporte de sodio (1-2 g/d máximo).

Restricción de líquidos (1-1.5 l/d)

Nutrición enteral (Recomendaciones)

Realizar balances hídricos. Hacer uso razonado de diuréticos. Buscar signos de déficit de

micronutrientes. En obesos: reducción progresiva del peso

corporal. Vigilar el desarrollo de un síndrome de

realimentación.

Nutrición enteral (Recomendaciones)

Vigilar el aporte excesivo de líquidos y también la depleción de volumen.

Hacer un uso racional y escalonado del soporte nutricional: inicio con soporte oral, luego NET, NPT, o mixto.

Considerar tx específico nutricional para el miocardio.

SUGERENCIAS EN LA DIETA.

Aumento en la ingesta de granos enteros (pan, cereal de avena, salvado, germen de trigo, maíz, arroz integral).

Limitar los estimulantes como la cafeína. Aumento de la ingesta de flavonoides (vino tinto,

uva, toronja, té, manzanas por su efecto antiagregante plaquetario).

Proporcionar en la dieta elementos que participen y/o ayuden a la cicatrización y prevengan la infección. (zinc).

Nutrición parenteral

La NP debe administrarse solamente si el tracto GI está alterado o su acceso no está disponible.

La NPT esta justificada sólo si hay riesgo alto de complicaciones o el enfermo fue sometido a Cx de emergencia y está en estado crítico, pero no tiene la vía enteral disponible.

Nutrición parenteral

ASPEN 2002 recomienda que el uso de NPT se reserve a aquellos pacientes cardíacos que presenten complicaciones en el postoperatorio que impidan el uso del aparato digestivo (evidencia grado C).

Para la alimentación a corto plazo, puede indicarse NPP debe haber funcionamiento renal normal y el paciente debe ser capaz de tolerar 2,500 ml/día.

Nutrición parenteral

Ya sea parcial o total, se debe usar la nutrición parenteral preferiblemente con soluciones estándar

Sobre todo en circunstancias agudas o en pre o postoperatorios, donde la vía oral está interrumpida o el px es incapaz de recibir por vía enteral los nutrientes necesarios para su requerimiento.

Nutrición parenteral

La NPT debe ser hipocalórica. Si se cuenta con calorimetría indirecta ésta se debe usar para monitorear y evitar sobrealimentación, de lo contrario el cálculo de N2 y calorías debe seguir la relación de 80:1.

Debe ser estricto el monitoreo al balance de N2 junto con la glucemia y los electrolitos.

Nutrición parenteral

La cantidad a infundir será progresiva, iniciando la NPT con 1/3 ó 1/2 de las necesidades diarias.

Avanzar hasta conseguir en 2-3 días suficiencia nutricional

Siempre será prioritario la tolerancia cardiovascular

Riesgo de agravar la ICC por la presencia de un aumento mal tolerado del volumen plasmático y también del gasto energético total.

Equilibrio hídrico y electrolítico

Después de la circulación extracorpórea hay aumento del líquido extracelular y de sodio intercambiable total, junto con disminución del potasio intercambiable. Para las primeras 48 hrs. después de la

operación, el agua libre debe limitarse aproximadamente 1000 ml/ día y los líquidos intravenosos en forma de solución glucosada a 5% el reemplazo de sodio varía según las necesidades del volumen.

Equilibrio hídrico y electrolítico

Las cifras de potasio en suero pueden variar de manera notable esta indicada la determinación frecuente de potasio sérico, especialmente en diabéticos.

Mantener el K en suero en limites de 4.5 + -0.5 meq/l y el Mg en 2.0 meq /lo mas para minimizar el riesgo de arritmias cardiacas. 0

Equilibrio hídrico y electrolítico

Los valores de glucosa a menudo se elevan (250 a 400 mg/ 100 ml) por resultado de las soluciones intravenosas que contiene glucosa y de los incrementos inducidos quirúrgicamente, en los valores de cortisol y catecolaminas.

En los pacientes no diabéticos no suele utilizarse tx con insulina mientras que se emplea de manera sistemática en px diabéticos que requieren insulina, para evitar la hiperglucemia no controlada.

Equilibrio hídrico y electrolítico

Puede haber acidosis metabólica o alcalosis metabólica leves en las primeras 24 hrs. del postoperatorio. Estas anomalías acidobásicas no requieren

corrección en ausencia de disfunción renal preoperatoria o IRA posoperatoria.

Las cifras del Ca total, P y Mg en suero están a menudo disminuidas durante las primeras 24 a 48 hrs. en el paciente convaleciente normal, debido en parte a los efectos de la hemodilución.

Equilibrio hídrico y electrolítico

Estas anomalías de los electrólitos suelen auto corregirse y no requieren tratamiento de reemplazo una excepción posible es la hipomagnesemia, ya que datos recientes indican una relación entre hipomagnesemia y arritmias cardiacas.

Bibliografìa Colombia Médica Vol. 38 Nº 1 (Supl 1), 2007 (Enero-Marzo)Nutrición en el niño cardiópataCARLOS ALBERTO VELASCO, M.D.* Nutr. Hosp. v.21  supl.3 Madrid mayo 2006Alberto Miján*,**, Elvira Martín** y Beatriz de Mateo*. Caquexia cardiaca

Espen guìas Mahan K. Escote-Stump. Nutrición y dietoterapia de Krause. 10ma edición. McGraw-

Hill Interamericana, México, 2004 Nutrición, Diagnóstico y Tratamiento Sylvia Escote-Stump 5ta Ediciòn Edit. Mc

Graw Hill Nutriologìa Médica Esther Casanueva Edit. Medica Panamericana 10.- Nutrición Clínica Práctica Laura E. Matarese 2da Edición Edit. Elsevier

FIN DE LA PRESENTACIÓN