TEMA 03. CUIDADOS AL PACIENTE CON DOLOR

Jose Mª Carmona | 1

TEMA 03. CUIDADOS AL PACIENTE CON DOLOR

3.1. INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ PRETENDEMOS CON ESTE TEMA?

Comprender la complejidad de la percepción dolorosa por su origen multifactorial.

Confirmar la necesidad de un abordaje de forma multidisciplinar.

Relacionar la efectividad del tratamiento con el diagnóstico precoz del dolor y con la relación que se

establece con el paciente.

Identificar la importancia del papel enfermero en el tratamiento del dolor y como enlace entre

paciente-familia-equipo.

Enunciar los principios generales a tener en cuenta en el tratamiento del dolor para lograr una mayor

efectividad del mismo.

Detectar las dificultades del paciente y la familia en el control del dolor.

3.2. CONCEPTO

Sensación desagradable provocada por diferentes estímulos que se acompaña de una reacción

individual a éste, condicionada por numerosos factores, ya sean de experiencias anteriores, culturales,

sociales o de expectativas del propio paciente.

El dolor es un sentimiento desagradable, enteramente subjetivo producido por estímulos mecánicos,

términos y/o químicos, que solo la persona que lo experimenta puede describirlo o evaluarlo.

El dolor es una experiencia aprendida que es influenciada por toda la situación vital de la persona.

McCaffery afirma que:

“El dolor es lo que cualquier persona dice que es y existe siempre que la persona que lo sufre dice

que existe”.

“Una percepción somato-psíquica causada por un estímulo muchas veces físico y modulado por

factores como el estado de ánimo y el significado”.

3.2.1. CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL DE DOLOR

Twycross y Lack diferencian dolor y sufrimiento:

Dolor “Un estímulo sensorial desagradable producido por mecanismos fisiopatológicos”.

Sufrimiento “Mecanismo producido por procesos emocionales asociados a la situación y el

ambiente”.

3.2.2. CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

Definido por la Dra. Saunders como “una percepción física modulada por factores de tipo emocional,

social y espiritual”.

2 | Jose Mª Carmona

3.2.3. DIMENSIONES DEL DOLOR

3.3. FISIOLOGÍA DEL DOLOR

En una experiencia dolorosa se encuentran involucrados

receptores, fibras nerviosas y determinadas estructuras y

zonas cerebrales.

1. Estímulos dolorosos

2. Receptores del dolor

3. Transmisión de los estímulos dolorosos

4. Percepción

5. Modulación

3.3.1. ESTÍMULOS DOLOROSOS

Irritantes químicos: sustancias liberadas tras una lesión tisular (bradicina, histamina, prostaglandinas,

enzimas proteolíticas).

Isquemia: la acumulación de productos de desecho metabólico, disminución de oxígeno en las

células, provoca metabolismo anaerobio produciendo ácido láctico y liberación de sustancias

químicas.

Factores mecánicos: presión intensa, traumatismos, distensión o contracción muscular.

Factores psicógenos: estímulos mentales, o emociones con ausencia de trastorno orgánico.

3.3.2. RECEPTORES DEL DOLOR

Receptores o nociceptores: son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas en la piel, en

las mucosas, en el periostio, las paredes arteriales, superficies articulares.

Otros tejidos internos disponen de menos receptores.

Tipos de receptores o nociceptores:

Mecanosensibles

Termosensibles

Quimiosensibles


3.3.3. TRANSMISIÓN: MOVIMIENTO DE LOS IMPULSOS DOLOROSOS HASTA EL ENCÉFALO

1. Transmisión a lo largo de las fibras nociceptoras

hasta el nivel de la médula espinal

2. Procesamiento en el asta dorsal

3. Transmisión hacia el tálamo y la corteza

Teoría del control de la compuerta. (Melzack y Wall):

Existencia de un mecanismo en la médula espinal que

actúa de barrera o compuerta a los estímulos

procedentes de los nociceptores.

El dolor se transmite por dos tipos de fibras nerviosas:

Las fibras A-delta (mielinizadas y gruesas):

- Responsables del dolor agudo, intenso y punzante.

- Conducen el dolor rápidamente y tienden a cerrar la compuerta.

Las fibras C: son más delgadas y no están recubiertas de mielina, la conducción es más lenta y se

encargan de enviar las señales del dolor crónico.

- Estas fibras abren la compuerta de la médula espinal.

FACTORES QUE BLOQUEAN LA TRANSMISIÓN DEL DOLOR

Impulsos dolorosos transmitidos por fibras A-delta.

Estimulación cutánea.

Estímulos sensoriales intensos como la distracción o visualización (tronco cerebral).

Experiencias pasadas, sensación de control del dolor, disminución de la ansiedad (cortea cerebral,

tálamo).

FACTORES QUE FAVORECEN LA TRANSMISIÓN DEL DOLOR

Impulsos conducidos por las fibras C.

Estimulación de las zonas de la piel previamente lesionadas.

Disminución de los estímulos sensoriales (aburrimiento, monotonía).

Experiencias dolorosas anteriores desagradables.

Ansiedad y depresión.

3.3.4. PERCEPCIÓN: EXPERIENCIA CONSCIENTE DEL DOLOR

El dolor es reconocido, definido y respondido por la persona que lo experimenta. La falta de una

respuesta conductual no significa que la persona carezca de percepción del dolor.

3.3.5. MODULACIÓN

Las neuronas originadas en el tronco del encéfalo, descienden hasta la médula espinal y liberan

sustancias (opiáceos endógenos) que inhiben los impulsos nociceptores.


MECANISMOS MODULADORES DEL DOLOR: ENDORFINAS Y ENCEFALINAS

Péptidos que sintetiza el organismo con efectos similares a la morfina.

Inhiben la conducción de los estímulos dolorosos.

Ciertas técnicas pueden facilitar su liberación.

Relación entre la capacidad del organismo para sintetizar estas sustancias y la percepción del

dolor.

3.4. EXPERIENCIA DOLOROSA: LA VIVENCIA DEL DOLOR

Percepción del dolor

Tolerancia al dolor

Reacción frente al dolor

Dimensiones sensorial, afectiva, conductual, cognitiva y sociocultural del dolor:

LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR: CONCIENCIA DE LA SENSACIÓN DE DOLOR

Umbral del dolor: estimulación mínima necesaria para que se perciba la sensación dolorosa.

La percepción del dolor no varía por factores como la edad o el sexo.

Puede modificarse por el estado previo de los tejidos, por la intensidad y el intervalo de tiempo en

que se produce un estímulo.

Factores que alteran la percepción:

- Zonas corporales adyacentes a la zona dolorosa

- Tejidos previamente lesionados

- Dolor agudo e intenso en una zona corporal que ensordece el dolor que pueda existir en otra zona

TOLERANCIA AL DOLOR

Es la intensidad máxima de estimulación que el individuo está dispuesto a soportar antes de buscar alivio.

Factores que aumentan la tolerancia al dolor:

- La estimulación cutánea

Componentes del dolor

COGNITIVO

Creencias, actitudes,

recuerdos y significado

sobre el dolor y la forma

de afrontamiento usadas

por la persona

AFECTIVO

Respuesta

emocional frente

a la experiencia

de dolor

SOCIOCULTURAL

F. Demográficos

Sistemas de soporte

Roles sociales

Cultura

SENSORIAL

Reconocimiento

de la sensación

como dolorosa

CONDUCTUAL

Acciones

observables usadas

para expresar o

controlar el dolor


- La distracción

- La hipnosis

- Las creencias del individuo

- Los fármacos analgésicos

- El alcohol

Factores que disminuyen la tolerancia al dolor:

- La fatiga

- El aburrimiento

- La ansiedad

- El dolor continuado

- El temor

REACCIÓN FRENTE AL DOLOR

Es la respuesta individual de la persona ante el dolor. La llegada del estímulo doloroso al SNC puede

provocar varios tipos de respuestas:

Motoras

- Actividad refleja

- Movimientos voluntarios. Adopción de posturas

Fisiológicas: taquicardia, taquipnea, aumento de la TA, sudoración, palidez, nauseas, vómitos (por

activación del simpático).

Conductuales: llanto, gritos, solicitud de ayuda.

Factores que influyen en la reacción al dolor:

- Significado del dolor para la persona

- Grado de percepción del dolor

- Experiencias pasadas

- Valores culturales

- Expectativas sociales

- Salud física y mental

- Actitudes paternas ante el dolor

- Marco en el que se produce el dolor

- Miedo, Ansiedad

- Modo habitual de responder a los estresantes

- Edad

3.5. TIPOS DE DOLOR

Tipos de dolor según su mecanismo etiopatológico:

Dolor nociceptivo: activación de los receptores del dolor (nociceptores) en

respuesta a estímulos nocivos (por ejemplo, heridas, enfermedades,

inflamación, etc.)

Dolor neuropático: relacionado con una herida o patología que afecta a

los nervios periféricos o al SNC (por ejemplo, trauma, diabetes, síndrome del

túnel del carpo, canal guyon, etc.).

Se describe como quemazón, pinchazo, descarga eléctrica y se

acompaña de alteraciones vasomotoras.

Dolor mixto.


Tipos de dolor según su intensidad (OMS):

Leve

Moderado

Intenso e incapacitante

Tipos de dolor según su duración:

Agudo: es un hecho de origen conocido, de inicio brusco, con una duración pasajera (hasta 3

meses), de identificación somática clara, que disminuye con el tiempo, con pronóstico de alivio

total y posee una importante función biológica (utilidad diagnostica).

Crónico: es una situación de origen desconocido, de inicio brusco o lento, con una duración

prolongada, de identificación somática dificultosa, el sufrimiento aumenta con el tiempo y su

pronóstico es de no alivio total.

Dolor agudo Dolor crónico

Comienzo Súbito Gradual o súbito

Duración < 3 meses o hasta que se produzca la

curación normal

> 3 meses; puede comenzar como lesión o

acontecimiento agudo, pero continúa después

del periodo normal de la recuperación.

Gravedad De ligero a intenso De ligero a intenso

Causa del dolor Generalmente se puede identificar un

episodio o proceso precipitante (p. ej.,

enfermedad, cirugía)

Quizá no se conozca; la causa original del dolor

puede diferir de los mecanismos que mantienen

el dolor

Curso del dolor Menor con el paso del tiempo, y

desaparece al producirse la recuperación

En los casos típicos, el dolor no desaparece;

caracterizado por periodos de mejoría y

empeoramiento

Manifestaciones

físicas y

conductuales

típicas

Las manifestaciones reflejan la activación

del sistema nervioso simpático:

↑ Frecuencia cardiaca

↑ Frecuencia respiratoria

↑ Presión arterial

Diaforesis/palidez

Ansiedad, agitación, confusión

Retención de orina

Las manifestaciones son predominantemente

conductuales:

Desinterés

↓ Actividad/movimiento físico

Cansancio

Evitación de otras personas y de la

interacción social

Objetivos usuales

del tratamiento

Control del dolor, con eliminación eventual Control del dolor dentro de lo posible; focalizado

en mejorar la función y la calidad de vida

Tipos de dolor según sus características:

Incidental, irruptivo

Localizado

Superficial: estimulación directa de los receptores sensoriales de la piel. Fácil localización.

Profundo: lesión de músculos, tendones, huesos, etc. Dolor sordo continuado; estímulos mecánicos e

isquémicos.

Visceral, cólico: en vísceras; fibras C; se acompaña de respuestas autónomas y de contracciones

musculares.

Referido: se percibe en una zona alejada de los tejidos que están lesionados.

Psicógeno: estímulos mentales.

Miembro fantasma: persistencia de la sensación dolorosa a nivel cerebral; existencia de memoria

dolorosa que mantiene esta sensación.


Tipos de dolor por patrones dolorosos:

En Urgencias:

- Dolor torácico: coronario, pericardítico, esofágico, pleurítico.

- Dolor Abdominal: cólico, peritoneal, de distensión, hepatobiliar, pancreático, renal.

- Dolores de tronco y extremidades: neurálgico, vascular, osteoarticular.

En Oncología:

- Por efecto directo del tumor

- Asociado al tratamiento antineoplásico

Tipos de dolor según Gómez Sancho:

Benigno: Agudo y avisa de una enfermedad (es obligado hacer un diagnóstico antes de suprimirlo).

Maligno agudo: Propio del postoperatorio (eliminarlo siempre).

Crónico: Causado por una enfermedad de buen pronóstico o por una enfermedad de mal

pronóstico.

3.6. CLÍNICA DEL DOLOR: MANIFESTACIONES FISIOLÓGICAS

La activación del Sistema Nervioso Autónomo provoca:

Taquicardia

Aumento de la PA

Dilatación pupilar

Sudoración y estimulación de la secreción de la médula suprarrenal

Ante dolor visceral grave súbito puede haber una VD y SHOCK

Contracción refleja de los músculos flexores

Contracción refleja mantenida de músculos adyacentes o distantes

Respuestas a nivel del comportamiento:

Se centra en el dolor

Informa que sufre dolor

Llora, gime

Frota la parte dolorosa

Aumenta la tensión muscular

Tiene la expresión ceñuda y hace muecas

Postura antiálgica


Miedo. Excitación. Angustia

3.7. VALORACIÓN DEL DOLOR

La constatación del dolor como experiencia emocional conlleva una serie de consecuencias que

justifican lo difícil que es saber con precisión la cantidad o grado de dolor que tiene el paciente.

Dos áreas temáticas a valorar:

- Aspectos específicos del dolor

- Como afecta el dolor a la persona

Formato WHAT’S UP? Para valorar el dolor:

W: ¿Dónde está el dolor?

H: ¿Cómo se siente el dolor?

A: Factores que agregan y alivian el dolor

T: Tiempo

S: Gravedad, ¿qué intensidad tiene?

U: Otros datos útiles, síntomas relacionados

P: Percepción. ¿Cuál es la percepción del paciente respecto a la que le causa dolor?

Valoración:

Localización

Características

Aparición/duración

Frecuencia

Calidad

Intensidad

Factores desencadenantes

3.7.1. MÉTODOS PARA VALORAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR

Escalas más utilizadas:

- Escala de puntuación numérica (EPN)

- Escala de puntuación verbal

- Escala Análoga Visual (EAV)

- Escala de dolor con caras

Métodos subjetivos

Cuantificación del dolor por parte del paciente

Escalas categóricas de valoración numéricas (EVN)

Escalas categóricas de valoración verbal

Escala visual analógica (EVA)

Escalas gráficas (caras)

Métodos objetivos

Intensidad del dolor desde una perspectiva más objetiva

Valoración del comportamiento

Determinación de cambios fisiológicos

Determinaciones bioquímicas


ESCALAS DE PUNTUACIÓN NUMÉRICA (EPN) 1, 2, 3

Escala de 0 a 10 en la que:

0 indica ausencia de dolor

10 indica el peor dolor posible

Se pide al paciente que señale el número que mejor representa la intensidad de su dolor.

ESCALAS DE PUNTUACIÓN VERBAL (EPV) 1

Escala de 4 puntos:

0 No hay dolor

1 Dolor leve

2 Dolor moderado

3 Dolor grave

Se pide al paciente que elija el adjetivo que mejor describe la intensidad de su dolor.

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)

Línea horizontal de 100 mm señalada con:

“No hay dolor” en el extremo izquierdo

“Peor dolor posible” en el extremo derecho

Se pide al paciente que señale la zona de la línea en la que mejor se describe la intensidad de su dolor.

La extensión de la línea, hasta que coincide con la marca del paciente, se mide en milímetros.

ESCALAS DE DOLOR CON CARAS

Escala que incluye dibujos con hasta seis u ocho expresiones faciales diferentes, que ilustran distintas

emociones. Suele utilizarse con niños, con pacientes cuya función cognitiva está deteriorada o con

afectados que no hablan el idioma.

VENTAJAS DE LA UTILIZACIÓN DE LAS ESCALAS NUMÉRICAS (MCCAFFERY)

Comprender la experiencia del enfermo

Dar consistencia a la interpretación y unificar criterios para clasificar el dolor

Permite registrar la variación del dolor en intensidad y tiempo

Evaluar la eficacia del tratamiento

Facilitar la expresión de la intensidad del dolor

Objetivar lo subjetivo, valorar los cambios en el tratamiento


3.7.2. OTROS MÉTODOS DE VALORACIÓN: CUESTIONARIOS

CUESTIONARIO DE MCGILL

Descrito por Melzack, en 1975, siendo el más utilizado.

Presenta al paciente una serie de palabras agrupadas que describen las dos dimensiones de la

experiencia dolorosa: sensorial y afectiva junto a la otra dimensión, que es la evaluativa (78 adjetivos de dolor

en 20 grupos que reflejan las distintas dimensiones).

Se utiliza fundamentalmente en el dolor crónico.

TEST DE LATTINEN

Contempla varios apartados con 4 puntuaciones distintas

1. Intensidad de dolor

2. Frecuencia.

3. Consumo de analgésicos.

4. Incapacidad.

5. Horas de sueño.

Es más limitado que el anterior pero tiene la ventaja de su fácil entendimiento y rápida realización. Valora

el tratamiento.

3.7.3. MÉTODOS OBJETIVOS

Valoran la intensidad del dolor desde una perspectiva más objetiva. Es otra persona la que valora el

grado de dolor del paciente.

Pueden dividirse en tres grupos a tenor de lo que se determine:

1. Valoración del comportamiento externo del paciente.

2. Determinación de cambios fisiológicos.

3. Determinaciones bioquímicas: endorfinas endógenas. Catecolaminas, cortisol, glucosa, hormona

antidiurética.

3.8. EVALUACIÓN DEL DOLOR

Es necesario evaluar el dolor varias veces al día, en descanso y en condiciones dinámicas (tos,

movimiento).

La evaluación del dolor debería registrarse de manera clara y concisa, con el fin de servir como futura

guía de intervención.

EL DOLOR COMO “QUINTO SIGNO VITAL“

La Sociedad Americana del Dolor es la responsable de promover la concepción del dolor como “quinto

signo vital” desde 1995:


“A los signos vitales se les otorga siempre una enorme importancia. Si el dolor fuera considerado con la

misma relevancia con que se asumen otras señales vitales, tendría muchas más oportunidades de ser

abordado adecuadamente. Es necesario formar a los especialistas y a los miembros de servicios de

Enfermería para que traten el dolor como un signo vital más. Una asistencia de calidad pasa por que el

dolor se mida y se trate”. Dr. James Campbell

Presidente de la Sociedad Americana del Dolor

11 de noviembre de 1995

3.9. TRATAMIENTO DEL DOLOR

1. Tratamiento farmacológico

2. Terapias invasivas

3. Terapias no invasivas

- Terapias físicas

- Terapias cognitivas

3.9.1. FÁRMACOS ANALGÉSICOS

1. Analgésicos no opioides

2. Analgésicos opioides

3. Coadyuvantes de la analgesia

4. Placebos


ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Ácido acetilsalicílico y derivados

Acetaminofeno o paracetamol

Antiinflamatorios no esteroides (ibuprofeno, naproxeno, etc.)

Características:

Actúan principalmente en el sistema nervioso periférico.

Mecanismo de acción: inhibición de la síntesis y liberación de prostaglandinas (excepto el

paracetamol).

Efecto analgésico, antiinflamatorio (no el paracetamol) y antipirético.

Indicación en los dolores de intensidad leve-moderada.

Ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria y provoca irritación de la mucosa gástrica.

Paracetamol: hepatotoxicidad en pacientes alcohólicos o con enfermedad hepática.

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Son los más eficaces para el tratamiento del dolor intenso. Actúan en el sistema nervioso central

uniéndose a receptores opioides del cerebro y de la médula espinal.

Su uso prolongado puede dar lugar a tolerancia. La supresión brusca provoca una dependencia física

(síndrome de abstinencia).

Se clasifican en:

- Agonistas puros

- Agonistas parciales

- Agonistas y antagonistas

Efectos que pueden producir:

- Disminución de la presión arterial

- Depresión generalizada de las funciones vitales

- Bradicardia y sopor

- Náuseas, vómitos, vértigo, mareo, desorientación, somnolencia, euforia, miosis, retención urinaria,

disminución de la motilidad intestinal.

Razones más frecuentes para que el tratamiento del dolor con narcóticos sea insuficiente:

- Adicción

- Dependencia

- Tolerancia

- Depresión respiratoria

COADYUVANTES DE LA ANALGESIA

Fármacos que potencian los efectos de los analgésicos (antidepresivos, anticonvulsionantes, relajantes

musculares, etc.).

PLACEBOS

Preparaciones farmacéuticas, que sin contener ningún principio activo y siendo una sustancia inerte,

producen el efecto buscado.


McCffery, (1979) define al placebo como “cualquier tratamiento médico (fármacos o procedimiento), o

cuidado de enfermería, que produce un efecto en el paciente, ya sea por su claro efecto terapéutico o por

la fe ciega que se le tiene y no por su naturaleza especifica (propiedades físicas o químicas)”

Aproximadamente el 30% de los pacientes que reciben placebo, indican que alivian el dolor (McCaffery,

1979). Se ha demostrado que estos liberan endorfinas por el poder de sugestión, confianza en las

intervenciones de quien le presta cuidados, o creer en algo, no importa qué, que le ayuda con el dolor.

3.9.2. MÉTODOS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Vías de administración de analgésicos

Vías Características

Oral Cómoda, segura, eficaz, autónoma

Sublingual Muy pocos fármacos, muy buena absorción

Rectal Situación agónica, pocos fármacos

Intramuscular Dolorosa para los pacientes

Transdérmica Cómoda, cara, solo para pacientes con dolor controlado

Endovenosa Cara, hospitalaria, mayores efectos secundarios

Espinal Cara, hospitalaria y riesgos de efectos secundarios

Subcutánea Cómoda, económica, no efectos secundarios, variedad de fármacos

Vía de administración

Paracetamol AINEs Opioides

Oral Oral Oral

Intravenosa Intravenosa Intravenosa

Rectal Intramuscular Subcutánea

Rectal Epidural

1) Vía oral:

- Vía más utilizada por su fácil administración.

- Consigue niveles plasmáticos estables.

- Requiere: poder deglutir, y la ausencia de vómitos.

2) Vía intramuscular:

- Inconvenientes: dolor y variabilidad en la absorción muscular (flujo sanguíneo, actividad del

músculo, estado de la zona a inyectar).

3) Vía intravenosa y subcutánea:

- Efecto analgésico muy rápido, la duración muy corta.

- Recomendable perfusión continua para mantener niveles plasmáticos regulares.

- Efecto inmediato y la no-posibilidad de vía oral.

- La perfusión continua por vía subcutánea permite la estancia en el domicilio.

4) Vía rectal: variabilidad en la absorción del fármaco.

5) Vía espinal:

- Bolo único: única dosis.

- Catéter: epidural o intratecal: infusión continua o en bolos.

- Implante de reservorio: tunelizacion bajo la piel del catéter, conexión a

un reservorio subcutáneo. Infusión continua o en bolos.


Cuidados enfermeros en pacientes con vía espinal

Procedimiento de administración de analgesia

Procedimiento de curas de mantenimiento del catéter

Procedimiento de retirada del catéter

6) Analgesia controlada por el paciente (ACP):

- Tratamiento del dolor crónico y del dolor postoperatorio.

- Vía intravenosa, subcutánea y raquídea.

- La bomba de perfusión tiene unos sistemas de seguridad que evita la sobredosis.

- Fundamental la información y el asesoramiento.

PREMISAS A TENER EN CUENTA

Prevenir la aparición del dolor

Individualizar las dosis

Elegir cuidadosamente la vía más idónea

Valoración continua del dolor para verificar eficacia del tratamiento

RESPONSABILIDADES ENFERMERAS EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Detectar la eficacia de la pauta de analgesia y las dosis extras

Preparación y administración del tratamiento

Detectar la necesidad de analgesia, de aumento o cambio de pauta

Supervisar y facilitar el cumplimiento del tratamiento

Detectar los efectos secundarios de forma temprana

Informar al resto del equipo de los cambios, complicaciones

Dar información y educación sanitaria al paciente y familia

NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Tratamiento precoz

Evaluar la etiología del dolor, intensidad y su repercusión funcional

Individualizar el fármaco y sus dosis, según el tipo de dolor y características del paciente

Utilizar la vía oral como primera elección

Pauta analgésica las 24 horas

Prevenir los efectos secundarios

Seguimiento periódico con evaluación permanente del dolor y repercusión de la medicación

Escalar dosis y fármacos según el protocolo de la OMS

Enviar a los enfermos que no responden a fármacos estándar a una unidad del dolor

3.9.3. TERAPIAS INVASIVAS

Bloqueo nervioso: Interrupción temporal o permanente de la transmisión del dolor, con anestésicos locales

o fármacos neurolíticos.


Intervenciones quirúrgicas:

Implantación de sistemas de infusión de fármacos

Intervenciones quirúrgicas. Técnicas neuroablativas:

- Neurectomía

- Rizotomías

- Simpatectomía

3.9.4. TERAPIAS NO INVASIVAS

Terapias físicas:

Estimulación cutánea

Grupo de técnicas que pueden utilizarse para el alivio del

dolor

Tienen un carácter paliativo, y mejoran el estado del

paciente, pero no sustituyen a los fármacos cuando el dolor

es intenso

Tipos:

- Masaje superficial

- Presión

- Vibración

- Aplicación de calor

- Aplicación de frio

- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET)

Medidas Ambientales, Organizativas y de Relación:

Creación de un Ambiente Terapéutico

Establecimiento de una Relación Terapéutica

MASAJE SUPERFICIAL

Tiene efecto tranquilizante y relajante de la musculatura. Mejora la circulación sanguínea.

PRESIÓN

Puntos gatillo: son determinadas zonas limitadas e hiperirritables, sensibles a la presión y que tras su

estimulación pueden dar lugar a un alivio.

VIBRACIÓN

Masaje con vibradores eléctricas.

APLICACIÓN DE CALOR

Acciones:

- Reduce la contracción muscular

- Mejora la rigidez de las articulaciones


- Provoca vasodilatación cutánea, mejorando el flujo sanguíneo

- Disminuye el peristaltismo

Indicaciones:

- Espasmos musculares

- Artritis

- Dolor lumbar

- Dolor menstrual

- Favorecer la reabsorción de un hematoma después de la fase aguda

Contraindicaciones:

- Hemorragia

- Inflamación aguda

- Lesión articular aguda

- Enfermo inconsciente

APLICACIÓN DE FRIO

Efectos:

- Disminución de la inflamación

- Reducción de la hemorragia o edema por vasoconstricción

- Disminución de la sensibilidad cutánea. Efecto anestésico sobre la piel

- Aumento del movimiento peristáltico

Indicaciones:

- Lesiones articulares en la fase aguda

- Procesos inflamatorios en fase aguda

- Hematomas y contusiones

- Cefaleas

- Quemaduras menores

Contraindicaciones:

- Procesos inflamatorios en fase de resolución

- Dolores abdominales tipo cólico

- No aplicar nunca sobre la piel directamente

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA

Aplicación de corriente eléctrica de bajo voltaje sobre la piel mediante la colocación de un unos

electrodos.

¿Cómo actúa?:

- Teoría del control de compuerta

- Aumento de la secreción de endorfinas y encefalinas del propio organismo

Indicaciones:

- Prácticamente ilimitadas

Contraindicaciones:

- En el útero de una mujer embarazada

- En los senos carotideos

- En pacientes con marcapasos cardiacos

- No colocar los electrodos sobre la piel lesionada

- No colocar en el tórax de pacientes cardiópatas


- No colocar en la cabeza o en el cuello de pacientes con crisis convulsivas

TERAPIAS COGNITIVAS

- Distracción

- Hipnosis

- Imaginería

- Relajación

3.9.5. OTROS MÉTODOS PARA CONTROLAR EL DOLOR

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES (RELACIONADAS CON EL PENSAMIENTO Y LA CONDUCTA)

1. Relajación

2. Pensamiento dirigido

3. Educación del paciente

4. Apoyo psicológico

5. Grupos de apoyo y orientación

LA RESPIRACIÓN COMO FACTOR DE RELAJACIÓN

3 tipos de respiraciones: superior o clavicular, media o costal e inferior o abdominal. Respiración total o

completa.

La respiración tiene un lenguaje. Es el único ritmo natural del organismo que su control puede ser

consciente y voluntario.

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN

Ejercicios que pueden ayudar a aliviar el dolor:

- Respiración lenta y rítmica

- Contacto físico simple, masaje o calor

- Experiencias pasadas agradables

- Escuchar música de forma activa

3.10. PLAN DE CUIDADOS

3.10.1. OBJETIVOS PARA LA ENFERMERA EN EL DOLOR

Eliminar o disminuir el estímulo que origina

el dolor

• Medidas de comodidad

• Satisfacción de las necesidades fisiológicas

• Asegurar el descanso y el sueño

Aliviar el dolor

• Técnicas físicas

• Técnicas cognitivas

• Técnicas farmacológicas


3.10.2. PLAN DE CUIDADOS PARA EL DOLOR AGUDO

Diagnostico enfermero: Dolor Agudo

Relacionado con:

- Agentes lesivos biológicos, químicos, físicos o psicológicos

Manifestado por:

- Comunicación verbal o codificada de dolor

- Observación de respuestas autónomas u otros signos indicadores de dolor

- Trastornos del sueño, de la atención, del apetito

- Centrar la atención en sí mismo

VALORACIÓN ESPECÍFICA

- Características del dolor

- Grado de interferencia en la vida cotidiana

- Características personales o circunstancias que pueden influir en la percepción o reacción al dolor

- Ideas sobre el uso de analgésicos

- Formas de expresar el dolor

- Capacidad para comunicarlo

- Adaptación fisiológica al dolor

- Actitud de la familia

- Repercusión en la vida diaria y familiar

- Intentar determinar con evidencias de dolor la negación de la persona al mismo

- Experiencias anteriores

- Medios farmacológicos y no farmacológicos usados y eficacia de los mismos

- Consumo de alcohol o drogas ilegales

- Determinar la forma en que expresa el dolor, si el enfermo no puede o no sabe comunicarse

CRITERIOS DE RESULTADO

La persona:

- Expresará disminución o desaparición de dolor

- Identificará los factores desencadenantes y agravantes del dolor

- Explicará cómo disminuir los factores identificados

- Demostrará habilidad en la aplicación de técnicas invasivas o no para aliviar el dolor

- Pactará el seguimiento del plan de cuidados

CUIDADOS ENFERMEROS

Ayudar al paciente a tolerar el dolor

• Establecer relación terapeútica


3.10.3. PLAN DE CUIDADOS PARA EL DOLOR CRÓNICO

Diagnostico enfermero: Dolor Crónico

Relacionado con:

- Incapacidad física o psicosocial crónica

Manifestado por:

- Comunicación verbal o codificada de dolor

- Observación de respuestas autónomas u otros signos indicadores de dolor

- Trastornos del sueño, de la atención, del apetito

- Centrar la atención en sí mismo

- Depresión

- Deterioro de las actividades de la vida diaria y relaciones sociales

VALORACIÓN ESPECÍFICA

- Características del dolor: calidad, intensidad, inicio, duración, ritmo, etc.

- Patrón de aparición del dolor en las 24h.

- Grado de interferencia en la vida cotidiana

- Actitud de la persona y de la familia frente al dolor

- Capacidad para comunicarlo y formas en que lo hace

- Características personales o circunstancias que pueden influir en la percepción o reacción al dolor

- Riesgo de suicidio

- Ideas sobre el uso de analgésicos (adicción a los narcóticos)

- Capacidad de la persona para seguir las recomendaciones sin ayuda

- Medicamentos prescritos o no que toma habitualmente

- Consumo de alcohol o drogas ilegales

- Recursos personales, familiares y sociales con los que cuenta

CRITERIOS DE RESULTADO

La persona:

Vida diaria

• Determinar sistema de medir intensidad del dolor

• Valorar regularmente la eficacia terapéutica

• Diseñar conjuntamente estrategias Para minimizar interferencias en la vida diaria por el dolor

• Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacológicas, sin imponerlas, notificarlas al resto del equipo y familia

• Proporcionar información para reducir el estrés y control del dolor

• Aconsejar revisar con el medico otros tratamientos

• Fomentar la colaboración de los miembros de la familia

Educación para la salud

•Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:

• Diferencia entre analgésicos, narcóticos y no narcóticos

• Diferencia entre tolerancia, dependencia y adicción

• Uso correcto de los analgésicos

• Signos y síntomas de efectos secundarios de los narcóticos

• Técnicas de relajación, distracción, visualización

• Técnicas de aplicación terapéutica de frio, calor, estimulación cutánea, masajes, etc.

Medio ambiente terpeutico

• Creer de forma clara e inequívoca en la existencia del dolor tal como la persona lo describe

• No emplear placebos

• Fomentar la expresión de dolor

• Respetar el silencio y deseos de soledad

• Reconocer el esfuerzo hecho en el uso de medidas no farmacológicas


- Expresará disminución o desaparición de dolor o el alargamiento de periodos indoloros

- Identificará las medidas terapéuticas que son eficaces

- Planificará los cambios de estilo de vida adecuados para disminuir o eliminar los factores causantes

o agravantes de dolor

- Relacionará el efecto de las medidas terapéuticas con las mejoras en las actividades de la vida

diaria

- Demostrará habilidad en la aplicación de técnicas invasivas o no para aliviar el dolor

- Integrará los cambios acordados en la vida cotidiana

CUIDADOS ENFERMEROS

3.10.4. A MODO DE REFLEXIÓN

Los pacientes cuyo dolor no es tratado o reciben un abordaje insuficiente pueden experimentar:

- Ansiedad

- Miedo

- Enfado

- Depresión

- Disfunción cognitiva

La calidad del encuentro “enfermera-paciente” determina la eficacia de los cuidados

Necesita ser creído y no que se interprete como una queja

Necesitan que el dolor se considere significativo y que se comprenda la

capacidad que tiene para alterar la vida de la persona

Mostrar interés por el paciente y por ayudarle en aliviar y/o tolerar el dolor no aliviado

Aclarar las responsabilidades del paciente en el alivio del dolor

Incorporar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en el plan de cuidados

El paciente debe recibir apoyo en todo el proceso para que sea efectivo

Vida diaria

• Determinar sistema de medir intensidad del dolor

• Controlar los factores ambientales que pueden influir en la percepción dolorosa

• Valorar regularmente la eficacia terapéutica

• Ofrecer la posibilidad de usar medidas no farmacológicas, sin imponerlas, notificarlas al resto del equipo y familia

• Aconsejar revisar con el medico otros tratamientos

• Discutir la necesidad de no convertir el dolor en el centro de su vida y diseñar conjuntamente estrategias para conseguirlo

• Organizar la vida diaria evitando las actividades que provocan dolor

• Estimular la colaboración de la familia

Educación para la salud

•Valorar la conveniencia de explicar o demostrar:

• Diferencia entre analgésicos, narcóticos y no narcóticos

• Diferencia entre tolerancia, dependencia y adicción

• Uso correcto de los analgésicos y formas de reajustar las dosis

• Efectos secundarios de los narcóticos, forma de reducirlos y evitarlos

• Relación entre dolor y depresión o ansiedad

• Uso de medidas no farmacológicas

Medio ambiente terpeutico

• El cuidado de los pacientes con dolor crónico puede ser agotador. Sensación de frustración ante las dificultades de control

• Creer de forma clara e inequívoca en la existencia del dolor tal como la persona lo describe

• No emplear placebos

• Permitir la expresión de dolor

• Reconocer el esfuerzo hecho en el uso de medidas no farmacológicas

• Asegurar a la persona que no la abandonaremos


BENEFICIOS DE UN MANEJO EFICAZ DEL DOLOR

Reducción del estrés hormonal y metabólico

Reducción de la morbilidad y de las complicaciones postoperatorias

Permite adelantar el alta hospitalaria

Coste-eficacia y menor impacto sobre recursos

Mejores puntuaciones en cuanto a calidad de vida y satisfacción del paciente

El futuro: Ofrecer confort o bienestar a los pacientes

El concepto: Estado de ausencia de ansiedad, dolor o sufrimiento y en el que todas las necesidades

físicas están satisfechas

Unidades de Dolor agudo y crónico (UDA)

“El dolor es el más urgente de los síntomas”. H. K. Beecher.

“El dolor que se calla es el más doloroso”. Racine.

TEMA 03. CUIDADOS AL PACIENTE CON DOLOR

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