ANESTESIA REGIONAL OCULAR
JIMENA BOTERO ARBELEZ RESIDENTE ANESTESIOLOGA UNISANITAS
HISTORIA
1884: Koller: Anestesia tpica:cocaina al 5% Knapp: Bloqueo Retrobulbar 1886: Davis y Mandel: Bloqueo Peribulbar 1914: Van Lint bloqueo VII con procaina. 1936: Atkinson populariz Bloqueo retrobulbar 1992: Stevens: Bloqueo subtenoniana 1.996: Ripart: bloqueo cantal
GENERALIDADES
La anestesia regional se emplea en numerosos procedimientos, sobre todo en ciruga de cataratas. La respuesta endocrino-metablica, las nuseas y vmitos, y la incidencia de reflejos oculocardacos disminuyen con anestesia local
GENERALIDADES
Anatoma y fisiologa ocular Anestsicos locales Indicaciones Tcnica: BLOQUEOS Complicaciones
RBITATECHO: Frontal/Esfenoides PARED MEDIAL Etmoides/Maxilar Lacrimal/Esfenoides PISO Maxilar/Palatino PARED LATERAL Cigomtico/EsfenoidesEscotadura supraorbitaria, agujero infraorbitario y fosita troclear
RBITAAGUJERO PTICO: ala menor del esfenoides II par, arteria oftlmica. HENDIDURA SUPERIOR: ala mayor y menor del esfenoides. III, IV, V y VI par y las venas oftlmicas. HENDIDURA INFERIOR: ala mayor del esfenoides y el maxilar. Nv y A. infraorbitaria y Nv zigomtico.
SUBDIVISIONES DE LA RBITA
ESPACIO PRESEPTAL ESPACIO RETROBULAR II/III/VI nasociliar/vasos ESPACIO PERIBULBAR Lacrimal/frontal Troclear GLOBO OCULAR
4 REAS
MSCULOS EXTRAOCULARES
Msculos Rectos
SUPERIOR INFERIOR MEDIAL LATERAL SUPERIOR INFERIOR
III III III VI IV III
Msculos Oblicuos
CPSULA DE TENON
Membrana resistente, fibrosa, que recubre la esclertica y forma la vaina de los msculos del ojo. Funcin de sostener al globo ocular y lo separa de la parte posterior de la cavidad orbitaria.
INERVACIN OCULAR
Rectos
V1: el nervio oftlmico: en tres ramas frontal, lagrimal y nasociliar* V2: Maxilar
SUPERIOR INFERIOR MEDIAL LATERAL SUPERIOR INFERIOR
III III III VI IV III VII
Oblicuos Orbicular
Parasimptico: III par Simptico: Dilatador del iris. Nervios nasociliares cortos (esfnter y msculo ciliar)
ANESTSICOS LOCALES
TIPO STER - Cocana - Oxibuprocaina - Proximetacaina (Alcaine) - Tetracana
TIPO AMIDA -Lidocana - Mepivacana - Prilocana - Bupivacana - Etidocana - Ropivacana **Heptico
**Colinesterasas
INDICACIONES ANESTESIA REGIONALProcedimientos < 2 horas Catarata Glaucoma Vitrectomas como por ejemplo agujeros maculares, gliosis premacular, etc. Ciruga convencional del desprendimiento de retina
TCNICA REGIONALValoracin Preoperatoria Ayuno Acceso IV Monitoreo EKG, PANI, SO2 Sedacin Anestesia tpica Puncin Compresin
BLOQUEO INTRACONALDepositar AL dentro del cono formado por los msculos extraoculares cerca del ganglio ciliar. Bloqueo de III, IV, y VI: acinesia de musculatura extraocular Bloquear los nervios ciliares: anestesia del globo ocular quedando paralizado con las pupilas dilatadas y < presin intraocular.
TCNICA DE BLOQUEO INTRACONALAguja 26G: 35 mm de long. Punta roma Puncin en unin del tercio externo y los dos tercios internos del borde inferior orbitario. Dirigir aguja paralela al suelo, una vez pasado el ecuador del ojo, inclinar y dirigir hacia el pex Aspirar e inyectar de 2-4 ml Ojo mirando en posicin primaria, con el bisel de la aguja en direccin al globo y sin sobrepasar una profundidad de 31mm. ***Atkinson: el ojo mirando hacia arriba y adentro
DESVENTAJAS BLOQUEO INTRACONALEn ocasiones la tcnica no es suficiente por:
No bloquea el msculo oblicuo superior: Reforzar en la unin de los 2/3 externos con el 1/3 interno del reborde orbitario superior. Vol.: 1.5 ml y a 1 cm de profundidad.
No bloquea de los msculos orbiculares: Infiltrar el msculo o bloquear las ramas VII
TCNICAS ADICIONALESVan Lint: borde orbitario externo para crear un pequeo habn intradrmico. Desde aqu la aguja se dirige a lo largo del borde inferoexterno orbitario inyectando de 2 a 4 ml de anestsico. Lo mismo a nivel superotemporal. OBrien: Bloqueo del VII a nivel del cndilo mandibular, por debajo de la apfisis cigomtica posterior. Atkinson: Anestesia ramas del VII a su paso por el arco cigomtico Nadbath-Rehman: sobre el tronco facial principal: inyectar en espacio existente entre el borde anterosuperior de la apfisis mastoides y el lmite posterior de la rama mandibular.
BLOQUEO EXTRACONAL
Inyeccin de AL en regin extraconal. Nervios Lagrimal, Frontal y Troclear Difusin al espacio conal
BLOQUEO EXTRACONAL
2 inyecciones en cavidad orbitaria: una en el rea inferotemporal y otra en la nasal superior. Aguja ms corta, de 24 mm y se introduce ms Vol. 5 ml en cada una de las dos regiones citadas. Acinesia menor: 10-15 minutos
BLOQUEO EXTRACONALINFEROTEMPORAL Regin temporal: 1/3externo. Posicin neutra hasta el ecuador del ojo, y aqu se desva 20-30 grados hacia adentro y arriba, en este momento el paciente mira hacia la izquierda y a la derecha asegurndose de no estar dentro del msculo, ni la esclertica. Se inyecta lentamente 4-5 mL de AL. SUPERONASAL Escotadura orbitaria: unin de los 2/3 externos con el 1/3 interno En el pliegue palpebral formando un ngulo de 30 grados con el plano horizontal y avanzar hacia el hueso frontal para no contactar la esclertica. Al pasar el ecuador del ojo se avanza perpendicular al plano frontal a 25-30 mm de profundidad se inyectan 4-5 mL de AL.
BLOQUEO EXTRACONALVENTAJAS DESVENTAJAS
Menos doloroso Menor riesgo de lesionar el nervio ptico o la arteria oftlmica o de introducir el anestsico en las vainas menngeas La difusin hacia prpados y parlisis del orbicular.
Requiere mayor volumen frecuente equmosis periorbitaria En algunas ocasiones, el bloqueo no es tan eficaz como con la retrobulbar.
BLOQUEO SUBTENONIANO
Consiste en la diseccin quirrgica del espacio virtual entre la cpsula de Tenon y la esclera y en la administracin del anestsico en este sitio.
COMPLICACIONESLa hemorragia orbitaria 1/4.000 a 5.000 en bloqueos retrobulbares Lesin del nervio ptico La perforacin del globo ocular Anestesia del tallo cerebral con apnea, la amaurosis contralateral, convulsiones, parlisis musculares contralaterales e incluso paro cardiaco
COMPLICACIONESInsuficiente anestesia Falta de aquinesia Hemorragia orbitaria es baja: 1/1050 La perforacin del globo ocular 0,75% Traumatismo o puncin del nervio ptico Reflejo oculocardaco Inyeccin intraarterial de AL Inyeccin subaracnoidea de AL:1/350-500 Complicaciones musculares: ptosis, entropin y el estrabismo (toxicidad, traumatismo o isquemia
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