Ateneo ambulatorio de Geriatría2013

UN CASO DE DIARREA CRÓNICA

Dra Clara PerretMédica Clínica y Geriatra

Hospital Alemán

• Mujer de 77 años, vive sola, tiene una cuidadora durante el día y su hija vive a 4 cuadras de su casa.

• Estado funcional: Parcialmente dependiente en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

• Estado cognitivo: Lúcida.

• Síndromes geriátricos: deprivación sensorial, inestabilidad en la marcha y riesgo de caídas.

• Comorbilidades severas: desprendimiento de retina y miopía (discapacidad visual), artrosis con limitación en ABVD.

• Consulta por: diarrea acuosa de 3 meses de evolución y epigastralgia.

• Examen físico: sin particularidades.

• Laboratorio de 04/2013: Hto 42%, Hb 13.7 g/dl, GB 5680/mm3 (57/29), plaq 305 000 mil/mm3, glucemia 98 mg/dl, urea 33 mg/dl, creatinina 0.91 mg/dl, hepatograma normal, HDL 41 mg/dl, LDL 80 mg/dl, TG 115 mg/dl, TSH 2.87 UI/L, vitamina D 9 ng/ml.

Desprendimiento de retina en ojo derecho Miopía en ojo izquierdo Artrosis Depresión Insomnio Hipotiroidismo Dislipemia Hipertensión arterial Dispepsia

Antecedentes personales:

Medicación Habitual: Insaponificables de palta y soja Sertralina 100 mg/dClonazepam 1 mg/dZolpidem 10 mg/dLevotiroxina 50 mcg/dSimvastatina 20 mg/dLosartán 50 mg/dOmeprazol 20 mg/d

Mujer mayor con diarrea crónica

• ¿Qué diagnósticos diferenciales consideraría?

• ¿Pediría algún estudio diagnóstico?

• ¿Haría alguna prueba terapéutica?

Diarrea crónica

• Definición: disminución de la consistencia de la material fecal con duración de más de 4 semanas.

Diarrea SecretoraPersiste a pesar del ayuno

Volumen de material fecal >1 litro/día

Día y noche

Gap osmótico :>125 mOsm/kg (290 - 2 ({Na+} + {K+}))

Diarrea secretora: Etiología– Abuso de laxantes– Post-colecistectomía– Malabsorción de ácidos biliares– Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa, Enfermedad

de Chron, Colitis linfocítica, Colitis colágena– Diverticulitis.– Vasculitis – Drogas– Alteración de la motilidad : neuropatía diabética autonómica,

hipertiroidismo, síndrome de intestino irritable– Tumores neuroendócrinos– Neoplasia: cáncer de colon, linfoma, adenoma velloso– Enfermedad de Addison

Volviendo a nuestra paciente…Le realizaron los siguientes estudios:

VEDA: gastritis eritematosa leve. AP: gastritis erosiva superficial.

VCC: sin lesiones mucosas, diverticulosis. AP: histoarquitectura conservada con engrosamiento fibroso debajo de la membrana basal. Coexiste infiltrado inflamatorio linfocitario con compromiso activo del epitelio compatible con colitis colágena.

Colitis microscópica

Diarrea acuosa secretora sin sangrado, generalmente asociado a urgencia fecal que afecta a pacientes de edad media.

Colonoscopía o colon por enema normales

En biopsia 2 subtipos:

– Colitis colágena: banda de colágeno subepitelial

– Colitis linfocítica: infiltrado linfocitario subepitelial

WILLIAMS JJ, BECK PL, ANDREWS CN, HOGAN DB, STORR MA. Microscopic colitis :a common cause of diarrhoea in older adults. Age and Ageing 2010; 39: 162–168.

Freeman HJ. Long term natural history and complications of collagenous colitis. Can J Gastroenterol 2012;26(9):627-630.

Rasmussen MA, Munck LK. Systematic review: Are lymphocytic colitis and collagenous colitis two subtypes of the same disease- microscopic colitis? Aliment Pharmacol Ther

2012; 36: 79–90.

Patogénesis

Anormalidad en metabolismo del colágeno? Toxinas bacterianas? Drogas Diabetes Tabaquismo

Colitis microscópica: drogas asociadas

Münch A, Aust DB, Bohr D et al. Microscopic colitis: Current status, present and future challenges. Statements of the European Microscopic Colitis Group. Journal of Crohn's

and Colitis (2012) 6, 932–945.

Rasmussen MA, Munck LK. Systematic review: Are lymphocytic colitis and collagenous colitis two subtypes of the same disease- microscopic colitis? Aliment Pharmacol Ther

2012; 36: 79–90.

Münch A, Aust DB, Bohr D et al. Microscopic colitis: Current status, present and future challenges. Statements of the European Microscopic Colitis Group. Journal of Crohn's

and Colitis (2012) 6, 932–945.

o Población: Colitis microscópicao Intervención: Corticoides < 3 meseso Comparación: Placeboo Desenlace: Respuesta clínica

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroent

and Hepatol 2011; 9:881-890

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroent

and Hepatol 2011; 9:881-890

o Población: Colitis microscópicao Intervención: Corticoides < 3 meses, por subtiposo Comparación: Placeboo Desenlace: Respuesta clínica

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroent

and Hepatol 2011; 9:881-890

o Población: Colitis microscópicao Intervención: Corticoides < 3 meses, por subtiposo Comparación: Placeboo Desenlace: Respuesta histológica

Recaída sintomática a los 6 meses: 46 a 80%

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin

Gastroent and Hepatol 2011; 9:881-890

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroent

and Hepatol 2011; 9:881-890

o Población: Colitis microscópicao Intervención: Corticoides > 3 meses, por subtiposo Comparación: Placeboo Desenlace: Respuesta clínica

o Población: Colitis microscópicao Intervención: Corticoides > 3 meses, por subtiposo Comparación: Placeboo Desenlace: Respuesta histológica

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroent

and Hepatol 2011; 9:881-890

Stewart MJ, Seow CH, Storr MA. Prednisolone and budesonide for short and long term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroent

and Hepatol 2011; 9:881-890

Conclusiones

• La colitis microscópica es una causa frecuente de diarrea crónica en adultos mayores, especialmente en mujeres

• El diagnóstico se realiza mediante biopsia de colon

• Deben buscarse drogas y enfermedades autoinmunes potencialmente asociadas

• Existe evidencia de baja calidad de que el budesonide aumenta tres veces las probabilidades de obtener respuesta clínica a corto plazo

• Es recomendación de expertos intentar tratamiento con loperamida, colestiramina, mesalazina o bismuto

• Puede presentar recaída en 60% de los casos