Cirugía de Modelos

Carlos MartinsMário RobaloDr Joan Birbe

B I R B EVía Augusta 101 bis . 08006 Barcelona . T: 932124737 . F: 93 218 0817. www.birbe.org

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Introducción La cirugía ortognática implica movimientos tridimensionales

basados en una serie de procedimientos quirúrgicos y non quirúrgicos.

La cirugía ortognática hecha con precisión implica varios procedimientos técnicos que deben seguir un protocolo particular para cada paciente, previamente al procedimiento quirúrgico.

Las principales preocupaciones son la predicción de los cambios de los huesos, dientes y tejidos blandos, la reproducción operativa del plano de tratamiento y la estabilidad pos operatoria.

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio (Fundamentals of Orthognathic Surgery, Harris; Hunt 2008 Imperial College Press)

1 mediciones clínicas estimadas

2 tomada de impresión

3 registro oclusal

4 registro del arco facial

5 transferencia del arco facial para el articulador y montaje del modelo maxilar

6 montaje del modelo mandibular

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio

7 Cirugía de modelos maxilar

8 Fabrico del splint intermedio

9 cirugía de modelos mandibular

10 fabrico final del splint oclusal

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio 1 mediciones clínicas estimadas

Hay dificultades inherentes cuando se toman los datos clínicos

p. Ex muchos pacientes Cl II, 1 proyectan la mandíbula adelante o otros pacientes camuflan bien un canting oclusal

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio 2 tomada de impresión

Los procedimientos de tomada de impresión son mas exigentes que los comunes

Además de la deformidad subyacente, de la maloclusíon o camuflaje postural hay el problema de la presencia de los brackets

Muy importante que el arco ortodoncico se encuentre pasivo en la altura de toma de impresión

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio 2 tomada de impresión

Lo mas cerca de la cirugía posible

Se aplica cera en la porción gingival de los brackets evitando el desplazamiento del alginato

Se toman 2 impresiones superiores y otras dos inferiores. Una para modelos de estudio y otra para la cirugía de modelos.

Se tienen que obtener incluso hasta las ultimas cúspides de los molares

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio 3 registro oclusal

El planeo pre-operatorio se hace normalmente en un paciente consciente y uprght y la osteotomía es hecha en un paciente con la mandíbula anestesiada y en posición supina

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Etapas del proceso de planificación preoperatorio Una diferencia significativa entre el paciente

consciente y vertical y el paciente anestesiado y supino producirá diferencias significativas entre la oclusión planeada y pos-operatoria.

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Técnica de la cirugía de modelos

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La cirugía de modelos es un procedimiento de rotina con el objetivo de un diagnostico adecuado y de tratamiento de pacientes con deformidades dentofaciales

Hullihen(1849), Angle(1903), Blair(1907) confiaban especialmente en su experiencia clínica y quirúrgica

Kostecka (1931) ha usado modelos non articulados para evaluar la oclusión pre y pos operatoria en las osteotomías del ramo ascendente. Después mantenía los segmentos fijados con cera.

Wassmund(1935) usaba un splint hecho de una liga de plata para fijación

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Ellis(1984) sugirió modelos idénticos de la rama mandíbula hechos por medida proporcionando una representación 3D precisa de las estructuras.

Sin Embargo la replicación de los planos corticales no suele ser hecha con precisión.

Heggie (1987) contestó la precisión de la cirugía de modelos y sugirió el uso de un calibrador para planear la posición del maxilar durante la cirugía.

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• Buckley et al. (1987) fue el primero a sugerir y a describir una técnica quirúrgica combinada iniciada por la mandíbula.

• Lindorf, Steinhauser(1978) y Cotrell, Wolford (1994) propusieran cambiar la norma corriente en casos de cirugías de grande avanzo mandibular. Empezaban primero por la mandíbula.

• Hohl(1978); Bamber, Harris (1995)

El uso de un articulador anatómico semi ajustable con un arco facial de transferencia para las osteotomías bimaxilares es esencial para obtener precisión en la posición de la maxila.

• Las cirugías bimaxilares que cambian el nivel oclusal para mejorar la función y mejorar la apariencia facial, necesitan de una planificación pre operatorio con recurso a cirugía de modelos. Bamber2001

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Limitaciones de la cirugía de modelos

• Según Ellis (JOMS-1990) , todas las técnicas descritas contienen errores en potencia que levan a inexactitud y dificultades

1. Montaje inadecuada de los modelos

2. Errores de colocación de las líneas de referencia en los modelos

3. Errores de medición de los segmentos desplazados quirúrgicamente

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El aspecto mas difícil en la realización de la cirugía de modelos es el reposicionamiento del modelo maxilar durante una cirugía bimaxilar.

Después de la sección de la maxila en los 3 planes del espacio el reposicionamiento para su local ideal resulta muy difícil.

En cirugías solo maxilares, la mandíbula sirve como una guía para determinar la posición anteroposterior y transversal de la maxila después de se obtener la dimensión vertical.

Sin embargo, durante la cirugía bimaxilar la mandíbula también cambia de posición y no sirve de guía.

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La necesidad de segurar el modelo superior en el articulador contra el efecto de la gravedad es muy difícil y con frecuencia el modelo se desplaza antes de estar seguro.

Según Edward Ellis III, la cirugía de los modelos, cuando es realizada directamente en el articulador semi-ajustable, es una tarea difícil y, en la mayoría de los casos, inexacta.

• Hay mayor riesgo de inexactitud en la obtención de las medidas que se modifica y en el mantenimiento de la estabilidad de estas hasta la guía quirúrgica

En la cirugía de modelos en articulador semi-ajustable, se realizan mediciones, por ejemplo, desde el pin incisal o desde el brazo superior del articulador

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Las razones para las inexactitudes son múltiples:

1 La mas importante, según Ellis es la diferencia entre lo que se mide en las líneas de referencia y lo que acontece al nivel de los dientes.

2 gran dificultad en hacer medidas precisas en las zonas complejas de los modelos y articulador. La actuación de la gravedad en el maxilar superior aumenta esto.

3 La inexactitud mas frecuente seria el posicionamiento mediolateral de la maxila posterior, dado que es muy difícil determinar la simetría del arco dental en el plano mediolateral cuando la cirugía se hace en el articulador.

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Los mayores errores se producen:

• cuando el plano oclusal es cambiado con la cirugía

• en el posicionamiento medio-lateral de la porción posterior del maxilar

• en el diferente posicionamiento vertical de los molares maxilares de cada lado

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Así, se recomienda el uso de la plataforma de Erickson para la cirugía de los modelos, Great Lakes Digimatic – GLD (Great Lakes Orthodontic Ltd, Tonawanda, NY)

Ventajas de utilizacion:

• más simple y más rápido para realizar la cirugía que el articulador

• gravedad actúa como ventaja para el cirujano

• facilidad de identificación de las asimetrías pre-existentes

• cualquier punto del modelo se puede medir fácilmente con el calibrador

• mayor precisión en el reposicionamiento del modelo maxilar

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Cirugía de los modelos paso a paso

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Después de una montaje de los modelos en el articulador semi-ajustable, algunos parámetros se deberá comprobar:

• el pin incisal debe tocar la tabla incisal

• el pin incisal debe ajustarse a el punto cero y este ajuste se debe mantener durante todo el procedimiento

Con estos ajustes terminado, es importante identificar el lado derecho (D) e izquierdo (E)

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• Remoción del pin incisal para hacer el marcado con lápiz de las líneas medias dentales del maxilar y la mandíbula

• Dibujar línea vertical desde el articulador, a través del modelo inferior, en la región de los molares

• Remoción del modelo maxilar desde el articulador e ponerlo en la plataforma de Erickson para la cirugía de los modelos, Great Lakes Digimatic – GLD (Great Lakes Orthodontic Ltd, Tonawanda, NY)

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• Marcación de puntos de referencia para mediciones verticales en el maxilar:

• borde incisal del incisivo central izquierdo • cúspides de los caninos • cúspides mesiovestibulares de los segundos molares

• Es utilizado el formulario de la cirugía de modelos, donde se registran todas las mediciones

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• Medición vertical inicial el incisivo central izquierdo

• Medición vertical inicial de los caninos

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• Medición horizontal inicial (antero-posterior)

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• Medición transversal inicial de referência a la línea média (lado izquierdo del modelo hacia abajo)

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• Imprimir el plan de tratamiento quirúrgico (si está utilizando el Quickceph ) o utiliza el trazado de predicción o cualquier otra forma de análisis de la radiografía de perfil

• Medición de la distancia desde la ENA hasta el borde incisal del incisivo central superior, para marcar la línea de osteotomía

• Marcación de las líneas de las escotaduras piriformes izquierda e derecha e de la ENA

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• Medición horizontal de estas líneas

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• La medición de la distancia desde la cúspide distal del primer molar superior al borde incisal del incisivo central en el trazado predictivo

• Medición de la distancia horizontal del incisivo central izquierdo y se restará a la medida anterior . Elaborar una línea en los molares con esta medida

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• Medición de las distancias verticales de los molares en las marcas que han sido hechas

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• Medición transversal de los molares derecho y izquierdo, utilizando las mismas marcas , con el lado izquierdo del modelo hacia abajo

• Se calcula los movimientos estimados en el trazado

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• 3 movimientos que se vayan a realizar en la cirugía de modelos :

movimiento horizontal del incisivo central superior

movimiento vertical del incisivo central superior

movimiento vertical del primer molar superior

• Es importante el significado de los signos positivos o negativos para cada movimiento

signo positivo (+): adelantamiento (AP) o un incremento en la dirección vertical

signo negativo (-): retroceso (A-P) o impactación

En el movimiento transversal:

signo positivo (+): rotación a la derecha (sentido horario)

signo negativo (-): rotación a la izquierda (sentido anti-horario)

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• Cambios en la línea media e inclinación de los caninos se determinan clínicamente y deben ser compensados: hacer la evaluación adecuada del segmento implicado (maxilar, mandíbula, o ambos)

• se hacen los cálculos y nos da los valores deseados para la futura posición en la dirección anterior-posterior, vertical y horizontal. Estos valores deben obtenerse antes de la cirugía de los modelos

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• Modelo se corta y separa de la base

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• En este caso, será hecha la osteotomía multisegmentar Le Fort I del maxilar

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• Segmentación en Y en el modelo y H en el paciente

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• Posicionamiento de los 3 segmentos maxilares en la mandíbula con cera pegajosa

• Estabilización de los segmentos maxilares, con hoja de cera nº7

• Poner yeso entre los segmentos maxilares

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• Separación de los modelos del maxilar y la mandíbula

• Eliminación del exceso de cera pegajosa

• Marcado de los desgastes hechos en los dientes

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• Colocación de cera blanda (blanca) entre los dos bloques del modelo del maxilar

• Posicionamiento del segmento maxilar que contiene los dientes por medio de la GLD. Las cifras finales pueden tener una desviación máxima de 0,2 mm de la calculada

• Reposicionamiento en el articulador y controlar línea media y movimiento posterior del maxilar

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• Medición de la distancia entre los incisivos centrales de la mandíbula y del maxilar en los modelos y en lo trazado de predicción: el valor debe coincidir o estar en una diferencia de no más de 1 mm

• Ahora es el momento de hacer la férula intermedia

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• Limpiar la superficie oclusal de todos los dientes de los modelos

• Poner cera en los accesorios de los aparatos fijos para evitar retenciones

• Los modelos deben ser aislados con vaselina líquida o aislante de yeso

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• Para hacer la férula, se utiliza resina acrílica de activación química

• En la fase plástica o de trabajo de la resina, manejar como un arco y poner en el modelo maxilar

• El articulador es cerrado, debendo el pin incisal tocar la tabla incisal

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• Los excesos se eliminan con una espátula o tijera

• Cuando la polimerización se inicia, puede abrir el articulador y eliminar el exceso de más grueso

• Cerrar el articulador y esperar polimerización total. Para evitar distorsiones, exige el uso de potentes elástica para cerrar el articulador

• Después de completar la polimerización de la resina, la eliminación del exceso de resina se realiza con pieza de mano y frezas

• Férula no debería extenderse más allá de la parte posterior del 2º molar

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• Hacer agujeros en la férula para el paso de los cables durante la cirugía

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• Reevaluación de las mediciones antes y después de la cirugía de modelos

• La cirugía de los modelos deben hacerse el día antes de la cirugía, con los últimos modelos, idealmente hechos 3 días antes

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Bibliografía

Ellis III, E. Accuracy of model surgery: evaluation of na old technique and introduction of a new one. J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 48, no. 11, p. 1161-1167, Nov. 1990

Arnett, G. W., Cirurgia Ortognática de modelo realizada passo a passo, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 1, p. 93-105, jan. /fev. 2002

Bamber, M. A., Harris M., Nacher C., A validation of two orthognatic model surgery techniques, Journal of orthodontics, Vol. 28/2001 p. 135-142, 2001

Anwar, M. Harris, M., Model surgery for orthognatic planning, British Journal of oral and maxillofacial surgery, vol. 28, 393-397, 1990

Sant’Ana, E., Rodrigues, M. T. V., Ferreira, G. R., Gurgel, J. A., Cirurgia ortognática de modelos: protocolo para a mandíbula, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 5, p. 151-158, set./out. 2007

Harris, Malcolm; Hunt Nigel. Fundamentals of Orthognathic Surgery, 2nd edition. Imperial College Press. 2008

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