Descompensaciones agudas
Crisis hiperglicémicas
Estado hiperosmolar no
cetósico
Cetoacidosis diabética
Hipoglicemia
Fisiopatología Cetoacidosis diabética
Deficiencia de insulina
Continúa gluconeogenesis Disminuye la captación de glucosa
Hiperglicemia
Diuresis osmótica y deshidratación
Paso de metabolismo de CHO a metabolismo por oxidación de ácidos
grasos
DM1>DM2
Fisiopatología Cetoacidosis diabética
Deficiencia de insulina
Cuerpos cetónicos
Acetona, Acetoacetato, Hidroxibutirato
Acidosis metabólica principalmente por OHbutirato
Compensación respiratoria: Respiración rápida
(Kussmaul)
Cetonemia
Nausea, vómito
Empeora deshidratación 10-15% peso
Fisiopatología Estado hiperosmolar
Sufi
cie
nte
insu
lina
para
pre
venir
la inic
iació
n d
e la lip
ólisi
s
Hiperglicemia mayor
>Diuresis osmótica
Pérdida de líquidos 20% y 25% del peso corporal
Pérdida de electrolitos por orina
A menudo un curso más largo
Factores precipitantes
No adherencia al tratamiento
Infección
• Infección de vías urinarias
•Neumonía
•Abscesos dentales
• Infecciones en piel
•Sepsis Eventos cardiovasculares
• IAM
•ACV
Patologías abdominales
•Apendicitis
•Pancreatitis
Trauma
Embarazo
Xenobióticos
•Cocaína
•Abuso de etanol
•Fármacos
Clínica
Cetoacidosis
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal
• Nausea, vómito
• Alteración del estado de conciencia
• Acidosis
• Sepsis
• ACV
• Respiración de kussmaul
• Aliento Olor a fruta (acetona)
Poliuria, polidipsia, Taquicardia, hipotensión, Deshidratación, alteración
electrolítica
Estado hiperosmolar
• >Déficit neurológico
• Deshidratación
• Hiperosmolaridad
• Convulsiones
• Coma
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos
Cetoacidosis leve Cetoacidosis
moderada
Cetoacidosis severa Estado
hiperosmolar
Glucosa (mg/dL) >250 >250 >250 >600
pH 7,25-7,3 7,0-7,24 <7,0 >7,3
Bicarbonato sérico
(mEq/L)
15-18 10-15 <10 >18
Cetonas (séricas y
urinarias)
Positivo Positivo Positivo Mínimas o
negativas
Anion gap >10 >12 >12 Variable
Osmolalidad
(mOsm/kg)
Variable Variable Variable >320
Estado de
conciencia
Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/coma Estupor/coma
Puede normoglicemia
0.8-1.1% de los casos
Resucitación hídrica
Restauración del volúmen intravascular
Mejorar la perfusión de órganos
Promueve la excreción renal de glucosa y cuerpos cetónicos
Disminución de osmolaridad plasmática
Resucitación hídrica
La elección inicial es SSN 0.9%
1 Litro en los primeros 30-60 min
15 - 20 mL/kg/h en las primeras 2 h
2 litros en las siguientes 2-6 h
2 litros en las siguientes 6- 12 h
El requerimiento de líquidos adicionales
es administrado entre 12-36 horas
Resucitación hídrica
Resucitación inicial
Posteriormente terapia individualizada, basada en la el sodio sérico corregido
Na medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) *100] para glicemia <400 mg/dL
Na medido (mEq/L) + 0.024 [glucosa (mg/dL) *100] para glucosa >400 mg/dL
Normal o elevado
SS 0.45%
Disminuído
SSN 0.9%
Glicemia entre 250-300 mg/dL
Iniciar DAD 5% y SS 0.45% 150-250 cc/h Si la glicemia continúa disminuyendo
pasar a DAD 10% y SS 0.45%
Insulinoterapia
Inic
io d
e insu
lina Infusión intravenosa de
insulina regular Fácil titulación, vida media
corta
Desventajas de uso insulina SC o IM
Absorción inadecuada e impredecible en el paciente con crisis hiperglicémica por
la vasoconstricción secudnaria a la depleción de volúmen
Insulina SC presenta retardo en el inicio de acción
No “debería” ser iniciada sin conocimiento de los niveles de electrolitos
Insulinoterapia
Infusión intravenosa de insulina regular
Bolo IV 0,1 U/kg
Infusión continua 0,1 U / kg / h
Se sospecha resistencia a la insulina cuando la glucosa sérica
no disminuye de la manera esperada (caída de 50-75 mg /
dl en la primera hora)
Se puede duplicar la infusión cada hora hasta una disminución constante, comenzando con 0,2 U / kg / h
Infusión sola
0,14 U / kg / h
Insulinoterapia
Si glicemia
<250 mg/dL
Se cambian los LEV a dextrosados +
La infusión de insulina se puede reducir a la mitad
(0,02-0,05 U / kg / h)
El goteo de insulina puede ser interrumpido e iniciar insulina regular subcutánea 0,1 U / kg cada 2 horas
Objetivo 150 y 200 mg / dl hasta que el anión gap normalice
Insulinoterapia
Inte
rrupció
n d
e la infu
sión d
e insu
lina Puede ser
complicado
Vida media corta
Suspensión puede inducir el reinicio de cetogénesis, hiperglicemia, acidosis
Pacientes candidatos
Glicemia <200 - 250 mg / dL en cetoacidosis diabética
Glicemia <250 - 300 mg / dl en estado hiperosmolar
Anion gap normal
pH > 7,30
Bicarbonato sérico > o = 18 mEq / L
Paciente que pueda iniciar la vía oral
Insulinoterapia
Inicio insulina de acción prolongada (glargina)
SC 30 min antes de una comida y de 60 - 120 min antes de la interrupción de la
infusión continua de insulina
Régimen previo
Régimen de insulina subcutánea de dosis múltiple ( 0,5-0,8 U / kg / d)
Potasio
Medición de potasio inicial
Normal o elevado (a pesar de déficit)
Hiperosmolaridad
Deficiencia de insulina
Intercambio intracelular de potasio por H+
Bajo Déficit severo
Potasio
Reposición guiada por las mediciones séricas con adecuado gasto urinario
Potasio Terapia
<3.3 Detener la terapia con insulina
Cloruro de potasio 20-30 mEq/h/L de fluídos en SN 0.45% hasta que
potasio se encuentre entre 3.3-3.5
Central o dos líneas periféricas
3.3-3.5 Cloruro de potasio 20-30 mEq / Litro de fluídos infundidos
hasta que potasio se encuentre entre 4–5 mEq/L
3.5-4.0 Cloruro de potasio 20 mEq / Litro de fluídos infundidos
4.0-5.3 Cloruro de potasio 10 mEq / Litro de fluídos infundidos
>5.3 Reposición de potasio en las primeras horas
Re-evaluación de los electrolitos séricos. Insuficiencia renal, la reposición de potasio debe ser
disminuída e iniciada sólo con K+ < 4 mEq / L o un ECG con signos de hipocalemia
Bicarbonato
No mejora desenlaces
Riesgo
• Hipocalemia
• Hipocalcemia
• Hipernatremia
• Sobrecarga hídrica
• Edema cerebral (>niños)
• Alcalosis metabólica
• Retardo en disminuír la hiperosmolaridad
Sólo cuando pH <6.9
Hipoglicemia
Hipoglicemia Disminución en la secreción de insulina
Aumento en la secreción de glucagón
Aumento de epinefrina
Alterados en DM 1 y DM2 de larga duración
Pérdida de las señales de advertencia de la hipoglucemia
Factores de riesgo para hipoglicemia
Exceso de insulina terapéutica o de hipoglicemiantes
Adulto mayor
Alteración del estado nutricional
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Neoplasia
Infección o sepsis
Reducción de la dosis de corticosteroides
Alteración de la esfera mental
Emesis
Nada vía oral
Administración inadecuada de la insulina prandial respecto a las comidas
Reducción de la infusión de dextrosa
Interrupción inesperada de la alimentación enteral o nutrición parenteral
Hipoglicemia
• Hipoglucemia grave < 40 mg / dl ó que requiere
asistencia de otra persona para administrar CHO, o
medidas farmacológicas para recuperar función
neurológica
• < 70 mg / dL valor de alerta
• Pueden presentarse síntomas con glicemia > 70 mg/dL
• Si un paciente tiene hipoglucemia asintomática, el
control estricto de la glucosa no es seguro
• Los pacientes con alteración cognitiva necesitan una
mayor vigilancia
Hipoglicemia
Hipoglicemia
Alimentos ricos en carbohidratos
Acción continua de insulina, las sulfonilureas o glinidas
pueden llevar a la recurrencia de hipoglucemia
Seguimiento
Los pacientes que no pueden ingerir vía oral
Acceso intravenoso disponible
Glucosa intravenosa
No disponible
Glucagón
Autoevaluación
El señor P. es un hombre de 52 años con antecedente de DM tipo 2 diagnosticada hace
10 años, quien ha requerido manejo con insulina desde hace 6 años. El señor P.P es
encontrado por su esposa con alteración del estado de conciencia en su habitación, por
lo que lleva de urgencias al hospital mas cercano. Dentro de los antecedentes
referidos por la esposa refiere hipotiroidismo en manejo con levotiroxina 100 mcg día
y DM 2 en tratamiento con insulina glargina 30 U SC a la hora de acostarse más
insulina aspart 9-14 U antes de cada comida.
Al ingreso de urgencias, el paciente se encuentra somnoliento, taquicárdico, mucosa
seca, sat 88%, con roncus en el lado derecho , abdomen blando, depresible.
• Paraclinicos de ingreso: sodio 138, potasio 5,2; Cloro 110, anion gap 26, glucosa
>600, BUN 28, creatinina 2,1; Calcio 5; Ácido láctico 6,6; Betahidroxibutirato 11,6
(normal 0.4-0.5); HbA1C 14%
• pH 7.11; Leucocitos 8.600
• Radiografía de tórax evidenció neumonia basal derecha. El electrocardiograma
mostró taquicardia sinusal, frecuencia 140 , desviación del eje a la derecha,
cambios inespecíficos de la onda T.
Realice el abordaje de este paciente