Tratamiento del dolor en el paciente hospitalizado.

Claudia Rincon Starita

Es una desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. Dicha experiencia es siempre “subjetiva”.

Que es el dolor?

Sensación desagradable y experiencia emocional asociadas con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño

Fisiopatologia del dolor

• Naturaleza del dolor: - viene en oleadas cólicas? o es pulsátil y sordo? • Ubicación del dolor• ¿Con que frecuencia aparece el dolor? • Duración• ¿Hay algo que inicie o empeore el dolor? • ¿Qué ha intentado previamente el paciente para

aliviar el dolor, con o sin éxito? • ¿Qué sínica el dolor para el paciente? • ¿Hay antecedentes de abuso de sustancias?

Evaluacion del dolor:

Evaluacion del dolor:

• Escalas:

Tratamiento farmacologico

del dolor:

OPIACEO: derivados del opio y a los fármacos que

derivan de estos. Estructura química

similar a la morfina

OPIOIDE: todas las sustancias que

ejercen acción al unirse a receptores

de opioides endogenos.

Analgesicos opioides:

Receptores OpioidesUnión del agonista al receptor opioide

Apertura canales de K+

cierre canales de

Ca++

hiperpolarización bloqueo de la liberación

de neurotrans

misores excitatorios

ANALGESIA

Receptores Opioides

•receptores de opioides endógenos:

Efectos de los Opioides

•Estado de animo:

Efectos de los Opioides•HIPOTALAMO:

liberacion de:

GnRH

FSH

LH

CRHCortisol

Testosteronatirotrofina

B- endorfinas

TemperaturaMetabolismolibido

Efectos de los Opioides

•Sistema respiratorio:Sencibilidad

quimioreceptores centrales a la hipercapnia

y la hipoxia

Centro respiratorio

Inhibe el centro tusigeno

Antitusivo central

Inhibe la sensacion de disnea

Dosis elevadas

broncostriccion

Efectos de los Opioides

Cardiovascular:•Vasodilatacion arteriolar: 1. RVP

2. Inhiben reflejos baroreceptores:

3. bradicardia.

- Hipotension ortostatica- Sincope

Tto: liquidos iv, o alfa

adrenergicos.

Efectos de los Opioides•Gastrointestinales

Disminuye el vaciamiento gastrico

Aumenta la secrecion de: HCL

Disminuye secrecion pancreatica y biliar.Espasmo del m. liso disminucion del vaciamiento de la vesicula bliar

Disminuye la motilidad G.I y aumenta la absorcion de agua estrenimiento

Estimula en centro del vomito lo que produce nauseas y vomitos.

Efectos de los Opioides

•Urinarios:

Tono y amplitud de la contraccion ureteral

Tono del musculo destrusor

Tono del esfinter vesical Retencion urinaria

Efectos de los Opioides• Piel: no son mediados por

los receptores.• utero:

vasodilatacion

Liberacion de histamina

Se evidencian: morfina y meperidina

Prolongacion T. parto

disminuye la contractibilidad uterina

Relaja el cuello uterino

Atraviesa la barrera placentaria

Efectos de los Opioides

otros: •Analgesia espinal y supraespinal •Miosis •rigidez muscular

•Neurotoxicicad: delirio, hiperalgesia y alodinia, convulsiones, alucinaciones, Disminucion capacidad de concentracion

NEUROTOXICICIDAD

TOLERANCIA Y DEPENDECIA:

TOLERANCIA: Estado de adaptacion del organismo al medicamento, tras la administracion repetitiva de un opioide, se produce una disminucion de la duracion o intensidad de la respuesta farmacologica, lo que obliga al incremento de la dosis.

nececitamos aumentar la dosis para conseguir el efecto buscado

TOLERANCIA Y DEPENDECIA:

• DEPENDENCIA: Estado de adaptacion a un farmaco tras su uso prolongado, es causada por una alteracion en la funcion homeostaticas de las celulas sencibles a los opioides.

• sindrome de abstinencia: al suspender o disminuir bruscamente un opioide o al administrar un antagonista. Incluye alteraciones vegetativas, neuroendocrinas, psicologicas.

• Siempre suspender de forma paulatina la administracion de un opioide, disminuir la dosis entre un 10- 2o% cada 2 dias.

Clasificacion• Agonistas puros: agonistas exclusivos y totales sobre

receptores μ. No tienen un techo analgesico

• Agonistas/antagonistas mixtos: actúan sobre más de un tipo de receptor opiáceo, concretamente, el μ y el k. Sobre el μ se comportan como agonistas parciales o incluso como antagonistas, mientras que sobre el k lo hacen como agonistas

• Agonistas parciales: actúan sobre receptores μ con actividad intrínseca inferior a la de los agonistas puros, de ahí que, en presencia de un agonista puro, puedan comportarse también como antagonistas.

• Antagonistas puros: afinidad por todos los receptores opiáceos (μ > d > k), pero que carecen de actividad intrínseca.

Clasificacion

Agonistas puros

Agonistas/antagonistas

Agonista parcial

Antagonistas puros

MorfinaMeperidinametadonaOxicodonaFentaniloHidromorfonahidrocodonacodeinatramadol

nalbufinaNalorfinaPentazocinaButofarnollevalortan

buprenorfina NaloxonaNaltrexona

contraindicaciones

• Hipersencibilidad• Depresion respiratoria en ausencia de equipo de resucitacion• Asma agudo • Obstruccion intestinal• Constipacion• Enfermedades biliares• Estenosis ureteral• Hipotension ortostaticaceras• Ulceras gastricas• Embarazo• Lesiones intracerebrales• precaucion: alteraciones funcion hepatica y renal hipertrofia

prostatica, reserva respiratoria disminuida (enfisema, cifoescoliosis,obesidad grave, cor pulmonare)

INTERACCIONES:

•Anticolinergicos ileo paralitico•Antihipertensivos incrementa su accion•fenotiacidas, inhibidores de la

monoaminoxidasa y antidepresivos triciclicos aumentan la depresion respiratoria

IMPORTANTE:

NO consumir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con Analgésicos Opiáceos

potencia el efecto depresor, alterandose la actividad psicomotora del individuo, y pudiendo provocar depresión respiratoria.

OPIOIDES FUERTES:

MORFINA:

• agonistas puro• administración : oral, parenteral, rectal e intrarraquıdea• Vida media y duration corta: 3-4h • Absorción errática por vía oral • Metabolismo hepático con metabolitos activos (3 y 6

glucurónidos)

• Se excreta por vía renal, pacientes con insuficiencia renal pueden tener efectos prolongados.

• > probabilidad de liberación de histamina > riesgo de

Vasodilatación, enrojecimiento e hipotensión.

MORFINA:

HIDROMORFONA:• Propiedades similares a la morfina.• Vida media: 2,6-4 h• Latencia: 30 min• Efecto maximo: 90-120 min• Duracion: 4 h• Excrecion: via renal sin cambios

• 1mg hidromorfona = 6 mg morfina v.o• Dosis: 2,5- 5 mg c/4-6h

Meperidina• No incrementa el tono esfinteriano• duración corta (2,4-4h) extenso metabolismo de primer paso • Su Metabolito normeperidina es neurotóxico.• Dosis: 1-2 mg/kg/dosis, 50- 100 mg adulto de 70 kg

aumento de riesgo de presentar efectos adversos:• Uso > 48 horas• dosis > 600mg en 24 horas• insuficiencia renal (disminuir la dosis 50-75%)• Uso simultaneo con IMAO

• La naloxona no revierte los efectos de la meperidina sobre el SNC.

• American Pain Society no se debe utilizar ni para el dolor agudo ni para el canceros

OXICODONA

•Alternativa a la morfina

•Metabolismo hepatico

•Dosis: individualizada según severidad del dolor y características del paciente

- inicial 10 mg c/12h

•10 mg oxicodona = 20 mg de morfina oral.

OPIOIDES DEBILES:

TRAMADOL:

• es un análogo sintético de la codeína, con una menor afinidad que esta hacia los receptores opioides.

• Actua a nivel central tiene propiedades opioides y no opioides (inhibe la recaptacion de serotonina y norepinefrina a nievel simpatico)

• Efecto sinergico cuando se acocia a paracetamol.• Su uso simulaneo con ATC aumenta el riesgo de convulsiones

y de sindrome serotininergico.

• No debe usarse simultaneamente con otros opioides• Dosis: 50- 100mg c /6-8h IM o IV diliuida y lenta• Dosis maxima: 400-600 mg/dia

TRAMADOL:

CODEINA

•Metabolismo hepatico morfina a una baja velocidad (< efectiva).

•Efecto terapeutico menos potente y pequenos efectos sedantes.

•Dosis: - adultos: 15 a 30 mg c/4-6 hs, máximo 120

mg/día.- Ninos: 0,5 - 1 mg/kg/dosis cada 4-6 hs.

Maximo 60 mg/dia.

CODEINA

HIDROCODONA:

•Derivado de la codeina•se vende únicamente en combinación con

AINES y paracetamol.•Se toma cada 4-6 h

TITULACIÓN DE OPIOIDES

TITULACIÓN DE OPIOIDES

ROTACIÓN DE OPIOIDES

•El cambio de opioide o de ruta de administración

INDICACIONES:•No hay adecuado control del dolor•Presentan efectos adversos intolerables

ROTACIÓN DE OPIOIDES

ROTACIÓN DE OPIOIDES

ROTACIÓN DE OPIOIDES

ENVENENAMIENTO AGUDO POR OPIOIDES:

• Sintomas: somnolencia coma, FR disminuida, cianosis, hipotension, hipotermia, hipotonia, dismicucion volumen urinario.

• TRIADA CLASICA: coma, miosis e hipoventilacion

• Tratamiento:1. Permeabilizar vias aereas2. Ventilacion 3. Antagonistas opioides.

NALOXONA

• Periodo de latencia: - IV: 1-2 min - IM, SC:2-5 min• Vida media: 1 hora.• Efecto maximo: 5-15 min

• Dosis: 0,4 mg I.V pueden repetirse cada 5-10 minutos.

- ninos: 0,01 mg/kg IV,SB,IM.

• Tener en cuenta: buprenorfina tiene bajo indicie de producir depresion respiratorioa pero cuando se produce es de inico tardio y de larga duracion y dicifilmente responde al tto con naloxona.