1 Generalidades de antimicrobianos y betalactamicos. Dra. Raquel

UNIDAD:

ANTIMICROBIANOS

Dra Raquel Avila

NORMAS DE CLASE

EN ESTA CLASE NO HABRA

NINGUNA DAMA DE PIE O SENTADA

EN EL PISO

NORMAS DE CLASE • DEMOSTRAR RESPETO POR EL

PROFESOR Y COMPAÑEROS

• VESTIMENTA ADECUADA

• A LA CLASE SE VIENE A APRENDER,

NO A DORMIR: PRESTE ATENCION.

• PREGUNTAS AL FINAL

NORMAS DE CLASE

• NORMAS DEL BUEN OYENTE Y

HABLANTE:

– MANTENERSE EN SILENCIO: EL

QUE QUIERA HABLAR, PUEDE

HACERLO AFUERA

– CELULARES APAGADOS, O EN

SILENCIO, NO EN VIBRACION

• UNA VEZ COMENZADA LA

CLASE, NADIE ENTRA NI SALE

• MANTENGAMOS LIMPIO ESTE Y

TODOS LOS ESPACIOS DE LA

FACULTAD.

• NO ENTRE A CLASE CON

ALIMENTOS NI BEBIDAS

• COLOCA LA BASURA EN SU LUGAR

• RECICLA

NORMAS DE CLASE

CHICLETS

EL QUE NO CUIDA LO QUE

TIENE, A PEDIR SE

QUEDA!!!!!

ANTES QUE MEDICOS SON

MARACAIBEROS, ZULIANOS,

VENEZOLANOS Y CIUDADANOS

DEL MUNDO

Dra Raquel Avila.

ANTIMICROBIANOS

Reseña Histórica de los

antibióticos • 1929 Fleming descubre la penicilina

• 1941 La penicilina esta disponible

comercialmente

• 1944 Waskman descubre la estreptomicina

• 1948 Se aísla la 1era cefalosporina

• 1952 Se aísla la tetraciclina

• 1967 Descubrimiento de la gentamicina

• Los 70: nuevos aminoglicosidos

Antimicrobianos. Definiciones

• Quimioterapia: Término acuñado por

Erlich a principios del siglo XX para

describir el uso de compuestos químicos

sintéticos para destruir agentes infecciosos

• Antibiótico: sustancia derivada de

organismo vivo que destruye, inhibe la

reproducción y/o crecimiento de otros

microrganismos y células anormales

• Antimicrobiano: sustancia que destruye

microrganismos infectantes sin dañar al

huésped

Antimicrobianos. Definiciones

1.- Toxicidad selectiva:

Se debe obtener una actividad máxima sobre el microrganismo,

sin afectar al huésped. Esto es indispensable para la

utilización en la clínica.

2.- Especificidad:

Se refiere al espectro de la actividad antimicrobiana, definida

por su capacidad de unión a un sitio específico de la bacteria.

3.- Potencia biológica:

Establece la < [] del antimicrobiano capaz de ejercer la acción

específica

BASE MOLECULAR DE LA

QUIMIOTERAPIA

Antimicrobianos.

Generalidades

Selectividad relativa por

los microrganismos:

• afectar moléculas

claves

Selección del

medicamento:

• Terapia empírica

• Identificación del

microrganismo

• Susceptibilidad

• Sitio de la infección

• Factores del paciente

• Efectos adversos

• Costo de la terapia

Identificación del microrganismo

• Visualización directa: Tinción de Gram

• Cultivo y antibioticograma

• Pruebas serológicas

• PCR

Bacterias. Tipos

Enterobacteriaceas

Susceptibilidad al tratamiento

• Antibióticos

bactericidas

• vs antibióticos

bacteriostáticos

• Concentración Inhibitoria mínima (MIC):

– la < [] del antibiótico que inhibe el crecimiento

bacteriano luego de 18-24 h de incubación

• Concentración bactericida mínima (MBM):

– la <[] del antibiótico que reduce el 99.9 % de

las bacterias

Susceptibilidad al tratamiento

Principios del tratamiento

antimicrobiano • Terapia empírica, Selección del agente:

– Tipo de infección:

• Agente, gravedad, localización, donde fue adquirida.

Conocer la susceptibilidad microbiana local

– Características del paciente:

• Edad, sexo, patología intercurrente (edo

inmunológico, función renal, hepática). Embarazo

– Características del medicamento:

• liposolubilidad, unión a proteínas, PM, efectos

adversos, costo, etc

Vías de administración

• Oral- uso intestinal

• EV- IM

• Tópica

• Sitios especiales: SNC, ojo, etc

Terapia Racional

• Basada en la farmacocinética y

farmacodinamia

• Antibióticos bacteriostáticos vs bactericidas

• Combinaciones de antibióticos:

– Efecto sinérgico (cida+cida)

– Efecto antagónico (cida+estatico)

• Antibióticos dependientes de concentración:

– Efecto > a > concentración: Aminoglicosidos,

quinolonas, quinupristin/dalfopristin

Terapia racional

• Antibióticos dependientes de tiempo:

– Efecto > dependiendo del tiempo que su [] este

por encima del MIC: betalactamicos,

macrolidos, clindamicina, etc

• Efecto post antibiótico

– Tiempo que se demoran los microorganismos

en alcanzar la fase logarítmica de crecimiento

bacteriano luego de transferencia de medio con

antibiótico a medio libre de antibiótico

Efecto postantibiotico

Terapia racional

• Naturaleza y severidad de la infección

• El antibiótico de espectro mas restringido a

los posibles agentes causales

• Infecciones severas: inicio inmediato

(empírico). Combinaciones de antibióticos

• Se debe mantener el tratamiento durante al

menos 72 horas luego de paciente afebril

• En ciertos casos la duración es mayor

(osteomelitis, endocarditis)

Categoría del antimicrobiano y riesgo

fetal. Embarazo y lactancia Categoría Descripción Droga

A Sin riesgo para el feto

B Estudios no controlados muestran

riesgo humano. Estudios en animales

sugieren toxicidad potencial

Beta lactamicos, cefalosporinas,

aztreonam, clindamicina,

eritromicina y azitromicina,

metronidazol, sulfonamidas

C Toxicidad animal demostrada. Riesgo

en humanos no definido

Cloranfenicol, fluoroquinolonas,

claritromicina, trimetoprim,

vancomicina, gentamicina,

D Riesgo fetal presente, beneficios

sobrepasan el riesgo

Tetraciclinas, aminoglicosidos

(excepto genta)

X Riesgo fetal presente, contraindicados

en el embarazo

Cultivo y antibioticograma

Resistencia microbiana

• Cuando las dosis máxima tolerada no

modifica el crecimiento bacteriano

• Mecanismos:

– Genéticos: mutaciones espontaneas,

transferencia de ADN

– Alteración de moléculas blanco

– Disminución de la concentración: >salida

(bombas de eflujo), <entrada (alteración de

porinas)

– Inactivación enzimática

Profilaxis antibiótica

• Solamente en aquellos casos que el

beneficio supere el riesgo

– Pacientes con válvulas cardiacas protésicas y

procedimientos dentales

– Familiares cercanos de pacientes con

tuberculosis y meningitis

– Pacientes sometidos a cirugía de intestino,

ginecológica, remplazo de cadera, etc

Complicaciones del tto • Hipersensibilidad

– Tipo I: anafilaxis

– Tipo II: por anticuerpos

– Tipo III: por complejos inmunes

– Tipo IV: retarda

• Toxicidad directa: ototoxicidad directa por

aminoglicosidos

• Superinfecciones

FACTORES QUE ALTERAN LA

EFECTIVIDAD

• Presencia de PUS

• Hematomas-abcesos

• pH

• Anaerobiosis

• Riego sanguíneo

• Cuerpo extraño (protesis): formación de biocapas

• Microbios intracelulares

USO INADECUADO DE

ANTIMICROBIANOS • Infecciones por virus

• Fiebre de origen no infeccioso:

– Enfermedad autoinmune

– Neoplasia

– Alteraciones metabólicas

– Hepatitis toxica

• Dosificación errónea

• Falta de información bacteriológica

• Desarrollo de resistencia y perdida del antibiótico

CLASIFICACION SEGÚN ESPECTRO

• Espectro reducido

• Espectro Amplio

• Espectro mixto

Espectro de acción de algunos

antimicrobianos

Clasificación según su

mecanismo de acción

1) Inhibición de la síntesis de pared celular y activación de autolisinas.

2) Alteración de la membrana citoplasmática

3) Actúan a nivel del citoplasma.

Visto de otra manera::::::::

CLASIFICACIÓN DE ANTIMICROBIANOS

I. INHIBEN SÍNTESIS DE PARED CELULAR Y ACTIVAN AUTOLISINAS.

A. BETALACTÁMICOS:

1) Penicilinas

2) Inhibidores de b-lactamasas

3) Cefalosporinas

4) Carbapenémicos

5) Monobactámicos

B. GLICOPÉPTIDO:

Vancomicina.

C. LIPOGLICOPÉPTIDOS:

Teicoplanina-Dalbavancin.

II. ALTERAN LA FISIOLOGÍA O ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA CITOPLÁSMICA.

A. ANTIBACTERIANOS:

1. POLIMIXINAS.

2. DAPTOMICINA.

B. ANTIFÚNGICOS:

1. POLIÉNICOS

2. IMIDAZOLES

3. TRIAZOLES

4. EQUINOCANDINAS

III. ACTÚAN EN EL CITOPLASMA:

A. INHIBIDORES DE SÍNTESIS DE PROTEÍNAS.

1. IRREVERSIBLES: AMINOGLICÓSIDOS.

2. REVERSIBLES:

a) MACRÓLIDOS

b) CETÓLIDOS

c) LINCOSAMINAS

d) TETRACICLINAS

e) GLICILCICLINAS

f) CLORANFENICOL

g) OXAZOLIDINONAS

h) ESTREPTOGRAMINAS

CLASIFICACIÓN DE

ANTIMICROBIANOS

(Continuación III. Citoplasma)

B. INHIBIDORES DE GIRASAS DEL DNA:

FLUOROQUINOLONAS.

C. INHIBIDORES DE SÍNTESIS DE RNA:

RIFAMICINAS.

D. ANTIMETABOLITOS: TMP+SMX

E. OTROS: METRONIDAZOL

Sitios de acción de antimicrobianos

A. BETALACTÁMICOS:

1) Penicilinas

3) Cefalosporinas

4) Carbapenémicos

5) Monobactamicos

B. GLICOPÉPTIDO:

Vancomicina.

Historia de la Penicilina

• 1928, Alexander Fleming observa la

inhibición de un cultivo de S. aureus donde

crecía el hongo Penicillium notatum

• 1940, se sintetiza por primera vez la

penicilina para uso sistémico en Oxford, por

Florey, Chain y Abraham.

• 1942, uso en el Ejercito americano

• Para 1950, se inicio la producción a gran

escala

• Nueva era en la historia de las enfermedades

infecciosas

Historia de la Penicilina

ESTRUCTURA QUIMICA DE LA

PENICILINA

Anillo betalactamico

Anillo Tiazolidina

Cadena lateral R

Penicillium chrysogenum

Acido 6-aminopenicilanico

sin precursores de la cadena

lateral

Penicilinas semi-sinteticas:

• Espectro

• Susceptibilidad

• Cinética

Cuantificación de las penicilinas

• Penicilina G: Unidades internacionales

(actividad especifica contenida en 0.6 ug de

la sal sódica cristalina de Pen G).

– 1mg de Pen G sódica equivale a 1667 U

– 1mg de Pen G potásica equivale 1595 U

• Penicilina semi-sintéticas: mg /kg

Betalactamicos:

• Inhibición de la síntesis de

peptidoglicanos de la pared

celular (semejanza

estructural de Pen a la d-

alanil-d-alanina) por

inhibición de la

transpeptidasa (PBP)

• Activación de autolisinas

• Bacterias en fase de

reproducción rápida

• Efecto bactericida

Betalactamicos:

Mecanismos de resistencia a los

Betalactamicos • Modificación del blanco:

– PBP estructuralmente diferentes (Pseudomona)

– PBP de alto PM (por recombinación

homologa (S. pneumoniae), o adquiridas por

transposones (S. aureus)

• Disminución de la permeabilidad: por las

porinas (Pseudomona)

• Bombas de expulsión o de Eflujo:

Pseudomona, E. coli, gonococo

• Mecanismos enzimáticos:

Betalactamasas

– Mecanismo mas frecuente de resistencia

– Poco selectivas por sustrato.

– Producidas por Gram + y Gram -.

– Codificadas en cromosomas o en

plásmidos, constitutivas o inducibles

Mecanismos de resistencia

Betalactamicos

Bomba de eflujo

• Cuatro clases de betalactamasas: • A: penicilinasas, cefalosporinasas y algunas

carbapenenasas, betalactamasas de espectro

extendido (ESBL)

• B: dependen del zinc, inhibe todos excepto

aztreonam

• C: todas las cefalosporinas

• D: cloxacilina

• Otros factores: prótesis, fase de la infección.

– Presencia de pus, anaerobiosis y acides no

afectan la acción de los Betalactamicos

Inhibidores de betalactamasas

• Sulbactam, Clavulanato, Tazobactam

– Ampicilina+Sulbactam: sultamicilina

– Amoxicilina+clavulanato

– Ticarcilina+clavulanato: timentin

– Piperacilina+tazobactam: tazopril

• Tienen escasa actividad antimicrobiana

• Inactivan las betalactamasas, evitando la

destrucción del antibiótico (suicidas)

• Mas activos contra betalactamasas

codificadas por plásmidos (S. aureus)

• Pueden ser ineficaces contra betalactamasas

cromosómicas inducidas en gram-

(Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter)

• En general, permiten ampliar el espectro del

betalactamico que acompañan

• Combinaciones para uso oral y/o parenteral

• PENICILINAS NATURALES:

– Penicilina G: sodica, potasica, procainica,

benzatinica

– Penicilina V

• PENICILINAS SEMI-SINTÉTICAS.

– Resistentes a la Penicilinasa (antiestafilococicas):

• Oxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina

– Amplio Espectro (aminopenicilinas):

• Ampicilina, Amoxicilina

– Espectro extendido (antipseudomonicas)

• Ticarcilina, Piperacilina

Penicilinas: Clasificación

ALCOHOL BENZÍLICO ÁCIDO 6-AP

BENZILPENICILINA (PENICILINA G)

METICILINA

OXACILINA

AMOXICILINA

PIPERACILINA

PENICILINA G

ÁCIDO CLAVULÁNICO

SULBACTAM

Penicilina G. Espectro

• Espectro reducido y mixto

• Incluye: cocos gram + (no S. aures), cocos

gram -, bacilos gram + y gram – (no

enterobacteriaceas), anaerobios (no

Bacteroides fragilis), espiroquetas.

• Ninguna Penicilina es activa contra amibas,

plasmodios, rickettsias, hongos o virus

PENICILINA G ESPECTRO ANTIMICROBIANO

• AERÓBICOS ESTRICTOS Y

FACULTATIVOS.

• ANAEROBIOS ESTRICTOS.

• ACTINOMICETOS.

• ESPIROQUETAS.

CLASIFICACIÓN DE STREPTOCOCOS

• ( β-Hemolíticos):

– Grupo A (Str. pyogenes)

– Grupo B (Str. agalactiae)

– Grupo C, F y G (semejantes al Str. pyogenes)

• (a-Hemolíticos):

– Str. pneumoniae

• (a-Hemolíticos o no agrupables)

– Str. mutans

– Str. sanguis

– Str. salivarius

– Str. mitior

– Str. Milleri

Str. viridans

Str. Constellatus

Str. Intermedius

Str. anginosus

CLASIFICACIÓN DE

STREPTOCOCOS

• (a ó g-Hemolíticos) (Grupo D)

– Enterococos:

E. faecalis

E. faecium

E. durans

– No Enterococos:

Str. bovis

Str. equinus

Str. PYOGENES*1a

Str. PNEUMONIAE (Pen-S) *1a

ENTEROCOCO*1a

Str. BOVIS*1a

Str. VIRIDANS*1a

Str. AGALACTIAE*1a

• AERÓBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS

B. ANTHRACIS2da

C. DIPHTHERIAE3ra

DIPHTHEROIDES2da

L. MONOCITOGENES3ra

ERISIPELOTRIX*1a

BACILOS

GRAM +

Streptococo pneumoniae

Enfermedad, Grupo Recomendada Alternativa También

efectivos Neumonía Otitis Media Sinusitis Artritis

Pen G-S (CIM< 0.1μg/ml) Pen G-RI (CIM ≥ 0.1-- < 1.0)

PENICILINA G

AMOXICILINA

CEF 1G3 Clindamicina

Macrolido4

TMP-SMX

Pen G-R (CIM ≥ 1.0 μg/ml)

CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA VANCOMICINA

Teicoplanina

FQ (GP)5

Dalba, Carba, Doxi, Telitro, Clinda, LNZ, Q/D

Meningitis Endocarditis Otras Infecciones Severas

Pen G-S

PENICILINA G

CTX o CFT

Vancomicina

Teicoplanina FQ (GP)5

Pen G-RI

Pen-G (altas dosis)

CTX o CFT

TEICO, Imipenem, Dapto, Dalba

Pen G-R

CTX o CFT

+ VANCO + RIF6

Teico + RIF

Imipenem

Dapto, Dalba

Enterococcus18 E. faecalis E. faecium

1. Sensible a Pen

G y Gentamicina

PEN G o AMP +

GENTA.

VANCO +

Gentamicina

2. Resistente a Pen

G (P.asa+) sensible

a Gentamicina

AM/SB +

GENTAMICINA19

AM/SB + VANCO

3. R. intrínseca a

Sens a Genta

VANCO +

GENTAMICINA19

4. Sens. a Pen G

Resistente a

Gentamicina

PENICILINA G

AMPICILINA

Nitrofurantoina o

Fosfomicina20 (ITU)

Ampicilina +

Imipenem +

10 a 25 % de E.

faecalis y 50% de

E.faecium son

Resistentes a altos

niveles de

Gentamicina.

Pueden ser Sens a

Estreptomicina.

5. Resistente a

Vanco Pen G y

Gentamicina21.

Ningún tx

confiable22. Intentar

LINEZOLID; Q/D23.

TEICO: activa

contra el fenotipo

Van-B24.

Daptomicina

Tigeciclina

Dalbavancin

BACILOS P. MULTOCIDA *1ª

S. MONILIFORME *1ª N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE

N. MENINGITIDIS *1ª

PEPTOCOCOS*1a

PEPTOESTREPTOCOCOS*1a

BACILOS GRAM –

F. NUCLEATUM*1a

P. MELANINOGENICUS

EIKENELLA CORRODENS*1a

• ANAEROBIOS ESTRICTOS

BACILOS

CL. PERFRINGES*1a

CL. TETANI*1a

GRAM +

ANAEROBIOS Recomendado (s) Alternativas También efectivo (s)

Strept. Anaerobios PENICILINA-G Clindamicina VANCO, DOXI, ERITRO

Clostridium

perfringes

PENICILINA-G +/-

CLINDAMICINA

DOXI TIC o PIP, Cefoxitina

CARB, ERITRO, CLOR

Clostridium tetani PENICILINA-G

METRONIDAZOL

DOXI IMP/MER/ERTA,

ERITRO

Cl. difficile METRONIDAZOL (VO) VANCO

(oral)

Bacitracina (oral)

Bacteroides

fragilis

METRONIDAZOL Clindamicina BL/IBL, CFX,

CARB, TIGE

Eikenella corrodens PENICILINA-G

AMPICILINA, AM/CL

TMP/SMX

LEVO, GATI,

CEFOXITIN, CFT,

IMP/MER/ERTA

Fusobacterium

nucleatum

PENICILINA-G

CLINDAMICINA

Metronidazol

CEF-1G

Cefoxitina, CARB DOXI, CLOR,

ERITRO/AZITRO

Prevotella

melaninogénicus

CARBAPENEM

METRONIDAZOL

TC-CL,CFX,

Clindamicina

AM-SB, PIP-TZ

• ACTINOMICETOS

ACTINOMICES ISRAELII*1a

• ESPIROQUETAS

TREPONEMAS*1a

LEPTOSPIRAS*1a

BORRELIA BURGDORFERI 1ª o 2ª

BORRELIA RECURRENTIS3a

Penicilina. Usos terapéuticos

• Infecciones por gérmenes sensibles

– Neumococos sensibles: Neumonía, meningitis.

– Estreptococo pyogenes: muy sensible, faringitis

estreptocócica, celulitis, choque toxico, fascitis

necrotizante, neumonía, artritis, meningitis,

endocarditis

– Otros estreptococos: S. viridans, endocarditis,

enterococos (pen o amp+genta)

– Anaerobios: excepto B. fragilis

– Meningococos: meningitis

• Sífilis: primaria, secundaria, latente,

congénita, neurosifilis, sífilis cardiovascular,

sífilis en el embarazo-.

• Actinomicosis

• Difteria: elimina edo de portador

• Ántrax o carbunco

• Clostridios (gangrena gaseosa): Pen G +

desbridamiento

• Listeriosis: Pen G o ampicilina

• Fiebre por mordedura de rata: Streptobacilus

moniliformis

• Borreliosis de Lyme: tetraciclina es de

elección, Pen G es alternativa en casos graves

• Erisipeloide: Erysipelothrix rhusiopathiae

• Pasteurela multocida: mordeduras de

animales (gatos o perros)

• Profilaxis de la fiebre reumática

PENICILINAS

ANTIESTAFILOCOCCICAS

OXACILINA

Penicilinas antiestafilococcicas • Resisten la hidrolisis por penicilinasas del

estafilococo

• Menos activas que Pen G contra otros

microrganismos

• Su utilidad ha disminuido por la emergencia

de estafilococos resistentes a meticilina

(MRSA), frente a todas la penicilinas y

cefalosporinas (PBP de alto PM)

• En este caso, el antibiótico de elección es

Vancomicina

OXACILINA ESPECTRO ANTIMICROBIANO

FACULTATIVOS.

• ACTINOMICETOS.

• ESPIROQUETAS.

COCOS BACILOS

GRAM +

B. ANTHRACIS1a

C. DIPHTHERIAEIIIa

DIPHTHEROIDES*1a

L. MONOCITOGENES*1a

ERISIPELOTRIX1a

S. AUREUS (MET-S)1ª

Str. PYOGENES

Str. PNEUMONIAE (Pen-S)

ENTEROCOCO*1a

Str. BOVIS*1a

Str. VIRIDANS*1a

Str. AGALACTIAE*1a

BACILOS

CL. PERFRINGES1a

CL. TETANI1a

PEPTOCOCOS1a

PEPTOESTREPTOCOCOS

GRAM +

BACILOS GRAM –

F. NUCLEATUM1a

P. MELANINOGENICUS1a

EIKENELLA CORRODENS1a

GRAM + PEN G OXACILINA

S. aureus (Met-S) NO SI (1ª)

S. aureus (Met-R) NO NO

Str. pyogenes + + ++ +/++

Str. bovis ++ + + NO

Str. viridans ++ + + NO

Str. agalactiae ++ + + NO

Str. pneumoniae (Pen-S) ++ + + +/++

Enterococo (Vanco-S) + + + NO

ANAEROBIOS:

Peptoestreptococo ++ + + +/++

Stafilococo aureus

GRUPO Recomendada Alternativa También efectivos

1.- Sensible a Meticilina

(MET-S) u (OXA-S)

OXACILINA

(Parenteral)

CEF 1-G3

Vanco o Teico

Clindamicina.

BL/IBL o Carbapenémicos

Macrólido4, FQ (GP)5 o

TMP/SMX7, LNZ, Q/D,

Dapto, Dalba, RIF6.

2MET-R

Adquirido en

la comunidad

Infección leve

a moderada.

TMP-SMX (D.C.)7

DOXI o MINO 9 +

Clindamicina50,

LNZ8, Dalba

Infección severa VANCOMICINA

Teicoplanina,

LNZ8, Q/D,

Dapto, Dalba

MET-R (Nosocomial) VANCOMICINA Teico,LNZ8, Q/D,

Dapto, Dalba.

Doxi o Mino9, Tige

TMP-SMX7, RIF6, Novob6

3.- Resistencia Intermedia

a VANCO (VISA)

(CIM: ≤ 16 μg/ml)

OXA + VANCO

LINEZOLID8 Q/D

Oxa + Teico

Dapto, Dalba,

FQ (GP)5

Doxiciclina o Minociclina9,

Tigeciclina

TMP-SMX7

Rifampicina6

4.- Alto nivel de Resistencia

a VANCO (HRSA)

(CIM : ≥ 64 μg/ml)

LNZEZOLID8

Daptomicina

Dalbavancina

MECANISMO DE ACCIÓN OXACILINA+VANCOMICINA

AMINOPENICILINAS

AMOXICILINA

Aminopenicilinas

• Espectro amplio y mixto

• Gram + y gram-, cocos y bacilos, H.

influenzae, enterobacteriaceas (E. coli, Proteus

mirabilis, Salmonella y Shigella). Anaerobios

(no B fragilis). Helicobacter pylori

• Ampicilina mas activa que Pen G contra

Enterococos y Listeria

• Unidos con sulbactan o clavulanato amplían

su espectro de actividad

• Útiles VO y parenteral. Amoxicilina se

absorbe mas que ampicilina

Aminopenicilinas

AMP – AMX ESPECTRO ANTIMICROBIANO

FACULTATIVOS.

• ACTINOMICETOS.

AMP - AMX ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Str. PYOGENES

Str. PNEUMONIAE (Pen-S) *1a

ENTEROCOCO*1a

Str. BOVIS*1a

Str. VIRIDANS*1a

Str. AGALACTIAE*1a

B. ANTHRACIS

C. DIPHTHERIAEIIIa

DIPHTHEROIDES2da

L. MONOCITOGENES*1a

ERISIPELOTRIX*1a

BACILOS

GRAM +

AMP - AMX

BACILOS

P. MULTOCIDA

S. MONILIFORME

N. GONORRHOEAE (Pasa-)NE

N. MENINGITIDIS

E. COLI

P. MIRABILIS 1ª

SALMONELLA

SHIGELLA

H. INFLUENZAE (AMP-S) 1ª

PEPTOCOCOS

PEPTOESTREPTOCOCOS

AMP - AMX ESPECTRO ANTIMICROBIANO

BACILOS GRAM –

F. NUCLEATUM

P. MELANINOGENICUS

EIKENELLA CORRODENS

BACILOS

CL. PERFRINGES

CL. TETANI

GRAM +

GRAM + PEN G AMP/AMOX

S. aureus (Met-S) NO NO

Str. pyogenes + + + + + + +

Str. bovis + + + + + + +

Str. viridans + + + + + + +

Str. agalactiae + + + + + + +

Str. pneumoniae (Pen-S) + + + + + + +

Enterococo (Pen-S) + + + + + + +

Enterococcus18 E. faecalis E. faecium

1. Sensible a Pen

G y Gentamicina

PEN G o AMP +

GENTA.

VANCO +

Gentamicina

2. Resistente a Pen

G (P.asa+) sensible

a Gentamicina

AM/SB +

GENTAMICINA19

AM/SB + VANCO

3. R. intrínseca a

Sens a Genta

VANCO +

GENTAMICINA19

4. Sens. a Pen G

Resistente a

Gentamicina

PENICILINA G

AMPICILINA

Nitrofurantoina o

Fosfomicina20 (ITU)

Ampicilina +

Imipenem +

10 a 25 % de E.

faecalis y 50% de

E.faecium son

Resistentes a altos

niveles de

Gentamicina.

Pueden ser Sens a

Estreptomicina.

5. Resistente a

Vanco Pen G y

Gentamicina21.

Ningún tx

confiable22. Intentar

LINEZOLID; Q/D23.

TEICO: activa

contra el fenotipo

Van-B24.

Daptomicina

Tigeciclina

Dalbavancin

GRAM + PEN G AMP/AMOX

B. Anthracis

+ + + +

C. Diphtheriae + + + + + +

Diphtheroides

(Jeikeium) + + + + + +

L. Monocitogenes + + + + + + +

E. Rhusiopathiae + + + + + + +

ANAEROBIOS PEN G AMP/AMOX

Peptococos + + + + + + +

Peptoestreptococo + + + + + + +

Cl. perfringes + + + + + + +

Cl. tetani + + + + + + +

Cl. difficile NO NO

E. corrodens + + + + + + +

F. nucleatum + + + + + +

P. melaninogenicus + + + + + +

B. fragilis NO NO

A. israelii + + + + + + +

GRAM –

ENTEROBACTERIACEAS PEN G AMP/AMOX

E. coli (AMP-S) NO SI

P. mirabilis NO SI

Salmonella NO SI

Shigella NO SI

Otros Gram (-):

P. multocida + + + + + + +

S. moniliforme + + + + + + +

H. influenzae (AMP-S) NO SI

Usos de las aminopenilicinas • Infecciones respiratorias superiores: otitis,

sinusitis, bronquitis por S. pyogenes,

neumococos, haemophilus (amp. Sens)

• Infecciones urinarias no complicadas (E.

• Meningitis por neumococo (resistencia

frecuente), meningococo y listeria son muy

sensibles (combinado)

• Salmonelosis: elimina estado de portador

PENICILINAS

ANTIPSEUDOMONAS

TICARCILINA

PIPERACILINA

Penicilinas Antipseudomonas

• Útiles contra Pseudomonas y otros gram-

• Solo uso parenteral

• Piperacilina incluye: Pseudomonas,

enterobactereaceas ( no productoras de

betalactamasas), bacteroides, Enterococo

faecalis. Combinada con tazobactan tienen

el espectro mas amplio de todas las

penicilinas

• Ticarcilina combinada con clavulanico

TICARCILINA

Str. PYOGENES

ENTEROCOCO

Str. BOVIS

Str. VIRIDANS

Str. AGALACTIAE

B. ANTHRACIS

C. DIPHTHERIAE

DIPHTHEROIDES

L. MONOCITOGENES

ERISIPELOTRIX

BACILOS

GRAM +

TICARCILINA BACILOS

P. MULTOCIDA

S. MONILIFORME

N. MENINGITIDIS

E. COLI

P. MIRABILIS 1ª

P. VULGARIS

C. DIVERSUS

P. STUARTII

M. MORGAGNI

SALMONELLA

SHIGELLA

PS. AERUGINOSA 1ª (+ TOBRA o CIP)

H. INFLUENZAE (AMP-S)

PIPERACILINA

Str. PYOGENES

ENTEROCOCO*1a

Str. BOVIS*1a

Str. VIRIDANS*1a

Str. AGALACTIAE*1a

B. ANTHRACIS

C. DIPHTHERIAEIIIA

DIPHTHEROIDES*1a

L. MONOCITOGENES*1a

ERISIPELOTRIX

BACILOS

GRAM +

PIPERACILINA

BACILOS

P. MULTOCIDA

S. MONILIFORME

N. MENINGITIDIS

COCOS GRAM-

E. COLI

P. MIRABILIS 1ª

P. VULGARIS

C. DIVERSUS

P. STUARTII

M. MORGAGNI

K. PNEUMONIAE

E. AEROGENES

S. MARCESCENS

SALMONELLA

SHIGELLA

COMPARACIÓN DE

ESPECTROS

PEN G - AMP/AMX – TIC - PIP

PENICILINA G AERÓBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS

BACILOS

P. MULTOCIDA 1ª

S. MONILIFORME 1ª

N. MENINGITIDIS 1ª

AMP - AMX

AERÓBICOS ESTRICTOS Y FACULTATIVOS

BACILOS

P. MULTOCIDA

S. MONILIFORME

N. MENINGITIDIS

E. COLI

P. MIRABILIS 1ª

SALMONELLA

SHIGELLA

H. INFLUENZAE (AMP-S) 1ª

TICARCILINA

BACILOS

P. MULTOCIDA

S. MONILIFORME

N. MENINGITIDIS

E. COLI

P. MIRABILIS 1ª

P. VULGARIS

C. DIVERSUS

P. STUARTII

M. MORGAGNI

SALMONELLA

SHIGELLA

PIPERACILINA

BACILOS

P. MULTOCIDA

S. MONILIFORME

N. MENINGITIDIS

COCOS GRAM-

E. COLI

P. MIRABILIS 1ª

P. VULGARIS

C. DIVERSUS

P. STUARTII

M. MORGAGNI

K. PNEUMONIAE

E. AEROGENES

S. MARCESCENS

SALMONELLA

SHIGELLA

CIM90 (μg./ml.)

AMP TIC PIP

E. faecalis

L. monocitógenes

Enterobacteriaceas

E. coli (AMP-S) 3 6 10

P. mirabilis 3 3 0.8

Klebsiella 200 400 6

E. cloacae >500 50 3

S. marcescens >500 100 25

P. vulgaris >500 12 12

C. diversus >100 12 6

P. stuartii >500 12 6

M. morgagni 200 25 6

Salmonella 1.5 3 3

Shigella 1.5 3 6

Ps. aeruginosa >500 12 3

CINETICA DE LAS PENICILINAS

NATURALES

• PENICILINA G

– No es estable en medio acido.

– Pen G sodica, potasica: Uso EV. T ½ de 30

min. Uso en infusion continua o bolos c/3-4h

– Procainica-benzatinica: formas de deposito,

uso IM.

• PENICILINA V

– Uso oral

PENICILINA G

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE

PENICILINAS

ANTIBIÓTICO % DE

ABSORCIÓN

INTERF. DE

ALIMENTOS

PARENTERAL

PENICILINA G 0 No se usa SI

PENICILINA V 60 NO NO

OXACILINA 30 SI SI

CLOXACILINA 40-50 SI SI

DICLOXACIL. 50 SI SI

FLUCLOXACIL 40 SI SI

AMPICILINA 40 SI SI

AMOXICILINA 75 NO SI

TICAR/PIPER 0 No se usa SI

Distribución y excreción

• Amplia distribución: hígado, bilis, riñón,

semen, liquido sinovial, linfa, intestino

• 60% unida a proteínas plasmáticas

• Penetración a SNC: solo en inflamación

• Excreción renal hasta 90% de la dosis, por

filtración (10%) y secreción tubular (90%).

Disminuida en RN y ancianos

• T1/2 se prolonga en IR y hepática.

Características farmacocinéticas

Reacciones adversas a las penicilinas:

HIPERSENSIBILIDAD • Efecto adverso mas frecuente

• Causa mas común de alergia medicamentosa

• Incidencia global: de 1 a 10%

• Puede ser cruzada con otros betalactamicos

• Puede aparecer a cualquier dosis y sin

antecedente de exposición previa

• Inducidas por compuesto original y sus

productos de degradación (haptenos)

• Mas frecuentes en individuos atópicos

• En orden de frecuencia

– Exantema maculopapular

– Urticaria

– Fiebre

– Broncoespasmo

– Vasculitis

– Enf del suero

– Dermatitis exfoliativa

– Sindrome de Stevens-Johnson

– Anafilaxia

HIPERSENSIBILIDAD

Reacciones adversas

• 5% de los pacientes

desarrollará una reacción de

hipersensibilidad (ácido

peniciloico).

• Rash - reacción más común.

50% no tiene rash recurrente.

• Ampicilina – provoca rash

en 50-100% de los pacientes

con mononucleosis.

PENICILINA G

PENICILOIL-POLI-LISINA (PPL)

DETERMINANTES MAYORES:

fracción peniciloil

MEZCLA de DETERMINANTES MENORES (MDM)

Clasicación de las reacciones a la Penicilina

Clasificación Tiempo

inicio

Mediador

Signos clínicos Necesidad

de prueba

cutánea

Comentarios

Inmediata

(reacción tipo I)

< 1h Ac. IgE

penicilino

específicos

Anafilaxis: hipotensión,

edema laríngeo, sibilancia,

angioedema, urticaria,

Steven-Johnson

SI Más con la administración

parenteral que con la oral,

mortalidad 1:50.000-1:100.000

de los tratamientos. Algunas

reacciones ocurren entre 1-72 h

mediadas por IgE.

Tardía > 72h

Tipo II IgG

Complem.

Hemólisis,

Trombocitopenia

NO IgE no está involucrado

Tipo III IgG, IgM Enfermedad del suero,

daño tisular

NO Complejos inmunes se alojan

en el tejido; fiebre por

fármacos

Tipo IV Dermatitis de contacto NO

(idiopático)

Usualm.

Rashes maculopapulares o

morbiliformes

NO 1 a 4 % de todos los pacientes

que reciben Penicilina

HIPERSENSIBILIDAD

• INMEDIATAS: < 20 MIN. (< 0.5%) (IgE)

– ANAFILAXIS (0.004%-0.04%) MORTALIDAD 0.001% (DE LOS CASOS DE ANAFILAXIS)

• HIPOTENSIÓN SEVERA Y MUERTE RÁPIDA

• BRONCOCONSTRICCIÓN CON ASMA SEVERA

• ANGIOEDEMA DE VÍAS AEREAS SUPERIORES

• ARRITMIAS Y SHOCK CARDIOGÉNICO

• DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS Y VÓMITOS

– URTICARIA

– EDEMA ANGIONEURÓTICO

HIPERSENSIBILIDAD

• ACELERADAS Y TARDÍAS: > 20 MIN.

HASTA 7-15 DÍAS (HASTA 8%)

– ENFERMEDAD DEL SUERO

– VARIOS RASHES (MACULAR, PAPULAR,

MORBILIFORME)

– DERMATITIS EXFOLIATIVA.

– SINDROME DE ARTRALGIA RECURRENTE

OTROS EFECTOS ADVERSOS

DE LAS PENICILINAS

• VIA ENDOVENOSA:

– EMBOLIA PULMONAR: ( G-PROCAÍNICA, G-BENZATÍNICA)

– NEUROTOXICIDAD CENTRAL.

– HIPERNATREMIA.(PEN-G-AMP-TIC-PIP)

– HIPERPOTASEMIA: (PEN-G). Vigilar en IRC

– ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS, TROMBOCITOPENIA/NEUTROPENIA: (PEN ANTIESTAFILOCOCICAS)

– ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN: (PEN ANTI-PS. AERUGINOSA)

EFECTOS ADVERSOS DE LAS

PENICILINAS (CONT.)

• VIA INTRAMUSCULAR:

– TOXICIDAD CARDIOVASCULAR Y S.N.C.: (G-PROCAÍNICA).

– DOLOR, ERITEMA, INDURACIÓN, ABSCESO: (G-BENZATÍNICA)

• VIA ORAL:

– RASH: (AMP/AMX), (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, ALOPURINOL)

– SUPERINFECCIÓN: (AMP)

COLITIS INDUCIDA POR

ANTIBIÓTICOS

• AMPICILINA, SULTAMICILINA, CEFOPERAZONA, CLINDAMICINA, TETRACICLINA.

• ETIOLOGÍA: CLOSTRIDIUM DIFFICILE

ESTAFILOCOCOS

ENTEROCOCOS

CÁNDIDA

• TRATAMIENTO:

– SUSPENDER ANTIBIÓTICO

– LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

– NO USAR ANTIDIARREICOS

– METRONIDAZOL O VANCOMICINA ORAL.

– NISTATINA ORAL.

INTERACCIONES

INTERACCIONES IN VITRO

• Penicilina G :

– ESTABILIDAD. No es estable en solución glucosada a pH alcalino. A pH 5.5 a 6.5 es estable sólo durante 12 horas.

– INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solución con:

Antimicrobianos: Cefalosporinas, Vancomicina,

Polimixina, Anfotericina B, Aminoglicosidos,

Tetraciclinas, Clindamicina, Sulfonamidas.

No Antimicrobianos: Ácido Ascórbico, Aminofilina,

Barbitúricos, Bicarbonato, Clorfeniramina,

Complejo B, Fenitoina, Heparina.

INTERACCIONES IN VITRO

• Ampicilina:

– ESTABILIDAD. No es estable en solución glucosada a pH alcalino. Es estable en :

* Dextrosa al 5%, solo 4 horas, hasta 2 mg/ml.

* En solución fisiológica, 8 horas, hasta 30 mg/ml.

* En agua destilada, solo 1 hora.

– INCOMPATIBILIDAD. Incompatible en solución con:

Antimicrobianos: Aminoglicósidos,Tetraciclinas,

Cloranfenicol, Polimixinas,Clindamicina.

No Antimicrobianos: Adrenalina, Noradrenalina,

Barbitúricos, Cloropromacina, Succinilcolina,

Hidrolizados de Proteinas.

A. BETALACTÁMICOS:

1) Penicilinas

3) Cefalosporinas

4) Carbapenémicos

5) Monobactamicos

B. GLICOPÉPTIDO:

Vancomicina.

INHIBIDORES DE

BETALACTAMASA

• Acido Clavulánico + Amoxicilina (Augmentin)

• Sulbactam + Ampicilina (Sultamicilina)

• Acido Clavulánico + Ticarcilina (Timentín)

• Tazobactam + Piperacilina (Tazopril)

• Sulbactam + Cefoperazona (Sulperazona)

Grupo Tipo de enzima Clase

molecular

enzimas

Ejemplo

1 Cefalosporinasa C 53 E. cloacae

2a Penicilinasa A 20 S. aureus, Citrobacter

2b Amplio-espectro A 16 TEM-1, TEM-2, SHV-1

2be Espectro-extendido A 38 TEM-3, TEM-5, SHV-2

2br Resistente a IBL A 9 TEM-30, TRC-1

2c Carbenicilinasa A 15 PSE-1, CARB-3, BRO-1

2d Cloxaxilinasa D o A 18 OXA-1/7, PSE-2

2e Cefalosporinasa A 19 P. vulgaris, B. fragilis

2f Carbapenemasa A 3 E. Cloacae

3 Metaloenzimas B 15 S. Maltophilia

4 Penicilinasa - 7 B. cepacia, Ps. aeruginosa

CLASIFICACIÓN DE β-LACTAMASAS*

*Bush K., Jacoby G., Medeiros A. 1995

molecular

Tipo de enzima Inactivada por:

A Penicilinasas

Cefalosporinasas

Carbapenemasas

CLV > TZB >SB

B Hidrolisan a todos los

β-Lactámicos (excepto

Aztreonam)

No existen inhibidores.

Dependientes de Zn

C Cefalosporinasas (P99) TZB >>>> SB

(CLV inactiva)

D Cloxacilinasas TZB > CLV > SB

CLASIFICACIÓN DE β-LACTAMASAS*

*Bush K. 2001

ÁCIDO CLAVULÁNICO

SULBACTAM

PATÓGENO AMP/AMX AM/SB

S. aureus (MET-S) 256 1.0

S. aureus (MET-R) 256 16.0

S. epidermidis (MET-S) 256 2.0

H. influenzae (AMP-R) 64 0.5

M. catarrhalis 16 0.25

N. gonorrhoeae 128 16.0

E. coli (AMP-R) >256 8.0

Klebsiella pneum. 128 4.0

P. mirabilis >256 4.0

P. vulgaris >256 2.0

B. fragilis 32 0.3

Enterobacter, Citrobacter,

Serratia, y Ps. aeruginosa >128 >128

AMP-AMX SULTA-AUGM

S. aureus (MET-S)

E. faecalis

M. catarralis R S (1ª)

E. coli S/R S

P. mirabilis S/R S

K. pneumoniae R S

P. vulgaris R S

P. rettgeri R S

M. morgagni R S

S. tiphy S/R S

S. disenteriae S/R S

E. cloacae R R

C. diversus R R

S. marcescens R R

Ps. aeruginosa R R

H. influenzae S/R S (1ª)

B. fragilis R S

TICARCILINA TIMENTIN

S. aureus (MET-S)

E. faecalis

L. monocitogenes

M. catarralis R S

E. coli S/R S

P. mirabilis S/R S

P. vulgaris S S

P. rettgeri S S

M. morgagni S S

C. diversus S S

S. tiphy S/R S

E. cloacae R S

K. pneumoniae R S

S. marcescens R S

Ps. aeruginosa S S

H. influenzae S/R S

B. fragilis R S

PIPERACILINA TAZOPRIL

S. aureus (MET-S)

E. faecalis

M. catarralis R S

E. coli S/R S

P. mirabilis S/R S

P. vulgaris S S

P. rettgeri S S

M. morgagni S S

C. diversus S S

S. tiphy S/R S

E. cloacae S S

K. pneumoniae S S

S. marcescens S S

Ps. aeruginosa S S

H. influenzae S S

B. fragilis R S

A. BETALACTÁMICOS:

1) Penicilinas

3) Cefalosporinas

4) Carbapenémicos

5) Monobactamicos

B. GLICOPÉPTIDO:

Vancomicina.

CEFALOSPORINAS

Cephalosporium acremonium

CEFALOSPORINAS

ESTRUCTURA QUIMICA

ÁCIDO 7-AMINOCEFALOSPORÁNICO (7-AC)

GENERA-

PARENTERAL

T ½ (h)

ORAL/PARENTERAL

T ½ (h)

1ª Cefalotina (SÓLO EV) (0.6)

Cefazolina (1.8)

Cefalexina (1.0)

Cefradina (1.1)

Cefadroxilo (1.5)

2ª Cefuroxima (1.3)

Cefoxitina (0.8)

Cefaclor (0.8)

Cefprozil (1.5)

3ª Cefotaxima (1.5)

Ceftriaxona (8.0)

Ceftazidima (1.9)

Cefoperazona (2.1)

Ceftibuten (2.4) Cefixima (3.1)

Cefpodoxima (2.3)

(Proxetil)

4ª Cefepima (SÓLO EV) (2.0)

CLASIFICACIÓN DE CEFALOSPORINAS

TODAS LAS

CEFALOSPORINAS

SON DE AMPLIO

ESPECTRO Y DE

ESPECTRO MIXTO.

CEFALOSPORINAS

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Las Cefalosporinas de 1G tienen

mayor actividad contra Gram +

aeróbicos/facultativos. Se refiere

especialmente a su actividad contra

S. aureus y S. epidermidis ( MET-S).

En realidad algunas de 2ª y 3ª G son

mas activas contra otros Gram +

sensibles.

A medida que se avanza en las

generaciones se amplia el espectro y

aumenta la actividad contra gram (-)

aerobios y facultativos (neisserias,

moraxella, haemophylus,

enterobacteriaceas, etc.).

CEFALOSPORINAS

La actividad sobre ANAEROBIOS en general es

pobre, con excepción de la CEFOXITINA (2G), la

cual incluye además el B. fragilis.

• Esta actividad es superada por:

– Contra Gram+: PEN-G y AMP

– Contra B. fragilis: METRONIDAZOL, IMIPENEM,

MEROPENEM, TAZOPRIL, TIMENTIN,

SULTAMICILINA, CLINDAMICINA Y

CLORANFENICOL.

CEFOTAXIMA Y CEFTRIAXONA (3G), en

general tienen un espectro similar.

Actividad contra Ps. Aeruginosa: en 3G solo

CEFTAZIDIMA Y CEFOPERAZONA,

siendo la primera mucho mas activa. Cuando

se trata de cepas productoras de BLEE la más

activa es CEFEPIMA (4G).

TICARCILINA O PIPERACILINA logran

mayor sinergia con los Aminoglicósidos.

CEFALOSPORINAS

CEFTRIAXONA (3G) es considerada como la de mayor actividad contra:

- Str. Pneumoniae (Pen-R) 1ª (neumonía, artritis, sinusitis, otitis) (o CEFOTAXIMA)

– N. gonorrhoae 1ª , N. meningitidis.

– H. influenzae 1ª (o CEFOTAXIMA)

– S. typhi 1ª

– H. ducreyi 1ª

– B. burdorgferi 1ª (estadio 2)

CEFALOSPORINAS

CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA (3G) 1ª Elección en neumonía, artritis, sinusitis, otitis por:

– Str. pneumoniae (Pen- R)

– H. influenzae (Amp-R)

En caso de meningitis debe agregarse VANCO o TEICO, + RIFAMPICINA

CEFALOSPORINAS

CEFEPIMA (4G), amplio espectro de

actividad comparado con 3era generación,

mayor estabilidad ante hidrolisis por

plásmidos y betalactamasas inducidas por

cromosomas, pero no contra

betalactamasas KPC clase A (Klebsiella

pneumoniae carbapenemasa).

CEFALOSPORINAS

• Amplio y mixto.

• A mayor generación, menor actividad sobre S. aureus (MET-S) y mayor sobre gram- aerobios y facultativos.

• Las de mayor actividad sobre Ps. aeruginosa son Ceftazidima (+++) y Cefoperazona (+).

• La de mayor actividad sobre anaerobios es la Cefoxitina.

• Reservar Cefepime para infecciones graves en pacientes hospitalizados

– S. aureus y S. epidermidis MET-R

– Enterococos

– B. anthracis

– C. jeikeium

– Listeria monocytogenes

– Legionella pneumophila

– Xanthomonas maltophilia

– Campylobacter jejuni

– Clostridium difficile.

– Enterobacteriacea productoras de KPC

Ninguna Cefalosporina es activa

contra:

• Hidrolisis por betalactamasas (para las 2G y 3G inducidas

por plásmidos o cromosómicamente por Enterobacter,

Citrobacter freundii, Morganella, Serratia, Providencia y

Pseudomona)= resistencia a todas las 3G.

• Cefepime es pobre inductora de estas betalactamasas, pero

susceptible a hidrolisis por KPC y metalobetalactamasas

• Incapacidad del antibiótico de llegar a su sitio de acción

• Alteraciones en la PBP (neumococos resistentes a 3G)

AEROBIOS Y FACULTATIVOS

ANAEROBIOS

PEPTOCOCOS, PEPTOSTREPTOCOCOS

F. NUCLEATUM

E. CORRODENS

S. AUREUS (MET-S)

STR. PYOGENES

STR. PNEUMONIAE

STR. VIRIDANS

STR. AGALACTIAE

C. DIPHTHERIAE

E. COLI

P. MIRABILIS

KLEBSIELLA

GRAM -

GRAM + AMP/AMX CEF. 1G

S. aureus (Met-S) NO SI

Str. pyogenes + + + +/+ +

Str. bovis + + + NO

Str. viridans + + + +/+ +

Str. agalactiae + + + +/+ +

Str. pneumoniae (Pen-S) + + + +/+ +

Enterococos + + + + NO

GRAM + AMP/AMX CEF 1G

B. Anthracis

C. Diphtheriae + + + +

Diphtheroides

(Jeikeium) + + + NO

L. Monocitogenes + + + + NO

E. Rhusiopathiae + + + NO

ANAEROBIOS AMP/AMX CEF 1G

Streptococo spp + + + +

Peptococos + + + +

Peptoestreptococo + + + +

Cl. perfringes + + + NO

Cl. tetani + + + NO

Cl. difficile NO NO

E. corrodens + + + +

F. nucleatum + + + +

P. melaninogenicus + + NO

B. fragilis NO NO

A. israelii + + + NO

GRAM –

ENTEROBACTERIACEAS AMP/AMX CEF 1G

E. coli SI SI

P. mirabilis SI SI

Salmonella SI NO

Shigella SI NO

K. pneumoniae NO SI

Otros Gram -:

P. multocida + + + NO

S. moniliforme + + + NO

H. influenzae SI NO

Bacteria 1G

Cefazolina

Cefuroxima

Cefotaxima

Cefepima

Gram +

S. Aureus

(MET-S)

+++ ++ + +++

Str. pyogenes + ++ +++ +++

S.Pneumoniae

(Pen-S)

+ ++ +++ +++

Str. viridans + ++ +++ +++

Str. agalactiae + ++ +++ +++

C. diphtheriae + ++ +++ +++

Bacteria

Gram -

Cefazolina

Cefuroxima

Cefoxitina

Cefotaxima

N gonorrhoeae +++ +++/CTX

N meningitidis ++ ++++ o CTX

M. catarrhalis +++ ++++

E. coli + ++ ++ ++++

P. mirabilis + ++ ++ ++++

K pneumoniae + ++ ++ ++++

Enterobacter ++++

P. vulgaris ++ ++++

P. rettgeri ++ ++++

M. morgagni ++ ++++

Serratia

C. diversus

++ ++++

Salmonella +++/CTX

Bacteria 1G Cefazolina 2G Cefuroxima 2G

Cefoxitina

Cefotaxima

Anaerobios

Peptoestreptococos + + +++ +

Cl. perfringes + +++ +

Cl. tetani + +++ +

F. nucleatum + + +++ +

P. melaninogenicus +++

B. fragilis +++

Bacteria 1G

Cefazolina

Cefuroxima

Cefotaxima

Cefepima

Otros GRAM -

Ps. aeuruginosa Ceftazidima ++++

Acinetobacter Ceftazidima ++++

H. influenzae ++ +++ ++++

H. ducreyi Ceftriaxona ++++

Espiroquetas

B. burdorgferi Ceftriaxona ++++

PATÓGENO CEFOPERAZONA SULPERAZONA

E. coli 43 3

Klebsiella 18 8

Enterob. Cloacae 60 17

Serratia 37 12

P. Mirabilis 45 3

Provid. Stuartii 16 9

Citrobacter 51 15

Ps. Aeruginosa 17 13

Acinet. Calcoacet. 31 1

Bact. Fragilis 100 13

CEFALOSPORINAS

PRIMERAS ELECCIONES

• 1G: Profilaxis quirúrgica de intervenciones

selectivas de cirugía torácica, de cabeza y

cuello, gastroduodenales y biliares,

histerectomías, pérdidas gestacionales del

2do trimestre, traumas: Cefazolina.

• 2G: H.influenzae: (otitis media, sinusitis,

neumonía): Cefuroxima.

CEFALOSPORINAS

PRIMERAS ELECCIONES Str.pneumoniae (Pen-R): (neumonía, otitis, sinusitis, artritis):

CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA

Str.pneumoniae (Pen RI, Pen R): (endocarditis, meningitis):

CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA +VANCO o TEICO ± RIFAMPICINA

N.gonorrhoeae: CEFTRIAXONA O CEFIXIMA, o CIPROFLOXACINA o LEVOFLOXACINA

M.catarrhalis: 2G: CEFACLOR O CEFUROXIMA,

3G: CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA, o AM-SB, o AM-CL, o TMP-SMX

Acinetobacter: CEFTAZIDIMA + FLUOROQUINOLONA, o IMP/MER, o AMK + FLUOROQ.

Enterobacteriaceas: E. coli, K. pneumoniae: 1G, 2G o 3G

Klebsiella (Resist a 3G y AZT), Enterobacter, C.freundii:

CEFEPIMA o CARBAPENEMICO

C. koseri (C.diversus): 3G (+ AMINOGLICÓSIDO: men. neonatal)

Serratia marcescens: 3G o FLUOROQUINOLONA

Proteus vulgaris: 3G o FLUOROQUINOLONA

Morganella morganii: 3G o FLUOROQUINOLONA

P. stuartii, P. rettgeri: CEFEPIMA o CARBAPENEM+ AMIKACINA

Salmonella typhi: CEFTRIAXONA o FLUOROQUINOLONA

CEFALOSPORINAS

PRIMERAS ELECCIONES III-G

Otros bacilos gram -:

Ps aeruginosa: (CISTITIS):

Ceftazidima o (Cefepima 4G) Ps aeruginosa: (NEUMONÍA, MENINGITIS, BACTERIEMIA):

Ceftazidima o (Cefepima 4G) + (TOBRA o CIPRO)

Acinetobacter: Ceftazidima + FQ

H.influenzae: (OT. MEDIA, SINUSITIS, NEUMONÍA):

2G o 3G

H.influenzae: (MENINGITIS, EPIGLOTITIS):

Ceftriaxona o Cefotaxima

H. ducreyi: Ceftriaxona o Azitromicina

Espiroquetas: B. burdorgferi: (MENINGITIS, CARDITIS):

Ceftriaxona

CEFALOSPORINAS

PRIMERAS ELECCIONES

IV-G: Cefepima

Klebsiella resistente a 3G

Enterobacter

C. freundii

Providencia rettgeri

Providencia stuartii

Pseudomona aeruginosa

Resistentes a III-G por

producción de BLEE

(KPC, TEM3,

TEM10)

Generación V. de

Intervalo

dosis (h)

LCR Exc.

Cefalotina EV 0,6 4 renal

Cefazolina IM-EV 1,8 8 renal

Cefadrina O-IM-EV 1,1 6 renal

Cefadroxilo O-IM-EV 1,5 12 renal

Cefalexina O-IM-EV 0,9 6 renal

CLASIFICACIÓN Y FARMACOCINÉTICA

Generación V. de

Intervalo

dosis (h)

(µg/ml) Exc.

Cefuroxima IM-EV 1,7 8 1,7 renal

Cefoxitín IM-EV 0,7 6 renal

Cefaclor Oral 0,7 8 renal

Cefprozil Oral 1,3 12 renal

Generación V. de

Interv

(µg/ml) Excrec.

Cefotaxima IM-EV 1,1 4-8 5,6-44 renal

Ceftriaxona IM-EV 8,0 12-24 1,2-39 biliar ++

Ceftazidima IM-EV 1,8 8-12 0,5-30 renal

Cefoperazona IM-EV 2,1 12-24 biliar+++

Ceftibuten

Cefixima

O-IM-EV

Cefpodoxima Oral 2,2 12 renal

Generación V. de

Intervalo

dosis (h)

(µg/ml)

Cefepima EV 2,0 12 SI renal

CEFALOSPORINAS

CINÉTICA

• DISTRIBUCIÓN:

– Alcanzan concentraciones efectivas en L.C.R.

3G: Cefotaxima

Ceftriaxona.

Ceftazidima

4G: Cefepima.

– Altas concentraciones en bilis:

3G : Cefoperazona

Ceftriaxona

CEFALOSPORINAS

CINÉTICA

• METABOLISMO:

La mayoría no son metabolizadas. Las que poseen un radical acetilo en posición R2 son parcialmente desacetiladas originando metabolitos activos de t½ más larga. Ej: Cefalotina y Cefotaxima.

CEFALOSPORINAS

CINÉTICA

• EXCRECIÓN:

– La mayoría de las Cefalosporinas son excretadas inalteradas por el riñón (filtración y secreción tubular).

– Algunas son excretadas en alto porcentaje por vía biliar: CEFOPERAZONA (75%)

CEFTRIAXONA (45%).

CEFALOSPORINAS EFECTOS ADVERSOS

• IRRITACIÓN DE MUSCULO O VENA (FLEBITIS): efecto adv. más frecuente.

• HIPERSENSIBILIDAD: cruzada entre sí y con otros β-Lactámicos. (Ceftazidima especialmente con Aztreonam)

• NEFROTOXICIDAD: solas no. Mayor riesgo en deshidratación, IR, hipokalemia, y si se administran otras drogas nefrotóxicas.

• SUPERINFECCIONES: Cándida, enterococo, Cl. difficile.

CEFTAZIDIMA

AZTREONAM

• AUMENTO DE TRANSAMINASAS,

FOSFATASA ALCALINA.

• NEUTROPENIA TRANSITORIA.

• GI: Nauseas, vómitos, diarrea.

• EFECTO TIPO DISULFIRAM:

CEFAMANDOL, CEFOPERAZONA.

CEFALOSPORINAS EFECTOS ADVERSOS

A. BETALACTÁMICOS:

1) Penicilinas

3) Cefalosporinas

4) Carbapenémicos

5) Monobactamicos

B. GLICOPÉPTIDO:

Vancomicina.

Teicoplanina-Dalbavancin

CARBAPENEMICOS

IMIPENEM

MEROPENEM

ERTAPENEM

Streptomyces cattleya

Tienamicinas

ESTABILIDAD A

Gram + IMIPENEM

S. Aureus (Met-S) +

S. Aureus (Met-R) O

Str. A,B,C,G, Viridans +

E. faecalis +

E. faecium O

C. jeikeium O

L. monocitogenes +

GRAM -

Neisserias y Moraxella +

ENTEROBACTERIACEAS +

Ps. aeruginosa +

B. cepacia O

S. maltophilia O

Acinetobacter +

H. influenzae +

ANAEROBIOS

B. Fragilis y otros +

Gram + IMIPENEM MEROPENEM

S. Aureus (Met-S) + +

S. Aureus (Met-R) O O

Str. A,B,C,G, Viridans + +

E. faecalis + +/-

E. faecium O O

C. jeikeium O O

L. monocitogenes + +

GRAM -

Neisserias y Moraxella + +

ENTEROBACTERIACEAS + +

Ps. aeruginosa + +

B. cepacia O +

S. maltophilia O O

Acinetobacter + +

H. influenzae + +

ANAEROBIOS

B. Fragilis y otros + +

Gram + IMIPENEM MEROPENEM ERTAPENEM

S. Aureus (Met-S) + + +

S. Aureus (Met-R) O O O

Str. A,B,C,G, Viridans + + +

E. faecalis + +/- +/-

E. faecium O O O

C. jeikeium O O O

L. monocitogenes + + +

GRAM -

Neisserias y Moraxella + + +

ENTEROBACTERIACEAS + + +

Ps. aeruginosa + + O

B. cepacia O + O

S. maltophilia O O O

Acinetobacter + + O

H. influenzae + + +

ANAEROBIOS

B. Fragilis y otros + + +

CARBAPENEMICOS

PRIMERAS ELECCIONES

• Acinetobacter: IMIPENEM O MEROPENEM.

Ceftazidima + Fluoroquinolona

Amikacina + Fluoroquinolona

• Klebsiella (R. a 3G y AZT): IMP/MER/ERTA o CFP

• E. cloacae y aerogenes: IMP/MER/ERTA o CFP

• Citrobacter freundii: IMP/MER/ERTA o CFP

• P. stuartii y rettgeri: IMP/MER/ERTA ± AMK

CEFEPIMA ± AMK

ANAEROBIOS: Prevotella: IMP/MER/ERTA o METRONIDAZOL.

CARBAPENEMOS

CINÉTICA

ANTIBIÓTICO Vía de Adm./ dósis t½ (h) %

LCR/Sangre

Excreción

Imipenem/

Cilastatina

0.5-1 gr I.V. c/6-8h 1 8.5

Meropenem 0.5-1 gr I.V. c/8h

Hasta 2 gr I.V. c/8h

para meningitis

1 ~ 2 Renal

(bilis

3-300%)

Ertapenem 1 gr

I.V./I.M.(lidocaína)

CARBAPENEMOS

EFECTOS ADVERSOS

• IMIPENEM: Nauseas y vómitos 1 a 20%

convulsiones (1.5%)

especialmente en lesiones de

S.N.C. e insuficiencia renal.

Hipersensibilidad cruzada con

otros β-Lactámicos.

Flebitis local.

CARBAPENEMOS

EFECTOS ADVERSOS

• MEROPENEM: Toxicidad similar a

Imipenem pero menor

incidencia de convulsiones

(0.5%), Hipersensibilidad.

• ERTAPENEM: Menor incidencia de convulsiones que

Imipenem (0.5%) Diarrea (4.3%),

flebitis (3.9%), náusea (2.9%),

cefalea (2.1%), Hipersensibilidad.

Gram + IMIPENEM CFT/CTX PIP-TZ

S. Aureus (Met-S) + + +

S. Aureus (Met-R) O O O

Str. A,B,C,G, Viridans + + +

E. faecalis + O +

E. faecium O O O

C. jeikeium O O O

L. monocitogenes + O +

GRAM -

Neisserias y Moraxella + + +

ENTEROBACTERIACEAS + + +

Ps. aeruginosa + O +

B. cepacia O O O

S. maltophilia O O O

Acinetobacter + + +

H. influenzae + + +

ANAEROBIOS

B. Fragilis y otros + O +

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1 Generalidades de antimicrobianos y betalactamicos. Dra. Raquel

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