HIPERPROLACTINEMIA Y SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

PRESENTADO POR:

POVEDACELEDON CARLOS

QUINTERO POLO JHONNNATTAN

QUINTERO RASCH MELISSA

RAMIREZ ECHEVARRIA ANA

RAMIREZ SIERRA MOISES DAVID

DOCENTE:

SALOMON CHARANEK

GRUPO 5C

UNIVERSIDAD METROPOLITANA

PROGRAMA DE MEDICINA

SEGUNDO SEMESTRE 2015

Tabla de contenido HIPERPROLACTINEMIA......................................................................................3

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................3

DEFINICION....................................................................................................................4

EPIDEMIOLOGIA...........................................................................................................4

Prevalencia de la hiperprolactinemia........................................................................4

ETIOLOGIA..............................................................................................................5

CAUSAS FISIOLÓGICAS..........................................................................................5

CAUSAS MEDICAMENTOSAS.................................................................................6

CAUSAS REFLEJAS..................................................................................................6

CAUSAS ORGÁNICAS O TUMORALES.................................................................7

FISIOPATOLOGÍA.........................................................................................................8

MANIFESTACIONES CLINICAS.................................................................................8

DIAGNOSTICO...............................................................................................................8

TRATAMIENTO..............................................................................................................8

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOPQ).....................................8

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................8

DEFINICIÓN:...................................................................................................................9

EPIDEMIOLOGIA...........................................................................................................9

FISIOPATOLOGIA.........................................................................................................9

MANIFESTACIONES CLÍNICAS...............................................................................10

DIAGNOSTICO.............................................................................................................11

TRATAMIENTO............................................................................................................11

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:........................................................................11

ESQUEMAS:..............................................................................................................12

INDUCTORES DE OVULACIÓN:.......................................................................12

SOP RESISTENTE AL CC..................................................................................13

SENSIBILIZANTE A LA INSULINA: METFORMINA......................................13

ADICIÓN DE HCG................................................................................................13

INHIBIDORES DE LA AROMATASA...............................................................15

TRATAMIENTO TO EN MUJERES QUE NO DESEAN CONCEBIR...........15

TRATANIENTO ESTÉTICO.....................................................................................16

BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................17

HIPERPROLACTINEMIA

INTRODUCCIÓN

La prolactina es una hormona que se sintetiza en la hipófisis anterior y está formada por 198 aminoácidos, codificada en el cromosoma 6 (locus; Cr. 6 p22.2-p21.3). Su acción principal es el inicio y mantenimiento de la lactancia. En el cuerpo humano se la encuentra en varias isoformas: monomérica (23,000 kD), dímero “big” (50,000 kD), tetrámero (100 000 kD) o “big big” y la glucosilada (25,000 kD), principalmente.4 La prolactina se produce con un patrón de secreción episódico, pulsátil, con 4 a 14 episodios secretorios por día, con duración del pico entre 67 y 76 minutos, con intervalos interpulso de 93 a 95 minutos. Se registra una amplitud aumentada de 60 a 90 minutos luego de la aparición del sueño. La vida media de la prolactina se estima en 14 minutos efecto estrogénico en el lactotropo incrementa la prolactina incluso 10 veces (200 a 1000 ng/dL).

En la lactancia aumenta de 3 a 5 veces, con picos de 10 minutos después del episodio de lactación. La prolactina regresa a la normalidad 3 horas después del episodio. A los 3 a 6 meses posparto, cuando se suspende la lactancia, la prolactina regresa a las concentraciones normales. Es importante considerar que la prolactina aumenta con el estrés, la hipoglucemia y durante el ejercicio agudo, entre otros estímulos

PROLACTINA

La prolactina (PRL) es un péptido de una sola cadena de 199 aminoácidos que contiene 3 puentes disulfuro. El gen que lo codifica se localiza en el cromosoma 6 y parece que se originó a partir de un ancestro común del que provienen también otros genes de proteínas relativamente homólogas, como la hormona de crecimiento (GH) o el lactógeno placentario. La síntesis de PRL está regulada principalmente por el hipotálamo, bien por un proceso de inhibición mediado por la dopamina, bien por mecanismos de estimula‐ ción de la secreción ejercidos básicamente por la tiroliberina (TRH).

La oxitocina, la calcitonina, la proteína hipofisaria activadora de la adenilatociclasa u otras moléculas como la endotelina 1 o el factor de transformación del crecimiento ß1 actúan tam‐ bién aumentando la liberación de PRL, mientras que otros péptidos, como el péptido intestinal vasoactivo, el factor de crecimiento epidérmico o el factor de crecimiento

de los fibroblastos (FGF), tienen un efecto inhibitorio. Asimismo, los estrógenos au‐ mentan la secreción y activan la expresión del gen.

La PRL actúa principalmente en la glándula mamaria iniciando y manteniendo la lactación y ejerce su acción biológica a través de un receptor de membrana que pertenece a la familia de los receptores de citocinas no ligados a proteínas G.

DEFINICION Se define como la elevación permanente de los niveles elevados de prolactina (prl) por arriba del nivel superior normal ,habitualmente >o= 20-25ng/ml

EPIDEMIOLOGIA La incidencia de microadenomas en mujeres es del 9 al 27%. La distribución de edad va desde los dos hasta los 86 años, con

una mayor incidencia en la 3ª década de la vida. Los prolactinomas constituyen el 60% de los casos de tumores

hipofisarios.

La hiperprolactinemia es el trastorno más común del eje hipotálamo-hipofisario, responsable de 20 a 25% de los casos de amenorrea secundaria. La hiperprolactinemia es más frecuente en mujeres entre 20 y 50 años de edad (con una relación hombre-mujer de 10:1); después de la quinta década de la vida la frecuencia es la misma para hombres y mujeres. Es excepcional en niños y adolescentes. Se puede detectar hiperprolactinemia subclínica en más de 10% de la población

Prevalencia de la hiperprolactinemia

8 0.4% en población no seleccionada 9% en mujeres con amenorrea 25% en mujeres con galactorrea 70% en pacientes con amenorrea y galactorrea 5% en hombres

con disfunción eréctil o infertilidad

En un análisis de 1,607 pacientes con hiperprolactinemia tratada farmacológicamente, la prevalencia promedio calculada fue de aproximadamente 10 por cada 100,000 hombres y alrededor de 30 por cada 100,000 mujeres, con una prevalencia pico para mujeres entre los 25 y 34 años de edad. Sin embargo, la prevalencia de hiperprolactinemia no tratada fue de alrededor de 20 por 100,000 para los hombres y de 90

por 100,000 para las mujeres.3,9 En 40% de los tumores hipofisarios puede encontrarse prolactinoma. La prevalencia de adenomas hipofisarios en estudios individuales se estima en 1 a 40% en estudios por imagen y en 1 a 35% en estudios posmortem.

ETIOLOGIA

Podemos esquematizar las causas en cinco grandes capítulos: causas fisiológicas, farmacológicas, reflejas, tumorales, otras.

CAUSAS FISIOLÓGICAS

La primera que hay que citar es el embarazo–puerperio y lactancia.

Embarazo y lactancia: Durante el embarazo, los niveles de Pr se elevan progresivamente, alcanzando su máximo en el momento del parto en que puede llegar a 200 – 400 ng/ml. Este aumento es llevado por la supresión de la dopamina, ante los elevados niveles de estrógenos existentes en el embarazo y por una estimulación directa, de la transcripción del Gen de la Pr en la hipófisis. Luego del parto y en las primeras semanas de la propia lactancia, los niveles de Pr caen casi hasta la mitad, alrededor de 40 a 50 ng/ml, produciéndose picos de Pr durante la lactancia por la succión del pezón alcanzando valores de 10 o 20 veces más altos. La lactancia está mantenida por una acción conjunta de la hipófisis anterior y posterior, como respuesta a la succión, liberando: prolactina, oxitocina y T.S.H La prolactina sostiene la síntesis de la caseína, de los ácidos grasos y de la lactosa. La oxitocina hace contraer las células mioepiteliales que rodean a los alvéolos mamarios, haciendo que se desocupen y con eso, estimular nueva y mayor cantidad de leche.

La TSH aumentada, sugiere que la TRH puede jugar un papel en la respuesta de la Pr a la succión. El lactógeno placentario y la hormona de crecimiento tienen una cadena de aminoácidos homólogos con la Pr y ambas actividad lactogénica.

El sueño: el aumento de la Pr comienza entre los 10 minutos y una hora de comenzado el sueño y fundamentalmente durante el sueño Non Rem. Estos niveles elevados persisten hasta alrededor de una hora de haber despertado. Por esto, no dosificar Pr en las primeras horas de la mañana sino alrededor de la mitad de la mañana.

El estrés físico o emocional duradero y hasta el llamado Jet–Lag (desfasaje horario en largos viajes aéreos).

La anestesia, a través de los medicamentos usados y al propio estrés que desencadena la propia operación.

El coito y fundamentalmente si existe orgasmo y hasta una comida rica en proteínas, especialmente al mediodía, puede generar un aumento de la prolactina.

CAUSAS MEDICAMENTOSAS

Los medicamentos son el gran rubro, de aumentadores de los niveles de Pr, lo son todos aquellos que interfieren en, la síntesis, el metabolismo, en la recaptación o en la unión a los receptores de dopamina, reduciendo su disponibilidad y en consecuencia llevando a una hipersecreción de prolactina. Estas drogas pueden actuar, sobre el hipotá- lamo o sobre la hipófisis. Casi todas ellas tienen un anillo aromático, con un constituyente similar al estrógeno, bloqueando a la dopamina en el hipotálamo o sobre sus receptores hipofisarios.

Hay gran variedad de medicamentos que generan niveles elevados de prolactina:

Los sicofármacos: los antisicóticos (haloperidol–fenotiacinas). Los antidepresivos: clomipramina. Los gastroenterológicos: ranitidina, sulpiride, metoclopramida Los antihipertensivos: reserpina, metildopa, verapamil. Los antitusígenos: codeína. Los narcóticos: morfina, metadona. Los estrógenos: la administración de estrógenos en una

hiperprolactinemia no se acompaña de pruebas clínicas, bioquímicas y/o radiológicas de crecimiento de microadenomas hipofisarios, ni de una progresión de una hiperprolactinemia idiopática a un estado de adenoma.

Por lo tanto, los ACO (anticonceptivos orales) y más los actuales, con bajísimas cantidades de estrógenos, pueden ser utilizados por pacientes hiperprolactinémicos secundarios a hiperplasias y aún por aquellos portadores de un adenoma.

CAUSAS REFLEJAS

Las llamadas causas reflejas, son las que se producen por un estímulo anómalo del arco reflejo, que en condiciones normales produce la hiperprolactinemia de la lactancia.

Las más comunes son:

Cicatrices postoperatorias de cirugías mamarias.

Fracturas costales, quemaduras del área torácica, herpes zoster. Lo mismo puede suceder, con una repetida e intensa manipulación

de la mama. Algunos también aducen que se producen elevaciones de la Pr en

la endometriosis, como si el estímulo irritativo de los focos peritoneales pudiera entrar a través de este arco reflejo, induciendo un estímulo a nivel central de prolactina.

CAUSAS ORGÁNICAS O TUMORALES

Por lejos los tumores más frecuentes de la hipófisis, son los adenomas, denominados prolactinomas. Estos son un conjunto de células (lactotróficas) que no están sometidas al freno de la dopamina endógena y como consecuencia del estímulo de retroalimentación de la prolactina. Son tumores siempre benignos y cinco veces más frecuentes en la mujer que en el hombre. Predominan a edades menores a los 40 años y son excepcionales en los niños. La mitad de todos los prolactinomas son pequeños, menos de 1 cm de diámetro, y son los llamados microprolactinomas.

Los tumores de más de 1 cm son más comunes en los hombres y se denominan macroprolactinomas. Estos son los que pueden crecer y ocasionar trastornos en la visión y neurológicos. Los microadenomas difícilmente crezcan, sólo lo hacen en un 7% de su evolución natural.

Pueden existir otros tumores hipofisarios que no son prolactinomas, pero son más raros. – Pueden verse asociaciones con tumores que también secretan hormona de crecimiento. – También pueden verse aumento de prolactina por daño o compresión vascular hipofisaria (aneurisma carotídeo – infartos hipotalámicos, etc.).

• OTRAS CAUSAS:

Hipotiroidismo: En el hipotiroidismo primario y hasta en el subclínico, se produce una hiperplasia de las células hipofisarias como respuesta a la acción de la TRh, que no sólo estimula a las células tirotrópicas sino también a las células lactotrópicas, lo cual explicaría la existencia de hiperprolactinemia. El hipotiroidismo con tiroxina alcanza para mejorar la hiperprolactinemia y hasta disminuir el tamaño de la hipófisis

Insuficiencia renal crónica: Entre el 20% y el 30% de una insuficiencia renal cró- nica presenta cifras elevadas de Pr. y sube a un 80%, cuando se necesita someter a la paciente a diálisis. Su fisiopatogenia, puede ser el resultado de la disminución de la tasa

de depuración metabólica. Esto mejora con el trasplante de riñón y administrando vit D. – Hay otras causas, pero son más raras, como lo son: tiroiditis linfocíticas, enfermedad de Hashimoto, leucosis, lupus eritomatoso, etc.

FISIOPATOLOGÍA La hiperprolactinemia no puerperal es causada por adenomas lactotrofos (prolactinomas) que originan aproximadamente 40% de todos los tumores pituitarios. También puede originarse por la interrupción farmacológica o patológica de las vías hipotálamo-hipofisarias dopaminérgicas; en ocasiones también puede ser idiopática.

Los pacientes suelen tener hipogonadismo, infertilidad, galactorrea o, en el caso de macroadenomas, síntomas relacionados con el efecto de masa (cefalalgia y defectos del campo visual), o en ocasiones pueden permanecer asintomáticos.

En el hombre la hiperprolactinemia se asocia con infertilidad masculina en 11%, y con oligoasteno-teratozoospermia.10 Los estudios por inmunohistoquímica de los especímenes tumorales han demostrado que las células producen prolactinoma en 25 a 41%, hormona de crecimiento y adrenocorticotropa (ACTH), aunque son poco comunes.

En el año 2004 la Organización Mundial de la Salud clasificó a los tumores hipofisarios y agregó su “tipificación histológica de los tumores hipofisarios”. En esta clasificación se describió a los mammosomatotropos, que son productores de prolactina y hormona de crecimiento y el grupo de adenomas plurihormonales en que se establece la relación entre células que producen diferentes hormonas, como la de crecimiento, prolactina, la estimulante de la tiroides (TSH) y la subunidad α de las hormonas glucoproteicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS (SOPQ)

INTRODUCCIÓN

El síndrome del ovario poliquístico ocurre cuando los ovarios o las glándulas suprarrenales femeninas producen más hormonas masculinas de lo normal. Uno de los resultados es el desarrollo de quistes (cavidades llenas de líquido) en los ovarios. Las mujeres obesas son más propensas a tener síndrome del ovario poliquístico.

Es el trastorno metabólico endocrino más frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva y que además tiene la particularidad de asociarse, en un alto porcentaje, a la insulino resistencia y a la diabetes tipo II. De hecho, sobre 40% de las mujeres portadoras de este síndrome presentan intolerancia a la glucosa y diabetes tipo II en la cuarta década de la vida.

Cuando se describió el síndrome metabólico, se nombró el ovario poliquístico dentro de las manifestaciones del síndrome X. Este síndrome fue descrito por primera vez en 1935, en mujeres jóvenes que tenían la particularidad de ser obesas, hirsutas y sufrir trastornos menstruales. De acuerdo con la descripción original, las niñas presentaban ovarios aumentados de volumen, con una túnica albugínea engrosada y sin evidencias de ovulación. En la anatomía patológica, los ovarios aparecían agrandados y se encontraban quistes periféricos subcorticales y aumento del volumen del estroma ovárico

DEFINICIÓN:

Se define como síndrome de ovarios poliquísticos a la patología caracterizada por infertilidad, hirsutismo, alteraciones de tipo menstruales ya sean oligo o amenorrea acompañado algunas veces de obesidad. Coexistiendo con ovarios engrosados y múltiples quistes foliculares

EPIDEMIOLOGIA Es un problema común entre las adolescentes y mujeres jóvenes. En realidad, 1 de cada 10 mujeres.

Su prevalencia se estima entre el 5 y el 20%. Esta prevalencia depende de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada, reflejando el efecto de factores étnicos y ambientales sobre la expresión fenotípica de la enfermedad. Aunque la incidencia verdadera se desconoce, se han hecho varios intentos para cuantificar la prevalencia de los ovarios poliquísticos en los estudios basados en la comunidad.

En general, estos estudios indican que aproximadamente el 20% de las mujeres en edad reproductiva  tienen signos de ovarios poliquísticos en la ecografía; la mitad de esas mujeres tienen signos clínicos o bioquímicos de anovulación o exceso de andrógenos.

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología del SOP se conoce poco y los mecanismos postulados son varios. El defecto principal puede deberse a la resistencia a la insulina, la cual conduce a excesivos niveles de insulina.

La fisiopatología del SOP es muy compleja y se destacan tres eventos relacionados entre sí:

1. Un componente neuroendocrino, que es la hipersecreción de LH; aún no se sabe por qué se genera.

2. Un componente metabólico, representado por la insulino resistencia, la hipersecreción de insulina y la hiperinsulinemia.

3. Un componente debido a la disfunción de la esteroidogénesis intraovárica, que también puede comprometer la esteroidogénesis adrenal.

Se sabe que la hiperinsulinemia inhibe la síntesis hepática de la globulina que se une a las hormonas sexuales, provocando un exceso del nivel de testosterona y de la producción de la proteína 1 que se une al factor de crecimiento símil insulina (IGF-1), lo que permite mayor actividad del IGF-1 en el ovario. El IGF-1 aumenta la producción de andrógenos de las células de la teca. Como causas posibles del defecto pos receptor causante de la disminución del transporte de insulina se han identificados varias causas moleculares. La resistencia a la insulina resultante se debería al exceso de fosforilación de la serina, a las mutaciones del gen del receptor de insulina o a un defecto en el nivel del transporte de la glucosa.

El SOP tiende a presentarse en miembros de una misma familia y se ha responsabilizado a varios genes. Los estudios al respecto han identificado como posible zona defectuosa a una región cercana al gen receptor de insulina en el cromosoma 19p13.3. Las influencias ambientales, como la nutrición y el estilo de vida, que llevan a un aumento del peso corporal influyen sobre la expresión de la enfermedad.

Se puede sintetizar así:

Hay un componente genético herencial. El hiperandrogenismo es el hallazgo hormonal constante en el 100% de las pacientes.El aumento de andrógenos se debe a trastornos enzimáticos de la biosíntesis suprarrenal y/o ovárica, y al hiperinsulinismo resultante de un defecto en los receptores de insulina . El aumento de los andrógenos determina los cambios morfológicos en el ovario y la disfunción de las gonadotropinas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro típico es el de una mujer con antecedentes familiares de SOP que durante su pubertad empieza a manifestar tendencia al sobrepeso o a la obesidad y algunas manifestaciones cutáneas como acne, piel oleosa o hirsutismo; igualmente inicia episodios de oligomenorrea e incluso amenorrea y en la ultrasonografia se le encuentra poliquistosis ovárica.

El cuadro clínico se caracteriza por:

Hirsutismo(puede variar y llegar hasta casi la virilización) Acné Infertilidad Amenorrea oligomenorrea. La obesidad es frecuente, pero no constante. La anovulación se manifiesta por trastornos menstruales como

amenorrea y oligomenorrea. La galactorrea se asocia a hiperprolactinemia El hiperandrogenismo puede llevar a: aumento de la grasa de la

piel, con acné, aumento de la masa muscular y en algunos casos acantosis nigricans y alopecia.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de SOP se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico donde se pueden palpar los ovarios aumentados durante el tacto, en un 50% de las pacientes, los cetosteroides pueden estar ligeramente elevados o normales.La testosterona esta elevada al igual que la LH. La curva de temperatura basal y la biopsia de endometrio confirman la anovulación, la ecografía da una imagen clara y con la video laparoscopia también hace el diagnostico y podrían fulgurarse los ovarios como parte del tratamiento.El diagnostico diferencial se hace con tumores o hiperplasia suprarrenal, tumores virilizantes de ovario, hipertecosis ovárica y causas iatrogénicas de hirsutismo.

Apoyado por la sociedad colombiana de ginecología y obstetricia.REUNIÓN DE RÓTTERDAM (2003)

Oligoovulación o anovulación. Niveles elevados de andrógenos circulantes o manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos

ováricos.

Morfología de ovarios poliquísticos definida por ecografía.

TRATAMIENTO

La intervención terapéutica debe orientarse de acuerdo con el deseo o no de embarazo y de los síntomas asociados al SOP; con énfasis en la reducción de peso en las obesas.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Normalización del peso corporal Reducción del hiperandrogenismo Inducción de la ovulación si hay deseo de embarazo y Reducir la

secreción de andrógenos Disminuir la hiperinsulinemia Reducir los riesgos y consecuencias: DM, CA endometrial, Riesgo

CVS.

El tratamiento debe estar dirigido entonces, hacia la interrupción del auto perpetuación del ciclo hormonal alterado por parte de la retroalimentación negativa de los estrógenos sobre la secreción de las gonadotropinas hipofisarias.

En el caso de que exista el deseo de embarazo: la orientación inicial es el restablecimiento de la relación LH/FSH mediante la reducción de peso en aquellas pacientes con IMC> 27Kg /M o con el uso de inductores de la ovulación tipo citrato de clomifeno, esto puede ser suficiente para restablecer la ovulación y obtener el embarazo.

ESQUEMAS:

INDUCTORES DE OVULACIÓN:

Citrato de clomifeno:

Se administra del 2do – 6to día del ciclo.Las dosis de inicio son: 50 – 100 mg al día durante 5 -7 días cíclicamente. 50 mg/día en ptes de >45Kg 25 mg/día en ptes de <45Kg 100 mg/día en ptes de >74 Kg.Si no hay respuesta la dosis puede ser incrementada 50 mg cada 1 o 2 ciclos hasta un máximo de 250 mg/día.

FRACASO DEL CC

Una vez alcanzada la dosis máxima de 250 mg/día y mantenida durante 6-8 ciclos sin respuesta se deben clasificar las fallas:Existen 2 tipos de fallas.

Falta de ovulación o resistencia al CC o no respuesta: Aprox. 15%; sus marcadores son: IMC, el volumen ovárico, el aumento de los niveles de LH, y testosterona, la hiperinsulinemia y sus consecuencias.

Falla de concepción: los factores que la predicen son la edad, severidad de las anormalidades del ciclo menstrual y otros factores.

SOP RESISTENTE AL CC

Extensión de la duración del CC, a 7 días esto para las escuelas que lo usan por 5 días lo cual va acompañado de la adición de corticoides.

El uso de esteroides en dosis bajas ha demostrado disminuir hasta en un 40% el nivel total de andrógenos circulantes, incrementando la síntesis y secreción de FSH, en combinación con el CC ha demostrado utilidad tanto en mujeres con niveles elevados de DHEAS, como en mujeres con niveles normales.

La ovulación y la concepción pueden ocurrir con la utilización de dosis bajas: 0.25 –0. 5 mg de Dexametasona o 5mg de prednisolona en la noche.

Hay que individualizar el esquema por la presencia de efectos adversos por supresión adrenal; su empleo debe ser cuidadoso pues puede empeorar la resistencia a la insulina.

SENSIBILIZANTE A LA INSULINA: METFORMINA

METFORMINA

Efectos sobre la anovulación y la fertilidad: Mejoría de la ciclicidad menstrual, Ovulación espontánea, fecundidad.Dosis: la dosis inicial recomendada es de 500mg con la comida, la dosis se puedeaumentar hasta 500mg tres veces al día u 850mg dos veces al día.Para evitar los efectos 2rios del TGI muchos médicos prefieren iniciar con dosis de 500mg /día durante la 1semana, luego 500mg dos veces al día durante la 2da semana para continuar con 500mg cada 8 horas la 3ra semana.

ADICIÓN DE HCG

En pacientes en quienes se identifica retardo o ausencia del pico de LH con adecuado tamaño folicular y niveles de estradiol, la utilización de HCG 5000 -10000 UI en una dosis, puede desencadenar en forma predecible la ovulación y puede mejorar las tasas de embarazo en pacientes con SOP.

SUPEROVULACION CON RFSH U OTRAS GONADOTROPINAS

Desde 1996 se cuenta con la FSH recombinante (RFSH).Faser en 1993 describió el protocolo”step up” con dosis inicial de 150UI/día con tasa de embarazo multlipe y síndrome de hiperestimulación ovárica de 36 y 14 % respectivamente.Se han propuesto otros protocolos con el propósito de obtener la máxima respuesta con el mínimo de complicaciones en la inducción de la ovulación con gonadotropinas para pacientes con SOP entre estos están:

1)”Step up” con dosis bajas 2) “Step down” 3) Regimen secuencial “Step up – Step down”

Basados en la teoría del umbral de la FSH.El principal objetivo de la ovulación es la formación del folículo dominante.

1) “Step up” dosis inicial de gonadotropina es de 37.5- 75 UI / día SC o IM, la dosis solo se incrementa después de 14 días, si no se demuestra respuesta mediante seguimiento eco gráfico o por elevación del estriol serico, se incrementa la dosis semanalmente de 37.5 UI hasta un máximo de 225 UI con tasa de ovulación del 72% y menor tasa de frecuencia de complicaciones comparándolo con el protocolo estándar.

2) “Step down” Imita un ciclo ovulatorio normal dosis inicial 150 UI / día de FSH inmediatamente después del inicio del sangrado menstrual espontáneo o inducido, luego se continua igual dosis hasta obtener un folículo dominante > de 10mm, la dosis se disminuye a 112.2 UI /día y tres días después se reduce a 75 UI /día la cual se continua hasta la aplicación de HCG.

3) “Step up – step down “La dosis inicial es de 150 UI /día se reduce a la mitad cuando el folículo dominante alcanza 14mm de diámetro.

Al igual que con el CC se deben evaluar los factores de mal pronóstico para la obtención de la respuesta ovulatoria, edad, resistencia a la insulina y obesidad. Es entonces la FSH la 2da opción médica para el TTO del SOP resistente al CC, requiriendo un seguimiento estrecho para

vigilar sus complicaciones como el SHO (sindrome de hiperestimulación ovárica) y embarazo múltiple.

ADICIÓN DE BROMOCRIPTINA

Su uso esta indicado en pacientes con SOP con presencia de galactorrea y/o hiperprolactinemia. Su utilización como alternativa para resistencia de CC no esta confirmada.

ALTERNATIVAS QX

la resección en cuña de la mitad o dos terceras partes del ovario de manera bilateral fue descrita por Stein y Leventhal. Se ha demostrado la utilidad de este procedimiento, en término de ovulación. El problema aducido a esta técnica es la frecuencia de adherencias pélvicas post operatoria que comprometen el futuro reproductivo.Los procedimiento Qx minimamente invasivos han remplazado la realización de este procedimiento. FULGURIZACION DIATÉRMICA DE LA CORTEZA OVÁRICA“DRILLING OVÁRICO”

Mediante laparoscopia se realizan perforaciones de la corteza ovárica. La aplicación de esta técnica para las pctes con SOP resistente al CC tienen lasventajas sobre las prescripciones endocrinas de no producir superovulacion o gestaciones múltiples, las desventajas que no tiene ningún efecto sobre la resistencia a la insulina y sus complicaciones INHIBIDORES DE LA AROMATASA

Se encuentran en estudio preeliminares y prometen ser un atractiva opción para mujeres con SOP.Los más estudiados para inducir la ovulación son en LETROZOLE el ANASTRAZOLE. Estos bloquean en forma reversible y completa la conversión de testosterona y androstenodiona a estradiol y estrona respectivamente e incrementan la síntesis y liberación de gonadotropinas en respuesta a una baja en los niveles de estrógenos.

TRATAMIENTO TO EN MUJERES QUE NO DESEAN CONCEBIR

Si la paciente no desea embarazarse entonces el tratamiento se dirige a la regulación de la secuencia cíclica menstrual, la supresión del hiperandrogenismo y la provisión de anticonceptivos orales si es necesario.Reducción de peso para las mujeres con sobrepeso u obesas con IMC >27 Kg. /m.

Regulación del ciclo menstrual (oligomenorreas y amenorrea)

Anticonceptivos orales

Una alternativa es la administración cíclica de progestagenos como el acetato de medroxiprogesterona (PROVERA) 5mg por día 12 a 14 días, cada 1 a 2 meses.

Antiandrógenos

Inhiben de manera competitiva la unión al receptor de la testosterona y la DHT a su receptor. La que tiene mayor afinidad por el receptor de andrógenos humanos es la ESPIRONOLACTONA 67% y el ACETATO DE CIPROTERONA 12.5%.

Espironolactona

Es un antagonista de la aldosterona. Potente antiandrógeno, undébil progestageno y un inhibidor débil de la síntesis de testosterona Dosis es de 75 – 250 mg/día.Su efecto adverso más común es el aumento en la frecuencia de las menstruaciones.

Acetato de ciproterona

Potente progestageno y antiandrogenico un débil glucocorticoide.También induce el metabolismo hepático y aumenta la depuración de testosterona. Puede generar irregularidades menstruales, comúnmente se utiliza en combinación con ETINILESTRADIOL.

Sensibilizantes a la insulina:

Metformina: las mismas dosis de la mujer que desea concebir.

TRATANIENTO ESTÉTICO

Como la mayoría de las pacientes son jóvenes el tto estético va dirigido principalmente al exceso de vello:

- Decoloración- Rasurado- Depilación con cera- Cremas depilatorias- Electrolísis

BIBLIOGRAFIA

ACOSTA OSIO, Guillermo. MANUAL DE NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. 4º edición. Calendario Espriellabá. 2004.

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. 6º Edición. Ed Carvajal S.A. Medellín – Colombia.

CIFUENTES BOTERO, Rodrigo. OBSTETRICIA. Vol 2. 5º Edición. Cali- Colombia. Universidad del Valle. 2000

SCHWARCZ, Ricardo. Obstetricia. 5ª Edición. Buenos Aires: El Ateneo, 1995