Manejo del dolor refractario a analgesia convencional Técnicas invasivas

Sessió de la Societat Catalano‐Balear d’OncologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears

19 de novembre de 2013

Carlos Serrano Burgos Área de radiología vascular e intervencionista

UDIAT‐Parc Taulí

cserranob@gmail.es

Introducción

• El dolor es una vivencia sensorial y afectiva, desagradable y subjetiva, que se asocia a lesióntisular real o potencial.

– El dolor se asocia a la idea de mal pronóstico, muerte, pérdida de autonomía y decalidad de vida, y sufrimiento intenso con repercusiones psíquicas y sociales.

• En el paciente con cáncer, este síntoma suele ser de tipo crónico y, a su vez, puede ser deorigen somático, visceral o neuropático.

• La tolerancia frente al dolor debe ser nula.

– El tratamiento farmacológico se basa en la escalera de la OMS, que establece tresniveles de tratamiento según la intensidad del dolor.

• 1r nivel: Analgésicos no opioides, con efecto techo.

• 2º nivel: Opioides menores, con techo analgésico.

• 3r nivel: Opioides mayores agonistas, sin techo terapéutico (salvo el derivado de losefectos secundarios).

Papel del bloqueo del plexo celíaco en el cáncer de páncreas

Introducción

• El dolor abdominal superior es recogido por un conjunto especial de fibras nerviosasaferentes viscerales agrupadas en los nervios esplácnicos y el plexo celíaco.

• La neurólisis o bloqueo del plexo celíaco (BPC) es el procedimiento de bloqueo neurolíticomás utilizado, en pacientes con patología pancreática y dolor resistente al tratamientomédico.

– Efectivo en hasta un 70‐90% de los pacientes con cáncer de páncreas o de otralocalización intraabdominal.

• Su efectividad puede disminuir hasta el 60% al término de un año y dependiendode la topografía del cáncer.

– Más eficaz cuando el tumor se halla en la cabeza del páncreas (92%) frente ala localización en cuerpo y cola (29%) (Rykowski y Hilgier).

– El BPC será más eficaz si la enfermedad no está muy avanzada y no hay dolorneuropático adicional por extensión a los nervios epigástricos, intercostales oal plexo lumbar.

El dolor secundario a afectación de nervios intercostales o de pared abdominal no será aliviado por el BPC.

Introducción

• Los términos de «bloqueo» y «neurolisis», se utilizan indistintamente, pero no significan lomismo.

• Bloqueo

• Uso de esteroides y/o anestésicos locales con el objetivo de inhibir de formatemporal las funciones del plexo celíaco.

• Neurolisis

• Técnicas que inyectan alcohol o fenol, siendo el objetivo de la técnica la destruccióndel nervio/plexo nervioso, para conseguir una analgesia prolongada/permanente.

• Se han descrito numerosas técnicas para localizar y acceder al plexo celíaco (percutáneas yquirúrgicas).

• Dentro de las técnicas percutáneas existen diversos abordajes:

• Fluoroscopia.

• Ecografía.

• Tomografía computerizada.

Anatomía del plexo celíaco

• El plexo celíaco es uno de los plexosviscerales más grandes.

• Se encuentra localizado en la regiónretroperitoneal en situación anterior ala aorta y al origen del tronco celíaco yla arteria mesentérica superior, formadouna extensa red de fibras nerviosasinterconectadas.

– Se encuentra normalmente a laaltura de los cuerpos vertebralesde T12 y L1 (en el 94% de loscasos). Puede extenderse hastallegar a L2.

Anatomía del plexo celíaco

• El plexo celíaco;– Incluye los gangliones celíacos,

mesentéricos superiores y aortorenales.• Existen 2 tipos de fibras nerviosas.

– Fibras eferentes.• Fibras simpáticas dependientes de

los nervios esplácnicos (T5 a T12).• Fibras parasimpáticas dependientes

del tronco posterior del nervio vago– Fibras aferentes.

• Conjunto de fibras que transmitenla información nocioceptiva de lasvísceras del abdomen superior(desde el esófago hasta el colontransverso).

La información nocioceptiva del colon distal desdeel ángulo esplénico y de los órganos pélvicosdepende del plexo hipogástrico.

El plexo celíaco se encuentra en la regiónretroperitoneal y anterocrural, mientras que losnervios esplácnicos se encuentran en situaciónretrocrural.

Técnicas de imagen

• Existen múltiples técnicas de imagen para realizar el bloqueo o neurólisis del plexo celíaco.

– Fluoroscopia.

– Ecografía.

– Tomografía computerizada.

– Resonancia magnética.

– Ecografía endoscópica.

• Desde que Haaga et al fueran los primeros en describir las ventajas de la tomografía en laguía del bloqueo, esta ha sido la modalidad que con el tiempo se ha impuesto sobre lasotras, siendo actualmente la más utilizada.

• Ventajas de la tomografía computerizada;

– Permite valorar posibles variantes anatómicas del tronco celíaco (que está en íntimarelación con el plexo) y alteraciones de la anatomía regional secundarias a la neoplasia.

– Control de la localización y administración del neurolítico (en la región anterocrural).

Modalidad Ventajas Desventajas

Fluoroscopia Sencillez Solapamiento de las estructurasanatómicas y la no posibilidad de distinguir las estructuras regionales 

ni la difusión del neurolítico (↑ complicaciones)

Ecografía Sencillo y baratoIdentificación de estructuras anatómicas y difusión del 

neurolítico

Operador dependientePuede ser difícil visualizar losórganos retroperitoneales

Tomografía computerizada Gran resolución espacialControl administración del neurolítico y visualización de 

estructuras regionales y el plexo

Irradiación

Resonancia magnética Gran resolución tisularNo necesita contraste

No irradia

Caro y no disponible  en todos los centros

Eco‐endoscopia Control en tiempo real de la administración del neurolíticoAbordaje anterior del plexo(↓ complicaciones neuro)

Operador dependienteInvasivo

Complicaciones (perforacióngástrica, pancreatitis)

Efecto “tormenta de nieve”

Neurolisis del plexo celíaco• Indicaciones.

– Pacientes con dolor abdominal persistente o refractario a las pautas analgésicasconocidas y cuyo origen se deba a patología pancreática, gástrica o esofágica(principalmente).

• Algunos autores describen efectos adicionales, como por ejemplo la disminuciónde la sintomatología asociada a los vómitos y náuseas (bloqueo peristalsis).

• También se utiliza en otras patologías pancreáticas (pancreatitis crónica).

• Contraindicaciones.– Coagulopatía incorregible o trombocitopenia.– Patología aórtica (aneurismas, trombosis, variantes anatómicas del tronco celíaco).– Infección intraabdominal o sepsis.– Relativas:

• Suboclusión intestinal.• Invasión de estructuras neurovasculares secundarias a la extensión del proceso

tumoral.

Neurolisis del plexo celíaco

• Evaluación previa al procedimiento.

– Se ha de informar al paciente y su familia de la técnica que se realizará, así como de las complicaciones que pueden asociarse y de la efectividad de la misma.

• Consentimiento informado.

– Evaluación preliminar.

• Valores de coagulación (INR, TTP, plaquetas).

• Revisión de los estudios previos (localización del tumor y estructuras vasculares).

• Exploración neurológica.

• Valoración del dolor de base/previo  al procedimiento (EVA).

• Colocación  de vía periférica, para administración de sueros (control hipotensión).

La neurolisis del plexo es una herramienta más en el manejo del dolor en el pacienteoncológico, disminuyendo el dolor, pero sobretodo favoreciendo la reducción de las dosis deopioides y los efectos adversos ligados al uso de los mismos.

TTP 0.7‐1.3 Plaquetas > 50.000

Agentes neurolíticos

• Los dos agentes neurolíticos más utilizados en la destrucción permanente del plexo celíaco son el etanol y el fenol.

• Etanol.

– Destruye la membrana celular de los nervios (precipitación de las lipo y mucoproteinas).

– El daño neural irreversible ocurre con concentraciones superiores al 50%.

– Puede causar intenso dolor durante la administración.

• Añadir anestésico local (bupivacaina).

– Se añade contraste para visualizar su distribución por el espacio preaórtico.

• Fenol.

– Destruye la membrana celular de los nervios (coagulación proteínas y necrosis neural).

– Menos efectivo que el etanol (difunde peor y su efecto es tardío y corto).

– Es más viscoso (se utilizan concentraciones más bajas (3‐20%), por su toxicidad).

– No causa dolor al administrarlo.

Agentes neurolíticos

Normalmente se utiliza una mezcla de etanol (al 95‐100%) con bupivacaina y contraste, enuna proporción de 6:3:1 y una vez se ha comprobado la correcta colocación de las agujas enel espacio preaórtico. Se suele administrar una dosis total de 40 mL (20 mL a cada lado dela aorta).

Agente Etanol Fenol

Uso/Preferencia +++ +

Mecanismo de acción Precipitación de lipo y mucoproteinas

Coagulación de proteínas y necrosis neural

Viscosidad Baja Alta

Dolor al administrar Transitorio pero significativo No

Difusión Alta Baja

Destrucción neural +++ +

Intervalo/tiempo acción Rápido Lento

Técnica por tomografía

• Preparación.

– Paciente ingresado (mínimo 24 horas antes del procedimiento).

– Ayuno de 6‐8 horas.

– Control medicación (si toma anticoagulantes adaptarlos; p.e. en el caso de la heparina parar su administración 8h antes del procedimiento).

– Monitorización cardiorrespiratoria (ECG, PA, pulsioximetria).

– Sedación consciente (administrar midazolam o pequeñas dosis de fentanilo).

– Oxigeno (en función de estado del paciente).

– Planificación pre‐procedimiento (valorar pruebas de imagen).

• Determinar punto de entrada, posición del paciente y localización del plexo celíaco.

Valores de coagulación (INR, TTP, plaquetas).Revisión de los estudios previos (localización del tumor y estructuras vasculares).Exploración neurológica.Valoración del dolor de base/previo  al procedimiento (EVA).Colocación  de vía periférica, para administración de sueros (control hipotensión).

Recordar

Técnica por tomografía

• Posición del paciente.

– Debe posicionarse al paciente de forma que el trayecto de la aguja sea el más corto hasta el plexo e intentando que el paciente este cómodo durante el procedimiento.

• Prono.

– Es la posición más utilizada en abordaje del plexo con la tomografía.

– Permite realizar doble punción del plexo.

– No recomendado en personas obesas.

• Decúbito lateral.

• Supino.

– La más cómoda.

– Pasar por el hígado o el estómago!!!

• Oblicuo.

• Localización administración del neurolítico.

• Anterocrural (Destrucción del plexo celíaco.)

• Retrocrural (Bloqueo de los nervios esplácnicos).

Decúbito prono

Decúbito supino

OblicuoDecúbito lateral

Anterocrural Retrocrural Combinado

Técnica (abordajes)• Abordaje posterior bilateral anterocrural.

• Abordaje posterior bilateral retrocrural.

• Abordaje anterior.

• Abordaje posterior transinterdiscal.

• Abordaje posterior transaórtico.

• Técnicas auxiliares.– Infiltración tumoral directa.– Penetración de órganos regionales.– Hidrodisección.

Abordaje posterior bilateral 

• El abordaje más utilizado es el posterior bilateral (posición en prono del paciente) con inyección del neurolítico en región  anterocrural (también puede ser retrocrural).

• Se realiza asepsia de los puntos de punción conuna solución yodada y anestesia subcutánea conlidocaína al 1%.

• La inyección del neurolítico se realiza con agujaslargas de 20‐24 G (Chiba).

• Se introducen hasta la posición óptima.

– A nivel del tronco celíaco y AMS, 1‐2 cmpor delante de la aorta y entre las cruras yel páncreas.

• Se comprueba ausencia de reflujo hemático y se inyecta un poco de contraste yodado (1mL diluido en 50 mL de suero salino).  Si  hay buena difusión por el espacio  anterocrural se continua.

• Finalmente se inyectan 40‐50 mL (20‐25 mL a cada lado) de etanol + bupivacaina +/‐ contraste.

• Se comprueba correcta difusión y finalmente antes de retirar las agujas se inyecta suero salino (2‐5 mL).

Neoplasia de pancreas (adenocarcinoma) diagnosticado en junio/09 con M1 hepáticas y afectación de estructuras vasculares regionales (tronco celíaco, AMS y VMS). Inicia tratamiento QT desde julio/09 hasta febrero/10. TC de control muestra aumento de la lesión pancreática.

Importante dolor abdominal controlado con rotación de opiaceos (de fentanilo a oxicodona) y coanalgésicos.

Empeoramiento del dolor con disminución de la eficacia de la pauta analgésica. Se decide realizar bloqueo en abril/10. Buena respuesta con control del dolor hasta éxitus.

En pacientes en los cuales no se puede realizar el acceso posterior.

Mayor riesgo relativo de complicaciones.

Abordaje anterior

Abordaje transaórtico

Técnicas auxiliares

Infiltración tumoral directa

Hidrodisección

Penetración de órganos regionales

Cuidados post‐procedimiento

• Monitorización durante 24 horas después del procedimiento.

– 12 horas de reposo absoluto. 

Minimizar episodios de hipotensión

– Reposición de fluidos.

– Monitorización cardiorrespiratoria.

– Exploración neurológica completa.

•Valoración complicaciones neurológicas.

– Valoración de dolor (comparar con EVA previo)

•Método objetivo: Disminución dosis de analgesia habitual.

Complicaciones

• La neurolisis del plexo celíaco guiado por TC es una técnica segura con una tasa decomplicaciones < 2 %.

• DOLOR.

– Frecuente (96%), pero autolimitado (típicamente irradiado a región dorsal/espalda)

• También puede irradiar a pared torácica (irritación diafragmática).

– Debido a la neurolisis de las fibras sensoriales del plexo.

– Signos de alarma: Persistencia > 72h. Dolor abdominal anterior (irritación peritoneal).

• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.

– Variable (10‐52%).

– Debido a la disminución del tono simpático (vasodilatación y disminución de volumencardíaco).

• DIARREA.

– Relativamente frecuente (44%), pero transitoria.

– Aumento actividad parasimpática (por inhibición simpática).

– Atropina y octreotido (si cronifica).

Complicaciones

• COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS.

– Muy raras (< 0.15%), pero hay que conocerlas.

• Parálisis de miembros inferiores y perdida de control de esfínteres.

– Normalmente por lesión de la arteria espinal magna, secundaria a la administración delneurolítico, con isquemia secundaria de la médula.

• Vasoespasmo de la arteria de Adamkiewicz (se origina entre D8 y L1).

• OTRAS COMPLICACIONES.

– Neumotórax.

– Lesión vascular.

– Hematoma local.

– Pleuritis, pericarditis.

– Absceso retroperitoneal.

Eficacia clínica

• Entre el 70‐90% (dependiendo de la técnica) en el control del dolor de origen tumoral (dehemiabdomen superior).

• En el cáncer de páncreas;

– Si solo se realiza el bloqueo/neurolisis del plexo, la eficacia es del 10‐20%, perocombinado con el resto de opciones terapéuticas sube hasta el 80‐90%.

– Su principal objetivo es la reducción de la dosis de analgesia requerida por el paciente,lo cual, también influye en una disminución de los efectos secundarios asociados.

• Mejorar calidad de vida.

• Claves del éxito o fracaso del bloqueo del plexo celíaco.

– Informar al paciente y su entorno de los efectos reales del procedimiento.

– Estado de la enfermedad neoplásica (está comprobada mayor efectividad de la técnicaen fases iniciales, más que tardías). Distorsión anatómica del plexo.

– Técnica!!!

• Inyectar la cantidad necesaria de neurolítico.

• Administrarlo en la zona adecuada.

Conclusiones

La neurolisis del plexo celíaco es una herramienta segura y efectiva en elmanejo multidisciplinario del dolor refractario en los pacientes oncológicos,con un porcentaje relativamente bajo de complicaciones y buenos resultados,si se realiza con la técnica y precisión apropiadas.