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55ANALES Sis San Navarra 1998, Vol. 21, Suplemento 1

Cardiopatía hipertensiva

M.A. Fortuño, G. Zalba, J.C. Etayo, A. Fortuño, J. Beaumont, S. Ravassa, A. González, J. Díez

Unidad de Fisiopatología Vascular, Facultad deMedicina, Universidad de Navarra.

RESUMENLa cardiopatía hipertensiva constituye la compli-

cación principal de la hipertensión arterial, pues es laprimera causa de morbi-mortalidad del paciente hiper-tenso. En la hipertensión arterial la composición histo-lógica del ventrículo izquierdo se altera globalmente,resultando lesiones que afectan a los propios cardio-miocitos, al intersticio miocárdico y a la pared de lasarterias intramiocárdicas. En el origen del desarrollode esas lesiones participan tanto la sobrecarga mecá-nica de la pared ventricular impuesta por la presiónarterial elevada, como factores humorales sistémicos ylocales que actúan directamente sobre el parénquimay los vasos miocárdicos, por ejemplo, la angiotensinaII. Las consecuencias funcionales de las lesionesestructurales miocárdicas son diversas, aunque la másrepresentativa es la que tiene que ver con el desarrollode insuficiencia cardiaca congestiva. El diagnóstico decardiopatía hipertensiva exige la demostración de tras-tornos de la estructura y/o de la función del ventrículoizquierdo en el paciente hipertenso, lo que en elmomento presente requiere la realización de estudiosespecializados. El tratamiento actual de la hiperten-sión arterial reconoce como uno de sus objetivos prin-cipales el de la cardioprotección, o sea la restauraciónde la integridad estructural y funcional del ventrículoizquierdo que minimice el riesgo cardiaco del paciente,algo que no se consigue simplemente normalizando lapresión arterial.

Palabras clave: Cardiopatía hipertensiva. Hiper-tensión arterial. Insuficiencia cardiaca. Sistema renina-angiotensina.

ABSTRACTHypertensive cardiopathy constitutes the princi-

pal complication of high blood pressure, as it is thefirst cause of morbi-mortality of the hypertensepatient. In arterial hypertension the histological com-position of the left ventricle is globally altered, withlesions resulting that affect the cardiomyocites them-selves, the miocardic interstitium and the wall of theintramyocardial arteries. Participating in the origin ofthe development of these lesions are both mechanicaloverload of the ventricular wall imposed by high ar-terial pressure, and systemic and local humoral factorsthat act directly on the parenchyma and the myocar-dial vessels, for example angiotensin II. The functionalconsequences of myocardial structural lesions arediverse, although the most representative is that whichhas to do with the development of congestive heartfailure. The diagnosis of hypertensive cardiopathyrequires the demonstration of disorders of the structu-re and/or the function of the left ventricle in thehypertense patient, which at the present time requiresthe realization of specialized studies. The presenttreatment of high blood pressure recognizes heartprotection as one of its main objectives, that is therestoration of the structural and functional integrity ofthe left ventricle that minimizes cardiac risk in thepatient, something that is not achieved by simplynormalizing arterial pressure.

Key words: Hypertensive heart disease. Highblood pressure. Heart failure. Renin-angiotensin sys-tem.

ANALES Sis San Navarra 1998, 21 (Supl. 1): 55-67.

Correspondencia:Dr. Javier Díez MartínezUnidad de Fisiopatología VascularFacultad de MedicinaC/ Irunlarrea s/n31080 PamplonaTfno: (948) 425600Fax: (948) 425649

ASPECTOS GENERALES DE LACARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

En el origen de la hipertensión arterialesencial (HTA) están implicados factoresgenéticos y ambientales que por distintasvías alteran el equilibrio de las sustanciasreguladoras del tono vascular. Como con-secuencia de ello se altera la regulacióndel tono vascular con predominio de lavasoconstricción sobre la vasodilatación,lo que se traduce en un aumento de lasresistencias periféricas. El resultado deese aumento de las resistencias periféricases la elevación de la presión arterial.

La elevación prolongada de las cifrasde presión arterial tiene dos consecuen-cias directas sobre la pared de los vasos:se altera la función normal del endotelio yse modifica la estructura de la pared vas-cular, fenómeno que se conoce con el nom-bre de remodelado vascular. Esta doblealteración vascular unida a la sobrecargatensional crónica compromete la perfu-sión, la estructura y la función de los dis-tintos órganos del organismo siendo losmás afectados el corazón, el riñón y elcerebro, por ello considerados órganosdiana de la HTA.

La cardiopatía hipertensiva es la afec-tación de órgano diana que comportamayor morbi-mortalidad en el pacientehipertenso1. Clásicamente, la cardiopatíahipertensiva se diagnosticaba en lospacientes hipertensos que presentabanhipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/oinsuficiencia cardiaca. La aplicación de la

biología celular-molecular y de las técnicasdiagnósticas más recientes a la cardiopatíahipertensiva ha permitido expandir losconocimientos básicos y clínicos sobre lamisma. En esta revisión se analizan breve-mente los datos más sobresalientes sobreel particular.

LESIONES HISTOLÓGICAS DE LACARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Todos los componentes histológicosdel miocardio se afectan cuando se desa-rrolla la cardiopatía hipertensiva (Tabla 1),siendo la hipertrofia miocitaria, la fibrosisintersticial y la hipertrofia de la pared delas arterias intramiocárdicas las tres lesio-nes principales.

Cambios de los cardiomiocitosUna de las lesiones histológicas mejor

descritas en relación con la cardiopatíahipertensiva es el aumento de tamaño delos cardiomiocitos2. El engrosamiento deestas células se produce a expensas delaumento de su diámetro transversal,observándose además que los núcleostambién aumentan de tamaño y pierden suaspecto fusiforme. El aumento del númerode mitocondrias, del número de vesículasde Golgi y del número de miofibrillas delcitoesqueleto son alteraciones ultraestruc-turales que también aparecen en los mio-citos de un corazón hipertrofiado.

Datos experimentales muy recientesdemuestran que el número de núcleos car-diomiocitarios del ventrículo izquierdo

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Tabla 1. Lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva.

LESIONES DE LOS MIOCITOSHipertróficaAumento de la apoptosis

LESIONES DEL INTERSTICIOAumento del número de células intersticialesAumento del depósito de colágena fibrilarAumento del depósito de otras proteínas de la matriz extracelular

LESIONES DE LOS VASOS CORONARIOSAlteraciones de la geometría de la pared de los vasosDisminución del número de arteriolas y capilares

que están en apoptosis es mayor en lasratas con hipertensión espontánea (SHR)que en las ratas normotensas control3. Conotras palabras, en el ventrículo izquierdode una rata con hipertensión espontánea,está estimulada la muerte celular progra-mada. Si en el ventrículo izquierdo de unpaciente con cardiopatía hipertensivamueren los cardiomiocitos en exceso, segenerará una situación de falta de célulascontráctiles, con su consiguiente sustitu-ción por otras células residentes (funda-mentalmente fibroblastos del espaciointersticial) y por matriz extracelular sin-tetizada por las mismas (colágena, fibro-nectina, laminina) o lo que es lo mismo,que se dé una sustitución de miocardiocontráctil por material fibroso. Por lotanto, un incremento de la apoptosis car-diomiocitaria puede estar favoreciendo eldesarrollo de fibrosis miocárdica y, en con-secuencia, contribuyendo al compromisode la función cardiaca que caracteriza a lacardiopatía hipertensiva4.

Cambios del intersticioEn el intersticio del miocardio hipertro-

fiado se produce una expansión del espaciointersticial, fruto del aumento de sus ele-mentos celulares y no celulares5. Los fibro-blastos son fácilmente detectables por pre-sentar unos núcleos celulares de menortamaño que los de los miocitos. El origen deesta hiperplasia de los fibroblastos está enel desequilibrio de las sustancias regulado-ras del crecimiento celular que se da en laHTA, y puede estar también favorecida porun aumento de la apoptosis miocitaria.

El segundo componente celular delintersticio micárdico que se encuentraaumentado en la cardiopatía hipertensivalo constituyen los mastocitos, y aunque esmenos evidente que el aumento fibroblás-tico, se detecta claramente con tincionesespecíficas6. Los linfocitos sanguíneos serí-an los inductores de la proliferación de losmastocitos, y éstos a su vez pueden secre-tar factores de crecimiento responsablesde la proliferación de los fibroblastos.

En el intersticio de un paciente con car-diopatía hipertensiva se depositan sustan-cias de la matriz extracelular en exceso,siendo las más destacadas la colágena tipo I

y la tipo III que son sustancias que formanfibras7. En las primeras fases predomina eldepósito de fibras de colágena de tipo III entorno a las arterias intramiocárdicas y,extendiéndose desde allí hacia el intersticio,posteriormente se depositan fibras de colá-gena de tipo I sin seguir un patrón concretode distribución. Una vez constituida definiti-vamente, la fibrosis se localiza preferente-mente en el miocardio subendocárdico.

Otros componentes de la matriz extra-celular excesivamente depositados en elintersticio cardiaco en la hipertensión sonla fibronectina y la laminina, que seencuentran distribuidas por todo el mio-cardio contribuyendo a la pérdida de con-tractilidad del corazón8.

Cambios de los vasos

Dos son las alteraciones geométricasque puede presentar la pared de las arte-rias de resistencia intramiocárdicas en laHTA: la hipertrofia de la capa media y elremodelado vascular9. La primera se carac-teriza por una fuerte disminución del diá-metro de la luz sin cambios aparentes en eldiámetro externo del vaso, y por un pro-nunciado engrosamiento de la capa media;la causa de esta alteración reside en lahiperplasia/hipertrofia que presentan lascélulas de músculo liso vascular que ocu-pan la capa media. En la arterias que pre-sentan remodelado vascular (reorienta-ción de las células de músculo liso), seencuentra disminuido el diámetro externodel vaso, está algo engrosada la capamedia y la luz del vaso se encuentra tam-bién ligeramente disminuida.

En la cardiopatía hipertensiva se hadescrito una menor densidad de los vasosde la microcirculación coronaria, hechoque funcionalmente se traduce en un com-promiso de la perfusión de los cardiomio-citos hipertrofiados10. El origen de estefenómeno es doble: por un lado está dis-minuida la formación de nuevos vasos apartir de los ya existentes (angiogénesis),y por otro lado, se produce la desapariciónde los capilares existentes por ausencia deperfusión (rarefacción). Es una anomalíadifícil de cuantificar histológicamente, sibien el marcaje específico de células endo-


CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

teliales resulta una buena aproximacióncuantitativa al fenómeno.

Junto a estas alteraciones estructurales,en la HTA las arterias intramiocárdicas tam-bién pueden presentar las alteraciones fun-cionales descritas en otros segmentos de lacirculación, principalmente disfunción delendotelio11. Así, diversos estudios experi-mentales han mostrado que en la cardiopa-tía hipertensiva el endotelio tiene alteradasu función vasoactiva. Una de estas funcio-nes, la vasodilatación dependiente delendotelio, puede estimarse en la microvas-culatura coronaria evaluando los cambiosen el flujo sanguíneo coronario en respues-ta a la infusión con acetilcolina, que induceen las células endoteliales la producción deóxido nítrico vasodilatador. En los pacien-tes con cardiopatía hipertensiva, los cam-bios en el flujo coronario frente a la infusióncon acetilcolina se encuentran disminuidossignificativamente en comparación con losobtenidos en los sujetos normotensos12.

Por otra parte, las alteraciones quesufre el endotelio de las arterias intramio-cárdicas en la hipertensión origina unaumento en la permeabilidad de la pared,con la consiguiente infiltración de célulasinflamatorias, principalmente linfocitos ymacrófagos, y diversas sustancias (porejemplo, colesterol) Así, en el miocardio

de las ratas SHR se encuentra aumentadala presencia de los linfocitos T-helper demanera significativa con respecto a lasratas normotensas, lo que traduce unexcesivo tráfico de dichas células desde laluz hacia el parénquima y, lo que sería másimportante, la participación de mecanis-mos mediados por citocinas y otras molé-culas pro-inflamatorias en el desarrollo delas lesiones histológicas de la cardiopatíahipertensiva13.

MECANISMOS CAUSALES DE LACARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Mecanismo hemodinámicoEstudios de monitorización ambulato-

ria de la presión arterial han demostradoque tanto la masa como el grosor de lapared del ventrículo izquierdo se correla-cionan con la presión arterial medidaambulatoriamente durante 24 horas14. Esinteresante señalar que la masa ventricu-lar izquierda se correlaciona fundamental-mente con la presión arterial sistólica(indicativo del impacto del volumen deeyección sobre la presión del pulso), mien-tras que el grosor de la pared se correla-ciona sobre todo con la presión diastólica(indicativo del incremento de las resisten-cias periféricas). La figura 1 muestra la

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Figura 1. Asociación del aumento de la presión arterial diastólica registrada mediante monitorizaciónambulatoria de la presión arterial y el incremento del grosor relativo de la pared del ventrí-culo izquierdo determinada mediante ecocardiografía en un grupo de pacientes hipertensosesenciales. (Modificada de Prissant LM y Carr AA, Am J Hypertens 1990; 3: 81-89).

correlación positiva existente entre la pre-sión arterial diastólica ambulatoria y elgrosor de la pared del ventrículo en 55pacientes con HTA esencial14.

Además de existir una correlación conla hipertrofia del corazón, las cifras de pre-sión arterial se asocian también con la pre-sencia de fibrosis miocárdica. De hecho, elanálisis histológico del corazón de sujetosfallecidos y necropsiados demostró queentre los pacientes con HTA esencial el93% presentaban fibrosis miocárdica,mientras que sólo el 30% de los sujetosnormotensos presentaban esta afectacióncardiaca8.

En los pacientes con HTA esencial esta-blecida la elevación de la presión telesistó-lica provoca el aumento de la tensiónparietal del ventrículo izquierdo, lo queinduce un engrosamiento de la pared paranormalizarla, tal como predice la ley deLaplace. Sin embargo, falta por establecercuáles son los procesos celulares exactosresponsables de este proceso. Se postulaque el estiramiento de la membrana celu-lar que produce la elevación de la tensiónparietal es la señal que pone en marchauna serie de cambios en el funcionamientocelular: aumento de la síntesis de proteí-nas intracelulares y de las proteínas de lamatriz extracelular, aumento del tamañocelular, cambios en el crecimiento, modifi-cación de la permeabilidad celular15. Estasalteraciones de las funciones de las célulascardiacas provocan la alteración estructu-ral del miocardio, dificultan la perfusióndel mismo y comprometen la función delcorazón.

Mecanismo no hemodinámicoActualmente se conocen bien algunos

factores independientes de las cifras depresión que favorecen la aparición de lacardiopatía hipertensiva16. A igualdad decifras de presión arterial es más probableque desarrollen afectación cardiaca loshipertensos de raza negra que los de razablanca, los varones que las mujeres y lossujetos con historia familiar de hiperten-sión que aquellos sin antecedentes familia-res. Además, los hábitos alimenticios (con-cretamente la excesiva ingesta de sal) y laconstitución del individuo (estimada por

el aumento del índice de masa corporal)también predisponen al desarrollo de car-diopatía hipertensiva.

La participación de sustancias humora-les en la alteración de las células cardiacasen la HTA está abundantemente evidencia-da en la literatura16. Por ejemplo, cuandose utiliza un homogeneizado de corazónhipertrofiado de rata para perfundir invitro un corazón normal o cardiomiocitosen cultivo, se produce un aumento en lasíntesis de RNA y de proteínas que condu-ce a la hipertrofia de los cardiomiocitos. Lanaturaleza de las sustancias que puedenactuar sobre las diversas células cardiacasy el efecto que pueden tener sobre dichascélulas son muy diversos. Las moléculascuya acción está más estudiada son laangiotensina II, el factor de crecimientosimilar a la insulina (IGF), el factor de cre-cimiento derivado de fibroblastos (FGF) yel factor de crecimiento transformantebeta (TGF-ß). Como puede observarse enel esquema de la figura 2 una misma sus-tancia puede realizar acciones distintas eincluso tener efectos aparentementeopuestos según la situación en la queactúe sobre las células cardiacas. Lo quees importante resaltar es que dichas sus-tancias se pueden producir exageradamen-te en el corazón debido, por un lado, a unapredisposición genética y, por otro lado, alefecto facilitador que la sobrecarga hemo-dinámica de la hipertensión ejerce paraque esa predisposición se exprese.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LACARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Morbimortalidad cardiaca delpaciente hipertenso

Está demostrado que las cifras de pre-sión sistólica y diastólica se correlacionanpositivamente con el riesgo cardiaco delos pacientes y además, la esperanza devida disminuye tanto en hombres como enmujeres a medida que aumentan la cifrasde presión arterial17. En este sentido,numerosos estudios epidemiológicos coin-ciden en situar a la HTA entre los principa-les factores de riesgo cardiaco, junto conla hipercolesterolemia y el tabaquismo.Los mecanismos por los cuales la HTAeleva la morbimortalidad de los pacientes



son varios: en primer lugar, el aumento delas cifras de presión arterial acelera eldesarrollo de arterioesclerosis coronaria;por otra parte, tanto la hipertrofia ventri-cular como las alteraciones estructuralesde los pequeños vasos coronarios compro-meten la perfusión miocárdica; además,las anomalías estructurales del corazón deun hipertenso (la fibrosis fundamental-mente) pueden comprometer la funcióncardiaca; por último, la HTA acompañadade HVI se asocia con una mayor frecuenciade arritmias ventriculares.

Compromiso de la función delventrículo izquierdo

Una de las manifestaciones clínicas dela cardiopatía hipertensiva es la afectaciónde la función cardiaca, consecuencia direc-ta de las alteraciones del miocardio y delos vasos del corazón del paciente hiper-tenso. La acumulación de material fibroso

por aumento del depósito de matriz extra-celular, la disminución del número de mio-citos y la alteración del metabolismo delos mismos (fundamentalmente en la movi-lización de calcio y en la capacidad con-tráctil) constituyen la base estructural ybioquímica de la disfunción diastólica ysistólica de la hipertensión arterial (Fig.3)18. La disfunción diastólica puede cursarsin manifestaciones clínicas aparentes yresulta de la afectación de la distensibili-dad y la relajación isovolumétrica del ven-trículo izquierdo, lo que compromete el lle-nado ventricular. La disfunción sistólica seorigina en la disminución de la contractili-dad ventricular que a su vez está condicio-nada por el desacoplamiento de los meca-nismos de excitación/contracción y por ladisminución de la fuerza contráctil delmiocardio. La evolución natural de la HTAo el aumento de la severidad de la mismaintensifica ambas disfunciones y desenca-

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Figura 2. Sustancias que actúan sobre los distintos componentes histológicos del miocardio en lahipertensión arterial, contribuyendo al desarrollo de la cardiopatía hipertensiva.

dena la aparición de la insuficiencia car-diaca.

Compromiso de la perfusióncardiaca

En la cardiopatía hipertensiva conflu-yen una serie de circunstancias que provo-

can un aumento de las demandas de oxíge-no y una disminución del aporte delmismo (Fig. 4)19. La HTA produce en el mio-cardio un aumento de la postcarga y de latensión parietal, así como un incrementoen el tamaño de los miocitos, todos ellosfactores que contribuyen a que la deman-da de oxígeno sea mayor de lo normal. Sin



Figura 3. Secuencia de eventos implicados en la patogenia de la disfunción diastólica y sistólica de lacardiopatía hipertensiva.

Figura 4. Representación esquemática de la fisiopatología de la isquemia miocárdica en la cardiopatíahipertensiva.

embargo, la disponibilidad miocárdica deoxígeno se encuentra disminuida. En pri-mer lugar, porque las resistencias corona-rias están aumentadas; en segundo lugar,porque la disfunción endotelial de losvasos coronarios se traduce en una dismi-nución de la reserva coronaria; por último,porque la superficie de intercambio de oxí-geno no es suficiente, porque el lechomicrovascular intramiocárdico no se desa-rrolla en relación con el aumento de lamasa miocárdica.

La isquemia miocárdica en la HTApuede pasar inadvertida clínicamente(isquemia silente) y en este caso sólo esposible detectarla por métodos explorato-rios20. Antes de la aparición de las manifes-taciones clínicas se producen una serie dealteraciones en la función del ventrículoque afectan en una primera fase a la dis-tensibilidad y más adelante a su capacidadcontráctil, de manera que si el procesocontinúa evolucionando, se eleva la pre-sión telediastólica y disminuye la fracciónde eyección. Cuando estas alteraciones sereflejan en el electrocardiograma, la isque-mia ya está en una fase en la que puedenaparecer los síntomas clínicos. La manifes-tación mas precoz es el dolor anginoso, sibien en función del grado de isquemiapuede presentarse directamente el infartoagudo de miocardio e incluso la muertesúbita.

Alteraciones de la actividadeléctrica del ventrículo izquierdo

Se sabe que no existen diferencias encuanto a la aparición de arritmias ventri-culares entre normotensos y pacienteshipertensos sin HVI21. Sin embargo, cuandoexiste hipertrofia ventricular electrocar-diográfica o ecocardiográfica aumenta lapresencia de extrasístoles, tanto en suje-tos normotensos como en pacientes hiper-tensos21. Es un hecho probado que la pre-sencia de arritmias ventricularescompromete negativamente el pronósticodel paciente hipertenso22. En cuanto al ori-gen de estas anomalías, no está completa-mente establecido, si bien se asocian conla isquemia miocárdica, con la existenciade fibrosis y con la activación del sistemasimpatico-adrenérgico, así como con la uti-

lización de ciertos tratamientos antihiper-tensivos, como los diuréticos, que puedenproducir hipopotasemia entre otras altera-ciones hidroeléctricas.

ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE LACARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Procedimientos diagnósticosrutinarios

La historia clínica sigue siendo insusti-tuible en el estudio del paciente hiperten-so. En la anamnesis se identifican síntomassugestivos de que puede existir una afec-tación cardiaca. Así, se obtienen datos dela historia familiar cardiológica, informa-ción de los diferentes factores de riesgoasociados, y se realiza una evaluación delos síntomas del paciente. Esta informa-ción junto con los resultados obtenidos enla exploración física (por ejemplo, despla-zamiento lateral del latido de punta), per-mite reunir un conjunto de datos orientati-vos en el diagnóstico de la cardiopatíahipertensiva, aunque es necesario realizarpruebas complementarias que corroborendicho diagnóstico.

En la actualidad, el criterio radiológicoutilizado para valorar la hipertrofia delventrículo izquierdo es el índice cardioto-rácico; aunque conviene no olvidar que setrata de un parámetro con una especifici-dad y una sensibilidad muy cuestiona-bles23. Los procedimientos de diagnósticobasados en el electrocardiograma secaracterizan por poseer una baja especifi-cidad (<50%), si bien su sensibilidad sueleser alta (>95%)24. Todos estos procedimien-tos empleados para el diagnóstico de laHVI presentan una validez tan sólo parcial,por lo que en ocasiones necesita serrefrendada mediante el diagnóstico eco-cardiográfico.

Procedimientos especializadosEl ecocardiograma es en la actualidad

la técnica de elección para detectar laHVI, pues a su alta especificidad (>84%)añade una elevada sensibilidad (>88%)25.De hecho, el ecocardiograma modo M yDoppler con guía bidimensional está sien-do incluido en el estudio de rutina del

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hipertenso en un número creciente decentros médicos. Reúne varias ventajascon respecto a los métodos clásicos dediagnóstico: permite valorar la anatomíay la función cardiacas de manera simultá-nea, es altamente específico y sensiblepara detectar la HVI, su realización essencilla y no invasiva y además presentauna buena relación coste-eficacia. Portodo ello el ecocardiograma es la pruebade elección para la valoración cardiológi-ca del paciente hipertenso. Actualmente,están en desarrollo métodos especialesde ecocardiografía que intentan discrimi-nar la composición titular del miocardio,aunque los resultados iniciales son con-flictivos.

La prueba de esfuerzo suele practicar-se para valorar una posible respuestaisquémica del paciente hipertenso. Laexploración con radioisótopos está indi-cada en pacientes con hipertensión en losque ha fallado la valoración morfológica yfuncional por Ecografía-Doppler. Su reali-zación permite investigar las funcionessistólica y diastólica, así como la perfu-sión cardiaca. Su validez, comparada conel ecocardiograma es alta (80%), aunquela realización del mismo supone un mayortiempo en el diagnóstico y un mayorcoste debido al uso de isótopos, y ademáses necesario realizar venopunción. Elcateterismo cardiaco supone el últimoeslabón de pruebas complementarias enel diagnóstico de la cardiopatía hiperten-siva. Su uso permite evaluar las funcionessistólica y diastólica mediante la realiza-ción de estudios angiohemodinámicos, yvalorar la macro y la microcirculaciónmediante angiografía coronaria. Otrastécnicas en pleno desarrollo aplicadas aldiagnóstico son la resonancia nuclearmagnética (RMN) y la tomografía de emi-sión de positrones (PET), que permitenvalorar la textura y la viabilidad cardiacasrespectivamente. Su sensibilidad y espe-cificidad es muy alta, pero no hay queolvidar que se trata de pruebas comple-mentarias realmente sofisticadas y cuyavalidación clínica todavía no está hechaen el campo de la cardiopatía hipertensi-va26.

Procedimientos en desarrollo

El ensayo de péptidos séricos deriva-dos de la síntesis y de la degradación de lacolágena extracelular es un procedimientode estimación indirecta del grado derecambio fibrilar sistémico27. El método sebasa en que cuando la molécula de proco-lágena secretada por los fibroblastos alespacio extracelular, es convertida encolágena, se originan dos péptidos, el NH2-terminal y el COOH-terminal, que pasan ala circulación sanguínea. Ambos péptidosse pueden determinar en la sangre median-te radioinmunoanálisis, por lo que sucuantificación da una idea de la cantidadde fibras de colágena que se están sinteti-zando en los tejidos. En situación de fibro-sis, en que la formación de colágena estáanormalmente incrementada, las concen-traciones sanguíneas de los dos péptidostambién se hallan anormalmente elevadas.Por otra parte, en el proceso de degrada-ción de las fibras de colágena se origina untelopéptido COOH-terminal que pasa a lacirculación sanguínea. La determinaciónde este péptido por radioinmunoanálisispermite cuantificar la cantidad de coláge-na fibrilar que se está degradando en lostejidos.

En estudios experimentales28,29 y clíni-cos30,31 en los que se han medido los pépti-dos mencionados, se ha evidenciado queen la HTA la colágena fibrilar se sintetizaexcesivamente y se degrada escasamente,lo que favorece su acumulación en órganoscomo el corazón. En conjunto, los hallaz-gos de esos estudios sugieren que dichospéptidos podían servir como marcadoressanguíneos de la fibrosis miocárdica hiper-tensiva.

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LACARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Efectos beneficiosos de los fármacosantihipertensivos sobre el corazón

El impacto de los fármacos antihiper-tensivos sobre la morbi-mortalidad de lospacientes hipertensos presenta aspectosrazonablemente positivos y aspectos para-dójicamente negativos. Entre los primerosestá la reducción significativa del riesgo deaccidente cerebrovascular y de enferme-dad coronaria, mientras que entre los



segundos destaca el incremento de la inci-dencia de insuficiencia renal terminal y deinsuficiencia cardiaca32. De ello se despren-de que el tratamiento de la HTA con fárma-cos no puede limitarse al control de lascifras de presión arterial, debiendo exten-derse a la protección o reparación de laestructura y de la función de los órganosdiana.

La cardioprotección y cardiorepara-ción del paciente hipertenso consiste en laprevención y en la corrección de aquellasalteraciones del parénquima y de la vascu-latura del miocardio que, por afectar des-favorablemente a la función de bomba, a laactividad eléctrica y a la irrigación delcorazón, están en la base de las complica-ciones clínicas cardiacas a las que estánexpuestos los pacientes hipertensos33. Eltratamiento farmacológico antihipertensi-vo permite de esta manera disminuir elriesgo cardiaco y mejorar el pronóstico deestos pacientes. Ello es de gran importan-cia si se considera que la mera reducciónde las cifras tensionales no se acompañade la disminución esperada de la morbi-mortalidad cardiaca en los pacienteshipertensos.

Aunque todos los fármacos recogidosen la tabla 2 descienden la presión arterial,no todos resultan ser cardioprotectores ycardioreparadores, pues sólo algunosactúan favorablemente sobre todas laslesiones cardiacas de la hipertensión. Así,los inhibidores de la enzima convertidorade la angiotensina (IECA) son los fármacosantihipertensivos que han mostrado la

capacidad de prevenir o de corregir laslesiones miocitarias, intersticiales y coro-narias de la cardiopatía hipertensiva34. Esinteresante resaltar que este efecto benefi-cioso de los IECA no es fruto de una poten-cia antihipertensiva superior, sino que másbien estaría en relación con su capacidadpara interrumpir el sistema renina-angio-tensina cardiaco. Todavía está por demos-trarse si otros fármacos que interfierencon dicho sistema, los antagonistas de losreceptores AT1 de la angiotensina II, tam-bién reparan la histología miocárdica en lacardiopatía hipertensiva.

Criterios cardiológicos para laprescripción de los fármacosantihipertensivos

La figura 5 esquematiza los objetivosque persigue el tratamiento farmacológicode la hipertensión desde el punto de vistade asegurar la protección del corazón. Almás clásico de todos ellos, descender lascifras de presión arterial, se ha unido enlos últimos años el de procurar la regre-sión de la HVI35. En el momento presente seconsidera también la posibilidad de eva-luar en todo hipertenso el impacto del tra-tamiento sobre la función diastólica ysobre la función sistólica35. Pero no cabeduda de que en el futuro habrá que desa-rrollar estrategias no invasivas de diagnós-tico que permitan evaluar el efecto de losfármacos antihipertensivos sobre la es-tructura y el funcionamiento del parénqui-ma miocárdico y sobre la geometría, la

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Tabla 2. Efecto de los fármacos antihipertensivos sobre las lesiones cardiacas de la hipertensión.

Cambios Cambios Cambios art.Fármacos Miocitos Intersticio Coronarias

Diuréticos - - ?ß-bloqueantes + - ?α-bloqueantes + ? ?Bloqueantes canales de calcio + - +Inhibidores de la ECA + + +Antagonistas de los receptores de angiotensina + ? ?

+efecto favorable; -ausencia de efecto; ?efecto poco estudiado

estructura, la composición y la función dela pared de los vasos del árbol coronario.Sólo así podrá determinarse con relativacerteza si un determinado fármaco prote-ge o repara eficazmante al corazón delpaciente hipertenso.

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Figura 5. Criterios actuales y futuros para la prescripción de fármacos antihipertensivos en los pacien-tes hipertensos con el fin de proteger el corazón del desarrollo o de la progresión de car-diopatía hipertensiva. (PA, presión arterial; HVI, hipertrofia ventricular izquierda).

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