Hiperprolactinemia y Prolactinoma

ProlactinomaEs el tipo de tumor secretor más

común en la hipófisis.Se componen de células

lactótropas que secretan prolactina.Por lo

general se encuentran en las alas laterales de

la adenohipófis

is

Prolactinomas

Microadenomas

Menores a 10mm de diámetro

Usualmente está confinado

dentro de la hipófisis

Macroadenomas

Mayores a 10mm de diámetro

Puede salir de la silla turca, afectando el

quiasma óptico

Asociados a cefaleas intensas,

defectos del campo visual y oftalmoplejía

Oftalmoplejía: Parálisis de los nervios motores del ojo.

Sólo de 3 a 7% de los microadenomas progresan a macroadenomas.

En el embarazo:El riesgo de que crezca el

microprolactinoma es bajo.La presencia de

macroprolactinoma indica un 25% de probabilidad de crecimiento.

Se ha encontrado relación entre el tamaño del adenoma y las concentraciones séricas de PRL

PRL menor a 100ng/ml = MicroprolactinomaPRL Mayor a 100ng/mg = Macroprolactinoma

Sin embargo, los macroadenomas no funcionantes se asocian a PRL baja

Existen diversas causas de hiperprolactinemiaOtros tumores de origen

extrahipofisario, como el craneofaringioma, (localizado comúnmente en la región suprasillar) pueden comprometer a la silla turca.

Ya que pueden comprender el infundíbulo, es posible que interfieran con la inhibición tónica de la secreción de PRL y provocan una ligera elevación en las concentraciones de esta sustancia.

Se ha observado hiperprolactinemia en cirrosis y la enfermedad renal.

Las enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis y la histiocitosis pueden infiltrar el hipotálamo o la hipófisis y provocar hiperprolactinemia.

Fisiológica: Durante el embarazo, los niveles de PRL pueden ser de dos a cuatro veces superiores a las concentraciones basales.

Con la lactancia posparto, el nivel de PRL debería ser menor a 100 ng/ml después de siete días y menor a 50 ng/ml luego de tres meses. Si la mujer no lacta, las concentraciones de PRL deberían regresar al nivel basal en el curso de siete días después del parto.

La concentración basal matutina normal de PRL en ayunas es <20μg/L

Hipotiroidismo primario

Cerca de 40% de las pacientes con

hipotiroidismo primario presentan un aumento mínimo en prolactina

Tienen un aumento en

hormona liberadora de

tirotropina (TRH)

Pueden manifestar un crecimiento

profundo de la hipófisis debido a hipertrofia de las células tirotropas

25-30 ng/ml PRL

Imita un prolactinoma

Amenorrea Hipofisaria La hiperprolactinemia causa el l5 a 30% de

los casos. En ausencia de embarazo o lactancia

posparto, un nivel persistentemente elevado de PRL casi siempre se asocia con trastorno hipotalámico-hipofisario.

Cualquier interferencia con la síntesis o transporte de dopamina desde el hipotálamo puede causar una elevación en las concentraciones de PRL.

Además de trastornos menstruales, las pacientes con hiperprolactinemia pueden presentar galactorrea.

Se han identificado receptores de PRL en las neuronas de GnRH y pueden suprimir directamente la secreción de GnRH.

Elevadas cantidades de PRL inhiben de manera indirecta la actividad pulsátil de la GnRH.

La presencia de hiperprolactinemia puede causar una regulación descendiente en los receptores de GnRH en la hipófisis.

Probablemente la PRL afecta los ovarios al alterar la secreción de progesterona y la síntesis de estrógeno.

Causas de Hiperprolactinemia

Datos clínicos Galactorrea y amenorrea en mujeres, y

decremento de la libido o impotencia en varones.

Aunque la distribución de los prolactinomas por sexos es casi igual, los microadenomas son mucho más comunes en mujeres, quizá debido a reconocimiento más temprano de las consecuencias endocrinas del exceso de PRL.

Las pacientes refieren también disminución de la libido, aumento de peso e hirsutismo leve.

Galactorrea La galactorrea aparece en hasta

80% de las pacientes hiperprolactinémicas.

Aunque suele ser bilateral y espontánea, puede ser unilateral o surgir sólo tras la expresión manual. Excreción inapropiada de líquido que

contiene leche por la mama, se considera anormal si persiste durante más de seis

meses después del parto o de haber interrumpido el amamantamiento.

Tanto en varones como en mujeres, el líquido excretado en galactorrea puede variar en color y consistencia (transparente, lechoso o sanguinolento) y producirse en uno o ambos lados.

Está indicada la mamografía o la ecografía cuando el líquido es sanguinolento (sobre todo si proviene de un solo conducto), pues su causa podría ser cáncer de mama.

Diagnóstico diferencialLesiones hipotalámicas Provocan una disminución en la secreción de

dopamina. Las lesiones pueden acompañarse por un

pan hipopituitarismo. El corte traumático o quirúrgico del tallo

hipofisario lleva a hiperprolactinemia e hipopituitarismo.

Los macroadenomas hipofisarios no funcionales a menudo causan hiperprolactinemia leve por compresión del tallo hipofisario o del hipotálamo.

El embarazo y la lactancia Provocan incremento fisiológico de la

secreción de PRL. La concentración aumenta a medida que

continúa la gestación, y puede alcanzar 200 ng/ml (9.1 nmol/L) durante el tercer trimestre.

Después del parto, la concentración basal de PRL disminuye gradualmente a lo normal en un lapso de varias semanas, pero aumenta en respuesta al amamantamiento.

La hiperprolactinemia que persiste 6 a 12 meses o más tiempo después del parto es una indicación para evaluación.

La concentración de PRL también es alta en recién nacidos normales.

Otras situaciones en las que se puede hallar hiperprolactinemia son hipotiroidismo primario, cirrosis grave, insuficiencia renal, enfermedad mamaria, estimulación de los pezones, enfermedad o lesión de la pared del tórax, y lesiones de la médula espinal.Importante: Estimulación de vías neurales aferentes

en el tórax; reflejo de succión

La causa más común de hiperprolactinemia es la ingestión de fármacos, y debe obtenerse un

interrogatorio cuidadoso al respecto.

Terapia con estrógeno o de uso de anticonceptivos orales.

La concentración de PRL por lo general es de menos de 200 ng/ml (9 nmol/L), y la evaluación debe enfocarse en la suspensión de la droga o de la medicación, y reevaluación del paciente después de varias semanas.

La hiperprolactinemia persistente debe sugerir prolactinoma.

Para valorar la hipersecreción es necesario medir la concentración

matutina basal de PRL en ayunas (normales <20 μg/L).

En pacientes con una concentración de PRL muy elevada (>1 000 μg/L), para valorar con exactitud estas concentraciones tan elevadas es necesario diluir la muestra.

Se debe excluir la posibilidad de hipotiroidismo midiendo la concentración de TSH y tiroxina (T4).

Es más probable que se trate de prolactinoma si: Cuando se han excluido otras causas

de hiperprolactinemia, la causa más probable de hiperprolactinemia persistente es un prolactinoma, en especial si hay hipogonadismo relacionado.

Con raras excepciones, la concentración basal de PRL de más de 200 a 300 ng/ml (9.1 a 13.7 nmol/L) es casi diagnóstica de prolactinoma.

Los pacientes con hiperprolactinemia leve a moderada (20 a 100 ng/ml [0.9 a 4.5 nmol/L]) plantean la mayor dificultad en el diagnóstico, porque tanto los microadenomas secretores de PRL como otras enfermedades causan hipersecreción de PRL de este grado.

En esos pacientes, es necesaria una resonancia magnética, que podrían

mostrar un microadenoma bien definido.

TratamientoEn la mayoría de los pacientes

con microadenomas secretores de PRL pueden lograrse control satisfactorio de la hipersecreción de PRL, cese de la galactorrea y regreso de la función gonadal normal. En pacientes con hiperprolactinemia no

debe inducirse la ovulación sin evaluación cuidadosa de las características

anatómicas de la hipófisis, porque el embarazo puede causar expansión

adicional de estos tumores.

BromocriptinaEstimula los receptores de

dopamina, y tiene efectos a nivel hipotalámico e hipofisario.

Eficaz para un adenoma hipofisario secretor de PRL, e inhibe de manera directa la secreción de PRL por el tumor.

Dosis diarias de 2.5 a 5 mg.

Cabergolina Agonista de la dopamina más nuevo. Se administra una o dos veces a la semana, y tiene un

mejor perfil de efectos secundarios que la bromocriptina.

Se ha utilizado de manera exitosa en la mayoría de los pacientes previamente intolerantes o resistentes a la bromocriptina.

Se debe empezar a una dosificación de 0.25 mg dos veces por semana, y si es necesario aumentar a 0.5 mg dos veces por semana.

La valvulopatía importante en quienes reciben tratamiento para prolactinoma parece ser rara,

probablemente porque las dosis que se utilizan para el manejo de los síntomas de parkinsonismo a menudo

son 20 a 30 veces más altas, y se administran a diario en lugar de dos veces a la semana.

Tratamiento quirúrgicoLa microcirugía transesfenoidal

es elmejor procedimiento quirúrgico en pacientes con prolactinomas.

El éxito es más probable en pacientes con cifras basales de PRL de menos de 200 ng/ml (9.1 nmol/L) y duración de la amenorrea de menos de cinco años.

La microcirugía transesfenoidal se considera menos exitosa para restituir la secreción normal de PRL en pacientes con macroadenomas.

Muchos médicos tratarían a estos pacientes con agonistas

de la dopamina solos.

Radioterapia Para pacientes con macroadenomas

secretores de PRL que tienen hiperprolactinemia persistente y que no han mostrado respuesta a intentos por controlar sus adenomas hipofisarios con intervención quirúrgica o agonistas de la dopamina.

Previene la expansión adicional del tumor, aunque la concentración de PRL por lo general no disminuye hasta el rango normal.

En alrededor de 50 a 60% de los pacientes ocurre deterioro de la función de la padenohipófisis.

BibliografíaHarrison. Principios de Medicina

Interna 17° Edición. Mc Graw Hill.Endocrinología Básica y Clínica.

GREENSPAN. 9° Edición