Presentación de ictus Dra. Gloria Meza Rojas Dra. Margarita Paredes.

Presentación de ictus

Dra. Gloria Meza Rojas

Dra. Margarita Paredes

ORGANIZACION DEL SISTEMA ICTUS

1. Intervenciones a nivel prehospitalario

2. Organizacion en el Departamento de Urgencias

• Neurologia

• Neurorradiologia

• Laboratorio

3. Organizacion intrahospitalaria:

Unidad de Ictus

LA ATENCION PREHOSPITALARIALA ATENCION PREHOSPITALARIA

Paresia facial PUNTAJE

Movimiento simétrico bilateral 0

Asimetría 1

Paresia braquial

Brazos extendidos no caen 0

Un brazo cae 1

Lenguaje

Palabra y habla adecuada 0

Palabra inadecuada. Habla dificultosa

Mutismo 1

•Identificación y priorización del traslado de pacientes Identificación y priorización del traslado de pacientes sospechosos de ictus agudo.sospechosos de ictus agudo.

•Historia clínica: MOMENTO EXACTO DE INICIO DE Historia clínica: MOMENTO EXACTO DE INICIO DE LOS SINTOMAS.LOS SINTOMAS.

Criterios de activación del Código IctusCriterios de activación del Código Ictus

•Inicio de los sintomas < 3 horas

•Independencia funcional

•Deficit neurologico focal objetivo

CODIGO ICTUSCODIGO ICTUS

•Confirmar hora inicio sintomas

•Contacto con familiar. Consentimiento informado

•Prioridad absoluta pruebas

•Avisar a Neurologia y TAC

SOSPECHA DE ACV/AITSINTOMAS NEUROLOGICOS FOCALES DE

INICIO BRUSCO.ESCALA DE TAMIZAJE ANEXO I

MANEJO DE URGENCIASMONITORIZAR SIGNOS VITALES: pa. fc, fr, tAnalisis Glicemia Recuento de glóbulos blancos Recuento de glóbulos rojos Recuento de Plaquetas Velocidad de sedimentacionPruebas de coagulación.ElectrolitosCreatinina Uremia.Cpk, cpkmbMedir saturacion de oxigeno.mantener 95%-100%Electrocardiograma para descartar IAM o demostrar FA.Hidratacion con solucion fisiológicoSi glucemia: › 140 mg/dl con Insulina ‹50 mg/dl con solucion glucosaza 33% ivSi T°›37.5° utilizar antitermicos(paracetamol o metamizol)Manejo de presion arterial anexo IIAdministrar AAS 250 mg via oral a aquellos em que se descarte hemorragia Escepto a aquellos em que se podra usar tromboliticos.Realizar trombolisis intravenosa de acuerdo a protocolo a toda persona com AVC isquêmico agudo com menos de 3 horas de evolución.Tratamiento anticomisial: no utilizar como profilaxis primaria.SI, ante la primera crisis con fenitonia 15 mg/kp.

CONFIRMACIONTAC DE

ENCEFALO SIN CONTRASTE

HOSPITALIZAR.INTERCONSULTA CON

NEURLOGO.☺DEFINIR CODIGO

ICTUS.

Escala de Glasgow. ANEXO III

Escala de AVC agudo NIHSS ANEXO IV

Prueba del vaso de agua.

ANEXO V

Organización de la asistencia

Llegada del paciente a primera valoración médica> 10 minutosLlegada a valoración neurológica> 15 minutosLlegada a inicio del TAC> 25 minutosLlegada a interpretación del TAC> 45 minutosLlegada a administración del fármaco: (80% compliance)> 60 minutosLlegada a ingreso> 3 horas

CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

PRIORIDAD 1Sospecha de Ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución: E Glasgow≥10 Debe tener una vida basal con independencia para actividades básicas. Valoración del paciente , solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de Tensión Arterial y Glucemia, en primeros 15 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo inmediatamente .PRIORIDAD 2 Ictus con tiempo de evolución de 3-12 horas. Ictus con alteración del nivel de conciencia: E Glasgow <10. Accidente isquémico transitorioValoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo.PRIORIDAD 3Ictus en paciente con vida basal con dependencia para actividades básicas. Ictus con tiempo de evolución de > de 12 horas. Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias. Aviso al neurólogo en las 6 primeras horas.

CODIGO ICTUS

URGENCIAS

9,15 10,15 10,30 10,35 11,05 11,30

INICIO DE LOS SINTOMAS

LLEGADA A URGENCIAS

LLEGADA DE NEUROLOGIA

TAC

SUBIDA A LA UVI

INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA

0

1

2

3

30/1/03

29/1/03

Fibrinolisis e Ictus Isquémico

PRIMARY PREVENTION

SECONDARY PREVENTION

ORGANIZACION DE LA

ATENCION AL ICTUS

PREVENCION SECUNDARIA

PREVENCIONPRIMARIA

CUIDADOS AGUDOS

REHABILITACION


Estudio NINDS rt-PA:HIC en las 36 hs siguientes al tratamiento

0

1

2

3

4

5

6

7

Sintomática Asintomática

tPAplacebo

% p

acie

ntes

con

HIC 6.4%

0.6%

4.5%

2.9%

NEJM 1995; 333:1581-1587


Estudio NINDS rt-PA:Mortalidad

0

10

20

30

40

50

60

70

0 30 60 90

placebot-PA

Días tras la randomización

Mue

rte

(nº

de p

acie

ntes

)

NEJM 1995; 333:1581-1587


La isquemia cerebral es un proceso, no un evento instantaneo

Un retraso de 20-30 minutos Un retraso de 20-30 minutos disminuye la probabilidad de disminuye la probabilidad de mejoria clinica en un 10-20%mejoria clinica en un 10-20%

EJEMPLOS…..EJEMPLOS…..



PROCEDIMIENTO N.N.T.

ENDARTERECTOMIA PARA ESTENOSIS >70% SINTOMATICA

6 para evitar un ictus

FIBRINOLISIS PARA INFARTO DE MIOCARDIO 26 para evitar un caso de muerte o dependencia

ENDARTERECTOMIA PARA ESTENOSIS >70% ASINTOMATICA


TRATAMIENTO CON ASPIRINA PARA LA PROFILAXIS SECUNDARIA DEL ICTUS


TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR


FIBRINOLISIS EN EL ICTUS ISQUEMICO 8 para evitar una situación de muerte o dependencia

¿Merece la pena el esfuerzo?


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0--10 11--15 16--20 > 20

Hem

orra

gia

(%

)

NIHSS

0

5

10

15

20

25

30

35

- early CTsigns

+ early CTsigns

Signos precoces en TAC

Hem

orra

gia

(%

)


2003: Aprobación condicionada del tratamiento con rt-PA en el ictus isquémico:

Ficha técnica

• ECASS 3


PRIMAVERA 2002: Se inicia el tratamiento fibrinolitico bajo un protocolo de uso compasivo.

Se pone en marcha el “Codigo ictus”

Situación anterior a 2003: dos mecanismos

ECASS 1 y 2

Protocolos de uso compasivo

CRITERIOS DE INCLUSION:

Êdad igual o superior a 18 años

^Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS.

Întervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas.

^TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media.

CONTRAINDICACIONES:

^Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea.

Îctus minor o con curso hacia la mejoría

^Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada.

^Sangrado activo.

^Retinopatía hemorrágica.

^Diátesis hemorrágica:

^Trombopenia menor de 100.000

^Tratamiento con heparina en las 48 horas previas

^Tratamiento con anticoagulantes orales, con INR>1.5

^Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes

^Prolongación del TTPA>39”, ratio>1.5

^Tiempo de protrombina>15” o INT>1.7

Êmbarazo, lactancia o parto en los 30 días previos.

^Cirugía mayor en los 14 días previos.

^Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos.

^Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos.

^Punción arterial no compresible.

^Punción lumbar en los 7 días previos.

^TAS>185 o TAD>110 mm Hg.

Ântecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma.

^Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl.

ÎAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular.

^Crisis epiléptica al inicio del ictus

Âdministración previa de aspirina.

^NIHSS superior a 20. En este subgrupo la edad superior a 75 años supone una pérdida de beneficio

(el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay contraindicación para el

tratamiento)

ADVERTENCIAS:

ICTUS:ICTUS:CADA MINUTO CUENTA

Hospital Universitario Central de Asturias

Servicio de NeurologíaServicio de Urgencias

Servicio de Medicina Intensiva

CRITERIOS DE INCLUSION:

^Edad entre 18 y 80 años.

^Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación superior a 4 en la escala NIHSS.

^Intervalo desde el inicio de los síntomas inferior a 3 horas.

^TAC craneal previo normal o con signos precoces de infarto en menos del 33% del territorio de la Arteria Cerebral Media.

ICTUS:ICTUS:CADA MINUTO CUENTA

Hospital Universitario Central de Asturias

Servicio de NeurologíaServicio de Urgencias

Servicio de Medicina Intensiva

CONTRAINDICACIONES:

^Hemorragia intracraneal en el TAC o presentación sugestiva de hemorragia subaracnoidea.

Îctus minor o con curso hacia la mejoría

^Coma, estupor o hemiplejia con desviación oculo-cefálica forzada.

^Sangrado activo.

^Retinopatía hemorrágica.

^Diátesis hemorrágica:

Êmbarazo, lactancia o parto en los 30 días previos.

^Cirugía mayor en los 14 días previos.

^Traumatismo importante, hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30 días previos.

^Cirugía intracraneal, ictus o traumatismo craneoencefalico en los 3 meses previos.

^Punción arterial no compresible.

^Punción lumbar en los 7 días previos.

^TAS>185 o TAD>110 mm Hg.

Ântecedente de hemorragia cerebral, MAV o aneurisma.

^Hiperglucemia >400 o hipoglucemia <50 mg/dl.

ÎAM reciente, sobre todo si pericarditis, trombo o aneurisma ventricular.

^Crisis epiléptica al inicio del ictus


CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS



• Neurologia


• Laboratorio

3. Organizacion intrahospitalaria: Unidad de Ictus

M.A.P.

URGENCIAS HOSPITALARIAS NO HUCA

MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU

CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA

RUTA PROTOCOLO ICTUS

CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA

ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O

AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO)

PACIENTE

LA ATENCION PREHOSPITALARIALA ATENCION PREHOSPITALARIA

ACTUACIONES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL:ACTUACIONES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL:-ABC (Airway, Breathing, Circulation).-Estabilización hemodinámica evitando en lo posible el suero glucosado y los anthipertensivos-Monitorización electrocardiográfica y de pulsioximetría-Determinar el tiempo exacto de instauración de los síntomas.-Canalizar una vía venosa periférica.-Transportar al paciente lo antes posible. El operativo debe cerrarse en 30 minutos

ACTUACIONES QUE DEBEN EVITARSE:ACTUACIONES QUE DEBEN EVITARSE:-Retrasar el transporte.-Administrar soluciones glucosadas.-Bajar la tensión arterial, a menos que supere cifras de 190/110 mm de Hg, y aún así, hacerlo con fármacos poco incisivos.


•Prioridad uno en la ubicación del paciente en el área asitencial de agudos

•Protocolo ABC y evaluación neurológica (Glasgow, NIHSS)

•Evaluar criterios de inclusión y exclusión.

•Determinación de constantes vitales

•Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria

•Pulsioximetría

•Glucemia capilar

•Temperatura

•Determinación del horario de inicio de los síntomas y escala Rankin


•Activación del Código Ictus si aún no se ha hecho

•Obtención y evaluación de neuroimagen.

•Actuación paralela de enfermería:

•EKG

•Al menos dos vías venosas, evitar punciones arteriales

•Obtener muestras para hemograma, coagulación y bioquímica


•Terapéutica aún antes del TAC craneal:

•Oxígeno al 35-50% si saturación de oxígeno <90%

•Insulina si glucemia superior a 200 mg/dl

•Antitérmicos si temperatura > 37.5ºC (evitar AAS)

•Tratamiento antihipertensivo si TAS>185 Hg o TAD>110 mmHg

•Debe localizarse a un familiar responsable para la obtención del consentimiento informado en caso necesario y advertir al laboratorio de la necesaria priorización de los estudios.

•Realización de Doppler transcraneal y carotídeo.

•A partir de aquí el experto en ictus debe decidir las intervenciones terapéuticas necesarias.


http://ziggyziggyziggy.nl/images/drugs.jpg


CADENA DE CUIDADO EMERGENTE EN ICTUS



• Neurologia


• Laboratorio

3. Organizacion intrahospitalaria:

Unidad de Ictus


AREA DE CUIDADOS INTENSIVOSAREA DE CUIDADOS INTENSIVOS

•Infusión del fibrinolítico

•Control de constantes vitales por enfermería:

•Cifras tensionales segun protocolo

•Saturación de O2

•Niveles de glucemia cada 6 horas

•Monitorización cardiaca. Detección precoz de arritmias embolígenas

•Evaluación de escalas neurológicas por enfermería

•Aviso urgente al neurólogo si deterioro neurológico

•Realización de neuroimagen de control a las 24 horas o en caso de deterioro clínico

•Si no hay complicaciones, paso a planta en 24-48 horas.

9,15 10,15 10,30 10,35 11,05 11,30

INICIO DE LOS SINTOMAS

LLEGADA A URGENCIAS

LLEGADA DE NEUROLOGIA

TAC

SUBIDA A LA UVI

INFUSION DEL BOLUS DE rt-PA

0

1

2

3

30/1/03

29/1/03



Una mujer de 75 años, diabética y portadora de una ACxFA, se acuesta normalmente. A la mañana siguiente, a las 9:00, su nieta, inquieta porque la abuela no se levanta (suele hacerlo a las 8:30), la encuentra en el suelo de la habitación, con una hemiplejia izquierda y bajo nivel de conciencia. Su expresión verbal no es comprensible.

¿Qué hora asumiremos como inicio de los síntomas?

a. La hora de irse a la cama

b. Las 8:30 a.m.

c. Las 9:00 a.m.


El jefe de un hombre de 53 años, hipertenso, avisa al 112 al encontrarse a su empleado a las 9:00 a.m. con dificultades para hablar y para movilizar los miembros derechos.

El paciente suele salir de casa a las 7:40 y llegar al trabajo a las 8:00 a.m. Nadie lo había visto desde su llegada al trabajo hasta las 9:00 a.m.

¿Qué hora asumiremos como hora de inicio de los síntomas?

a. Cuando se fue a la cama

b. 7:40 a.m.

c. 8:00 a.m.

d. 9:00 a.m.


Un hombre de 60 años se despertó a las 6:00 de la mañana y habló normalmente con su mujer, levantándose para ir al trabajo. A los pocos minutos, mientras desayuna, comienza a hablar anormalmente y se cae al suelo, con una hemiplejia derecha.

Alertado por la esposa el SAMU llega a las 6:40. Mientras transportan al paciente los síntomas se resuelven completamente.

¿Cuál es la hora de inicio de los síntomas?

a. Cuando se fue a la cama

b. 6:00 a.m.

c. 6:40 a.m.


A su llegada a Urgencias está asintomático. Se aborta el código ictus.

Examinado nuevamente a las 9:15 a.m. presenta severa disartria y hemiparesia derecha

Se realiza TAC craneal

¿Cuál debe ser nuestra actuación?

a. Reactivar el Codigo Ictus (hora de inicio 9:15)

b. No código ictus (TAC anormal)

c. No código ictus (tiempo excesivo)


CASUISTICA HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIASCASUISTICA HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

M M J S N E M M J S N E M M J S N E M M

2002 2003 2004

25 casos tratados desde marzo de 2002

2005


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Centros conexperiencia

Centros sinexperiencia

Rankin 0-2

HIC

Violacionesprotocolo

JAMA 2000; 283: 1145-1150 JAMA 2000; 283: 1151-1158


Edad media: 54.5 años (30-74).

Puntuacion media inicial en la escala NIHSS: 17.

Etiologia:Gran vaso: 7.7%

Cardioembolico: 39%

Indeterminado: 53%

Mortalidad: 14%

Rapida recuperacion: 25%

Hemorragia sintomatica: 7%

Transformacion hemorragica: 14%

Rankin 0-1 al alta: 50%

Presentación de ictus Dra. Gloria Meza Rojas Dra. Margarita Paredes.

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