Yo abciximab a todos

Julio García Tejada

CONFLICTOS DE INTERÉS: NO

Mecanismo de acción.

ABCIXIMAB

Fibrinógeno

GP IIb/IIIa

ClopidogrelTicagrelor ADPPrasugrelCangrelor

P2Y12AASCOX1TXA2

↓AMPc

Activación plaquetaria

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

Plaqueta activada

Plaqueta activada

↑Calcio

Farmacocinética.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15' 30' 1h 2h 6h 18-24h

%

P

A

I

Tiempo

GPI IIb/IIIa

prasu/tica

clopidogrel

Alexopoulos D. Circ Cardiovasc Interv 2012;98:1617-19Desch S et al. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24Bertrand OF et al. Am J Cardiol 2010;105:1520-7 Valgimigli et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77

Estudios. (+)

+ HEPARINA

- ADMIRAL- CADILLAC- ISAR 2- ACE- RAPPORT- ….

Seguimiento 3 años

41% IAM anterior8,4% Shock cardiogénico

Montalescot G et al. Eur Heart J 2007;28:443-9

EFICACIA:↓ Mortalidad↓ Re-IAM↑ TIMI, blush, perfusión↓ embolización distal

SEGURIDAD:≈ Sangrado Mayor↑ sangrado menor

*acceso femoral >90%

12,910,9

2,3 2,5

19

14,3

5,5

20

10

20

30

M+ReIAM MUERTE ReIAM Sangrado

Mayor

ABCIXIMAB

CONTROL

p=0,008

p=0,05

p=0,01

p=NS

%

Estudios. (+)

16 estudios(13 con abciximab)

N = 10.085 pacientes

Estudios. (?)

+ HEPARINA+ clopidogrel 600 mg

Estudio BRAVE-3

N = 800 pBajo riesgoTº síntomas-ICP = mediana 5 horas (hasta 24h)

Mehilli J et al. Circulation 2009;119:1933-1944.

%

p= NS

p= NSp= NS

Bivalirudina vs heparina + GPI IIb/IIIa

Estudio HORIZONS-AMIStone GW. N Engl J Med 2008;358:2218-30.

¿EFICACIA?

¿SEGURIDAD?

Estudios. (+)

15,1

74,9

17,9

6,8

3,60

10

20

(1º) tamaño IAM (2º) MACE Sangrado M

ABCIXIMAB

CONTROL

+ BIVALIRUDINA+ tienopiridina

Estudio INFUSE-AMIN = 452

Seguimiento 1 mesStone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826.

% p= 0,03

p= NSp= NS

Seguimiento 1 año:(+ tromboaspiración) ↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent

Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534.

I.C.

Guías clínicas.

Recomendación clase IIa

- Elevada carga trombótica.- Complicaciones: embolización, no-reflow, trombosis stent.- Alto riesgo (lesiones complejas, trombo abundante, inestabilidad).- Carga inadecuada P2Y12.

FAVORABLE

SUBJETIVA

Valoración de la carga trombótica.

¿ en qué momento ?

¿ con qué escala ?- Escala TIMI (grado 0-5) Gibson CM. Circulation 2001;103:2550-4.

- Escala TIMI modificada Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83.

- …

1) basalmente 2) tras recanalizar

3) tras tromboaspirar

Grado 5 Grado 2

Grado 4 Grado 1

Utilización de GPI IIb/IIIa

15

39

60

66

46

47

31

63

63

69

47

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Romagnoli E. J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9(n= 1.001)

Sciahbasi A. Acute Cardiovascular Care 2014 (Epub)(n= 1.009)

Hanssen M (French Registry). Heart 2012;98:699-705(n= 1.171)

Menees (Cath-PCI Registry). NEJM 2013;369:901-9 (n= 27.245)

Hibbert B. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:805-12(n= 2.317)

Hess CN. Am Heart J 2014;167:576-84(n= 6.218)

Raber L (COMFORTABLE-AMI). JAMA 2012;308:777-87(n= 1.157)

Anderson ML (NCDR). Circ Cardiovasc Qual outcomes 2013;6:708-15(n= 11.406 shock cardiogénico)

Baklanov DV (Cath-PCI Registry). J Am Coll Cardiol 2013;60:2481-9(n= 90.879)

Freisinger E (German Registry). Eur Heart J 2014 (Epub)(n= 51.998)

Shahzad A (HEAT-PPCI). ACC Congress 2014(n= 1929)

Utilización.

74% 26%

58%

HNF +ABCIXIMAB (60%)

I.C. I.V.

Perfusión Solo bolo

n = 482

Julio-2012 a Abril-2014

¿ Yo abciximab a todos ?

42%

HNF (31%) Biv

9%

¿Dónde?

Estudio FINESSEEllis SG. NEJM 2008;358:2205-17.

Pequeños estudios:- Hassan AK. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:335-43.- Herrman HC. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:917-24.

Registros:- Ortolani (REAL). Eur Heart J 2009;30:33-43.

- Huber K (APEX-AMI). Eur Heart J 2010;31:1708-16.- Dudek D (EUROTRASFER). Heart 2008;156:1147-54.

Meta-análisis:- De Luca G (EGYPT). Heart 2008;94:1548-58.

Pre-LaboratorioBeneficio en:- Alto riesgo

- Hospitales sin ICP

- Primeras horas (<4h)

En el Laboratorio

Administración previa al inicio de la ICPP. Recomendación IIB (B)

¿Cómo? ¿i.c. vs i.v.?

Administración i.c.Ventajas teóricas: - Detrombosis-↓ síntesis de trombina-↓ inflamación

74,5 1,8 2,4

13,3

7,63,6 1,8 4,1

12,9

0

10

20I.C. I.V.

%

Estudio AIDA Thiele H. Lancet 2012;379:923-31

N = 2065 pacientes.Seguimiento a 3 meses.

p= NSp= NS

p= NS

p= NS

- ↑ Perfusión- ↓ Microembolización.- ↓ Tamaño del infarto.

Gu YL. Circulation 2010;122:2709-17.Thiele H. Circulation 2008;118:49-57.De Luca G. Eur Heart J 2009;30:2705-13.

p=0,04

¿Cuándo?

basalmente

Grado 5

Grado 5 Grado 4

tras recanalizar o

tromboaspirar

Complicaciones:

- no-reflow

- Trombosis intra-ICP

Sianos G. J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83

¿Cuál ?

ST-segment elevation and …

… Abciximab … Eptifibatide …Tirofibán

Results 314 165 195

Abciximab Eptifibatide Tirofibán

Recomendación IIa (A) IIa (B) IIa (B)

¿Por qué?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15' 30' 1h 2h 6h 18-24h

%

P

A

I

GPI IIb/IIIa

prasugrel

clopidogrel

1º ECG recanalización

mediana 85’ (RIQ 52’) ?

Valgimigli. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:268–77Desch S. Clin Res Cardiol 2012;101:117-24Bertrand OF. Am J Cardiol 2010;105:1520-7

Rakowski T. J Thromb Thrombolysis 2014;37:243-5Antiagregación

óptima

1

Farmacocinética

¿Por qué? Farmacocinética

n = 2.218

Estudio EUROMAX

Zeymer U. Eur Heart J 2014 (Epub)

n = 548

Estudio BRAVE 4

Schulz S. Eur Heart J 2014 (Epub)

%

TROMBOSIS AGUDASmedia 2,3 horas

*BIVALIRUDINA infusión 4h postICP

p = 0,007

14,5 14,11,1

15,612

1,5

05

101520

MACE SANGRADO TROMBOSIS

AGUDAS

BIVALIRUDINA + PRASUGREL

HEPARINA + CLOPIDOGREL

% p = NS p = NS p = NS

1

¿Por qué? Eficacia

Estudio INFUSE-AMIn = 452

+ BIVALIRUDINA+ tienopiridina

ABCIXIMAB I.C.Seguimiento 1 mes:

↓ Tamaño del IAM

Stone GW. JAMA 2012;307(17):1817-1826.

Seguimiento 1 año:↓ Mortalidad, ICC, trombosis de stent

Stone GW. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:527-534.

Estudio AIDA n = 2065 pacientes.+ HNF + tienopiridina

Thiele H. Lancet 2012;379:923-31

2

%

¿Por qué? Seguridad

7,1

0,7 1,3 2

10,4

1,1 1,5 30

10

20

MACE Sangrado

Mayor

Sangrado

menor

Sangrado total

BivalirudinaHeparina + GPI IIb/IIIa

P=0,88 P=0,83

P=0,27

P=0,80

%

n = 1.009

Sciahbasi A. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 (Epub ahead of print)

abordaje RADIAL3

¿Por qué? Candidatos

74

78

% con alta carga trombótica (score ≥3)

% con riesgo alto / muy alto de sangradoEscala CRUSADE

Romagnoli E et al.

J Am Coll Cardiol 2012;60:2481-9

Flores-Ríos E et al.

Eur Heart J Cardiovasc Care 2013;2:19-26

Ariza-Solé et al.

Thromb Res 2013;132:652-8

Sianos G et al.

J Am Coll Cardiol 2007;50:573-83

51

4

¿Por qué? Candidatos

Herrman HC et al.

J Am Coll Cardiol Intv2009;2:917-24

51%

TIMI risk score for STEMI ≥3

n=2.452 Morrow DA et al. Circulation 2000;102:9:2031-7

50%

n= 15.078

TRITON-TIMI 38 (STEMI)Amin ST. J Am Heart Assoc 2013

HORIZONS-AMI Parodi G. JACC Cardiovasc Intv 2010;3:796-802

EUROTRANSFER registryRakowski T. Am Heart J 2009;158:569-75

36%

56%

19%

4

¿Por qué? Compatibilidad

J Am Coll Cardiol 2009;54:678-85.

5

¿Por qué? Compatibilidad

n=3.534

Prasugrel >> clopidogrel

p=0,02

con GPI IIb/IIIa

p=0,02

sin GPI IIb/IIIa

p=0,5

GPI IIb/IIIa Sangrado TIMI Mayor

Global (n=13.608) 54% 2,4%

STEMI (n=3.534) 64% 1,2%

5

CONCLUSIÓN

En ausencia de un elevado riesgo hemorrágico,

se debe considerar (IIa) la administración de

abciximab, especialmente en pacientes seleccionados

con elevado riesgo o alta carga trombótica.