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XVII REUNIÓN DEEXPERTOS 2017“DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO”

“DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO”

XVII REUNIÓN DE EXPERTOS 2017

Salamanca, 9 y 10 de octubre de 2017

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUNIVERSIDAD SALAMANCA

Libro XVII Reunion Expertos_Maquetación 1 12/09/18 17:22 Página 1

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Depósito Legal: M-28897-2018

ISBN: 978-84-16813-86-5

Reservados todos los derechos.


“DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO”

XVII REUNIÓN DE EXPERTOS 2017

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca


DIRECTOR Y COORDINADOR DE LA REUNIÓN

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DIRECTOR Y COORDINADOR DE LA REUNIÓN

Prof. Clemente Muriel VilloriaCatedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Director de la Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Universidad de Salamanca


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PARTICIPANTES

PARTICIPANTES

MESA INAUGURAL

Prof. Clemente Muriel VilloriaCatedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor “Fundación Grünenthal”.Universidad de Salamanca.

D. Christoph StollePresidente de la Fundación Grünenthal.

Prof. Francisco Javier García CriadoDecano de la Facultad de Medicina.

Universidad de Salamanca.

PONENCIA INAUGURAL

Dr. Juan Pérez CajaravilleCoordinador Científico del Documento Marco para la Mejora del Abordaje del

Dolor en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad.Director de la Unidad de Tratamiento del Dolor. Hospitales HM. Madrid.


“DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO” XVII REUNIÓN DE EXPERTOS

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GRUPO DE TRABAJO: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN ALDOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN ESPAÑA.

Coordinador:

Dr. Antonio Montes PérezVicepresidente de la Sección de Dolor Agudo y Crónico de la SEDAR.Jefe de Sección de la Unidad del Dolor. Hospital del Mar. Barcelona.

Expertos:

Prof.ª Inmaculada Failde MartínezCatedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Directora del Observatorio del Dolor, de la Cátedra Externa del DolorFundación Grünenthal. Universidad de Cádiz.

Prof. Antonio José García RuizCatedrático de Economía de la Salud y Uso Racional del Medicamento.Director del Máster de Economía de la Salud. Universidad de Málaga.

Dr. José Manuel Ramírez RodríguezPresidente del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM).

Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Prof. Eduardo Tamayo GómezProfesor Titular de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.

Universidad de Valladolid. Coordinador de Calidad. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.


PARTICIPANTES

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GRUPO DE TRABAJO: ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DELDOLOR AGUDO POSTOPERATORIO.

Coordinador:

Dr. Calixto Sánchez PérezJefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Hospital General Universitario Virgen de la Salud. Elda (Alicante).

Expertos:

Dr. Fernando Domínguez PérezServicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor.

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

D.ª María Dolores Gómez GuillermoPresidenta de la Asociación Española de Enfermería de Anestesia,

Reanimación y Terapia del Dolor (ASSEDAR-TD)Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor.

Hospital Universitario de Son Espases. Palma de Mallorca.

Prof.ª Ana María Peiró PeiróProfesora Asociada del Área de Farmacología.

Universidad Miguel Hernández. Alicante.Unidad del Dolor y Servicio de Farmacología Clínica.

Hospital General Universitario de Alicante.

Dr. Hermann Ribera LeclercJefe de Sección de la Unidad del Dolor.

Hospital Universitario de Son Espases. Palma de Mallorca.


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GRUPO DE TRABAJO: MODELOS ORGANIZATIVOS EN ELABORDAJE DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO.

Coordinador:

Dr. José María Muñoz RamónDirector Médico.

Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III. Madrid.

Expertos:

Dr. Fernando Caba BarrientosCoordinador de la Unidad del Dolor.

Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.

Prof. Emilio Ignacio GarcíaProfesor Titular de Gestión Sanitaria y Calidad Asistencial.

Universidad de Cádiz.

Sra. Montserrat Sanclemente DalmauCoordinadora de Enfermería de Anestesia.

Fundació Hospital Sant Joan de Déu.Martorell (Barcelona).

Dra. Beatriz Valentín LópezSubdirección General de Calidad Asistencial.

Consejería de Sanidad. Madrid.


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SUMARIO

SUMARIO

PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

I. Análisis de la atención al dolor agudo postoperatorio en EspañaIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Epidemiología del dolor postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Factores asociados al dolor agudo postquirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Programas de recuperación intensificada.Cirugía de mínima agresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Medir aquello que no tiene medida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Costes del dolor agudo postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

II. Dolor agudo postquirúrgico - DAP - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

III. Modelos organizativos en el abordaje del DAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111


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PRÓLOGO

PRÓLOGO

La creencia de que el tratamiento del dolor es un derecho humano ha sido aceptadapor muchos, desde hace largo tiempo, pero en octubre de 2010 se inició la campaña del“Año Global Contra el Dolor Agudo” promovida por la Sociedad Internacional para elEstudio del Dolor [International Association for the Study of Pain (IASP)]. Esta cam-paña tiene su origen en el “Día Global Contra el Dolor”, idea concebida en el año 2001por la European Federation of IASP Chapters (EFIC). El éxito de esta iniciativa llevó ala IASP a esponsorizar y promover los “Años Globales Contra el Dolor” con el objetivode incrementar la concienciación frente a este.

La campaña actual es sobre dolor agudo y se inició el 18 de octubre de 2010. El dolorpostoperatorio es una de las áreas que centra el interés de esta iniciativa, ya que existeuna falta de correlación entre los conocimientos actuales y los resultados que se obtie-nen en la práctica diaria, por lo que, como dice la IASP, existe una necesidad urgentede mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio en la que se incluya los aspectos or-ganizativos, fisiopatológicos y farmacológicos.

Lamentablemente, sin embargo, un gran número de personas que sufren dolor norecibe el tratamiento por dolor agudo con el riesgo de convertirse en dolor crónico.

En medicina, particularmente, el “turn over” de conocimientos en dolor es muy ele-vado y se encuentra en fase de aceleración, como ya formularon Soja y Price al indicarque el 50% de los conocimientos médicos se hacen obsoletos en menos de 5 años. Esoexige, no solo un importante esfuerzo personal de actualización, sino también un im-portante esfuerzo docente de asimilación y transmisión de la información.

El término “reto”, según la Real Academia de la Lengua, hace referencia a un desafíoo una actividad (física o intelectual) que una persona debe realizar sobreponiéndose adiferente tipo de dificultades. Un reto puede llegar a ser complicado y peligroso en al-gunos casos, pero obtener éxito siempre es algo que genera satisfacción y alegría, yaque, no solo implica poder cumplir con una tarea específica, sino, además, con aquelloque supone alguna complicación. Esto tiene que ver con las preferencias, las capacida-des, los intereses y los miedos de cada individuo, todos elementos que se conjugan de ma-nera única y que hacen que reaccionemos de manera particular ante diversas situaciones.

Siempre la consecución del reto, el logro de los objetivos propuestos por la Cátedra delDolor “Fundación Grünenthal” otorga un grado alto de satisfacción, ya que supone sobre-ponerse a las dificultades específicas y mirar más allá de lo que se nos cruza en el camino.

Hay varias razones en el tratamiento del dolor postoperatorio, que implica nuevosretos, desde la elaboración de nuevas guías clínicas, hasta la coordinación ente la me-dicina del dolor hospitalaria y en atención primaria con la integración de los referentes


en dolor en la estructura de una unidad en el manejo del dolor postoperatorio, dondecada vez encontramos más iniciativas que introducen algunos de los planteamientos,solo cabe esperar que su uso se generalice de manera natural permitiéndonos una aten-ción más predictiva, proactiva y personalizada.

Se trata de una obra sacada de la XVII Reunión de Expertos donde se aborda prác-ticamente toda la temática más actual de esta parcela de la asistencia sanitaria.

En los primeros capítulos, se abordan una serie de temas conceptuales, básicos, queno suelen encontrarse en los tratados convencionales de medicina, ni siquiera en pu-blicaciones más específicas de la temática del dolor postoperatorio como son: análisisde la atención al dolor agudo en España, epidemiología, factores asociados, los progra-mas de recuperación intensificada.

En la última parte de la obra, es donde se trata el problema de forma mas específica,concretando aspectos, relaciones en función de la medición, costes, para finalizar conlos modelos organizativos.

Es importante mantener presente que, independientemente de la importancia delcontrol analgésico del dolor postoperatorio, desde el punto de vista fisiológico o econó-mico los pacientes presentan el derecho humano fundamental de recibir el mejor con-trol del dolor posible por su sistema sanitario. Esto no significa que todos los pacientesdeban de tener una intensidad de dolor de cero. Sin embargo, el control del dolor deberáser un componente fundamental del manejo integral de los cuidados postoperatorios detodos los pacientes.

En la edición de este tratado, han participado profesionales de distintas disciplinasde primer nivel: anestesiólogos, cirujanos, Medicina Preventiva y Salud Pública, farma-cólogos, enfermeras, calidad asistencial, coordinadores de unidades de dolor agudo ydirectores médicos.

Finalmente, debo expresar mi reconocimiento a los autores y, de manera especial, a

la aportación realizada por la Fundación Grünenthal a través de la Cátedra Extraordinariadel Dolor de la Universidad de Salamanca.

Prof. Clemente Muriel Villoria

Salamanca, 2018


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ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN AL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN ESPAÑA

ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN AL DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO EN ESPAÑA

Dr. Antonio Montes PérezCoordinador de la sección de dolor de la Sociedad Española de Anestesiología,

Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR).Jefe de Sección de la Unidad del Dolor. Hospital del Mar. Barcelona.

Grupo de trabajo: Prof.ª Inmaculada Failde Martínez, Prof. Antonio José García Ruiz,Dr. José Manuel Ramírez Rodríguez y Prof. Eduardo Tamayo Gómez.

INTRODUCCIÓN

El presente capítulo pretende analizarde forma detallada la situación del doloragudo postoperatorio (DAP) en España. Elprimer apartado muestra la incidencia dedolor postoperatorio en diversos estudios yhace hincapié en su evolución a lo largo delos últimos años, los aspectos organizativosy si la aparición de las denominadas Unida-des de Dolor Agudo (UDA) han supuestouna mejora de la gestión del dolor posto-peratorio. En el segundo apartado, se eva-lúan los distintos factores que se hansugerido que predisponen a presentardolor postoperatorio de elevada intensidade, incluso, al desarrollo de dolor crónicoposquirúrgico, con el fin de poder prevenir-los, disminuir las complicaciones, la morbi-mortalidad y alcanzar una mayor calidad

de vida en los pacientes. A continuación, semuestra la importancia que los Programasde Recuperación Intensificada (PRI) handemostrado en el manejo perioperatorio delos pacientes, facilitando una recuperaciónmás rápida y con menos complicacionesasociadas, si bien aún existen problemasde implantación en la práctica diaria habi-tual. El cuarto apartado está dedicado a lamedición del DAP y a la creación de indi-cadores como método de control de calidadque permitan una monitorización cons-tante de los diferentes procesos relaciona-dos con el DAP. El último apartado estádedicado a dar una perspectiva de los estu-dios farmacoeconómicos en la que se va-lora especialmente su utilidad pararespaldar la eficiencia que los diferentestratamientos pueden tener en la gestióndel DAP.


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ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN AL DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO EN ESPAÑA.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR POSTOPERATORIODr. Antonio Montes Pérez

Jefe de Sección Unidad del Dolor y CMA.Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Presidente de la “Comisión para la Evaluación y Tratamiento del Dolor”.

Dra. Lourdes Trillo UrrutiaCoordinadora del “Programa de Gestión del Dolor Postoperatorio”. Hospital del Mar.

Dra. Joana García ÁlvarezCoordinadora del “Programa de Gestión del Dolor Postoperatorio”. Hospital del Mar.

El significado de epidemiología derivadel griego Epi (sobre) Demos (pueblo) yLogos (ciencia).

Hoy en día se acepta la siguiente defini-ción de epidemiología como la más simpli-ficada y de connotación más amplia:“Epidemiología es la disciplina que es-tudia la distribución y determinantes delas enfermedades en poblaciones huma-nas”.

El concepto de epidemiología del dolorpostoperatorio, por tanto, va mas allá delos estudios de incidencia y ha de abarcarotros aspectos que en la actualidad seconsideran determinantes en el dolorpostoperatorio, como la formación de losprofesionales, la información a los pacien-tes, la evaluación del dolor, los métodosde tratamiento (su eficacia y sus efectosindeseables) y las estructuras organizati-vas que gestionan todo este complejo pro-ceso.

Los estudios de valoración del dolor pos-toperatorio se han realizado desde princi-pios de los años 50. La mayoría de estosestudios, algunos de ellos habitualmente re-ferenciados en la literatura científica, pre-sentan importantes limitaciones si lo quedeseamos es tener, a través de ellos, un co-nocimiento profundo de la situación del dolorpostoperatorio. Las limitaciones más habi-tuales de estos estudios son las siguientes:

• Analizan exclusivamente la incidenciade dolor postoperatorio.

• La metodología para determinar estaincidencia es considerablemente disparentre ellos. Esto en gran parte es de-bido a que, aún en la actualidad, noexiste un consenso en los indicadoresbásicos del dolor postoperatorio y encómo han de estar formulados.

• Muchos están realizados en institucio-nes sanitarias únicas, con grupos pe-queños de pacientes y sin una claraestratificación de estos.


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Existe un consenso generalizadosobre las principales causas que explicanla elevada incidencia de dolor postopera-torio:

• La falta de información a los pacientes,y la ausencia de conocimientos o con-ceptos erróneos sobre el tratamientodel dolor por parte del personal sani-tario.

• La ausencia de evaluación o valoracióninadecuada de la intensidad del dolor yde la eficacia de los tratamientos utili-zados.

• La ausencia de información / educa-ción del paciente sobre las conse-cuencias del dolor no tratado deforma adecuada, y sobre las posibili-dades de analgesia en el período pos-toperatorio.

• La ausencia de estructuras organizati-vas que gestionen el proceso del dolor alo largo de todo el período periopera-torio, que impliquen a todos los esta-mentos comprometidos en la asistenciaal paciente, y que se adapten a las ca-racterísticas del centro sanitario dondese apliquen.

Desde comienzos de los años 90, se hanpublicado encuestas de ámbito nacional ymultinacional que analizan algunos deestos aspectos (Tabla I). La mayoría deestas encuestas se han realizado basán-dose principalmente en cuestionarios en-viados por correo a instituciones sanitariaso a profesionales, aunque algunos autoresconsideran que la información obtenida enellas sobrevalora la calidad de la asistenciarealizada.

En 1976, se sugirió por primera vez lacreación de un “analgesic team” para me-jorar la gestión del dolor postoperatorio(1),desde entonces se han publicado numero-sas guías de práctica clínica, se han creadoUnidades de Dolor Agudo (UDA) en nu-merosos hospitales y se han implementadomedidas institucionales dirigidas a mejorarel control del dolor(2). Sin embargo, es difícildeterminar en qué medida todos estos es-fuerzos están influyendo en la mejora deldolor postoperatorio.

ESTUDIOS REALIZADOS ENESPAÑA

A continuación, se analizarán los estu-dios más relevantes realizados en Españadurante las últimas décadas, tomandocomo punto de partida el estudio de Puiget al. sobre la situación del dolor postopera-torio en España publicado en 2001(3). Esteestudio se realizó mediante un cuestiona-rio estructurado enviado a los responsa-bles de los servicios de anestesia de todoslos hospitales españoles divididos en dosgrupos, hospitales con <200 camas(n=346) y hospitales con >200 camas(n=186). Contestaron el 19% de los hospi-tales con <200 camas y el 53% de los hos-pitales con >200 camas. Los datos másrelevantes fueron los siguientes:

• El 45% de los pacientes recibieron infor-mación del dolor, dada por el anestesió-logo en el 78% de los casos.

• El 70% de los hospitales no disponían deUDA.

• La responsabilidad del dolor postopera-torio recaía en el anestesiólogo en el



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71% de los casos, en el cirujano en el40% y en la enfermera en el 33%.

• La valoración del dolor se realizaba enlas plantas quirúrgicas en el 36% de loscasos.

• Las vías más habituales de analgesia enlas unidades de recuperación fueron: in-travenosa (83%), epidural (78%) e intra-venosa continua (66%). En las plantas dehospitalización fueron: epidural (72%), in-travenosa (69%) e intramuscular (58%).

• Estaban satisfechos con el tratamientodel dolor postoperatorio en su hospitalel 30.4% de los servicios de anestesiolo-gía de los hospitales docentes y el 25.6%de los hospitales no docentes.

La Asociación Española de Cirujanospublicó en 2004 los resultados de una en-cuesta realizada entre 237 miembros dedicha asociación, según la cual el 56% deellos no valoraban de forma habitual la in-tensidad del dolor y solo el 23% utilizaba es-calas de valoración. El 76% manifestaba nohaber recibido ninguna formación especí-fica sobre el dolor postoperatorio, y el 95%desearía recibirla(4).

Bolívar et al. publicaron en 2005 un es-tudio sobre la prevalencia de dolor en elHospital de la Santa Creu i Sant Pau deBarcelona en el cual analizaron tanto pa-cientes de áreas médicas como quirúrgi-cas(5). Se incluyeron 309 pacientes, 129 deellos quirúrgicos, a los que se les preguntósobre la intensidad del dolor en las 24 hprevias a la entrevista. La intensidad se va-loró con Escala Visual Analógica, EscalaVerbal Numérica o Escala Categórica, y seconsideró dolor leve (EVA = 1 a 3), dolor

moderado (EVA = 4 a 6), dolor intenso(EVA = 7 a 10). En los pacientes quirúrgi-cos, el dolor fue leve en el 20.2%, moderadoel 25.6% e intenso el 17.8%; la prevalenciaglobal (pacientes de áreas médicas y quirúr-gicas) de dolor moderado-intenso fue del34.7%. Respecto a las pautas analgésicasen los pacientes quirúrgicos, eran fijas enel 37.1% y a demanda en el 62.9%, consi-derando la prescripción adecuada en el73.9% de los pacientes.

En un estudio de características simi-lares al previo, Arbonés et al.(6) analizaronla información, evaluación y tratamientodel dolor de los pacientes ingresados en lasdiferentes áreas de un hospital general.Para ello, realizaron 325 entrevistas a pa-cientes ingresados más de 48 h formulandopreguntas agrupadas en cinco categorías:información sobre el dolor, métodos de eva-luación, repercusión en las actividades dela vida diaria hospitalaria, tratamiento y sa-tisfacción con el proceso de la gestión deldolor. Se realizó un análisis descriptivo porcentro y áreas (agudos médicos, agudosquirúrgicos, larga estancia y psiquiatría).99 pacientes pertenecieron al área quirúr-gica. Los resultados fueron los siguientes:

• Un 15.2% de los pacientes del área quirúr-gica refirió no haber recibido ningúntipo de información sobre la importan-cia de manifestar su dolor, aunque esteporcentaje fue del 42.2% a nivel general.

• A un 84.8% se les preguntó sobre la in-tensidad de su dolor (62.8% global) y elmétodo más utilizado fue la EVN(63.1%), seguida de la EC (32.1%).

• Un 62.6% de los pacientes presentódolor moderado a intenso durante el


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ingreso, y de estos un 9.8% no solici-taron atención por dicho motivo. En elresto de áreas, los pacientes con dolormoderado a intenso fueron: 38.8% en elárea médica, 32.4% en psiquiatría y56.6% en los pacientes del área de largaestancia.

• El 40.2% de los pacientes refirieron bas-tante o mucha limitación en las activi-dades de la vida diaria hospitalaria porel dolor.

• El 95.6% consideró que se le había pres-tado suficiente atención a su dolor.

• La pauta analgésica más prescrita fuela fija con rescate (55.6%), seguida de lafija sin rescate (36,4%) y de la pauta ademanda (5.1%).

• El grado de satisfacción con la atenciónrecibida fue del 88.0% y con los trata-mientos aplicados del 86.5%.

En el estudio epidemiológico ANES-CAT realizado por los servicios de Aneste-siología de Cataluña se analizó laadministración de técnicas especiales deanalgesia postoperatoria (TEAP) en unamuestra de 15.264 anestesias(7). La propor-ción de pacientes con TEAP fue del 7,6% yse aplicaron más en pacientes interveni-dos de forma programada (9%) que deforma urgente (4%). Por especialidades,las que más recibieron TEAP fueron: ciru-gía torácica (33,6%), cirugía cardiaca(26%) y COT (11,5%). Por procedimientosquirúrgicos, los que más recibieron TEAPfueron: prótesis total de rodilla (61%), re-sección total o parcial de colon o recto-sigma (9,7%) o ambos a la vez y prótesistotal de cadera (6,6%).

Fernández et al. realizaron un estudioprospectivo y observacional en 119 pacien-tes intervenidos de cirugía catalogada dedolor moderado-severo, evaluando el cum-plimiento y la eficacia de la medicaciónanalgésica no protocolizada en las 24 h pos-teriores a la cirugía(8). Ante la falta de pro-tocolos, la medicación analgésicapostoperatoria de base y de rescate fueprescrita según criterio del anestesiólogoresponsable. La administración de cloruromórfico y el empleo de los dispositivos deadministración: catéteres peridurales yPCA, quedaron restringidos a la URPA y alárea de críticos. En planta de hospitaliza-ción, los opiáceos prescritos fueron la me-peridina por vía intramuscular y eltramadol endovenoso. Se valoró la intensi-dad del dolor (mediante EVA 0-100 mm yEC 1-4) 24 h después de la cirugía y se re-gistró la máxima intensidad de dolor perci-bida en el primer día de postoperatorio(Max). Se consideró el porcentaje de pa-cientes con dolor no controlado (DNC):EVA > 30 y EC >2 para los momentos 24 hy Max. Se consignaron las dosis de fárma-cos analgésicos de base y rescate, prescri-tos y consumidos. Para cada analgésicoprescrito como base, se calculó la diferen-cia porcentual entre la dosis media pres-crita y la dosis media consumida, indicadorque se denominó grado de cumplimiento.Los resultados fueron los siguientes:

• La intensidad de dolor a las 24 h fue de27.8 mm (EVA) y de 2 con la EC. El por-centaje de pacientes con DNC fue del36.1% (según EVA) y del 42.8% (EC).

• La intensidad de dolor máxima (Max)fue de 58.4 mm (EVA) y de 4 con la EC.El porcentaje pacientes con DNC fuedel 79.8% (según EVA) y del 82.3% (EC).



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• El grado de cumplimentación de opiá-ceos fue del 100% para morfina, 35.2%para meperidina, y 59.3% para trama-dol.

Ortega y Neira publicaron en 2007 unestudio para conocer el grado de implanta-ción y funcionamiento de las UDA en loshospitales dependientes de Sistema Sani-tario Público de Andalucía (SSPA)(9). Paraello, realizaron una encuesta telefónica atodos los hospitales dependientes del SSPAanalizando: existencia o no de UDA, orga-nización de la UDA, selección de pacientes,tiempo de seguimiento de estos, analgesiamás utilizada y dispositivos más utilizados,y si disponían de estadísticas sobre la acti-vidad desarrollada. Los resultados mos-traron lo siguiente:

• En Andalucía existen 32 hospitales de-pendientes del SSPA, de ellos 5 sonHospitales Regionales, 9 Hospitales deEspecialidades y 18 Hospitales Comar-cales.

• Los 5 Hospitales Regionales están for-mados por un total de 10 centros hospi-talarios, de ellos 4 disponen de UDA, ytodas las UDA están a cargo de unanestesiólogo. Las 4 UDAs de los Hos-pitales Regionales atienden a los pa-cientes las 24 horas del día, todos losdías del año. El tiempo de seguimientode los pacientes oscila entre las 24 y 72horas.

• De los 9 Hospitales de Especialidades 6disponen de UDA; todas las UDA tienenun anestesiólogo responsable por lamañana. El seguimiento de los pacien-tes oscila entre 48 y 96 horas.

• De los 18 Hospitales Comarcales, 3 dis-ponen de UDA. Todas las UDA cuentancon un anestesiólogo responsable du-rante la mañana. El seguimiento de lospacientes oscila de 48 a 72 horas.

Vallano et al. publicaron en 2007 los re-sultados de un estudio multicéntrico reali-zado en 15 hospitales sobre el registro de laintensidad del dolor, identificando los facto-res relacionados con un mayor registro enlas historias clínicas(10). Se incluyeron 1.038pacientes hospitalizados con dolor (462 deellos postoperados). La intensidad estabaanotada en: 43% de los postoperados, 68.9%de los neoplásicos, 38.2% de los traumáticos,y 26.6% de las mujeres postparto. Los facto-res relacionados con un mayor registro fue-ron las características hospitalarias(grandes hospitales, hospitales docentes yservicios de medicina y cirugía) y de los pa-cientes (neoplásicos, traumáticos y los quecomunicaron el dolor al personal sanitario).

El Proyecto MADAI, cuyos resultados sepublicaron en 2008, fue un estudio epidemio-lógico y multicéntrico sobre el manejo deldolor periquirúrgico(11). Participaron 76 hos-pitales de diferentes comunidades autóno-mas y un total de 439 investigadores. Seevaluaron 1.972 pacientes de los que el 43.9%y 25.5%, respectivamente, pertenecieron alos servicios de cirugía general y traumato-logía. Los resultados fueron los siguientes:

• En el 5.8% de los pacientes se utilizaronescalas para valorar la intensidad deldolor al ingreso. En las sucesivas visitas,el porcentaje osciló entre el 10% y el 15%.

• En el postoperatorio los principales anal-gésicos administrados fueron los AINE(sobre todo metamizol) y paracetamol.


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• El porcentaje de pacientes que recibiómedicación de rescate fue disminu-yendo desde el primer día (25.7%) alcuarto día (6%) de postoperatorio,siendo paracetamol el analgésico másutilizado.

Entre los años 2004-2005, se realizó unestudio prospectivo, observacional y multi-céntrico en 7 países europeos (Alemania,Austria, Bélgica, España, Francia, Portugaly Suiza), denominado estudio PATHOS (Es-tudio Observacional sobre la Terapia Anal-gésica Postoperatoria) y llevado a cabo enuna muestra aleatoria de hospitales decada uno de los países participantes(12). Encada uno de los hospitales seleccionados,los facultativos (anestesiólogos o cirujanos)que decidían el tratamiento del dolor posto-peratorio rellenaron un cuestionario de res-puesta múltiple que constaba de 30preguntas agrupadas en 7 secciones: infor-mación general, información al paciente,formación del personal, valoración deldolor, práctica del tratamiento postoperato-rio, protocolos y opinión personal. Los re-sultados del estudio multinacional PATHOSobtenidos en España fueron publicados porVidal MA et al.(13-14). Se analizaron 424 cues-tionarios que representaban el 70% de lascamas quirúrgicas del país. Los facultativos(anestesiólogos o cirujanos) que decidían eltratamiento analgésico para el manejo deldolor postoperatorio rellenaron el cuestio-nario constituido por 30 preguntas agrupa-das en las 7 secciones descritasanteriormente. Los resultados más desta-cados fueron los siguientes:

• Información general: en nuestro paísdestacó la mayor participación de ciru-janos (67.7%) que de anestesiólogos(32.3%). La mayoría eran hospitales pú-

blicos universitarios (80.2%) y teníanentre 501 y 1000 camas (45%).

• El mayor porcentaje de los centros en-cuestados (44%) carecía de una es-tructura organizada para eltratamiento del dolor postoperatorio,un 33.7% de los hospitales disponíande una UDA con diferentes esquemasorganizativos y en un 19.6% otro tipode organización se encargaba de estecometido. Estos datos no muestrangran variación con respecto a los pu-blicados por Puig et al. en 2001, endonde existían un 33.3% de UDA enhospitales docentes y un 24.3% en hos-pitales no docentes(3).

• Formación del personal: la mayoría delos facultativos (52.6%) no recibían for-mación para el tratamiento del dolorpostoperatorio por parte del hospital, ylos anestesiólogos (40.6%) son los pro-fesionales a los que con más frecuenciase les proporcionaba esta posibilidad,seguidos de los médicos internos resi-dentes (23.3%). También estos datosson similares a los reportados por Puiget al.(3).

• En cuanto al personal que más a me-nudo se encargaba de dar formaciónpara el tratamiento del dolor al perso-nal de enfermería de la URPA, fueronlos anestesiólogos (78.8%). Y son tam-bién los anestesiólogos los responsa-bles, aunque con menor frecuencia(44.6%), de la formación del personal deenfermería de la planta.

• Información al paciente: un 22.2% de lospacientes intervenidos en España reci-bían información sistemática sobre el



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tratamiento del dolor postoperatorio,proporcionándosela en casos específi-cos o difíciles en un 27.4% de los casos.El 34% de los pacientes intervenidos enEspaña no recibieron ningún tipo de in-formación prequirúrgica sobre el dolor.En los casos en los que se informaba alpaciente, se hacía verbalmente en un84.4% y de forma escrita en un 7.8%. Elpersonal que más a menudo informabasobre el dolor postoperatorio eran losanestesiólogos (47.4%) y en segundolugar el cirujano (36.3%).

• Práctica del tratamiento postoperatorio:cuando el paciente pasaba a la sala dehospitalización, se mantuvo el trata-miento del dolor de acuerdo a la pautade la URPA en un 71% de los casos.Para los cambios se consultó al aneste-siólogo o a un miembro de la UDA en el26.4%. El tratamiento del dolor en lassalas de hospitalización se realizó deforma pautada en el 91.5%.

• Protocolos: existían protocolos escritospara el tratamiento del dolor postopera-torio en la sala de hospitalización deforma sistemática en un 26% de loscasos, y en casos concretos en un 29%.Estos protocolos se aplicaron en lapráctica diaria siempre en el 20% de losencuestados y a menudo en el 31%. Laanalgesia balanceada se utilizó en el60.6% de los casos de cirugía mayor ysolo en el 19.6% de la cirugía menor. Enun 44.6% de los centros hospitalarios es-pañoles, no existían guías clínicas pro-pias sobre el tratamiento del dolorpostoperatorio.

• Valoración del dolor y seguimiento: nose evaluó el dolor en el 48.6% de los

pacientes. Cuando se evaluó, quedóregistrado en la historia del paciente enel 22.6%. Existía una analgesia de res-cate pautada para un umbral de dolordeterminado en el 38.7% de los casos.

El Grupo de Trabajo de Dolor Agudo dela Sociedad Española del Dolor (SED) rea-lizó una encuesta entre los meses de octu-bre y noviembre de 2012 que se dirigió atodos los miembros de la SED y a los res-ponsables de las UDA o Programas deGestión del Dolor Postoperatorio(PGDPO), de todos los hospitales españo-les con actividad quirúrgica(15). Dicha en-cuesta estaba compuesta por 24 preguntasde respuesta abierta y 1 de respuesta ce-rrada, sobre los siguientes contenidos:

1. Estructura de la gestión del dolor y re-cursos disponibles.

2. Información al paciente.

3. Evaluación y registro del dolor postopera-torio.

4. Tratamientos aplicados.

5. Indicadores y análisis de los datos.

6. Formación del personal sanitario.

7. Valoración global del tratamiento deldolor .

Se obtuvo respuesta del 42.4% de loshospitales españoles de ≥200 camas y del9.6% en los hospitales de <200 camas. Losdatos más relevantes de los hospitales de≥200 camas fueron los siguientes:

• 57.7% Tenían UDA o PGDPO.


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• El 28.6% de los hospitales tenían médi-cos a dedicación completa al dolor pos-toperatorio, y el 25% enfermeras.

• 34.8% daban información preoperatoriaescrita sobre el dolor postoperatorio.

• 80.8% tenían protocolos para el trata-miento del dolor postoperatorio.

• 72% registraba la valoración del dolorde forma rutinaria.

• 37.1% analizaba indicadores de dolor.

• 54% realizaba formación sobre dolorpostoperatorio.

• 46.4% de los anestesiólogos estaban sa-tisfechos con el tratamiento del dolorrealizado en su hospital.

En la figura 1, se comparan los resulta-dos obtenidos con la encuesta publicadapor Puig et al. en 2001(3). Además, se puedeobjetivar que la existencia de una UDA oPGDPO mejora lo siguiente:

• La información escrita en el preopera-torio (58.5% vs 0%).

• El registro del dolor (93% vs 43.8%).

• La realización de tratamientos analgé-sicos de mayor complejidad (PCAEV/EPI, Plexo).

• La existencia de protocolos de trata-miento (97.7% vs 55.2%).

• La utilización de indicadores de dolorpara proponer medidas de mejora (75%vs 23%).

• La formación en dolor (73% vs 26.9%).

• La satisfacción con el tratamiento delDAP (68.6% vs 9.5%).

Los estudios expuestos sobre la epide-miología del dolor postoperatorio mues-tran, como exponíamos al inicio, lametodología dispar utilizada en ellos. Estose debe sobre todo a la falta de consensoen los indicadores básicos y cómo han deestar formulados. Solo una vez consensua-dos, los datos de los diferentes hospitalesy países podrán ser comparados, con el ob-jetivo de mejorar la práctica clínica diariade la gestión del dolor (“Bechmarking”).Pese a todo, la lectura detenida de estosdatos nos transmite una serie de impresio-nes:

• La incidencia de dolor postoperatoriocontinua siendo elevada, disminu-yendo de forma mucho más lenta de loesperado.

• Los aspectos organizativos han ad-quirido cada vez más trascendenciaen la gestión del dolor, aunque su im-pacto final en los resultados finales noestá claramente determinada.

• La dificultad para cambiar hábitos y ac-titudes en aspectos considerados funda-mentales como la información, laevaluación y la aplicación de tratamien-tos.

• La existencia de UDA O PGDPO seasocia a mejores indicadores en la ges-tión del DAP, si bien faltan estudios anivel nacional que analicen la respuestade los pacientes.



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Tabla 1. Encuestas de ámbito nacional y multinacional que analizan la gestión deldolor postoperatorio.

Autor Año País

Encuestas Nacionales

Semple 1991 Inglaterra y Gales

Salomäki 1993 Finlandia

Poisson-Salomon 1996 Francia

Nolli 1997 Italia

Carr 1998 USA

Puig 2001 España

Neugebauer 2003 Alemania

Fletcher 2008 Francia

Coluzzi 2009 Italia

Nasir 2011 USA

Nielsen 2012 Dinamarca

Van Boekel 2015 Holanda

Erlenwein 2016 Alemania

Montes 2017 España

Encuestas Multinacionales

Estudio PATHOS 2008Alemania, Austria,

Bélgica, España, Francia,Portugal, Suiza


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Figura 1. Comparación de los resultados obtenidos en las encuestas realizadas en1997-1998(3) y 2012(15).

APS = acute pain service; APMP = hospital-wide acute pain management programme; NC = data not collected

Presence of anAPS or APMP

2012 1997-1998

57,729,8

28,648,0

25,027,9

80,8

NC

34,830,6

72,036,0

37,1NC

54,037,4

46,428,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Physicians, full time

Anaesthesiologists satisfiedwith pain management

Nurses, full time

Presence of postoperativeacute pain protocols

Written information isgiven before surgery

Postoperative painassessment is recorded

Analysis of specificquality indicators

Training in postoperativepain management


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INTRODUCCIÓN

El dolor postquirúrgico (DPQ) es unade las formas más comunes de doloragudo, que es reconocido como un pro-blema clínico desde hace más de 50años(1,2), y considerado un problema deSalud Pública en la actualidad(3).

Se estima que cada año se realizan alre-dedor de 240 millones de intervencionesquirúrgicas en el mundo(4) de las que 40millones se realizan en Europa(5).

El DPQ se ha relacionado con frecuen-cia con procedimientos de cirugía mayor,aunque recientemente también se ha aso-ciado a la cirugía menor. Si tenemos encuenta el creciente desarrollo de este tipode cirugía(6), podemos pensar que la inci-dencia de DPQ es previsible que pueda in-crementarse en los próximos años.

La presencia de dolor postoperatorio seha demostrado que es causa de insatisfac-ción, limitación funcional, retraso en la re-cuperación y de una prolongación en laestancia hospitalaria de los pacientes quelo padecen(4). Asimismo, se ha asociado congraves complicaciones, entre las que laevolución a la cronicidad es una de las másimportantes(4).

Sin embargo, a pesar de su importanciay de los esfuerzos realizados en los últimosaños para mejorar el control del DPQ, lospacientes continúan sufriendo dolor, lo queconstituye no solo un problema médico oeconómico, sino también un problema ético.

Distintas teorías se han sugerido paraexplicar las causas del dolor postopera-torio sin que hasta el momento se conoz-can los mecanismos fisiopatológicos quepuedan justificarlo. Por ello, la identifica-ción de los factores que predisponen a su-frir DPQ debe ser un objetivo prioritariopara prevenirlo y para mejorar la calidadde vida de los enfermos.

FACTORES PREDICTORES DELDOLOR AGUDO POSTQUIRÚRGICO

Diferentes estudios llevados a cabo enlos últimos años han señalado distintos fac-tores asociados a la presencia de DAP, unosrelacionados con el procedimiento quirúr-gico o el tipo de anestesia y otros, con elmétodo utilizado para la medición/valora-ción del dolor y las circunstancias (en re-poso o en movimiento) en las que se realizaesta medida.

En un estudio realizado en Alemania enel que se incluyeron más de 22.000 pacientes


FACTORES ASOCIADOS AL DOLOR AGUDOPOSTQUIRÚRGICO

Prof.ª Inmaculada Failde MatínezCatedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública.

Directora del Observatorio del Dolor de laCátedra Externa del Dolor Fundación Grünenthal.

Universidad de Cádiz.


sometidos a distintos procedimientos qui-rúrgicos bajo las mismas condiciones deanestesia general, se observó que al día si-guiente de la intervención el 24.5% de lospacientes sufrían dolor severo (intensidadigual o mayor de 7 en una escala numé-rica)(7). En este mismo estudio, se exami-naron los factores predictores del dolorobservándose que las mujeres, los jóvenesy la presencia e intensidad del dolor preo-peratorio se asociaban con una mayor in-tensidad del dolor postquirúrgico. Además,se encontró que esta asociación era inde-pendiente del tipo de cirugía o especialidady de la extensión del trauma producido enla intervención.

En este estudio, la intensidad del dolorpostoperatorio aumentó de manera linealcon la intensidad del dolor crónico preopera-torio (definido como el dolor de cualquierlocalización que perduraba por más de 3meses) y disminuyó linealmente con laedad. Estos resultados son acordes con losobtenidos en otros trabajos(8) y con los des-critos en una revisión sistemática publi-cada por Ip et al. en 2009(9).

Precisamente en esta última revisión, enla que se incluyeron 48 artículos selecciona-dos bajo unos criterios estrictos de calidad,se mostraba que la edad de manera consis-tente se correlacionaba negativamente,tanto con el consumo analgésico como conla intensidad del dolor postquirúrgico, yeran los más jóvenes los que referían másdolor y mayor consumo de analgésicos(9).

Recientemente, en un estudio(10) en elque se valora en casi 3000 pacientes el dolorpostquirúrgico el primer día después deuna intervención de cirugía ortopédica ocirugía general en 13 hospitales en España,

cuando se analiza el riesgo de DAP aso-ciado al tipo de analgesia, se encuentra quelos pacientes tratados con opioides en elperiodo postoperatorio presentan con másfrecuencia dolor severo (>7 en la escalaanalógica), mayor intensidad del peor dolory más interferencia funcional que los no so-metidos a esta terapia. Por el contrario, lospacientes que habían recibido terapia mul-timodal presentaban mejor control deldolor y mayor nivel de satisfacción con eltratamiento (Tabla 1).

En este mismo estudio, cuando se ana-lizan los resultados postoperatorios en pa-cientes con dolor crónico preoperatorio ylos efectos del tratamiento crónico conopioides previo a la cirugía, se observa queen un 60.3% de los pacientes con DC pre-quirúrgico la intensidad del dolor a las 24 h.de la cirugía era>7; y, además, estos pa-cientes tienen más interferencias funciona-les y mayor frecuencia de peor dolor.Además, aunque solo el 5.8% de los pacien-tes estudiados habían estado en trata-miento crónico con opioides, los que habíantomado estos fármacos necesitaban másanalgesia postquirúrgica y requerían un50% más de opioides en el postoperatorio.

La relación entre género y dolor es untema conflictivo y muestra unos estudiosuna mayor intensidad del dolor y consumode analgésicos en las mujeres, mientrasque otros evidenciaron una correlación ne-gativa entre el género femenino y el con-sumo de estos fármacos(9).

Otras variables como el índice ASA, elíndice de masa corporal o el nivel educativohan sido incluidas en pocos estudios por loque los resultados publicados son pococoncluyentes.


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Los factores directamente relaciona-dos con el tipo de cirugía y también se hanconsiderado como potenciales predictoresde DPQ, lo que pone de manifiesto que de-terminados procedimientos especialmentede cirugía ortopédica, torácica y cirugíaabdominal abierta son los que tienenmayor riesgo de producirlo. En un estudioen el que se comparaba la intensidad deldolor a las 24 h. de la cirugía en distintasintervenciones, se observó que, aunque endeterminados procedimientos el controlde dolor era aceptable, sin embargo enotros, fundamentalmente de cirugía mayorortopédica, el control del dolor no era sa-tisfactorio.

Concretamente se observó que los pa-cientes con cirugía de columna eran losque mostraban peores resultados. Asi-mismo, en este estudio se observó que lospacientes sometidos a cirugía menor orto-pédica o traumatológica de manos o pies,tonsilectomía, hemorroidectomía con re-construcción o apendicetomía tenían nive-les más altos de dolor que los esperados, loque se justifica por una menor atención delos profesionales al dolor de los pacientesy que conduce a un inadecuado trata-miento analgésico de los enfermos(4).

Las condiciones en las que se realiza lacirugía, como es el caso de la cirugía de ur-gencia(11,12), también se ha asociado con

Dolor<7 (%)

IntensidadPeor Dolor(0-10)

Alivio deldolor (%)

Necesidadde másanalgesia (%)

Interferen.Sueño(0-10)

Satisfacción

Resultados en pacientes en tratamiento postoperatorio con opioides

Si (59%) 46.5 6.0 65.6 20.9 3.3 8.0

No (41%) 29.2 5.1 59.5 16.8 2.7 7.8

P valor 0.00 0.00 0.00 0.01 0.00 0.02

Efectotamaño

0.41 0.31 0.20 0.15 0.17 0.10

Resultados en pacientes que reciben terapia Multimodal

Si (82.3%) 41.8 5.7 65.5 19.6 3.1 8.1

No (17.7%) 28.2 5.2 53.6 17.6 2.7 7.3

p valor 0.00 0.00 0.00 0.32 0.28 0.00

Efectotamaño

0.33 0.19 0.39 0.07 0.11 0.33

* Valores >3 se consideran clínicamente relevantes en el estudio

Tabla I. Resultados postoperatorios según tipo de analgesia postQ.

Polanco-Garcia et al. J of Pain 2017; 10: 1237-52.


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mayor consumo de analgésico. Esto se hapensado que podría deberse a que estos pa-cientes, en general, han sido menos infor-mados sobre la intervención y han tenidomenos tiempo para adaptarse psicológica-mente a la nueva situación, lo que reper-cute en una mayor demanda analgésica(12).

El efecto sobre el DPQ de ciertos fac-tores psicológicos como ansiedad, distresspsicológico o las estrategias de afronta-miento se han analizado en diversos estu-dios(9,13) que muestran que la presencia deansiedad se correlaciona de manera di-recta con la intensidad del dolor, especial-mente en los pacientes sometidos a cirugíagastro-intestinal, ginecológica y obsté-trica(9). Asimismo, la ansiedad también seha mostrado que predice un mayor con-sumo de analgésicos, esencialmente encirugía obstétrica y ginecológica.

Dolor y ansiedad se ha mostrado queestán interrelacionados, habiéndose des-crito un efecto de retroalimentación inten-sificador de la ansiedad sobre laexperiencia dolorosa, y describiéndose laansiedad como inductora de un efecto ne-gativo sobre la recuperación de la cirugía,con algunos estudios que demuestran, in-cluso, una relación inversa entre ansiedady la cicatrización de la herida quirúrgica(14).

Son interesantes los resultados descri-tos por Pinto et al.(14) cuando analizan elefecto de distintas variables psicológicassobre el dolor a las 48h de una artroplastiade rodilla o de cadera. En este estudio, losautores observan que el optimismo de lospacientes respecto a los resultados de lacirugía es el factor más fuertemente aso-ciado a la intensidad del dolor, y son los pa-cientes más optimistas los que referían

menos DPQ. Asimismo, en este estudio semostraba que la presencia de ansiedadprevia a la cirugía era el factor de riesgomás importante para la presencia y severi-dad de la ansiedad postquirúrgica(14,15).

El distress psicológico, representado fun-damentalmente por el estado de ánimo o lapersonalidad de los pacientes (neuroticismo,hostilidad etc.), también se ha relacionadocon la intensidad del dolor y con el consumode analgésicos, al igual que las conductas deafrontamiento que se ha visto que están po-sitivamente asociadas con el dolor en un nú-mero importante de estudios(9).

En una revisión sistemática que incluyealrededor de 30.000 pacientes sometidos aartroplastia total de rodilla, se concluyeque la salud mental es un importante pre-dictor de dolor persistente postquirúr-gico(16). De la misma manera, en otrosestudios se puntualiza que el distress emo-cional y las alteraciones del humor puedenimpactar significativamente sobre el dolorque sufre el paciente quirúrgico(17).

El estado de ánimo deprimido se ha su-gerido que, además, tiene un papel en latransición o evolución de dolor agudo adolor crónico postquirúrgico(18) y se propo-nen distintos mecanismos para explicar laforma en la que los factores emocionalesinfluyen en esta transición. Entre las cau-sas apuntadas, se incluyen las alteracionesen la neuroplasticidad y probablemente lapredisposición genética(18).

CONCLUSIONES

El manejo adecuado del DPQ siguesiendo un problema de gran complejidad, a



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pesar de que se han identificado distintosaspectos para gestionarlo y diferentes ac-ciones para mejorarlo. La valoración de losfactores que los predicen va a ser esencialpara controlarlo y para prevenir la transi-ción hacia dolor crónico, disminuir lascomplicaciones, la morbimortalidad y al-canzar una mayor calidad de vida en lospacientes.

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PROGRAMAS DE RECUPERACIÓN INTENSIFICADA.CIRUGÍA DE MÍNIMA AGRESIÓN

Dr. José Manuel Ramírez RodríguezPresidente del Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM).

Servicio de Cirugía. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Los Programas de Recuperación In-tensificada (PRI) han demostrado ser unade las mayores revoluciones de la cirugíay el manejo perioperatorio en los últimosaños. A través de una combinación de ele-mentos, logran disminuir la agresión qui-rúrgica de la cirugía mayor de tal maneraque el paciente puede recuperarse antesy con menos complicaciones asociadas.Después de los trabajos iniciales de Keh-let, y conforme se ha ido generalizando eluso de estos programas, se han puesto demanifiesto sus beneficios reales para el

paciente y para el sistema. En cualquiercaso, y a pesar de la abrumadora eviden-cia de estas ventajas, existe un problemapara la generalización de los PRI, y es quela lucha con la tradición es dura, y se hacenecesario un enorme esfuerzo y voluntadpara conseguir una adecuada implanta-ción. En este sentido, han ayudado mucholas recientes publicaciones por parte delMinisterio de Sanidad a través de GuíaSalud, de la Vía de Recuperación Intensi-ficada en cirugía abdominal (Vía RICA) yde la Guía de Práctica Clínica en cuidadosperioperatorios en Cirugía Mayor Abdo-minal.



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INTRODUCCIÓN

Uno de los principales avances en ciru-gía programada es la introducción de losPRI. Los PRI combinan una serie de ele-mentos con el objetivo de optimizar la re-cuperación y disminuir la respuesta alestrés quirúrgico.

Los cuidados perioperatorios han me-jorado en los últimos años de forma ex-traordinaria. Tanto es así, que se hanconsiderado como uno de los grandes hitosde la cirugía tras el advenimiento de laasepsia y antisepsia, la anestesia y la ciru-gía endoscópica(1). A lo que estamos asis-

tiendo es al desarrollo de los métodos dereducción del estrés perioperatorio y elcontrol del dolor.

Se sabe en la actualidad que las compli-caciones postoperatorias se deben a unasuma de causas que dependen tanto de lapropia agresión quirúrgica como de la res-puesta a esta y de sus consecuencias(Tabla 1). Así, conociendo esto, si queremosreducirlas, debemos prestarles atención yproporcionar una información adecuadadel proceso y durante todo el proceso. Elpaciente debe entender que es muy impor-tante su participación activa. La de él y lade sus familiares.

Tabla I. Factores que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica.

Factores que contribuyen a la morbilidad postquirúrgica

Respuesta al estrés y disfunción de órganos y sistemas

Dolor

Náuseas y vómitos

Íleo

Fatiga

Hipoxemia

Alteraciones del sueño

Inmovilización

Ayuno

Sondas y drenajes


LOS PROGRAMAS DERECUPERACIÓN INTENSIFICADA

Estos programas fueron introducidoshace aproximadamente unos 10 años, trasunos primeros resultados favorables basa-dos todos en suficiente evidencia derivadade estudios aleatorizados. Comienzan en elmismo momento del diagnóstico y preten-den reconocer las necesidades individualesdel paciente para optimizar su tratamientoantes, durante y después de la cirugía. Seha demostrado imprescindible la estrechacolaboración de todos los involucrados enel proceso, incluyendo, en primer lugar, alpropio paciente y a sus familiares.

Todos los protocolos actuales de Reha-bilitación Mutimodal recogen las ideas deKehlet y pivotan alrededor de unos princi-pios fundamentales basados en la mejorevidencia científica disponible y que pue-den resumirse en lo siguiente:

• Informar al paciente y permitir que seinvolucre en su propio tratamiento, for-mando parte activa de la toma de deci-siones.

• Suministrar nutrición evitando elayuno previo a la cirugía.

• Estandarizar la anestesia (hacia el usode los bloqueos abdominales y la epi-dural con restricción de los opiáceos) ymonitorización de los fluidos.

• Usar preferentemente la cirugía míni-mamente invasiva.

• Promover la movilización y rehabilita-ción precoz (preferiblemente la mismatarde tras la intervención).

En este sentido, lo que pretenden lograres lo que se expone a continuación:

1. Cirugía electiva en las mejores con-diciones posibles. Identificando lasco-morbilidades. Es el momento apro-piado para la Información al paciente.

2. Optimización del manejo peri- e in-traoperatorio. Minimizando el dolor, elileo y la inmovilización.

3. Optimización de la rehabilitaciónpostoperatoria.

Los programas de rehabilitación mul-timodal han demostrado, en los Serviciosy Centros que los han adoptado de manerarutinaria, mejorar significativamente lacalidad de vida del paciente (la experien-cia del paciente de su hospitalización ytratamiento)y los resultados clínicos encuanto a morbilidad postoperatoria.

Más aún, los PRI, al conseguir unoscriterios uniformes de manejo, logran dis-minuir de manera significativa la variabi-lidad en la práctica clínica.

Naturalmente, estas actuaciones tan di-ferentes deben ser entendidos por todos losque tratan a estos pacientes quirúrgicos.En este sentido, es necesario un programaformativo para todos ellos si queremos unaadecuada implementación. A pesar delpeso de la tradición, esta se ha venido dilu-yendo y los PRI tienen una base sólida quepoco a poco ha ido configurando la eviden-cia científica, recogida recientemente en laVía RICA, que hace una valoración de todoel perioperatorio incluyendo 95 ítems, y cla-sifica cada uno de ellos según esta eviden-cia de acuerdo al Sistema GRADE.

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En todo caso, para tener alcance, nece-sitamos un equipo multidisciplinar muy in-volucrado con una organización adecuada.En este equipo deben colaborar Cirugía,Anestesia, Enfermería y óptimamente en-docrino-nutrición y fisioterapia.

No es pertinente, dada la naturaleza eintención de este libro, analizar en este ca-pítulo todos los “ítems” de los diferentesprotocolos, pero nos concentraremos endos de ellos: la Cirugía Mínimamente In-vasiva y el manejo del dolor.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA YPROGRAMAS DE RECUPERACIÓNINTENSIFICADA

Actualmente, la cirugía laparoscópica(CL), un importante cambio en el manejodel paciente quirúrgico, es una realidad y,aunque en algunas áreas aún por desarro-llar plenamente, el hecho es que está en lamayoría de los quirófanos y en la mayoríade las especialidades quirúrgicas. Pero enocasiones es necesario meditar sobre el al-cance de algunos de estos cambios y losfactores que los hicieron posibles. En la ac-tualidad, debido al menor grado de agre-sión de la cirugía de mínima invasión(también se llamó de mínima agresión), losenfermos pueden recuperarse antes y unacolecistectomía, por ejemplo, pasó de unaestancia media de 4 o 5 días a poder plan-tear realizarla en régimen de cirugíamayor ambulatoria. La innovación persistey se sigue trabajando en los aspectos téc-nicos que continúen disminuyendo el gradode estrés y los problemas inherentes a lacirugía. En este sentido, la CL tiene una es-trecha relación con los PRI que por dife-rentes caminos, uno el de los avances

técnicos y otro aplicando maniobras multi-disciplinares basadas en la evidencia, con-siguen el mismo objetivo.

Es aquí donde surge la pregunta: paraconseguir buenos resultados, ¿basta en-tonces hacer CL, o habría que implemen-tar los PRI? La respuesta la tenemos enlos estudios más recientes que después devarios ensayos y metaanálisis recomien-dan que, si queremos óptimos resultados,la CL debe formar parte de cualquier PRI.

Y es que, hoy por hoy, nadie duda delpapel que tiene la CL y la revisión de losprincipios fundamentales de la asistenciaoperatoria (uso de sondas, drenajes, caté-teres, etc.) en los protocolos de rehabilita-ción multimodal. Al hilo de esto, es básicoentender que el acto quirúrgico es solouna parte del tratamiento de estos pacien-tes y que el manejo de los cuidados perio-peratorios es un proceso multidisciplinary activo que exige la colaboración de anes-tesistas, nutricionistas y enfermería,creando un equipo capaz de integrar in-tervenciones unimodales y facilitar su fun-cionamiento en una combinaciónsinérgica de «paquetes» asistenciales mul-timodales adaptables a cada entorno par-ticular. Con todo ello, y en palabras delpropio Kehlet, se podría llegar a conseguirintervenciones sin dolor y sin riesgo.

PROGRAMAS DE RECUPERACIÓNINTENSIFICADA Y DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO

El control del dolor es un punto clavedentro de las estrategias de rehabilitaciónmultimodal desde su creación. La búsqueda


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de un método de analgesia que confiera unalto grado de confort para el paciente, sininterferir en otros puntos clave de la estra-tegia de rehabilitación multimodal como lamovilización precoz, el íleo paralítico o lasnáuseas y vómitos postoperatorios o quepudieran aumentar la tasa de complicacio-nes o estancia media, hace que se hayaevaluado un gran número de estrategiasanalgésicas perioperatorias para formarparte de las estrategias de rehabilitaciónmultimodal.

En este sentido, la cateterización epi-dural torácica sigue siendo la técnica deelección en cirugía abdominal mayorabierta, pero el desarrollo de técnicas quirúr-gicas mínimamente invasivas, la infiltra-ción con anestésicos locales de los puertosde acceso y el desarrollo de técnicas anal-gésicas de bloqueo nervioso periféricoguiado por ecografía, como el bloqueo delplano del músculo transverso o de las vai-nas de los rectos y la no inocuidad de latécnica de cateterización epidural, hacenponer en duda la conveniencia de la cate-terización epidural torácica en cirugía ab-dominal mayor, en aquellasintervenciones realizadas con técnica la-paroscópica.

Así, muchos de los PRI que incluyenCL basan el manejo del dolor postopera-torio en la analgesia multimodal y redu-cen los opiáceos en la medida de loposible.

La analgesia multimodal consiste en lautilización simultánea de diferentes agen-tes y métodos para controlar el dolor queactúan sinérgicamente y que reducen ladosis de un único agente y minimizan losriesgos y efectos secundarios.

Si seguimos las pautas y consejos de laVía RICA, la analgesia debe basarse en elprocedimiento abierto o laparoscópico yen los recursos disponibles, como bloqueode planos profundos guiado por ecografíao infiltración de planos subcutáneos conanestésicos locales (figura 1).

Además de todo lo comentado, la pautade recomendación más habitual siguiendolas recomendaciones de la ERAS Society,son el uso de los antiinflamatorios no es-teroideos (AINE) asociados a paracetamolIV u oral. La utilización de AINE para con-trol del dolor como terapia coadyuvante,se asocia con una disminución del con-sumo de opioides y una mejora del confortdel paciente.

De enorme importancia es la valora-ción del dolor postoperatorio, competen-cia del personal de enfermería queatiende a los pacientes en el postopera-torio inmediato tanto en la URPA como enla planta.

En la tabla 2, quedan reflejados lospuntos clave de la Vía RICA que hace re-ferencia a la analgesia perioperatoria.



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Tabla II. Puntos Clave de la Vía RICA: Analgesia Perioperatoria.

RECOMENDACIÓN GRADO DERECOMENDACIÓN

NIVEL DEEVIDENCIA

Analgesia epidural

76Se debe realizar analgesia epidural dentro de una anestesiacombinada a todos los pacientes sujetos a procedimientosde cirugía mayor abdominal abierta.

Fuerte + Alto

77No está recomendada la cateterización epidural comométodo analgésico de rutina en cirugía mayor abdominallaparoscópica.

Fuerte - Alto

78Se pueden beneficiar de la anlagesia epidural aquellospacientes con patología pulmonar asociada.

Débil + Moderado

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Se debe individualizar la estrategia analgésica intentandoevitar la utilización de opiáceos y favoreciendo lautilización de bloqueo de plano de transverso, analgesiaespinal o infiltración de puertos con anestésicos localescuando la analgesia epidural no esté indicada.

Fuerte + Moderado

80La caracterización del espacio epidural para infusión deanestésicos locales para analgesia en cirugía abdominalmayor debe ser realizado a nivel torácico.

Fuerte + Alto

81Se deben añadir pequeñas dosis de opiáceos a las dosis deanestésico local que se vaya a suministrar por vía epidural.

Fuerte + Moderado

Bloqueos regionales

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La realización de un bloqueo del plano de transversobilateral con anestésicos locales podría beneficiar aaquellos pacientes que precisan cirugía abdominal mayory que no se pudieran beneficiar de analgesia epidural.

Fuerte + Moderado

83

La realización de bloqueos de la fascia de los músculosrectos abdominales podría beneficiar a aquellos pacientessujetos a cirugía abdominal mayor que no se puedenbeneficiar de analgesia epidural.

Fuerte + Moderado

Analgesia endovenosa

84Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) se deben utilizarcomo terapia coadyuvante para el control del dolor en aquellospacientes a los que se haya realizado cirugía abdominal mayor.

Fuerte + Alto

Coadyuvantes analgésicos endovenosos

85Se debe suministrar ketamina iv a aquellos pacientes entratamiento con opiáceos mayores para analgesia en cirugíamayor abdominal.

Fuerte + Alto

86La utilización de sulfato de magnesio iv intraoperatoriacomo coadyuvante analgésico podría mejorar el control deldolor de aquellos pacientes sujetos a cirugía abdominal.

Fuerte + Moderado

Coadyuvantes analgésicos orales

87

Todos los pacientes que precisen cirugía abdominal mayordeberían recibir una dosis preoperatoria de gabapentina opregabalina por vía oral antes de la cirugía. Se prefieregabapentina en mayores de 65 años.

Fuerte + Alto


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Fig. 1. Algoritmo manejo de analgesia intraoperatoria. Sacado de la Vía RICA.



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CONCLUSIONES

La rehabilitación multimodal o recu-peración intensificada es un conjunto demedidas entorno al perioperatorio del pa-ciente que involucran a todos los agentesparticipantes de ese perioperartorio, ycuyo fin es disminuir la agresión quirúr-gica, reducir las complicaciones y los díasde recuperación tras la cirugía.

El papel de la CL y de la analgesia mul-timodal se destaca en todos los protocolos.

Los objetivos de la analgesia es, nosolo controlar el dolor, también reducir larespuesta hormonal y neural al estrés dela cirugía.

Los PRI se basan en la mejor eviden-cia disponible. En nuestro país, esta evi-dencia es recogida en la Vía RICA,publicada en guía Salud.

MEDIR AQUELLO QUE NO TIENE MEDIDADr. Eduardo Tamayo Gómez

Profesor Titular de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Universidad de Valladolid.

Coordinador de Calidad. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Colaboradores: Dña. Nieves Monje Curiel y Dra. Diana Gavilán Bouzas.

"Si puedes medir aquello de lo queestás hablando y expresarlo con números,entonces sabes algo sobre ello. Pero si nopuedes medirlo, si no puedes expresarloen números, tu conocimiento es bienmagro e insatisfactorio."

Lord Kelvin

INTRODUCCIÓN: LOS PELIGROSDE LA MEDICIÓN

Lo que no se mide, no mejora. Estaes una afirmación frecuente en el ámbitode la calidad y la gestión que nos en-

frenta al hecho de que, para valorar laeficacia de cualquier mejora, es precisauna medición múltiple o, al menos doble:cómo estábamos antes y cómo estamosdespués de implementar la mejora.

El viaje de la calidad en busca de lamejora continua está forzosamenteacompañado de la medición constantede procesos y los resultados. Para ello,es preciso entender los numerosos ma-tices que entraña medir, los retos queplantea y la abstracción que suponeasignar un valor numérico o una eti-queta (mucho / poco) a la magnitud deun hecho. Así:


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• No vamos a tratar de medir “La Cali-dad” porque es un concepto abstracto yno disponemos de instrumentos de me-dida, ni magnitudes adecuadas paraello. En su lugar, aceptamos y nos con-formamos con medir “síntomas”, pará-metros o aspectos que reflejan o indicanel estado en el que se encuentra la cali-dad de un proceso o de su resultado.

• No medimos para premiar, castigar oseñalar. Ese es un uso perverso perofrecuente de la medición, que tienesentido en algunos contextos, pero noen la práctica habitual de nuestro tra-bajo donde lo que importa es mejorar.Si la medición se orienta como unaforma de diferenciar o de sancionar,provocará enseguida reacciones defen-sivas que conducirán a distorsionar lainformación para construir la medida.En tal caso, la medida dejará de servirpara mejorar, por lo tanto dejará detener sentido premiar.

• No debemos conformarnos con medirlos resultados finales de nuestro tra-bajo. Si bien es cierto que midiendo re-sultados siempre podemos afirmar lacalidad de cómo terminan nuestrosprocesos, también lo es que, cuando elresultado final no sea el deseable, nadasabremos de dónde ni cuándo se empe-zaron a torcer nuestros procesos. Porello, debemos acostumbrarnos a mediraguas arriba, incorporando la medi-ción como parte de nuestra actividadcotidiana a través de la que nos infor-mamos de que todo se hace bien y poreso acabará bien.

• Y, por último, no debemos pretendermedir demasiados aspectos de la calidad

de nuestro trabajo. Los intentos pormedir de forma exhaustiva y muy com-pleta cualquier proceso o resultado aca-ban en un exceso de trabajo quedesmotiva y desemboca en el abandonode la medición en su conjunto. Tambiénen el mundo de la medición de la cali-dad menos es más. Menos indicadoresde medida nos ayudarán a obtener me-jores mediciones, más frecuentes y fia-bles. Y, con ello, la posibilidad demejorar de forma certera será mayor.

Ahora bien, hechas todas estas obser-vaciones, la conclusión no deja de ser quehay que medir. A pesar de lo complejo queresulta, y del impacto que la medición tieneen nosotros, medir es imprescindible sinuestro objetivo es mejorar la calidad deltrabajo que realizamos. Sin la medición nosabemos dónde estamos y no podemos tra-zar ningún rumbo hacia la mejora.

MEDIR PARA CONTROLAR LACALIDAD

Medir es la base para poder controlar lacalidad. Es difícil leer esa afirmación sinsentir cierta incomodidad ante una palabratan malinterpretada como es “control”.Hay palabras que nos ponen a la defensivay esta es una de ellas. Joseph Juran (1904-2008), conocido como uno de los padres dela cultura de calidad en occidente, entendíaque el control de calidad estaba abocado alfracaso cuando las personas lo malinter-pretaban. Y esto sucede con más frecuen-cia de lo que parece.

Imaginemos un avión donde hay un pi-loto y una tripulación, pasajeros y una cajanegra. ¿Quién pensamos que controla la



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aeronave? Según sea nuestra respuesta,así será nuestra actitud hacia el control decalidad.

Si pensamos que es la caja negra la quecontrola el avión porque ella efectúa un re-gistro constante de todo lo que sucede, es-tamos dejando entrever que nuestra ideadel control de calidad es algo que permiteextraer conclusiones a posteriori sobre unacontecimiento. Por ejemplo, si el avióntiene un accidente, a través de la caja negrasiempre podremos extraer valiosa informa-ción para que en el futuro el incidente no serepita. Esto encierra parte de verdad, peropensar que el control de calidad es evitaraccidentes futuros es no entender la calidadcuyo objetivo no es resolver problemas fu-turos, sino prevenir y evitar que se produz-can los problemas. La caja negra no evitaque el avión tenga un accidente, luego lacaja negra no controla la aeronave. Y el con-trol de calidad tiene como objetivo detectaroportunidades de mejora.

Si pensamos que es el piloto quien con-trola el avión, nuestra idea del control de ca-lidad será más acertada. El piloto tiene lafacultad de poder corregir el rumbo del aviónsi aprecia desviaciones de su trayectoria yde hecho su trabajo consiste en efectuar me-diciones constantes y realizar correccionesinmediatas, antes de que se produzca unproblema. El piloto controla el avión.

En Juran on Leadership for Quality(1989) su autor nos dice que controlar es“mantener el statu quo corrigiendo omejor previniendo las desviaciones, esdecir: evaluar el rendimiento real, com-parar con el objetivo y tomar la acciónpertinente”, pero advierte de que “esto nocorresponde al concepto europeo de con-

trol de calidad” que se parece más al de lacaja negra o, incluso, a una actividad fisca-lizante que realizan otros sobre nuestrotrabajo con el único fin de reprendernos oexigirnos más. Entendido de este modo, nodebe extrañarnos que, al decir: vamos acontrolar la calidad, las caras de quienesnos rodean manifiesten cierto rechazo.

Insistimos, por tanto, en el verdaderosignificado del control de calidad que con-siste en realizar un seguimiento periódicode ciertos indicadores –elegidos por nos-otros o consensuados en nuestra profe-sión–. Al comparar los valores de nuestrasmediciones con un patrón de referencia,podremos actuar con celeridad en loscasos en los que detectemos que hay des-viaciones que debemos corregir y, con ello,mejoramos.

Esto nos debe ofrecer una nueva y máspositiva visión del control de calidad. Unaactitud favorable, consciente de las venta-jas que nos aporta es imprescindible paraejecutar esta tarea.

INDICADORES DE CALIDAD:LA HERRAMIENTA PARACONTROLAR LA CALIDAD

Puesto que medir “La Calidad” ha que-dado descartado por ser un concepto abs-tracto e inabarcable, hemos adoptado,como herramienta de trabajo para contro-lar la calidad, la medición de parámetroso aspectos en los que se proyecta la cali-dad de un proceso o de su resultado. P. e.,medimos el tiempo de espera, medimos eldolor que siente un paciente o medimos eltiempo que dura una intervención, y nomedimos “La Calidad” de ese proceso.


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A este reflejo de la calidad en algo me-dible es a lo que llamamos indicador decalidad.

Los indicadores de calidad son, por lotanto, aspectos que se pueden medir ycuantificar (tiempo, dolor, satisfacción) yque reflejan calidad en un proceso o un re-sultado. Entendamos desde el primer mo-mento que todos los indicadores sonparciales, aportan información sobre al-guna faceta de la calidad, pero nunca sobrela calidad global del proceso o del resul-tado. Si eso fuera posible, solo sería nece-sario un indicador para medir la calidad yno es así. Un indicador como la satisfaccióndel paciente ofrece una visión muy necesaria,pero parcial, de la calidad; pero también unindicador sobre el coste de un proceso o eltiempo de respuesta. Necesitamos, portanto, un conjunto de indicadores capacesde proporcionarnos una visión completa dela calidad de nuestro trabajo.

Si damos un paso atrás, veremos,además, que los indicadores mencionados–tiempo de espera, coste, satisfacción,tiempo de respuesta…– nacen siempre dela existencia de una expectativa que tienealguien sobre el proceso o el resultado querealizamos. Los indicadores de calidadnacen para dar respuesta a las expectati-vas o requerimientos de los clientes. Esdecir, que si se habla de un indicador comoel tiempo de espera es porque hay una ex-pectativa o requerimiento del cliente (pa-ciente) que es “ser atendido rápidamente”de forma análoga, cuando hablamos decoste de un proceso, es porque hay un re-querimiento del cliente (organización) esque se dispense la mejor calidad al menorcoste necesario.

Una visión completa de la calidad deun proceso en sanidad combina la satis-facción de los siguientes requerimientos(Figura 1) .

Figura 1. Conjunto de requerimientos que debe satisfacer un proceso.



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Los requerimiento técnicos hacen refe-rencia a las expectativas de los profesiona-les sobre cómo debe realizarse un procesopara que sea correcto, así como lo que nodebe resultar. Estos requerimientos suelendefinirlos las Sociedades Profesionales yaque nacen del consenso de los expertos. P.e., una parada cardíaca o una parada respi-ratoria no planificada durante una inter-vención pueden ser indicadores de sucesosque no deben ocurrir en una intervención.

Los requerimientos legales se refierena la expectativa de que el proceso asisten-cial se desarrolle dentro del respeto a la leyy sus reglamentos. P. e., la firma del con-sentimiento informado antes de una inter-vención puede ser un indicador.

Los requerimientos del paciente abar-can las expectativas de este y sus familia-res sobre lo que esperan y desean que seala atención que reciben para poder calificaresta como una asistencia satisfactoria. P. e.,que se practique la intervención en la fechay hora señalada, no sentir nada cuando sepractique la cirugía, no tener complicacio-nes, la ausencia de náuseas y vómitos en elpostoperatorio…

Los requerimientos de los profesiona-les captan las necesidades y expectativasde los que realizan el proceso sobre lascondiciones en las que ejecuta su trabajo.En ellos se recogen las aspiraciones de for-mación, carrera profesional, retribución,entorno de trabajo, reconocimientos…

Los requerimientos de costes atiendenlas expectativas de quienes gestionan la or-ganización y se comprometen a atender lasnecesidades asistenciales de los pacientesen unas condiciones presupuestarias. P. e.,

coste por proceso, estancia media, costesde no calidad…

Desde esta nueva perspectiva múltiple,es fácil observar que la calidad no se lograsi solo atendemos un tipo de requerimien-tos. Y también lo es el hecho de que la cali-dad no es un concepto dicotómico: haycalidad o no hay calidad; la calidad es unacuestión de grado: mayor o menor calidad,que nace de la capacidad de satisfacer máso menos requerimientos. Si la actividadasistencial satisface los requerimientos téc-nicos, y legales, pero no los del paciente nilos de los profesionales, diremos que la ca-lidad es mejorable y, además, sabremos enqué dirección debemos dirigir las mejoras.

Así, pues, los indicadores de calidad sonexpectativas o requerimientos que existensobre un proceso que medimos para adop-tar decisiones: cambios para mejorar.

ESCALAS PARA MEDIR

Los indicadores miden aspectos de lacalidad usando escalas.

Recordamos que medir es asignar unvalor numérico o una etiqueta (mucho /poco) a la magnitud de un hecho comopuede ser: número de días en una lista deespera, satisfacción experimentada, ordende preferencia por un tratamiento o sexodel paciente. En todos estos casos, medi-mos con escalas, pero las escalas puedenser de distinto tipo.

La naturaleza de la escala de medidatendrá implicaciones importantes para lamedida y para el tratamiento estadísticoque luego podamos hacer con esa medición.


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Observemos los números:

Los números tienen tres propiedadesimportantes: distancia, origen y orden. Dis-tancia significa que la magnitud entre unaunidad y la siguiente es constante. Hay lamisma unidad entre 3 y 4 que entre 358 y359. Origen significa que en conjunto de losnúmeros tenemos un 0 a partir del cual losnúmeros pasan de positivos a negativos yorden significa que los números tienenunas posiciones definidas: 1, 2, 3….54, 55…..101, 102…

Para medir los requerimientos de la ca-lidad, vamos a poder elegir entre 4 tipos deescalas. Las diferencias entre ellas sebasan en el respeto a las tres propiedadesque acabamos de mencionar.

Medir con escalas proporcionales:

Cuando se mide el número de cigarri-llos que fuma un paciente, la temperatura,el número de cursos de formación quehemos realizado o la dosis de un fármacosuministrada, estamos empleando escalasproporcionales.

En las escalas proporcionales, existe uncero que sirve de origen, y la medición res-peta la distancia entre los números y elorden. Las escalas proporcionales sirvenpara medir magnitudes que se pueden con-

tar usando números que respetan todas laspropiedades de estos.

Las medidas realizadas con estas es-calas suelen ser bastante objetivas, pocoo menos discutidas que las medidas rea-lizadas con otras escalas y son rápidas ybaratas. Para realizar registros de activi-dad, se suelen emplear escalas proporcio-nales.

Medir con escalas de intervalos:

Para medir la claridad con la que el pa-ciente piensa que le hemos informado o loamables que hemos sido, emplearemos es-calas de intervalos.

En las escalas de intervalos, se asignaun valor numérico a una percepción o unaexperiencia. Para ello, se ofrece una escalade opciones con dos extremos: uno positivoy otro negativo. La escala se presenta conun número limitado de opciones, de modoque la medida tiene que ajustarse a una delas opciones.

Por ejemplo, se pregunta al paciente enqué medida está de acuerdo con esta frase:El médico me explicó con claridad mi en-fermedad.

Para responder se le ofrece la siguienteescala:

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5

-2 -1 0 1 2

Estoy en total desacuerdo - En desacuerdo - Indiferente - De acuerdo - Totalmente de acuerdo



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En esta escala, los números tienen unvalor simbólico. La posición indiferentepuede quedar representada por 3 o por 0indistintamente; por eso, tenemos quesaber cómo se usa la escala para entenderel valor numérico de la medida. Es decir, sipreguntamos a 100 pacientes la frase anteriory el valor promedio es 1,3, tendremos quesaber cómo se ha usado la escala ya quepuede significar en total desacuerdo, en laprimera conversión numérica o bastantede acuerdo en la segunda conversión.

Otra medida en escala sería: Indique de0 a 10 el grado de dolor que ha experimen-tado con este tratamiento siendo 0 ningúndolor y 10 el máximo dolor.

A diferencia de las escalas proporciona-les, en las escalas de intervalos no hay uncero que sirva de origen ni la distanciaentre las posiciones es perfectamenteconstante, aunque asumimos que es así.Además, estas escalas se emplean paramedir percepciones y experiencias las cua-les son por naturaleza subjetivas. Esto nosignifica que lo que midan no sea real ni co-rrecto. Significa que tratan de captar connúmeros las vivencias que tienen los pa-cientes.

Escalas ordinales:

Si le ofrecemos al paciente diversas op-ciones terapéuticas para que nos las or-dene o si le preguntamos a un profesionalsanitario sus prioridades de formaciónentre una serie de opciones, en amboscasos estaremos aplicando una escala demedición ordinal.

En las escalas ordinales, las distanciasentre las posiciones no son constantes, es

decir, si dos pacientes ordenan del mismomodo 3 opciones terapéuticas, puede su-ceder que para el primer paciente la pri-mera y la segunda opción sean casiiguales en sus preferencias, pero muy dis-tintas de la tercera, mientras que paraotro paciente puede estar muy clara suprimera opción, pero la segunda y la ter-cera ser casi iguales.

Los números en las escalas ordinales(1.º, 2.º, 3.º) ya no respetan todas las pro-piedades de los números. Solo indicanorden, pero no distancia y eso es impor-tante porque con ellas no se deben realizarcálculos como un promedio.

Escalas nominales:

Si estamos realizando un controldonde registramos el sexo del paciente ysu provincia de nacimiento, podemos asig-nar un número a cada sexo y cada provin-cia, por ejemplo: hombre=1 y mujer =2, ovallisoletano = 1 y madrileño = 2… Eneste caso estamos usando una escala no-minal.

Las escalas nominales adjudican núme-ros a categorías. La adjudicación es arbi-traria y, por eso, los números norepresentan distancia ni origen ni orden.Con estas escalas no tiene sentido hacercálculos promedios, aunque sí se puedecontabilizar la frecuencia de las categorías.

Hechas estas observaciones sobre lasescalas, cuando diseñemos un indicador ocuando lo empleemos para medir, debe-mos tener en consideración el tipo de es-cala de medida que estamos usando, loque significa y cómo debemos trabajar conella.


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CONDICIONES QUE DEBENREUNIR LOS INDICADORESSANITARIOS

El conjunto de indicadores selecciona-dos para controlar la calidad de nuestraactividad deben reunir, entre otras, las si-guientes condiciones:

Ser un conjunto completo:

Una selección de indicadores capacesde garantizar la satisfacción de los reque-rimientos técnicos, de los profesionales, delpaciente y familiares, legales y organizati-vos. Por lo tanto, no pueden ser exclusiva-mente de naturaleza científica, ya que estosupone que solo se mide si se satisfacen losrequerimientos técnicos. Sin embargo, estono quiere decir que cada aspecto/actividadde la atención sanitaria deba estar monito-rizado. El objetivo es que el conjunto de in-dicadores empleados nos ofrezcan unaimagen fiel del estado de la calidad y unaorientación certeza de dónde actuar paramejorar, sin que el exceso de medición nosdistraiga de nuestra actividad.

Los indicadores elegidos deben serválidos para medir aspectos relaciona-dos con la calidad:

Los indicadores miden síntomas de la ca-lidad y, por ello, es imprescindible asegurarque lo que medimos es verdaderamente unreflejo de la calidad. Llamamos a esto vali-dez. Abramson define la validez como la ca-pacidad de un tirador para dar en la diana.

La validez (y la fiabilidad) son dos as-pectos esenciales que deben quedar garan-tizados o, de lo contrario, la medición seráconfusa, irrelevante e inútil.

Validez quiere decir que el indicadorsirve para medir indirectamente aquelloque no podemos medir de forma directa.P. e., el cumplimiento de la cirugía progra-mada es una forma válida de medir la sa-tisfacción del paciente porque sabemosque, si se cumplen las expectativas del pa-ciente, este queda satisfecho.

La validez de un indicador debe estardemostrada. Esto justifica el uso de indi-cadores consensuados por las sociedadesprofesionales. Cuando no disponemos depruebas sobre la validez, es aconsejableaceptar la validez aparente (face validity)basada en la opinión de expertos que con-sideran que tiene sentido medir lo que seplantea medir y cumple con el propósitode reflejar calidad.

La medida que ofrece cada indica-dor debe ser fiable:

Debe quedar garantizado que, apli-cando el mismo indicador, dos observado-res llegarían a la misma conclusiónrespecto al proceso que estamos contro-lando o el mismo observador en dos mo-mentos emitiría la misma medida. Esto esla fiabilidad, la capacidad para obtener losmismos resultados en diferentes observa-ciones, ya sean hechas por la misma per-sona, ya por otros profesionales; en elprimer caso, hablaríamos de la fiabilidadintraobservador y, en el segundo, de la fia-bilidad interobservadores. P. e., si medi-mos los minutos que dura la espera, elindicador es fiable puesto que el tiempocronometrado no diferirá sea quien sea elque haga la observación. Pero, si medimosel grado de confort de la sala de espera ola duración percibida de la espera a juiciode quien realiza la medida, el dato no es



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probable que cumpla con la condición defiablidad ni intra ni interobservador.

La escala de medición del indicadordebe ser sensible:

Los cambios producidos en la actividadque se mide deben ser captados de formaproporcionada por el indicador. Si se pro-ducen cambios en la actividad que el indi-cador no registra o que registra de maneraexagerada, tomaremos en ambos casos de-cisiones inadecuadas sobre cómo mejorar.

Los indicadores seleccionados seránrelevantes:

Los indicadores elegidos deben permi-tir controlar aspectos importantes de la ac-tividad asistencial sobre los que podamosactuar para mejorar su calidad.

Los indicadores seleccionados seráneficientes:

Si la recogida de datos resulta dema-siado compleja o laboriosa, la medición conese indicador dejará de ser útil porque sedispondrá de pocos datos o datos sesgados;en ambos casos, la medida no permitiráadoptar decisiones de mejora confiables.

Los indicadores seleccionados debenestar definidos de forma clara y concreta:

La formulación del indicador debeacompañarse de una definición precisa delos términos que incluyen evitando las am-bigüedades terminológicas. Además, la de-finición del indicador debe ser sencilla, conpocas palabras y comprensibles para todoel mundo que los necesite utilizar o que sevaya a beneficiar de su conocimiento.

UNA MEDICIÓN CONSTANTE:MONITORIZAR LA CALIDAD CONINDICADORES

En el sector sanitario, es frecuente uti-lizar la expresión monitorización de la ca-lidad como alternativa a control de calidad.Se trata de lo mismo: aplicar un conjuntode indicadores para obtener una visión glo-bal y precisa de la calidad asistencial quedispensamos. Esto implica realizar medi-ciones periódicas que comparamos con unpatrón de referencia para adoptar decisio-nes de actuación según sea el resultado.

La representación gráfica de la moni-torización de un proceso con un indicadorarroja la siguiente información (Figura 2):

Figura 2. Datos obtenidos de la monitorización de un proceso con un indicador.


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La representación gráfica de la medi-ción sistemática y regular de un aspecto dela atención sanitara presenta en el eje X losdiferentes momentos en los que se ha rea-lizado una medición y en el eje Y el valor omagnitud de la medida.

Habitualmente, se observa que las me-diciones, incluso en momentos de gran es-tabilidad, presentan ciertas fluctuacionesque llamamos variaciones sistémicas. Setrata de variaciones aleatorias, homogé-neas y previsibles que se producen dentrodel sistema por pequeñas diferencias entrequienes realizan una misma actividad deigual modo pero no idéntico, sobre perso-nas con un mismo problema aunque dife-rentes. Esto es muy distinto de cuandoeventualmente nos encontramos con me-diciones atípicas que generan un pico o unvalle inexplicable dentro del sistema y quesuelen reflejar la incidencia de factores ex-trasistémicos, es decir, cuando una cir-cunstancia externa de gran impactomodifica nuestros resultados, p. e., si seproduce una pandemia o si, por ejemplo, secierra un hospital y se derivan los pacien-tes hacia otro, es decir, nos referimos acontingencias que distorsionan la forma detrabajar que, cuando desaparecen, hacenque el comportamiento del indicador vuelvaa ser el que era. Las variaciones extrasis-témicas son bruscas y se mantienen hastaque desaparece la causa que las provoca.

Al monitorizar un proceso, dispondre-mos de un estándar, es decir, un referenteobjetivo de lo que se considerara óptimo.Gracias al estándar, nos resultará más sen-cillo evaluar el significado de la medición,este marca un umbral que diferencia lasmediciones que están dentro de lo acepta-ble y las mediciones que están fuera de lo

aceptable. Cuando una medición está den-tro de lo aceptable, entonces convieneprestar atención a la tendencia que nos re-velará la oportunidad de intervenir paramejorar, antes de que crucemos el umbralde lo aceptable.

Si, por el contrario, el valor de nuestramedición está fuera de lo aceptable, ten-dremos que actuar, pero no como una opor-tunidad de mejor, sino dentro de lo quecalificamos como acción correctora.

De forma simbólica, podemos interpre-tar los indicadores de calidad como señalesde alarma que nos advierten de que la ac-tividad debe modificarse o puede modifi-carse en aras de una mejora.

CONSTRUCCIÓN DE UNINDICADOR: INFORMACIÓNNECESARIA

Presentamos, a continuación, un guióndel contenido básico que debe reunir unindicador para medir nuestro desempeño,tomar decisiones o comparar el resultadocon otros profesionales/centros (o ambosa la vez)…

i. Enunciado inicial

Describe la actividad que vamos a mo-nitorizar de forma clara, concreta y obje-tiva. El indicador se basará en criterioconsensuado de la calidad. P. e., sabemosque un aspecto estrechamente relacionadocon la satisfacción del paciente es el cum-plimiento de la fecha de la intervenciónprogramada, por lo tanto nuestro indicadorpodría ser: % de pacientes afectados porcirugías programadas pospuestas.



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ii. Definición de los términos

Se describe con exactitud todo lo queafecta a la definición de la actividad quevamos a monitorizar y del enunciado delpropio indicador. P. e., si medimos amabi-lidad, es preciso que concretemos a quénos referimos: trato respetuoso, gestoamable, aspecto externo, captación del es-tado anímico del paciente, resolución dedudas, capacidad para tranquilizar al pa-ciente, memorización por el paciente delnombre de la enfermera.

iii. Identificación del tipo de indicador

Clasificamos el indicador elegido porsu signo, gravedad y por el tipo dedato.Los indicadores se pueden clasificaren función de tres aspectos que no son ex-cluyentes entre sí.

a) Según la valoración del suceso monitori-zado podemos hablar de indicadoresdeseables o positivos como p.e., pacien-tes operados que no recurren e indica-dores no deseables o negativos dondeel suceso que analizan se considera nodeseable p.e., pacientes operados querecurren.

b) Según la gravedad del suceso monitori-zado, podemos hablar de suceso cen-tinela que se refiere a una situacióngrave y que por definición siempre esnegativo p. e., mujeres gestantes me-nores de 16 años. Indicadores basa-dos en la proporción en los que secomprueba que la situación no sobre-pase un umbral establecido,

c) Según el tipo de datos indicadores delproceso que miden la actividad llevada

a cabo durante la atención del clientep.e., pacientes con X enfermedad tra-tados con X fármaco, e indicadores deresultados que miden el efecto de laatención. La utilidad de estos indicado-res depende del grado de influencia defactores independientes del procesoasistencial p.e., pacientes hipertensosmuertos de accidente vascular cere-bral.

iv. Fórmula

Especificación de la fórmula empleadapara el cálculo de la medición:

% de pacientes afectados por cirugíasprogramadas pospuestas= (N.º cirugíasprogramadas pospuestas/ N.º cirugíasprogramadas) *100

v. Estándar

Valor de referencia que nos informadel significado de nuestra medida. Estedato puede ser tanto un objetivo definidopor la organización como un valor de refe-rencia empleado en la comunidad cientí-fica, el valor que obtienen el mejorhospital en este indicador (“best-in-class”) o el valor promedio de las organi-zaciones de la misma categoría.

vi. Fuentes para la recogida de losdatos

Especificación del dónde se encuen-tran los datos para poder elaborar la me-dición, es decir si se trata de valores querecogen en una BD (dónde / cuál), p.e., losdatos se obtienen en la encuesta de satis-facción que realiza el servicio a pacientesingresados, durante la estancia; o bien si


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se trata de datos que deben captarse pararealizar la medida con el indicador. Unabuena recomendación en este sentido esevitar la creación de nuevos registros dedatos para un indicador ya que esto podríainvalidar la eficacia del indicador. Con-viene limitarse a la información que habi-tualmente se recoge en la historia clínica oa la documentación que ya se maneja y dela que se extraerán los datos. Lo contrariosupone un esfuerzo que pocas veces com-pensará la información que obtenemos.

vii. Frecuencia con la que realizar elseguimiento del indicador.

viii. Responsable de realizar el segui-miento del indicador y presentar los datos.Conviene aclarar que este responsable nosuele ser quien adopta las decisiones deactuar para modificar la forma de realizaruna actividad. Su tarea se limita a efectuarla monitorización y presentar la evalua-ción y el estado del indicador.

PROCESOS PARA MONITORIZAR

En las actividades control, debemosbuscar siempre un equilibrio entre el tra-bajo destinado a realizar controles de ca-lidad y las oportunidades de mejora queobtenemos con ello. Esto nos enfrenta a laimposibilidad de controlar todos nuestrosprocesos de manera exhaustiva y a la ne-cesidad de jerarquizar cuáles serán a losque daremos prioridad.

Un criterio utilizado al respecto es VRC:

1.º Volumen. Se deben monitorizar losprocesos que se llevan a cabo con muchafrecuencia y afectan a un número elevado

de pacientes. Es importante que estosprocesos se realicen correctamente por elimpacto que tienen dado el volumen de losafectados.

2.º Riesgo. Todos los procesos que tie-nen un impacto potencial muy severo enel paciente y, por tanto, en los que un errorsería muy grave, deben estar monitoriza-dos, precisamente para evitar el riesgoque entrañan.

3.º Complejidad. Son procesos general-mente poco frecuente y que pueden no en-trañar un riesgo severo, pero que sonpropensos a presentar problemas a me-nudo por la falta de frecuencia con la quese presentan.

En este capítulo hemos tratado de pre-sentar los aspectos claves que afectan alcontrol o monitorización de la calidad ensanidad. Una tarea cuyo objetivo principalno es la medición como fin en sí mismo,sino la información que nos brinda paraactuar con certeza y mejorar o para con-firmarnos que estamos más cerca del ob-jetivo. El viaje no termina. Un destinodeseable al que no llegamos, pero del quesiempre podemos estar más cerca: la ex-celencia.


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INTRODUCCIÓN

Hoy en día no es infrecuente encontraropiniones de compañeros médicos que con-sideran amoral permitir que los aspectoseconómicos influyan en el comportamientomédico, tan estrechamente vinculado a laesfera humanística. Tampoco resulta ex-cepcional que, al introducir términos eco-nómicos en la práctica clínica, se considereque solo se están analizando los beneficiosque contribuyen a los mejores resultadoscontables de la ejecución presupuestaria.

Estas valoraciones simplistas, aunquetambién reales, son aquellas que consi-deran que la economía aborda únicamentetemas como el dinero, el gasto o el ahorro,ignorando otras consideraciones que sonsustanciales a la práctica clínica. Todasestas creencias, en ocasiones potenciadaspor las autoridades y gestores sanitarios,han contribuido a que las cuestiones eco-nómicas hayan despertado reticencias e,incluso, rechazo en no pocos profesionalessanitarios.

Sin embargo, nada más lejos de la rea-lidad (económica). Creo necesario analizarel alcance de estas cuestiones, basándonosen el marco conceptual que da sentido a laeconomía.

Utilizando una definición sencilla, laeconomía es la ciencia de la elección en

condiciones de escasez; por tanto, lasherramientas que aporta como disciplinaayudan a decidir cómo se asignan recursosinsuficientes que pueden ser utilizados enusos alternativos.

El concepto de escasez o, si preferimosuna terminología socialmente más acep-table, el marco de los recursos finitos, ad-quiere una gran trascendencia en unsistema sanitario público como el español,financiado íntegramente a través de losimpuestos de los ciudadanos.

En principio, un modelo sanitario deestas características se considera una con-quista del estado del bienestar, en el quemayoritariamente prima la equidad, tantoen su vertiente financiera como en la igual-dad de acceso ante la misma necesidad.Así, parece razonable que las autoridadessanitarias tomen las medidas oportunasque permitan garantizar su sostenibilidadcara al futuro.

Aunque la eficiencia es un conceptoprocedente de la economía, de manerairremediable se ha incorporado a la prác-tica clínica. Un concepto económico sen-cillo como es el coste de oportunidad (loque dejo de hacer por lo que hago) es tre-mendamente clarificador para explicar yentender las consecuencias del conceptode eficiencia en nuestras decisiones y elec-ciones diagnósticas y terapéuticas.

COSTES DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIOProf. Antonio José García Ruiz

Catedrático de Economía de la Salud y Uso Racional del Medicamento.Director del Máster de Economía de la Salud. Universidad de Málaga.



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Gastar los recursos de la mejor forma po-sible es hacerlo de la manera más eficiente.Esto debe ser así en Medicina, puesto que,mientras las necesidades sanitarias de unpaís suelen ser ilimitadas, los recursos sani-tarios que se emplean para cubrir estas sonsiempre limitados. En la evaluación econó-mica de los sistemas sanitarios, los medica-mentos se han convertido en uno de los ejescentrales de la Economía de la Salud ya quese pueden conocer perfectamente sus cos-tes y sus efectos (resultados).

La relación entre la economía y la saludtiene dos atributos principales: simultanei-dad y dualidad. La simultaneidad referentea que los niveles de salud de la población yel grado de desarrollo económico se retro-alimentan mutuamente, por lo que es indis-pensable progresar simultáneamente en losdos frentes. La dualidad se refiere a que losservicios de salud cumplen un doble papel:son un factor de bienestar y, al mismo tiempo,un elemento importante de la economía.

El objetivo de este capítulo es ofreceruna perspectiva generalizada de lo quepueden aportar los estudios farmacoeconó-micos. Por tanto, dejaremos de un lado lametodología empleada en los estudios far-macoeconómicos y nos centraremos en susutilidades, para que el compromiso adquiridoen la relación médico-paciente pueda ase-gurarse y seguir ofreciendo la mejor op-ción terapéutica (la más eficiente) con las

herramientas que nos proporciona la Far-macoeconomía.

JUSTIFICACIÓN: 3 CONCEPTOSFUNDAMENTALES, UNA SOLARAZÓN (de la eficacia a la efectividadpara lograr la eficiencia)

En la situación actual en la que la de-manda de medicamentos es alta y los recur-sos empleados para atenderla (tantodiagnósticos, terapéuticos y económicos) sonlimitados, se hace muy necesario conocerlas eficiencias de los tratamientos que em-pleamos en nuestros pacientes. Una de lasformas de reconciliar ambos términos (efec-tividad y costes) es logrando las mayores efi-ciencias en las actuaciones terapéuticassobre nuestros pacientes, de tal forma quecada uno de ellos obtenga el máximo benefi-cio posible, sin olvidar el beneficio social quedebe orientar todas nuestras actuaciones, altratarse de un Sistema Nacional de Salud pú-blico como es el caso de nuestro país.

Las mayores dificultades que puedenexistir a la hora de realizar una prescripciónen un paciente determinado son debidas alas diferentes perspectivas que puedenadoptarse. Enunciado de otra forma,cuando los investigadores y clínicos hablande eficacia1, los gerentes solo suelen enten-der de eficiencia2, pero los pacientes lo quenecesitan de verdad es efectividad3.

1Eficacia: grado en el que una determinada intervención sanitaria, un procedimiento, régimen o servicio originan un resultado beneficioso en condiciones ideales.Es un término puramente clínico, y posee dos características intrínsecas que debemos conocer: En primer lugar, este término hace referencia a ensayos clínicos alea-torizados —ECA— (estudios controlados en los que los pacientes generalmente no tienen complicaciones y están afectos de una sola patología, sin apenas medicaciónconcomitante o muy vigilada, se realizan en un período de tiempo generalmente corto, y se suelen excluir a malos cumplidores, etc.). En segundo lugar, genéricamentela comparación se realiza con placebo, luego el término de más eficaz se refiere en una amplia mayoría de estudios a que el medicamento estudiado es: «más eficaz queplacebo».

2Eficiencia: Es “la obtención de un objetivo consumiendo el menor número de recursos posibles (menor tiempo, menor coste económico, menor número de recursoshumanos, etc.) con objeto de aumentar el beneficio hacia la población que se dirige”. Este término (clínico-económico) conlleva implícitamente conocer los costes y re-sultados (beneficios/eventos adversos) de una intervención (diagnóstica o terapéutica), por tanto, es necesario conocer ambas partes de la ecuación (coste/efectividad).

3Efectividad: grado en el que una intervención sanitaria realizada en la práctica clínica habitual logra lo que se pretende conseguir en una población determinada.También es un término clínico, pero relacionado con la práctica clínica habitual. El paso de eficacia a efectividad, no resulta sencillo ni es fácil, pues se trata de reubicarlos resultados de un ensayo clínico controlado a la práctica clínica habitual, de manera que en ese paciente se pueda obtener el beneficio «prometido» en estos estudios.


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Tabla I. Diferencias entre el uso de fármacos en el ensayo clínico controlado y la práctica habitual.

Estudio explicativoEnsayo Clínico Controlado

Estudio pragmáticoPráctica clínica habitual

mide eficacia mide efectividad

Número de pacientes 100-2.000 10.000-10.000.000

Problema estudiado Bien definido Mal definido, a menudo conenfermedades asociadas

Tipo de población(sujetos participantes)

Criterios de inclusión estrictos que dan lugar aparticipantes homogéneos (se excluyen pacientescon contraindicaciones potenciales, mujeres ges-tantes, niños, personas de edad avanzada, etc.)en los que la probabilidad de obtener y demos-trar estadísticamente un beneficio sea máxima.

Potencialmente toda la pobla-ción, mayor heterogeneidad.Los criterios de inclusión sonmás flexibles.

Tipo de intervención Muy estandarizada (personal muy entrenado) Individualizada (seguimientohabitual para cada paciente)

Tratamiento evaluado:dosis, posología

Generalmente fijas Generalmente variables

Forma de uso Continua A menudo intermitente

Otros tratamientos A menudo se evitan o se controlan Frecuente la asociación y tomade varios fármacos

Tratamiento decomparación

Uno activo, placebo (si es ético) ninguno (si esético)

El habitual en la práctica clínica

Variables de resultado Con significado fisiológico (a veces clínico) Con significado clínico

Medida de la variable deresultado

Mediante técnicas de enmascaramiento(doble, ciego, simple ciego)

Sin técnicas de enmascaramiento

Análisis de los datos Se excluyen los “malos cumplidores” con eltratamiento o el protocolo del estudio

Análisis según intención de tratar

Aunque, en algunos casos, los datos deeficacia y efectividad pueden ser similares,sobre todo en patologías agudas (dondeexisten pautas cortas de tratamiento comopueden ser los antibióticos, en general, o eldolor agudo) y algunas otras en las que eltratamiento y manejo del paciente se ase-

meja mucho a un ECA (oncología, SIDA,etc.), es cierto que en los ECA se tiende asobrevalorar los efectos beneficiosos de unfármaco, y de la misma forma a minimizarsus efectos adversos (debido sobre todo aproblemas de tamaño muestral y duraciónde los ensayos).


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El fin último de este tipo de evaluacio-nes es la selección de aquellas opcionesque tengan un impacto sanitario más po-sitivo. Esto significa que el resultado deuna evaluación económica debe ser uninstrumento que se utilice en la toma dedecisiones (tabla 2).

Así, si intentamos conciliar estos 3 tér-minos (eficacia, efectividad y eficiencia)con los distintos actores implicados (polí-ticos, sociedad, pacientes, sistema nacio-nal de salud, gestores, médicos), el lectorpodrá intuir cómo claramente cada unotiene sus prioridades.

EVALUACIONES ECONÓMICAS DEMEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS

Si tenemos en cuenta que nuevas tec-nologías pueden ser desde un nuevo medi-camento, o una nueva prueba o aparatodiagnóstico, o una nueva técnica quirúrgicao procedimiento radioterapéutico, la cues-tión central y principal en su incorporaciónal arsenal sanitario es si valen la pena, es

decir, si aportan algo más a la salud y bien-estar de la población. Ya que no toda inno-vación es un adelanto ni toda innovaciónmejora la salud ni toda innovación que me-jore la salud es eficiente (coste-efectiva) lapregunta a la que hay que responder en laincorporación de una nueva tecnologíaserá: ¿vale lo que cuesta?

Por ello, puesto que toda evaluación sebasa en la comparación, la evaluación eco-nómica de medicamentos y tecnologíassanitarias podría definirse como la deter-minación de la eficiencia (relaciónentre costes y efectos) de un trata-miento farmacológico y su compara-ción con la de otras opciones, con elfin de seleccionar aquella con unarelación coste/efecto más favorable,de esta manera, al evaluar un tratamientonuevo, además de demostrar la seguridady la eficacia (funcionamiento en un medioidóneo como un ensayo clínico), es impor-tante demostrar también su eficiencia, esdecir, la relación entre el coste por unidadde beneficio o salud logrado y compararlocon las alternativas eficaces existentes.

Tabla II. Por qué debemos medir (también los costes).

Quiénes los necesitan (o deberían) Para qué se necesitan

Responsables políticos Asignación de recursos

Grupos de interés: pacientes,fundaciones, organizaciones,…

Administrar la política gubernamental y social

Industria farmacéutica Evaluar la eficacia/eficiencia de las políticas sanitarias

Proveedores de salud:CC.AA. Unidades de Getión Clínicas,Hospitales, etc.

Prioridades en inversión en investigación


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La idea de la evaluación económica delos medicamentos debería pasar de ser unmedio para la contención del gasto farma-céutico a ser una herramienta que contri-buya decisivamente a su utilización másracional. Las autoridades sanitarias debe-rían ser las primeras interesadas en pro-mover este tipo de evaluaciones, así comoabrir los cauces para el establecimiento de

una metodología que produjera análisis ho-mogéneos y con rigor que les sirviera desustento para la toma de decisiones poste-riores. Esto ha ocurrido en países tan dis-pares como Canadá y Australia en dondese han elaborado unas guías oficiales quepueden servir en última instancia para lainclusión o no de un nuevo fármaco en la fi-nanciación estatal.

Los aspectos principales de un análisisde evaluación económica de tecnologíassanitarias y medicamentos que deben te-nerse en cuenta son dobles:

• Vertiente económica: donde se tienenen cuenta los costes y los beneficios enlos que se incurren.

• Vertiente humanística: calidad de vidarelacionada con la salud y preferenciasy satisfacción de los pacientes.

De esta manera, en cualquier análi-sis económico debe tenerse en cuentatanto los costes como los beneficios ob-tenidos con las alternativas que vamos acomparar, teniendo en cuenta todosaquellos costes y beneficios en los queque contribuyan de forma directa o indi-recta en la alternativa objeto de estudio.En la siguiente gráfica, podemos ver unesquema de los tipos de costes analiza-dos en cualquier evaluación económica(figura 1).


Tabla III. Tipos de evaluaciones de medicamentos y tecnologías sanitarias.

¿Se miden costes y resultados en salud?

¿Se

com

par

an d

os o

más

alte

rnat

ivas

?

NO

SISe miden sólolos resultados

Se miden sólolos costes

NO Descripción de

resultadosDescripción de

costes

Descripción de costes y

resultados

SI

Evaluación deeficacia o

efectividad

Análisis decostes

Evaluacióneconómicacompleta

Modificado de Drummond et al., 1991.


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Gráfica 1.Costes evaluados en una evaluación farmacoeconómica o de tecnología sanitaria.

Una vez medidos los costes, nuestratarea debe centrarse en la medición de losresultados de las alternativas que vamos

a comparar, tanto en los beneficios comoen los perjuicios (eventos adversos, reac-ciones adversas, complicaciones, etc.).

Tabla IV. Tipos de medida de resultados de los efectos.

Unidadesmonetarias

Unidades clínicas Unidades de utilidad

Euros, dólares,libras esterlinas,

etc.

% de éxito terapéuticoNúmero de casos evitadosNúmero de vidas salvadas

Años de vida ganadosmm de Hg reducidos

Disminución de cifras de colesterolDías sin recurrencia de la enfermedad

Años de vidaajustados por calidad

(AVACs)


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Los principales estudios publicados enla literatura hacen referencia, bien a losanálisis de coste efectividad (eficacia),bien a los análisis de coste utilidad.

Los estudios coste efectividad se ca-racterizan porque sus resultados se ex-presan en las denominadas unidadesnaturales, es decir, los parámetros usadosnormalmente en clínica humana: disminu-ción de niveles de colesterol, disminuciónde cifras de presión arterial, reducción defactores de riesgo, porcentaje de éxitos,muertes evitadas, etc. Por esta cercanía al

lenguaje médico, al usar medidas natura-les en Medicina, estos estudios son losmás ampliamente utilizados en todo elmundo.

No obstante, como no hemos usadomedidas homogeneizadoras de resulta-dos, estos estudios chocan con una claralimitación, solo pueden compararse entreopciones similares ya que los efectos hande medirse en unidades similares. Esdecir, solo podremos comparar antihiper-tensivos entre sí o programas preventivosaplicados a la misma enfermedad.


Según sea la medida de los efectos,existen distintos tipos de análisis farmaco-económicos que se diferencian, entre sífundamentalmente, por la forma en que semiden los resultados o efectos. Los costes semedirán siempre en unidades monetarias,

mientras que los efectos se pueden mediren otros tipos de unidades (monetarias,clínicas o de utilidad). En la siguiente grá-fica, se muestra los distintos tipos de aná-lisis farmacoeconómicos o de tecnologíassanitarias.

Gráfica 2. Tipos de análisis farmacoeconómicos.


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En los últimos años, han aparecidootras formas de medir los resultados ensalud, que a priori parecen solventar losproblemas hasta ahora expuestos. Sonmedidas homogeneizadoras, pero son me-didas médicas: la cantidad y calidad devida. Son los estudios coste utilidad, y pre-tenden medir los resultados en años devida ganados por el sujeto, ajustandoestos años por la calidad de vida que setienen en ellos. Lógicamente, no puedetener el mismo valor un año de completasalud, que un año postrado en cama confuertes dolores. Surge así una nuevaforma de medir los resultados que son losAVAC (años de vida ganados ajustados porcalidad), y lógicamente se diseñan instru-mentos para poder medir esta calidad devida4.

El problema se plantea con los instru-mentos para medir la calidad de vida yaque la cantidad de vida parece obviamentefácil. En general, estos instrumentos secaracterizan por dos hechos:

• En primer lugar, parten de la multidi-mensionalidad del concepto salud, yasí en las escalas de calidad de vida sesuelen medir componentes de la fun-ción física (movilidad), psicológica (an-siedad), social (relaciones), actividadlaboral y cotidiana, dolor y otros com-ponentes.

• En segundo lugar, en general los ins-trumentos manifiestan la opinión del pa-ciente en cada uno de estos apartados,

y, por tanto, son encuestas a las que elpaciente responde.

En el fondo lo que el ser humano sientecomo calidad de vida, es lo que el percibecomo tal, no lo que digan sus niveles decolesterol o sus niveles de glucemia.

COSTE EFECTIVIDAD / UTILIDADINCREMENTAL

Habitualmente, el tratamiento clásicosuele ser más económico en cuanto a suscostes de adquisición (pensemos porejemplo en el tratamiento farmacológicode la hipertensión arterial ó de la ulceraduodenal), aunque también su efectivi-dad es menor que la de las alternativasmás actuales, en principio más costosas.Cuando concurren una mayor efectivi-dad junto con un mayor coste, es cuandopor medio de este tipo de análisis estu-diaremos si ese incremento de efectivi-dad justifica el incremento de coste o no.Se observan así muchos casos en los queel medicamento más “caro” ofrece unarelación C/E mejor que la del “barato”.Es lo que se denomina análisis incre-mental.

El análisis incremental sirve para re-lacionar los costes originados y los efectosobtenidos a fin de deducir la eficiencia delas alternativas, el coste de cada alterna-tiva y su efectividad estudiadas. Una vezcalculada primero la relación coste-efectividad (analizándose de esta forma

4Imaginemos por ejemplo un tratamiento que aumenta el tiempo de supervivencia en 4 años frente a otro que lo hace en 7,5 años. Ahora bien, este último tratamientoorigina unos efectos secundarios que obliga al paciente a permanecer el 30% del tiempo imposibilitado para hacer una vida normal, mientras que el primero apenas pro-duce estos efectos secundarios, ocasionado así una mejor calidad de vida. El análisis de C/U decidiría, al pasar ambos tiempos a unidades homogéneas (años de vidaajustados a calidad), cuál de ellos ofrrece una solución más satisfactoria para el paciente.


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el coste que supone cada unidad deefectividad obtenida), se determina elcoste incremental y se establece el co-ciente entre la diferencia de costes de

cada pareja de alternativas y la diferenciade efectividades de ellas. De esta forma,obtendremos el coste de una alternativapor cada unidad de efectividad adicional.

De esta forma, este tipo de análisispuede ser representado mediante forma

gráfica en lo que actualmente se denominaplano de coste-efectividad incremental.

Como habrá observado el lector, en lagráfica anterior se introduce el conceptode disponibilidad a pagar, conceptousado en microeconomía y teoría econó-mica para expresar la cantidad máximaque pagaría un consumidor por adquirirun determinado bien o un usuario paradisponer de un determinado servicio.

En el caso de las utilidades (calidad devida relacionada con la salud), la disponi-bilidad a pagar sería lo que la sociedad es-taría dispuesta a pagar por obtener 1 añomás de vida en perfecta salud, es decir,por 1 AVAC.


Análisis Incremental = coste alternativa A coste alternativa B

efectividad alternativa A efectividad alternativa B

Gráfica 3. Plano de coste efectividad incremental entre varias alternativas terapéuticas.


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FARMACOECONOMÍA Y DAP

Una de las principales consecuenciasdel DAP concierne a la calidad asistencialy los costes derivados. Desde un punto devista económico, se asocia con un au-mento de la estancia hospitalaria y de losingresos inesperados. Si el proceso secomplica con la aparición de un síndromede dolor crónico postoperatorio, los costesgenerados en el futuro serán muy eleva-dos.

El tiempo de estancia (uno de los pará-metros de calidad en cirugía ambulatoria)está directamente relacionado con la pre-sencia de dolor. En un estudio sobre untotal de 16.411 pacientes, la estancia en launidad de recuperación postanestésica(URPA) fue un 32% más prolongada en losenfermos con dolor, tanto en el grupo alque se realizó anestesia general como enaquellos que recibieron cuidados anestési-cos monitorizados(1). Otros estudios corro-

boran estos resultados y demuestran queel DAP representa una de las causas másfrecuentemente implicadas en los retra-sos al alta, tanto en la URPA como en lafase de adaptación al medio(2-4).

El dolor también está relacionado conun aumento de los ingresos no previstos yreadmisiones tras el alta de la cirugía siningreso. La incidencia de ingresos no pre-vistos se estima entre el 0,3 y el 9,5%,siendo la principal razón la presencia dedolor no controlado(5,6). Entre el 1 y el 5,7%de los pacientes dados de alta tras CMAacuden al hospital, en los 30 días siguien-tes a la cirugía, por dolor, incrementandolos costes directos del proceso(7,8). Almismo tiempo, la presencia de DAPagrava el deterioro funcional, limita la re-alización de las actividades diarias, la mo-vilización y la capacidad de participar enla rehabilitación postoperatoria, retra-sando el retorno a la vida laboral, lo querepresenta un incremento de los costes

Tabla V. Evaluación económica en la toma de decisiones. Relación entre el coste y la eficacia de un nuevo fármaco (A) respecto a la opción clásica (fármaco B).

COSTES

A > B A = B A < B

EFICACIA

A > B

¿Compensa el beneficioextra el coste adicional?

Análisis incremental

Elegir A Elegir A

A = B Elegir B indiferente Elegir A

A < B Elegir B Elegir B

¿Compensa el beneficioextra el coste adicional?

Análisis incremental


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indirectos. Finalmente, también suponeun aumento de las cargas a la familia y delas consultas realizadas a los médicos deAtención Primaria.

A pesar de la alta prevalencia de doloragudo postoperatorio y de la ingente can-tidad de alternativas terapéuticas existen-tes para su control, hay una falta deevidencia disponible sobre el impacto eco-nómico de esta patología, tal y como se re-coge en el estudio presentado en uncongreso internacional sobre farmacoeco-nomía(1).

En la siguiente figura, se representaun modelo de evaluación farmacoeconó-mico ideal que nos permite poner de ma-nifiesto algunas lagunas de datos en lassiguientes áreas: informe de eventos ad-versos, valores de utilidad (calidad de vida

relacionada con la salud), medidas de con-trol del dolor, tasas de abandono y utiliza-ción de recursos.

En los estudios analizados(2-23), losprincipales efectos relacionados con laeficiencia de los tratamientos fueron fac-tores asociados a los profesionales de lasalud, debido a la naturaleza de bajo costede muchos de los tratamientos que sonampliamente utilizados en el tratamientodel dolor agudo. Entre estos factores seincluyen la falta de control del dolor lo-grado con el tratamiento, los eventos ad-versos emergentes del tratamiento y lanecesidad de suspender o cambiar a otrotratamiento. Donde estos costes estuvieronanalizados y medidos, superaron con-sistentemente y significativamente elcoste de adquisición del tratamiento con-siderado.



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BRECHAS EN LA EFECTIVIDAD DELOS TRATAMIENTOS

La forma de medir la eficacia utilizadacon más frecuencia en la literatura revi-sada para el dolor agudo fue la proporciónde pacientes que lograron al menos un50% de alivio del dolor, que se usó para cal-cular el número necesario para tratar(17-20).

Una de las medidas más utilizada en lacomparación con los distintos agentes te-rapéuticos en el control del dolor agudofue el NNT (número necesario de pacien-tes a tratar para que uno no tenga dolor).Esta es una medida muy útil para deter-minar el efecto del tratamiento y la efica-cia relativa de los analgésicos, pero lautilidad de esta medida está limitada porla agrupación de datos de diferentes po-blaciones de pacientes, ya que el NNTpara tratar para cada analgésico se ob-tuvo de diferentes estudios de pacientescon dolor agudo en entornos dentales, gi-necológicos, ortopédicos y de cirugía ge-neral posoperatorios.

Por tanto, se hace necesario contarcon datos de efectividad precisos para lastablas de clasificación de analgésicos depacientes en entornos específicos (porejemplo, procedimientos quirúrgicos es-pecíficos, trastornos con episodios inter-mitentes de dolor) y un acuerdo sobre lamedida de eficacia más adecuada para suuso en modelos económicos.

Otros costes y resultados relevantes ynecesarios para un buen modelo econó-mico de dolor agudo postoperatorio deberíanincluir aspectos como la interrupción demedicamentos o el uso de medicamentosde rescate. Esto pone de relieve la necesi-

dad de datos sólidos sobre por qué y conqué frecuencia los pacientes cambian osuspenden la medicación para el dolor.También sería necesario contar con una li-teratura detallada sobre los algoritmos quelos profesionales de la atención de la saludsuelen seguir al prescribir analgésicospara el dolor agudo.

La generalización de los valores de uti-lidad identificados (calidad de vida rela-cionada con la salud) puede estar limitadaa las poblaciones analizadas ya que estaspuntuaciones están influenciadas por di-ferencias culturales y factores clínicos so-ciodemográficos específicos. Además, laúnica publicación identificada que informalos valores del servicio de salud para eldolor agudo asumió que los valores dedolor crónico por unidad de tiempo eranequivalentes a los valores de dolor agudo.

En general, existen datos limitadosque incluyan datos de eficacia/efectivi-dad/utilidad coherentes y disponibles delas diferentes opciones terapéuticas,datos de eventos adversos, utilidades ydesaprovechamientos y utilización de re-cursos. De manera que es necesario rea-lizar investigaciones en esta área pararespaldar la eficiencia de los tratamientosen el dolor agudo postoperatorio que sir-van de verdad para la toma de decisionessobre el tratamiento basado en valores.



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DOLOR AGUDO POSTQUIRÚRGICO - DAP -

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INTRODUCCIÓN: LA PERSISTENCIADEL DOLOR EN NUESTRASOCIEDAD

En medicina, la diferencia entre signo ysíntoma parece muy clara: un síntoma esuna manifestación patológica subjetiva quesufre un enfermo, como el dolor, las náu-seas o la visión borrosa. El signo, en cam-bio, es una manifestación objetiva de unaenfermedad que resulta evidente para unobservador diferente, como puede ser unaerupción cutánea o la fiebre. Es por ello porlo que el dolor se enmarca clásicamente enesa dimensión subjetiva, como síntoma queel médico a priori no puede ver, aunque in-dudablemente exista, siempre que un pa-ciente diga que algo le duele, a laintensidad que expresa y tanto como el pa-ciente dice que le duele.

De hecho, a pesar de disponer de mejo-res tratamientos, con menos eventos adver-sos, de herramientas diagnósticas máspotentes y de un conocimiento más deta-llado de la fisiopatología del dolor, los pa-cientes siguen presentando dolor. Un dolorque no finaliza cuando cesa la causa que lo

originó, que conlleva cambios fisiopatológi-cos en el sistema nociceptivo, que persisteen el tiempo y afecta severamente a la es-fera emocional, familiar y laboral, por lo quese puede considerar una enfermedad en símismo, (Bonica, 1990, Kalso et al., 2004).

Todo esto sucede pese a que la OMSconsidera que el consumo de analgésicosopioides en un país es un indicador ade-cuado de la forma en que se trata el dolor.En España, durante mucho tiempo, esteparámetro ha mostrado valores no dema-siado favorables. Sin embargo, en las últi-mas décadas, los datos han mejoradodebido, entre otros factores, a la mayor sen-sibilización de los profesionales sanitariosfrente al problema del dolor, la creación deunidades especializadas en el tratamientodel dolor, la aparición de nuevos tratamien-tos analgésicos y la eliminación de ciertastrabas administrativas que complicaban suprescripción (Sanitarios, 2006).

Dentro de la clasificación del dolor, enla correspondiente a Dolor Agudo, en la ac-tualidad encontramos la entidad “DolorAgudo Postquirúrgico” (DAP), que tiene

DOLOR AGUDO POSTQUIRÚRGICO - DAP -Calixto Andrés Sánchez Pérez

Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor.Hospital General Universitario de Elda.

Grupo de trabajo: Prof.ª Ana María Peiró PeiróDña. Mariló Gómez Guillermo, Dr. Herman Ribera Leclerc y

Dr. Fernando Domínguez Pérez.


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una gran prevalencia, debido al creci-miento exponencial de intervencionesquirúrgicas o exploraciones dolorosas quese realizan diariamente en los hospitalesde países de elevado y medio desarrollo.

Un primer paso sería abordar de modoadecuado el DAP, un dolor predecible por-que claramente aparece tras una lesiónsomática de origen quirúrgico. Su inci-dencia se sitúa entre un 22-67% (aunqueestudios de prevalencia parecen eviden-

ciar, que todavía más del 50% de los pa-cientes postoperados parecen dolor mo-derado a severo en todo el mundo),porque se sigue tratando de un modo in-adecuado debido, entre a otras razones, aun deficiente uso de medicamentos anal-gésicos y, quizá, porque su etiología siguesiendo controvertida y de origen multifac-torial, entre lo que cabe destacar que to-davía no conocemos qué tratamientosanalgésicos son los más eficaces en elcontrol del DAP.

Es importante subrayar, que el malcontrol del DAP puede ser el origen desíndromes dolorosos crónicos persisten-tes con entidad propia y que pueden evo-lucionar de forma imprevisible, desdedesaparecer espontáneamente trasmeses de provocar sufrimiento, hasta ge-nerar cuadros de dolor crónico de difícilmanejo terapéutico.

ANÁLISIS ACTUAL: POR QUÉSEGUIMOS SUFRIENDO DAP

Sabemos que la eficacia de un analgésicoes mayor cuando se administra precozmentecon el objetivo de prevenir la aparición de undolor esperable, y menor cuando se adminis-tra para tratar un dolor ya establecido. Ade-más, el mejor efecto analgésico se obtieneutilizando los fármacos en dosis e intervalosadecuados, con una pauta prefijada, abando-nando la prescripción a demanda “si dolor”que ha demostrado que aumenta la angustiadel enfermo y las necesidades de analgésicos.

DOLOR AGUDO CRÓNICO

SÍNTOMA ENFERMEDAD

INTENSIDADPROPORCIONALAL DAÑO

NO PROPORCIONAL

EVOLUCIÓN TRANSITORIA PERMAMENTE/RECURRENTE

FUNCIÓN BIOLÓGICA SI NO

SE ASOCIA CON ANSIEDAD DEPRESIÓN

RESPUESTA ALTRATAMIENTO

BUENA IRREGULAR



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Para reducir el número de pacientesque sufren DAP intenso, aquellos que sesometen a cirugía, incluso si esta es“menor”, deben controlarse y su trata-miento debe cumplir con las recomenda-ciones de tratamiento del dolor porprocedimiento quirúrgico como muestraun estudio llevado a cabo en 2013 en unCentro Médico Universitario de Utrechtque evaluó el dolor en 50.523 pacientes elprimer día tras 179 procedimientos quirúr-gicos en 105 hospitales alemanes. Variosprocedimientos quirúrgicos comunes demenor a medio nivel (apendicectomía, co-lecistectomía, hemorroidectomía y amig-dalectomía) incluidos algunos conabordajes laparoscópicos, dieron lugar aniveles inesperadamente altos de dolorpostoperatorio. Por el contrario, una seriede cirugías abdominales mayores dio comoresultado puntuaciones de dolor compara-tivamente bajas, a menudo debido a que serealizaron con analgesia epidural comple-mentaria (Gerbershagen et al. 2013).

En este sentido, la guía americana deltratamiento del DAP (2016) sugiere llevara cabo una estrategia de abordaje analgé-sico multimodal que incluye abordajes nofarmacológicos, con recomendación deusar la vía oral en cuanto sea posible,frente a la i.v. para el uso de opioides pos-tquirúrgicos, añadiendo paracetamol oAINE en pacientes con contraindicaciones.Además, hay que tener en cuenta otros fac-tores relacionados con la intervención qui-rúrgica que ya presuponen una mayorpresencia de DAP: el área anatómica sobrela que se opera, la existencia de drenajes,el tipo de incisión (funcional o tamaño), eltiempo quirúrgico y determinados factoresindividuales. En un estudio del DoctorMontes (2015) tras el seguimiento de dos

años de una cohorte postquirúrgica (her-niorrafias, histerectomías, toracotomías),se observó que la persistencia del DAPocurría en el 18% de los pacientes y que los6 factores que predecían el dolor en el 73%de los casos eran: tipo de cirugía, edad delpaciente, calidad de vida previa (mental ypsicológica) y la presencia de dolor en elárea quirúrgica o en otras localizaciones.

Sabemos que la agresión quirúrgica se-cundaria a cualquier procedimiento seacompañará con certeza absoluta de unDAP. La prevención y el tratamiento bajouna estrategia perioperatoria adecuada ,no solo permitirá controlar la aparición delDAP, sino que también la de dolor crónicopostoperatorio o persistente (DCP). Ade-más, el DCP se ha asociado a determina-dos factores pronósticos como, entre otros,la existencia de dolor preoperatorio y ma-yores intensidades de dolor agudo posto-peratorio.

Otra variable de absoluta vigencia encuanto a la aparición y mantenimiento delDCP, es la orfandad manifiesta de los pa-cientes postquirúrgicos cuando abandonanel medio hospitalario y son seguidos por losmédicos de los Servicios de Atención Pri-maria, sin ninguna transmisión en cuanto aprotocolo de transición entre ambos nivelesasistenciales de analgesia postquirúrgica nimédicos de contacto en el área hospitalaria,con poco o ningún adiestramiento encuanto a detección precoz de los pacientesque van a evolucionar mal con respecto acronificación o persistencia del DAP, y malao inexistente gestión y seguimiento de estospacientes complejos en Atención Primaria(ausencia en su cartera de servicios de esteítem) además del desconocimiento de suabordaje; Robaux.


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Tras la detección de este problema enlos países nórdicos, muy sensibilizados his-tóricamente en la percepción del problemaDAP y su cronificación, les hace lanzarse aaconsejar el abordaje multidisciplinar delcontrol postoperatorio (Finlandia), dondeel dolor postquirúrgico es detectado, tute-lado y transmitido correctamente a los mé-dicos de atención primaria, con un períodocomún terapéutico entre Médicos Hospita-larios, Anestesiólogos externalizados y mé-dicos de Atención Primaria reconducidosformativamente en DAP para identificar aaquellos pacientes complejos susceptiblesde padecer una cronificación y aplicar me-didas precoces eficaces y eficientes para sucontrol. Se proporciona así un aterrizajesuave y monitorizado del paciente, delmedio especializado al entorno de la medi-cina primaria para su control posterior(Modelo Helsinki; E. Tippana).

Es por ello por lo que nuestras estrate-gias perioperatorias quirúrgicas y anesté-sicas para controlar adecuadamente eldolor del paciente sigue estando en nues-tras manos y mejora tras introducir el con-cepto de “analgesia preventiva” con elobjetivo de inhibir o bloquear las aferenciasnociceptivas y, por lo tanto, impidiendo quese pongan en marcha los procesos de “sen-sibilización” central y periférica por hipe-rexcitabilidad de la membrana neuronal(fenómeno de wind-up) y favoreciendo losmecanismos que originan la “plasticidadneuronal” implicados en la cronificacióndel dolor. Sin embargo, cuando se revisa eltratamiento del DAP en los hospitales, losdatos son desalentadores. En general, losanalgésicos (opioides o no opioides) se usana dosis inferiores a las recomendadas (reduc-ción 32-69% de la dosis según protocolos),muchas veces solo a demanda y el metamizol

sigue siendo el fármaco más prescrito. Ade-más, se ha registrado que el personal de en-fermería reduce aún más su dosificación(entre un 40-89% de la dosis prescrita).

SITUACIÓN ACTUAL EN EL USO DELOS OPIOIDES

En la actualidad, debido a la mala ima-gen de los opioides por los grandes proble-mas que están ocasionando en EstadosUnidos fundamentalmente, pero tambiénen Canadá y Australia, se está generandoun proceso de demonización del opioidetanto en su uso ambulatorio, como, muchomás preocupante, en el medio hospitalario,por lo que es muy importante la corrientede opinión de opiofobia en el medio peri-quirúrgico. Casi se identifica la acción delopioide pre, intra y postoperatorio, como elgran mal de nuestra excelente medicinaactual. Y, así, se les atribuyen desde la ge-neración de graves alteraciones de la in-munidad y recidivas tumorales, hastacuadros de demencia, y trastornos deldesarrollo cerebral etc. que con arreglo a lasevidencias disponibles, a día de hoy no hayninguna certeza clínica de que esto sea así.

Varios estudios consistentes ya hanpuesto en evidencia que se prescribenperioperatoriamente más analgésicosopioides y menos no opioides en EstadosUnidos que en en el resto de países. Aunasí, no decimos que no se usen bien losopioides, pensamos que en Europa se usanadecuadamente en líneas generales. Losorganismos reguladores son muy eficaces(EMA), y las agencias locales estatales(AEMPS en España) generan un controlmuy estricto en el uso de opioides, cosa queno ocurre en los países donde el consumo



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de estos fármacos se produce con mala in-dicación, mala prescripción y, a veces, conescaso control sanitario.

Es evidente que la industria farmacéu-tica está desarrollando productos analgé-sicos aparentemente muy potentes, casitodos relacionados con la biología marina,que nada tienen que ver con la estructuraopioide y que pueden tener acciones tantoanalgésicas, como anestésicas locales.Estos podrían aparecer en los mercados enel futuro y, quizá, generen un desplaza-miento de los opioides hacia productos congran potencia y apenas efectos adversos oadicción en consumos prolongados, entreotros. También se están desarrollandoanalgésicos opioides sintéticos, que no pro-ducen depresión respiratoria de comercia-lización inminente.

En la actualidad, el uso de analgésicosopioides en los períodos intraoperatorio ypostoperatorio están fuera de toda duda.La excelencia en el buen uso de opioides esla base analgésica en nuestra especialidad,sin obviar las propiedades sinérgicas de losotros tratamientos analgésicos multimoda-les, como son las técnicas anestésicas yanalgésicas regionales complementarias ymuchos otros fármacos complementariosque adquieren cada día más vigencia ennuestra práctica clínica diaria: AINE, fun-damentalmente COX-2, Lidocaina, Sulfatode Magnesio, Paracetamol, Dexameta-sona, Ketamina y nuestro “Nuevo-Viejo”agente, la Dexmedetomidina, Alfa 2 ago-nista, muy usado en otros países y en Es-paña como uso anestésico veterinario hacemuchos años, pero que en la actualidadsolo podemos usarlo, según ficha técnicade la AEMPS, en sedación en Cuidados In-tensivos, pero que imaginamos que se irá

incluyendo de forma progresiva en la anes-tesia quirúrgica, con casi seguro excelen-tes resultados.

Para finalizar, hemos de señalar que labase fundamental de la buena praxis estáen la realización de una práctica anestésicade calidad con el objetivo de controlar dela forma más adecuada el dolor agudo ycrónico antes que se activen los mecanis-mos fisiopatológicos de sensibilizaciónperiférica y central, que podría conducir apercepciones muy severas y persistentesen el postoperatorio, situación que puedederivar a situaciones difíciles de controlarposteriormente, a pesar del uso de todonuestro arsenal terapéutico.

GUÍAS DE TRATAMIENTO DEL DAP¿QUÉ OCURRE CON LAS GUÍAS DEDOLOR AGUDO POSTOPERATORIO?

Las guías de buen uso de fármacos, téc-nicas regionales y coadyuvancia que hanido marcando las evidencias, mitos, false-dades y realidades sobre el DAP no han te-nido la repercusión clínica esperada encuanto al tratamiento óptimo del DAP, y lascausas son varias, pero una de ellas, sinduda, es la falta de cumplimiento de losmúltiples protocolos escritos, modificados,corregidos o nuevamente redactados, a lolargo de los últimos años por las diferentessociedades científicas e instituciones sani-tarias. Es un hecho, en los hospitales denuestro entorno, que los profesionales dela salud con trato directo sobre el paciente:enfermeros y médicos, manifiesten poca oninguna sensibilidad al hecho de la persis-tencia del dolor en su medio de trabajo, sinninguna autocrítica ni análisis sobre elporqué del incumplimiento de las pautas y


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protocolos almacenados en las “carpetasde “protocolos”, llenas de polvo en las es-tanterías de las plantas de hospitalizaciónde la mayoría de los centros hospitalarios.

Una de las limitaciones que se atribu-yen a la mayoría de las Guías de prácticaclínica publicadas para el tratamiento delDAP es que las recomendaciones que rea-lizan son muy generales. Esto se intentacompensar en los programas de recupera-ción rápida tras una cirugía, también lla-mada cirugía “fast-track” (ProgramasE.R.A.S.: Enhanced Recovery in Abdomi-nal Surgery); donde la analgesia adminis-trada según el procedimiento específico(analgesia multimodal de cuidados perio-peratorios basados en la evidencia) tieneun papel fundamental.

El concepto “fast-track” se ha mos-trado efectivo para mejorar la recupera-ción y reducir la morbilidad y los costesdirectos e indirectos en muchos procedi-mientos quirúrgicos. Sin embargo, ademásdel óptimo manejo del dolor, también debende controlarse otros aspecto para obtenerlos beneficios completos, como una cirugíamínimamente invasiva, las técnicas anes-tésicas regionales para reducir las res-puestas al estrés, la optimización defluidos, la optimización de la anemia pre-quirúrgica y la optimización de la atenciónpostoperatoria de enfermería con la movi-lización y la alimentación precoz. Si no esasí, pueden ser una fuente de persistenciadel dolor, puesto que el paciente dado dealta puede encontrarse sin un seguimientoadecuado en su domicilio. Esto conlleva lanecesidad de disponer de Unidades deDolor Agudo (UDA), con los siguientes ob-jetivos (Mesas, 2015):

1) Designación del personal que será res-ponsable para proporcionar 24 horas decontrol del dolor agudo.

2) Valoración regular del dolor (con esca-las para pacientes con trastornos cog-nitivos) en reposo y en movimiento,mantener las puntuaciones del dolorpor debajo de un predeterminado nivel,y un registro del dolor regular (“hacerel dolor visible”).

3) Cooperación activa de los anestesiólo-gos, cirujanos y enfermeros de plantasen el desarrollo de protocolos y vías fun-damentales para conseguir objetivospreestablecidos para la movilización yrehabilitación postoperatoria.

4) Desarrollo y ejecución de programas deformación para las enfermeras de lasplantas de hospitalización para propor-cionar técnicas analgésicas seguras ycoste efectivas.

5) Educación del paciente respecto a lamonitorización y opciones de trata-miento, objetivos, beneficios, y efectosadversos. Haciendo hincapié en algofundamental, que es no prometer au-sencia absoluta de dolor postoperatorio,ya que su consecución es práctica-mente imposible. Sí hacer ver que sumolestia o dolor será bajo y tolerable y,en muchas ocasiones, pero quizá nosiempre, será ausente en su totalidad.

6) Realización de auditorías regularmentepara evaluar la relación coste-efectivi-dad de las técnicas analgésicas y la sa-tisfacción tanto en los pacientesingresados como los ambulatorios.



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HABLEMOS DE LAS LIMITACIONESEN EL “MUNDO REAL”.MEDICINA DE PRECISIÓN

Con la finalización del Proyecto Ge-noma Humano, muchos anticiparon que amedio plazo las enfermedades podríandiagnosticarse y tratarse de forma indivi-dualizada. Ya no abordaríamos las patolo-gías en función de los síntomas, puestoque seríamos capaces de aplicar diferen-tes terapias según nuestros propiosgenes. La anteriormente conocida como“Medicina personalizada” saltó a los me-dios de comunicación con el anuncio deBarack Obama de invertir 215 millones dedólares en 2016 en este campo. Según lanota difundida por la Casa Blanca, el obje-tivo era promover un nuevo modelo de in-vestigación basado en los pacientes quepermita acelerar los descubrimientos bio-médicos y proporcionar nuevas herra-mientas y conocimientos que ayuden aseleccionar qué terapias funcionan mejorpara cada persona.

Este punto es relevante porque la se-cuenciación del genoma humano no se tra-dujo en resultados inmediatos para elcuidado de la salud. Secuenciar el genomaa día de hoy es un proceso sencillo y econó-mico, lo complicado está en analizar losresultados mediante técnicas bioinformá-ticas y computacionales. En otras palabras,estamos ante un cambio de paradigma enciencia y medicina: necesitamos integrarinformación clínica y molecular para en-tender las bases biológicas de cada enfer-medad. La individualización de las terapiases una de las aplicaciones de la medicinapersonalizada con arreglo a la farmacoge-nética.

La presencia de variaciones en la se-cuencia de ADN (single nucleotide poly-morphism, SNP) podrían ser lasresponsables de que una proporción de lapoblación alcance un alivio diferente de sudolor (fenotipo) al interferir en su meca-nismo de acción (farmacodinamia) o en suconcentración en el lugar de acción (farma-cocinética) o en ambos a la vez. Sin em-bargo, su traslación a la práctica clínicasigue siendo compleja al ser una respuestapoligénica modulada por otros factoresexógenos (epigenética). Los SNP se consi-deran una forma de mutación que ha sidolo suficientemente exitosa evolutivamentepara transmitirse a una parte significativade la población. Se pueden localizar en unasecuencia codificante, modificando la ca-dena de aminoácidos que producen, o enregiones no codificantes afectando al pro-ceso de traducción (splicing, la unión defactores de transcripción o modificando lasecuencia de RNA no codificante). Así, unaparticular dotación genética del individuo(SNP heredados en bloque o haplotipo),modulada por factores fisiológicos, patoló-gicos o ambientales (epigenética), podríaexplicar, en parte o totalmente, las varia-ciones en la acción del fármaco o la concen-tración alcanzada en su lugar de acción. Deeste modo, analizando los SNP se podríandefinir perfiles genéticos que guiasen la se-lección del fármaco analgésico, su dosis/ti-tulación o vía de administración, paralograr la terapia analgésica más efectiva ymejor tolerada (Peiró et al. 2016).

Sin embargo, a día de hoy, la interpreta-ción y traslación de los resultados de lostest genéticos a la clínica sigue en discu-sión. Esto puede ser debido a la existenciade diferentes mecanismos de nocicepción,a la naturaleza multigénica del dolor o a la


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escasa estandarización de los análisis ge-néticos que requieren métodos de bús-queda de grandes porciones del genoma(genome-wide association study, GWAS).

Se han descrito multitud de genes can-didatos relacionados con las diferentes víasde neurotransmisión del dolor. Dos de losgenes más relevantes son los que codificanel recetor opioide mu (gen OPRM1,rs1799971), cuyas variantes pueden darlugar a un receptor 3 veces más activo y arequerimientos mayores de dosis de mor-fina en población asiática; y la catecol-O-metiltransferasa (gen COMT), que puededisminuir su actividad enzimática de 3 a 4veces. En lo referente al metabolismo he-pático, la investigación se centra en los ci-tocromos P450 (P450), sobre todo enCYP2D6, donde los SNP constituyen laregla general que pueden generar una pér-dida de función metabólica y toxicidad.También en UDP-glucuronil transferasa(gen UGT2B7) (Vuilleumier et al. 2012).

En una reciente revisión, y siguiendotambién las recomendaciones de la FDA,en dolor solo se recomienda el análisis delCYP2D6 cuando se va administrar codeínao tramadol a niños. Asimismo, se tienendatos orientativos sobre el uso de morfinay OPRM1.

Su implementación clínica sería un as-pecto de elevado impacto a nivel social,ético y legal, lo que obligaría a las autorida-des sanitarias a tomar acciones regulatorias(http://who.int/genomics/elsi/en/) dado quees un campo de investigación tanto por losprogramas de farmacovigilancia, por com-pañías farmacéuticas, grupos y redes de in-vestigacion, como la Red Iberoamericanade Farmacogenética y Farmacogenómica

(RIBEF, www.ribef.com) ideada con criteriosde equidad y solidaridad relacionados conla diversidad latinoamericana en su ri-queza cultural y étnica.

Actualmente, la investigación PGx sefundamenta en: a) explicar la variabilidadde la respuesta observada entre los parti-cipantes en los estudios clínicos, así comolos eventos adversos inesperados; b) deter-minar la elegibilidad para participar en losestudios clínicos (preselección) con el finde optimizar el diseño del estudio; c) des-arrollar pruebas de diagnóstico vinculadasal fármaco para identificar pacientes conmayor o menor probabilidad de benefi-ciarse con el tratamiento, o que puedentener riesgo de sufrir eventos adversos; d)comprender mejor el mecanismo de accióno el metabolismo de fármacos nuevos yexistentes; y ofrecer un mejor entendi-miento de los mecanismos de la enferme-dad y de las dosis de modo individual (Peiróet al. 2013).

ETIOLOGÍA

El DAP presenta una clara etiologíaque no es otra que la lesión tisular provo-cada por una acción lesiva iatrogénica, lapropia agresión quirúrgica, o las lesionesproducidas en exploraciones o técnicasmuy invasivas, que se realizan diariamenteen nuestros hospitales.

Como tal, podemos decir que el DAP,presenta cualidades muy favorables paraser tratado correctamente. Nosotros pode-mos prever con cierta exactitud qué canti-dad de daño lesivo vamos a producir sobreel paciente, con lo cual ya sabemos, conarreglo a nuestra propia experiencia y la li-



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teratura existente, qué estructuras debe-mos bloquear para conseguir una buena efi-cacia analgésica. En este sentido, hay quetener en cuenta que ya se existe evidenciade que las intervenciones quirúrgicas demenos entidad son las que producen massufrimiento postoperatorio, quizá porque setoman menos medidas analgésicas que enlas grandes operaciones, donde ofrecemosuna cobertura más amplia con una analge-sia diseñada ad hoc para lograr el confortdel paciente intensamente agredido.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLORAGUDO POSTQUIRÚRGICO

Como dolor producido por lesión quirúr-gica, -lesión somática-, resulta, pues, muyfavorable su control terapéutico ya queconocemos de antemano la intensidad delefecto lesivo que vamos a producir. Es, porlo tanto, de carácter Predecible. Otracaracterística es que es Dinámico, pues de-penderá de si el paciente está en reposo otiene actividad, higiene, cambios postura-les, deambulación o fisioterapia, requerirárefuerzos puntuales planificados para talesacciones. Además, el DAP puede sufrirunas exacerbaciones puntuales en rela-ción a las actividades descritas. Final-mente, y como se ha mencionadoanteriormente, no olvidemos que puede ge-nerar cuadros de dolor crónico, lo que en laactualidad denominamos como Dolor Pos-tquirúrgico Persistente.

El DAP tiene condicionantes, propiosde las características personales y socialesde los pacientes -Tabla I- de variacionesbiológicas, genéticas, que pueden condicio-nar el comportamiento farmacodinámico yfarmacocinéticas de los agentes terapéuti-

cos -Tabla II-; de las características de laIntervención quirúrgica -Tabla III-; relacio-nados con la Anestesia quirúrgica y suscondicionantes -Tabla IV; y unos factoresextrínsecos, relacionados con la pericia ola atención de los profesionales que atien-den la actividad pre, intra y postoperatoria-Tabla V-.

Tabla I.

FACTORES INTRÍNSECOS DEL PACIENTE

Edad

Personalidad

Factores predisponentes

Carácter

Tratamiento crónico de dolor

Nivel cultural

Condición familiar

Etnia

Género

Ansiedad

Experiencia previa

Motivación

FACTORES INTRÍNSECOS DEL PACIENTE

VARIACIONES BIOLÓGICAS

Niveles de endorfinas

Factores predisponentes

Factores Genéticos

Ritmo Circadiano

Cronobiología

Variaciones farmacodinámicas

Variaciones farmacocinéticas

Tabla II.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR AGUDOPOSTQUIRÚRGICO, DAP.


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DAP PREVALENCIA

Durante los últimos 30 años, se han pro-ducido innovaciones extraordinarias en latécnica quirúrgica -intervenciones muchomenos invasivas- en la medicina Anesté-sica, tanto en formación médica, tecnolo-

gía, como avances farmacológicos. Todoello nos ha llevado a realizar intervencio-nes quirúrgicas complejas, con muchomenos nivel de agresión, o mucho mayorcontrol de la manifestación neuroendo-crina producida por la agresión físicaquirúrgica.

En el otro platillo de la balanza, y parainvalidar la consecución del punto anterior,también se ha producido un incrementomasivo en la frecuentación quirúrgica, seha aumentado dramáticamente la edad a laque se someten pacientes a intervencionesmuy complejas y no se desestima la opera-ción, aunque existan patologías concomi-tantes graves en nuestros pacientes,debido a la optimización del manejo anes-tésico perioperatorio en dichos pacientes,y la gran calidad de la Medicina Preopera-toria actual.

Qué duda cabe de que la balanza sesigue manteniendo equilibrada, por lo quelos índices de dolor agudo postquirúrgicose mantienen en niveles muy parecidos alos existentes hace 20 años. Una variableindependiente persistente en la actualidad,y que prácticamente no ha cambiado a lolargo del tiempo analizado, es el escasocumplimiento de los protocolos de DAP,que eso sí, existen casi en el 90% de las ins-tituciones que realizan intervencionesquirúrgicas, cifra mucho más alta que laexistente hace 20 años.

A pesar de los avances aparentes, losresultados, no difieren excesivamente enlos últimos 20 años.

La publicación más recientes de los re-sultados de Pain Out en España publicadaen el Journal of Pain 2017: “Postoperative

RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CIRUGÍA

Área anatómica sobre la que se opera

Existencia de drenajes

Tipo de incisión quirúrgica: Funcionalidad y tamaño

Tiempo quirúrgico

RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

ANESTESIA

Anestesia General vs Regional

Uso de opioides potentes intraoperatorios

Uso de pioides ultrarrápidos

Infiltración de la herida

Analgesia coadyuvante: Pre + Intraoperatoria

Analgesia multimodal

Toma crónica de opioides preoperatorios

FACTORES EXTRÍNSECOS

Formación del personal quirúrgico

Dosis insuficientes de fármacos

Tiempos largos y demoras terapéuticas analgésicas

Mala valoración del dolor

Miedo a los efectos secundarios

Tabla IV.

Tabla V.

Tabla III.


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Pain Management in Spanish Hospitals: acohort study using the Pain Out Registry.”

Polanco M. et als., The Journal of Pain,Vol. 18 N.º 10 October, 2017, pp 1237-1252.Comunica unos resultados: N= 2922 , en13hospitales nacionales terciarios, CirugíaOrtopédica y General que cumplimentaronel cuestionario IPO (International PainOutcomes validado). El “peor dolor”(media) fue de 5.6 y en 39,4% los pacientespadecieron dolor severo. Además, tan soloel 63,3% de los pacientes recibieron infor-mación preoperatoria y el 4,8% participa-ron en la toma de decisiones.

En otra revision de 2017, publicada enRevista Española de Anestesia, Esteve N.comunica resultados tambien poco gratifi-cantes -tabla 6-.

INFORMACIÓN Y PLANIFICACIÓNPREOPERATORIA DEL PACIENTE

El único indicador fiable de la existenciae intensidad del dolor y, por tanto, el ele-mento fundamental de su evaluación es lainformación proporcionada por el propio pa-ciente y esta es la estrategia de valoraciónmás importante(1). Es por este motivo por elque la información y entrenamiento previoa la cirugía sea primordial.

La adecuada información, en combina-ción con adecuados protocolos analgésicos,

es una de las formas más eficaces de tratarel dolor. Esto implica incremento de la con-fianza del paciente y, en consecuencia, dis-minución de los niveles de ansiedad. Granparte del dolor está ligado a la ansiedad ypuede reducirse con una correcta prepara-ción y educación preoperatoria(2).

Así mismo, el empoderamiento del pa-ciente también es clave para el tratamientodel dolor y va directamente ligado a su in-formación y a su formación.

Un paciente empoderado es un pacientecon capacidad para decidir, satisfacer nece-sidades y resolver problemas, con pensa-miento crítico y control sobre su vida. Ytodo ello se consigue, en primer lugar, conel conocimiento. Si la información es poder,un paciente empoderado tiene que ser unpaciente informado: ha de disponer de lasnociones suficientes para entender la enfer-medad y su tratamiento. Corresponde a losprofesionales de la salud, en especial a laEnfermería, transferir los conocimientos ylas habilidades para que el ciudadano seacapaz de escoger entre las opciones quetiene al alcance y actuar en consecuencia.

La colaboración del paciente permite per-sonalizar los tratamientos, adaptarlos a lascondiciones de vida de cada individuo y au-mentar su seguridad. El profesional se tieneque asegurar de que el ciudadano entiendecorrectamente la información y que sabrá uti-lizarla de manera adecuada. El hecho de de-legarle responsabilidad implica dejar que sehaga cargo de él mismo con la máxima auto-nomía y confiar en que será capaz de advertiruna incidencia, si se produce, y transmitirla alos profesionales. Además, se ha demostradoque confiar en el enfermo tiene efectos posi-tivos en su recuperación.

DOLOR MODERADO: 45-49%

DOLOR SEVERO: 21-23%

DOLOR EXTREMO: 8-18%

Esteve N., Rev. Esp. Anest. 2017.

Tabla VI.



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Debemos, por tanto, informar e instruiral paciente para que lidere su propio trata-miento del dolor, debemos hacerle parti-cipe de la toma de decisiones y también, enocasiones, como es el caso de las pcas, decuando quiere recibir el tratamiento.

Como puntos clave, la European Mini-mum Standars for the management of pos-toperative Pain establece una serie deparámetros, sobre los cuales los pacientesdeberían ser informados(1):

• Objetivos del tratamiento y beneficios.

• Posibles opciones de tratamiento.

• Técnicas analgésicas.

• Efectividad de los diferentes tratamien-tos.

• Posibles complicaciones y efectos ad-versos.

• Riesgo de dependencia con opioides.

• Forma y método de evaluación deldolor.

Se debería establecer un contacto pre-vio en la consulta de preanestesia, con lossiguientes objetivos(1):

1. Conocer experiencias previas del pa-ciente con el dolor.

2. Ofrecer información acerca de los tra-tamientos disponibles.

3. Hacerle comprender la importancia deevaluar y tratarlo adecuadamente.

4. Seleccionar una escala de valoración deldolor agudo, de modo que antes de la in-tervención la conozca y se familiarice conella.

5. Recordar al paciente que es más fácilprevenir el dolor que reducirlo una vezestablecido, poniendo énfasis en evitar ala hora de informar sobre la intensidaddel dolor, la exageración y el estoicismopor su parte.

La visita prequirúrgica estructurada deenfermería paralela es una herramientaeficaz para disminuir la ansiedad en losmomentos previos a la intervención y lapercepción del dolor postoperatorio du-rante las primeras 72 horas, así como me-jora la percepción de bienestar(5).

En dicha consulta se deben tener encuenta las siguiente consideraciones im-portantes a la hora de evaluar el dolor:

• Explicar al paciente y a su familia la uti-lidad de evaluar de forma continuadalos síntomas que presenta (facilita tomade decisiones terapéuticas y el controlpor parte del paciente).

• Determinar el estado cognitivo del pa-ciente y su deseo/ capacidad para cola-borar.

• Identificar una escala de valoraciónadecuado al paciente.

• Explicar los puntos de anclaje ade-cuando el lenguaje al estilo cultural delpaciente.

• Dejar puntuar al paciente sin interferirni juzgar.


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• Una vez haya puntuado el paciente, va-lidar la puntuación con el paciente(saber si ha comprendido el instru-mento y el significado de la puntuación).

• Para reforzar la información oral, es im-portante que los pacientes reciban in-formación escrita sobre la importanciadel tratamiento del dolor, las diferentesformas de tratamiento y sus efectos ad-versos(6).

• Pacto de eficacia analgésica: evitar hacerpensar a nuestros pacientes que pacta-mos un dolor o molestias “cero” en nues-tras intervenciones quirúrgicas otécnicas intervencionistas molestas. Setratará de transmitir que se evitará el su-frimiento, molestias y dolor de forma efi-caz, pero que pueden existir pequeñasmolestias residuales, que, en su caso par-ticular, si se intentaran hacer desapare-cer, condicionarían la aparición dealgunos efectos secundarios poco desea-bles, si perseguimos el nivel “cero”.

El dolor, como cualquier otro síntoma osigno clínico, debe evaluarse adecuada-mente. Su cuantificación debe realizarsemediante el uso de escalas, de las cualeshay una gran variedad según los objetivospara los que se utilizan(3). Las característi-cas más importantes que debe tener el mé-todo de valoración elegido deben ser(1):

1. Facilidad de uso, no necesitando un en-trenamiento especial.

2. Fiabilidad, de forma que las puntuacio-nes obtenidas por un tipo de dolor seanindependientes del momento de la de-terminación, del evaluador y de lascaracterísticas propias del paciente.

3. Reproducibilidad, para que pueda serutilizada en distintos tipos de dolor yámbitos.

4. Validez, permitiendo obviar elementosde confusión, como estrés, ansiedad odepresión.

5. Universalidad, para que pueda ser apli-cada por cualquier persona, indepen-diente de raza, religión, estatussocioeconómico y contexto emocional ypsicológico.

6. Uniformidad, eligiendo un mismo mé-todo de valoración de entre todas las es-calas disponibles.

7. Aplicabilidad, de modo que deben serapropiadas para cada paciente segúnsu desarrollo físico, psíquico, emocio-nal y cognitivo.

ESTRATEGIA PARA EL CONTROLDEL DAP

Se fundamenta en la aplicación del con-cepto de “analgesia multimodal” por proce-dimiento quirúrgico, lo cual no significanecesariamente hacer siempre lo mismoen todos los pacientes. Por el contrario, unenfoque multimodal actúa como una listade verificación para garantizar que todaslas categorías de analgésicos aplicables seconsideren, seleccionen y dosifiquen deacuerdo con las necesidades individualesde cada paciente -Analgesia a medida-.

Un objetivo principal del tratamiento deldolor perioperatorio es que el paciente sesienta cómodo cuando despierta de la anes-tesia, con una transición suave desde la



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sala del despertar a la planta quirúrgica, yde aquí a su domicilio cuando se proceda alalta hospitalaria.

Analgesia intraoperatoria

Cada procedimiento quirúrgico estáasociado a niveles de dolor que se puedenpredeterminar. Por ejemplo, en procedi-mientos quirúrgicos menores ambulatoriosasociados a niveles más bajos de DAP, sepuede evitar la anestesia general medianteel uso de bloqueos locales o regionalesjunto con la monitorización continua del pa-ciente, o bien llevar a cabo una anestesiageneral con opioides de duración corta adosis bajas. El anestésico local inyectado enla herida por el cirujano y los analgésicosno opioides deberían ser suficientes para elcontrol inmediato del DAP. Por el contrario,los procedimientos más invasivos puedenprovocar un dolor moderado a intenso quedurará días o semanas. Estos pacientes amenudo requieren un enfoque multimodalmás complejo para el control del dolor pe-rioperatorio asociado a dosis altas de opioi-des por vía endovenosa.

Siempre que sea posible, se debe usaranestesia local, analgesia neuroaxial o blo-queos nerviosos periféricos como parte delrégimen multimodal para el control delDAP. En algunos casos, una técnica analgé-sica o anestésica regional proporcionará uncontrol adecuado del dolor sin medicaciónsistémica adicional; en otros casos, se re-querirá añadir opioides o analgésicos noopioides. Por ejemplo, los bloqueos trans-versales del abdomen o la infiltración de laincisión con anestésico local pueden aliviarel dolor incisional para la cirugía intraabdo-minal y de la pared abdominal, pero no ayu-darán con el dolor visceral que resulta de

estos procedimientos. La localización de lacirugía determinará el tipo de bloqueo ner-vioso que se puede indicar. Como ejemplo,en un paciente con cirugía abdominal supe-rior para el que no se puede proporcionaranalgesia epidural, otras técnicas de blo-queo regional (por ejemplo, bloqueos para-vertebrales o de los transversos delabdomen) pueden proporcionar cierto ali-vio del dolor asociado a analgésicos opioi-des y no opiodes.

Los bloqueos neuroaxiales están con-traindicadas en el contexto de coagulaciónanormal o disfunción plaquetaria y puedenser difíciles de realizar en pacientes conanormalidades anatómicas como obesidad,espondilitis anquilosante o cirugía anteriorde la columna vertebral.

Analgesia postquirúrgica

Si bien las características individualesde los pacientes, los procedimientos quirúr-gicos y los escenarios clínicos varían am-pliamente, se exponen a continuación lasposibilidades terapéuticas aconsejablespara el control del DAP.

ENTIDADES CLÍNICAS

Cirugía ambulatoria menor

Se aconseja una anestesia regional olocal diseñada para proporcionar variashoras o más de analgesia postoperatoria,combinada con anestesia general o moni-torización anestésica intraoperatoria. Paralos pacientes que reciben anestesia general,restringir a los opioides mayores de accióncorta en bolos (por ejemplo, fentanilo) solocuando es necesario y, posteriormente al


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alta domiciliaria, opioides orales recetadoso combinaciones de paracetamol/ opioide.Para aquellos pacientes sometidos a cirugíade extremidades que se espera que pro-duzca dolor postoperatorio moderado a se-vero, realizar bloqueos nerviosos periféricospara proporcionar varias horas de alivio delDAP, o bien colocar un catéter perineuralcon una infusión de anestésico local conti-nua durante 48 horas aproximadamente.

Cirugía abdominal mínimamente in-vasiva

Para la laparoscopia o la cirugía de lapared abdominal bajo anestesia general, seaconseja emplear bloqueo de plano trans-verso del abdomen (TAP) con 20 ml de ro-pivacaína o levobupivacaína 20 ml por ladoantes de la operación, además de analgési-cos opioides y no opioides sistémicos. Apesar de todo, la eficacia del TAP no es con-cluyente basado en publicaciones de me-taanálisis heterogéneos y con erroresmetodológicos. En función de la localiza-ción de la cirugía, otros bloqueos comple-mentarios son el de los nervios ilioinguinale iliohipogástrico, de la vaína de los rectosy del plano de la fascia de los rectos. Ac-tualmente, todos ellos se realizan bajo con-trol ecográfico.

Cirugía abdominal o torácica abiertamayor

En estos casos está indicada la analge-sia epidural continua a menos que el pa-ciente lo contraindique o rechace, técnicaasociada a un régimen multimodal conanalgésicos opioides y no opioides. Seaconseja colocar un catéter epidural torá-cico preoperatoriamente en la metámeracentral de la agresión quirúrgica. Tras ad-

ministrar una dosis de prueba de 3 ml de li-docaína, mepivacaína o L-Bupivacaina convasoconstrictor, el catéter epidural se dosi-fica durante la cirugía (dependiendo de laprobabilidad de hemorragia, hipotensión yotros cambios hemodinámicos), se puedeusar el siguiente régimen: ropivacaína o le-vobupivacaína al 0,25% en incrementos de2 ml hasta 10 ml a través del catéter epiduralseguido de una infusión continua a 4-10 mlpor hora. Si el catéter epidural no se dosi-fica durante la cirugía, lo activamos almenos 30 minutos antes del final de la ciru-gía con una infusión continua de ropivacaínao levobupivacaína al 0.125% a 4 a 10 ml /hora. En el postoperatorio, continuamos lainfusión epidural con una bomba de PCAcon una asociación de anestésico local yfentanilo 2 mcg/ml con una programacióna 5 ml/h, bolos de 3 ml y tiempo de cierrede 10 minutos con un máximo de 3 boloscada hora (5/5/10/3).

Si la analgesia epidural no es posible,iniciamos el protocolo de cirugía abdomi-nal mínimamente invasiva descrito ante-riormente, incorporando bloqueos TAPcombinados con analgésicos opioides y noopioides sistémicos según sea necesario.En el postoperatorio, es aconsejable conti-nuar con una bomba de PCA de morfinaendovenosa solo a bolos (0/1/10/4) o conperfusión continua basal (1/1/10/4) si el pa-ciente tomaba opioides crónicos previa-mente a la cirugía.

Artroplastia total de rodilla

Se aconseja insertar un catéter parabloqueo continuo del nervio femoral paraadministrar una infusión de anestésicolocal perineural, además de analgésicosopioides y no opioides sistémicos en el



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período perioperatorio. Es preferible reali-zar una anestesia intradural para la cirugíao anestesia general en los casos en que laanestesia espinal está contraindicada o re-chazada por el paciente. Valorar en estoscasos la Morfina subaracnoidea Postopera-toriamente debería conectarse el catéter auna bomba de PCA perineural con anesté-sicos locales y régimen 5/5/10/3.

ANALGESIA REGIONAL.ANESTESIA LOCAL INCISIONAL

La inyección de un anestésico local enzonas quirúrgicas de poca extensión es unaforma de analgesia preventiva. Disminuyeel consumo de analgésicos postoperatoriosy aumenta el tiempo hasta el primer res-cate analgésico, pero no hay reducción enlos valores de la escala analgésica(3). Ade-más, reduce el dolor somático, pero es inade-cuado para el dolor de origen visceral(4).

La analgesia por infiltración de anesté-sico local (LIA: local infiltration analgesiaen lengua inglesa) se ha utilizado sobretodo en la artroplastia de rodilla. Hay des-critas múltiples combinaciones de fárma-cos y métodos de administración. En ladescripción original de la técnica(5), se aso-ciaba en un volumen de 100 – 170 ml:

• anestésico local tipo amida (ropivacaina0,2-0,33%)

• adrenalina 2,5-10 μgr/ml

• ketorolaco 30 mg

• morfina 10 mg

• dexametasona 4 – 8 mg

Los mejores resultados se han produ-cido con la asociación de ropivacaina, adre-nalina y ketorolaco, y con lasistematización de la infiltración que debeincluir la cápsula posterior. La LIA es tanefectiva como la analgesia epidural y el blo-queo femoral en el tratamiento analgésicoinicial de la artropastia de rodilla(6). Tam-bién se ha asociado con reducción del doloren reposo y movimiento tras artroplastiade cadera(7). Produce una adecuada efica-cia analgésica en las primeras 6-12 horas,pero posteriormente se asocia a más dolory mayor consumo de analgésicos opiáceos.Se puede combinar con analgesia epiduraly con bloqueo de nervio periférico.

Se ha utilizaco con éxito en la cirugía demama, cesárea, histerectomía, y cirugíaabdominal(8). No hay diferencia entre la in-yección pre y postoperatoria, ni entre la lo-calización subcutánea o subfascial.

Entre las posibles complicaciones de latécnica destacan las siguientes:

• Toxicidad por anestésico local.

Las concentraciones plasmáticas de ro-pivacaina se mantienen por debajo delos umbrales tóxicos. Tras la adminis-tración de 400 mg de ropivacaina, laconcentración plasmática del fármacose sitúa en 1,06 ± 0,34 μg/ml (toxicidada partir de 4,3 μg/ml) y la concentraciónde la fracción libre en 0,09 ± 0,05 μg/ml(toxicidad a partir de 0,56 μg/ml). Lamáxima concentración plasmática sealcanza en artroplastia de rodilla a los265-312 minutos de la liberación del tor-niquete de isquemia. No obstante, per-siste el riesgo de toxicidad y paradacardiaca(9).


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• Infección postoperatoria.

No se ha demostrado un aumento de in-fecciones quirúrgicas en técnicas con in-yecciones únicas sin dejar catéter. Senecesitarían grandes muestras parapoder evaluar esta complicación ya quela tasa de infección tras artroplastia sesitúa en el 0,5-1%. Las evidencias a favory en contra en las publicaciones son con-tradictorias hasta el momento(10, 11).

La bupicacaina liposomal fue aprobadapor la FDA en 2011 para analgesia por in-filtración local en hemorroidectomia y bu-nionectomia. Posteriormente se haampliado la indicación para analgesia porinfiltración local del campo quirúrgico.Consiste en una inyección de 20 ml al 1,3%(266 mg) de un solo uso. La LIA con bupi-vacaina liposomal reduce el dolor postope-ratorio comparado con placebo, pero no sedemuestra superior a la bupivacaina.

BLOQUEO DE NERVIO PERIFÉRICO

Producen analgesia postoperatoria pro-longada mediante el uso de anestésicos lo-cales de larga duración o mediante lainserción de catéteres. La analgesia esmuy efectiva, semejante a la conseguidacon los bloqueos neuroaxiales, y de mejorcalidad que la analgesia sistémica, sobretodo en movimiento. Permiten rehabilita-ción precoz. La analgesia puede ser unila-teral y selectiva de la zona quirúrgica.Disminuyen la hiperalgesia producida porsensibilización de los nociceptores.

A nivel del miembro superior, se puedenrealizar distintos tipos de abordaje delplexo braquial: interescalénico, supracla-

vicular, supraescapular, infraclavicular,axilar y ramas terminales. El abordaje in-terescalénico produce una adecuada anal-gesia en cirugía de hombro, y se sueleasociar a parálisis del hemidiafragma ipsi-lateral. Se asocia a una alta incidencia dedéficits neurológicos postoperatorios(19):

• 8,2% a los 10 días,

• 3,7% al mes,

• 0,6% a los 6 meses.

Un porcentaje muy amplio de pacientesestán satisfechos con bloqueos en punciónúnica asociados a analgesia multimodal.No obstante, un 15% de ellos experimentandolor incidental intenso en los primeros 3días de postoperatorio por lo que hay quevalorar la colocación de catéteres para in-fusión continua de anestésico local: ropiva-caina 0,2% o levobupivacaina 0,125%. Losregímenes de infusión más utilizados son:

• PCA en bolos de 5-10 ml, con intervalode cierre de 15-30 minutos.

• Perfusión continua 2-5 ml/hora, másbolos de 5 ml/hora a demanda.

Las altas presiones generadas por laaplicación de bolos intermitentes facilita ladiseminación apropiada del anestésicolocal a los troncos y raíces.

Aunque la tasa de colonización de los ca-téteres perineurales es elevada (23-57%), la in-cidencia de infecciones clínicas es baja (0-3%).

El bloqueo del plexo lumbar o sacro (oambos a la vez) se utiliza para proporcio-nar analgesia tras cirugía del miembro



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inferior. Se pueden bloquear a distintos ni-veles: femoral, femorocutáneo, obturador,abordaje iliofascial, canal de los aductores,abordaje posterior paravertebral del plexolumbar, ciático a nivel glúteo, ciático popli-teo, ramas terminales.

En cirugías de cadera y rodilla, se pue-den utilizar el bloqueo iliofascial y el blo-queo del nervio femoral. El bloqueoiliofascial se asocia a un mayor porcentajede bloqueos del nervio femorocutáneo y larama anterior del nervio obturador que elbloqueo del nervio femoral. En cirugías derodilla, el bloqueo del nervio safeno in-terno en el canal de los aductores produceanalgesia similar al bloqueo del nervio fe-moral, pero con menor debilidad del cuá-driceps y mayor capacidad de movilizacióny deambulación precoz. El bloqueo del ner-vio ciático se puede añadir al bloqueo delnervio femoral produciendo una mayor ca-lidad analgésica en las primeras 12 horasde postoperatorio.

Los bloqueos nerviosos intercostales sepueden utilizar para la analgesia posopera-toria después de la cirugía mamaria, la to-racotomía, la toracoscopia videoasistida, lacolocación del tubo torácico y los procedi-mientos del abdomen superior y se inyec-tan entre 3-5 ml de anestésico local pornivel. La incidencia de neumotórax estádocumentada entre un 0,1-0,5% sin visiónecográfica. Otras complicaciones son la to-xicidad y, raramente, el bloqueo intradural.

El bloqueo paravertebral se puede utili-zar para proporcionar analgesia en cual-quier nivel espinal, con mayor frecuencia enlos niveles torácico y espinal lumbar supe-rior. El bloqueo del nervio paravertebralpuede proporcionar alivio del dolor postope-

ratorio después de cirugía mamaria, torá-cica o de flanco y tiene una menor incidenciade náuseas y vómitos, hipotensión, retenciónurinaria y complicaciones respiratorias quela analgesia epidural. Se administra una in-yección simple de ropivacaína o levobupiva-caína al 0,25% (5 ml) o múltiple en función dela extensión deseada (15-20 ml) y se aconsejaen el postoperatorio continuar con unabomba de PCA con el régimen 5/5/10/4.

El bloqueo transverso del plano del ab-domen (TAP) se utiliza para la analgesiapostoperatoria en diversos procedimientosabdominales, incluida la reparación de lahernia inguinal, la resección laparoscópicay del intestino abierto, la histerectomía ab-dominal, el parto por cesárea y la prosta-tectomía radical retropúbica. Genera unbloqueo metamérico aproximado entre T2y T9. El anestésico local se inyecta bajoguía ecográfica en el plano entre el mús-culo transverso del abdomen y los múscu-los oblicuos internos, se adminsitra unvolumen de 20 ml en cada lado y puede co-locarse un catéter para infusión continua.Los bloqueos TAP se usan como parte delos protocolos de recuperación mejoradapara la cirugía colorrectal, como parte delos regímenes de control del dolor multi-modal diseñados para reducir la necesidadde opioides.

Al igual que en el bloqueo del plexo bra-quial, los bloqueos del plexo lumbar y sacrono están exentos de complicaciones. La in-cidencia de complicaciones neurológicastras bloqueo del nervio femoral se estimaen 0,3-2,07% y la recuperación es la normaa las 25 semanas. No obstante, en estudiosmás exhaustivos se ha encontrado que laduración media de los síntomas es de 2años(20).


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Se intenta producir analgesia con elmenor bloqueo motor posible. Para ello, seutilizan anestésicos locales con alto pKa,con pocas moléculas no iónicas que puedanatravesar las membranas lipídicas de las fi-bras mielinizadas, pero que sí puedan llegara las fibras amielínicas. Se emplean anes-tésicos locales amidas de larga duración.

• Levobupivacaina 0,125%- dosis máxima: 3 mg/kg

• Ropivacaina 0,2%- dosis máxima 2,3 mg/kg

Ambos fármacos tienen propiedades va-soconstrictoras. La mezcla con opiáceos noes útil a nivel del bloqueo de nervio periférico.

Con el aumento de la cirugía mayor am-bulatoria y el empleo de anestésicos loca-les amidas de larga duración, el primerrescate analgésico lo tendrá el paciente ensu domicilio, con analgésicos sistémicosque puede o no necesitar. Es importanteasociar los bloqueos de nervio periférico ala analgesia multimodal, y que el pacientepase a su domicilio con una pauta analgé-sica establecida que contemple el trata-miento ambulante del dolor incidental lasprimeras 48 horas. Para prolongar la dura-ción del bloqueo y evitar el dolor de la pri-mera noche postoperatoria, se recomiendalo siguiente:

• Dejar catéteres para hacer bloqueoscontinuos.- Su uso ambulatorio requiere perso-

nal y capacidad de supervisión.• Emplear aditivos como:

- Dexametasona 8 mg prolonga laduración del bloqueo tanto por víaperineural como intravenosa.

- Dexmedetomidina 100 μg prolongamodestamente la duración de laanalgesia; se asocia a bradicardia.

- Otros: ketamina, midazolam, sulfatode magnesio, buprenorfina, trama-dol, clonidina. Prolongan en prome-dio un 20% la duración analgésica.

• BLOQUEO EN EL PLANO DELMÚSCULO ERECTOR DE LACOLUMNA (ERECTOR SPINAEPLANE- ESP-BLOCK).

• El bloqueo del músculo erector de la co-lumna es una novedosa técnica ecoguiadadescrita en 2016 por Forero et al. siendoutilizada por primera vez para dolor cró-nico neuropático de la pared torácica.Otras indicaciones hasta la fecha han sido:cirugía toracoscópica, abdominal para re-paración de hernias, cirugía oncológica demama y traumatismos torácicos gravescon polifracturas costales de predominiounilateral. Este bloqueo puede planterasecomo alternativa a las indicaciones tera-péuticas de la técnica epidural torácica,bloqueo paravertebral torácico y bloqueode los nervios intercostales.

• ESP block, al abordar un plano sonoa-natómico medial, donde aún no se divi-den las ramificaciones ventral y dorsalde los nervios espinales torácicos ge-nera una analgesia completa de las raí-ces nerviosas. Al ser un bloqueorealizado en un plano interfascial, noexisten estructuras de riesgo cercanas,y parte del anestésico local administradopenetra por difusión interfascial al espa-cio paravertebral (analgesia visceral).

• Se realiza en posición sentado en decú-bito prono. Se identifica las apófisis



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espinosas de las vértebras diana torá-cica (T4-T10) con la sonda lineal en po-sición vertical. Se realiza un escánerlateral izquierdo hasta el proceso trans-versal (aproximadamente 3 cm). A niveltorácico alto (T3-T10), tres músculos sonidentificados: trapecio, romboide mayory erector espinal. Una vez identificadosen dirección cráneo-caudal, se avanzahasta tomar contacto con el procesotransversal diana. En ese punto se ad-ministra la solución anestésica en elplano inferior al músculo erector de lacolumna. Se produce una difusión si-guiendo un patrón longitudinal.

EFECTO ANALGÉSICO DE LOSOPIOIDES ADMINISTRADOS EN ELESPACIO ESPINAL

Las anestesias espinales, tanto epiduralcomo subaracnoidea, son técnicas amplia-mente utilizadas hoy en día. Dichas técni-cas han sustituido a la anestesia general enmúltiples procedimientos e, incluso, pue-den tener ciertos beneficios debido al blo-queo simpático que se produce,disminuyendo por ejemplo el porcentaje deepisodios trombóticos al mejorar la perfu-sión vascular periférica. La adición de opioi-des como coadyuvantes a la anestesia localen el espacio epidural o subaracnoideo hasupuesto beneficios en cuanto a términosde prolongación de la analgesia postope-ratoria, pero, para ello, debemos saber quétipo de opioide debemos utilizar y cómo secomportará en los distintos espacios espi-nales debido a su carácter lipofílico y demáspropiedades farmacocinéticas.

El uso de la morfina subaracnoidea seremonta históricamente al año 1901,

cuando un cirujano rumano, Racoviceanu-Pitesti, utilizó una mezcla de cocaína ymorfina en un Hospital de París(1). Poste-riormente, tras numerosas adversidades,en el año 1970, se descubrieron los recep-tores opioides medulares(2), por lo quequedó evidenciado el efecto analgésicoque la morfina podría producir al adminis-trarse vía espinal. Behar y Cols en los mis-mos años 70 publicaron el primer artículocon el uso de morfina epidural. Utilizarondosis de 2 mg en 10 casos de pacientes enel tratamiento tanto del dolor agudo comodel crónico. Dicha cantidad en el espacioepidural podía llegar a producir un aliviodel dolor con una duración entre 6 y 24 h.(3)

Cuando un opioide es administrado víaespinal, su biodisponibilidad estará en re-lación con la capacidad de distribución dedicha sustancia desde el punto de entradahasta su lugar de acción o biofase medu-lar(4). Este lugar de acción se encuentra de-finido en el asta posterior de la sustanciagris de la médula espinal (lámina II), rodeadoa su vez de sustancia blanca. Y precisa-mente esta es una de las explicacionesmás razonables para entender la prolon-gada duración de la morfina cuando es ad-ministrada vía espinal, su altapermanencia en la biofase medular y su ca-pacidad de migración rostral que produciríaun efecto analgésico supraespinal.

El espacio que debe atravesar un fár-maco administrado a nivel epidural esmucho mayor que si el mismo fármaco esadministrado a nivel subaracnoideo. De-bido a la alta composición grasa del espacioepidural con respecto al subaracnoideo, elcomportamiento de los diferentes fármacosopioides estará en relación con sus carac-terísticas farmacocinéticas y lipofílicas, lo


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que se traducirá en el inicio del efecto anal-gésico y en su duración.

Se han descrito varios mecanismospara explicar la difusión de opioides entreel espacio epidural y la médula espinal: ladifusión a través de las vellosidades arac-noideas en las raíces nerviosas(5), la capta-ción por medio de las arterias radicularesepidurales en la irrigación medular(6)y ladifusión a través de las meninges(7).

El comportamiento de los diferentesopioides en el espacio subaracnoideo fue es-tudiado por Herz y Teschemacher(8). Estosautores marcaron radioactivamente los fár-macos a estudio, fentanilo, dihidromorfina ymorfina, y estudiaron su comportamientoen el LCR de conejos. Encontraron que, trassu administración, los tres fármacos prácti-camente recorrían la misma distancia en losprimeros siete minutos, unas 700 micras.Sin embargo, a medida que pasaba eltiempo, el fentanilo no podía progresar másen profundidad y era aclarado del cerebroen aproximadamente 120 minutos. Ade-más, dihidromorfina y morfina, tras 5

horas, podían seguir progresando hastacasi una profundidad de unas 3000 micras.También, el fentanilo tenía más afinidad porla sustancia blanca y, sin embargo, la mor-fina e dihidromorfina, fármacos hidrosolu-bles, lo hacían por la sustancia gris. Esto seexplica porque la sustancia blanca está for-mada en un 80% por lípidos (membranasaxonales envueltas por mielina) y, por tanto,tiene más afinidad por los fármacos liposo-lubles como fentanilo o sufentanilo. La sus-tancia gris carece de mielina y, por ello, esrelativamente hidrofílica y esto se traduceen una mayor afinidad por los fármacos hi-drofílicos como la morfina. Como vimos an-teriormente, los receptores opioides seencuentran en la sustancia gris de la mé-dula espinal y, debido a la hidrosolubilidadrelativa de esta, la biodisponibilidad de lamorfina a nivel subaracnoideo es superiorfrente al fentanilo o sufentanilo.

En la tabla siguiente se relatan las di-ferentes características de los opioidesadministrados vía epidural, así como sugrado de selectividad medular en dolorpostoperatorio.


Fármaco Liposolubilidad Dosis Inicio Acción Duración

Morfina 1 2-5 mg 15-30 min 4-24 h

Hidromorfina 1.5 0.75-1.5 mg 10-15 min 6-18 h

Meperidina 30 25-75 mg 5-10 min 4-6 h

Metadona 80 1-5 mg 10-15 min 6-10 h

Fentanilo 600 50-100 mcg 5-10 min 1-3 h

Sufentanilo 1200 20-50 mcg 5-15 min 2-6 h

Fisiología y farmacología de los opioides epidurales e intratecales. Rev. Soc. Esp. Dolor 12:33-45. 2005.


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De entre los estudios clínicos con el usode morfina intradural, cabe destacar la revi-sión de Rathmell y colaboradores(9), quienescomprobaron que, con dosis superiores a 300mcg de morfina administrada via subarac-noidea, aparecían efectos secundarios comonáuseas, prurito y retención urinaria severa.La depresión respiratoria aparecía enaquellos pacientes con dosis superiores a 600mcg. Intentaron relacionar las dosis de mor-fina subracnoidea con el procedimiento qui-rúrgico y así establecieron dosis entre 50- 100mcg para RTU y cesáreas y hasta 500 mcgtras cirugía mayor abdominal o cardíaca,aunque probablemente estas dosis pudieranser disminuidas hoy en día y mejorar laaparición de efectos secundarios(10).

Posteriormente, en 2009, cabe citar eltrabajo de los autores Gehling y Tryba,quienes intentaron estudiar la frecuenciade los efectos adversos que se presentabanposteriormente a una anestesia raquídeacon morfina. Los resultados fueron que, enaquellos pacientes donde la dosis de mor-fina era inferior a 300 mcg, los efectos se-

cundarios más prevalentes fueron las náu-seas, los vómitos y el prurito. Cuando lasdosis eran superiores a 300 mcg, aumen-taba la tasa de pacientes con prurito sin au-mentar la aparición de los otrosparámetros. También en los pacientes enlos que se había utilizado dosis elevadas demorfina subaracnoidea (> 300 mcg), se ob-servaba mayor incidencia de depresiónrespiratoria(11).

Para valoración de datos de eficaciaanalgésica, los mismos autores concluye-ron, en un estudio de 188 pacientes some-tidos a cirugía ortopédica, que las dosis demorfina subaracnoidea de 200 mcg redujosignificativamente el consumo de opioidespostoperatorios de rescate comparado conel grupo donde se utilizó 100 mcg de mor-fina subaracnoidea, y ambos grupos resul-taron mucho más significativamenteeficaces en el alivio del dolor postopera-torio más allá de 72 horas comparados alplacebo sin aumentar con estas dosis elporcentaje de depresiones respiratoriasobservadas(12).

Fisiología y farmacología de los opioides epidurales e intratecales. Rev. Soc. Esp. Dolor 12:33-45. 2005.

Opioide Epidural Intradural

Morfina Alta Alta

Hidromorfina Alta Alta

Heroina Alta Alta

Metadona Moderada Moderada

Alfentanilo Muy baja Desconocida

Sufentanilo Muy baja Moderada

Fentanilo Baja Moderada

Meperidina Desconocida Desconocida


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Existen revisiones más actuales en pa-ciente obstétrica donde se concluye que laadministración subaracnoidea de opioides,y entre ellos la morfina, proporciona un ali-vio analgésico excelente en el período pos-parto sin mayor incidencia de depresiónrespiratoria con el uso de dosis bajas demorfina subaracnoidea (50-150 mcg) en

comparación con otros analgésicos opioi-des administrados de forma intravenosa(13).

Las dosis bajas de morfina subaracnoidea(50 mcg versus 100 mcg) se han visto igual deeficaces en términos de analgesia postopera-toria en cesáreas, logrando disminuir los efec-tos secundarios con las dosis más bajas(14).


FármacoRelación

Potencia IT/IVDosis (*)

Inicio de acción(minutos)

Duración(horas)

Efecto picodepresión resp.

MorfinaFentaniloSufentanilo

1:2001:101:10

100-600 μg5-25 μg

2.5-10 μg

45-755-105-10

18-241-42-6

8-10 h5-20 min5-20 min

(*) Dosisrecomen-dada por pro-ceso enadultos

1. Analgesia obstétrica:-Sufentanilo: 2.5-5 μg (dosis > 7.5 μg se asocian a bradicardia fetal)-Fentanilo: 10-25 μg

2. Dolor postoperatorio asociado a anestesia espinal-CesáreaMorfina 100 μgFentanilo 10-40 μg y Sufentanilo 10-15 μg. Mejoran sobre todo la analgesiaintraoperatoria y el postoperatorio inmediato, por lo que abarcar las 1as 24h se suelen asociar 2 opioides:1 lipofílico y morfina

-Cirugía ambulatoria:Fentanilo 10-25 μg/Sufentanilo 5-12.5 μg. Acortan la latencia, mejoran laanalgesia intraoperativa y postoperatoria sin afectar al bloqueo motor.

-Resección transuretral de próstata:Morfina 50 μg (similar analgesia y < efectos 2os que 100 μg)

-Cirugía mayor ortopédica:Morfina 100-300 μgDosis adecuadas para cirugía protésica de cadera pueden ser insuficientesen cirugía de sustitución de rodilla donde se recomienda analgesia regional:bloqueo femoral o epidural continuo.

3. Do lor postoperatorio tras cirugía mayor aociado a anestesia general:-Toracotomía:Morfina 500 μgNivel de evidencia menor que el bloqueo epidural o paravertebral continuo

-Cirugía cardiaca Fast-track:Morfina 500-600 μg (8 μg/kg)

-Cirugía mayor abdominal y vascular:300-500 μg (4-6 μg/kg)Analgesia más intensa que ACP-iv con morfina

-Prostatectomía radical:Morfina 4 μg/kg (máximo 300 μg)


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ANALGESIA EPIDURAL

Es efectiva en el manejo del dolor posto-peratorio y se muestra superior a los opiá-ceos sistémicos. Como parte de los protocolosERAS (Enhanced Recovery after Surgery),facilita el retorno de la función intestinal ymejora los valores en las escalas de dolor,pero su efecto sobre la duración de la es-tancia hospitalaria es más inconsistente.

Sus principales indicaciones analgési-cas son:

• Cirugía abdominal alta: laparotomía.

• Cirugía torácica: toracotomía.

• Ginecología y Obstetricia.

• Cirugía sobre miembros inferiores: ar-troplastia de rodilla, artroplastia de ca-dera, cirugía vascular.

Permite una analgesia adecuada sinafectación del nivel de conciencia, dismi-nuye la respuesta hormonal al estrésquirúrgico, reduce la incidencia de íleo pa-ralítico, trombosis venosa profunda y trom-boembolismo pulmonar. En ocasiones, laanalgesia puede ser incompleta o unila-teral por mala posición de la punta del ca-téter.

Sus principales efectos secundarios son:

• Hipotensión arterial.

• Prurito.

• Depresión respiratoria: no hay diferen-cia en su incidencia respecto a la admi-nistración de opiáceos sistémicos(12).

• Náuseas.

• Retención urinaria (por afectación demetámeras sacras).

• Bloqueo motor bilateral (dificulta el ini-cio de la deambulación).

Las complicaciones neurológicas sonmás frecuentes en la población con cam-bios degenerativos espinales y administra-ción de fármacos antiagregantes yantitrombóticos, variando ampliamente suincidencia dependiendo de los estudios,desde 1/3600(13) a 1,8/100.000(14).

Los anestésicos locales más utilizadosson los asociados a baja toxicidad cardíacay neurológica: levobupivacaina 0,0625 –0,125% y ropivacaina 0,1-0,2%. Se asociafentanilo a una concentración entre 1-2,5μg/ml. Las pautas de administración máshabituales son las siguientes:

• Perfusión continua con volúmenes altosde anestésico local a bajas concentra-ciones: 4-12 ml/hora.

• PCA: 3-6 ml, con intervalo de cierre 20-30 minutos.

• Perfusión continua 3-5 ml/hora + PCA2-5 ml, con intervalo de cierre 30-40 mi-nutos.

Cuando se compara ropivacaina con le-vobupivacaina y bupivacaina, la primera seasocia a menor bloqueo motor, menos bolosde rescate y mayor satisfacción de los pa-cientes(15,16).

La morfina epidural es otra opción anal-gésica. A dosis de 2-3 mg es efectiva en


91

analgesia epidural lumbar y torácica baja.En pacientes de alto riesgo, se puede dis-minuir la dosis manteniendo una adecuadaanalgesia con menores efectos secundarios.En el control del dolor tras cesárea, unadosis de 1,5 mg de morfina epidural fue tanefectiva como otra de 3 mg, con menor in-cidencia de prurito(17). La combinación deanestésico local a baja concentración aso-ciado a morfina en infusión continua estambién eficaz:

• Levobupivacaina 0,1% + morfina- Dosis de carga: 6-8 mg + 1 mg- Dosis horaria: 2-3 mg + 0,15 mg

• Ropivacaina 0,1% + morfina- Dosis de carga: 6-8mg + 1 mg- Dosis horaria: 2-3 mg + 0,15 mg

En el año 2004, la FDA aprobó la formaliposomal retardada de morfina para admi-nistración epidural. Tiene una vida mediade 48 horas tras administración única y al-canza un pico de concentración en liquidocefalorraquídeo a las 3 horas. No se debeadministrar ningún fármaco más por víaepidural en 48 horas, ya que la perfusióncontinua de un anestésico local aumenta laliberación de morfina. Sus efectos secun-darios son comparables a la morfina de li-beración normal, y se asocia a un mejorcontrol del dolor en movimiento las primeras48 horas. El riesgo de depresión respirato-ria a las 16 horas es inferior al 1% con dosisinferiores a 15 mg.

Los dos escenarios en los que la analgesiaepidural logra su mayor efectividad son la ci-rugía abdominal mayor y la cirugía torácica(18).

Cirugía abdominal mayor y analgesiaepidural:

• La asociación de anestésicos locales yopiáceos presenta una eficacia superiora la morfina sola, epidural o parenteral.

• Disminuyen los episodios de isquemiay alteraciones del ritmo cardiaco, sinafectar a la morbimortalidad.

• No disminuyen las complicacionestromboembólicas (en cambio sí lo haceen la cirugía ortopédica).

• Facilita la extubación precoz, redu-ciendo las complicaciones respiratorias.

• Disminuye la incidencia de complica-ciones graves.

• Acelera la recuperación del transito in-testinal.

• Sin diferencias en la incidencia de náu-seas, vómitos y fuga anastomótica.

• Disminuye la estancia hospitalaria alactuar junto a otras medidas de los pro-gramas ERAS.

Cirugía torácica y analgesia epidural:

• Se asocia a mayor eficacia analgésica yreduce la incidencia de neumonia pos-toperatoria.

• La analgesia epidural y el bloqueoparavertebral continuo son técnicas su-periores al bloqueo intercostal e inter-pleural en la analgesia postoracotomía.El bloqueo paravertebral ofrece venta-jas sobre la analgesia epidural torácicaal asociarse con menores complicacio-nes como hipotensión arterial, náuseas,vómitos y depresión respiratoria. No se



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aprecian diferencias entre ambas técni-cas en cuanto a eficacia analgésica.

A.-FÁRMACOS ANALGÉSICOSANTIPIRÉTICOS YANTIINFLAMATORIOS NOESTEROIDEOS

Los AINE son fármacos analgésicos,antinflamatorios y antipiréticos, forman ungrupo muy diverso con aspectos que los di-ferencian y los asemejan. Así mismo, exis-ten fármacos del tipo AINE con elevadacapacidad antinflamatoria como puede serel diclofenaco, y fármacos muy eficacescomo antipiréticos y analgésicos comopuede ser el metamizol.

El mecanismo de acción básico paraestos fármacos consiste en la inhibición de laenzima ciclooxigenasa (COX), responsablede la síntesis de prostaglandinas. La inhibi-ción enzimática de la COX puede realizarsede manera irreversible o reversible.

Para entender los diferentes mecanis-mos de acción de estos fármacos, es impor-tante conocer que en nuestro organismoexisten enzima COX 1 y enzima COX 2. Laprimera de ellas se encuentra repartida demanera abundante en todo el organismo,pero predomina en el riñón y en el tractogastrointestinal. Sabiendo esto, es lógicocomprender que la inhibición de esta en-zima COX 1 tenga repercusiones sobre laprotección del epitelio gástrico y sobre lafunción renal, ya que estamos inhibiendo elefecto fisiológico que prostaglandinas ytromboxanos realizan en tales localizacio-nes. También se encarga de la agregaciónplaquetaria. La COX 2, sin embargo, pareceexpresarse en algunas células como

perpetuadora de la respuesta inflamatoriay, por tanto, mantiene los niveles de infla-mación y amplifica las señales dolorosas.

Sin embargo, aunque fisiológicamenteparece razonable que utilicemos este tipode fármacos durante el tratamiento deldolor agudo, la comorbilidad y la edadavanzada de muchos de los pacienteshacen que se deba limitar su uso.

Los efectos indeseables de los AINE2

tienen que ver precisamente con el bloqueode estas enzimas COX 1 y COX 2 a nivel delorganismo, por lo que son frecuentes los si-guientes efectos adversos:

• Reacciones gastrointestinales.Siendo los más gastrolesivos: piroxi-cam, ketoprofeno o indometacina.

• Afectación renal, sobre todo en pa-cientes de edad avanzada o con fallorenal previo, donde se puede precipi-tar una nefropatía intersticial porAINE debido al bloqueo de la acción delas PGS vasodilatadoras a nivel delglomérulo.

• Afectación hepática, que puede cur-sar con elevaciones transitorias de lasenzimas hepáticas hasta casos de insu-ficiencia hepática aguda.

• Efectos hematológicos derivadosde la agregación plaquetaria.

• Hipertensión arterial.

• Reacciones de hipersensibilidad.

Las limitaciones al uso de los AINEtienen que ver con el efecto techo de estos,


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la gran variabilidad interpersonal encuanto al efecto analgésico y la limitaciónen cuanto a la vía de administración, de talmanera que las presentaciones farmacoló-

gicas disponibles para el uso por vía paren-teral, que es la utilizada mayormente en elcontexto de dolor agudo, muchas veces sonescasas.

Recientemente, hemos de destacar laexistencia del ibuprofeno de administra-ción intravenosa(3). El ibuprofeno es unAINE con poder antiinflamatorio moderado,escaso efecto antiagregante. Se utiliza adosis de 400-800 mg iv/6-8h.

El uso de los inhibidores selectivos dela COX 2, surgió hacia el final de la décadapasada como fármacos de elección en eltratamiento del dolor agudo y el dolor cró-nico debido a que mejoraban frente a los in-hibidores no selectivos en perfil deseguridad(4). Entre estas características fi-

guraban la mejor tolerabilidad gastrointes-tinal, su escaso efecto sobre la actividadplaquetaria y sus escasos efectos secundarioscomparados con los opioides en el trata-miento del dolor agudo postquirúrgico.Además, dado que la enzima COX 2 se ex-presa en tejidos inflamados crónicamente,parece razonable que sean fármacos útilesen el tratamiento del dolor agudo o enfer-mos con dolor crónico reagudizado. El in-hibidor selectivo de la COX 2 que tenemospara administración parenteral es el pare-coxib, (DYNASTATR) en dosis de 40 mg iv/ 12hlimitando su uso a 72 horas. La utilización


FÁRMACOS DEXKETOPROFENO METAMIZOL KETOROLACO PARACETAMOL

PotenciaAnalgésica

++ ++/+++ ++ ++

Potenciaantinflamatoria

++ + ++/+++ -

Duración 8 horas 6 horas 8 horas 6 horas

Dosis 50 mg iv/ 8h25 mg vo/ 8h

2 g iv/ 6-8 h575 mg vo/8h

30 mg iv/ 8h 1g iv o vo/ 6-8hDosis max 4g/dia

Víaadministración

iv-im iv-im iv-im iv

Ef. Gástricos + + +++ -

Ef. Coagulación - - ++ -

Alteraciónhemodinámica

+/++ +++ + +

Dolor a lainyección

++ ++ - -


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de este grupo de fármacos resulta con-flictivo en pacientes con antecendentestromboembólicos por la capacidad de lainhibición de la prostaciclina endotelial.Así como se ha visto que la estabilidadrenal y estabilidad cardiovascular encuanto a la aparición de HTA y edemasno está del todo excluida aun con el usode este tipo de AINE de forma crónica.

B.- TRATAMIENTO DEL DOLORAGUDO MEDIANTE FÁRMACOSOPIOIDES

Los opioides son fármacos destinadoscaracterísticamente al tratamiento deldolor(21). En el caso del dolor agudo mode-rado o intenso o en el caso de contraindica-ciones al uso de los AINE, constituyen eltratamiento de elección. Son fármacosmucho más potentes desde el punto devista analgésico debido a su mecanismo deacción. Tienen afinidad por los receptoresopiáceos distribuidos por todo el sistemanociceptivo del organismo.

Existen tres tipos principales de recep-tores opioides y, por tanto, objetivo de estosfármacos:

• Receptor Mu: su estimulación es res-ponsable de la analgesia supraespinal yproduce analgesia, depresión respira-toria, sedación, euforia, estreñimiento,retención urinaria y rigidez muscular.

• Receptor Kappa: su estimulación in-duce analgesia, sedación y disforia.

• Receptor Delta: produce analgesia,taquicardia, delirium.

Farmacológicamente, los opioides pue-den clasificarse en función de su afinidadpor los receptores opioides (Tabla 3). Asítenemos lo siguiente:

• Agonistas puros: son grandes agonis-tas de los receptores mu predominan-temente.

• Agonistas-Antagonistas: son opioi-des agonistas sobre receptores kappa,sin embargo tienen un efecto agonistaparcial o incluso antagonista sobre losreceptores mu.

• Agonistas parciales: poseen activi-dad intrínseca menor que los agonistaspuros, pudiendo comportarse como an-tagonistas en presencia de ellos.

• Antagonistas puros: presentan granafinidad por los receptores mu, kappa ydelta pero sin presentar capacidad in-trínseca.

De todos ellos, los opioides más utiliza-dos en dolor agudo debido a su mecanismode acción son: Morfina, Tramadol, Oxico-dona, Fentanilo, y en la actualidad estamosasistiendo a la utilización de opioides enforma de PCA como puede ser la adminis-tración transdérmica de fentanilo iontofo-rético (IONSYS®)(5) y la administración enforma de nanocomprimidos sublingualesde Sulfentanilo (ZALVISO®)(6), con muybuenos resultados en Ensayo Clínico faseIII b, y pendiente de disponer de precio deReferencia para uso en el Sistema Públicode Salud Español.


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MORFINA

Es el opioide más utilizado en el trata-miento del dolor agudo de intensidad mo-derada- severa. El aspecto más importantedel uso de la morfina en el tratamiento deldolor agudo es conocer su metabolismo. Lamayor parte del fármaco (90%) es metabo-lizado en el hígado, haciéndolo por el pro-ceso de glucuronidación que origina susmetabolitos M6G y M3G y, en menor parte,por el proceso de N-desmetilación, formán-dose normorfina. El metabolito M6G es elmetabolito activo, posee actividad analgé-sica e, incluso, mayor potencia que la mor-fina. Sin embargo, el metabolitomayoritario es la M3G. Se trata de su me-tabolito inactivo y que incluso podría llegara antagonizar algunos de los efectos deM6G, incluyendo la analgesia.

Su carácter hidrofílico facilita la admi-nistración por cualquier vía, aunque eltiempo de eliminación se ve afectado direc-

tamente si tenemos en cuenta la via de ad-ministración junto con su hidrosolubilidad.Es por ello por lo que, debido a que la mor-fina es uno de los opioides más hidrofílicos,su concentración en el LCR es baja, tantode morfina (17.5% de la concentración plas-mática) como de su metabolito M6G (15%de la concentración plasmática).

El aclaramiento del fármaco se realizaprincipalmente por vía hepática y es muyvariable. La excreción de los metabolitos yde la morfina tiene lugar vía renal. La semi-vida de eliminación es muy variable. Tieneun valor medio de 3 h. para la morfina y paralos metabolitos entre 2.5 - 7 horas. La insufi-ciencia hepática no modifica la farmacociné-tica de la morfina debido a la conservaciónde los procesos de conjugación hasta esta-dios terminales de la enfermedad, sin em-bargo, la insuficiencia renal sí puedeproducir la acumulación de los metabolitosactivos de la morfina y por tanto empeoraríalos efectos secundarios del fármaco.


AGONISTASPUROS

AGONISTAS-ANTAGONISTAS

AGONISTASPARCIALES

ANTAGONISTAS

CodeinaMorfinaTramadolDextropropoxifenoMeperidinaMetadonaOxicodonaFentaniloAlfentaniloRemifentaniloSufentaniloTapentadol**

ButorfanolPentazocina

Buprenorfina NaloxonaNaltrexona

** Tapentadol: Mecanismo dual, agonista de los receptores mu y acción sobre el receptor noradrenérgicoen vías espinales descendentes.


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Por vía oral existen varios tipos de for-mulaciones comercializadas:

A.- Morfina de liberación simple: al-canza la concentración plasmáticaentre 1.5 h. - 3 h. después de la adminis-tración oral.

B.-Morfina de liberación retardada yde liberación controlada: tardaentre 3 - 3.5 h. en alcanzar concentracio-nes plasmática. Dado que la semividade eliminación a nivel periférico es si-milar a la morfina de liberación simple,se recomienda un intervalo entre dosisentre 8 - 12 h. para la morfina de libera-ción retardada y 12 h. para la morfina deliberación controlada.

Por vía subcutánea o intramuscular, lasconcentraciones máximas plasmáticas sealcanzan en torno a 30-60 minutos a partirde la administración y la duración delefecto está comprendida entre 4-6 horas.

Por vía intravenosa, la analgesia conmorfina se obtiene rápidamente, pero laduración del efecto es corta, entre 2-3horas. Este es el principio en el que sebasan las perfusiones continuas de morfinacon suplemento de administración contro-lada por paciente o modo PCA.

FENTANILO

El fentanilo es el fármaco anestésicoanalgésico de referencia. Es un agonista mupuro 100 veces más potente que la morfinaen su efecto analgésico. Metabólicamentedebido a su gran liposolubilidad, tiene unpico de acción muy rápido, aproximada-mente 5 minutos, pero también, debido aeste factor, tiene un efecto breve y se elimina

rápidamente (aproximadamente en 30 mi-nutos). La administración repetida provocaacumulación del fármaco en los tejidos, porlo que favorece la semivida de eliminación yel efecto. Tiene metabolismo hepático y suprincipal metabolito es el norfentanilo quees inactivo en cuánto a capacidad analgé-sica. En dosis elevadas puede producir bra-dicardia y rigidez muscular.

METADONA

Se trata de un opioide sintético no rela-cionado con la morfina químicamente. Portanto, es una buena alternativa en el casode presentar alergias o tolerancia. En sumecanismo de acción, existen varios modosde actuación. Por un lado, actúa sobre losreceptores mu y kappa y, por otro, actúasobre la recaptación de noradrenalina y se-rotonina. Tiene actividad también sobre losreceptores NMDA, por lo que puede ser útilen el tratamiento de algún tipo de dolor queno responda bien a otros opioides. Presentametabolismo hepático y eliminación renal,pero la semivida de eliminación es muyvariable de un individuo a otro y, por tanto,la hace un fármaco con dificultad para titu-lar la dosis. Entre los efectos secundariosdescritos en torno al uso de la metadona,destacan la presencia de alteraciones dellenguaje y la aparición de cierto tipo de mo-vimientos coreicos.

FENTANILOS DE LIBERACIÓNRÁPIDA(7-9)

Son un grupo de fármacos opioides muypotentes que se utilizan para el dolor irrup-tivo de etiología oncológica. Aunque no se en-cuentra en su ficha técnica la posibilidad deuso en dolor agudo irruptivo de origen no on-cológico. En algunas instituciones sanitarias,


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es usado en protocolos de Dolor Agudo (fuerade ficha técnica, realizados bajo protocolo ysolicitud de autorización para su uso), enpunciones óseas para obtención de médulaósea, curas dolorosas, unidades de quema-dos, radiología intervencionista, etc. Por loque lo describiremos brevemente.

El dolor irruptivo es un dolor moderadoo intenso, transitorio y que aparece de formabrusca en un paciente con dolor controlado.Puede ser espontáneo (brusco e inesperado)o incidental cuando se asocia con alguna ac-ción voluntaria (movimiento, tos, micción,defecación), involuntaria (reír, estornudar) oprocedimental (exploraciones diagnósticas)y se puede prever su aparición.

Produce mayor efecto analgésico y másrápido comienzo de acción que placebo o mor-fina de liberación inmediata. Las dosis sondeterminadas individualmente por titulación.

Están comercializados con diferentespresentaciones:

• Citrato de Fentanilo Trans-mucosa Oral(CFTO): Actiq®, Abfentiq®.

• Comprimidos Bucales de Fentanilo(CBF): Effentora®.

• Comprimidos sublinguales de fentanilo(CSF): Abstral®, Avaric®.

• Fentanilo en partícula soluble bucal(FPSB): Breakyl®.

• Fentanilo intranasal-transmucosanasal: pulverización nasal de fentanilocon pectina (PNFP): Pecfent®, pulveri-zación intranasal de fentanilo (PINF):Instanyl®.


OPIOIDECFTO:ACTIQABFENTIQ

CBF:EFFENTORA

CSF:ABSTRAL

FPSB:BREAKYL

PNFP:PECFENT

PINF:INSTANYL

PRESENTACIÓN

Aplicadorpara frotaren mucosaint. mejilla

Comprimidooravescentes.Mucosa yugalo sublingual

Comprimidobioadhesivosublingual

Películasolublemucoadhe-siva

Pulverizadornasal conpectina

Pulverizadornasal

ABSORCIÓNBUCAL SI SI SI SI NO NO

DEGLUCIÓN SI SI NO SI NO SI

DOSISINICIAL (en mcg) 200 100 100 200 100 50

INICIO DE ACCIÓN(en minutos) 10-15 10 10 15-30 3-7 3-7

TIEMPO DE ESPERA HASTA SIGUIENTEDOSIS (min)

20 15-20 25-30 30 15 15

INDICACIÓN EN XEROSTOMÍA NO SI SI

(xerostomía leve)¿? SI SI

CAMBIOS PHMUCOSA NO SI NO NO NO NO

DURACIÓN 2.5-5 h 4 h 4 h 4 h 120 min 3-4 h


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TRAMADOL

Se trata de un opioide sintético agonistamu puro. Es un opioide menor, con una po-tencia entre 5-10 veces menor que la mor-fina. Tiene un doble mecanismo de acción.Por un lado, tiene efectos centrales sobrelos receptores opioides mu, kappa, delta y,por otro, tiene efectos espinales por la inhi-bición de la recaptación de serotonina ynoradrenalina actuando sobre las termina-ciones nerviosas presinápticas. Su biodis-ponibilidad oral con dosis única es del 68%,sin embargo, con dosis repetidas puede lle-gar al 100%, lo que podría explicar por quécon aumento de dosis tiene mayor eficaciaaunque también mayor porcentaje de efec-tos secundarios. Es metabolizado en el hí-gado en un 80%. Su excreción es renal en un90%, la semivida de eliminación se produceen unas 5 horas aproximadamente. Susefectos en términos de analgesia son bue-nos en monoterapia, tanto en asociacióncon el paracetamol o con el resto de AINEen el tratamiento del dolor moderado o enCMA. Entre sus efectos secundarios, cabedestacar las náuseas y los vómitos, quetiene relación con la dosis administrada y lavelocidad de infusión en términos de admi-nistración intravenosa. Otros efectos se-cundarios son: somnolencia, disforia,alteraciones cognitivas, alucinaciones vi-suales. Bajo potencial de abuso y dependen-cia es importante en el tratamiento a largoplazo. Puede precipitar síndrome serotoni-nérgico en asociación con la paroxetina.

OXICODONA

Es opioide sintético derivado de la te-baína, agonista puro de los receptores muy kappa para algunos autores. Es más li-posoluble que la morfina y, en comparación,

tiene mejor biodisponibilidad que la mor-fina, entre un 60-87 %. Se metaboliza en elhígado mediante un proceso de N-dealqui-lación a noroxicodona, metabolito que ca-rece de efectos clínicos analgésicos, ytambién sufre una N-demetilación que dalugar a oximorfona. La mayor parte de losefectos clínicos analgésicos dependen dela oxicodona, por lo que sus metabolitoscarecen de efectos clínicos. Puede elevarlos niveles de prolactina como el resto delos opioides. El resto de efectos secundariosson similares al resto de opioides, aunquecon menor intensidad. Así, en pacientesoncológicos se ha visto que el porcentajede náuseas y vómitos era inferior. Sin em-bargo, el porcentaje del estreñimiento in-ducido por opioides era mayor, lo que hamejorado al añadirle naloxona a la molé-cula de oxicodona administrada via oral.Debido a su metabolismo hepático, en lainsuficiencia hepática se produce un au-mento de las concentraciones plasmáticasde oxicodona, pero, sin embargo, en insu-ficiencia renal solo se vio prolongado eltiempo de eliminación en 1 h, por lo que seconvierte en una opción para enfermoscon cierto compromiso de la función renal.

El uso en dolor agudo, sobre todo en elámbito postoperatorio, está reflejado envarios trabajos utilizando la oxicodona in-travenosa en modo PCA en comparacióncon fentanilo obteniendo buenos resulta-dos en cuanto a términos de analgesia yefectos secundarios(10). Existen tambiénotras referencias de uso en dolor agudopostoperatorio con el uso de oxicodona deliberación retardada y de liberación inme-diata(11).


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TAPENTADOL

Es el opioide más novedoso del que dis-ponemos. Es un analgésico potente conpropiedades opioides agonistas del recep-tor µ y propiedades adicionales de inhibi-ción de la recaptación de noradrenalina.Esto le confiere propiedades analgésicas,a diferencia de otros opioides, tanto en eldolor nociceptivo como neuropático. A di-ferencia del Tramadol, tiene mayor poten-cia analgésica opioide y solo es inhibidor dela noradrenalina no de la serotonina. Tam-bién debido a ello, tiene efecto techo. Dosismáxima de 500 mg/día repartido en dosdosis. Vía de administración: oral.

Su biodisponibilidad es del 32%, debidoa que su metabolismo de primer paso esconsiderable, alcanzándose la concentra-ción máxima entre las 3 y las 6 horas. Sedistribuye ampliamente por el organismo yes bajo su nivel de unión a proteínas (20%).Aproximadamente el 97% del fármaco ori-ginal se metaboliza, siendo la principal víade metabolización la conjugación (70%) yotra pequeña fracción (15%) se metabolizapor el citocromo P450 a través de las isoen-zimas CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6. Nin-guno de los metabolitos tiene actividadanalgésica. El Tapentadol y sus metaboli-tos se excretan casi exclusivamente (99%)por vía renal, con una semivida de elimina-ción de 4 horas. Con precaución o contrain-dicado en insuficiencia renal y hepática. Endolor postquirúrgico persistente, se pue-den usar las siguientes dosificaciones: oralde liberación mantenida cada 12h.: 50, 100,150, 200, 250 mg(12).

SUFENTANILO

Actualmente, está disponible el uso deSufentanilo en microcomprimidos sublin-guales, o administrados a través de un dis-positivo electrónico con sistema de usocontrolado por el paciente, pero sin necesi-dad de acceso venoso para proporcionaranalgesia postquirúrgica de alta calidad. Elsistema ZalvisoR, microcomprimidos sublin-guales de 15 microgramos de Sufentanilo,se administran por el paciente en el posto-peratorio inmediato, el dispositivo disponede un intervalo de bloqueo de 20 minutosen el que no se pueden administrar dosis.Las características de Sufentanilo son sualta potencia, de 7 a 10 veces más potenteque fentanilo. Debido a su forma farmace-útica, su comportamiento farmacocinéticoes absolutamente distinto a cuando se ad-ministra por vía intravenosa, ya que se pro-longa de forma muy significativa laduración de su acción analgésica. Otra desus grandes ventajas, es su gran seguridadcon respecto a otros opioides, ya que tieneun índice terapéutico (relación entre laDOSIS LETAL 50 / DOSIS EFICAZ 50) su-perior a 26.000, cuando el IT del Fentaniloes de 277, o de la Morfina de 71. Lo cual in-dica lo separada que está su dosis terapéu-tica de la potencialmente peligrosa.

Sus características le hacen aparecer,debido a su eficacia, a su facilidad de ma-nejo por parte de enfermería, ya que notiene que hacer mezclas intravenosaspara preparar bombas PCA, como un me-dicamento esperanzador en el control delDAP.



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FÁRMACOS COADYUVANTES

KETAMINA

Se trata de un anestésico potente, anta-gonista de los receptores NMDA, propiedadque le confiere su alta potencia analgésica.Ha estado implicada en algunos meta-aná-lisis en los que se ha llegado a demostrarque dosis bajas de ketamina (0,1 mg/kg)pueden reducir el consumo de opiáceos enel postoperatorio inmediato hasta en un30% y que podría llegar a ser útil como me-dicación de rescate en pacientes que seanresistentes al efecto de los opioides. Es unode los fármacos implicados en la disminu-ción de los fenómenos de sensibilizacióncentral en pacientes con dolor crónico. Esliberador de catecolaminas endógenas, porlo que debe usarse con precaución en pa-cientes con coronariopatía o taquiarritmias,y por su capacidad de producir alucinacio-nes debe usarse junto con benzodiacepinas.Es recomendable en dosis bajas en dolorcomplejo y precedido de una premedicacióncon una dosis baja de benzodiacepina paraevitar los posibles efectos psicodislépticos.

AGONISTAS α2

Dentro de este grupo farmacológico,como terapia en dolor agudo podemos citardos fármacos como más relevantes: cloni-dina y la dexmedetomidina. Clonidina es unalfa-2-agonista con efecto analgésico, se-dante y ansiolítico. El mecanismo por elcual produce analgesia no está del todoclaro, parece ser que actúa sobre las víasdescendentes inhibitorias medulares ysobre el locus ceruleus a nivel del SNC. Seha utilizado en terapias de deshabituaciónde alcohol y opioides y como sedante en eltratamiento de quemaduras en niños.

Puede administrarse via oral a dosis de 1-3mcg/kg o existe también la posibilidad dela administración via intravenosa. Existencasos publicados de hipertensión de rebotetras la suspensión(1).

Dexmedetomidina es otro α2 agonista deadministración intravenosa que se ha utili-zado con éxito en el tratamiento del doloragudo postquirúrgico y que ha dado lugar auna disminución de consumo de opioides anivel postoperatorio. Ha sido empleado tam-bién con éxito en sedaciones. Se ha observadoque dexmedetomidina a dosis de 1 mg/kg depeso, con una concentración plasmática de 0,6ng/ml, proporcionando sedación, hipnosis yanalgesia sin depresión respiratoria(13).

LIDOCAINA INTRAVENOSA

Es en el ámbito del tratamiento deldolor agudo postquirúrgico y en algunostratamientos de patologías de dolor crónicocon elevado componente neuropático,donde la lidocaína intravenosa ha sido uti-lizada con éxito como analgésico y produceuna disminución en el consumo de opioidesen período postoperatorio de cirugías ab-dominales y pélvicas, como colectomías yprostatectomías.

Además de la acción analgésica, losanestésicos locales tienen una acción an-tiinflamatoria, justificando así el uso de lalidocaína intravenosa para modular la res-puesta inflamatoria proveniente del dolorpostoperatorio(14).

Su método de administración y las dosisno están claros. Han sido reportadas per-fusiones continuas durante el intraopera-torio con bolo de inicio de 1 mg/kg,perfusiones continuas en 24h e, incluso,


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perfusiones controladas por el paciente. Enalgunos estudios se han recomendado con-centraciones séricas por debajo de 3mcg/ml ya que estos niveles se han relacio-nado con el inicio de la aparición de efectossecundarios leves.

GABAPENTINOIDES(15,16)

Son fármacos que estabilizan la mem-brana de las terminaciones nerviosas da-ñadas. La indicación principal para estosfármacos de gran utilidad en dolor crónicoes el dolor neuropático definido por los pa-cientes como sensación lancinante o comodescargas. Son análogos del neurotransmi-sor GABA y producen una disminución enla liberación de neurotransmisores resul-tando en una reducción de la hiperexcita-bilidad neuronal. Aunque la indicaciónprincipal de este grupo de fármacos es laepilepsia y algunos síndromes en dolor cró-nico, la pregabalina y la gabapentina handemostrado ser útiles en dolor agudo,sobre todo postquirúrgico, y en grandesquemados. En general, son fármacos conpropiedades farmacocinéticas atractivas,así, pues, la pregabalina tiene una biosdis-ponibilidad oral superior al 90 %, evita elmetabolismo hepático, la fijación a proteí-nas plasmáticas es mínima, no necesitanmonitorización de niveles plasmáticas y ca-recen de interacciones con otros fármacos.

Sus capacidades antinociceptivas fueronaprobadas 10 años después de su uso paraepilepsia. Las capacidades reconocidas enel empleo de estos fármacos son el trata-miento de la epilepsia, trastorno de ansie-dad generalizada y manejo del dolorcrónico, ya sea en neuropatía diabética, yasea en neuralgia postherpética. Tambiénse ha aprobado su uso fuera de ficha téc-

nica para el tratamiento del dolor neuroló-gico de origen central, secundario a lesiónmedular, y como parte de analgesia multi-modal en el período periquirúrgico.

En conclusión, aunque no existen cla-ras evidencias científicas del efecto analgé-sico de la pregabalina y la gabapentina endolor agudo, se ha visto en diferentes tra-bajos publicados en dolor agudo postopera-torio una disminución en el consumo deopioides y una mejor valoración de la pun-tuación de dolor agudo medida en EVA(17,18).No existe consenso tampoco a la hora deadministrar los fármacos, pero parece quehay mejores resultados cuando son pauta-dos desde el período preoperatorio.

COADYUVANCIA EN DOLORPOSTQUIRÚRGICO PERSISTENTE

CARBAMACEPINA

Actúa bloqueando los canales de sodiovoltaje dependientes. También parece in-tervenir sobre los receptores NMDA y elflujo de calcio a través de la membrananeuronal. Reduce la liberación de gluta-mato, estabiliza las membranas neurona-les y disminuye el recambio de dopamina ynoradrenalina. Estabiliza las membranasnerviosas hiperexcitadas, inhibe las des-cargas neuronales y reduce la propagaciónsináptica de los impulsos excitatorios. Suabsorción es lenta y variable, pero se ab-sorbe casi por completo en el tracto gas-trointestinal. Alta unión a proteínas (55%en niños y 76% en adultos). Se metabolizaen el hígado y su metabolito carbamaze-pina-10,11-epóxido (vía el citocromo P-4503A4) posee una actividad anticonvulsio-nante, antidepresiva y antineurálgica. Su



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eliminación se realiza por vía renal (72%).Su inicio de acción varía según el paciente,entre 24 y 72 horas en el caso de su acciónantineurálgica. Los efectos adversos másfrecuentes son: visión borrosa, cefalea con-tinua, escuchar o percibir los sonidos a unafrecuencia menor o mayor que la normal,mareo, aumento de la frecuencia de crisisconvulsivas, falta de apetito, somnolencia ydebilidad. La dosificación debe ser gradualpara obtener mejor adherencia y toleranciaal fármaco. Se inicia con 100 mg / día y sepuede ir aumentando hasta llegar a 1200-1600 mg /día repartido en 3 dosis. Su prin-cipal indicación en dolor es la Neuralgia delTrigémino o Tic doloroso. En tratamientosprolongados, se recomienda hacer perfilesde función hematológica y hepática, asícomo niveles plasmáticos del fármaco.

OXCARBACEPINA

Es un fármaco análogo de la carbama-zepina con mejor perfil de efectos secun-darios. Es un derivado estructural de lacarbamazepina a la que se añade un átomode oxígeno y extraen el anillo de dibenza-zepina. Esta diferencia ayuda a reducir elimpacto del fármaco sobre el hígado de-bido a su metabolismo y, de ese modo, pre-viene formas graves de anemia oagranulocitosis que en ocasiones se asociacon la carbamazepina. Se absorbe casi porcompleto vía oral, se une a proteínas plas-máticas en un 40% y se metaboliza en hí-gado. Se elimina principalmente por víarenal. La dosis inicial es de 150-300 mg porla noche y, posteriormente, incrementar150-300 mg cada 3-5 días. Dosis máximasde 1200 mg en 3 dosis. Sus efectos adver-sos son parecidos a los de la Carbamaze-pina pero mejor tolerados.

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORESSELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓNDE SEROTONINA (ISRS) Y NOR-ADRENALINA (ISRN)

Los más conocidos y utilizados sonVenlafaxina y Duloxetina.

La Venlafaxina es un IRS a dosis bajasy un IRSN a dosis altas, es decir, que paraobtener un buen tratamiento del dolor seprecisan dosis altas para poder así inhibirtambién la Noradrenalina. Se metabolizapor el citocromo P450 a desvenlafaxina (O-desmetilvenlafaxina), que es tan potentecomo IRSN como el compuesto original. Seexcreta vía renal. Sus efectos adversos sonlos comunes a los antidepresivos más co-nocidos (náuseas, dispepsia, sudoración,somnolencia e insomnio ) y a diferencia delos Antidepresivos Tricíclicos no poseen ac-ción anticolinérgica y son, por ello, mejortolerados. Su dosis recomendable en dolores entre 150 y 225 mg al día, que puede ha-cerse en liberación normal o prolongada(una vez al día). Debido a su efecto sero-toninérgico importante a dosis altas deberetirarse paulatinamente.

La Duloxetina es un inhibidor dual, po-tente y equilibrado de la recaptación de se-rotonina (5HT) y noradrenalina (NA)(IRSN). Presenta la misma afinidad paraunirse a ambos transportadores de mono-aminas, a diferencia de la Venlafaxina, fa-cilitando así su dosificación. Su eficacia enel tratamiento del dolor se basa en elefecto sobre las vías serotoninérgicas ynoradrenérgicas descendentes inhibito-rias del dolor (SNC). Se absorbe tras la ad-ministración oral y alcanza el valor deCmax a las 6 h. de su administración. Labiodisponibilidad oral de la duloxetina


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varía entre 32% y 80% (media de 50%). Seune en un 96% a las proteínas plasmáticas,se metaboliza en el hígado por CYP1A2 yCYP2D y los metabolitos se excretan prin-cipalmente en la orina. La vida media deeliminación de la duloxetina oscila entre 8a 17 h (media de 12 h). Los efectos adver-sos más frecuentes son : náuseas, cefalea,sequedad de boca, somnolencia, fatiga , in-somnio, mareos y estreñimiento. No obs-tante, su perfil de seguridad es mayor queen los ATD tricíclicos. Dosis inicial oral de30 mg/día y puede aumentarse a 60 mg. Endolor no se recomienda llegar a 90 o 120mg/día. Indicada en todo tipo de dolorneuropático periférico.

Otros fármacos ATD menos utilizados,pero con características similares, son laMirtazapina y Trazodona.

CORTICOIDES

Los corticosteroides tienen una impor-tante acción antiinflamatoria, pudiendo in-hibir tanto las manifestaciones inmediatascomo tardías de la inflamación. Su meca-nismo de acción consiste en la inhibición dela vasodilatación, disminuyendo el exudadocelular y el depósito de fibrina en el área in-flamada.

Están indicados básicamente en eldolor neuropático o mixto (neuralgias pos-traumáticas y hernias discales con dolorradicular). Son muy útiles en dolor por me-tástasis vertebrales y radiculopatías, com-presión medular y en la hipertensióncraneal secundaria a metástasis cerebra-les. También se utilizan los corticoides DePot para procesos invasivos (infiltración fa-cetar del raquis, infiltración epidural, radi-cular, hombros dolorosos, rodillas...).

En general, poseen una buena absor-ción por vía oral, con una biodisponibili-dad de alrededor del 90% y un importantemetabolismo hepático, dando lugar a nu-merosos derivados esteroideos inactivosque posteriormente sufren procesos deconjugación. Su eliminación es renal.

Las dosis iniciales recomendadas son:

• Dexametasona: 2-6 mg/día.

• Prednisona: 20-60 mg/día.

• Triamcinolona: 1-1,5 mg/Kg en los pro-cedimientos de infiltración.

• Betametasona: 0,1 mg/Kg en los proce-dimientos de infiltración.

Los efectos secundarios más frecuen-tes en procesos de dolor cuya administra-ción está muy limitada en el tiempo son lostrastornos GI (úlcera péptica, hemorragiaGI), edema sistémico, agitación, insomnio,aumento de peso.

TRATAMIENTOS TÓPICOS: ANES-TÉSICOS LOCALES Y CAPSAICINA

Los anestésicos locales actúan blo-queando el canal del calcio e impidiendo latransmisión del potencial de acción a lolargo de los nervios sensitivos. Este blo-queo de la conducción es particularmenteeficaz para el dolor periférico bien locali-zado. Su mayor limitación es la corta dura-ción de su acción cuando se administra endosis única.

Las vías de administración de los anes-tésicos locales son variadas.



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• Tópica: crema EMLA (mezcla eutécticade lidocaína y prilocaína) y gel de lido-caína.

• Bloqueos nerviosos periféricos.

• Bloqueos de plexos nerviosos: propor-cionan analgesia en zonas ampliascomo los miembros superior o inferior.

• Analgesia intra y epidural.

• Otras vías: en cavidades corporalescomo rodilla, espacio interpleural, etc.

- Capsaicina en parche: Qutenza®:En dolor postquirúrgico persistente, concomponente neuropático, y territorios conalodinia, hiperpatía o disestesia dolorosa,el parche cutáneo que contiene el princi-pio activo de Capsaicina (8%) puede resul-tar eficaz en el tratamiento de estospacientes. Estas altas dosis de Capsaicinasobreestimulan a los receptores Vainilloi-des del TRPV1, los «desensibiliza» y los in-capacita provocando una disfunciónmitocondrial reversible para responder alos estímulos que normalmente provocandolor en los pacientes con dolor neuropá-tico periférico. El parche debe adminis-trarse en un medio hospitalario y solopuede aplicarse en la piel intacta, no irri-tada y seca. Indicado en pacientes condolor neuropático periférico.

CONCLUSIONES

1. Una estrategia preoperatoria adecuadadel DAP y de elevada calidad asistencialobliga a la utlización de una abordajeanalgésico multimodal con arreglo a lasrecomendaciones de las guías clínicasinternacionales.

2. En la actualidad, la prevalencia delDAP en España es muy similar a la queexistía hace 20 años.

3. Pacto Analgésico: se basa en centrar lasexpectativas del paciente: no se puedeinformar y hacer creer a un pacientepostquirúrgico que va a tener dolor 0 yaque es irreal y podría conllevar gravesefectos adversos.

PREPARADOS Y DOSIS DE ANESTÉSICOS LOCALES

NOMBRE INFILTRACIÓN COMIENZOACCIÓN

DURACIÓNDEL EFECTO

DOSIS MÁXIMA(mg)

LIDOCAÍNA 1-2 % 1-2’ 1 h 200 mg

MEPIVACAÍNA 1 % 2-5‘ 1-2 h 300 mg

BUPIVACAÍNA 0.25-0.5-0.75 % 5’ 3-5 h 30-60 mg

ROPIVACAÍNA 0.2 % 5’ 3-5 h 20-40 G


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4. Deberíamos informar al paciente deforma verbal y escrita y hacerle partici-par en la toma de decisiones.

5. En la mayoría de los hospitales de lospaíses de nuestro entorno económico,existen protocolos, vías y guías de ac-tuación en DAP con escaso cumpli-miento por los profesionales sanitarios.

6. Existe una falta de formación y conoci-mientos suficientes sobre el DAP y susconsecuencias

7. También una falta de comunicación yvaloración conjunta del DAP entre losmédicos anestesiólogos, cirujanos y en-fermería.

8. En muchas ocasiones, no hay un regis-tro del dolor en la historia clínica, y laEVA es una escala absolutamente insu-ficiente para evaluar el DAP en el con-texto de una recuperación integralpostoperatoria.

9. Existe dificultad en el control del DAPen edades extremas de la vida, en lospacientes con dolor crónico y en el pa-ciente ADVP.

10. La percepción del dolor es variableentre los pacientes y probablemente deorigen multifactorial.

11. Los pacientes no reciben una informa-ción preoperatoria adecuada y precisande una valoración psicológica previaantes de una intervención quirúrgicapara la detección de los pacientes conuna alta probabilidad de desarrollarDCP y el desarrollo de estrategias anal-gésicas multimodales individualizadas.

12. A los pacientes que desarrollan DAPpostoperatorio severo deberíamos ofre-cerles un tratamiento analgésico indivi-dualizado y un seguimiento posterior enlas Unidades del Dolor.

13. En los hospitales que no existen Proto-colos de DAP, el manejo del DAP no esmás el adecuado y en el que los hay, mu-chas veces el cumplimiento de esosprotocolos no se llevan a cabo de formasistemática.

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111

INTRODUCCIÓN

Como se ha visto en capítulos anteriores,aunque existe consenso en que el doloragudo postoperatorio tiene un efecto nega-tivo en la evolución y el bienestar del pa-ciente quirúrgico, su prevalencia siguesiendo inaceptablemente alta en la mayoríade los países y hospitales. Se han pro-puesto múltiples fórmulas asistencialespara dar respuesta al problema, aunquequizá no es tan importante adoptar un mo-delo u otro como garantizar que la fórmulaelegida cumpla con una serie de requisitosde calidad y seguridad.

Entre los puntos clave para organizar laasistencia, debe asegurarse que los pacien-tes sean adecuadamente identificados y vi-gilados durante el tratamiento, que losdispositivos y medicamentos elegidos seutilicen y administren con seguridad, queexista un plan de atención continuada y degestión de incidentes y que las responsabi-lidades del mantenimiento y mejora delprograma estén bien delimitadas. Paraello, deben considerarse una serie de re-quisitos referentes a los recursos humanos

y materiales necesarios, así como la exis-tencia de sólidos programas de formación,de calidad y de investigación.

Existen numerosas guías que insistenen la importancia de contar con dispositi-vos asistenciales bien estructurados y conacceso a profesionales bien cualificadospara asegurar el control eficaz y seguro deldolor agudo postoperatorio(1).

ELEMENTOS NECESARIOS PARADESARROLLAR EL SERVICIO

Siguiendo el esquema de Avedis Dona-bedian(2), revisaremos algunos aspectos re-lativos a la estructura, procesos yresultados que son relevantes para el fun-cionamiento de un servicio de atención aldolor agudo postoperatorio. Desde el puntode vista de estructura y políticas, debenconsiderarse una serie de requisitos relati-vos al número y cualificación de los profe-sionales responsables del programa, asícomo los recursos materiales, alianzas ysinergias institucionales necesarios.Desde el punto de vista de los procesos, la

MODELOS ORGANIZATIVOS EN EL ABORDAJE DEL DAP

MODELOS ORGANIZATIVOS EN EL ABORDAJE DEL DAPDr. José María Muñoz Ramón

Director Médico.Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III. Madrid.

Grupo de trabajo: Dr. Fernando Caba Barrientos,Prof. Emilio Ignacio García, Sra. Montserrat Sanclemente Dalmau y

Dra. Beatriz Valentín López.


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necesidad de protocolos, guías de prácticaclínica y programas de formación. Desde elpunto de vista de los resultados, deben ana-lizarse aspectos relativos a efectividad, se-guridad, tolerabilidad y satisfacción depacientes y profesionales, así como el posi-ble impacto en aspectos como la estanciahospitalaria o la cronificación del dolor pos-toperatorio.

RECURSOS HUMANOS

En lo referente a los profesionales conresponsabilidades en el correcto abordajedel dolor agudo postoperatorio, Schwenk ycols.3 identifican una serie de figuras im-portantes:

• Director del servicio de dolor agudo: sumisión es coordinar la estrategia delservicio, definiendo los objetivos clíni-cos, educativos e investigadores, des-arrollando políticas y protocolos,facilitando la comunicación con gesto-res y profesionales clínicos de los ser-vicios referentes. También se encargade evaluar el desempeño de los dife-rentes miembros del equipo y de lagestión de la calidad del servicio.

• Médicos del servicio: su misión incluyeel pase de visita diario, la realización ysupervisión de los procedimientosanestésicos regionales, las consultas dedolor y las actividades docentes e inves-tigadoras.

• Personal médico en formación: los re-sidentes participan en los pases de vi-sita diarios, gestionan las necesidadesy demandas de las unidades de hospi-talización, realizan procedimientos su-

pervisados y participan en las activida-des docentes e investigadoras.

• Enfermera clínica especialista: desem-peña un rol gestor, consultor y de co-ordinación, con una especialresponsabilidad en la atención conti-nuada de los pacientes atendidos porel servicio, diseña y desarrolla activi-dades educativas para el personal deenfermería y para los pacientes, y par-ticipa de manera importante en eldesarrollo de los objetivos, protocolosy estándares del servicio.

• Enfermera del servicio de dolor agudo:entre sus competencias, destaca la eva-luación del dolor y de los efectos de lamedicación en los pacientes atendidos,la aplicación de los protocolos clínicos yla relación con el personal de enferme-ría del resto de servicios.

Aunque en el documento referido no semenciona, se ha destacado también la im-portancia del papel del farmacéutico hos-pitalario en el servicio de dolor agudo4. Suparticipación activa aumenta la seguridaden la preparación y dispensación de la me-dicación, mejora la calidad de la prescrip-ción y alerta sobre la posibilidad deinteracciones medicamentosas en pacien-tes polimedicados.

Es importante destacar que el pro-grama de atención al dolor agudo requierela participación activa de todo el serviciode anestesiología y reanimación y de losservicios quirúrgicos. Tanto la eleccióndel procedimiento anestésico como la téc-nica quirúrgica tienen grandes implicacio-nes en el posterior control del dolorpostoperatorio. La comunicación entre


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profesionales y la planificación conjuntason elementos fundamentales para eléxito del programa.

No es necesario ser rígidos en la asig-nación de responsabilidades en el pro-grama de dolor agudo, aunque parecelógico el liderazgo del servicio de Aneste-siología. Veremos más adelante algunosejemplos de cómo anestesiólogos, ciruja-nos, enfermeras y residentes pueden tenerun diferente protagonismo según la orga-nización de que se trate, por lo que estacuestión no debería ser causa de conflictosi existe buena comunicación y trabajo enequipo.

RECURSOS MATERIALES

Dependiendo del tamaño del hospital ydel número de pacientes atendidos, seplantea la necesidad de contar con recur-sos materiales propios o compartidos conotros servicios. En cualquier caso, resultade gran importancia disponer de espaciosuficiente para que el equipo organice suactividad asistencial, prepare la medica-ción, realice los procedimientos, almaceneel material, etc. El equipamiento necesarioincluye la existencia de bombas de infu-sión, material para realizar bloqueos, re-cursos informáticos y ofimáticos, sistemasde registro, escalas de medición, etc. Lahistoria clínica informatizada facilita la re-cogida y análisis de los datos clínicos de lospacientes atendidos, incluyendo la evolu-ción del dolor medido mediante escala, lapresencia de efectos adversos y las posi-bles complicaciones. También da la posibi-lidad de contar con un “mapa del dolor” enel que se puedan identificar las áreas a lasque es preciso prestar una mayor atención.

SINERGIAS Y POLÍTICAS

La atención al dolor agudo postoperatorioes una labor transversal en la que partici-pan profesionales procedentes de diferen-tes servicios y estamentos, por lo que esespecialmente importante contar con cola-boración y apoyo a distintos niveles:

• Dirección Médica y de Enfermería: laadecuada atención al dolor debe reco-nocerse como un objetivo institucional.Las direcciones médica y de enfer-mería pueden contribuir a que ello serefleje en la estrategia del hospital, fa-cilitando la participación de toda la or-ganización.

• Unidad de Formación Continuada: sesabe que la insuficiente formación delos profesionales es un factor limitantepara el desarrollo de los programas deatención al dolor. La unidad de forma-ción continuada del hospital puede serun elemento clave para la organización,logística y evaluación de la capacitaciónde todos los médicos y enfermeras im-plicados(5,6).

• Unidad de Calidad: se ha comprobadoque los sistemas de gestión de la cali-dad existentes pueden ser de granayuda en la organización y en la mejoracontinua del programa de dolor agudo.Hay experiencias de certificación con-forme a las normas ISO que demues-tran la utilidad de estos sistemas(7). Launidad de calidad del centro puedeaportar un gran apoyo metodológico.

• Autoridades sanitarias: la implicaciónde las instituciones estatales y auto-nómicas puede ser determinante. El



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contrato programa o contrato de ges-tión que los hospitales firman con lasconsejerías de sanidad pueden incluirobjetivos, indicadores y estándaresrelacionados con la atención al dolor,que hagan factible el compromiso parala gestión integral del dolor asumido es-tratégicamente por las organizaciones,y que, incluso, tengan implicacioneseconómicas en la financiación del cen-tro. También hay comunidades autóno-mas que han elaborado planes de luchacontra el dolor8 y el propio ministerio deSanidad ha publicado un marco de re-ferencia para mejorar la atención delpaciente con dolor en el sistema nacio-nal de salud, con recomendaciones y es-tándares para la organización de lasunidades del dolor(9).

PROTOCOLOS Y VÍAS CLÍNICAS

En otro capítulo de la monografía, sedesarrolla esta cuestión, pero, desde elpunto de vista organizativo, cabe señalarque los protocolos asistenciales se puedenintegrar en un sistema de gestión por pro-cesos que aseguren su articulación dentrodel programa general.

PROGRAMA DE CALIDAD

Como hemos mencionado anterior-mente, existen diferentes sistemas de ges-tión de la calidad que pueden servir demodelo para la organización del servicio.Las figuras 1 y 2 muestran ejemplos demapas de procesos y diagramas de flujoque ilustran aspectos relacionados con lagestión del dolor con un abordaje institu-cional.

Siguiendo con el esquema de Donabe-dian, deben identificarse indicadores decalidad tanto en lo referente a estructuracomo a procesos y resultados. Cada insti-tución debe elegir indicadores que seanrepresentativos de la actividad y funciona-miento del servicio. Aunque se han pro-puesto infinidad de indicadores, hayconsenso en que su elección está condicio-nada a la viabilidad de su obtención sinque su monitorización suponga una sobre-carga inaceptable en la actividad diaria.Los modernos sistemas informáticos faci-litan la recogida de información referentea la incidencia y severidad del dolor, el usode escalas de medición, el cumplimientode los protocolos, la incidencia de efectosadversos y complicaciones, etc. Tambiéndeben incluirse indicadores de calidadpercibida que informen sobre la satisfac-ción de pacientes y profesionales con elfuncionamiento del programa.

A modo de ejemplo, en la Tabla 1 se re-cogen algunos indicadores utilizados en unhospital general.

Cuando se tiene una trayectoria organi-zativa y asistencial suficiente, es intere-sante plantear que el servicio seacertificado o acreditado por una entidad in-dependiente. Los certificados de calidad noson un objetivo en sí mismos, pero son elreflejo de la aplicación de una metodologíade gestión rigurosa en que se miden los re-sultados y se busca la mejora continua.También dan prestigio y visibilidad a la uni-dad, así como reconocimiento a los profe-sionales.


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MODELOS ASISTENCIALES

En los apartados previos, hemos inten-tado identificar los requisitos esencialespara la puesta en marcha y funcionamientode un programa de dolor agudo postopera-torio. Probablemente, es más importantegarantizar que se cumplen estos requeri-mientos que adoptar una denominación uotra. No obstante, se han señalado variosmodelos organizativos:

• Unidad de Dolor Agudo (UDA): bajo estadenominación, se agrupan modelos muyheterogéneos en los que se pretende in-tegrar las diferentes actividades orienta-das al alivio del dolor agudo. El términoUDA pretende dar identidad a un equipomédico y de enfermería que, a tiempocompleto o parcial, está dedicado a aten-der a los pacientes ingresados en dife-rentes áreas del hospital y que precisanun seguimiento más estrecho. Ideal-mente, deben contar con recursos pro-pios, protocolos de trabajo, programas deformación y calidad, así como una buenadefinición de responsabilidades para lasdistintas actividades. La práctica totali-dad de las UDA depende del servicio deAnestesiología y Reanimación.

• UDA “de bajo coste”: este término sepopularizó hace años a partir de los tra-bajos de Rawal en Suecia(10). Hace re-ferencia a un tipo de UDA, operadofundamentalmente por personal de en-fermería, en el que la labor del médicoes fundamentalmente de consultor. Laatención continuada se asegura por tur-nos de enfermería que cubren todo o lamayor parte del día. En nuestro medioes probable que este modelo no pudieraconsiderarse realmente de bajo coste.

• Unidad de Dolor Integrada (Dolor Agudoy Crónico): se trata de unidades de tra-tamiento del dolor, integradas en el Ser-vicio de Anestesiología y Reanimación, omuy bien coordinadas con este, en lasque el personal médico y de enfermeríaasumen todas las actividades relaciona-das con el tratamiento del dolor de cual-quier origen. Esta integraciónasistencial aumenta la cartera de servi-cios de la unidad, incrementa las oportu-nidades de aprendizaje y de relación conotros servicios y especialidades. Tam-bién permite optimizar el aprovecha-miento de los recursos destinados aformación, investigación y calidad.

• Aplicación de protocolos: en algunoscentros se ha sugerido que la existenciade protocolos asistenciales, consensua-dos y conocidos por toda la organización,facilita el correcto tratamiento del doloragudo sin necesidad de destinar recur-sos adicionales. La realidad demuestraque los protocolos por sí solos raramenteson respetados, generándose una varia-bilidad terapéutica poco deseable en eltratamiento del dolor agudo(11).

• UDA operada por residentes: se tratade una experiencia original propuesta ypublicada por un hospital italiano(12) enla que los médicos residentes asumenla responsabilidad del servicio de doloragudo. Es un modelo intermedio entrela UDA basada en la labor de los anes-tesiólogos de plantilla y la basada en lalabor de enfermería. Probablemente, esuna experiencia aún demasiado limi-tada para poder sacar conclusiones.

• Unidad de Dolor transicional: se trata deuna experiencia original, complementaria



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de cualquier otro modelo, en la que seenfatiza la importancia del correcto ma-nejo del dolor cuando el paciente esdado de alta. Su objetivo no es solo queel dolor siga siendo aliviado adecuada-mente, sino también que la retirada deopiáceos sea correcta, que se evitenreingresos innecesarios y que se pre-venga el dolor crónico postoperatorio(13).

• Comisión de Atención al Dolor: no es undispositivo asistencial, sino un órganode gestión o estructura funcional cons-tituido en los centros asistenciales,cuyo objetivo es impulsar el adecuadocontrol del dolor y la mejora de su aten-ción como objetivo de calidad institucio-nal para todos los profesionales delhospital. Su composición es multidisci-plinar y en su seno se proponen, deba-ten y evalúan todas las iniciativasencaminadas a la correcta monitoriza-ción y tratamiento del dolor en los pa-cientes ingresados y externos, urgentesy programados que son atendidos en elcentro, así como actuaciones de sensi-bilización, información y desarrollo deun modelo de atención sanitaria libre dedolor(14).

CONCLUSIONES

En el momento actual, podemos decirque disponemos de conocimientos, fárma-cos y tecnología suficientes para tratar efi-cazmente el dolor agudo posoperatorio enla mayoría de los casos. Sin embargo, suprevalencia e intensidad siguen siendo in-aceptablemente altas en muchos hospita-les. Es posible que la dificultad resida enque el correcto abordaje del dolor agudorequiere la participación y el trabajo en

equipo de múltiples servicios y profesiona-les. Anestesiólogos, cirujanos, enfermeras,farmacéuticos, etc., deben colaborar demanera estrecha para que el dolor agudosea identificado y tratado con rapidez y efi-cacia en el momento en que se precise, in-dependientemente de dónde se encuentreel paciente. En este capítulo se han ex-puesto aspectos organizativos por tener encuenta para que este objetivo se cumplaadecuadamente. Existen modelos y meto-dologías de gestión que, dependiendo delas características del centro sanitario deque se trate, pueden aplicarse con éxito enla mayoría de los hospitales. La gestiónpor procesos ofrece estrategias organiza-tivas interesantes basadas en la identifica-ción de procesos, procedimientos,indicadores y estándares que facilitan laevaluación y la mejora continua. La certi-ficación en calidad puede ser el objetivo si-guiente.

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118


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Figura 2. Ejemplo de diagrama de flujo de un programa hospitalario de atenciónal dolor(7).

ATENCIÓN A PACIENTES AGUDOS

U.R.P.A.

Valoración pacienteintervenido

Criteriosseguimiento

porU. Dolor

Fin

Registrobase datos

INTERCONSULTA

Registro evoluciónprescripción electrónica

Aplicación de lasrecomendaciones

Fin

Aplicación deprotocolos

Valoración clínica

Preparación demedicación ydispositivos

Visita diaria

Dolor controlado

Re-evaluación clínicay revisión

tratamiento

Encuestasatisfacción

Recomendacionesterapéuticas

UNIDAD DEL DOLOR SERVICIOS CLÍNICOS


120


Tabla 1. Ejemplo de indicadores de calidad utilizados en un hospital general(7,15).

1. Funcionamiento de la Comisión Hospital sin Dolor

• IC-CHSD-01: Iniciativas de progreso emitidas anualmentepor la Comisión Hospital sin Dolor.

• IC-CHSD-02: Iniciativas de progreso implantadas al final de cada año.

• IC-CHSD-03: Cumplimiento del calendario de reunionesde la Comisión Hospital sin Dolor.

• IC-CHSD-04: Nivel de asistencia de los vocales ala Comisión Hospital sin Dolor.

2. Atención a pacientes agudos, crónicos y por procedimientos

• IC-UDO-01 Tiempo de alivio del dolor agudo postoperatorio.

• IC-UDO-02 Recomendación de la Unidad del Dolora terceras personas (consultas).

• IC-UDO-03 Recomendación de la Unidad del Dolora terceras personas (pacientes ingresados).

• IC-UDO-04 Actitud de los profesionales de la Unidad del Dolor.

• IC-UDO-05 Opinión sobre tiempo de espera en consultas.

• IC-UDO-06 Medida del dolor como quinta constante.

3. Formación y Docencia en el tratamiento del dolor

• IC-FOR-01 Valoración global de la actividad formativa.

• IC-DOC-01 Valoración de la rotación.


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