Cetoacidosis diabética y estatus hiperosmolar
Por: Carrera, RicardoCedeño Maritza Urriola Fernando
Objetivos
Conceptos
Epidemiologia
Clínica de cada una de las patologías
Manejo.
Crisis Hiperglicémica
Cetoacidosis Diabética (CAD)
Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar (SHH)
Cetoacidosis
Complicación metabólica aguda. Afecta principalmente la DM tipo
1 Triada Hiperglucemia > 250 mg/dl. Cetonemia y cetonuria Acidemia Ph < 7.30 o bicarb
<18mEq/l
EPIDEMIOLOGIACetoacidosis diabetica (CAD) 1996-2006: ↑ de 35 % del N°
de casos de CAD en USA Edad entre 18-44a(56%), 45-
65a(24%). < 20a (18%).
2/3 → Diabetes tipo 1 Causa mas común de muerte
en niños y adolescentes.Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD
FACTORES PRECIPITANTES
Incidencia
Infección 20-38%
Omisión de la insulina 33%
Diabetes reciente 5-40%
Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pancreatitis
<10%
COMA HIPEROSMOLAR Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Efraim Otero, MD Endocrinólogo Fundación Santa Fe
Drogas : corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomimeticos, pentamidina, antipsicoticos convencionales y antipsicoticos atipicos
SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDEN DEL FACTOR DESENCADENANTE , CIFRAS DE
GLICEMIA, ESTADO HEMODINAMICO Y ACIDOBASICO
POLIDIPSIA * DOLOR ABDOMINALPOLIFAGIA* FIEBRE POLIURIA* ESCALOFRIOS PERDIDA DE PESO* TAQUICARDIA POLIPNEA DESHIDRATACION DISNEA HIPOTENSION NAUSEAS CHOQUE VOMITOS CONVULSIONES ALTERACIONES DEL SENSORIO COMA DOLOR PRECORDIAL OTROS
• DKA se desarrolla rápidamente, durante un período de 24 horas.• Usualmente los pacientes muestran las siguientes
manifestaciones
• Acidosis MetabólicaSignos Respiratorios:• Kussmaul y aliento cetónico Síntomas digestivos:• Náuseas, vómitos y dolor abdominal signos de deshidratacion:Mucosas secas, taquicardia, hipotensionEstado de conciencia: Varía lucidez a obnubilación• Coma neurológico (infrecuente 5 -15%) (osm > 330 mOsmol mOsmol/l y deshidratación neuronal)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CD Y EHH CETOACIDOSIS DIABETICA LEVE MODERADA SEVERA E. H. H.
GLUCOSA PLASMATICA (mg/dl)
>250 >250 >250 >600
pH ARTERIAL 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
BICARBONATO SERICO (mEq/l)
15-18 10-15 <10 >15
CETONAS EN ORINA
POSITIVA POSITIVA POSITIVA TRAZAS
CETONAS SERICAS POSITIVA POSITIVA POSITIVA TRAZAS
OSMOLARIDAD SERICA EFECTIVA (mOsm/kg)
VARIABLE VARIABLE VARIABLE >320
ANION GAP >10 >12 >12 <12
ALTERACION EN SENSORIO U OBNUBILACION MENTAL
ALERTA ALERTASOMNOLIENTO
ESTUPOR COMA
ESTUPORCOMA
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD
EHH
Sindrome caracterizado por compromiso de la conciencia debido a hiperosmolaridad plasmática severa asociado a deshidratación y cetonemia nula o leve.
Estado Hiperglicemico hiperosmolar
Mortalidad tan alta como CAD. Del 5-20%.
Pronostico depende de: edad, presencia de coma, hipotensión y comorbilidades.
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD
DIAGNOSTICO
Sx insidiosos por varios días o semanas
Compromiso de conciencia Deshidratación intensa que puede producir un
shock hipovolémico Respiración normal, halitosis (-) Puede haber signos neurológicos focales,
mioclonías y convulsiones
TRATAMIENTO
FLUIDOTERAPIA
En ausencia de compromiso CV→sol. Salina isotónica (ClNa 0.9%) 15-20 ml/kg/h ó 1 – 1.5 lt en la 1era hora
Luego elegir fluido de acuerdo: Estado hemodinamico Estado de hidratación y niveles de electrolitos. Flujo urinario.
Generalmente →ClNa 0.45% 250-500ml/h
Manejo de Pacientes Adultos con Cetoacidosis Diabética *
Iniciar hidratación con 1 L de Sol. Salina 0,9 % EV por hora (15–20 ml/kg/h)
*Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3 bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia
Determinar grado de deshidratación
insulinaHidratación
c/BIC s/BIC
Potasio
Según ELG
Necesidad de Bicarbonato
Según pH
HIDRATACIÓNDeterminar grado de
deshidratación
Shock hipovolémico
Hipotensión moderada Shock
cardiogénico
Administrar0,9% 0,9% NaCl(L/h)y/o expansor del plasma
Evaluar natremia
Na+normal o ↑
Na+ ↓
NaCl 0.45% 4 –14 ml/kg/h según hidratación
NaCl 0.9% 4 - 14 ml/kg/h según hidratación
Monitoreo Hemodinámico
Cuando la glicemia alcanza 250 mg/dl
INSULINOTERAPIA
Administracion: Ev continua, inyecciones frecuentes subcutaneas o intramusculares.
Dosis inicial de insulina regular: 0.1U/Kg; seguido de infusion a 0.1 U/Kg/h.
Disminuye glucosa plasmatica en 50-75 mg/dl/h Si no sucede→ Aumnetar infusion
insulina.
Potasio y terapia con bicarbonato
Mantener valores de K serico: 4-5mEq/L. 20-30 mEq K en cada litro de
infusión es suficiente. Pacientes con pH<6.9 deben
recibir 100mmol de bicarbonato de sodio en 400ml H2O con 20 mEq Clk a un ritmo de 200ml/h (2 h)
Existe un deficit de fosfato en CAD de 1 mmol/kg peso
Correccion puede estar indicada en ptes con disfunción cardiaca, anemia o compromiso respiratorio. 20-30 mEq/l fosfokalium
Criterio resolución en CAD: Glicemia <200mg/dl y dos de:
Bicarbonato≥15mEq/L pH venoso >7.3 Anión Gap calculado≤12 mEq/L
Criterios de resolución de EHH: Osmolaridad normal y estado mental normal
Con ello se inicia terapia insulina subcutanea Iniciar dosis usual (anterior) Regimen de insulina debe empezar 0.5-0.8
U/Kg/día (NPH ) en dos o tres veces al día
COMPLICACONES
Hipoglicemia: Monitoreo de glicemia cada 2h, ya que muchos pacientes no desarrollan sintomas adrenergicos
Hipokalemia.
Edema cerebral: 0.3-1% de CAD en niños. Raro en adultos
St y Sg: Cefalea, deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia urinaria, cambios pupilares, papiledema, bradicardia,↑ PA.
Mecanismos: Mediadores inflamatorios ↑ flujo sanguíneo cerebral Disrupción del ion transportador de la
membrana celular.
Prevención: Evitar excesiva hidratación y rápida reducción de osmolaridad
Bibliografia
Medscape. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Abbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD [en linea]. http://www.medscape.com/viewarticle/706727
Diabetic Ketoacidosis. DAVID E. TRACHTENBARG, M.D., University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois
COMA HIPEROSMOLAR. Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Efraim Otero, MD Endocrinólogo Fundación Santa Fe
Medscape. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Author: Paulina B Sergot, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, New York University/Bellevue Hospital Center [en linea]. http://emedicine.medscape.com/article/766804-overview
Gracias..
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