TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

EN MIEMBROS INFERIORES

2015

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

*Incidencia: 1,92/1000hab./año. Más frecuente en el hombre que en la mujer y se incrementa en ambos con la edad

*Se diagnostican 250.000 TVP y 50.000 muertes por enfermedad tromboembólica por año en EEUU

*El 10-50% de las TVP se complican en TEP

*El riesgo embolico es mayor a nivel de rodilla y muslo(proximal) y menor si es en pantorrilla(distal)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

*En el 50% de los casos de TVP hay más de una condición subyacente asociada.

*Dentro de las condiciones: cáncer(48%), hospitalización(52%), cirugía(42%), trauma mayor(6%); en el 48% de los casos no tenían ninguna de las anteriores.

*En los pacientes con TVP idiopática el riesgo de recurrencia es del 7-8%/año.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAFactores de riesgo para TVP:Adquiridos:*Cáncer*Trauma*Trauma en extremidad inferior*Cirugía, especialmente ortopédica*Inmovilización-hospitalización prolongada- reposo en cama*Embarazo-puerperio*Drogas: tamoxifeno*Anticonceptivos orales*Terapia de reemplazo hormonal*Insuficiencia cardiaca*Síndrome nefrótico*Enfermedades mieloproliferativas: policitemia vera, trombocitemia

esencial*Síndrome antifosfolipídico*Enfermedad inflamatoria intestinal*Hemoglobinuria paroxística nocturna

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAFactores de riesgo para TVP:Trombofilia hereditaria:*Mutación del Factor V de Leiden*Mutación del gen de protrombina*Deficiencia de proteina S*Deficiencia de proteina C*Deficiencia de antitrombina*Otras anomalías raras: disfibrinogenemia

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

*El 70% de las TVP no dan manifestaciones clínicas

*El 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son erróneos:

Dilema: sin anticoagulación: TEP; con anticoagulación: sangrado grave

*Es necesario de estudios complementarios para confirmar el diagnóstico

ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO

AMBAS SON DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

*El número de válvulas en cada segmento venoso condiciona la frecuencia del compromiso y su tendencia embolígena

*Los trombos oclusivos son menos embolígenos que los suboclusivos.

*Mayor riesgo con los trombos en cola de cometa.

TROMBOSIS VENOSAHallazgos clínicos:

*No hay correlación entre localización

de los síntomas y el sitio de trombosis (Proximal vs. Distal)*Edema unilateral*Dolor*Cordón venoso palpable*Signo de Homans ( no específico ni sensible)*Una diferencia > 2cm a 10 cm de la tuberosidad tibial es predictivo de TVP*Eritema*Dilatación de venas superficiales

TROMBOSIS VENOSAAntecedentes de importancia:

*Cirugía previa

*Cáncer/Síntomas constitucionales*Hospitalización*Trauma*Embarazo-puerperio*Insuficiencia cardíaca*Inmovilidad*TVP-TEP previa*Antecedente familiar*Anticonceptivos orales*Terapia de reemplazo hormonal*Abortos recurrentes*Enfermedades de base: mieloproliferativas, ateroescleroticas,

enfermedades del colágeno, síndrome nefrótico.

SCORE DE WELLS PARA TVPCaracterística Clínica Puntos__________________________________________________________Cáncer activo ( trat. dentro de los 16 meses o paliativo)Parálisis, paresia o inmovilización 1de extremidad inferiorReposo en cama > 3 días , cirugía mayor, 1(dentro de las 4 semanas)Inflamación localizada a lo largo del 1 sistema venoso profundoEdema de cadera y pantorrilla 1Edema de pantorrilla > 3cm que del lado 1Asintomático (a 10 cm debajo de la tuberosidad tibial)Edema (mayor en la pierna sintomática) 1Venas superficiales dilatadas ( no varicosas) 1en la pierna sintomática solamenteDiagnóstico alternativo de probabilidad -2igual o mayor que el de TVP

SCORE DE WELLS PARA TVP

SCORE INTERPRETACION

____________________________________________________ < a 0

Bajo

1 ó 2 Moderado

>3 Alto

_______________________________________________________________

TROMBOSIS VENOSADeterminar probabilidad pretest de TVP por criterios de Wells

Baja o moderada probabilidad Alta probabilidad

Dimero D Ecografía

Negativo Positivo Positiva Negativa

TVP excluida Ecografía Positiva Tratamiento Dimero D

Negativa Negativo Positivo

TVP excluida TVP excluida repetir Eco en 1 semana

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dimero D:Producto de degradación de la fibrina.

Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA

Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica

Valor anormal: > 500 ng/ml

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Ecografia venosa de miembros inferiores:

Sensibilidad en paciente sintomático para TVP del 89-96 % y especificidad del 94-99%

En paciente asintomático cae la sensibilidad pero la especificidad permanece alta.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:

Falta de compresión de la vena ( el más importante)

Ausencia de flujoAusencia de respuesta a la maniobra de

ValsalvaVisualización de imagen intraluminal

compatible con trombo (sensibilidad 50%)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Criterios diagnósticos por ecografia :

Protocolo abreviado en emergencia de dos sectores: *Femoral *Poplíteo

ANATOMIA DEL SISTEMA VENOSO

TVP ECOGRAFIA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Vena normal: corte transversal de vena femoral comun en unión a con safena con y sin compresión

TVP ECOGRAFIA

TVP ECOGRAFIA

TVP ECOGRAFIA

TVP ECOGRAFIA

TVP ECOGRAFIA

TVP ECO DOPPLER

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Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:

Falta de compresión de la vena ( el más importante)

Ausencia de flujoAusencia de respuesta a la maniobra de ValsalvaVisualización de imagen intraluminal compatible con trombo (sensibilidad 50%)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Criterios diagnósticos por ecografia y eco doppler:

Falta de compresión de la vena ( el más importante)

La compresión se realiza en el plano transversal, perpendicular al eje longitudinal del vaso cada 2

cm.Posibilidades: compresión total (normal),

compresión incompleta , falta de compresión.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Criterios diagnósticos por ecografia :

Protocolo abreviado en emergencia de dos sectores: *Femoral hasta 10 cm de la rótula *Poplíteo

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Protocolo completo:Muslo: extensión completa de vena femoral común, unión safenafemoral, y femorales profunda y superficial, femoral proximal y istalRodilla: extensión completa de poplitea distalmente hasta tronco tibioperoneoAreas sintomáticas si hay sintomas que no pueden identificarse por lo anterior: síntomas en pantorrilla

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda*Cicatriz (TVP residual o TVP crónica)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda Específicos: 1)Material intraluminal que es deformable durante la compresión 2)Dilatación de la vena 3)Material intraluminal liso 4)Tallo flotante libre proximalmente unido al coágulo de la pared de la vena Puede utilizarse el eje longitudinal para visualizar mejor la imagen

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda

TVP aguda parcial

4 semanas despues, TVP residual

4 semanas despues, TVP residual

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Vena femoral dilatada, vena no compresible con material hipoecoico

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda

En eje longitudinal material flotandocon áreas anecoicas e hipoecoicas

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDADiagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda

TVP aguda heterogenea en bifurcación de femoral

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Diagnósticos diferenciales:*Trombosis venosa aguda

TVP aguda de vena poplitea, dilatada,Trombo heterogeneo con deformidad a la compresión

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Diagnósticos diferenciales:*Cicatriz ( TVP residual o TVP crónica) Vena parcialmente compresible Trombo adherido en forma firme o integrado a la pared El tejido intraluminal no se deforma a la compresión y tiene ecogenicidad variable o uniforme La superficie puede ser irregular Bandas y engrosamiento de la pared uniforme o irregular

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDADiagnósticos diferenciales:*Cicatriz

Material heterogeno, más ancho que alto, menor que la arteria, a la compresión es rígida porque mantiene su forma aplanada y conFlebolito calcificado en su interior

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDADiagnósticos diferenciales:*Cicatriz

Cicatriz triangular de borde irregular en hora 2 con sinequias en hora 9

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TVP en pantorrilla:*Bajo riesgo de TEP*Ecografia si hay una región con síntomas Sensibilidad del 73-75% y especificidad del 99%*Discutible el tratamiento: si no se trata repetir a la semana y a las 2 semanas; si progresa proximal tratar, si no progresa se resuelve esponraneamente

TROMBOSIS VENOSADiagnósticos diferenciales:

*Celulitis química o bacteriana*Edema de miembro paralizado*Ruptura de quiste de Baker*Insuficiencia venosa crónica*Tromboflebitis superficial*Eritema nodoso*Patología de la rodilla*Ruptura de fascículo interno de los gemelos*Linfedema/linfangitis*Edema por drogas*Distrofia simpática refleja*Tumores de tejidos blandos y óseos

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:

*TEP*Síndrome compartimental: Flegmasia alba dolens Flegmasia cerulea dolens*Síndrome postrombótico(43%)*Insuficiencia venosa crónica

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:

Flegmasia alba dolensEdemaPalidezFrialdadDisminución de pulsos

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:Flegmasia cerulea dolens*Forma inusual de trombosis venosa masiva

proximal(ileofemoral) asociada a alta morbimortalidad.

*Súbito dolor e hinchazón del miembro, edema, cianosis, síndrome compartimental con compromiso arterial y gangrena, seguida de shock.

*Demora en el tratamiento: pérdida del miembro o muerte

TROMBOSIS VENOSA

TROMBOSIS VENOSA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDASindrome compartimental

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Síndrome compartimental: El edema local puede elevar la presión

compartimental por arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión llevando a la isquemia del miembro

En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10 hs.

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Síndrome compartimental: Manifestaciones: Palidez Dolor Parestesias Disminución de temperatura Parálisis Déficit del pulso Cianosis Necrosis

TROMBOSIS VENOSA

TROMBOSIS VENOSAComplicaciones:Flegmasia cerulea dolens: tratamiento*Anticoagulación*Fasciotomia*Reposición de volumen*Trombolisis por cateter*Trombectomia quirúrgica

TROMBOSIS VENOSAObjetivos del tratamiento:*Prevenir la extensión del trombo*Prevenir el TEP*Reducir el riesgo de recurrencia de

trombosis*Tratar la flegmasia cerulea dolens*Limitar el desarrollo de complicaciones

tardías: síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica

TROMBOSIS VENOSATratamiento:*Iniciar tratamiento anticoagulante con : heparina de bajo peso molecular,

heparina sódica no fraccionada o fondaparinux.

*El tratamiento debe continuarse como mínimo 5 días y superponer la anticoagulación oral por al menos 4-5 días.

TROMBOSIS VENOSATratamiento:

*El acenocumarol o la warfarina deben iniciarse simultáneamente con la heparina.

*La heparina puede suspenderse en el día 5-6º si el RIN se mantiene estable por dos días consecutivos en rango terapéutico(RIN 2-3).

TROMBOSIS VENOSATratamiento:*El filtro de vena cava inferior esta

recomendado si hay contraindicación o falla la terapia

anticoagulante.

También se hay TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación, TEP recurrente

con hipertensión pulmonar.