ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS

Antimicrobiano: Fármaco de origen natural, semisintét ico, sintético que t iene la capacidad de inhibir el crecimiento o producir la l isis de los microorganismos.

Antibiótico: Substancia producida por un microorganismo que inhibe el crecimiento o produce la destrucción de otros microorganismos.

Hongos: phenicil l ium, cephalosporium

ANTIMICROBIANOS

Contraindicada su administración como ANTIPIRETICOS

Antes de su indicación establecer el diagnóstico de infección

Antimicrobianos.

Efecto antimicrobianoEspectro antimicrobianoActividad antimicrobianaMecanismo de acciónIndicación terapéutica

.

BETALACTÁMICOS Penicilinas Cefalosporinas Carbapenems Monobactams

AMINOGLUCÓSIDOS SULFONAMIDASBENZILPIRIMIDINAS

MACRÓLIDOSFLUOROQUINOLONASTETRACICLINASRIFAMICINASAZOLESNITROIMIDAZOLESLINCOSAMINAS

Clasificación:Clasificación: Estructura química Estructura química

Efecto antimicrobiano

BACTERICIDABetalactámicosVancomicinaAminoglucósidosFluoroquinolonasRifamicinas IsoniacidaPirazinamidaMetronidazol

BACTERIOSTÁTICOSMacrólidosTetracicl inasSulfonamidasBenzilpir imidinasCloranfenicolClindamicinaEtambutolTrimetoprim

Efecto Antimicrobiano

FUNGICIDAAnfotericina BKetoconazol ItraconazolFluconazolClotrimazolMiconazolTerbinafinaNistatina

FUNGISTATICOSGriseofulvinaFlucitosina

Espectro Antimicrobiano

Amplio espectroCloranfenicolTetracicl inasCefalosporinas 3a y

4aQuinolonasTrimetoprim más

sulfametoxazol

Espectro intermedioAminoglucósidosCefalosporinas 1a y 2aRifampicinaMacrólidos

Espectro reducidoVancomicina IsoniacidaEtambutolDapsona

Que tipo de bacterias se encuentran en el humano?

MicroorganismosBacterias

Cocos gram positivosEstafilococosEstreptococos

Cocos gram negativosNeisserias

Bacilos gram positivosCorynebacteriumsClostridiums

Bacilos acidorresistentesMycobacterium

EspiroquetasTreponemasBorrelias

MicroorganismosBacterias

Bacilos gram negativosE coliProteusPseudomonasKlebsiellaSalmonellaShigellaHaemophilusBrucellaVibrio choleraeCampylobacter

ActinomicetosActinomycesNocardias

Farmacodianmia. Actividad Antimicrobiana

Cocos y bacilos gram posit ivos (aeróbicos)Penicilina G, macrólidos, vancomicina

Bacilos aeróbicos gram negativosAminoglucósidos, aztreonam

Cocos gram posit ivos y bacilos gram negativosAmpicilina, cefalosporinas, cloranfenicol,

tetracicilinas, trimetoprim/sulfametoxazol, quinolonas

Bacterias anaeróbicasClindamicina, metronidazol

Farmacodinamia. Actividad Antimicrobiana

EspiroquetasPenicilinas, macrólidos

Micobacterias Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol,

DAPSONA, clofaximinaCandida

Nistatina, ketoconazol, itraconazolDermatofitos

Clotrimazol, miconazol, terbinafina, itraconazol

Farmacodinamia. Actividad Antimicrobiana

HongosAnfotericina B, Flucitosina, Fluconazol,

i traconazolHerpes virus y Citomegalovirus

Aciclovir, ganciclovir, famciclovir, foscarnetVirus de inmunodeficiencia humana

Zidovudina, didanosina, lamivudina, estavudina, efavirenz, delavirdina, indinavir, saquinavir, nelf inavir, amprenavir

Virus de la inf luenza AAmantidina, rimantidina

AntimicrobianosMecanismo de Acción

Inhiben síntesis de paredInhiben síntesis de membranaInhiben síntesis de proteínasInhiben síntesis de metabolitosInhiben síntesis de ácidos nucleicos

Antimicrobianos: Mecanismo de acción

Inhiben síntesis de pared celularBetalactámicos Actúan en la reacción de

transpeptidación bloqueando la actividad de las PBPs, impidiendo la unión de los peptidoglucanos

Vancomicina Inhibe a la transglucosidasa al unirse a la terminación D-Ala-D Ala del peptidoglucano, evitando su elongación y entrecruzamiento

Fosfomicina Bloquea a la enolpiruvato transferasa inhibiendo la incorporación fosfoenolpiruvato en a UDP –N- acetilglucosamina

Cicloserina Impide la incorporación de la D-Alanina en el pentapéptido peptidoglucano

AntimicrobianosInhiben síntesis de membrana

Anfotericina BNistatina

Se une al grupo ergosterol, formandoporos que alteran la permeabilidadcelular del hongo

KetoconazolI traconazolFluconazolMiconazolClotrimazol

Reduce la síntesis de ergosterol alinhibir a las enzimas del sistemacitocromo P450, actúa a nivel dellanosterol

Antimicrobianos

Inhiben síntesis de proteínas

Aminoglucósidos: Amikacina, Gentamicina Neomicina

Se une a la subunidad r ibosomal 30S, bloqueando la formación inicial del complej o, la lectura incorrecta del mRNA, produce monosomas no funcionales y bloquea la t raslocación

Tet raciclinas: Oxitet raciclina Doxiciclina Minociclina

Se une a la subunidad r ibosomal 30S, bloqueando la unión del aminoacil- tRNA al sit io acept or sobre el complej o r ibosomal del mRNA, impide la adición de Aas al pépt ido en crecimiento

Cloranfenicol Se une a al subunidad r ibosomal 50S, inhibiendo a la pept idil t ransferasa impidiendo la formación del pépt ido

Clindamicina Erit romicina Clar it romicina

Se une a la subunidad r ibosomal 50S, inhibiendo la fase de t ranslocación del aminoacil y la formación del complej o de iniciación

Antimicrobianos

Inhiben síntesis de componentes esenciales(metabolitos)

Sulfametoxazol Sulfacetamida

Inhiben competitivamente a la dihidropteroato sintetasa, bloqueando la síntesis de ácido fólico, disminuyendo la producción de purinas y ácidos nucleicos

Trimetoprim pirimetamina

Inhiben a la dihidrofolato reductasa, bloqueando la síntesis de ácido fólico, disminuyendo la producción de purinas y ácidos nucleicos

Isoniacida Inhibe la síntesis de ácidos micólicos, componente esencial para la pared de la micobacterias

Antimicrobianos

Inhiben síntesis de ácidos nucleicos

Rifampicina Rifabut ina

Inhibe la síntesis de RNA, al unirse a la subunidad β de la RNA polimerasa dependiente de DNA

Ciprof loxacina Norf loxacina Of loxacina Gat if loxacina

Inhibe la síntesis de DNA, al bloquear a la DNA girasa (topoisomerasa II) y topoisomerasa IV, impidiendo el enrrollamiento del DNA

Zidovudina Didanosina Lamivudina

Inhibidor competitivo de la transcriptasa reversa viral

Aciclovir Ganciclovir

Inhibe la síntesis de DNA viral, al bloquear la actividad de la DNA polimerasa

Antimicrobianos.Indicación terapéutica

Infecciones urinariasTrimetoprim/sulfametoxazol, amikacina, ciprofloxacina

FaringitisPenicilina G, Cefalosporinas, eritromicina,

claritromicinaOtitis media

Amoxicilina/clavulanato, cefuroxima, Gonorrea

Amoxicilina, ceftriaxona, ofloxacinaDifteria

Eritromicina, cefalexina, rifampicina

Antimicrobianos.Indicación terapéutica

AntituberculososRifampicina, pirazinamida, isoniacida, etambutol

AntileprosicosDapsona, rifampicina, clofacimina

AntiherpéticosAciclovir, ganciclovir, foscarnet, vidarabina

Micosis sistémicasAnfotericina B, itraconazol, fluconazol, fluocitosina

Micosis superficialesMiconazol, clotrimazol, terbinafina, nistatina

Mecanismos de resistencia

Mutación: cambios genéticos espontáneosTransducción: bacteriofagosTransformación: DNA del medioConjugación: puente sexual

Los cambio genéticos permiten a los microorganismos implementar mecanismos:Modificaciones de la membrana celularModificaciones en el sitio de acción de antimicrobianoProducción de enzimas inactivadorasFormación de vías alternas de los componentes

esencialesPromover la salida del antimicrobiano (transporte

activo)

Antimicrobianos que modif ican su absorción en presencia de al imentos

DisminuyeAmpicilinaDicloxacilinaEritromicina,

estereatoQuinolonasTetraciclinasIndinavirDidanosina

AumentaCefuroxima, axetilKetoconazolItraconazolGriseofulvina

Sitios donde los antimicrobianos alcanzan concentraciones terapéuticas

Liquido cefalorraquideo

Bilis Orina

Cloranfenicol Ampicilina Penicilinas Eritromicina Ceftriaxona Cefalosporinas Isoniacida Eritromicina Aminoglucósidos Pirazinamida Ciprofloxacina Sulfametoxazol Rifampicina Tetraciclinas Etambutol Flucitosina Quinolonas Flucitosina

Antimicrobianos que se eliminan por leche materna

PenicilinasCefalosporinasEritromicinaAminoglucósidosVancomicina

QuinolonasTetraciclinasCloranfenicolMetronidazolAnfotericina BAzoles

Antimicrobianos que atraviesan la barrera placentaria

PenicilinasCefalosporinasEritromicinaMetronidazolAnfotericina BDidanosinaSaquinavir

TetraciclinasAminoglucósidosSulfonamidas RibavirinaQuinina

Antimicrobianos que deben modificar su dosis en pacientes con daño renal o hepática

Daño renalAminoglucósidosAnfotericina BEtambutolFlucitosinaVancomicinaTetraciclinasMetronidazolQuinolonas

Daño hepáticoClindamicinaIsoniacidaRifampicinaEritromicina (estolato)PirazinamidaAmprenavirIndinavirMetronidazol

Consideraciones sobre el uso de antimicrobianos

Justificar la prescripción del antimicrobiano después del análisis de los síntomas y signos del paciente

Seleccionar el antimicrobiano apropiado al proceso infeccioso y tomar en cuenta: dosis, duración, vía de administración, efectos adversos

Tomar en cuenta las condiciones generales del paciente: edad, función inmunológica hepática, renal, respiratoria, digestiva, cardiovascular y estado nutricional

Consideraciones sobre el uso de antimicrobianos

Evitar el uso de medicamentos con toxicidad similar, durante su administración simultanea o secuencial

Evitar en la medida de lo posible el uso de asociaciones de antimicrobianos

Suspender y revalorar el caso, si el tratamiento antimicrobiano no responde después de 3 a 5 días

Causas frecuentes de fracaso antimicrobiano

Si se emplea para tratar un proceso febril no diagnosticado en su etiología: infección viral, neoplasias, artritis reumatoide

Cuando se administra en función del reporte de un cultivo, más que en las condiciones clínicas de paciente

Sin tomar en cuenta las enfermedades asociadas: diabetes mellitus, alteraciones hidroelectrolíticas, inmunológicas

Causas frecuentes de fracaso antimicrobiano

Cuando se selecciona equivocadamente el antimicrobiano, dosis, intervalo, duración, vía de administración inadecuados o asociaciones que interfieran en la actividad antimicrobiana

Presencia de infecciones asociadas, sin diagnosticar

Falta de drenaje quirúrgico o debridación del absceso

Retardo en el inicio de la terapéutica antimicrobiana

Justif icaciones para la asociación de antimicrobianos. Ventajas

Tratamiento de infecciones mixtas.Infecciones graves en las cuales se

desconoce la etiología específica. Para incrementar la actividad

antimicrobiana en el tratamiento de infecciones específicas.

Evitar la presencia de cepas resistentes

Disminuir la toxicidad, al reducir la dosis del antimicrobiano.

Justif icaciones para la asociación de antimicrobianos. Desventajas

Incrementa la presencia de efectos adversos

Disminuye la respuesta terapéutica

Aumenta el costo del tratamiento

Favorece el empleo innecesario

Indicaciones de la quimioprofi laxis

Proteger a una persona sana de la adquisición o invasión de microorganismos a los que pueden estar expuestos.

Evitar la infección secundaria en pacientes que sufren otra enfermedad

B-lactamicos

PenicilinasCefalosporinasCarbapenemesInhibidores de la B-lactamasaMonobactamicos

Fármaco Vía administra

ción

F(%)

UP(%)

Vd(L/Kg)

Metabolismo %

T1/2(hr)

PenicilinaG I.V 90 (im) 50 .25 25 0.5

Penicilina V V.O 60 75 .17 55 1

Penicilina Procaínica I.M

Penicilina Benzatínica I.M

Cloxacilina V.O I.V. 50 94 0.15 20 0.5

Amoxicilina V.O I.V 80 20 0.3 10 1.0

Ampicilina V.O I.V 45 20 0.25 10 0.8

Carbenicilina I.V 50 0.18 1 1.1

Ticarcilina I.V 45 0.2 15 1.2

Mezlocilina I.V 40 0.38 30 1.1

Piperacilina I.V 70 0.2 30 1.1

Características farmacocinéticas de las penicilinas.

Fármaco Bencilpenicilina

Aminopenicilinas

Ampicilina

Dicloxacilina

Carbenicilina

Piperacilina

Staphilococcus aureus .03 0.06-1 0.5 1-2 0.5-1

Streptococcus pneumoniae

0.01-0.03 0.03-0.06 0.2 0.5-1 0.03

Streptococcus pyogenes 0.01 0.03 0.1 0.2-0.5 0.03-0.06

Enterococcus faecalis 2 0.5-1 16-32 32 2

Staphylococcus epidermidis

0.02 0.05 0.2 0.8 1.6

Neisseria gonorrea 0.01 0.06 0.1 0.06 <0.01

Neisseria meningitidis 0.06 0.06 0.2 0.06 0.06

Clostridium perfringens

0.5 0.05 0.5 0.5 0.05

Listeria monocitogenes 0.5 0.5 >4 5 0.5

Corynebacterium diphtheriae

0.1 0.02 >0.1 0.1 1

CMI90 (mg/l) Actividad antibacteriana de penicilinas sobre cocos, Bacilos y anaerobios.

Efectos adversos a penicilinas

Reacciones alérgicasReacciones no alérgicas

Trastornos digestivosAlteraciones hematológicas (anemia

hemolítica)Alteraciones neurológicas: encefalopatíasNefritisFlebitisSuperinfección

Generación Cefalosporina Espectro

PRIMERA CefazolinaCefalotinaCefalexina

Streptococcus, Staphylococcus aureus

SEGUNDA CefuroximaCefaclorCefoxitinaCefotetán

E. Coli, Klepsiella, Proteus, H. influenzae, Moraxella catarralis. No contra gram+ ( Primera Generación)Bacteroides

TERCERA CefotaximaCeftriaxonaCeftazidima

Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa, Neisseria gonorrae, Serratia, , S. aureus, S. pneumoniae y pyogenes

CUARTA Cefepina Igual que 3ra generación, pero más resistentes a beta lactamasas.

CEFALOSPORINAS

Efectos adversos a cefalosporinas

Reacciones alérgicas: inmediatas y tardías. Intolerancia al alcohol

CefamandolCefoperazona

NefrotoxicidadCefalotina

Alteraciones de la CoagulaciónReacciones locales

Trastornos digestivosDolorFlebitis

Antimicrobiano Farmacocinética Espectro

IMIPENEM Es destruido rápidamente por la deshidropeptidasa, en la porción proximal del tubulo renal.La cilastatina inhibe la deshidropeptidasa

Contra microorganismos resistentes a cefalosporinasEnterobacterias, Citrobacter freundiiPseudomona aeruginosa (solo combinado)

MEROPENEM IV Penetra a todos los tejidosEliminación renal

Igual que Imipenem, Pseudomona aeruginosa

AZTREONAM IV, IMPenetra a todos los tejidosEliminación renal

Pseudomona aeruginosaH. influenzaeGonococos

Carbapenemes y Monobactam

Aminoglucósidos

Mecanísmo de acción: (30S)Inhiben la síntesis de proteínas, al

disminuir la fidelidad de la translocación del RNAm e incorporar aminoácidos incorrectos.

Bloquea comienzo de síntesis proteica.Bloquea transducción ulterior (terminación

prematura de la proteína)

MIC90 mcg/ml

Especie KANAMICINA GENTAMICINA NETILMICINA TOBRAMICINA AMIKACINA

Citrobacter freundii

8 0.5 0.25 0.5 1

Enterobacter ssp 4 0.5 0.25 0.5 1

E. coli 16 0.5 0.25 0.5 1

K.pneumoniae 32 0.5 0.25 1 1

P. mirabilis 8 4 4 0.5 2

Providencia 128 8 16 4 2

P. aeruginosa >128 8 32 4 2

Serratia >64 4 16 16 8

E. faecalis - 32 2 32 64

S. aureus 2 0.5 0.25 0.25 16

AMINOGLUCOSIDOS

Aminoglucósidosfarmacocinética

Cationes altamente polaresNo: Se absorben, metabolizan, unen a proteínas

plasmáticas, Vd bajo.No atraviesan: MHE, LCR, globo ocular

(estreptomicina)Se concentra en: líquido amniótico, secreciones

y tejidos.. Eliminación filtración glomerularConcentración alta:- corteza renal, endolinfa, perilinfa, líquido

pleural, seminal, peritoneo y pericardio.

AminoglucósidosEfectos adversos

Ototóxicos: Se concentran en endolinfa y perilinfa, destrucción de células sensoriales vestibulares y cocleares.

Nefrotóxicos: Acumulación y retención en células tubulares proximales.

Bloqueo neuromuscular: Inhiben liberación de Ach.

Disfunción de nervio óptico: Estreptomicina.Discrasias sanguíneas, irritación en zona de

inyección.

AminoglucósidosInteracciones

Incompatibilidad fisicoquímica Betalactamicos.Aumento del riesgo de oto y nefrotoxicidad

Polimixina B, vancomicina, cefalosporinas, amfotericina B y otros aminoglucósidos.

Aumenta ototoxicidadDiuréticos: furosemide y manitolPotencia el efecto de bloqueadores

neuromuscularesSuccinilcolina y tubocurarina

Aminoglucósidosprecauciones

IV: administrar por infusión 30 minAjustar dosis en pacientes con diálisisRealizar pruebas de función renalAjustar dosis en falla renal (depuración de

creatinina)Medir niveles plasmáticosEmbarazo clasificación “D”

Tetraciclinas

Se unen a la subunidad 30s, evitan la llegada del aminoácil RNAt al sitio aceptor en el complejo RNAm-ribosoma.

Tetraciclinas

Espectro antimicrobianoGram+, Gram-, aerobios y anaerobios:

clamidia, micoplasma, ureaplasma, micobacterias, plasmodium, neisseria.

AbsorciónAumenta con el ayuno, disminuye con

alimentos.Productos lácteos los quelan.

Absorción % medicamento

Mínima 30 Clortetraciclina

Intermedia 60-80 OxitetraciclinaDemeclociclinaTetraciclina

Grande 95100

DoxiciclinaMinociclina

TetraciclinasFarmacocinética

Tetraciclinas

Actividad T1/2hr

medicamento

Corta 8-9 OxitetraciclinaClortetraciclinaTetraciclina

Intermedia 12-14 MetaciclinaDemeclociclina

Larga 16-18 DoxiciclinaMinociclina

Tetraciclinas

DistribuciónAmplia, tejidos, secreciones, orina, líquido

prostático, hígado, bazo, médula ósea, huesos, dentina, esmalte.

EliminaciónBilis y filtración glomerular

Tetraciclinas

Efectos adversosIrritación gastrointestinal, náusea, vómito,

diarrea (colitis pseudomembranosa por clostridium dificile).

Fotosensibilidad, hepatotoxicidad, nefrotóxico.InteraccionesAlimentos, antiácidos, hierro.Antiepilépticos disminuyen la t1/2Potencian el efecto de anticoagulantesDisminuyen el efecto de anticonceptivos

Macrolidos

Mecanísmo de acciónSe unen a la porción 50s ribosomal,

bloquen la fase de translocación, inhiben síntesis de proteínas.

Antimicrobiano Espectro

ERITROMICINA H. influenzae, Micoplasma pneumoniae, Corinebacterium difteriae, legionela, Clostridium, Clamidia tracomatis, Estafilococus, Neisseria, treponema palidium, Vibrio colera.

CLARITROMICINA Estreptococos, Enterococos

AZITROMICINA Es más potente: Campilobacter, H. influenzae, Clamidia, Micoplasma.

Macrolidos

Macrolidos

Absorción VO: Eritromicina, Claritromicina y

Azitromicina no son afectados por los alimentos.

IV: Lactobionato de eritromicina y Claritromicina

DistribuciónAmplia, en líquido prostático y oído,

excepto LCR. Unión a proteínas 80-90%

MacrolidosBiotransformación y excreciónClaritromicina: metabolito activo (14-

hidroxiclaritromicina)90% excretan en bilisT½: eritromicina 1.5 hr, claritromicina 3-72

hr, azitromicina 68 hrs.Efectos adversosNausea, vomito, colestasis hepática,

anafilaxia, fiebre, tromboflebitis.

Macrolidos

Interacciones

Inhiben el metabolismo de:Teofilina, anticoagulantes,

carbamacepina, ciclosporina (aumenta el efecto nefrotóxico)

Compiten con el sitio de acción de cloranfenicol

Clindamicina

Mecanísmo de acciónSe une asubunidad 50S

Espectro antimicrobianoEstreptococo pyogenes, E. viridams, St.

Aureus, anaerobios, Actinomicetos, Micoplasma, Pn. Carini, Toxoplasma, Plasmodium.

Clindamicina

AbsorciónProfármaco:VO: Palmitato de clindamicinaIV: Ester-fosfato de cLíndamicina

BiotransformaciónMetabolito activo: clindamicina por acción

de hidrolasas

ClindamicinaDistribuciónA todos los tejidos excepto LCRSe acumula en macrófagos, PMN de

alvéolos y abscesos.EliminaciónHepática y por bilisT½ 3hrAnéfricos: 5 hrInsuficiencia hepática 14 hr.

ClindamicinaEfectos adversosNausea, vomito, enterocolitis

pseudomembranosda (clostridium difficile), esofagitis.

Aumento de transaminasas, fosfatas alcalina, bilirrubinas

Leucopenia, eosinofilia.InteraccionesPotencia el efecto de bloqueadores

neuromuscularesKaolín disminuye su absorción

CloranfenicolMecanísmo de acciónSe une a la subunidad 50SInhibe la unión tRNA al sitio aceptor del aa (no

hay interacción con la peptidiltransferasa.

Espectro antimicrobianoEstreptococo pneumoniae, N. gonorrae, H.

influenza, Brusela, bordetela, E. coli, Klepsiella, enterobacter, pseudomona, Clamidia, Micoplasma, Vibrio c. Salmonella.

CloranfenicolAbsorciónProfármaco:VO: Palmitato de cloranfenicolIV: Succinato de cloranfenicolBiotransformaciónMetabolito activo Cloranfenicol:Palmitato cloranfenicol por acción lipasas

pancreáticas Succinato de cloranfenicol por hidrolasas

Cloranfenicol

DistribuciónA todos los líquidos corporalesSe acumula en encéfalo, LCRBilis, placenta, leche, humor acuosoSe une el 50% a bilirrubinas.

Biotransformación Glucuronidación

Eliminación: Filtración glomerular

CloranfenicolEfectos adversosNausea, vomito, sabor desagradable, irritación

perinealVisión borrosa, neuritis optica (niños)Sx niño gris (deficiencia de glucoronil- transferasa):

Vomito, cianosis, respiración irregular, distensión abdominal, acidosis metabólica.

InteraccionesInhibe citocromo P450 prolonga t ½ de :

Fenitoina, clopropamida, tolbutamidaFenobarbital y Rifampicina disminuye la t½ de

cloranfenicol

Caso clínico

Paciente femenino de 20 años de edad, que acude a consulta por presentar:ataque al estado general, escalofrío, dolor lumbar, náusea, vómito

Usted indicaría un tratamiento antimicrobiano?

Que tipo de antimicrobiano indicaría?

Caso clínico

Si el examen general de orina indica 10 000 colonias

Usted indicaría un tratamiento antimicrobiano?

Que tipo de antimicrobiano indicaría?

Caso clínico

El urocultivo reporta E coli

Usted indicaría un tratamiento antimicrobiano?

Que tipo de antimicrobiano indicaría?