Mexicali Baja California, Febrero de 2010

Clínica del dolor y Cuidados paliativos

Evaluación médica del paciente con dolor

INTRODUCCIÓN

Objetivos

• Diagnóstico correcto y tratamiento más óptimo.• ¿Agudo o crónico?• Mantener un tratamiento contínuo.• Desarrollo del Rapport.

Entrevista inicial

Ganarse la confianza del paciente

Historia clínica• Confirmar o rechazar el diagnóstico que tiene el paciente.• Historia clínica y exploración clínica detallada.• Tomar en cuenta a los demás médicos tratantes.

Historia clínica

• Dejar que los pacientes cuenten su historia.

“Who really wishes to investigate pain and find some means of abolishing it, ought to give great attention to his patient’s complaints. He ought to listen to the story of their sufferings however long and tedious it may be”

- René Leriche

Historia clínica

Hablador

Tímido, habla con dificultad,

o está preocupado

Temeroso, antagonista o

paranoico? Evasivo

Adecuarnos al tipo de paciente

Características del dolor

Localización y Distribución Localizado

Trasferido Referido

Reflejo simpático Psicogénico Calidad

Severidad o Intensidad

Duración y Perioricidad

Características del dolor

¿Cuánto dolor siente?

ESCALAS DE DOLOR

• Numérica• Caras de Wong Baker• Escala de alivio• Escala de llanto• FLACC• Indicadores no verbales• Otras

Escalas de dolor

NIH Pain ConsortiumNational Institutes of HealthBethesda, Maryland 20892

Escala numérica

Escalas de Wong-Baker

Escala de las nueve caras

Adaptación de la escala de Wong-Baker.

Escala de alivio

Escala de llanto

FLACC

Indicadores no verbales

Escala “Oucher”

• Escala numérica vertical con seis fotografías de un niño con diferentes muestras de dolor creciente.

• Cada una de las caras está unida a un número que va del 0 al 10.

• Se utiliza con niños de 3 a 12 años.• De acuerdo al nivel de comprensión se pueden

utilizar los números o las fotografías

Escala frutal análoga

Compara frutas de diversos tamaños, desde la pequeñas hasta frutas grandes que tratan de establecer un símil numérico creciente que ha resultado útil en pacientes analfabetos o niños pequeños.

- Dr. Olivares Durán

Se pueden obtener distintos resultados: Índice de Valoración del dolor (PRI): total y para cada una de las cuatro áreas (PRI sensorial, PRI emocional, PRI valorativo y

PRI miscelánea).

Número de palabras elegido (NWC): suma del número de

características del dolor seleccionadas por el paciente.

Índice de intensidad del dolor (PPI): respuesta seleccionada

del ítem que explora este aspecto.

Intensidad del dolor según escala analógica visual.

Consta de varias partes claramente diferenciadas: Localización del dolor: figura

esquematizada del cuerpo humano.

Cualidad del dolor: están agrupados en varias

categorías que a su vez forman cuatro grandes

grupos: sensorial, emocional, valorativo y miscelánea.

Intensidad del dolor en el momento actual.

Valoración del dolor en el momento actual mediante

una escala analógica visual, que va desde “sin dolor” a

“dolor insoportable”.

Cuestionario de dolor de McGill Evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor.

• Indique sus sentimientos y sensaciones en el momento actual.– Temporal I

• A golpes• Continuo

– Temporal II• Periódico• Repetitivo• Insistente• Interminable

– Localización I• Impreciso• Delimitado• Extenso

– Localización II• Repartido• Propagado

– Punción• Pinchazo• Agujas• Clavo• Punzante• Perforante

– Insicisión• Como si cortara• Como una cuchilla

– Constricción• Pellizco• Aprieta• Agarrotado• Opresivo• Como si exprimiera

– Tracción• Tirantez• Tirón• Estira• Arranca

• Desgarra– Térmico I

• Calor• Quema• Abrasador• Hierro candente

– Térmico II• Frialdad• Helado

– Sensibilidad táctil• Roza• Hormigueo• Araña• Raspa• Escozor• Picor

– Consistencia• Pesadez

– Miscelánea sensorial I• Hinchado• Peso• Flato• Espasmos

– Miscelánea sensorial II• Latidos• Concentrado• Como si pasara corriente• Calambres

– Miscelánea sensorial III• Seco• Martillazos• Agudo• Como si fuera a explotar

– Tensión emocional• Fastidioso• Preocupante • Angustiante

• Exasperante• Amarga la vida

– Signos neurovegetativos• Náuseas

– Miedo• Asusta• Temible• Aterrador

– Categoría valorativa

• Débil• Soportable• Intenso• Terriblemente molesto

• Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor en su conjunto en el momento actual– Leve, débil, ligero– Moderado, molesto, incómodo– Fuerte– Extenuante, exasperante– Insoportable

• Marque con una línea sobre la cruz cuanto dolor tiene actualmente

Sin dolor Dolor insoportable

Dib

ujo

del d

olor

HISTORIA CLÍNICA

Inicio del Dolor

• Se debe obtener información detallada acerca de:

• La fecha de inicio del dolor.• Las circunstancias causantes.• Localización y distribución.• Intensidad.• La duración del primer cuadro de

dolor

Dolor durante el intervalo inicio-evaluación médica

• Las características que presente el dolor entre el inicio y la evaluación medica son de gran importancia.

• En caso de procedimientos quirúrgicos se debe determinar si las características del dolor han cambiado de manera positiva o negativa.

• Tratamiento analgésico

Dolor presente durante en la evaluación médica

• Se le pide al paciente que describa de manera precisa el tipo, ubicación, irradiación, intensidad, características acompañantes y si estas han cambiado desde el inicio de su dolor.

• Se debe interrogar al paciente sobre:

• Que actividades disminuyen su dolor

• Que actividades lo aumenta• Que actividades no tienen el

mas mínimo efecto

• Se le debe sugerir al paciente realizar un diario de al menos dos semanas

• De que manera afecta el dolor sus horas de sueño

Antecedentes Médicos de Dolor• La Historia clínica es de gran importancia para la

evaluación del paciente con dolor crónico.

• Conocer como era la salud del paciente antes del inicio del dolor.

Antecedentes familiares

• De dolor

• Incapacidades físicas

• Abuso Infantil

Antecedentes psicológicos y psicosociales

• Este apartado es importante para determinar de que manera afectan los factores afectivos y ambientales al paciente con dolor

• Se debe hacer hincapié en antecedentes de abuso continuo, problemas vocacionales, historial de enfermedades o dolor crónico, la presencia de factores estresantes y de depresión así como el uso de drogas legales o no.

Exploración física

Importancia del examen físico completo

• La gran mayoría de los pacientes se presentan a consulta por dolor.• El examen físico nos ayuda a:

– Encontrar la causa de dolor– Encontrar su relación con enfermedades de fondo

• Por lo tanto, se debe hacer:

Examen físico general

Exploración neurológica

Exploración músculo

esquelética

Examen mental

Examen físico general• Observar al paciente.

– Color de la piel.– Distribución de tejido adiposo y de vello.– ¿Pérdida de peso?– ¿Debilidad? – ¿Cambios de la personalidad?– ¿Contracturas o deformidades?– ¿Atrofias o hipertrofias?– ¿Adenomegalias?

• Observar la postura del paciente.– Lordosis– Escoliosis– Xifosis– Abdomen ptósico– Pie plano– Simetría entre hombros y caderas

• Expresión facial

– Palidez o rubor– Sudoración– Dilatación pupilar– Lagrimas– Temblores– Tensión muscular– Ansiedad– Miedo– Depresión

• Hacer que el paciente camine• Tomar signos vitales

Exploración del área dolorosa

Inspección Palpación

Otros procedimientos:-Preguntas

- ¿Qué lo alivia o que lo empeora?

Exploración Neurológica

GeneralidadesSe recomienda realizar a todos los pacientes sin importar el tipo de dolor presentado o la zona afectada por el mismo.

Alfiler de seguridad Hisopo Diapasón (128 ó 256 Hz)

Oftalmoscopio - OtoscopioMartillo de Reflejos

El paciente deberá de estar cómodo, sentado, en ropa interior o con una bata de hospital (holgada)

Tarjeta de Snellen de bolsillo

Protrusión de la lengua y movimientos de lateralización de la misma

Nervios Craneales 1) Agudeza Visual (Tarjeta de Snellen de bolsillo)2) Campimetría por

confrontación3) Fondo de ojo

1) Reflejo fotomotor (directo y consensual)

2) Reflejo de acomodación3) Movimientos de mirada

conjugada

Movimientos de mirada conjugada

23

4

61) Reflejo Corneal2) Tacto Ligero en Rostro

3) Sensación punzante en el Rostro (Nocicepción)4) Desviación mandibular a la apertura

5

1) Tono de los músculos faciales2) Simetría al realizar muecas y cerrar los ojos

7

1) Audición de las manecillas de un reloj2) Audición del roce de dedos

3) Pruebas de conducción con diapasón 4) Pruebas calóricas

5) Maniobra de Dix-Hallpike

8

1) Reflejo Nauseoso2) Posición de la úvula

9 10

1) Fuerza muscular del trapezio y esternocleidomastoideo11

12

Nervios Espinales y neuroejeValorar sensibilidad profunda (vibración) en cada mano y pie con el diapasón.

Valorar sensibilidad de tacto ligero en cada extremidad y sobre el tórax y abdomen de forma comparativa.

Utilizar el alfiler de seguridad para evaluar la nocicepción en regiones proximales y distales de las extremidades y en tórax y abdomen bilateralmente.

Buscar los reflejos abdominal superficial (piel de la pared abdominal) y el reflejo cremastérico (región medial del muslo).

SENSIBILIDAD

Nervios Espinales y neuroejeEvaluar la fuerza muscular en flexión y extensión de hombros, codos, muñecas; y abducción, aducción y oposición de dedos. Así como flexión y extensión de cadera, rodilla y tobillo.

MOTORA

Estadificar la fuerza muscular de 0 a 5

Nervios Espinales y neuroejeBuscar reflejos miotáticos: tricipital, bicipital, rotuliano, aquíleo.

REFLEJOS

Estadificar los reflejos de 0 a 4+

Buscar la presencia del signo de Babinski

Nervios Espinales y neuroeje

Observar al paciente mientras se sienta, se pone de pie, camina.

COORDINACIÓN

Pruebas nariz – dedo –nariz

Diadococinesias.

Prueba de Romberg

Función simpáticaSudomotor

Evaluar a través de observación como el paciente suda en una habitación con temperatura elevada, pruebas de sudado o medición de la resistencia cutánea.

Pilomotor

Buscar la presencia de “piel de gallina” (cutis anserina) al toque ligero, cosquilleo o raspado de la piel.

Vasomotor

Observar la ruborización o palidez de la piel después de la aplicación de toallas con temperatura caliente o fría, respectivamente.

Función cerebralOrientación en tiempo, lugar y persona

¿Qué fecha es la de hoy?, ¿Qué día?, ¿Qué mes?, ¿Qué año?, ¿En dónde se encuentra?, ¿Cómo se llama?

Memoria reciente y remota

¿Qué desayuno ahora?, ¿Quién es el presidente actual del país?.

Discriminación derecha-izquierda, discriminación de dos puntos, lenguaje (afasias), movimiento coordinado de intención (apraxias)

Puntos a tener en cuentaLa exploración comparativa de las extremidades derecha e izquierda debe de ser idéntica. Excepto, la fuerza muscular, será mayor en la extremidad dominante.

La ausencia de reflejos miotáticos o el clonus NO ES NORMAL

El uso de alcohol y otras drogas pueden alterar la exploración neurológica.

Puntos a tener en cuentaLos déficit neurológicos rara vez terminan abruptamente en la línea media (tienden a seguir el camino de nervios, dermatomas o hemicuerpo).

En el tronco los dermatomas tienen un camino inferolateral desde la línea media posterior.

Paciente conversivos:

Pérdida de la sensibilidad profunda de la mano, con función respetada

Alteraciones sensitivas que terminan de forma abrupta en la línea media.

Puntos a tener en cuentaAnotar todos los hallazgos, antes de pensar en la localización de la lesión a la patología del paciente.

Pueden existir variaciones anatómicas de trayectoria o dermatomas

Identificar el elemento afectado: músculo, nervio periférico, médula espinal, tallo cerebral o hemisferios cerebrales.

Es más probable que el paciente presente una enfermedad común que una enfermedad rara. La mayoría de los pacientes presentan una sola enfermedad como la causa de su sintomatología.

Durante la exploración el paciente deberá estar atento. Y el médico deberá realizarla antes de que el paciente se fatigue.

El familiar del paciente podrá ayudar al médico a identificar un hallazgo sensitivo como objetivo, en los casos en que parezcan subjetivas.

El paciente deberá estar alerta, relajado e informado de nuestro proceder.

UN PACIENTE CON DOLOR SEVERO ES POCO PROBABLE QUE DE UNA EXPLORACIÓN SENSORIAL PRECISA.

Exploración del Sistema Musculoesquelético

Exploración del Sistema Musculoesquelético

• Se debe de explorar de frente, de lado y por detrás.

• Se evalúa: postura, curvaturas anormales de columna, alineación de las extremidades, arcos de los pies, simetría de hombros, codos, antebrazos, manos, pelvis, cadera, rodillas, piernas y pies.

Marcha

• Se observa el balance, movimientos de los brazos y la longitud de los pasos.

• Se le pide al paciente que camine de puntas y con los talones.

• Si es necesario, se tomará al paciente de la mano para una mayor estabilidad.

Exploración muscular

• Se analiza la fuerza, tono, volumen, contorno, atrofias, hipertrofias, fasciculaciones.

• Es necesario recordar la función de cada músculo, al igual que su inervación.

Músculos del cuello

• La capacidad de movimiento del cuello se evalúa con las siguientes posiciones:

- Flexión completa (Tocar el pecho con el mentón)

- Extensión (Atrapar el dedo del explorador entre el

occipucio y C7)

- Movimientos rotatorios (70 a partir del plano sagital)

Extremidades superiores

• Se debe de evaluar:- Empuñadura.

- Elevación de hombros.

- Abducción de los brazos.

- Flexión, extensión, supinación y pronación de los antebrazos.

-Flexión y extensión de la muñeca.

-Abducción y adducción de los dedos.

-Tocar el meñique con el pulgar.

Extremidades superiores

Músculos del tronco

• Se le pide al paciente que haga lo siguiente:

- Inspiración profunda

- Pasar de posición decúbito supino a estar sentado con brazos en el pecho.

- Flexión, extensión y rotación del tronco.

- Tocar el suelo con las manos con las rodillas extendidas.

Extremidades inferiores

• Se le pide al paciente que haga lo siguiente:

- Ponerse de pie.

- Elevar una pierna.

- Hacer una sentadilla.

- Abducción, adducción, flexión y extensión de cada extremidad inferior.

Gracias