Unidad II

Trastorno de la Deglución Disfagia

Flga. Orietta A. Castro León.

Es un proceso neuromuscular complejo en el cual intervienen secuencias de reflejos que trasladan el alimento desde la cavidad bucal hacia el estomago, protegiendo el tracto respiratorio. (Logemann, 1983 - 1994).

“Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de la deglución que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea”.

Daños Neurológicos

AVE.TEC.Tumores.Infecciones del Sistema Nervioso.Enfermedades degenerativas.

“Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos líquidos”.

Lesión central Déficit motor Déficit sensitivo, sensibilidad superficial y

profunda repercuten en la deglución. Visual o auditivo

Déficit cognitivo Desequilibrio del entorno familiar y

social.

control de movimientos voluntarios, mmss e mmii, en general toda la musculatura finos y gruesos.

Lesión: determina hipertonía y espasticidad aumento en la resistencia a la palpación en la motilidad pasiva. Es mas evidente en musculatura extensora y flexora de miembros. Limitación, lentos, movimientos en bloque.

Dificultad en manejo y de eliminación de secreciones

Mov. Limitados para respirar. Alteración en la postura. Coordinación respiración – deglución. Dificultad en la apertura y cierre bucal.

Función: organiza movimientos voluntarios.

Lesión: trastornos en los movimientos voluntarios mov. involuntarios interfieren con aquellos

Lentitud y disminución de movimientos automáticos.

Fluctuación del tono postural. Movimientos coreo-atetósicos.

(parkinson)

Aparición de movimientos involuntarios, trastorno.

Al respirar, fonar, articular, deglutir. Aumento de gesticulación a lo voluntario. Falta de control de apertura bucal, cuesta

mantener el control de apertura.

Interactúa con ambos sistemas anteriores. Facilita la coordinación de los movimientos del habla, deglución y respiración

Función: coordinar las acciones musculares Lesión: falta de coordinación =marcha

atáxica Adiadocosinecias Temblor aumenta en el movimiento

desaparece en reposo. Alteración de etapa 1, 2, 3 de la deglución

Sensibilidad profunda

Control propioceptivo (sabor, peso)

Reconocimiento posturas

Ubicación de segmentos corporales

Equilibrio Movimiento, marcha Peso, presion.

Sensibilidad superficial.

Sensaciones tactiles Dolor Temperatura textura

1. Etapa Preoral

Cierre labial reducido.Dificultad para formar y/o controlar el

bolo.Reducido rango y coordinación de

movimientos linguales.Reducida tensión bucal y labial.Movimientos mandibulares reducidos.Falta de sensibilidad oral.

 

2. Etapa oral

Lengua empuja hacia fuera de la boca los alimentos.

Movimientos anteroposteriores de la lengua reducidos y desorganizados.

Elevación lingual deficitaria en alcance y fuerza.

Reducida coordinación lingual.Reducida tensión bucal y/o lingual.

3. Etapa faringea

Retardo y/o ausencia del reflejo deglutorio.

Cierre velofaringeo reducido.Debilidad unilateral de la pared

faringea.Peristalsis faringea deficiente.Disfunción cricofaringea.Reducida elevación y cierre laringeo.

4. Etapa esofágica

Reducida peristalsis esofágica.Fístula traqueoesofágica.Divertículo de Zenker.Reflujo gastroesofágico.

Definición y Tipos de Aspiración

Penetración: Entrada de material al vestíbulo laringeo

Aspiración: Ingreso a la vía aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales.

Aspiración silenciosa: material ingresa más allá de las cuerdas vocales sin que exhiba signos clínicos de que esto ha ocurrido. El signo clave de esta aspiración es la voz húmeda, sin tos.

 

Antes de la deglución

El bolo entra a la faringe antes que se desencadene el reflejo deglutorio.Reducido control lingual.Retardo o ausencia del reflejo.

Durante la degluciónSe produce durante la etapa faringea.Reducido cierre laringeo.Elevación laringea deficitaria

Después de la deglución

La aspiración puede ocurrir cuando han quedado residuos en la faringe y escurren hacia la vía aérea por gravedad o rebalse.Reducida peristalsis.Disfunción cricofaringea.Reducida elevación laringea.Peristalsis uni o bilateral de la faringe.

Presentes en patología neurológicas como parálisis cerebrales.

No forman parte del desarrollo normal.

Dificultan la posibilidad de desarrollar el habla.

Se asocian a otros reflejos patológicos del resto del cuerpo.

Protrusión lingual: Movimiento antero-posterior de la lengua, presente en reposo y/o durante la alimentación.

Mordida Tónica: Excesivo cierre de arcadas dentarias frente a la estimulación de los molares.

Bloqueo Mandibular: Apertura excesiva de arcadas dentarias frente a la presentación de alimento o estimulo llamativo para el paciente.

Derrame anormal de la saliva de la boca a labios, cuello, ropa y objetos del entorno.

Incompetencia salival, hipersalivación, ptialismo.

Sialorrea posterior: secreciones en la hipofaringe (contribuyen a la aspiración)

Digestiva: Facilita la masticación, la deglución,

descomposición enzimática inicial de los alimentos

Protección: Mantiene la salud oral (contiene gingival fluido

cervicular), previene caries y la enfermedad periodontal (agente antibacteriano).

Habla: Lubrica.

(*) Los exámenes se parten con líquidos, desde cantidades mínimas a máximas, después con semisólidos y finalmente con sólidos. 

1. Recopilación de antecedentes – Anamnesis.

Datos personalesAntecedentes premórbidosHistoria médica del pacienteAntecedentes de otros profesionales

2. Observación del paciente

Estado de vigiliaMemoria / atenciónImpulsividad Vías de alimentaciónVía RespiratoriaApreciación nivel cognitivo.

3. Examen físicoAnatomía y función de OFAS / ver presencia de reflejosEstado de sentidos (vista, audición, tacto, vestibular, propioceptivo)Compromiso físico – funcional – salud – motor general.

4. Examen Oral

Observación de la anatomía oralControl Motor OralPresencia de Reflejos (de arcada en el tercio posterior de la lengua, el faríngeo en los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte posterior de la lengua, y el reflejo palatal en el velo del paladar)Sensibilidad Oral.Función laríngea.

*** Cuando hay ausencia del reflejo de arcada existe una mayor probabilidad de que haya trastorno de la deglución.

5. Examen del proceso de degluciónEtapa PreoralEtapa OralEtapa Faríngea

6. Evaluación complementaria.Lenguaje y comunicación Repertorio fonético (barrido o TAR) Ver derivaciones a especialistas o realización de exámenes clínicos según necesidad.

The 3-oz water test (Depippo y cols, 1992)

Se le da 50 ml de agua al paciente y se evalúan las variaciones en la calidad de la voz.

WST (Nathadwarawala y Cols 1992)

Se le da 100 ml de agua al paciente y se evalúa el tiempo que demora en tragarlos.

Blue Dye Test (Cameron y Cols, 1973).Se utiliza en pacientes traqueotomizados, se agrega una sustancia azul a los

alimentos que ingiere, para revisar posteriormente si hay presencia del colorante en la cánula.

Método de degluciones consecutivas de McKaig

Se cambian las cantidades y se ve si hay cambios.

Protocolo de Evaluación de la Deglución (González y Toledo, 2000)

Disfagia en grado variable de tipo neuromuscular u orofaríngea.

Neuromuscular = afectación periféricaNeurogénica = afectación central

Orofaríngea = mecánica = afectación estructural

Educar a la familiar en el manejo y cuidados de las áreas de alimentación, producción oral, lenguaje, etc.

Mantener calidad de vida previniendo riesgos de aspiración durante la alimentación.

Restablecer segura y efectivamente la alimentación vía oral en relación a las secuelas neurológicas.

En general se aborda de un modo integral abordando contenidos de lenguaje, comunicación, desarrollo cognitivo y habla.

Contenidos de habla:1. Alimentación : Postura - Deglución-

Masticación – Higiene – reflejos primitivos - reflejos orales patológicos.

2. Motricidad orofacial3. Articulación 4. Comunicación alternativa - aumentativa

Intervención Fonoaudiológica.

Este abordaje se orienta en tres etapas

1° se realiza una orientación a la familia, padres o cuidadores. (conciencia de la alteración).

2° se buscan las mejores estrategias de intervención, trabajo sobre los síntomas que padece cada niño o adulto. (trabajo directo).

3° se enseña cada metodología utilizada en el paciente a la familia. (educación).

Educar a la Familia.

Posterior a la evaluación y diagnóstico. Que los padres tomen conciencia de la

patología . Que los padres tomen conciencia

sobre las dificultades de su hijo. Individual o grupal. (sentimientos y

experiencias). Reconocer y establecer las

capacidades de cada paciente v/s Identificar facilitaciones del medio.

Trabajo directo con el paciente.

La mejor técnica de alimentación Esfuerzo y recursos necesarios para

mantener control postural Utilidad de Sitting, coche neurológico,

alimentación en brazos Técnicas para inhibir reflejos orales Técnica de entrega Utensilios adecuados

Terapia Directa

La terapia directa indica introducción del alimento vía oral, pues el paciente no tiene riesgo de aspirar.

Terapia Indirecta

En esta terapia no es utilizado ningún alimento, pues el paciente tiene un alto riesgo de aspirar.

Manejo Compensatorio (menos colaboración del paciente · complicaciones cognitivas o en ejecución de ordenes).

Estrategias Terapéuticas (requiere de mayor colaboración del paciente · indemnidad cognitiva).

Técnicas de control postural

y oral.

Control postural.

Buscar alineación.•Cabeza.•Cuello.•Tórax•Cintura pélvica.•M.M.I.I.

Manifestaciones Motoras Generales.

Preparación postural: separar cabeza y cuello de tronco.

Ayudar a respiración relajada y relajar el cuerpo (movilizar)

Función facial: hacer cara más expresiva Función Oral: Elongar labio superior y hacer que

participe en tomar la comida Facilitar masticación Aprender sonidos bilabiales.

Tono es fluctuante, sin postura fija, sin graduación de los movimientos (involuntarios)

Entregar estabilidad a postura en pelvis, troco, cabeza y cuello. (superficie solida-firme)

Función oral y facial: Controlar movimientos faciales, graduar la apertura mandibular, Establecer ritmo en alimentación.

Tono postural muy bajo. No toma postura contra gravedad. Sin resistencia al mov.

Control postural en superficie solida-dura Función oral facial: Asistir en fase preoral y oral

de la alimentación. Apoyo mandibular. Favorecer sonrisa. Facilitar fonación.

Tono postural bajo. Temblor. No coordinan movimientos finos no graduados.

Poner centro de gravedad en parte baja del cuerpo

Favorecer movimientos más finos, protrusión. Retraccion, apertura. Mantener alimento en fase oral.

Control frontal Se debe usar la mano no dominante. Debe haber soporte posterior en el paciente. FA. Se posiciona frente al paciente. Dedo índice en la mejilla Dedo medio en la zona milohioidea. Dedo pulgar sobre el mentón, eleva labio

inferior

Dedo mayor piso de la

boca

Pulgar Sobre mentón

Dedo Índice

Control Lateral FA. se posiciona a un costado del paciente. Utilizar la mano no dominante. FA. Rodea con el brazo al paciente Colocar horizontalmente el dedo medio en

zona milohioidea Colocar el dedo índice en el mentón, bajo

el labio superior, no sobre el musculo del mentón.

Colocar el pulgar en mejilla si presión Realizar secuencias de movimientos

acorde a lo que se este educando.

El brazo da apoyo

a la cabeza

Dedo Indice

sobre el hueso del

mentón

Dedo medio sobre zona milihioidea

Cuchara en el campo visual del niño o niña.

Brazo da soporte a la cabeza Importan

te buscar la adaptación postural correcta.

Vaso apoyado sobre el labio

inferior

Apoyo a la cabeza (para que no flexione atrás)

Masticación: Alternar alimentos en ambos lados.

Objetivo: Estimular los movimientos de lateralización de lengua

Para reducir la hiperresponsividad, el secado debe hacerse con adecuado control postural y oral

Dar toques firmes alrededor de los labios, sin mover los mismos.

Objetivo: - Facilitar cierre labial

- Normalizar respuesta perioral

Indicado en niños hiperresponsivos en zona perioral

FA rodea con miembro superior izquierdo desde la nuca hasta el hombro izquierdo.

Sostener parte superior izquierda del pecho con la mano izquierda.

La cuchara entra de frente y derecha. Se debe mantener en el campo visual del

paciente. Se apoya sobre la lengua con leve presión

hacia abajo Sale derecha, sin limpiarla en los dientes

Para reflejo de protrucion lingual – reflejo de arcada antetiorizado.

Técnica con cuchara

Entrenamiento a la familia y/o cuidadores

EN FASE PREPARATORIA:

Manejo postural Control triple flexión Desensibilización extrínseca Tacto-tono-olfato-gusto Masajes para relajar Selección de Utensilios adecuados Presentación de la cuchara desde abajo Conductas de anticipación

EN FASE ORAL:

Desensibilización intraoral labios-mejillas-lengua-paladar

Introducción de la cuchara con presión sobre la lengua

Cantidad en cada toma Tipo de alimento y consistencia Masaje OFA: labial-lingual-velar-buccinadores Entrenamiento en higiene oral

FASE FARINGEA

Tiempo necesario para las degluciones

Menor de año 3 años 4 meses portador de parálisis cerebral tetraparesia espástica. Es derivado por médico fisiatra para evaluación y tratamiento. Ante el examen observa reflejos patológicos de mórdida tónica, protrusión lingual y arcada en tercio anterior. Menor no cuenta con lenguaje oral. Presenta abundante sialorrea. Ante examen sensoriomotor observa OFAS espásticos, con hiporrespuesta a estímulos peri e intraorales. Madre refiere que no presenta dificultades para comer, señala que debe acostarlo para darle la papilla y que traga sin dificultades.

1.De su diagnóstico(s) FA2.Mencione Objetivo general de la intervención3.Indique objetivos específicos4.¿Qué sugerencia le daría a la madre para que inhiba el reflejo de mordida tónica?5.Escoja un objetivo específico y desarrolle al menos 4 operacionales. 6.De sugerencias y/o indicaciones a la madre7.Si quisiera instaurar un SPC qué habilidades debe evaluar en el menor?

Esta postura empuja la pared faringea anterior posteriormente.

La entrada de la via aerea se estrecha La base de la lengua y la epiglotis son

empujadas mas cercas de la pared posterior de la faringe.

En muchos pacientes se amplia el espacio vallecular.

FIN…