ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

MARIO A. CASTILLO BLANCO

DIEGO CANO ROSALES

MEDICOS INTERNOS ANESTESIOLOGIA Y

REANIMACION

Anestesia RegionalAnestesia RegionalDefiniciónDefinición

““Inducción de insensibilidad en una zona Inducción de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y corporal, en forma controlada y reversible”reversible”

DefiniciónDefinición

AnestesiaAnestesia– Ausencia de sensibilidadAusencia de sensibilidad

AnalgesiaAnalgesia– Ausencia de dolor frente a un estímulo que Ausencia de dolor frente a un estímulo que

normalmente lo provocanormalmente lo provoca

Anestesia RegionalAnestesia RegionalClasificaciónClasificación

Anestesia localAnestesia local Anestesia nervios individualesAnestesia nervios individuales

– femoralfemoral– Cubital Cubital

Anestesia troncosAnestesia troncos– PlexosPlexos– Bloqueo simpático Bloqueo simpático

Anestesia NeuroaxialAnestesia Neuroaxial– EpiduralEpidural– SubaracnoídeaSubaracnoídea

Anestesia RegionalAnestesia RegionalEvaluaciónEvaluación

Visita pre-anestésicaVisita pre-anestésica– HistoriaHistoria: Coagulopatías, alergias, alt SN, uso de : Coagulopatías, alergias, alt SN, uso de

anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, patología de anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, patología de columna, ayuno.columna, ayuno.

– Ex fcoEx fco: Hipovolemia, sepsis, infección sitio punción, ex. : Hipovolemia, sepsis, infección sitio punción, ex. neurológico, condiciones intubaciónneurológico, condiciones intubación

– LabLab: Alt pruebas de coagulación (rec plaquetas, TP, TS), hto, : Alt pruebas de coagulación (rec plaquetas, TP, TS), hto, RxTx, ECGRxTx, ECG

– Consentimiento informadoConsentimiento informado

Anestesia RegionalAnestesia RegionalIndicacionesIndicaciones

A. Obstétrica - GinecologíaA. Obstétrica - Ginecología A. TraumatológicaA. Traumatológica A. Qx vascularA. Qx vascular A. Qx urológicaA. Qx urológica Contraindicación a A. GralContraindicación a A. Gral Rechazo a A. GralRechazo a A. Gral Analgesia post operatoriaAnalgesia post operatoria

Anestesia RegionalAnestesia RegionalIndicacionesIndicaciones

A. ObstétricaA. Obstétrica A. TraumatológicaA. Traumatológica A. Qx vascularA. Qx vascular A. Qx urológicaA. Qx urológica Contraindicación a A. Contraindicación a A.

GralGral Rechazo a A. GralRechazo a A. Gral Analgesia post Analgesia post

operatoriaoperatoria

NeurocirugíaNeurocirugía MamaMama DigestivoDigestivo PlasticaPlastica

Anestesia RegionalAnestesia RegionalIndicacionesIndicaciones

Anestesia regionalAnestesia regional– Técnica anestésica única asociada o no a Técnica anestésica única asociada o no a

sedaciónsedación

Analgesia regionalAnalgesia regional– Técnica anestésica- analgésica asociada a una Técnica anestésica- analgésica asociada a una

anestesia general o en manejo del dolor anestesia general o en manejo del dolor posoperatorioposoperatorio

Anestesia Regional

Contraindicaciones AbsolutasAbsolutas

– Rechazo a la técnicaRechazo a la técnica– Coagulopatías* Coagulopatías* – Infección sitio de Infección sitio de

punciónpunción– Sepsis*Sepsis*– HTEC*HTEC*

RelativasRelativas– Alergia a ALAlergia a AL– Hipovolemia*Hipovolemia*– Alteración SNC*Alteración SNC*– Inhibidores Inhibidores

plaquetarios*plaquetarios*

Anestesia RegionalAnestesia RegionalVentajasVentajas

ConscienciaConsciencia– Vía aéreaVía aérea– MonitorizaciónMonitorización– ObstetriciaObstetricia

Recuperación sin dolor Recuperación sin dolor Analgesia post operatoriaAnalgesia post operatoria Supresión de la respuesta al estrésSupresión de la respuesta al estrés Menor incidencia de TVP, sangrados y oclusión Menor incidencia de TVP, sangrados y oclusión

de by pass vascularesde by pass vasculares

Anestesia RegionalAnestesia RegionalDesventajasDesventajas

AnsiedadAnsiedad Experiencia del Experiencia del

operador: operador: – Epidural: 90 casosEpidural: 90 casos– Espinal: 71 casosEspinal: 71 casos– TOT: 57 casosTOT: 57 casos– Linea arterial: 60 casosLinea arterial: 60 casos

LatenciaLatencia Efectividad variableEfectividad variable Qx variableQx variable Efectos colateralesEfectos colaterales

– ToxicidadToxicidad– Daños neurológicosDaños neurológicos

Bases de la Anestesia RegionalBases de la Anestesia Regional

AnatomíaAnatomía– de las areas de inervacionde las areas de inervacion– De localización de los nerviosDe localización de los nervios

““Funcionalidad” de los nerviosFuncionalidad” de los nervios Equipo adecuadoEquipo adecuado

– AgujasAgujas– NeuroestimuladoresNeuroestimuladores– UltrasonografíaUltrasonografía

Elección de las drogas a utilizarElección de las drogas a utilizar

Anestésicos LocalesAnestésicos Locales

QuímicosQuímicos– Anestésicos localesAnestésicos locales– Opiáceos (meperidina, sufentanil)Opiáceos (meperidina, sufentanil)

FísicosFísicos– PresiónPresión– Temperatura (frío)Temperatura (frío)

Elemento capaz de producir bloqueo de conducción nerviosa en forma reversible

Anestésicos Locales

Anillo aromático ++++ Amina sustituidaAmida (-CNHCO-R)

BupivacaínaLidocaína

Ester (-COOCH2CH2-R)CocaínaTetracaína

Anestésicos Locales

Mecanismo de Acción

Bloqueadores de canales de Na+

Pendiente del potencial de acciónImpide propagación

mV

-90

-60

0

miliseg

Anestesia NeuroaxialAnestesia NeuroaxialPreparaciónPreparación

MonitorizaciónMonitorización– ECG-Sat OECG-Sat O22-PANI-PANI

PremedicaciónPremedicación PosiciónPosición

– DLI/DLD/SentadoDLI/DLD/Sentado

AsepsiaAsepsia– GuantesGuantes– DesinfectanteDesinfectante– CampoCampo

Epidural toracicaEpidural toracica

Epidural toracicaEpidural toracica

Anestesia NeuroaxialAnestesia NeuroaxialComparación Epidural-EspinalComparación Epidural-Espinal

EpiduralEpidural Espinal Espinal DosisDosis Varias Varias única* única* CalidadCalidad Variable* Variable* Excelente Excelente Bloq motorBloq motor + + +++* +++* LatenciaLatencia 15-30 min* 15-30 min* 5 min 5 min DuraciónDuración Indefinida* 1-2 hrs* Indefinida* 1-2 hrs* VolumenVolumen 10-20 ml 10-20 ml 1-4 ml 1-4 ml DosisDosis Altas Altas Bajas Bajas HipotensiónHipotensión +* +* ++* ++* CefaleaCefalea 0* 0* <1%* <1%*

Anestesia regionalAnestesia regionalComplicacionesComplicaciones

Realizar una punción: Daño mecánicoRealizar una punción: Daño mecánico– Vasos, nervios, pleura, dura, etcVasos, nervios, pleura, dura, etc

Inyeccion de la droga:Inyeccion de la droga:– Sobredosis, equivocación de droga, inyección Sobredosis, equivocación de droga, inyección

intravascularintravascular

Efecto fisiológico no deseadoEfecto fisiológico no deseado– Bloqueo simpático, bloqueo n frénico,, bloqeuo Bloqueo simpático, bloqueo n frénico,, bloqeuo

nervio recurrente.nervio recurrente.

ComplicacionesComplicacionesCefalea post punción duralCefalea post punción dural

Requiere puncion dural por definicionRequiere puncion dural por definicion Cuadro se asocia a : Cuadro se asocia a :

– Tamaño del trócarTamaño del trócar– Bisel utilizado Bisel utilizado – Orientacion del biselOrientacion del bisel– mujeres, jóvenes, embarazo, antecedente mujeres, jóvenes, embarazo, antecedente

anterioranterior– Número de puncionesNúmero de punciones

ANESTESIA ESPINALANESTESIA ESPINAL

INDICACIONESINDICACIONES

Procedimientos Quirúrgicos extraperitoneales por debajo del dermatoma Procedimientos Quirúrgicos extraperitoneales por debajo del dermatoma T-10T-10– Hernia inguinalHernia inguinal– CircuncisiónCircuncisión– Corrección de hipospadiasCorrección de hipospadias– Cirugía perinealCirugía perineal– Procedimientos en extremidades inferioresProcedimientos en extremidades inferiores

Procedimientos cortos no mayores de 1.5 – 2 horasProcedimientos cortos no mayores de 1.5 – 2 horas

Prematuros y lactantes pretérminos con menos de 56 a 60 semanas Prematuros y lactantes pretérminos con menos de 56 a 60 semanas posconcepcionalesposconcepcionales

Lactantes a término con menos de 44 semanas posconcepcionalesLactantes a término con menos de 44 semanas posconcepcionales

Anestesia espinalAnestesia espinal

DOSIS Y DURACION APROXIMADADOSIS Y DURACION APROXIMADA

ANESTESICO ANESTESICO LOCALLOCAL

0 – 5 kg0 – 5 kg 5 – 15 kg5 – 15 kg 15 kg15 kg DuraciónDuración

Bupivacaina Bupivacaina hiperbarica 0.75%hiperbarica 0.75%

0.5-0.6 mg/kg0.5-0.6 mg/kg

0.06.0.08 ml/kg0.06.0.08 ml/kg

0.4 mg/kg0.4 mg/kg

0.053 ml/kg0.053 ml/kg

0.3 mg/kg0.3 mg/kg

0.04 ml/kg0.04 ml/kg

70 min70 min

Similar a la Similar a la Bupivacaína al 0.5%Bupivacaína al 0.5%

Bupivacaína Bupivacaína hiperbárica o hiperbárica o isobárica 0.5%isobárica 0.5%

0.5-0.6 mg/kg0.5-0.6 mg/kg

0.1-0.12 ml/kg0.1-0.12 ml/kg

0.4 mg/kg0.4 mg/kg

0.08 ml/kg0.08 ml/kg

0.3 mg/kg0.3 mg/kg

0.06 ml/kg0.06 ml/kg

30-180 min30-180 min

avg 80 minavg 80 min

Tetracaina Tetracaina hiperbarica 0.5%hiperbarica 0.5%

0.5-0.6 mg/kg0.5-0.6 mg/kg

0.1-0.12 ml/kg0.1-0.12 ml/kg

0.4 mg/kg0.4 mg/kg

0.08 ml/kg0.08 ml/kg

0.3 mg/kg0.3 mg/kg

0.06 ml/kg0.06 ml/kg

35-240 min35-240 min

avg 90 minavg 90 min

Lidocaina Lidocaina hiperbárica 5%hiperbárica 5%

2.5-3 mg/kg2.5-3 mg/kg

0.05-0.06 ml/kg0.05-0.06 ml/kg

2 mg/kg2 mg/kg

0.04 ml/kg0.04 ml/kg

1.5 mg/kg1.5 mg/kg

0.03 ml/kg0.03 ml/kg

60 min60 min

Dalens BJ: Regional anesthesia in children (chapter 44). Dalens BJ: Regional anesthesia in children (chapter 44). In In Miller RD, (ed): Anesthesia. Philadelphia, Miller RD, (ed): Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, p 1565Churchill Livingstone, 2000, p 1565

ANESTESIA ESPINALANESTESIA ESPINAL

TECNICATECNICA EspacioEspacio

L3-4, L4-5, L5-S1L3-4, L4-5, L5-S1 PosiciónPosición

Decúbito lateralDecúbito lateral SentadoSentado

AgujaAguja EstileteEstilete Nº 22-27 – 1-1.5 pulgadasNº 22-27 – 1-1.5 pulgadas

JeringaJeringa 1 cm en neonatos1 cm en neonatos

DistanciaDistancia 0.77 cm + 2.56 (m2)0.77 cm + 2.56 (m2)

ANESTESIA ESPINALANESTESIA ESPINAL

DURACION DE LA ANESTESIA ESPINALDURACION DE LA ANESTESIA ESPINAL

RESPUESTA VENTILATORIARESPUESTA VENTILATORIA

RESPUESTA CARDIOVASCULARRESPUESTA CARDIOVASCULAR

ANESTESIA ESPINALANESTESIA ESPINAL

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Anestesia fallidaAnestesia fallida Anestesia espinal totalAnestesia espinal total ApneaApnea Cefalea post-punción de la duraCefalea post-punción de la dura Dolor de espalda – Sx neurológicosDolor de espalda – Sx neurológicos

ANATOMIAANATOMIA

ANESTESIA CAUDALANESTESIA CAUDAL

CAUSAS DE FALLASCAUSAS DE FALLAS

Carencia de entrenamientoCarencia de entrenamiento Error o dificultad en la localizaciónError o dificultad en la localización Inyección subcutáneaInyección subcutánea Volumen insuficienteVolumen insuficiente Exceso de volumenExceso de volumen Tabicaciones o adherenciasTabicaciones o adherencias Consistencia fibrosaConsistencia fibrosa ObesidadObesidad

ANESTESIA CAUDALANESTESIA CAUDAL

VENTAJASVENTAJAS

Puntos de referncia anatómica, relativamente fáciles de identificarPuntos de referncia anatómica, relativamente fáciles de identificar Control y alivio del dolor pre y POPControl y alivio del dolor pre y POP Rápida recuperación postanestésicaRápida recuperación postanestésica Deambulación precozDeambulación precoz Inicio rápido de la vía oralInicio rápido de la vía oral Gran estabilidad hemodinámicaGran estabilidad hemodinámica Disminución de la polución ambientalDisminución de la polución ambiental Menor estancia hospitalariaMenor estancia hospitalaria Menores costosMenores costos Disminución de la morbi-mortalidadDisminución de la morbi-mortalidad Bajas dosis anestésicasBajas dosis anestésicas