Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades Cerebrovasculares

XXIII Congreso Centro Americano y del Caribe de Medicina Interna

XI Congreso Nacional de Medicina Interna

Mayo, 2013

Palacio de las Convenciones Habana , Cuba

Dra. María del Carmen Ricardo Cobas

Unidad de Ictus Hospital Universitario Docente ´´Saturnino Lora Torres´´

Santiago de Cuba.

Simposio de Enfermedades Cerebrovasculares

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causade muerte en nuestro país y una causa importante deincapacidad. Para disminuir sus efectos se precisa un cambio enla mentalidad y una ofensiva diagnóstica que debe comprender :

Diagnóstico de individuos con factores de riesgo. Diagnóstico de enfermos cerebrovasculares que aún no han

desarrollado un ictus . Diagnóstico rápido del accidente cerebrovascular (ictus). Diagnóstico de la etiología del ictus.

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Prevención primaria

Prevención secundaria

Diagnóstico y tratamiento

Agudoo Crónico

Rehabilitación

Enfermedades Cerebrovasculares

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Clasificación de las Enfermedades Cerebrovasculares:

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

- Atención pre-hospitalaria.- Atención en emergencias.- Diagnóstico diferencial del ictus y el tipo de ictus.- Hospitalización del paciente con ictus.- Unidad de ictus.- Medidas generales.- Prevención y tratamiento de las complicaciones.

Protocolo de actuación ante un ictus:

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Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Anamnesis de los síntomas neurológicos focales

Variable Interrogante

Naturaleza ¿El trastorno es del sistema

motor,somatosensorial, visual o de otra

modalidad?

Cualidad ¿Ocurrió una pérdida de función (ej.:debilidad o

entumecimiento) o una ganancia de función

(ej.:convulsión, parestesia)?

Distribución

anatómica

¿El síntoma afecta a la cara, el brazo y/o la pierna?

Forma de inicio ¿Fue súbito o gradual?

Factor

precipitante

¿Qué estaba haciendo cuando se presentaron los

síntomas?

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

Anamnesis de los síntomas neurológicos focales

Variable Interrogante

Evolución ¿El defecto se recuperó, estabilizó o progresó?

Síntomas

asociados

¿Tuvo cefalea, vómitos, pérdida de la conciencia,

convulsiones, cifras elevadas de presión arterial o

fiebre

APP eventos

cerebrovascular

es

¿Ha tenido debilidad, entumecimiento o sacudidas

de un brazo o pierna?, ¿Ha hablado con dificultad

o no entendido las palabras que le decían?, ¿Ha

perdido la visión o visto como una sombra sobre

el ojo?.

Examen clínico del paciente con ictus

• APP y APF

• Anamnesis de los síntomas neurológicos focales

• Examen físico

( atención especial al examen cardiovascular de la presión arterial ,

pulso, búsqueda de soplos cardíacos y en los vasos del cuello)

• Examen físico neurológico:

Conciencia, orientación, lenguaje, facies y la marcha)

Otros elementos como actitud ,taxia, praxia, motilidad,tono y trofismo,

examen de los reflejos y la sensibilidad, de los pares craneales)

• Exploración del fondo de ojo.

• Sindromes neurovasculares

• Diagnóstico Topográfico y Diferencial

• Diagnóstico Etiológico.

Exámenes paraclínicos

Hemograma C

Glicemia

Creatinina

Lipidograma

Acido Urico

Estudios de la coagulación

Rx de torax PA, Electrocardiograma.

Ecocardiograma, Eco Doppler carotideo

Estudios de Neuroimagen

Atención pre-hospitalaria del ictus

El ictus agudo es una Urgencia

Neurológica

Atención en emergencias

1. Evaluar ABC y estabilizar al paciente

2. Monitoreo cardiaco y pulsioximetría

3. Definir el ictus, sus simuladores, y comorbilidad

Evaluación clínica

• Interrogatorio breve: síntomas, hora de debut, APP

• Examen físico breve

• Aplicación de escala NIHSS y escala de Glasgow

(conciencia)

Complementarios

• Laboratorio: glicemia, hemograma completo,

coagulación básica, ionograma, creatinina

• TAC de cráneo

• ECG

• Rx tórax (si tiene síntomas o signos respiratorios)

Diagnóstico precoz / preciso de

ictus

Hallazgos clínicos

Marcadores biológicos

Neuroradiología: TC / RM

Descartar ictus hemorrágico

Descartar lesiones simuladoras

Identificar signos directos de isquemia aguda

Identificar oclusión arterial

Identificar tejido de riesgo

Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades Cerebro vasculares

TAC

de Cráneo

Prueba de Oro

Resonancia

Magnética

Angiografíaa

Angio TAC

Unidad de ICTUS

´´TIEMPO ES CEREBRO´´

Del conocimiento de la etiología depende el tratamiento específico para prevenir las recurrencias

Diagnóstico de la etiología del ictus

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Algoritmo diagnóstico de las Enfermedades cerebrovasculares

DTC: Estenosis de la ACM izquierda

Fase Aguda

Hipoxemia

Medidas

Generales

Balance

HidroeléctricoNutriciónCirculación

Sonda NasogástricaAlimentación enteral

Presión

Arterial

Vigilancia y

monitoreo de la

presión cardiaca

Compromiso

Vía Área

Oxígeno

Mantener

Volemia

24 48

hr

Soluciones

Cristaloides

Vasopresores

Glucosa

No Glucosa

Disfagia

Bajo nivel

Conciencia

No tratar

Hipotensión

Tratar

Hiperglicemia e

Hipoglicemia

IntubaciónB Bloqueadores

no

Calcioantagonistas

< 220 120> 220 120

Prevención

Aspiración

Secreciones

Control

Deglución

Fase Aguda

Prevención y

tratamiento de las

complicaciones

Neurológicas No Neurológicas

Edema HITC Crisis Comiciales Conversión

HemorrágicaComplicaciones

Inmovilización

Complicaciones

Infecciosas

Deterioro

Clínico

Movilización Precoz

Deterioro

Clínico Respira

torias

Urina

rias

TVP

TEPFenitoína

Ulceras

por

presión

Contracturas

Manitol 20%

Descomp. QX Control HITC

Fisioterapia

Higiene

Evitar roce

Antibioticoterapia

Debridación

Evitar sonda

Permanente

Anticoagulación

Prevención

aspiración

Prevención

Secundaria

Estenosis de

Arterias

extracraneales

Estenosis de grandes

arterias

intracraneales

Art.

Vertebrales

Art.

Carótida

Anticoagulación o

Antiagregantes

Estenosis

>70%

Estenosis

< 70 %

Endarterectomía

Antiagregantes

Antiagregantes

Obstrucción

Contraindicados

QX

Antiagregantes

Angioplastia

gGuías de práctica de clínicas de ECV

Disminuir la heterogeneidad en el diagnóstico y tratamiento de la

enfermedad cerebrovascular, al utilizar las mejores evidencias disponibles

de la investigación mundial sobre estas enfermedades.

Bibliografía Consultada

Guías Clínicas de Diagnóstico y tratamiento. Servicio de Medicina Interna Hospital General

de México. Evaluación inicial del paciente con sospecha de ECV.

Protocolo de accidente cerebro vascular. Sociedad Boliviana de Neurología

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía ,Diagnóstico de la Enfermedad ECV

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Guías de práctica Clínica Enfermedad ECV .Miguel Ángel Buergo Zuaznábar . Editorial

Ciencias Médicas, 2009

Protocolo Diagnóstico Terapéutico en Patología Cerebrovascular . Grupos de estudios de

Enfermedades ECV . S.E.N

Instituto Superior de Medicina Militar.´´Dr. Luis Díaz Soto´´. Protocolo para el Diagnóstico y el

tratamiento de la Enfermedad ECV Isquémica fase Aguda. Dr. Parellada Blanco J.

Accidentes cerebro vasculares guía de actuación clínica en Hospital General de

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Protocolo de actuación en la fase aguda del ICTUS Isquémico . Grupo de ICTUS de la

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´.

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Guía de práctica clínica Enfermedad vascular cerebral isquémica .Instituto Mexicano del

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2008.

GRACIAS.