COMPLICACIONES DE

LA DIABETES:

Zappa Santiago AndresZappa Santiago Andres

BioquímicoBioquímico

CETOACIDOSIS Y CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLARCOMA HIPEROSMOLAR

INGESTIÓN DE ALIMENTOS

INTESTINO

LIBERACIÓNDE GLUCOSA

ABSORCIÓN

↑ GLUCOSA EN SANGRE

DIGESTIÓN

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA

PANCREAS↑ INSULINA

Transportadores de Glucosa internalizados

Membrana citoplasmatica

Receptores de Insulina

Moléculas de Glucosa

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA

CÉLULAS ALFA

CÉLULAS BETA

CÉLULAS DELTA

CÉLULAS F

PÁNCREASEXÓCRINO

GLUCAGÓN

INSULINA

SOMATOSTATINA

(ISLOTE PANCREÁTICO)

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA

↑ GLUCOSA INTRACELUAR

↓ GLUCOSA PLASMATICA

I N S U L I N A

TODAS LAS CÉLULAS DEL CUERPO

HEPATOCITO Y MÚSCULO ESQUELETICO

GLUCOLISIS VÍA DE LAS PENTOSAS FOSFATO GLUCOGENOGENESIS

Degradación de glucosa para generar energía

Almacenamiento de glucosa en forma de Glucógeno

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA

GLUCOLISIS

GLUCOSA

ÁCIDO PIRÚVICO+ 2 ATP+ 2 NADH

F-2,6-BP

ATP

Citrato

H+

ADP

NADH

GLUCOLISISGLUCOLISIS

CONDICIONESANAEROBICAS

(SIN O2)

CONDICIONESAEROBICAS

(CON O2)

PIRUVATO LACTATO+ 2 ATP

PIRUVATO ACETIL-CoA

CICLO DE

KREBS

NADH + FADH2 + CO2 + H2O

CADENA RESPIRATORIA(MITOCONDRIA)

+ 38 ATP

PERIODO DE AYUNO ↓ GLUCOSA EN SANGRE

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSA

↑ GLUCAGON PANCREAS

SUPRARRENALES

↑ CATECOLAMINAS

↑ CORTISOL

ADENOHIPOFISIS

↑ SOMATOTROFINA

(HORMONAS CONTRARREGULADORAS)

↑ PROTEOLISIS

↑ AMINOACIDOS LIBRES

GLUCONEOGENESIS

HÍGADO

Aminoácidos↑ GLUCOSA

HEPATOCITOS

↑ GLUCOGENOLISIS

Glucógeno

FISIOLOGÍA DE LA GLUCOSAFISIOLOGÍA DE LA GLUCOSASI ↑ GLUCOSA PLASMÁTICA SI ↓ GLUCOSA PLASMÁTICA

↑ INSULINA↓ CONTRARREGULADORAS

• ↑ Captación de Glucosa (vía GLUT-4)

• ↑ Glucogenogenesis

• ↑ Conversión de glucosa en triglicéridos

↓ GLUCOSA PLASMÁTICA

↑ CONTRARREGULADORAS↓ INSULINA

• ↓ Captación de Glucosa

• ↑ Glucogenolisis

• ↑ actividad de la LIPASA

↑ GLUCOSA PLASMÁTICA

E Q U I L I B R I O

70 mg/dL 100 mg/dL

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSTrastorno crónico del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas, caracterizado por un defecto en la

secreción o un déficit de la respuesta a la insulina, con la consiguiente hiperglucemia

DIABETES TIPO I Deficiencia absoluta de insulina causada por una reducción en la masa de células β

DIABETES TIPO II

Defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a aumento en la

resistencia a la insulina (falta de respuesta de los tejidos periféricos)

Diabetes Tipo IDiabetes Tipo I• Inicio predominantemente en la infancia - adolescencia

• Generalmente delgados

• Gran insuficiencia de insulina

• Diversas causas:• Autoinmune (más común)

Anticuerpos (+)• Pancreatitis crónica asociada a medicamentos o tóxicos• Fibrosis quística• Defectos genéticos en las células β pancreáticas

• Predisposición genética asociada a genotipos HLA-DR

Diabetes Tipo IIDiabetes Tipo II• Inicio predominantemente en la edad media y avanzada

• Generalmente obesos

• Insuficiencia relativa de insulina y resistencia periférica a su acción

• No se conoce exactamente la causa; está asociada a la obesidad y la edad

• Predisposición genética poligénica

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOSSEGÚN LA ADASEGÚN LA ADA

• Dos glucemias en ayunas realizadas en 2 días distintos, con valores mayores o iguales a 126 mg/dL

• Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dL y presencia de síntomas

• Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL a las dos horas de una PTOG (75 grs. de glucosa en 375 ml de agua)

• Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5 %

(poliuria, polidipsia, polifagia)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

< 60 70 100 > 126 (mg/dL)

GLUCEMIA EN AYUNASGLUCEMIA EN AYUNAS

Hipoglucemia Valores normales

GlucosaAlterada

en el Ayuno

DiabetesMellitus

< 140 > 200 (mg/dL)

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSAPRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Valores normales

DiabetesMellitus

Tolerancia a la Glucosa

Alterada

PREDIABETES

PREDIABETES

ENSAYOS COMPLEMENTARIOSENSAYOS COMPLEMENTARIOS

↑ GLUCOSA PLASMÁTICA GLUCOSURIA Y ↑ DIURESIS

↓ INSULINA(o resistencia)

↑ HORMONAS CONTRARREGULADORAS

↑ ACTIVIDAD DE LA ENZIMA LIPASA

↑ DEGRADACIÓN DE TRIGLICERIDOS

TG AGL + GLICEROL

VIAJAN AL HÍGADO

↑ CUERPOS CETÓNICOS

Ácido β-hidroxibutírico

Acetona

Ácido acetoacético

↑ CETONEMIA Y ↑ CETONURIA

Acetil-CoA

FISIOLOGÍA DE LOSFISIOLOGÍA DE LOSCUERPOS CETÓNICOSCUERPOS CETÓNICOS

AYUNO PROLONGADO

Se agotan los depósitos de Glucosa

↑ Hormonas contrarreguladoras

LIPASA

TrigliceridosÁcidos grasos libres + Glicerol

HÍGADO

CUERPOS CETÓNICOSTEJIDOS

PERIFÉRICOS

Acetil-CoA CICLO DE KREBS

ATP = Energía

¡Los ácidos grasos no pueden transformarse

directamente en azúcares!

COMPLICACIONES CRÓNICASCOMPLICACIONES CRÓNICAS

• Aterosclerosis

• Microangiopatía

• Nefropatía

• Neuropatía

• Retinopatía

Acumulación de lípidos y endurecimiento de las arterias(↓HDL, ↑LDLglicosilada, ↑CT, ↑TG)

Engrosamiento de la membrana basal de los capilares sanguíneos por acumulación de capas

concéntricas de material hialino

Engrosamiento de la membrana basal glomerularMAO Proteinuria Síndrome nefrótico o IRC

Causa multifactorial Isquemia, cetoacidosis

Formación de sorbitol a partir de glucosa en las

células de schwann

Se produce debido a la microangiopatíaRuptura de capilares neovascularización y fibrosis

COMPLICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES AGUDAS

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

COMA HIPEROSMOLAR

DIABÉTICO

Causadas por un déficit relativo o absoluto de INSULINA y un incremento concomitante de las

Hormonas CONTRARREGULADORAS

CETOACIDOSIS COMA HIPERSOMOLAR

DÉFICIT DE INSULINA

RESISTENCIA A LA INSULINA

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA↑↑↑ HORMONAS

CONTRARREGULADORAS↓↓↓ INSULINA +

Hiperglucemia ↑ Lipasa en adipocitos

Cetosis

Acidosis metabólica

•Acetoacetato•Acetona•β-hidroxibutírico

↓ pH↓ Bicarbonato

↑ GAP

(GAP = Na+ - Cl- - HCO3-)

↓ Cl- ↓ HCO3- y ↑ Cetoacidos-

Diuresis osmótica

Hipovolemia

↑ Osm. plasmática

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA• Tiempo que transcurre hasta la aparición del cuadro: RÁPIDO (MENOR A 24 hs)

SIGNOS Y SINTOMAS:

– Poliuria, polidipsia, náuseas y vómitos

– Deshidratación (5-7 Litros): Sequedad, hipotensión

– Respiración de Kussmaul (profunda y lenta)

– Olor típico en el aliento (manzana podrida)

– Normotermia ó Hipotermia (excepto si hay infección)

– Perdida de consciencia (letargo, somnolencia)

INCIDENCIA:

• Principalmente diabéticos tipo I (80%)

(también diabéticos tipo II con déficit de insulina)

• Adultos jóvenes (28 - 38 años)

• 4 – 8 casos cada 1000 diabéticos

• Mortalidad = 4 – 10 %

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

EVENTO DESENCADENANTE:

Estados de estrés ↑ Cortisol ↑ Catecolaminas, etc

• Infección (35%)

• Tratamiento inadecuado con insulina (35%)

• Debút como diabéticos (25%)

• Otros: IAM, intoxicación por drogas, etc

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICALABORATORIO:

• Glucemia > 250 mg/dL (200-600)• pH arterial < 7,30• Bicarbonato < 15 mmol/L• GAP > 16 mEq/L• Cetonemia y cetonuria positivas (ojo con el método)• ↑ Osmolalidad plasmática: < 320 mOsm/Kg (300-320)• Ionograma: ↓ Na+ (pseudohiponatremia por salida de agua al espacio extracelular)

↑ K+ (por salida al medio extracelular, acidemia y déficit de insulina)

• Puede haber hipertrigliceridemia• Otros parámetros:

• Creatinina y Urea levemente aumentadas (+ interferencia con acetoacetato)

• Leucocitosis < 25000/mm3

• ↑ Hematocrito

• Estado proinflamatorio: ↑VSG, ↑PCR, ↑Citoquinas (TNF-α, IL-6 e IL-8)

• ↑ Amilasemia (no pancreática) Determinar Lipasa para descartar pancreatitis

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

– Otras clases de cetosis: del ayuno, alcohólica

– Otras acidosis metabólicas con ↑GAP:

IRC, Acidosis láctica, intoxicación por drogas (metanol, salicilatos, etc)

(Glucemia normal o disminuída)

COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLAR↑ HORMONAS

CONTRARREGULADORAS+RESISTENCIA A INSULINA

Hiperglucemia

Diuresis osmótica

Hipovolemia

↑↑↑ Osm. plasmática

↓ TFG

1º Poliuria

2º Oliguria

(Osm plasm = 2Na+ + Glucosa/18 + Urea/2,8)

(Osm plasm. efectiva = 2Na+ + Glucosa/18)

La insulina es suficiente como para bloquear la lipólisis pero no para permitir la captación de glucosa

¡No hay cetoacidosis!

• Tiempo que transcurre hasta la aparición del cuadro: LENTO (DÍAS – SEMANAS)

SIGNOS Y SINTOMAS:– Poliuria, polidipsia, dolor abdominal

– Deshidratación intensa: sequedad en piel y mucosas + hipotensión + taquicardia

– Perdida progresiva de la consciencia (letargo, confusión) Coma

– Normotermia ó Hipotermia (excepto si hay infección)

No hay: Respiración de Kussmaul Olor típico en el aliento

COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLAR

COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLARINCIDENCIA:

• Principalmente diabéticos tipo II

• Adultos (55 - 70 años)

• Normalmente obesos

• Mortalidad = 10 – 50 %

EVENTO DESENCADENANTE:

Estados de estrés ↑ Cortisol ↑ Catecolaminas, etc

• Infección

• Enfermedades cardiovasculares (IAM, IC)

• Deshidratación por baja ingesta de agua

• Otros: Pancreatitis aguda, intoxicación por farmacos, etc

COMA HIPERSOMOLARCOMA HIPERSOMOLARLABORATORIO:

• Glucemia > 600 mg/dL• pH arterial > 7,30• Bicarbonato > 18 mmol/L• GAP < 12 mEq/L• Cetonemia y cetonuria negativas• ↑↑↑ Osmolalidad plasmática: > 320 mOsm/Kg (VN= 275-290)• Ionograma: ↑ Na+ (pseudohipernatremia por hipovolemia severa)

↑ K+ o normal (por salida al medio extracelular y déficit de insulina)

• Puede haber hipertrigliceridemia• Otros parámetros:

• Creatinina y Urea levemente aumentadas

• Leucocitosis < 25000/mm3

• ↑ Hematocrito

• Estado proinflamatorio: ↑VSG, ↑PCR, ↑Citoquinas (TNF-α, IL-6 e IL-8)

• ↑ Amilasemia (no pancreática) Determinar Lipasa para descartar pancreatitis

CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS DIABETICADIABETICA

COMA COMA HIPEROSMOLARHIPEROSMOLAR

Hiperglucemia + Acidosis metabólica + Cetonemia

Hiperglucemia sereva + Hiperosmolaridad + Deshidratación severa

Más frecuente en DM tipo I, adultos jóvenes Más frecuente en DM tipo II, adultos seniles

Mortalidad baja Mortalidad alta

Tiempo que transcurre hasta aparición del cuadro < 24 hs

Tiempo que transcurre hasta aparición del cuadro > 24 hs

Acidosis intensa Sin acidosis

Deshidratación moderada (5-7L) Deshidratación intensa (7-12L)

Osm. Plasmática < 320 mOsm/Kg (300-320) Osm. Plasmática > 320 mOsm/Kg

Glucemia < 600 mg /dL (variable) Glucemia > 600 mg/dL

pH < 7.30 pH > 7.30

Bicarbonato < 15 mmol/L Bicarbonato > 18 mmol/L

GAP > 16 mEq/L GAP < 12 mEq/L (variable)

Cetonemia y cetonuria intensas Cetonemia y cetonuria leves o nulas

↓ Na+ ↑K+ ↑ Na+ ↑K+

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FINALIDAD

• Revertir la hipovolemia y recuperar la perfusión renal

• Disminuir la glucemia y cetonemia

• Disminuir la osmolalidad

• Corregir los trastornos electrolíticos

• Identificar y tratar el evento precipitante

FLUIDOTERAPIA + INSULINOTERAPIA

+ Reposición de electrolitos en caso necesario (Na+, KK++, P, ¿HCO3-?)

+ Monitoreo de la función renal cada 6 hs (IRA prerrenal)

COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Hipoglucemia inducida por Insulina

• Hipopotasemia/Hipofosfatemia inducidas por Insulina

• Edema cerebral (al disminuir la osmolalidad plasmática muy rápidamente)

• Síndrome respiratorio (edema pulmonar por ↓P.Oncótica del plasma)

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO• Paciente de 17 años de edad, con antecedentes de Diabete Mellitus tipo I

+ medicado con Insulina NPH (48 unidades/día)

Inicia hace 48 horas un cuadro con fiebre, disnea progresiva y alteraciones de la consciencia

• Ingreso en la guardia Deshidratación intensa Se corrige con 2000 mL de SF

• Laboratorio: Hematocrito: 46% Glóbulos Blancos: 17.500/mm3 Glucemia: 780 mg/dL Estado ácido-base: pH: 6.9 – pCO2: 38mmHg – pO2: 67mmHg

HCO3-: 8 mmol/L – Sat.O2: 93%

Ionograma: Na+: 148 mEq/L – K+: 2.5 mEq/L – Cl-: 118 mEq/L

+ Radiografía de tórax compatible con Neumonía basal derecha.

Datos calculados:• Osm. plasmática efectiva = 2x148 + 780/18 = 339 mOsm/Kg

• GAP = 148 – 118 – 8 = 22 mEq/L

• pH: 6.90 Acidosis• HCO3

-: 8 mEq/L Metabólica

• pCO2 esperada = 40 - 1.2x(25 – 8) +-2 = 20 +-2

pCO2 del paciente = 38 (↑)

Trastorno mixto: Acidosis metabólica + Acidosis respiratoria

M U C H A SM U C H A S

G R A C I A S ! ! G R A C I A S ! ! !!

BibliografíaBibliografía• Kitabchi A, Umpierrez G, Miles J, Fisher J. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes.

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