Valoración del paciente con dolor

Prof. Dra. Mariana Bendersky

mbendersky@fmed.uba.ar

Blog: cursodoloruba.blogspot.com

Mail: pregradoendolor@gmail.com

www.aaedolor.org.ar

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CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA

Dolores

• Somático• Visceral• Neuropático• Características clínicas propias• TRATAMIENTOS DIFERENTES!

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INTERROGATORIOCapítulo argentino de la International Association for the Study of Pain (IASP)

ALICIA

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ALICIA

PARICIÓN

OCALIZACIÓN

RRADIACIÓN

ARACTERISTICAS

NTENSIDAD

TENUACIÓN

Cuánto hace que le duele?

• Agudo• Subagudo• Crónico

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Cómo evoluciona?

• Regresivo• Progresivo• Recurrente• Paroxístico• Continuo

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Qué duele?

Dolor

Somático? Visceral?

Neuropático?

Raíz?Nervio

periférico?SNC?

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Dolor neuropático (IASP)

• Se define como el que se asocia o aparece después de una lesión o disfunción del sistema nervioso.

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Incidencia de distintos dolores (EEUU)

• Lumbalgias• Cervicalgias• Neuralgia del trigémino• Neuropatías• Trauma de nervio periférico

• 1 en 200• 1 en 1600• 1 en 2500• 1 en 2500• 1 en 3333

Adaptado de Kurtzke JF. The current neurological burden of illness in the United States.Neurology 1982; 32: 1207–14.

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Cómo duele?

• Quemante, continuo?• Puntadas eléctricas de breve duración?• Dolor sordo difuso?• Alodinia?• Hipo o anestesia asociadas?• Puntos gatillo u otros provocadores?• Síntomas motores, sensitivos, ataxia?

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Dónde duele?

• Mononeuropatías y mononeuropatías múltiples

• Neuronopatías motoras o sensitivas• Polineuropatías• Plexopatías• Radiculopatías

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PNP MNP médula tálamo

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Raíz vs. Mononeuropatía

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Cuánto duele?

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Escala numérica verbal0=no dolor10= máximo dolor imaginable

Escala analógica visual:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Antecedentes?

• Traumáticos• Inmunoalérgicos• Hereditarios• Tóxicos• Enfermedades sistémicas

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• La misma neuropatía puede ser dolorosa en algunos casos y en otros no: x ej. neuropatías traumáticas, sólo 10% duelen.

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Neuropatías dolorosas• Diabetes • VIH• Neuralgia herpética• Neuralgia postherpética• Neuralgia del V (o del IX) • Compresivas• Amiloidosis• Alcohólico-carenciales• Enf de Fabry• Paraneoplásica• PNP hereditaria sensitiva autonómica tipo I• Intoxicación por arsénico, mercurio, n-hexano• Variantes de GBS• PNP crónica idiopática de fibras finas

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• El dolor y la pérdida sensitiva tienen diferentes perfiles temporales: el dolor generalmente está peor en etapas iniciales, mientras que la hipoestesia progresa progresivamente más tarde.

• En algunas PNP severas coexisten dolor e hipoestesia severa.

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• Muchas neuropatías periféricas son indoloras• No todo el dolor que se siente en enfermedades de

nervio periférico es de naturaleza neuropática. • Un buen interrogatorio y examen físico son

fundamentales para aproximarse al diagnóstico y para un tratamiento apropiado, aunque sea sintomático.

Clasificación según fibras afectadas

• Motoras• Sensitivas• Autonómicas• Mixtas

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CASOS ESPECIALES

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Para niños

Escala de caras de Bieri (1990)

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• Considerar la existencia de dolor en pacientes afásicos o dementes en los cuales empeora bruscamente el estado neurológico

• Buscar signos vegetativos asociados

Signos directos:• Posición antálgica en reposo• Protección espontanea de zonas dolorosas• Actitud antálgica en el movimiento• Reacción a la movilización pasiva• Reacción al examen de zonas dolorosasExpresión voluntaria:• Quejas, localización de zonas dolorosasAtonía psicomotriz:• Falta de expresividad• Desinterés por el mundo exterior• Lentitud y escasez de los movimientos

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Otras escalas

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Cuestionarios

Brief pain inventory• Mide intensidad,

localización y calidad del dolor

• Recoge efectos del dolor sobre el estado del ánimo y funciones personales

• En el momento de la prueba y en la semana anterior

Mc Gill Pain Questionnaire• Más largo y complejo• 78 adjetivos distribuidos en

20 categorías• Pregunta sobre localización

del dolor, factores modificadores del dolor, intensidad del mismo y eficacia del tratamiento analgésico

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Escala de Barthel• Mide las AVD• La más utilizada internacionalmente• 10 tipos de actividades• Evalúa capacidad funcional, grado de

deterioro, monitoriza objetivamente la evolución clínica.

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Escala de Karnofsky• • Permite conocer la capacidad del paciente para poder

realizar actividades cotidianas.

• • Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologías oncológicas y no oncológicas.

• • Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente.

• • Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses siguientes.

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Resumen• Un interrogatorio minucioso y un buen examen clínico son

fundamentales para valorar un paciente con dolor• De esto dependerá el diagnóstico y el correcto tratamiento de

los síntomas

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Gracias por su atención

mbendersky@fmed.uba.ar

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