Ictus criptogénicos
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ICTUS CRIPTOGÉNICO E IMAGEN CARDIACA
Sergio Calleja PuertaServicio de Neurología
HUCA (Oviedo)
DEFINICIÓN
• El ictus criptogénico es aquel ictus isquémico cuya causa no puede ser determinada tras una extensa investigación etiológica.
• No hay consenso en la definición de extensa.• La rentabilidad del estudio dependerá también
de cómo de precoz sea este tras el ictus.• El ictus criptogénico es más frecuente en los
pacientes jóvenes. El 40% de los ictus en menores de 50 años en el 15 cities young stroke study (Eur J Neurol 2013; 20: 1431)
PROBLEMA
La profundidad del estudio etiológico debe balancear siempre el coste y el beneficio potencial, considerando las características del paciente y el efecto sobre las decisiones terapéuticas
ETIOLOGÍAS
EPIDEMIOLOGÍA
• 120.000 nuevos ictus al año en España• Entre el 25 y el 40% de ellos son criptogénicos,
por tanto…• Entre 30.000 y 50.000 ictus al año en España
se quedan sin repuesta y no reciben tratamiento dirigido a su causa
TRATAMIENTO DEL ICTUS CRIPTOGÉNICO
• Las guías actuales no establecen recomendaciones o recomiendan antiagregación
• Subgrupo de 576 pacientes
con ictus criptogénicos
• No demostró diferencia en la
tasa de ictus o muerte a dos
años (15% con warfarina frente
a 16.5% con aspirina)
PRONÓSTICO
Tasa de recurrencia del 30% a lo largo del primer año en los criptogénicos.
PRONÓSTICO
Tasa de nuevos infartos en RM al cabo de 90 días: 14.5%, de ellos sólo 1.2% tienen recurrencias clínicas.
PRONÓSTICO
Estas cifras sugieren la existencia de un proceso patológico activo tras buena parte de los ictus criptogénicos y justifica el uso de técnicas costosas para mejorar la profilaxis secundaria en estos pacientes.
ESTUDIO ETIOLÓGICO
INDAGANDO EN EL ICTUS CRIPTOGÉNICO
CAUSAS CARDIACAS
1. Foramen oval permeable2. Aneurisma del septo
auricular3. Fibrilación auricular
paroxística4. Valvulopatía5. Otros:
• Disquinesia regional• Dilatación de la aurícula• Fibroelastoma• Mixoma• Ecocontraste espontáneo en
la aurícula• Trombo ventricular• Trombo en la orejuela• Miocardiopatía restrictiva o
dilatada• Takotsubo• Fibrosis endomiocárdica
CAUSAS VASCULARES
1. Arterioesclerosis del arco aórtico
2. Enfermedad de Fabry3. Otros:
• Disección aórtica
COAGULOPATÍAS
1. Arterial• Síndrome antifosfolípido• Hiperhomocisteinemia
2. Venosa• Déficit de proteína S• Déficit de proteína C• Déficit de factor II• Resistencia a la proteína C
activada• Anomalías del sistema
fibrinolítico
ESTUDIO ETIOLÓGICO
INDAGANDO EN EL ICTUS CRIPTOGÉNICO
FORAMEN OVAL PERMEABLE
FORAMEN OVAL PERMEABLE
3436
33
25 26 26 26 24
1922
0
10
20
30
40
50
1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
FOPFOP
Hagen PT et al. Mayo Clin Proc 1984:54;17-20.
Población sana: 25 – 30%
FORAMEN OVAL PERMEABLE
n = 1.322
32
21
6
25,4
11
2
57
45
40
0
10
20
30
40
50
60
Controles sanos Ictus de causaconocida
Ictus criptogénico
Shunt Shunt masivo Ducha / Cortina
n=100 n=208
J. Serena et al. Stroke 1998;29:1322-1328
TRATAMIENTO
ATEROMATOSIS DEL ARCO AÓRTICO
Lo que sabemos
• Las placas aórticas no se asocian con la estenosis carotídea extracraneal
• La frecuencia de placas se incrementa con la edad (raramente se ven en menores de 60 años)
• La incidencia de placas aórticas es tres veces mayor en pacientes con ictus criptogénicos después de ajustar por factores de riesgo vascular
Anatomía patológica del arco aórtico en 500 pacientes neurológicos (Amarenco, N Eng J Med 1992)
Grupo de pacientes N Placa aórtica ulcerada
Otra enferemedad neurológica
261 5%
Ictus isquémico
• Causa identificada
• Ictus criptogénico
183
155
28
28%
22%
61%*
*P<0.001
Estudio caso-control ETE (Amarenco N Eng J Med 1994)
Grupo de pacientes N Placas en aorta ascendente o transversa >4 mm
Controles ancianos 250 2%
Pacientes ictus 250 14%*
Subtipos de ictus• Otra causa probable•Infarto lacunar•Otra causa posible•No causa aparente
74445422
5%9%
11%28%*
*p<0.001
Riesgo de recurrencia (Grupo de estudio francés, NEngJMed 1996)
Grupo de pacientes
Recurrencia de ictus (%/año)
Eventos vasculares (%/año)
Sin placas 2.8 5.9Placas de hasta 3.9 mm
3.5 9.1
Placas >4mm 11.9* 26.0*
Tratamiento
BUSCANDO CAMINOS
ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional
Bang OY, Ovbiagele B, Kim JS. Stroke 2014 on press
ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional
ALGUNAS PISTAS: Patrón lesional
¿Imagen vascular avanzada?
• En pacientes con varios infartos en el mismo territorio arterial
¿Monitorización cardiaca avanzada?
• En pacientes con ictus en diferentes territorios arteriales
• En función de ciertos marcadores: NT Pro-BNP
¿Monitorización cardiaca avanzada?
¿Monitorización cardiaca avanzada?
MARCADORES MÁS SENSIBLES Y ESPECÍFICOS
¿Evaluación de fuente aórtica?
• Pacientes ancianos con factores de riesgo vascular y patrones clínicos típicos:– Infartos múltiples en múltiples territorios– Localizados en zonas de frontera o corticales– Infartos no de gran tamaño
¿Evaluación de embolismo paradójico?
• Pacientes menores de 55 años sin factores de riesgo convencionales
• Infartos pequeños y múltiples afectando con frecuencia a la circulación posterior