Manejo de las Arritmias en el

Departamento de Emergencias

Dr. García Darío E.Staff Médico D.E. Fundación FavaloroCoordinador ACLS Fundación FavaloroStatf Medico SAPC Htal El CruceProsecretario Científico S.A.E

Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)

Clasificación

1) Las que utilizan la aurícula:

A- Nódulo SinusalTaquiarritmias sinusales

Taquicardia sinusal fisiológica Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia por reentrada en el nódulo sinusal

B- Tejido AuricularTaquicardia Auricular

Focal Multifocal

Taquicardia Auricular Macro-reentrante Aleteo Auricular

Fibrilación Auricular

2) Las que utilizan el nódulo AV A- Nódulo AV

Taquicardia Reentrante Nodal Típica – Atípica

Taquicardia de la Unión Focal (J.E.T.) No paroxística

B- Vía Accesoria Taquicardia Ortodrómica Taquicardia Antidrómica Taquicardia de la Unión Recíproca Incesante (de Coumel)

Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)

Clasificación

Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)

Taquicardia Auricular

Localización de la Taquicardia Auricular

Onda P en aVL (-) o (+/-)

Onda P en Cara Inferior

(-) (+)

AI Baja

AI Alta

V1:Onda P en RS (+/-) y en TA (+)

SI NO

VPSD

Onda P en Cara Inferior

(-) (+)

AD Baja

AD Alta

TA Derechas

TA Izquierdas

SI NO

Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)

Regular sin Disociación AV

RP > PRRP < PR

RP > 80 msRP < 80 ms

TRN Típica Taq. Ortodrómica

Taq. Auricular

TRN Atípica

Taq. Auricular

Taq. de Coumel

Taquicardia Con QRS Angosto (QRS < 120 ms)

Taquicardia Reentrante Nodal

TRN Típica (Lenta/Rápida) TRN Atípica (Rápida/Lenta)

“RP Corto” “RP Largo”

“Dualidad Nodal”

TRN Lenta/Lenta)

Clasificación

-Típico (utilizan el istmo cavotricuspideo)

-Atípico (No utilizan el ICT)

-Antihorario (+ frec)

-Horario

AA Típico Antihorario AA Típico Horario

Aleteo Auricular

Taquicardia Reentrante Nodal

TRN Típica (Lenta/Rápida) TRN Atípica (Rápida/Lenta)

“RP Corto” “RP Largo”

“Dualidad Nodal”

Casos Clínicos en le

Departamento de Emergencias

Paciente masculino de 28 años de edad.

Consulta al DE traído por sus familiares por presentar episodio de Palpitaciones, mareos.

Caso 1

¿Que hacemos ?

Caso 1

• LUCIDO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, GSC 15/15, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS

• VENTILACION ESPONTANEA, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO

• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS LIBRES, SIN SIGNOS DE FALLO DE BOMBA NORMO-PERFUNDIDO, PULSOS PERIEFRICOS (+) BILATERALES SIMETRICOS, ACEPTABLE RELLENO CAPILAR, PULSOS PRESENTES , TAQUIFIGMA

• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)

• TA 120/80 MMHG, FR 25, FC 175, 94%

Caso 1

O2 – Vía – Monitor – Liquido

Signos vitalesT°, FC, TA, FR,

SatO2

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 1

Electrocardiograma

Caso 1

Rx Tórax

Caso 1

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Maniobras Vagales

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Adenosina 6mg

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Adenosina 6mg – 12mg

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

175

160/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Adenosina 6mg – 12mg – 12 mg

Caso 1O2 – Vía – Monitor – Liquido

95

130/90 95

22

Adenosina 6mg – 12mg – 12mg

Caso 1

Identifique y trate causa Subyacente

Taquiarritmia Persiste?

• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca

Aguda?

• Acceso vev• ECG 12 deriv• Maniobras vagales• Adenosina (regular)• BB o Calcio

bloqueantes• I/C Especialista

QRS ancho?(> 0.12 seg)

Taquicardia Con Pulso

NO

NO

Paciente de 48 años de edad

Traído al DE por SEM

Caso 2

Presenta episodio de palpitaciones Y mareos de 5 hs de evolución.

Caso 2

¿Que hacemos ?

Caso 2

• BRADIPSIQUICO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS, GSC 15/15

• VENTILACION ESPONTANEA, TAQUIPNEICO, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO

• R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS DIFICL DE EVALUAR, PULSOS PERIFERICOS (+) FILIFORMES , REGULAR RELLENO CAPILAR, SUDOROSO,

• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)

• TA 80/50 MMHG, FR 25, FC 175, 94%

Caso 2

Electrocardiograma

Caso 2

175

80/50 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 2O2 – Vía – Monitor – Liquido

Rx Tórax

Caso 2

Identifique y trate causa Subyacente

Taquiarritmia Persiste?

Cardioversión Sincronizada

• Considerar Sedación• Si existe QRS angosto

considerar Adenosina

Estrecho

• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca

Aguda?

Taquicardia Con Pulso

Regular

50-100 J

Si

Pasos para la cardioversion sincronizada

1. Considere sedacion.

2. Encienda el desfibrilador .

3. Fije derivaciones al paciente .

4. Adopte el modo “sincronizacion”

5. Seleccione nivel de energia adecuado.

6. Ubique la paleta sobre el paciente (esternón-punta).

7. Anuncie a los miembros del equipo: “!Cargando cardioversor; alejados!”

8. Presione boton de carga “charge” en la paleta (mano dcha).

9. Diga con voz fuerte y firme :a. Voy a aplicar la descarga a la cuenta de

tres. b. Uno, me estoy alejando.”c. Dos, están alejados.” d. “Tres, todos alejados.” (Vuelva a verificar

que usted esta alejado antes de presionar los botones de descarga “shock”.)

10.Presione simultaneamente los botones de descarga “discharge” de las paletas o del dispositivo.

11.Controle el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente los julios de acuerdo con el algoritmo para cardioversion electrica.

12.Vuelva a poner en modo "sync" despues de cada cardioversion sincronizada.

• Si FC >150 lpm., prepárese para cardioversión inmediata. Puede practicar breve prueba de arritmias especificas.

• En general, no se requiere CV inmediata si FC ≤150 lpm.

Tenga disponible • Monitor de saturación de

oxigeno• Dispositivo de aspiración• Vía i.v.• Equipo de intubación

Cardioversión Sincronizada• TV monomorfica (120 J)• TSV / AA (50 -100J)• FA (120 -200 J)

Premedique siempre que sea posible

TaquicardiaCon signos y sintomas graves

relacionados con la taquicardia

Caso 3Paciente de 68 años de edad.

Traído al DE por SEM

Presenta episodio de Palpitaciones,Disnea , mareos varios días de evolución.

Caso 3

Caso 3

¿Que hacemos ?

• BRADIPSIQUICO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS, GSC 15/15

• VENTILACION ESPONTANEA, TAQUIPNEICO, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO

• R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS DIFICL DE EVALUAR, PULSOS PERIFERICOS (+) FILIFORMES , REGULAR RELLENO CAPILAR, SUDOROSO,

• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)

• TA 140/90 MMHG, FR 20, FC 145, 96%

Caso 3

O2 – Vía – Monitor – Liquido

Signos vitalesT°, FC, TA, FR,

SatO2

145

140/90 96

20

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 3

Caso 3

Rx Tórax

Caso 3

145

140/90 96

20

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 3O2 – Vía – Monitor – Liquido

Caso 4Paciente masculino de 78 años de edad.

Traído al DE por SEM

Traído por palpitaciones

Caso 4

Caso 4

¿Que hacemos ?

Caso 4

• LUCIDO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS, GSC 15/15

• VENTILACION ESPONTANEA, TAQUIPNEICO, REGULAR ENTRADA DE AIRE BILATERAL, DISMINUCION BILATERAL DEL MURMULLO VESICULAR A PREDOMINIO BIBASAL, SAT X OXIMETRIA 94%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO

• R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS DIFICL DE EVALUAR, PULSOS PERIFERICOS (+) IRREGULARES, REGULAR RELLENO CAPILAR

• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)

• TA 140/90 MMHG, FR 20, FC 145, 94%

Caso 4O2 – Vía – Monitor – LiquidoO2 – Vía – Monitor – Liquido

Signos vitalesT°, FC, TA, FR,

SatO2

145

140/90 94

25

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 4Electrocardiograma

Paciente de 65 años de edad• FRCV: HTA, DLP, • 2004 ATC con stent a DA • 2004 MCP por BAVC• Medicación: ATL 50 mg/d, AAS 120

mg/D, Statinas, ENL 10 mg/d

Caso 5

Presenta episodio de dolor precordial, palpitaciones Y mareos varias horas de evolución.

Caso 5

¿Que hacemos ?

Caso 5

• LUCIDO, ANGUSTIADO, ANSIOSO, GSC 15/15, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS

• VENTILACION ESPONTANEA, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO

• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS LIBRES, SIN SIGNOS DE FALLO DE BOMBA NORMO-PERFUNDIDO, PULSOS PERIEFRICOS (+) BILATERALES SIMETRICOS, ACEPTABLE RELLENO CAPILAR, PULSOS PRESENTES , TAQUIFIGMA

• ABDOMEN PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)

• TA 120/80 MMHG, FR 25, FC 145, 94%

Caso 5

145

120/80 96

20

PA (mmHg)

SATO2 (%)

FC (lpm)

FR (rpm)

Caso 5O2 – Vía – Monitor – Liquido

Caso 5

Identifique y trate causa Subyacente

Taquiarritmia Persiste?

• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca

Aguda?

Taquicardia Con Pulso

Irregular

360 J

Desfibrilación• TV Polimorfica (360 J)

Ancho

Pasos para la Desfibrilación

1. Considere sedacion.

2. Encienda el desfibrilador .

3. Fije derivaciones al paciente .

4. Seleccione nivel de energia adecuado.

5. Ubique la paleta sobre el paciente (esternón-punta).

6. Anuncie a los miembros del equipo: “!Cargando cardioversor; alejados!”

7. Presione boton de carga “charge” en la paleta (mano dcha).

8. Diga con voz fuerte y firme :a. Voy a aplicar la descarga a la cuenta de

tres. b. Uno, me estoy alejando.”c. Dos, están alejados.” d. “Tres, todos alejados.” (Vuelva a verificar

que usted esta alejado antes de presionar los botones de descarga “shock”.)

9. Presione simultaneamente los botones de descarga “discharge” de las paletas o del dispositivo.

10.Controle el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente los julios de acuerdo con el algoritmo.

11.Prepárese para realizar RCP

• Si FC >150 lpm., prepárese para cardioversión inmediata. Puede practicar breve prueba de arritmias especificas.

• En general, no se requiere CV inmediata si FC ≤150 lpm.

Tenga disponible • Monitor de saturación de

oxigeno• Dispositivo de aspiración• Vía i.v.• Equipo de intubación

Desfibrilación• TV Polimorfica (360 J)

Premedique siempre que sea posible

TaquicardiaCon signos y sintomas graves

relacionados con la taquicardia

Cardioversión/Cardiodefibrilación en pte con CDI o MCP

Puede provocar:

1. Daño permanente del CDI o del MCP

2. Aumento del umbral de estimulación

Consejos:

1.Usar la menor energía efectiva en el choque

2.Posición de las paletas:

• Evitar posicionarlas en dirección paralela al plano formado por generador y cateter

• ”Ideal”: Antero-posterior

PTE MASCULINO 56 AÑOS. ANTECENTES:• FRCV: HTA , EXTBQ, OBESO

• 20-04-11 INTERNACION EN UCO X SME AORTICO AGUDO , DG HEMATOMA AORTICO (AO TORACICA SIN COMPROMISO AO ASCENDENTE)

• TC TX : ULCERACION MIOINTIMAL DE AORTA DESCENDENTE QUE SE MUESTRA ANEURISMATICA , CON HEMATOMA PARIETAL AORTICO SIN FLUJO VASCULAR ACTIVO AORTA TORACICA DIAM MAX : 49 MM.

• TOMOGRAFIA DE CONTROL : SIGNOS DE RECANALIZACION A NIVEL DEL TROMBO MURAL AORTICO .

• TTO: ATL 100 MG C/ 12 HS, AMLODIPINA 10 MG ENL 20 MG, ALFAMETILDOPA 500 C/ 8 HS, HCT 25 MG/D

Caso 6

CONSULTA POR

CUADRO AUTOLIMITADO DE • MAREOS, • SUDORACION , • PALPITACIONES

Caso 6

• LUCIDO, GSC 15/15, PUPILAS ISOCORICAS INTERMEDIAS REACTIVAS

• VENTILACION ESPONTANEA, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SAT X OXIMETRIA 98%. IY 1/3 CON COLAPSO RESPIRATORIO

• HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, R1 R2 4 FOCOS , SILENCIOS LIBRES, SIN SIGNOS DE FALLO DE BOMBA NORMOPERFUNDIDO, PULSOS PERIEFRICOS (+) BILATERALES SIMETRICOS, BUEN RELLENO CAPILAR

• ABDOMEN BLOBOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA (+), CATARSIS (+)

• TA 150/80 MMHG, FR 19, FC 89, 98%

Caso 6

¿Que hacemos ?

Caso 6

Caso 6

¿TV?TSV con conducción aberrante?

Caso 6

Caso 6

Ausencia de complejos R/S en todas las derivaciones

precordiales

Intervalo R-nadir de S mayor de 100 mseg en derivación

precordial

Disociación Auriculo-Ventricular

Criterios morfológicos para TV en V1 y V6

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON

ABERRANCIA

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Taquicardia con QRS ancho

S 88.2

E 73.3Brugada et al. Circulation 1991;83:1649-1659

Criterios de Brugada

Ausencia de complejos R/S en

todas las derivaciones precordiales

1

S 22.8

E 94.3

QS QR/R QR QR/QSR

Criterios de Brugada

2Intervalo R-nadir

de S mayor de 100 mseg en derivación precordial

S 56.5

E 84.9

Criterios de Brugada

3 Disociación Auriculo-

Ventricular

S 10.1

E 100

Criterios morfológicos

para TV en V1 y V6

Criterios de Brugada

4

V1

V6

V1

V6Aberranci

aTV

- deflexión predominante positiva en V1

- complejo QRS monofásico o bifásico en V1: R, qR, R o RS

- complejo trifásico en V1 en ambos tipos de taquicardia (TV o TSV con aberrancia), pero en presencia de una desviación del eje hacia la izquierda en el plano frontal y una relación R/S<1 en V6 sugiere un origen ventricular.

Criterios morfológicos

para TV en V1 y V6

Criterios de Brugada

4

V1

V6

V1

V6

Aberrancia

TV

- complejo QRS predominante negativo en V1

- V1 o V2: onda R>30 mseg de duración, intervalo desde el inicio del complejo QRS hasta el nadir de la onda S >60 mseg y/o empastamiento de la onda S

- V6: qR o QS o cualquier onda Q S 39.4

E 91.5

Identifique y trate causa Subyacente

Taquiarritmia Persiste?

Cardioversión Sincronizada

• Considerar Sedación• Si existe QRS angosto

considerar Adenosina

• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca

Aguda?

Taquicardia Con Pulso

Ancho

Regular

100 J

Si

Pasos para la cardioversion sincronizada

1. Considere sedacion.

2. Encienda el desfibrilador .

3. Fije derivaciones al paciente .

4. Adopte el modo “sincronizacion”

5. Seleccione nivel de energia adecuado.

6. Ubique la paleta sobre el paciente (esternón-punta).

7. Anuncie a los miembros del equipo: “!Cargando cardioversor; alejados!”

8. Presione boton de carga “charge” en la paleta (mano dcha).

9. Diga con voz fuerte y firme :a. Voy a aplicar la descarga a la cuenta de

tres. b. Uno, me estoy alejando.”c. Dos, están alejados.” d. “Tres, todos alejados.” (Vuelva a verificar

que usted esta alejado antes de presionar los botones de descarga “shock”.)

10.Presione simultaneamente los botones de descarga “discharge” de las paletas o del dispositivo.

11.Controle el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente los julios de acuerdo con el algoritmo para cardioversion electrica.

12.Vuelva a poner en modo "sync" despues de cada cardioversion sincronizada.

• Si FC >150 lpm., prepárese para cardioversión inmediata. Puede practicar breve prueba de arritmias especificas.

• En general, no se requiere CV inmediata si FC ≤150 lpm.

Tenga disponible • Monitor de saturación de

oxigeno• Dispositivo de aspiración• Vía i.v.• Equipo de intubación

Cardioversión Sincronizada• TV monomorfica (120 J)• TSV / AA (50 -100J)• FA (120 -200 J)

Premedique siempre que sea posible

TaquicardiaCon signos y sintomas graves

relacionados con la taquicardia

Identifique y trate causa Subyacente

Taquiarritmia Persiste?

Cardioversión Sincronizada

• Considerar Sedación• Si existe QRS angosto

considerar Adenosina

Estrecho

• Hipotensión?• Estado Mental Alterado?• Signos de Shock?• Molestia Precordial?• Insuficiencia Cardiaca

Aguda?

• Acceso vev• ECG 12 deriv• Maniobras vagales• Adenosina (regular)• BB o Calcio

bloqueantes• I/C Especialista

QRS ancho?(> 0.12 seg)

Taquicardia Con Pulso

• Acceso vev• ECG 12 deriv• Maniobras vagales• Adenosina (regular)• BB o Calcio

bloqueantes• I/C Especialista

NO

Si

Ancho

RegularIrregula

rRegular

Irregular

50-100 J 200 J 100 J 360 J

Si

NO

Desfibrilación• TV Polimorfica (360 J)

Ancho

Muerte Súbita

Muerte natural debida a causa cardíaca, dentro de la hora después de ocurrido el comienzo de los síntomas, con o sin enfermedad cardíaca conocida, pero en el que el momento y modo son inesperados.

Muerte Súbita

Cadena de Supervivencia 2010

Reconocimiento y

Activación SEM

Desfibrilación Rápida

SVA Efectivo

Cuidados Integrados Postparo Cardíaco

RCP Precoz

Field JM, Hazinski MF, Sayre M, et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation.Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation.Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, et al. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation.

<

Importancia Cadena de Supervivencia

Reconocimiento y

Activación SEM

RCP Precoz Desfibrilación Rápida SVA Efectivo Cuidados Integrados Postparo Cardíaco

La recuperación de la circulación espontánea (RCE) en un mayor número de víctimas de Paro

cardiorespiratorio (PCR).

Estado de conciencia

Activar S.E.M.

AAbrir vía aérea

BVentilación

CCompresión

• No responde • No Respira o No respira

Normalmente (Sólo Jadea / Boquea)

30:25 ciclos

DESFIBRILACIÓND

DESFIBRILACIÓND

Drogas

Drogas

Drogas

Drogas

Drogas

Drogas

Drogas

Drogas

Trate al paciente y NO al monitor

Muchas Gracias por su

atención………..