Seguridad del tratamiento analgésico en el

paciente hipertenso

Patricia Fernández-Llama

Unidad de HTA (Servicio Nefrología)

Fundació Puigvert

Dolor: evaluación y tipos de tratamiento

Analgésicos: características generales

Efectos adversos CV y renales

Recomendaciones

Guión

• Evaluación de la causa y severidad del dolor, proceso agudo o

crónico y el tipo de dolor (nociceptivo o neuropático)

• Tratamiento farmacológico:

• Tratamiento no farmacológico:

Dolor: evaluación y tipos de tratamiento

o No opioides: paracetamol, AINEs e inhibidores de la COX-2 (“coxib”)

o Opioides: codeina, buprenorfina, tramadol, tapentadol, fentanilo,

meperidina o petidina, metadona, oxicodona, hidrocodona, morfina…

o Adyuvantes: anticomiciales, antidepresivos, relajantes musculares, anti-

espasmódicos, benzodiacepinas, toxina botulínica, cánnabis…

o Otras: neuromodulación, técnicas ablativas, inyección de toxina

botulínica, bloqueo neural, “trigger points”…

o Físicas: terapia física, termal, acupuntura, masajes, relajación,

manipulación quiropráctica…

o Psico-educacionales: terapia conductual, familiar, psicoterapia…

Paracetamol AINEs e inhibidores COX-

2* Opioides

Mecanismo

de acción

Desconocido Inhibición de COX-1 y/o COX-2 Receptores mu, delta y kappa

Efecto Analgésico

No antiinflamatorio

Analgésico

Antiinflamatorio

Analgésico

Indicación Dolor leve o moderado

Dolor no inflamatorio

Permiten disminuir la

dosis de opioides

Dolor leve o moderado

Dolor somático

Permiten disminuir la dosis de

opioides

Dolor severo

Dolor asociado a neoplasias

Efectos

adversos

Hepatotoxicidad

Otras: enfermedad renal

crónica (nefropatía por

analgésicos…), HTA,

rash cutaneo, etc.

Sangrado: interfieren con la

agregación plaquetaria

Gastrointestinal: dispepsia y

ulcera gástrica

Renal: hemodinámica, NTA, alt

hidroelectrolíticas. Mas raro: NIA,

sd. nefrótico, necrosis papilar

Cardiovasculares: interfieren con

el efecto cardioprotector de la

aspirina, pueden favorecer

insuficiencia cardiaca y aumento

de la PA, efecto pro-trombótico

Mas raros: hepatotoxicidad,

reacción alérgica, etc.

*menos toxicidad GI

Nauseas y vómitos

Efectos CV: variabilidad de la

PA , leve efecto inotrópico

negativo

SNC: depresión respiratoria,

depresión reflejo de la tos,

somnolencia, trastorno de

humor, dependencia

Estimulación del musculo liso:

espasmo de la vía biliar,

estreñimiento, retención de

orina, broncoespasmo, visión

borrosa

Otros: hiperalgesia, miosis,

sudoración, prurito, pilo-

erección, etc.

• Vigilar las interacciones farmacológicas

• Receta-electrónica o paginas web especificas

(http://www.drugs.com/drug_interactions.php)

Presión arterial: AINEs, inhibidores COX-2 y paracetamol

• AINEs e inh. COX-2:

– Todos a dosis anti-inflamatorias aumentan la PA (2-6 mmHg)

que se atribuye a la inhibición de la COX-2 renal

– Pueden disminuir el efecto de los anti-hipertensivos. En

menor medida los calcioantagonistas

• Paracetamol: los resultados de los estudios son contradictorios.

Lo parece que hay acuerdo es que su efecto de aumento de la PA

es menor que con los AINEs

En pacientes hipertensos:

PA controlada: disminuir la ingesta de sal y medir la PA

más frecuentemente

PA no controlada: no se aconseja

Warner TD Lancet 37, 2008; Grover SA Hypertension 45, 2005; Johnson AG Ann Intern Med 12, 1994; Aronoff DM Clin Pharmacol Ther 2006

Efectos adversos CV: AINEs e inhibidores COX-2

• Efectos adversos:

o Eventos CV mayores: IAM. AVC, muerte CV

o Desarrollo de insuficiencia cardiaca

o Dudosa asociación: FA y trombosis venosa-TEP

• Riesgo es similar con todos los AINEs excepto con naproxeno

• Algunos inhibidores de COX-2 se han retirado del mercado

(rofecoxib, valdecoxib…)

• No se aconseja su uso: IAM reciente, angina inestable, IC

descompensada, postoperatorio de bypass coronario

El riesgo de eventos CV depende de:

1.Contexto clínico: sin enf. CV previa > 2 eventos 1000 personas /año

pasando a 7-8 en caso de enf. CV previa

2.Duración del tratamiento analgésico: el riesgo es bajo en

tratamientos cortos (< un mes) o intermitentes

3.Aumenta con la dosis

Bhala N Lancet 382, 2013 Trelle S BMJ 342, 2011

Efectos adversos renales: AINEs e inhibidores COX-2

1. Efecto hemodinámica renal En condiciones normales un

descenso del flujo plasmático

renal no desencadena IR ya

que el FG se mantiene por la

autorregulación ejercida por

la AII y PG

Presión de perfusión disminuida

Tasa de filtrado glomerular mantenida

Vasoconstricció

n por AII

Pre. perfusión disminuida +

AINEs

Tasa de filtrado glomerular disminuida

AII aumentada

Vasodilatación

disminuida por la

disminución de

prostaglandinas

Vasodilatación

incrementada por

prostaglandinas

Presión de perfusión normal

Arteriola

eferente

Túbulo

Glomérulo

Tasa de filtrado glomerular normal

Resistencias arteriolares

Arteriola

aferente

Pacientes susceptibles:

•Disminución del volumen

sanguíneo absoluto o relativo

(ICC, CH, S nefrótico)

•Toma de diuretico, IECA, ARAII

•ERC (FG<60)

•Ancianos

2. Alteraciones hidroelectrolíticas:

- Hiperpotasemia: relacionado con la disminución de la síntesis de renina y del FG

- Hiponatremia: interfiere con la acción de la ADH por lo que favorece la retención de agua

- Retención de sodio y edemas. Inducen resistencia a diuréticos en pacientes con IC o CH

Recomendaciones del tratamiento analgésico

Puntos generales:

oCausa y tratamiento de la misma

oTipo de dolor

oAnalgésico más efectivo y vía de administración cómoda

oDosis

oAsociación de analgésicos que actúen por vías diferentes

oDuración del tratamiento

oValorar interacciones farmacológicas

oValorar medicación coadyuvante y otros tipos de tratamiento no

farmacológico

Paracetamol Evitar o disminuir dosis en pacientes con hepatopatía o abuso de enol

AINES e

inhibidores

COX-2*

Valorar contexto clínico, tener precaución o evitar:

oHTA: grado de control

oEnfermedades CV: riesgo de nuevos eventos, riesgo de desarrollar IC

oRiesgo de nefrotoxicidad: FG< 60, depleción de volumen, IC, CH, Sd.

nefrótico, hipercalcemia, toma de diuréticos, IECA o ARAII…

oAncianos mayor riesgo de complicaciones GI y renales

oOtros: disfunción plaquetaria, sangrado GI, asma inducido por aspirina

oEvaluar interacción con otros fármacos: glucocorticoides sistémicos,

anticoagulantes, litio, diuréticos de asa…

* Menor toxicidad GI

Opioides

Vigilar el síndrome de abstinencia

Ajuste de dosis en insuficiencia renal (precaución con los de vida media

larga)

Recomendaciones del tratamiento analgésico

1. Valorar siempre riesgo/beneficio y si el riesgo es elevado

valorar otras alternativas

2. AINEs la menor dosis posible durante el menor tiempo

posible

3. Insistir en la toma de PA y disminuir ingesta de sal

4. Si riesgo CV elevado preferible el uso de naproxeno

5. Si riesgo de nefrotoxicidad realizar una función renal a las 4-

6s y cada 6m o cuando se aumenta la dosis del AINE

AINEs en los pacientes hipertensos

• Papel de la aspirina, metamizol (nolotil®), codeína, corticoides…

• Papel de los AINEs tópicos (menos efectos adversos que vo o im)

• Otros analgésicos y co-adyuvantes…

Otros aspectos

C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 93169700 www.fundaciopuigvert.es pfernandezllama@fundaciopuigvert.es

Dolor: enfoque farmacológico

Nociceptivo vs Neuropático

Tratamiento no farmacológico Dx. de la causa para

tratamiento específico

¿Factores de riesgo?

edad avanzada, enf. renal, hepática, CV

o riesgo GI, uso de glucocorticoides…

• ERC y edad avanzada: evitar AINEs e inh.

COX-2

• Úlcera péptica, uso de GC: evitar AINEs

• Enf. hepática: evitar AINEs, inh COX-2 y dosis

altas de paracetamol

•Enf. CV o riesgo CV elevado: usar la dosis

mínima efectiva de AINEs (naproxeno)

•HTA mal controlada: evitar AINEs e inh COX-2

Tratamiento farmacológico

Dolor leve o moderado

Paracetamol

AINEs + IBP o inh

COX-2 +/- paracetamol

Sí

No

Dolor moderado o severo

Dolor no inflamatorio o factores

de riesgo por uso de AINEs

Dolor con componente

inflamatorio

AINEs + IBP o inhibidores

COX-2 +/- paracetamol

Si no riesgo de

AINEs Paracetamol

Antidepresivos

Opioides

Valorar si hay componente espasmódico y tratar

Escalera - Ascensor analgésico de la OMS

Dolor leve

EVA 1-4

Dolor moderado

EVA 5-6

Dolor severo

EVA 7-10

Aspirina: características especiales

• Se considera un AINEs

• Efecto variable según la dosis:

o Dosis bajas (75-300mg/d): efecto antitrombótico

o Dosis intermedia (500-4g/d): efecto analgésico y antipirético

o Dosis altas (4-8g/d): efecto anti-inflamatorio AINEs

• Efectos adversos y la toxicidad aumenta con la dosis

o Como otro AINEs: GI, renales, efecto anticoagulante

o Reacciones alérgicas y pseudoalergicas, sd de Reye, tinitus…

o Uso concomitante con otro AINEs interfiere con el efecto

cardioprotector de la aspirina

Efectos adversos de los Co-adyuvantes en el tratamiento analgésico

• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina etc):

– Anticolinergicos: boca seca, estreñimiento, retención urinaria, ilio paralitico, visión

borrosa

– GI: nauseas, vomitos, dispepsia, anorexia, alt gusto

– CV: taquicardia, palpitaciones, arritmias, bloqueo cardiaco, HTA, hipotensión, IAM

– Neurológicos: ataxia, temblor, parestesias, sedación

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (Citalopram,

escitalopram, fluoxetina, sertralina, paroxetina: hipotensión ortostatica,

insomnio, agitación

• Inhibidores selectivos mixto de la recaptación de serotonina y

noradrenalina: similar a los anteriores: menos hipotensión ortostatica

• Relajantes musculares para dolor crónico (ciclobenzaprinam, baclofeno,

metocarbamol)

• Benzodiacepinas para dolor crónico: diazepam, lorazepam, clonazepam

Seguridad del tratamiento analgésico en el paciente hipertenso

Puntos generales:

oCausa y tratamiento de la misma

oTipo de dolor

oAnalgésico más efectivo y vía de

administración cómoda

oDosis

oAsociación de analgésicos que

actúen por vías diferentes

oDuración del tratamiento

oValorar interacciones

farmacológicas

oValorar medicación coadyuvante y

otros tipos de tratamiento no

farmacológico

Puntos específicos:

oValorar contexto clínico por las potenciales

complicaciones:

o HTA: grado de control y tipo de

tratamiento antihipertensivo

o Renales: FG < 60, depleción de

volumen, IC, CH, Sd. nefrótico,

hipercalcemia, toma de diuréticos,

IECA o ARAII

o Enfermedades CV: riesgo de nuevos

eventos, riesgo de desarrollar IC

o Toma AAS: interfieren con su efecto

cardioprotector y facilita el sangrado

o GI: edad y antecedentes GI

AINEs y “Coxib”

Elección del analgésico: puntos clave

• Puntos específicos para el paciente hipertenso:

o Grado de control de la HTA

o Tipo de tratamiento antihipertensivo

o Contexto clínico: edad, insuficiencia renal, hepática,

enfermedades CV, ulcus péptico etc

• Puntos específicos para el paciente con riesgo CV:

o Toma AAS: interfieren con su efecto cardioprotector y facilita

el sangrado

o Evento CV previo: mas riesgo de nuevo evento

o Riesgo de desarrollar IC

o Riesgo de complicaciones renales: FG < 60, deplección de

volumen, IC, CH, Sd nefrotico, hipercalcemia, toma de

diureticos, IECA o ARAII

Hombre de 61 años con los siguientes AP:

- alérgico al gemfifrozilo

- ex-fumador desde 1996

- ERC estadio 3b diagnosticado en 1996 (MDRD: 31ml/min/ 1.73m2)

- cardiopatía isquémica: IAM inferior 1996 (FE: 35%)

- AVC isquémico en 2011

- dislipemia mixta

- glaucoma

Tractamiento actual: enalapril 5mg /12h, adiro 300mg/ 24h,

uniket retard 50mg/ 24h, atorvastatina 80mg/24h, colirio de

mikelan oftalmico 2%.

Paciente con ERC y ataque agudo de gota

• Consulta por dolor y tumefacción en el primer dedo del pie derecho. Refiere episodios similares en los últimos dos años.

• Anamnesis: dolor que se inicia en las últimas 24h a nivel de la articulación metatarsofalangica del 1er dedo del pie derecho.

• EF: hiperemia, hipertermia, edema y descamación a nivel del 1er dedo del pie derecho.

• Se orienta como un ataque de gota y se pauta…..

Paciente con ERC y ataque agudo de gota

1. Indometacina 25-50 mg/8h y omeprazol 20 mg/día.

2. Colchicina 1 mg cada 2 horas hasta controlar la clínica o

hasta la aparición de efectos secundarios (diarrea).

3. Paracetamol 1 gr/6h.

4. Prednisona 30 mg/día en pauta descendente rápida

durante una semana.

Tratamiento de la artritis aguda

Además del reposo y frío local el tratamiento farmacológico será:

• En condiciones normales el tratamiento de elección son los

AINES/COXIBs dependiendo del riesgo de sangrado digestivo de

los pacientes.

• La colchicina es útil, pero es más lenta que los antinflamatoriso.

• Los corticoides orales, ev, im o intrarticulares se pueden

administrar cuando los antiinflamatorios estén contraindicados o no

sean efectivos.

• Existe terapia biológica anti-IL-1 que también se puede utilizar.

Tratamiento de la artritis aguda

J. Stewart Cameron et al. Rheumatology 46, 2007. Zhang W et al. Ann Rheum Dis. 65, 2006.

El paciente presenta una gonalgia bilateral mecánica crónica

secundaria a artrosis. ¿Qué opción terapéutica consideras mas

adecuada?

Enfermedad renal crónica y dolor osteoarticular

1. AINE

2. Paracetamol 1gr cada 6-8h

3. Tramadol 50mg /12h

4. Glucosamina 1500mg/ 24h

Componente inflamatorio:

AINES/ Inhibidors COX-2

• Limitar su uso por la nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia

renal o en pacientes de riesgo de desarrollar ERC. Evitar uso

continuado.

• Efectes adversos:

o Aumento de la PA

o Insuficiencia renal aguda o agudización de una ERC: ancianos,

hipovolemia, asociación con otros fármacos IECA/ARAII,

diuréticos

o Precaución en ancianos: monitorizar la PA, la función renal y

hepática

• Alternativas: pautas cortas de corticopides, metamizol (nolotil®)

Tratamiento del dolor osteoarticular agudo en la ERC

Moon KW et al. Rheumatology (Oxford) 50, 2011.

Analgesia

• Paracetamol: analgésico de elección

• Opioides

o Más seguro: fentanilo

o Precaución con el tramadol con FGe< 30ml/min/1.73m2 dosis

máxima de 50-100mg/12h

• Codeína y morfina:

o FGe< 50 ml/min/1.73m2 : reducir dosis 50-75%

o Evitar con FGe < 30 ml/min/1.73m2 . Uso limitado en estado

terminal

Tratamiento del dolor osteoarticular en la ERC

Tratamiento del dolor osteoarticular en la ERC

Ann Rheum Dis 2010 Aug; 69 (8) 1459-64 Ann Intern Med 2008;148:268-77.

1.Glucosamina y condroitin sulfato: solos o en combinación no

disminuyen el dolor articular, ni tienen impacto en la funcionalidad, ni en

la disminución del espacio osteoarticular.

2.Acido hialuronico: hay pocos estudios con resultados limitados y

contradictorios

3.Diacereina (Galaxdar® ,Glizolan®)

o Inicio de acción lento (4-6 semanas) presenta un beneficio leve

en la reducción del dolor de la artrosis y enlentece la progresión

de la misma.

o Efectos adversos: diarrea (42%), poca alteración de la PA

o FGe entre 30-60 ml/min/1.73m2 disminuir dosis en un 50%.

o Contraindicado: FGe < 30ml/min/1.73m2 , insuficiencia hepática

SYSADOA (Symptomatic Slow Action Drug OsteoArthritis):

Glucosamina, Condroitin sulfato, ácido hialuronico, diacereina

Cochrane Databse Syst Rev. 2009 Jan 21