Mastopatía fibroquística

Ana María Castillo Cañadas

Residente3 Ginecología y Obstetricia

Albacete, 7 de Marzo de 2014

Introducción

• Es una entidad clinicopatológica crónica no maligna, que se evidencia como una induración, debido a la proliferación del tejido conectivo, epitelial o a la presencia de quistes, de forma focal o difusa.

• Entre un 45-85% de las pacientes que acuden a una consulta de mama lo hacen por este cuadro clínico.

• Constituye el proceso benigno más frecuente de la mama.

• Histopatología.

• Clínica.

• Pruebas complementarias.

• Patología más frecuente.

• Tratamiento.

• Seguimiento.

Histopatología

• Epiteliales

• No epiteliales: formaciones a expensas de tejidos no propios de la glándula (lipomas, fibromas, angiomas...)

Histopatología

Dupont WD, Page DL. Risk factors forbreast cancer in women with proliferativebreast disease. N Engl J Med1995;312:146-51.

Clínica

• Mastodinia.

• Secreción.

• Nódulo pálpable.

Mastodinia (cíclica y no cíclica)

• Tres son los factores ordinariamente asociados con el dolor en los senos: dieta, hormonas y retención de líquidos.

• Raramente se presenta como síntoma de CM. • Lo más frecuente es que aparezca sin ninguna

patología de base, y que un fibroadenoma o quiste mamario sea un hallazgo casual dentro del estudio.

• Es una parte integral del tratamiento informar y tranquilizar a la mujer en el manejo de la mastalgia.

• Bruening W, Launders J, Pinkney N, Kostinsky H, Schoelles K,Turkelson C. Effectivenesss of noninvasive diagnostic tests for breast abnormalities. Comparative effectiveness review N◦.2.Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Febrero 2006.

Tratamiento

• En la escala de tto el primer paso es el uso de un buen sostén.

• La aplicación tópica de progesterona para el tratamiento de la mastalgia cíclica no ha demostrado ser superior al placebo.

• El uso de 25 g de linaza en la dieta diaria de la mujer es considerado como primera línea de tratamiento.

• Danazol es el fco de elección con 80% de respuesta en dolor cíclico y 40% en dolor no cíclico; iniciarlo a dosis bajas (100 mg/día).

• Pye J. Mansel R, Hughes L. Clinical experience of drug treatment for mastalgia. Lancet, 2005; 335: 373.

• Arrowsmith - Lowe T. Bromocriptine indications withdrawn. FDA Med. Bull., 1994; 224: 2.

• Fernández Carro AA. Mastopatías funcionales. 2007

Secreción:

• Causa ppal medicamentos.

• También en relación con ectasia ductal y exceso de prolactina.

• Diferenciar si es bilateral o unilateral

• Realizar HC, EF, analítica general.

• No realizar galactografía y citología de rutina.

• Eco/mamografía.

• Reseccióndel ducto o del sistema ductal en caso de secreción intolerable o sospechosa de malignidad(sanguinolenta, > 50 años)

Nódulo palpable

• Principal motivo de consulta.

• Es importante tener en cuenta que, a toda paciente que se le detecta un nódulo mamario se le pasará inmediatamente por la mente la posibilidad que éste sea maligno.

Historia clínica completa y detallada

• Edad de la menarquia.• Edad de la menopausia.• Edad a la que tuvo su primer hijo.• Familiares con cáncer de mama.• Familiares con cáncer de ovario.• Estudios eco-mamográficos previos.

Examen mamario

• Describiendo ubicación del nódulo (relacionándolo con las agujas del reloj), tamaño, superficie, limites, consistencia, dolor a la palpación, movilidad, fijación a la piel, o planos profundos etc.

• Su sensibilidad y especificidad se estima en alrededor del 54% y 94% respectivamente, dependiendo de la experiencia y la técnica del examinador.

• El autoexamen y el examen médico tienen bajo impacto en la detección precoz del cáncer de mama.

• El examen médico es importante en la detección y diferenciación de los nódulos benignos de los malignos.

• Barton MB, Harris R, Fletcher SW. The rational clinical examination. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: Should it be done? How? JAMA 1999;282:1270–1280.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Mamografía

• Ecografía

• Resonancia magnética

Mamografía:

• En mujeres mayores de 35 años.

• Tiene alta sensibilidad (90%-95%); sus falsos negativos se deben, por lo general, a la densidad radiológica de algunas mamas, errores de interpretación o a tipos anatomopatológicos especiales (tubulares, mucinosos, etc.)

• Una mamografía normal no excluye la

posibilidad de un cáncer cuando existe fuerte sospecha clínica.

• La clasificación BIRADS permite estandarizar los informes mamográficos, reducir la confusión en la interpretación de la imágenes mamarias y facilitar el seguimiento posterior de los pacientes.

American College of Radiology Reporting and Data Sistem

• La interpretación mamográfica debe estar a cargo de radiólogos experimentados. Se recomienda el uso de 2 proyecciones leidasde forma comparativa y, si es posible, comparando con estudios previos.

• Se debe diferenciar la mamografía de screening de aquella que se solicita como método diagnóstico para la mujer que consulta por algún síntoma mamario.

El screening con mamografía bianual ha demostrado efectos positivos al reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres entre 50-69 años. Los beneficios del

screening en mujeres de 40-49 años son discutidos.

2013

Ecografía

• Es un examen no invasivo que no genera radiación ionizante.

• Es útil para:· Evaluación de masas palpables.· Evaluación de nódulos no palpables.· Evaluación de anormalidades mamográficas, asimetrías e imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones, opacidades)· Es el primer método en mujeres menores a 30 años de edad.

• Es aconsejable para

• Aclarar la naturaleza sólida-líquida.• Definir características ecográficas de las lesiones.• Evaluar integridad de los implantes mamarios de

siliconas.• Mamas de alta densidad radiológica.• Evaluación de procesos inflamatorios.• Evaluación de la mama embarazada y lactante.• Evaluación de la mama masculina.• Guía para procedimientos intervencionistas.

• Berek JS, Hacker NF (eds). Practical Gynecologic Oncology. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2000. Chap. 16, p. 639-684.

• No es una técnica de screening debido a que tiene varias limitaciones, como son:

• Es operador dependiente• El número de especialistas en imágenes mamarias es limitado• Existen diferentes formas de interpretación• No detecta la presencia microcalcificaciones• Tiene mayor tasa de falsos positivos que la mamografía

• Smith Robert A, Et al. American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening. CA Cancer J Clin 2003; 53:141-169

Ecografía doppler

• La ecografía Doppler es beneficiosa para discriminar entre nódulos indeterminados.

• La vascularización sola no es un signo que permita diferenciar un nódulo benigno de uno maligno.

• La presencia de vasos anómalos, tortuosos, de disposición anárquica, ocupando una gran proporción de la superficie del nódulo, es un signo que sugiere malignidad.

• Suben la categoría de BI-RADS.

• Hagen-Ansert SL, editor. Textbook of diagnostic ultrasonography. 6 th ed.Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2006.

Resonancia magnética

• Una de las aplicaciones de la RM en la práctica clínica es la presencia de mamas densas con ecografía y mamografía dudosas, pero ¿porque no se utiliza habitualmente en la MFQ?

2 importantes limitaciones:

• Baja especificidad para distinguir entre lesiones benignas y malignas (alta tasa significativa de falsos positivos y una E que oscila entre el 30%-96%)

• Baja disponibilidad y alto coste.

Las dos entidades más frecuentes

• Fibroadenoma mamario.

• Quiste mamario.

FIBROADENOMA MAMARIO

• Constituye el 8.4% de todas las mastopatías (benignas y malignas).

• El FA aparece en mujeres jóvenes, período de gran dependencia hormonal.

• Sufre modificaciones de tamaño durante el embarazo y durante el ciclo menstrual.

• Cuando se lo biopsia durante el embarazo, se encuentran modificaciones del componente epitelial propios de una glándula mamaria gestante.

• Muchas veces es múltiple o bilateral.• Nunca aparece después de la menopausia.• Poseen receptores estrogénicos.

• Macroscópicamente el FA se presenta como un nódulo de forma esférica u ovoide, bien delimitado, de superficie lisa y bordes netos. Su consistencia es duro-elástica.

• Tu tamaño varía de 1-5 cm.

• La microscopía muestra proliferación de tejido conjuntivo laxo alrededor de glándulas bien conservadas, típicas y sin actividad mitótica.

Diagnóstico

• Dado que este tumor afecta a pacientes jóvenes, en ocasiones no se manifiesta en el estudio mamográfico pues la densidad propia de la glándula oculta al FA.

• Ecográficamente se dibuja como una imagen de bordes netos, con numerosos ecos regulares en su interior y refuerzo de la pared posterior.

• La citología por punción es el paso siguiente, siendo el más barato y el más eficiente en el proceso diagnóstico.

• No debe realizarse en todas las pacientes de forma sistemática.

• Con sensibilidad de 93% y especificidad de 92.4%,

• Oyyello L, Gump FE. The manegement of patients with carcinoma in fibroadenoma tumors of the breast.SurgicalGynecology and Obstetrics, 1985; 160:99.

• Vetto et al. Use of the triple test for palpable breast lesions yields high diagnostic acuracy and cost savings.American Journal of Surgery, 1995; 169: 519.

Transformación maligna

• Teniendo el FA estructura mixta (epitelial y conjuntiva) puede ser asiento tanto de carcinomas como de sarcomas (el mayor número de casos observados fueron carcinomas).

• Es posible pero muy rara, en 1 de cada 1000 pacientes.

• Pero lo que es más probable es que el carcinoma invada al FA.

• Uriburu JV: Fibroadenoma. En: Uriburu JV y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades Mamarias Benignas. 3ª ed. López Libreros Editores. Buenos Aires, 1996. págs. 761-783.

Tratamiento

• Para los fibroadenomas encontrados mamográficamente, se recomienda usar los criterios establecidos por la American College ofRadiology Reporting and Data Sistem(BIRADS)

• 1. Mamografía negativa.• 2. Hallazgo benigno: observación.• 3. Hallazgo probablemente benigno. Se

recomienda control en período corto de tiempo.• 4. Hallazgo indeterminado: biopsia.• 5. Maligno: biopsia.

• Una vez conocido el resultado de FA por biopsia:

• - Fibroadenoma en paciente asintomática:Observar y autoexamen; si aumenta de tamaño consultar.

• - Fibroadenoma sintomático: resección.• - Fibroadenoma >de 5 cm, >2cm con crecimiento

progresivo: resección.• - Fibroadenoma asociada a historia familiar de

cáncer: resección. (Recomendación grado C).

QUISTES MAMARIOS

• Son lesiones frecuentes entre la 4ª y 5ª década de la vida. Son muy raros en menores de 30 años.

• Son masas de aparición más o menos repentina e indolora.

Etiología

• La etiología del quiste mamario es multicausal, se relaciona con el estímulo estrogénico exagerado y permanente de la glándula mamaria.

• Podría deberse a hiperprolactinemia prolongada, o a dietas ricas en metilxantinas (té, café y chocolate)

• La presencia de epitelio metaplásico apocrino, llevaría a la obstrucción de la salida del líquido del lóbulo con la consiguiente dilatación quística.

• Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. ANDI: A new perspective in pathogenesis and nomenclature of benign breastdisease. Lancet, 1987; 11: 1.316-1.318.

• Brodlow HL et al. pH as a marker of breast cyst fluid bioquemical type. Eur. J. of Surg. Oncol. 1.987; 13:• 331-334.

Diagnóstico

• El estudio por imágenes determinante en el diagnóstico es la ecografía, que diferencia un quiste simple de uno complejo.

• QS: imagen redonda u oval, anecoica, de bordes lisos y definidos, con paredes finas y refuerzo acústico posterior.

• QC: se evidencian como células en suspensión o calcificación de la pared.

quiste con necrosis grasa; hematoma, absceso; necrosis intratumoral

Tratamiento

• -QS, pequeño y no palpable: actitud expectante.

• -QS, palpable o ansiedad: PAAF ecoguiada.

• -QC: PAAF ecoguiada.

• Después de aspirar un quiste mamario, la paciente debe reexaminarse en un tiempo prudencial (4 a 6 semanas) con el fin de observar si apareció nuevamente.

• Morrow M. The evaluation of common breast problems. Am Fam Physician 2000;61:2371-8.• Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J

Med 1985;312:146-51.

• La exéresis completa o biopsiaexcisional está indicada frente a:• Líquido sanguinolento• Citología sospechosa• Imágenes sospechosas• Tumor residual pospunción• Recidiva iterativa (muy controvertido, en muchos lugares no es criterio de biopsia excisional)

Resumen Nódulo mamario palpable

HC y EF

Ecografía o Mamografía(> 35a, ant familiares ca)Sólido Quístico

QS sintomá QCClasificación

BIRADS

PAAF ecoguiada

Control en 4-6 sems

PAAF contenido hemático o alt

citológicas

BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4

Bx percutáneaCirugía

ObservaciónControl bianual

Características de benignidad< 2cm< 35 a

Ansiedad, antecedentes> 2cm

Biopsia percutáneaCirugía??Seguimiento en 6 meses

Cirugía

Conclusiones:

• El motivo de consulta más frec de las unidades de mama es nódulo palpable.

• La HC y EF son fundamentales para su estudio.

• No existe evidencia a favor o en contra de la autoexploración mamaria, pero tiene el potencial de detectar una patología mamaria.

• El fibroadenoma constituye el proceso benigno más frecuente de la mama.

• La mamografía es la PC de elección en pacientes > 35 años.

• Es importante conocer la clasificación de BIRADS para tomar una actitud diagnóstica.

• La ecografía es la PD de elección en <35 años. Permite guiar la PAAF y facilitar su realización.

• El tratamiento y seguimiento de la patología fibroquística dependerá de la clasificación de BIRADS, del estudio citológico y del grado de ansiedad que suponga la lesión para las pacientes.

Gracias