Cardiopatías y embarazo

Ernesto Gutiérrez

GENERALIDADES

Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 años de edad.

Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO

Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresión de la vena cava

Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hematíes sólo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO

La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min

Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistólico

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL PARTO

La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POSPARTO

La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja. Si la paciente se somete a cesárea, estos cambios son sutiles por la pérdida de volumen sanguíneo

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Tomar en cuenta: Soplos sistólicos funcionales Esfuerzo respiratorio acentuado Edema en miembros inferiores en la

segunda mitad del embarazo

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Síntomas: - Disnea progresiva u ortopnea- Tos nocturna- Hemoptisis- Síncope- Dolor retroesternal

Signos: - Cianosis- Puntilleo o punzadas en dedos- Distensión en venas del cuello

persistente

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

- Soplo sistólico grado 3/6 o mayor

- Soplo diastólico- Cardiomegalia- Arritmia persistente- Desdoblamiento persistente

del segundo ruido- Criterios para hipertensión

pulmonar

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

EKG Ecocardiografía Radiografía de tórax Cateterismo hemicardio derecho con

fluoroscopía limitada Rara vez, cateterismo izquierdo

CLASIFICACIÓN CLÍNICANEW YORK HEART ASS.

Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad

Clase II: Limitación leve de actividad física Clase III: Notoria limitación de actividad

física Clase IV: Alteración grave, incapacidad

para efectuar sin molestias cualquier actividad física

FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES CARDIACAS (2001)

1. IC previa, ataque de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejías previas

2. Clase III o mayor según la NYHA, o cianosis, basal

3. Obstrucción del hemicardio izquierdo4. Fracción de expulsión menor del 40%

TRATAMIENTO GENERAL

Clase I y II: Embarazo sin morbilidad. Prevención IC, infección, sepsis, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogasPARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto PES como CSTP. Posición semi-recostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea

TRATAMIENTO GENERAL

Clases III y IV: Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opción de interrupción. Hospitalización o reposo en cama, prolongadoAnalgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con inducción sin riesgos. CSTP por indicaciones obstétricas

INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO

Edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas

A menos que se entienda la fisiopatología subyacente, el tratamiento empírico es peligroso

PUERPERIO

Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia pueden precipitar IC

Se puede realizar esterilización tubaria en ausencia de síntomas y signos. Si no, orientación anticonceptiva

CARDIOPATÍA VALVULAR

ESTENOSIS MITRAL

Causada en ¾ por endocarditis reumática Hay dilatación de la aurícula izquierda, hipertensión

pulmonar y fibrilación auricular.En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca

(43%) por sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU

Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm²)

Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional

ESTENOSIS MITRAL

Tratamiento: Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos, bloqueador β, verapamilo o cardioversión (FA)

Fibrilación crónica: Bloqueador β, bloqueadores de canales de Ca o digoxina. Anticoagulación con heparina

Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal

INSUFICIENCIA MITRAL

Causas: Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada), anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES)

Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo

INSUFICIENCIA MITRAL

Síntomas raros en no embarazadasSe tolera bien durante el embarazo y parto

por resistencia vascular sistémica disminuida que resulta en menos regurgitación

Puede estar indicada la profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana

La función ventricular mejora con decremento de la poscarga

ESTENOSIS AÓRTICA

Propia del envejecimiento, en <30 años es más probable por lesión congénita o válvula bicúspide

Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo izquierdo, hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la diástole, la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se reduce

ESTENOSIS AÓRTICA

Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino

Mortalidad materna de 8%En embarazadas asintomáticas no se

requiere tratamiento

ESTENOSIS AÓRTICA

En sintomáticas, limitación estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotomía con derivación cardiopulmonar

En casos críticos, la clave es evitar la disminución de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco

Anestesia epidural, profilaxis si es necesaria

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Ocasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita

En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación

Se ha enlazado con los supresores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina

Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdoEn el embarazo, la función ventricular mejora con el

decremento de la poscarga

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.

Anestesia epidural para TP y partoEn el parto, se puede requerir profilaxis

contra endocarditis bacteriana

ESTENOSIS PULMONAR

De causa congénita y reumática en menor frecuencia que en otras válvulas. Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan

Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar, más fuerte durante la inspiración.

Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos

ESTENOSIS PULMONAR

Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinámica

Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los síntomas progresan

CARDIOPATÍA CONGÉNITA

EPIDEMIOLOGÍA

8 por cada 1000 lactantes nacidos vivos (USA)

1/3 exige cateterismo o Cx cardiaca, o muere en el primer año

Otros necesitan Cx en la niñez; 85% sobrevive hasta la adultez

Grupo que representa la mayoría de mujeres con cardiopatías en embarazo (declinación relativa de cardiopatía reumática)

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR

Segunda lesión cardiaca más frecuente en adultos (después de la válvula aórtica bicúspide) Un tercio de los casos

Asintomáticos hasta el tercer o cuarto decenios de vida

Embarazo bien tolerado, excepto en hipertensión pulmonar (raro)

Tratamiento en ICC o arritmiaProfilaxis contra endocarditis bacteriana con

defectos no reparados, pero riesgo insignificante

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

Cierran espontáneamente 90% en niñez75% paramembranosos, alteraciones relacionadas

con el tamaño del defecto: Menor de 1.25 m², no hay HT pulmonar ni IC; mayor que el orificio de la válvula aórtica, síntomas rápido. En la mayoría hay reparación Qx antes de HT pulmonar

Defectos grandes no reparados: Insuficiencia VI, HT pulmonar y alta incidencia de endocarditis bacteriana

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR

Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeños a moderados

A menos que la reparación se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo

10-15% de la descendencia tienen defecto en tabique interventricular

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

Consecuencias dependen de su tamañoLa mayoría reparados en la niñez; si no, mortalidad

alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversión del flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar a la aorta. Evitar hipotensión a toda costa para no tener colapso letal

Puede haber profilaxis de endocarditisIncidencia de herencia 4%

CARDIOPATÍA CIANÓTICA

Cortocircuito de sangre de derecha a izquierda más allá del lecho capilar pulmonar. Lesión más frecuente: Tetralogía de Fallot, caracterizada por defecto grande en tabique IV, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho y aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrículos

En el embarazo, cuando la resistencia periférica disminuye, el cortocircuito aumenta y empeora la cianosis. Mujeres con reparación sin cianosis posterior evolucionan bien

CARDIOPATÍA CIANÓTICA

Embarazadas tienen mala evolución, con aborto, parto pretérmino o muerte fetal

Con reparación quirúrgica, riesgos maternos y fetales disminuyen notoriamente (reparación de Mustard para transposición de grandes vasos)

Se prefiere parto vaginal. Vigilar hipotensión repentina. Manejar dolor vía epidural.

SÍNDROME DE EISENMENGER

Hipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistémica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda.

Defectos subyacentes más frecuentes: Tabique IA o IV, conducto arterioso persistente. Asintomáticas al principio

Pronóstico del embarazo depende de la gravedad de la HT. Mortalidad de hasta el 50%. Toleran poco la hipotensión y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiogénico

OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Por cortocircuito de izquierda a derecha persistente y prolongado con Sx de Eisenmenger

PRIMARIA: Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. Relacionada a supresores del apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad de células falciformes

HIPERTENSIÓN PULMONARDiagnóstico: Presión media arteria pulmonar

>25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica crónica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias

Se utiliza la ecocardiografía para estimadoPronóstico malo, supervivencia media 2

añosTx con prostaciclina o trepostinil (análogo de

la prostaglandina) SC disminuye la resistencia vascular pulmonar

HIPERTENSIÓN PULMONAREmbarazo contraindicado en enf. graveMortalidad de 65% en enfermedad primariaEn embarazadas sintomáticas, limitación de

la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo. Diuréticos, O2 y vasodilatadores

Mayor riesgo con disminución de circulación venosa y llenado VD, relacionado a casi todas las muertes maternas

PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL

Degeneración mixomatosa o trastorno del tejido conectivo que afecta las hojuelas de la válvula y el anillo, o las cuerdas tendinosas

Incidencia 2-3%Relacionado a defectos del tabique IA, Sx

Marfan, anomalía de Ebstein y miocardiopatía hipertrófica

Mayoría asintomáticas, o hallazgo incidental en ecocardiografía

PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL

Pequeño porcentaje, dolor retroesternal atípico y síncope

Embarazo mejora la alineación de válvula mitral por hipervolemia. β bloqueadores disminuyen tono simpático, alivian dolor y palpitaciones y disminuyen riesgo de arritmias. En general, no es nocivo para el embarazo

Importante factor de riesgo para endocarditis bacteriana, dar profilaxis

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

Diagnóstico de exclusión. IC periparto sin causa fácilmente identificable. Criterios diagnósticos:

1. IC durante último mes de embarazo o en los 5 meses después del parto

2. Falta de causa identificable para IC3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del

último mes de embarazo4. Disfunción sistólica VI por criterios

ecocardiográficos (fracción de acortamiento, o expulsión, deprimida)

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

Buscar datos histológicos de miocarditis, VIH, cardiopatía hipertensiva, estenosis mitral silenciosa en clínica, obesidad, o miocarditis vírica

Preeclampsia, frecuente, precipita IC por poscarga. Anemia aguda por hemorragia aumenta efectos fisiológicos de la función ventricular alterada. Infecciones aumentan el gasto cardiaco y utilización de O2

MIOCARDIOPATÍA IDIOPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO

Se considera después de excluir una causa subyacente de insuficiencia cardiaca

Tocólisis prolongada con beta mimético (terbutalina) desencadena miocardopatía

Signos y síntomas de ICC: Disnea, ortopnea, palpitaciones y dolor retroesternal. Característico: cardiomegalia impresionante

MIOCARDIOPATÍA IDIOPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO

Tx: para IC (ingestión de Na limitada, diuréticos) Reducción de poscarga con hidralazina u otro vasodilatador. Se evitan IECAs en embarazadas, pero se administran posparto. Profilaxis con heparina.

Pronóstico: Supervivencia a 5 y 10 años es más baja con enfermedad idiopática

50% recuperan función ventricular en 6 mesesEl otro 50% tiene morbilidad y mortalidad altas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Afecta el endotelio cardiaco y produce vegetaciones sobre una válvula, natural o proteica. Se relaciona con drogas IV, correciones Qx de cardiopatías congénitas

SUBAGUDA: Por infección bacteriana de baja virulencia superpuesta sobre lesión subyacente, en válvula natural. Streptococcus viridans, S. aureus y especies de enterococcus

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

S. Aureus – Drogas IVStaphylococcus epidermidis – PrótesisStreptococcus pneumoniae y Neisseria

gonorrhoeae – Enfermedad aguda fulminante

Neisseria Sicca y N. mucosa – PrepartoStreptococcus grupo B – Pocos casos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Fiebre es casi universal, soplo en 85%. Anorexia, fatiga, síntomas constitucionales, “parecida a la gripe”; anemia, proteinuria, manifestaciones de lesiones embólicas como petequias, manifestaciones neurológicas focales, dolor de tórax o abdomen, isquemia en un miembro. En algunos, IC. Síntomas por semanas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Dx: Criterios de DukeHemocultivo con resultado + para

organismo atípicoDatos de afección endocárdicaUna ecocardiografía con resultados

negativos no excluye endocarditisTx: Penicilina G IV + gentamicina por 2

semanas. Alérgicos: Ceftriaxona o Vancomicina IV por 4 semanas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Staph, enterococos y otros: 4-6 semanasPrótesis: 6-8 semanasInfección persistente en válvulas naturales:

reemplazo. Más en prostéticasEs rara en embarazo y puerperio, mismo txSolo en bacteriemia o infección activa

sospechada intraparto se administra profilaxis. (Bacteriemia transitoria del parto 1-5%)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

DOSIS PROFILÁCTICA:Ampicilina 2 g IV o IM + 1.5 mg/kg

gentamicina IV, seguidos por 1 g ampicilina vía parenteral o amoxicilina PO 6 horas más tarde. En alérgicas a penicilinas, vancomicina, 1 g IV por 1-2 h

Completar profilaxis en 30 min

ARRITMIAS

En embarazo, TP, parto y puerperio. Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce

BRADIARRITMIAS: Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso. Síncope en TP y parto en algunas

TAQUIARRITMIAS: Considerar cardiopatía subyacente. Sx Wolff-Parkinson-White puede debutar en embarazo

ARRITMIAS

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA: 50% tiene W-P-W.

Si las maniobras vagales no estimulan conversión, digoxina, adenosina o bloqueadores de canales de Ca

ALETEO O FA: Cardiopatía subyacente, como tirotoxicosis. Complicaciones: Apoplejía. Si se relaciona con estenosis mitral, aparece edema pulmonar al final del embarazo

ARRITMIAS

TAQUICARDIA VENTRICULAR: Rara en mujeres saludables jóvenes sin cardiopatía. En cardiópatas, los fenómenos propios del embarazo pueden provocarla, se recomienda terapia con beta bloqueador para control

INTERVALO QT PROLONGADO: Puede predisponer a arritmia ventricular letal conocida como taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes)

ENFERMEDADES DE LA AORTA

Embarazada tiene riesgo de disección aórtica con: Sx Marfan y coartación de la aorta

Otros factores de riesgo: Válvula bicúspide y Sx de Turner o de Noonan.

Inicia por desgarro en la íntima de la aorta y luego de hemorragia de la media, puede haber rotura

Hay dolor retroesternal intenso, “desgarrante o punzante”, disminución o pérdida pulsos periféricos, soplo de insuficiencia aórtica.

ENFERMEDADES DE LA AORTA

Dx diferenciales: IAM, embolia pulmonar, neumotórax, rotura de la válvula aórtica

También las catástrofes obstétricas: Desprendimiento prematuro de placenta y rotura uterina

Angiografía aórtica: Método dx definitivoUSG, TAC, RM, Rx se usan más a menudoTx inicial: Reducir P/A

ENFERMEDADES DE LA AORTA

Disección proximal o distalSupervivencia en embarazadas no mejora

mediante reparación de aneurismas de aorta abdominal < 5.5 cm

SX MARFAN: Trastorno sistémico del tejido conectivo. Autosómico dominante. Fibrilina anormal en mutaciones del gen FBN1 en el cromosoma 15g21. La fibrilina es componente de la elastina.

ENFERMEDADES DE LA AORTA

Dilatación progresiva de la aorta causa insuficiencia valvular, puede haber endocarditis infecciosa y prolapso de la válvula mitral con insuficiencia

La dilatación y aneurisma disecante de la aorta son las anormalidades más graves

La muerte temprana es por insuficiencia valvular y cardiaca o por aneurisma disecante

ENFERMEDADES DE LA AORTA

COARTACIÓN DE LA AORTA: Rara, se acompaña de anormalidades de otras grandes arterias (cerebral, válvula aórtica bicúspide). Relacionada a conducto arterioso persistente, defectos del tabique y Sx de Turner

Signos típicos: HT en miembros superiores, pero presiones arteriales normales o bajas en inferiores

ENFERMEDADES DE LA AORTA

Más en embarazo tardíoComplicaciones: ICC, endocarditis

bacteriana de válvula aórtica bicúspide y rotura de la aorta

Bloqueadores beta para HTA. Se recomienda cesárea

Mortalidad materna 3%

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

IAM – Rara complicación del embarazoFactores de riesgo clásicos para arteriopatía

coronaria: tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes

Medición de troponina I es exacta para el DxEMBARAZO CON CI PREVIA: Embarazo no

recomendable por ser progresiva, excepto si no hay disfunción ventricular

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

IAM DURANTE EL EMBARAZO: Tx similar al normal Mortalidad 30-35%

Tx agudo: Nitroglicerina y morfina, vigilar P/A, lidocaína para suprimir arritmias malignas, bloqueadores beta o de Ca, activador de plasminógeno en embarazo temprano.

Anestesia epidural en TP

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

En uno de c/500 adultos, hay hipertrofia concéntrica del VI no relacionada con hipertensión, llamada estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. Relacionada a feocromocitoma, ataxia de Friedreich, Sx Turner y neurofibromatosis. 50% autosómicos dominantes. Dx por ecocardiografía Doppler

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Mayoría asintomática, pero puede haber disnea, dolor retroesternal anginoso o atípico y arritmias. Propensos a muerte súbita quienes son asintomáticos con periodos de taquicardia ventricular

40% de embarazadas presentan ICC. Ejercicio vigoroso prohibido, no diuréticos. Bloqueadores de Ca o beta adrenérgicos para anginas. Vía del parto por indicaciones obstétricas. Rara vez lesiones hereditarias

¡Gracias!