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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO TEMA ICTERICIA NEONATAL. FACTORES DE RIESGO. ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL PROVINCIAL MARTÍN ICAZA PERIODO DE ENERO - AGOSTO DEL 2015 NOMBRE DEL ESTUDIANTE JUAN CARLOS CÁCEREZ ZUÑA NOMBRE DEL TUTOR DR. VICTOR ALVARADO GUAYAQUIL-ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO
DE MEDICO
TEMA
ICTERICIA NEONATAL. FACTORES DE RIESGO.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL PROVINCIAL MARTÍN ICAZA
PERIODO DE ENERO - AGOSTO DEL 2015
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
JUAN CARLOS CÁCEREZ ZUÑA
NOMBRE DEL TUTOR
DR. VICTOR ALVARADO
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2015
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO de tesisTITULO Y SUBTITULO: Ictericia Neonatal, factores de riesgo, estudio a realizar en el Hospital Provincial Martín Icaza periodo de Enero - Agosto del 2015AUTOR/ES: Cáceres Zuña Juan Carlos REVISORES: Dra. Clara Jaime, Dr. Víctor Alvarado
INSTITUCIÓN:
Universidad Estatal De Guayaquil
FACULTAD:
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:
RESUMEN: Introducción: La ictericia neonatal se define como la coloración amarilla
de piel y mucosas, originada por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente
altas, bilirrubina sérica superior a 5 mg/dl. Objetivos: Determinar los factores de
riesgo de la ictericia neonatal en el Hospital Provincial Martín Icaza durante el
periodo Enero del 2015 hasta Agosto del 2015. Materiales y Métodos: Para la
realización del presente trabajo nos basamos en un estudio de tipo retrospectivo,
utilizando historias clínicas de neonatos hospitalizados con éste diagnóstico, además
de la revisión bibliográfica de este tema utilizando: artículos científicos en revistas
médicas, además de Tratados de literatura Pediátrica. Resultados: se determinó que
la causa más frecuente de ictericia neonatal son la infecciones maternas con un 74 %,
seguidas de la causa multifactorial con un 12%. En cuanto al principal factor fue la
edad gestacional con un mayor porcentaje del 94% a término. Conclusiones: la causa
más frecuente son las infecciones maternas y los factores que influyen en el
desarrollo de la ictericia neonatal fueron la edad gestacional a término.
N. DE REGISTRO: N. DE CLASIFICACIÓN:
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ADJUNTO PDF: SI NO
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Cáceres Zuña Juan Carlos ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de Medico
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA.
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR CACERES ZUÑA JUAN CARLOS CON C.I. # 0105147169
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ICTERICIA NEONATAL, FACTORES
DE RIESGO, ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL PROVINCIAL MARTÍN ICAZA
PERIODO DE ENERO - AGOSTO DEL 2015
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
………………………………………
TUTOR:
DEDICATORIA
A:
Dios, por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy, por
fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas
personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.
Mis padres Esaul y Rosa, por darme la vida, quererme mucho, creer en mí y porque
siempre me apoyaron. Mamá y Papa gracias por darme una carrera para mi futuro,
todo esto se lo debo a ustedes.
Mis abuelos, por quererme y apoyarme siempre, esto también se lo debo a ustedes y en
especial a mi abuelo Manuel Zuña (QEPD) por haber sido mi inspiración desde niño
para seguir esta carrera y cumplirle con la promesa que le hice… Gracias por guiarme
desde el cielo.
Mis hermanos, José y Ana, por estar conmigo y apoyarme siempre, los quiero mucho.
Mis tíos, por ser mi ejemplo a seguir, por compartir los buenos y malos momentos.
A mi compañera de vida, Kimberly, por acompañarme en este largo camino, y ser mi
apoyo.
A mi motorcito, Jurell, mi príncipe, mi inspiración para seguir y alcanzar esta meta.
AGRADECIMIENTO:
En primer lugar a Dios por permitirme llegar hasta este momento y compartir esta
alegría con mi familia y amigos.
A mi Padre José, A mi Madre Rosa, han dado todo el esfuerzo para que yo ahora este
culminando esta etapa de mi vida y darles las gracias por apoyarme en todos los
momentos difíciles de mi vida tales como la felicidad, la tristeza pero ellos siempre han
estado junto a mí y gracias a ellos soy lo que ahora soy y con el esfuerzo de ellos y mi
esfuerzo ahora puedo ser una gran profesional y seré un gran orgullo para ellos y
para todos los que confiaron en mí
A mis hermanos y a todos mis tíos; por siempre haberme dado su fuerza y apoyo
incondicional que me han ayudado y llevado hasta donde estoy ahora.
A mi compañera de vida, por su apoyo y compañía.
A mi hijo, por su entrañable amor y ocurrencias que es mi inspiración para alcanzar
esta meta.
A la Universidad Estatal de Guayaquil, por ser parte fundamental de mi formación
académica.
A mi tutor, por su paciencia y sabias recomendaciones durante la elaboración de este
proyecto.
RESUMEN
Introducción: La ictericia neonatal se define como la coloración amarilla de piel y
mucosas, originada por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente altas,
bilirrubina sérica superior a 5 mg/dl. Causado por una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto secundario a inmadurez hepática, entendiéndose ésta como
fisiológica, y en otros casos, hiperproducción de bilirrubina secundaria a hemólisis, y
alteraciones hepáticas, identificándose ésta como ictericia patológica.
Objetivos: Determinar los factores de riesgo de la ictericia neonatal en el Hospital
Provincial Martín Icaza durante el periodo Enero del 2015 hasta Agosto del 2015
Materiales y Métodos: Para la realización del presente trabajo nos basamos en un
estudio de tipo retrospectivo, utilizando historias clínicas de neonatos hospitalizados
con éste diagnóstico, además de la revisión bibliográfica de este tema utilizando:
artículos científicos en revistas médicas, además de Tratados de literatura Pediátrica.
Resultados: se determinó que la causa más frecuente de ictericia neonatal son la
infecciones maternas con un 74 %, seguidas de la causa multifactorial con un 12% y en
tercer lugar la incompatibilidad ABO con un 7%. En cuanto a factores de riesgo en la
población en estudio el principal factor fue la edad gestacional con un mayor porcentaje
del 94% a término.
Conclusiones: la causa más frecuente son las infecciones maternas y los factores que
influyen en el desarrollo de la ictericia neonatal fueron la edad gestacional a término.
Recomendaciones: Educar a las madres que deben acudir al centro de salud cuando
observen un color amarillo en la piel del niño y recomendar baños de sol durante los
primeros 7 días.
Palabras claves: Ictericia neonatal, Factores de riesgo, Zonas de Kramer,
Incompatibilidad, Infecciones maternas.
ABSTRACT
Introduction: Neonatal jaundice is defined as the yellowing of the skin and mucous
membranes caused by concentrations of abnormally high serum bilirubin, serum
bilirubin greater than 5 mg/dl. Caused by an indirect hyperbilirubinemia of
predominance secondary to hepatic immaturity, which is understood as physiological,
and in other cases, hyperproduction of bilirubin secondary to hemolysis, and hepatic
alterations, identifying it as Pathologic jaundice.
Objectives: To determine the risk factors for neonatal jaundice in the Provincial
Hospital Martin Icaza during the period January 2015 until August 2015.
Materials and Methods: For the completion of this work we rely on a study of
retrospective type, using clinical histories of hospitalised with this diagnosis, in addition
to the literature review of this topic using: scientific articles in medical journals, as well
as to treaties of pediatric literature.
Results: it was found that the most frequent cause of neonatal jaundice are the maternal
infections with a 74 %, followed by the multifactorial cause with a 12% and thirdly
ABO incompatibility with a 7%. With regard to risk factors in the population under
study the main factor was the gestational age with a higher percentage of 94% to term.
Conclusions: The most frequent cause are the maternal infections and the factors that
influence the development of the neonatal jaundice were the gestational age at term.
Recommendations: to educate the mothers that must go to the health center when they
observe a yellow color in the skin of the child and recommend sunbathing during the
first 7 days.
Key words: neonatal jaundice, risk factors, areas of Kramer, incompatibility, maternal
infections
INDICE
1. INTRODUCCIÓN................................................................................................................1
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...................................................................3
1.2. JUSTIFICACIÓN........................................................................................................5
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA...................................................................6
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.......................................................................6
1.5. PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN................................................................6
1.6. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS........................................................7
1.7. HIPÓTESIS..................................................................................................................7
2. MARCO TEÓRICO............................................................................................................8
2.1. ICTERICIA..................................................................................................................8
2.2. FISIOLOGIA DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.............................9
2.2.1. FORMACIÓN......................................................................................................9
2.2.2. TRASPORTE.....................................................................................................10
2.2.3. CAPTACIÓN POR EL HEPATOCITO..........................................................10
2.2.4. CONJUGACIÓN................................................................................................10
2.3. FISIOPATOLOGÍA..................................................................................................10
2.4. FACTORES DE RIESGO.........................................................................................12
2.5. ETIOLOGÍA..............................................................................................................13
2.5.1. ICTERICIA FISIOLÓGICA............................................................................13
2.5.2. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA................................................14
2.5.3. ICTERICIA PATOLÓGICA............................................................................14
2.6. MANIFESTACIONES CLINICAS..........................................................................17
2.7. COMPLICACIONES................................................................................................18
2.7.1. KERNICTERUS.................................................................................................18
2.8. DIAGNÓSTICO.........................................................................................................20
2.8.1. ANAMNESIS......................................................................................................20
2.8.2. EXPLORACIÓN................................................................................................21
2.8.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS................................................................22
2.9. TRATAMIENTO.......................................................................................................23
2.9.1. FOTOTERAPIA.................................................................................................24
2.9.2. EXSANGUINOTRANSFUSION......................................................................25
2.9.3. TERAPIA FARMACOLÓGICA......................................................................25
3. MATERIALES Y MÉTODOS..........................................................................................27
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN...............................................................27
3.2. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN........................................................................27
3.3. ÁREA DE ESTUDIO.................................................................................................27
3.4. UNIVERSO.................................................................................................................27
3.5. MUESTRA..................................................................................................................28
3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.........................................................................28
3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN........................................................................28
3.6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO.............................................................28
3.7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.......................................................................29
3.8. VARIABLES...............................................................................................................29
3.9. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.......................................................30
3.10. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN...................................................................31
3.11. RECURSOS EMPLEADOS..................................................................................31
3.11.1. RECURSOS FÍSICOS.......................................................................................31
3.11.2. RECURSOS HUMANOS..................................................................................32
4. RESULTADOS...................................................................................................................33
5. CONCLUSIÓNES..............................................................................................................41
1. INTRODUCCIÓN
La ictericia neonatal se define como la coloración amarilla de piel y mucosas, originada
por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente altas (Behrman, 2008) .
La ictericia recibe su nombre (icterus) derivado del francés “jaune” que significa
amarillo y de allí también se deriva su nombre en inglés “jaundice”. La ictericia puede
variar con el grupo étnico, así, según la literatura los asiáticos tienen mayor incidencia.
Desde 1929 en Inglaterra se describía la observación clínica del avance céfalo-caudal de
la ictérica que empieza en la cara, sigue en el tronco, extremidades y finalmente en las
palmas de las manos y plantas de los pies, pero no había sido correlacionada con los
niveles séricos de bilirrubina (Acosta, Torres, Colina, & Colina, 2012).
La ictericia neonatal produce diversas complicaciones, representando un alto costo
económico, impacto emocional y secuelas biológicas de gran importancia, motivo por el
cual esta patología produce gran preocupación tanto para los médicos y familiares,
evidenciando la necesidad de realizar una investigación de esta patología en nuestro
medio para conocer las características de la población afectada y factores asociados.
El propósito de la investigación es analizar los factores de riesgo de la ictericia neonatal
en neonatos del Hospital Provincial Martín Icaza durante el periodo de Enero del 2015
hasta Agosto del 2015, de esta manera se espera actualizar información de esta
patología de gran demanda en el hospital y proporcionar recomendaciones que sirvan
para elaborar estrategias de prevención de complicaciones y minimizar el impacto
negativo de la Ictericia Neonatal.
A través de un estudio indirecto, transversal y retrospectivo, desde Enero del 2015 hasta
Agosto del 2015, se revisaran las historias clínicas de todos los recién nacidos
ingresados al departamento de Neonatología del Hospital Provincial Martín Icaza. Se
utilizaran las variables clínicamente relevantes capturadas para evaluar los factores de
riesgo asociados a esta condición clínica. La muestra será subdivida en grupos con y sin
ictericia neonatal y el análisis estadístico será realizado para cada grupo por separado.
1
Los resultados del estudio permitirán conocer las características demográficas de la
población de recién nacidos con ictericia, y factores de riesgo. Permitirá comparar con
la estadística internacional de la región y determinar los resultados de los métodos de
diagnóstico y tratamientos utilizados, con lo que se espera establecer un mejor manejo
de esta enfermedad.
Se espera que este estudio sea base para futuras investigaciones comparativas con otros
métodos de tratamiento.
2
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre la prevalencia, mortalidad y kernicterus
debido a la enfermedad Rh e incompatibilidad ABO, los autores encontraron que 24
millones estaban en riesgo de resultados adversos neonatales relacionadas con
hiperbilirrubinemia. De ellos, 480.700 (0,36%) tenían ya sea la enfermedad Rh o
desarrollaron hiperbilirrubinemia extrema por otras causas (107.400) con un riesgo de
24% de mortalidad, 13% para kernicterus (75.400) y el 11% para los nacidos muertos.
Tres cuartas partes de la mortalidad se produjeron en países como África subsahariana y
Asia meridional. El Kernicterus con enfermedad Rh osciló entre 38, 28, 28, y
25/100.000 nacidos vivos para Europa/Asia Central, África subsahariana, sur de Asia, y
las regiones de América Latina, respectivamente. Más del 83% de los sobrevivientes
con kernicterus tenía una o más discapacidades (Bhutani, 2013).
Según los datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos, en nuestro país, la
Ictericia Neonatal es considerada como la tercera causa de morbilidad infantil con una
tasa de 159.59 por cada 10.000 menores de 1 año y tiene un porcentaje de 6.99 %
(Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2013)
La ictericia neonatal (IN) es la causa más común de morbilidad neonatal que requiere
atención médica. Aunque en la mayoría de los infantes representa un fenómeno
transitorio, en algunos de ellos los niveles séricos de bilirrubina pueden elevarse
excesivamente. La bilirrubina no-conjugada es neurotóxica ya que la barrera
hematoencefálica del neonato, y especialmente la del prematuro defiende muy
débilmente al SNC de elevados niveles de bilirrubina no-conjugada y puede dejar
secuelas neurológicas permanentes o ser letal (el kernicterus) y es indudable que el
primer y mejor método es la cuantificación de la bilirrubina sérica (Acosta, Torres,
Colina, & Colina, 2012).
En el Hospital Provincial Martín Icaza se observa un incremento significativo del
número de recién nacidos con esta patología, pero se desconoce su asociación con los
factores de riesgo y secuelas neurológicas, considerándose como un factor de riesgo la 3
falta de promoción y educación a la embarazada sobre la importancia de los controles
prenatales, lo cual influye en la elevada incidencia de esta patología en el servicio de
Neonatología del Hospital Provincial Martin Icaza. Puntualizando que nuestro hospital
no cuenta con unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), por lo tanto todo
neonato con valores de bilirrubina > 25 mg/dl son referidos a unidades hospitalarias de
tercer nivel para tratamiento especializado.
4
1.2. JUSTIFICACIÓN
La Ictericia Neonatal constituye una enfermedad frecuente en el periodo neonatal, y la
causa más común de reingreso en el área de UCIN durante las primeras semanas de
vida, y por ser una enfermedad que afecta la calidad de vida de la persona en forma
importante, con repercusión neurológica, sumado al aumento de la población de
pacientes que consultan a esta institución y por ser una de los diagnósticos más
frecuentes que se observan en las Unidades Cuidados Intensivos Neonatales del país, y
además de los grandes gastos económicos y la alta tasa de morbimortalidad son aspectos
que fundamentan la realización de este estudio para así poder determinar los factores de
riesgo en los recién nacidos con Ictericia Neonatal.
Este estudio es de gran relevancia debido a que existen pocos trabajos investigativos
desarrollados en el Ecuador sobre esta enfermedad, y se desconoce la asociación de los
factores de riesgo con el desarrollo de esta patología. El presente trabajo de
investigación permitirá identificar los factores de riesgo locales y generales para
desarrollar ictericia neonatal en los recién nacidos ingresados en el Hospital Provincial
Martín Icaza. La identificación de los factores de riesgo y la implementación de
recomendaciones de medidas sencillas y eficaces para reducir el riesgo, ayudaría a los
servicios de salud local y de este hospital a reducir la morbilidad por esta patología en
los RN que nacen en este hospital.
La finalidad de esta investigación es aportar con datos actualizados durante el último
año en el hospital sobre el comportamiento demográfico, y los factores de riesgo de la
ictericia neonatal en la población de pacientes del Hospital Provincial Martín Icaza.
Dichos resultados permitan identificar los factores de riesgo que conllevan a desarrollar
esta patología, y de esta forma facilitar la toma de decisiones para reducir la incidencia
de esta patología y con ello evitar las complicaciones a futuro.
El presente trabajo se lo realizará para recompensar en forma recíproca los
conocimientos otorgados por la Universidad de Guayaquil, la cual dio todas las
facilidades necesarias para mi formación y su elaboración es requisito previo a la
obtención del título de Médico general.
5
1.3. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta, transversal y retrospectiva.
Campo: Salud pública.
Área: Pediatría y Neonatología.
Aspecto: Ictericia neonatal.
Tema de investigación: Ictericia neonatal. Factores de riesgo. Estudio a realizar en el
Hospital Provincial Martín Icaza durante el periodo de Enero del 2015 hasta Agosto
del 2015
Lugar: Hospital Provincial Martín Icaza.
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar ictericia neonatal en los RN del
Hospital Provincial Martín Icaza?
1.5. PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuál es la causa más frecuente de ictericia neonatal en la población de estudio?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo de los recién nacidos con ictericia neonatal?
3. ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes del estudio según las zonas de
Kramer?
6
1.6. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo general
Determinar los factores de riesgo de la ictericia neonatal en el Hospital Provincial
Martín Icaza durante el periodo Enero del 2015 hasta Agosto del 2015, mediante la
revisión de historias clínicas para minimizar el impacto negativo de esta patología.
Objetivos Específicos
Establecer la causa más frecuente de ictericia neonatal en la población de
estudio.
Identificar los factores de riesgo de ictericia neonatal.
Determinar las características clínicas de los pacientes del estudio según las
zonas de Kramer.
1.7. HIPÓTESIS
Si los factores de riesgo de la ictericia neonatal guardan relación con el desarrollo de
esta patología, el identificar estos factores nos permitirá reducir la incidencia de esta
patología y con ello las complicaciones y secuelas en el neonato.
7
2. MARCO TEÓRICO
En Estados Unidos, aproximadamente el 60% de los recién nacidos (2’4 millones)
desarrollan ictericia neonatal cada año, habiéndose documentado ictericia neonatal en
un 15.6% de los recién nacidos. De igual manera, en un reciente estudio italiano,
realizado en Roma, el 28’5% de los prematuros tardíos (34536+6 semanas de edad
gestacional) presentaron ictericia que requirió tratamiento con fototerapia. Dicha
ictericia apareció principalmente entre el 2º y el 4º día de vida y se resolvió sólo con
fototerapia (Castaño & Sánchez, 2011).
En América Latina, existe poca información en cuanto a la epidemiología de la ictericia
neonatal fisiológica, siendo México, Chile y Perú, los únicos países en la región que
cuentan con estadísticas propias (Alvear & Tenorio, 2011).
Así mismo en México existen guías nacionales del ministerio de salud pública en donde
determinan que un 40 % de la población de recién nacidos a término presenta ictericia
neonatal fisiológica, mientras tanto en la población chilena de neonatos se determina
que un 60 % de la población de neonatos la presenta y en el Perú la tasa de incidencia
para Ictericia Neonatal reportada para el año 2004, es de 39/1000 (Alvear & Tenorio,
2011).
Un estudio realizado por Ortiz P, en el año 2010 sobre la correlación de la ictericia
clínica en neonatos con los valores de bilirrubina del Hospital José María Velasco Ibarra
de la ciudad de Tena. Se evaluaron 1.350 nacidos vivos, de los cuales el 3% (40)
presentaron ictericia, el sexo que predomino en el estudio fue el femenino con 55% y la
etiología más común fue la incompatibilidad ABO (Ortiz, 2010).
2.1. ICTERICIA
Según la Asociación Española de Pediatría, define a la ictericia como:
8
“La coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina
plasmática superior a la normalidad. Clínicamente se observa en el recién nacido (RN)
cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blanqueando
la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de
piel y tejido subcutáneo” (Asociación Española de Pediatría, 2010).
La ictericia en el recién nacido, la mayor parte de las veces es un hecho
fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto secundario a
inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, a lo cual se le suma una menor
vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea y la ictericia por
lactancia materna. Se hace visible cuando la bilirrubina es superior a 5 mg/dL, tiene una
aparición progresiva céfalocaudal, y existe una relación entre el segmento afectado y el
nivel de bilirrubina. Es necesario anotar que se desconocen en forma exacta los niveles
de bilirrubina tóxicos para el sistema nervioso central. Siempre se habían aceptado
valores de 20 mg/dL o más para recién nacidos a término y sanos, pero revisiones
recientes han sugerido que 25 mg/dL y más serían los dañinos en este grupo de
pacientes. Estos valores pueden ser sustancialmente inferiores en recién nacidos
prematuros y/o enfermos (Campo, Alonso, Amador, & Ballesté, 2012).
2.2. FISIOLOGIA DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
2.2.1. FORMACIÓN
La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en
biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de la hemoglobina. La
biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión
liposoluble y toxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35mg de
bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal (Sanjiv & Lamola, 2011).
9
2.2.2. TRASPORTE
La albumina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une
fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse
fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis),
agentes terapéuticos (ácidos grasos, alimentación parenteral) y alguna drogas
(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol bencílico, ibuprofeno), que compite con esta
unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albumina puede
unir hasta 8.2 mg de bilirrubina (Sanjiv & Lamola, 2011).
2.2.3. CAPTACIÓN POR EL HEPATOCITO
Al llegar al hepatocito la bilirrubina se desprende de la albumina y es captada por el
hepatocito en sus receptores Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos en los primeros
3-5 días de vida, las cuales transporta la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito
donde se iniciara la conjugación (Sanjiv & Lamola, 2011).
2.2.4. CONJUGACIÓN
En el hepatocito se produce la conjugación de la bilirrubina indirecta, por acción
enzimática de la uridildifosfoglucoroniltransferasa generando un compuesto
hidrosoluble, es decir la bilirrubina directa, la misma es excretada activamente hacia los
canalículos biliares, a la vesícula biliar y luego al intestino (Sanjiv & Lamola, 2011).
2.3. FISIOPATOLOGÍA
La bilirrubina no conjugada (denominada también indirecta, por la reacción de Van der
Bergh) es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema
reticuloendotelial, y se transporta a las células hepáticas unida a la albúmina sérica.
10
Cuando se sobrepasa la capacidad de transporte de la albúmina, esta fracción libre
atraviesa la barrera hemato-encefálica produciendo lesiones en el sistema nervioso
(kernicterus). Existen diversos fármacos, como el ibuprofeno o la ceftriaxona, que
disminuyen la unión de la bilirrubina con la albúmina, lo que produce un aumento de
bilirrubina libre en plasma. (Omeñaca & González, 2014).
Aunque la bilirrubina puede desempeñar una función antioxidante, los niveles elevados
de la forma no conjugada y libre pueden dañar el sistema nervioso. La bilirrubina no
conjugada produce neurotoxicidad, y sus niveles elevados suelen ser signo de
enfermedad hepática o sistémica importante. (Omeñaca & González, 2014)
Según la OSECAC, el recién nacido en general tiene una predisposición a la
producción excesiva de bilirrubina debido a que posee un número mayor de
glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos
de ellos ya están envejecidos y en proceso de destrucción; además que el sistema
enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación
adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una
disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente
incremento de la circulación entero-hepática. Finalmente, al nacimiento el neonato
está expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que
aumentan la formación de bilirrubina y además ya no existe la dependencia fetal de
la placenta. La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada
por la destrucción del eritrocito. El factor hem (protoporfirina) por la acción de
la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, produciéndose además
monóxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que puede ser
reutilizado en la síntesis de hemoglobina (Obra Social De Los Empleados De
Comercio Y Actividades Civiles, 2011).
La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso causando
encefalopatía bilirrubínica. La bilirrubina directa o conjugada es excretada
activamente hacia los canalículos biliares, la vesícula biliar y luego al intestino,
donde la acción de las bacterias la transforman en estercobilinógeno y urobilinógeno
11
que colorean las heces. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de
la bilirrubina directa a ácido glucurónico y bilirrubina no conjugado o indirecta, la
que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero hepática.
(Obra Social De Los Empleados De Comercio Y Actividades Civiles, 2011)
2.4. FACTORES DE RIESGO
Existen factores cuya presencia incrementa el riesgo de presentar ictericia neonatal, los
cuales se detallan a continuación:
Factores de riesgo elevado:
Cifras de bilirrubina sérica y cutánea en zonas de alto riesgo al alta.
Ictericia observada en las primeras 24 horas.
Incompatibilidad de grupo sanguíneo y Rh.
Otras enfermedades hemolíticas conocidas (deficiencia de G6PD, síndrome de
Crijler Najjar, síndrome de Gilbert).
Prematurez
Hermano con antecedentes de fototerapia.
Céfalo hematoma o contusiones importantes, hemolisis.
Raza asiática.
Policitemía
Factores de riesgo mínimo:
Cifras de bilirrubina sérica y cutánea en zonas de alto riesgo intermedio al alta.
Edad gestacional. 37 -38 semanas.
Aparición de ictericia antes del alta.
lactancia materna inadecuada
Hipotiroidismo
Sexo varón
Alteración del circuito enterohepático(obstrucción intestinal y fibrosis quística)
12
Factores decrecientes:
Cifras de bilirrubina sérica y cutánea en zonas de bajo riesgo
Edad gestacional >41 semanas
Lactancia artificial exclusiva
Alta hospitalaria después de 72 horas
(Erráez & Gallego, 2009) (Cabrera, 2015)
2.5. ETIOLOGÍA
La ictericia neonatal puede ser causada por la propia inmadurez del organismo del
recién nacido, siendo esta ictericia considerada fisiológica. No obstante, ésta puede ser
causada por una enfermedad de base que puede afectar gravemente la salud y desarrollo
normal del individuo, siendo entonces este cuadro clínico denominado ictericia neonatal
patológica (Rodríguez, Rojas, Ruiz, & Peñuela, 2012)
2.5.1. ICTERICIA FISIOLÓGICA
Es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el neonato a término, y se
caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día), leve (bilirrubinemia inferior a
12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lactancia materna), y de
predominio indirecto, es la que aparece después de las 24 horas de vida y que
desaparece espontáneamente antes de los diez días (Asociación Española de Pediatría,
2008).
Para el diagnóstico de ictericia neonatal fisiológica, se deben cumplir ciertos
parámetros:
Aparición después de las 24 horas de vida
No exceder los 12 mg/dl en los recién nacidos a término o 15 mg/dl en los
neonatos pretérminos en la primera semana de vida13
Bilirrubina directa inferior a 2mg/dl, un aumento horario menor de 0,6mg/dl
La ausencia de alguna patología que eleve los niveles de esta sustancia en la
sangre (Rodríguez, Rojas, Ruiz, & Peñuela, 2012).
2.5.2. ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
Ictericia asintomática de inicio tardío entre el 4º-7º día con cifras de B hasta 20 mg/dl en
la 2ª-3ª semana que puede prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de vida, aparece en uno
de cada 200 RN con lactancia materna, y desaparece al cambiar la leche de mujer por
formula. No se ha encontrado correlación entre la pérdida de peso y el aumento de
bilirrubina. El diagnóstico es clínico tras la exclusión de otras causas. El tratamiento es
aumentar el número de tomas, buena hidratación y, si es preciso por la elevación de la
Bilirrubina se puede realizar fototerapia. Es debida principalmente a un incremento de
la circulación enterohepática con aumento de la reabsorción de B (Asociación Española
de Pediatría, 2010)
2.5.3. ICTERICIA PATOLÓGICA
Es un fenómeno biológico que ocurre comúnmente en los recién nacidos, como
resultado de un desequilibrio entre la producción y la eliminación de la bilirrubina, se
considera hiperbilirrubinemia neonatal agravada cuando las cifras de bilirrubina
excedieron, en los recién nacidos a término, los 13 mg/dL (210 μml/L) y en recién
nacidos pretérminos, los 15 mg/dL (250 μml/L) (Campo A. , y otros, 2010).
La lista de enfermedades que pueden causar ictericia neonatal patológica es muy
amplia, siendo hoy en día la causa más común los cuadros hemolíticos, los cuales
pueden ser desencadenados por incompatibilidad sanguínea materno-fetal del grupo
ABO o grupo Rhesus (Rh). Otras causas de ictericia neonatal patológica son los
procesos sépticos, traumatismos, enfermedades que afectan los procesos de conjugación
de la bilirrubina en el hígado como el síndrome de Gilbert, Criggler- Najjar I y II.
También encontramos la atresia de las vías biliares, la cual se diferencia de las
patologías mencionadas anteriormente por provocar elevación de la bilirrubina directa
14
(Rodríguez, Rojas, Ruiz, & Peñuela, 2012).
2.5.2.1 Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada en el periodo neonatal
Ictericia patológica Hemolítica:
Son aquellas que aumentan las concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada:
- Ictericia por incompatibilidad de Grupo Sanguíneo (isoinmune): La enfermedad
hemolítica ABO del feto y el recién nacido es una patología inmunológica producida
por isoanticuerpos. Estos anticuerpos (anti-A y anti-B) están presentes en el suero de
casi todas las personas del grupo O, por estimulación con sustancias contenidas en
alimentos o bacterias; esto explicaría la posibilidad de que el primer hijo (grupo A o B)
estuviera afectado. Es decir, la enfermedad hemolítica ABO tiende a ocurrir en madres
con altos niveles de anticuerpos (IgG), únicos capaces de atravesar la placenta, y afectar
al feto (Covas, y otros, 2009).
Ictericias por defecto de la conjugación
–Síndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a la ausencia de la glucuroniltransferasa
con herencia autosómica dominante. Provoca una ictericia precoz, intensa con niveles
de bilirrubina indirecta > 25 mg/dl, con el consiguiente riesgo de kernicterus si no se
realiza un tratamiento precoz y agresivo. No responde al fenobarbital (Asociación
Española de Pediatría, 2010).
– Ictericias por obstrucción del tracto gastrointestinal. La estenosis hipertrófica del
píloro, el íleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, etc., se pueden manifestar
como ictericia junto con síntomas de obstrucción. Se produce por el aumento de la
circulación enterohepática (Asociación Española de Pediatría, 2010)
2.5.2.2 Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada no neonatal
15
Ictericias por aumento de la producción (hemólisis)
Provocan ictericia por la hemólisis de los hematíes con anemia, reticulocitosis y signos
indirectos de hemólisis (haptoglobina, urobilinógeno, etc):
- Ictericias por anemias hemolíticas inmunes. Por anticuerpos frente al hematíe. En los
niños, casi siempre, son idiopáticas o secundarias a infecciones y transitorias.
- Ictericias por anemias hemolíticas no inmunes: Bien por causas corpusculares
(alteraciones enzimáticas, de la membrana del hematíe y hemoglobinopatías) o
extracorpusculares (mecánicas, fármacos, hiperesplenismo) (Asociación Española de
Pediatría, 2010).
Ictericias por defecto de la conjugación
– Síndrome de Gilbert: Déficit leve de la glucuronil-transferasa con herencia
autosómica recesiva. Provoca una ictericia leve, intermitente con cifras < 6 mg/dl en
relación con situaciones de ayuno, infecciones intercurrentes, estrés, etc. No precisa
tratamiento (Asociación Española de Pediatría, 2010).
– Síndrome de Crigler-Najjar II: Déficit intenso de la glucuronil-transferasa,
autosómico dominante, con hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I. Responde
al fenobarbital (Asociación Española de Pediatría, 2010).
2.5.2.3. Ictericias por hiperbilirrubinemia conjugada neonatal
Ictericias por enfermedad hepatocelular
– Infecciosas. Se presentan de forma brusca con ictericia y otros síntomas y signos
acompañantes: irritabilidad, fiebre, microcefalia, hepato-esplenomegalia, vómitos, etc.
Entre ellas están las hepatitis víricas (las más frecuentes son por TORCH, más raras por
virus de la hepatitis B o C), hepatitis bacterianas, sepsis, infección del tracto urinario
(Asociación Española de Pediatría, 2010).
– Hepatitis neonatal idiopática o colestasis idiopática neonatal. Ictericia colestástica de
16
causa desconocida, de aparición entre la 2ª-3ª semana de vida, asociada a vómitos,
escasa ingesta y presencia de heces acólicas de forma intermitente (Asociación
Española de Pediatría, 2010).
– Ictericia de base metabólica. Síndrome de colestasis por enfermedades metabólicas
como la galactosemia, tirosinemia, intolerancia a la fructosa, etc., que se acompaña de
vómitos, letargia, irritabilidad, pobre succión y hepatomegalia (Asociación Española de
Pediatría, 2010).
Ictericias por afectación de la vía biliar
Presentan un fallo en la secreción biliar junto con aumento de la bilirrubina. Suelen
presentar un curso no agudo con buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces
claras.
– Hipoplasia biliar intrahepática. Ictericia con hepatomegalia y cuadro de colestasis.
Hay dos formas, una no sindrómica y otra sindrómica (síndrome de Alagille) con
alteraciones faciales, cardíacas (soplo cardiaco), anomalías vertebrales, etc. Su
tratamiento es médico (favorecedores del flujo biliar, vitaminas, etc.) (Asociación
Española de Pediatría, 2010).
– Atresia biliar extrahepática. Ictericia entre la 2ª- 3ª semana de vida con colestasis y
hepatomegalia. Su tratamiento es quirúrgico (Kasai o hepatoportoenterostomía) y se
debe realizar lo más precoz posible, entre la 6ª-10ª semana de vida; si falla, está
indicado el trasplante hepático (Asociación Española de Pediatría, 2010).
– Quiste de colédoco. Clínica y bioquímicamente igual que la atresia de vías biliares, su
diagnóstico es ecográfico. Su tratamiento es quirúrgico (Asociación Española de
Pediatría, 2010).
2.6. MANIFESTACIONES CLINICAS
La ictericia hace que la piel y los ojos del bebé tengan una coloración amarillenta.
17
Puede hacer que el bebé tenga sueño y que le resulte más difícil alimentarse bien. Las
deposiciones del bebé, luego del nacimiento, pueden continuar siendo de color negro u
oscuro por más tiempo que en un neonato sin ictericia (AboutKidshealth, 2010).
La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario
evaluar la ictericia neonatal con el niño completamente desnudo y en un ambiente bien
iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda
presionar la superficie cutánea. Con relación a los niveles de bilirrubina y su
interpretación visual errada, es común que se aprecie menor ictericia clínica en casos de
piel oscura, policitemia, ictericia, precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se
aprecie más en casos de ictericia tardía, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado
(Gonzales, 2005).
La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y se puede estimar en forma
aproximada y práctica aunque no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina
según las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer (Gonzales,
2005), que se presenta a continuación:
(Gonzales, 2005).
18
2.7. COMPLICACIONES
2.7.1. KERNICTERUS
La encefalopatía por bilirrubinas es un síndrome neurológico que resulta del depósito de
bilirrubina no conjugada en el sistema nervioso central (SNC), especialmente en los
ganglios basales y núcleos del tallo cerebral. La causa de esta encefalopatía es de origen
multifactorial relacionada con niveles elevados de bilirrubina no conjugada libre,
cantidad de bilirrubina que se une a la albúmina, alteración de la barrera
hematoencefálica (BHE) por otras enfermedades y susceptibilidad neuronal (Espinosa,
2010).
El kernicterus es la secuela más importante de la encefalopatía bilirrubínica. Es una
enfermedad devastadora, una entidad previsible cuando la hiperbilirrubinemia es tratada
agresivamente y la condición crónica de la encefalopatía por bilirrubinas, la cual se
asocia a alta morbimortalidad. Los pacientes que sobreviven, un gran porcentaje de
ellos, presentan característicamente parálisis cerebral coreoatetósica, oftalmoplejía,
hipoacusia neurosensorial, displasia del esmalte dental y déficit cognitivo (Espinosa,
2010)
2.7.1.1. Clínica
La Encefalopatía bilirrubínica aguda
Los recién nacidos con ABE presentan un cuadro clínico muy diferente de la forma
crónica, Las características asociadas con hiperbilirrubinemia grave incluyen en las
etapas tempranas: el letargo y la mala alimentación .Estos signos no son específicos
para la encefalopatía bilirrubina aguda y si no se sospecha por el médico tratante, puede
conducir a la demora en el diagnóstico y la institución de la terapia oportuna. Cuando la
enfermedad progresa, el tono muscular puede fluctuar entre hipo e hipertonía y
desarrolla un llanto agudo (Kaplan, Bromiker, & Hammerman, 2011).
19
La Encefalopatía bilirrubínica crónica (Kernicterus crónico)
El cuadro clínico de ictericia nuclear en su forma crónica ha sido bien descrito. Los
individuos afectados pueden mostrar un distónia o atetoide, trastorno de los
movimientos (Balanismo), retardo del desarrollo psicomotor, una perturbación de la
audición que puede estar asociado con pérdida de la misma, oftalmoplejía, ojos en sol
poniente, y se puede observar sordera neurosensorial, displasia del esmalte de los
dientes, la hipotonía y la ataxia debido a la implicación del cerebelo (Kaplan, Bromiker,
& Hammerman, 2011).
2.8. DIAGNÓSTICO
E1 estudio de un paciente con ictericia comienza con una anamnesis completa,
exploración física y pruebas complementarias que se irán escalonando en función de los
resultados obtenidos. La implicación de la ictericia en procesos que pueden ser fatales o
dejar secuelas graves hace que en la urgencia nos tengamos que plantear una
aproximación diagnóstica lo más precoz posible. Nuestras prioridades serán:
diagnosticar si presenta una infección médicamente tratable, identificar alteraciones
metabólicas y alteraciones analíticas de riesgo que puedan ser corregidas y detectar
lesiones obstructivas extrahepáticas que sean susceptibles de cirugía (Asociación
Española de Pediatría, 2010).
Para llegar a un diagnóstico nos ayudará ir respondiendo a estas preguntas:
1. ¿Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la que está elevada?
2. Si es la bilirrubina no conjugada: ¿es un neonato y esa cifra puede causarle daño
neurológico?, ¿es debida a un aumento de la producción o defecto de la conjugación?
3. Si es la bilirrubina conjugada ¿es por un problema hepatocelular o del arbol biliar?
4. ¿Es un proceso agudo o crónico?
5. ¿Presenta síntomas o signos de riesgo de posible evolución fatal? (Asociación
Española de Pediatría, 2010)
20
2.8.1. ANAMNESIS
En periodo neonatal
El primer paso es descartar si estamos o no ante una ictericia patológica. Para ello
preguntaremos por factores que sugieran una enfermedad hemolítica (historia familiar
de enfermedades hemolíticas, inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida, origen
étnico, historia de incompatibilidad feto materna, palidez), que sugieran un incremento
de la destrucción de glóbulos rojos (Policitemía, hematomas), que se asocien con
aumento de la producción de bilirrubina (hijo de madre diabética, prematuridad,
lactancia materna, ayuno prolongado) (Asociación Española de Pediatría, 2010).
Se buscarán signos de enfermedades asociadas como infección urinaria, enfermedad
metabólica, obstrucción digestiva (vómitos, letargia, apneas, rechazo de la alimentación,
inicio de la ictericia después del 3er día de vida, etc.) y signos de colestasis (coloración
oscura de la orina, heces claras, persistencia de la ictericia más allá de 3 semanas, etc.)
(Asociación Española de Pediatría, 2010).
En periodo no neonatal
Comenzaremos con antecedentes familiares (anemias hemolíticas, enfermedades
hepáticas, consanguinidad, etc.); antecedentes personales, como factores de riesgo de
hepatitis vírica (transmisión materno-fetal, transfusiones, actividad sexual, drogas,
viajes, contactos infecciosos, etc.); fármacos (hepatotóxicos como paracetamol,
valproico, etc.), episodios previos de ictericia, enfermedades hepáticas. Se terminará
con la historia actual, con el tiempo de evolución, desencadenantes, cambios del
comportamiento, trastornos del sueño, deterioro del rendimiento escolar, etc., que
sugieran encefalopatía hepática, síntomas asociados (dolor abdominal, fiebre, vómitos,
prurito), curso de la enfermedad (agudo, crónico, recurrente) y características de la orina
y heces que sugieran colestasis. (Asociación Española de Pediatría, 2010)
21
2.8.2. EXPLORACIÓN
Será completa y detallada, buscando: alteraciones de piel y mucosas (intensidad de la
ictericia, palidez, petequias, marcas de rascado, arañas vasculares, hematomas) que nos
hagan pensar en anemias, hepatopatías crónicas, colestasis, etc.; adenopatías
(infecciones); soplos cardiacos (síndrome de Alagille); hepatomegalia (dura o nodular
en cirrosis, de borde fino y dolorosa en hepatitis); esplenomegalia (en casos de
infecciones connatales, anemias hemolíticas, hipertensión portal, etc.); ascitis
(generalmente implica enfermedad crónica), y alteraciones neurológicas (confusión,
delirio, hiperreflexia en encefalopatía hepática) (Asociación Española de Pediatría,
2010).
2.8.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el recién nacido ictérico, la cuantificación de bilirrubina sérica total o bilirrubina
transcutánea en las primeras 24 a 72h es un método aceptable como procedimiento de
rutina que predice la presencia de hiperbilirrubinemia severa. La concentración de
bilirrubina sérica total puede ser obtenida por método capilar o punción venosa, con
ambos métodos la cuantificación es confiable, pero, esta cuantificación puede
modificarse de acuerdo a los siguientes factores:
Exposición a fototerapia
Grosor y coloración de la piel del recién nacido (México, Secretaria Nacional de
Salud, 2010).
Una concentración de bilirrubina conjugada > del 20% en relación a la bilirrubina sérica
total, debe incluirse en protocolo de estudio para descartar:
Isoinmunización a Rh
Hepatitis
Colestasis.
Aquellos recién nacidos con cifras de bilirrubina entre 20-24mg/dl se les consideran con
diagnóstico de hiperbilirrubinemia severa. Aquellos recién nacido con cifras de
22
bilirrubina entre 25- 30mg/dl se les considera con diagnóstico de hiperbilirrubinemia
crítica o extrema (México, Secretaria Nacional de Salud, 2010).
Según la Asociación Española de Pediatría, el diagnostico utilizando métodos
complementarios se deben realizar de forma escalonada, como se menciona a
continuación:
1. Bilirrubina total y fraccionada: En todo niño con ictericia de más de 2 semanas
de vida hay que medir los niveles de bilirrubina total y directa (Asociación
Española de Pediatría, 2010).
2. Si hay elevación de bilirrubina indirecta (sugiere hemólisis):
- Grupo sanguíneo y Rh del niño y la madre si es neonato.
- Hemograma completo con reticulocitosis y frotis periférico.
- Estudio de coagulación.
- Test de Coombs.
- Estudio de sepsis.
- Otras pruebas, no en Urgencias: T3, T4 y TSH, electroforesis de hemoglobinas,
estudio enzimático, test de esferocitosis, etc. (Asociación Española de Pediatría,
2010).
3. Si hay elevación de la bilirrubina directa (sugiere enfermedad hepatobiliar):
- Test de función hepática: AST, ALT, FA, GGT (nos informan sobre el grado de
inflamación hepática y de colestasis), tiempo de protrombina, fibrinógeno,
proteínas totales, albúmina, glucosa, amonio (reflejan el grado de función de
síntesis hepática).
- La elevación predominante de ALT y AST sugiere daño hepatocelular.
- La elevación predominante de FA y GGT sugiere enfermedad biliar (Asociación
Española de Pediatría, 2010).
23
2.9. TRATAMIENTO
Los objetivos de terapéutica en los recién nacidos con ictericia va enfocado es mantener
las cifras de bilirrubinas dentro de unos límites considerados como seguros. A pesar de
que estudios en Holanda, encontraron que niveles aun inferiores a 20 mg% de
bilirrubina se asociaban con anormalidades de la regulación del tono muscular en
combinación con hallazgos de disfunción postural y de los reflejos a los 12 meses,
considerados por el autor como formas menores de encefalopatía bilirrunínica; poniendo
en tela de duda la existencia de niveles seguros de hiperbilirrubinemia. Sin embargo
esto no ha modificado los criterios y protocolos de tratamiento, los que se mantienen
hasta la actualidad (Erráez & Gallego, 2009).
Las modalidades terapéuticas a considerar son la fototerapia y la exanguinotransfusión
como pilares de manejo del recién nacido ictérico aunque existen otras terapias de tipo
farmacológico que administradas en forma profiláctica o concomitantemente con la
fototerapia pudieran tener algún beneficio. Las alternativas para el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia son las siguientes:
Fototerapia
Exanguinotransfusión
Terapia Farmacológica
(Erráez & Gallego, 2009)
2.9.1. FOTOTERAPIA
La fototerapia convierte la bilirrubina en fotoisómeros amarillos y productos de
oxidación incoloros que son menos lipofílicos que la bilirrubina y no requieren la
conjugación hepática para su excreción. Los fotoisómeros se excretan principalmente en
la bilis, y los productos de oxidación, en la orina. El objetivo del tratamiento es reducir
la concentración de bilirrubina circulante o evitar que aumente. Para ello, la fototerapia
utiliza la energía lumínica para modificar la forma y la estructura de la bilirrubina,
24
convirtiéndola en moléculas que pueden excretarse incluso con una conjugación normal
deficiente (Maisels & McDonagh, 2008).
Recomendaciones
El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.
No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2
horas para compensar el aumento de la pérdida insensible de agua, que se
produce al estar expuesto a la fototerapia.
Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletéreos sobre el niño.
Control térmico cada 6 horas, ya que es común que los niños hagan
sobrecalentamiento (Erráez & Gallego, 2009).
2.9.2. EXSANGUINOTRANSFUSION
Este procedimiento ha sido reemplazado por la utilización adecuada de la fototerapia y
el seguimiento cuidadoso clínico del RN. Los mecanismos de acción se basan en la
remoción mecánica de la sangre del RN por sangre de un donador, siendo sus
principales efectos los siguientes:
Remover Anticuerpos.
Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolíticas (especialmente en la
Incompatibilidad Rh).
Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular (Erráez & Gallego, 2009).
2.9.3. TERAPIA FARMACOLÓGICA
Mesoporfirina de Estaño (SnMP): inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la
producción de bilirrubina, disminuyendo así sus niveles plasmáticos. Es esencialmente
inocua, ya que puede por un lado, moderar los índices de incremento de bilirrubina, y
por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN
prematuros. Se la utiliza fundamentalmente como profiláctico, en las primeras horas de
25
vida y siempre antes de que la bilirrubina haya alcanzado niveles altos. Habitualmente
se administra una dosis de 4,5(6umol)/kg de peso (Erráez & Gallego, 2009)
También, cuando se administra en un tiempo apropiado después del nacimiento puede:
suplantar enteramente la necesidad de Fototerapia en los RN de términos y cercanos al
término ictéricos, y en consecuencia, disminuir su tiempo de internación (Erráez &
Gallego, 2009)
Fenobarbital: es un inductor enzimático, que estimula las etapas de captación, y
excreción de la bilirrubina. La captación está incrementada por la síntesis de proteínas
intrahepatocitarias, en especial la igandina.4 Por estar asociado a un: potencial
desarrollo de adicción, sedación excesiva y efectos metabólicos adversos, han limitado
su aplicación a los RN con déficit de G-6-PD. También puede ser útil para diferenciar el
Síndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. La administración a la madre durante el
embarazo en el último trimestre se asoció una disminución: en los niveles de bilirrubina
sérica en el RN, y el riesgo de Kernicterus, la dosis utilizada es de 5mg/kg/día (Erráez &
Gallego, 2009)
Albúmina Sérica Humana: En los RN en particular los prematuros, la administración
por vía venosa, lenta de albúmina humana, en dosis de 1g/Kg ayuda a disminuir el
efecto tóxico de la bilirrubina. Se usa en particular antes o durante la
exanguinotransfusión para remover la bilirrubina tisular. Está contraindicada, en presión
venosa central elevada, pues produce hipervolemia. También, está contraindicado en el
síndrome de pérdida capilar, ya que puede favorecer a la salida de líquido al espacio
intersticial y empeorar el cuadro clínico (Erráez & Gallego, 2009).
26
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se realiza la investigación descriptiva, transversal y retrospectiva con la cual se desea
determinar la prevalencia y factores de riesgo que se presentan con mayor frecuencia en
RN con la patología de ictericia neonatal por medio del estudio histórico que consiste en
el análisis de los registros de la base de datos del departamento de neonatología y sus
respectivas historias clínicas.
3.2. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio está limitado a la ubicación en Ecuador, provincia de los Ríos, ciudad de
Babahoyo capital provincial de Los Ríos, fundada el 27 de mayo de 1869. Tiene una
población de 185.000 habitantes de acuerdo al censo nacional del 2012 , Zona Central
entre las calles Rocafuerte y Av. Malecón 9 de Octubre, Hospital General Martin Icaza,
con coordenadas geográficas 1°49′00″S 79°31′00″O y altitud de 8 m.s.n.m.
27
3.3. ÁREA DE ESTUDIO
Comprende el Área de Hospitalización, Servicio de Neonatología, perteneciente al
Hospital Provincial General Martin Icaza entre los meses de Enero a Agosto del 2015.
3.4. UNIVERSO
El universo del estudio fue escogido a través de las historias clínicas de Recién nacidos
atendidos en el área de Hospitalización, Servicio de Neonatología, perteneciente al
Hospital Provincial General Martin Icaza.
3.5. MUESTRA
El tamaño de la muestra es de 105 casos de recién nacidos, durante el periodo
determinado, considerando los criterios de inclusión y exclusión.
3.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Recién Nacidos con diagnóstico de ictericia neonatal.
3.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Recién Nacidos sin diagnóstico de ictericia neonatal y que presenten ictericia después
de las 24 horas de vida.
Historias clínicas incompletas, ausencia de datos de laboratorio.
Neonatos con edad gestacional incierta (madres sin controles prenatales)
3.6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
28
Se procederá a solicitar mediante un oficio al hospital el permiso para la revisión de las
historias clínicas de los Recién Nacidos y la evolución clínica de los mismos durante el
periodo de Enero a Agosto del 2015.
Se hará uso de los factores como son: edad de la madre, controles prenatales,
infecciones maternas, riesgos obstétricos, Incompatibilidades del grupo sanguíneo entre
el bebé y la madre, prematuridad, sexo, evolución clínica de la enfermedad, parto
distócico, hipoxia fetal, sepsis neonatal.
Se tabularan los datos en porcentajes y promedios obtenidos para formar cuadros
estadísticos que contribuyan en la identificación de la prevalencia y del factor de riesgo
que más prevalece en los recién nacidos con dicha patología., en la formación de
cuadros donde se denote los factores que predisponen al desarrollo de la ictericia
neonatal que presentan los pacientes de la muestra.
3.7. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, descriptivo y Retrospectivo.
3.8. VARIABLES
Variable Independiente:
- Ictericia Neonatal
Variable Dependiente:
- Factores de Riesgo
Variable Interviniente:
- Sexo
- Edad del Recién Nacido
- Edad Gestacional
29
- Peso al nacer
- Grupo sanguíneo y factor Rh del recién nacido y madre
- Tipo de gesta
- Antecedentes Natales
3.9. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable
independienteDescripción Indicador
Escala
Valorativa
Fuente
Ictericia
Neonatal
Es la coloración amarilla
de piel y mucosas,
originada por
concentraciones de
bilirrubina sérica
anormalmente altas.
Bilirrubina
sérica
>12 mg
< 20 mg
Historia
clínica
Variable
dependienteDescripción Indicador
Escala
ValorativaFuente
30
Factores de
riesgo
Toda circunstancia o
situación que aumenta las
probabilidades de una
persona de contraer una
enfermedad
Factores de
riesgo
Antecedente
s personales
y
ambientales.
Historia
clínica
Variables
intervinientesDescripción Indicador
Escala
ValorativaFuente
SexoCondición orgánica,
masculina o femeninaGenero
Masculino
Femenino
Historia
clínica
Edad del recién nacido
Termino que hace mención al tiempo que ha vivido un
ser vivo
MinutosHorasDías
602429
Historia clínica
Edad
gestacional
Escala de Valoración de edad gestacional basada en hallazgos físicos del recién
nacido.
Semanas 37 - 40Historia
clínica
Peso al nacer
Peso de un bebe
inmediatamente después de
nacer.
Gramos2.500 –
3.000Historia clínica
Grupo
sanguíneo del
RN y madre
Tipo de sangre debido a las
diferentes proteínas
presentes en las membranas
de los glóbulos rojos
Tipo A, B , AB, O
Rh + o -
Historia
clínica
Antecedentes
natales
(tipo de parto)
Mecanismo por el cual se
produce el nacimientoTipo:
Eutócico o
distócico
Historia
clínica
Tipo de gestaFormación del ser vivo
dentro del vientre maternoTipo
Primigesta
Multigesta
Historia
clínica
Fuente: Cáceres. J, 2016.
3.10. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
31
Los datos serán estudiados estadísticamente y tabulados en cuadros explicativos todo
esto mediante las herramientas de los programas Microsoft Word y Microsoft Excel. Se
realizaran las tablas, gráficos denotando porcentajes y cantidades de forma entendible
para la emisión de las conclusiones correspondientes a los objetivos propuestos en la
investigación.
3.11. RECURSOS EMPLEADOS
3.11.1. RECURSOS FÍSICOS
Laptop
Material de oficina (papel, lápices, tinta, CD, pen drive)
Historias Clínicas
Impresora
Ficha de recolección de datos
3.11.2. RECURSOS HUMANOS
Recién nacidos del Área de hospitalización. Servicio Neonatología del
Hospital Provincial Martin Icaza (HPMI).
Investigador
Tutor del proyecto de investigación.
32
4. RESULTADOS
Distribución de la Ictericia neonatal según la edad gestacional:
Tabla nº 1
Edad Gestacional Frecuencia Porcentaje
Pre termino 6 6 %
A Termino 99 94%
Post Termino 0 0 %
Total 105 100 %
Grafico nº 1
33
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del H.P.M.I
Elaboración: El investigador
Análisis: Se destaca en este parámetro que del total de recién nacidos hospitalizados
con diagnóstico de ictericia neonatal; un alto porcentaje (94%) fueron a término;
mientras que no se encontraron RN postérmino con ictericia neonatal. A pesar de que se
esperaría un alta prevalencia en neonatos Pretérmino debido a su inmadurez hepática,
sin embargo este suceso no se ha presentado según nuestra investigación (6%).
Distribución de la Ictericia neonatal según el sexo:
Tabla nº 2
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 45 43%
Femenino 60 57%
Total 105 100 %
Grafico nº 2
34
6%
94%
Ictericia neonatal en relacion a la Edad Gestacional
Pre Termino A Termino Post Termino
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del H.P.M.I
Elaboración: El investigador
Análisis: Con respecto al sexo de los RN con diagnóstico de ictericia neonatal,
observamos que no existe mayor diferencia en su frecuencia; entendiéndose que en RN
de sexo femenino se encontró un 57 % del total de casos; mientras que en los RN de
sexo masculino se encontró un 43%. El sexo que presente el neonato no juega un papel
relevante entre las causas de la ictericia neonatal.
Distribución de la Ictericia neonatal según la edad cronológica:
Tabla nº 3
Edad Cronológica Frecuencia Porcentaje
Muy precoz 1 día 25 24 %
Precoz 2 – 7 días 75 71 %
Tardía > 8 días 5 5 %
Total 105 100 %
Grafico nº 3
35
Mas-culino 43%
Fe-menino
57%
Ictericia Neonatal en relacion al sexo
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del H.P.M.I
Elaboración: El investigador
Análisis: En este cuadro encontramos una diferencia importante con respecto a la edad
cronológica en la que empezó a evidenciarse la ictericia, siendo de 25 casos en las
primeras 24 horas, 75 casos entre el 2do al 7mo día, y 5 casos en ictericia tardía es decir
de más de 8 días. En este punto destacamos una importante discrepancia con la
literatura acerca de la ictericia neonatal, la que menciona que la ictericia patológica se
observa inicialmente dentro de las primeras 24 horas.
Causas de Ictericia neonatal:
Tabla nº 4Causas Frecuencia Porcentaje
Incompatibilidad ABO 7 7 %Incompatibilidad Rh 1 1 %Sepsis Neonatal 3 3 %Hiperbilirrubinemia 1 1 %Hemolisis 1 1 %Infecciones Maternas 78 74 %Hipoxia 1 1 %Multifactorial 13 12 %
Total 105 100 %
Grafico nº 4
36
Muy precoz 1 dia24%
Precoz 2 - 7 dias71%
tardia > 8 dias5%
Ictericia Neonatal en relacion a la edad cronologica
Muy precoz 1 dia Precoz 2 - 7 dias tardia > 8 dias
incompatibilidad ABO
Incompatibilidad Rh
Sepsis Neonatal
Hiperbilirrubinemia
Hemolisis
Infecciones Maternas
Hipoxia
Multifactorial
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
7
1
3
1
1
78
1
13
Causas de Ictericia Neonatal
Causas de Ictericia Neonatal
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del H.P.M.I
Elaboración: El investigador
Análisis: en éste parámetro identificamos las causas más importantes de ictericia en los
pacientes estudiados, siendo las más importantes: infecciones maternas con un total de
78 pacientes, seguido de multifactorial 13 pacientes, (entendiéndose como multifactorial
varias causas menores como medicamentos, distrés respiratorio, inmadurez hepática,
hematomas, entre otros) por incompatibilidad ABO 7 pacientes, por sepsis neonatal 3
pacientes y teniendo como causa incompatibilidad por factor Rh se encontró 1 paciente,
además se encontró como causa hipoxia , hemolisis, hiperbilirrubinemia con un caso
cada uno.
Características clínicas de la Ictericia Neonatal valoradas según las Zonas de Kramer
Tabla nº 5Zonas de Kramer Frecuencia Porcentaje
Zona 1 3 3 %Zona 2 5 5 %Zona 3 29 27 %Zona 4 45 43 %Zona 5 16 15 %
No especificado 7 7 %Total 105 100 %
Grafico nº5
37
Zona 13%
Zona 25%
Zona 328%
Zona 4 43%
Zona 515%
No especificado7%
Zonas de Kramer valoradas en RN con DG de Ictericia Neonatal
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del H.P.M.I
Elaboración: El investigador
Análisis: uno de los datos clínicos más destacables en la patología estudiada, es el color
ictérico de la piel, esta sigue un camino céfalo caudal, y según vaya tomando las
regiones anatómicas del RN se definirán zonas llamadas de Kramer. Hemos valorado
este parámetro, según los datos recogidos de las historias clínicas, las cuales dictan que:
de los 105 RN; 45 presentaron zona 4; 29 presentaron Zona 3; 16 presentaron zona 5,
mientras que en 7 RN no se especifica o no se valora este punto.
Factores de riesgo para el desarrollo de la ictericia neonatal.
Tabla nº 6Factores de riesgo Porcentaje
Edad gestacional: a termino 94 %Sexo: femenino 57 %
Edad cronológica: 2-7 días 71 %Infecciones maternas 74 %
Multifactorial (hemolisis, medicamentos, etc.) 12 %Incompatibilidad ABO 7 %
Grafico nº6
38
Edad gestacio
nal: a te
rmin
o
Sexo: fem
enino
Edad cronologic
a: 2-7
Día
s
Infe
cciones m
aternas
Multifa
ctoria
l
Incom
patibili
dad ABO
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100% 94%
57%
71% 74%
12%7%
factores de riesgo
Fuente: Historia clínica de pacientes con diagnóstico de Ictericia Neonatal del H.P.M.I
Elaboración: El investigador
Análisis: entre los factores de riesgo para desarrollar ictericia neonatal en la población
en estudio se evidencia que la edad gestacional a término tiene un mayor porcentaje (94
%), seguido de las infecciones maternas con un 74 %, mientras que la edad cronológica
correspondiente a 2 – 7 días tiene un 71 % de frecuencia, en cuanto al sexo se evidencio
que en los neonatos ingresados el 57 % eran de sexo femenino.
DISCUSIÓN
La Ictericia Neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de piel y mucosas
que manifiesta un desequilibrio entre la producción y la eliminación de la bilirrubina.
Esta es visible con niveles séricos de bilirrubina superiores a 5mg/dl y progresa en
sentido céfalo-caudal. Es de conocimiento general en los hospitales que presentan área
de neonatología, y para el servicio pediátrico en general, que la ictericia, junto a los
problemas respiratorios como SDR, son los principales problemas a los que deben
enfrentar a diario.
El presente estudio aporta evidencia útil sobre los factores de riesgo de la Ictericia
Neonatal en el Hospital Provincial Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo, que se
39
acerca mucho a la realidad de la región en general, y al país, la presente tesis abarca
datos relevantes, ligados a este proceso como edad gestacional, sexo, etiología, Zonas
de Kramer.
Por eso es necesario relacionar nuestro estudio y los realizados en otros países con la
finalidad de establecer diferencias o similitudes entre ellos.
En estudios realizado en el Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde Valencia del
estado Carabobo de Venezuela en el 2012, se encontró un total de niños Pretérmino de
20.0 %, a término 80.0 %, postérmino 0 % que muestra bastante relación con nuestra
investigación donde se encontró un 6 % de RN Pretérmino, un 94 % RN a término, y no
se presentaron RN postérmino. A pesar de que se esperaría un gran número de neonatos
pre término presenten ictericia en relación a los a término, debido a la inmadurez
hepático que estos presentan, órgano en el cual se metaboliza la bilirrubina.
La Edad cronológica en la cual comienza a evidenciarse la ictericia es un dato que
debemos tomar en cuenta y dar la importancia real que merece; puesto que como indica
la literatura acerca de este tema, uno de los indicativos de ictericia patológica es la
aparición de ésta dentro de las primeras 24 horas de nacido, a pesar que puede
presentarse en los días posteriores. En nuestro estudio encontramos que únicamente 25
neonatos es decir el 24% presentaron ictericia dentro de las primeras 24 horas, mientras
que en el 71 % presentaron ictericia que se evidenció entre los días del segundo al
séptimo y el 5 % restante presento de forma tardía es decir después de los 8 días.
En la población estudiada en el Hospital Naval de Guayaquil, en el 2013, Santamaría y
col. Describen entre las causas más importantes: siendo la lactancia materna (11.5%) la
más común, seguida de las causas la incompatibilidad ABO (8.8%) e hijos de madres
diabéticas (8.8%), en nuestro trabajo se presentó en un 74% de los neonatos señalando
las infecciones maternas como la etiología más importante de ictericia neonatal en el
Hospital Provincial Martin Icaza, seguido de las causas multifactorial en un 12% y la
incompatibilidad ABO en un 7%.
En el estudio realizado por la Dra. Katty Cabrera sobre los Factores Perinatales
Asociados a la presencia de Ictericia Patológica Neonatal en el Hospital Vitarte, Lima-
Perú, 2014, encontró que de los 184 casos de ictericia neonatal, 86 casos fueron por la
incompatibilidad ABO, seguido de Sepsis neonatal con 74 casos, Incompatibilidad Rh 1
caso y otras patologías 20 casos.
40
Según el estudio realizado en la universidad del Azuay, 2014, la incidencia de ictericia
neonatal en relación al sexo, indica que los neonatos de sexo femenino predominan con
una frecuencia casi del doble en relación al sexo masculino. En nuestro estudio existe
una incidencia de 57% en el sexo femenino y de 43% en el sexo masculino, es decir que
es ligeramente mayor en el sexo femenino. El sexo no juega un rol realmente importante
como factor de riesgo en la ictericia neonatal patológica.
La presentación clínica de la ictericia está dada por el tinte amarillento en la piel, lo cual
se denomina Zona de Kramer, la cual es progresiva según el nivel de bilirrubinemia
existente a nivel sanguíneo, según un estudio realizado por Erràez y Gallegos, en la
Universidad de Loja-Ecuador, 2009, las cuales dictan que, de los 64 RN; 32 presentaron
zona 4; 19 presentaron Zona 3; mientras que en 6 RN no se especifica o no se valora
este punto, en comparación con nuestro estudio que de los 105 RN ingresados con
diagnósticos de Ictericia Neonatal 45 se presentaron en zona 4; 29 presentaron Zona 3;
16 presentaron zona 5.
5. CONCLUSIÓNES
Luego de terminar este proceso investigativo, el cual consideramos es de gran
relevancia en el campo médico, en particular de la neonatología puesto que la ictericia
es un proceso de alta incidencia, y para nuestra sociedad, ya que es un elemento de gran
preocupación en las madres y familiares del neonato, debido a la falta de conocimiento
de esta patología.
41
La causa más frecuente asociado al desarrollo de ictericia neonatal en la
población de estudio corresponde a las infecciones maternas con un porcentaje
del 74 %, entre otras causas se encuentra la etiología multifactorial
(medicamentos, Policitemía, etc.) con un porcentaje del 12 %, seguido de la
incompatibilidad ABO con un 7 %.
Entre los factores de riesgo asociados a ictericia neonatal, encontramos lo
siguiente: con respecto a edad gestacional; 6 casos correspondientes al 6 %
fueron Pretérmino, y 99 casos correspondientes al 94 % fueron a término.
Valores que indican una baja incidencia en neonatos Pretérmino, en relación al
total de neonatos con ictericia. En relación al sexo, no existió una diferencia
significativa. Con respecto a edad cronológica en la que se evidenció ictericia,
encontramos que en las primeras veinticuatro horas se presentó una incidencia
de 24 % (25 neonatos) y de dos a siete días una incidencia de 71 % (75
neonatos).
En base a los resultados obtenidos en la investigación, se evidenció que los
neonatos nacidos a término existe una relación con aquellas madres que
padecieron infecciones durante el embarazo.
Al determinar las zonas de Ictericia (Kramer): según los datos recogidos de las
historias clínicas, las cuales dictan que: de los 105 RN; 45 presentaron zona 4;
29 presentaron Zona 3; 16 presentaron zona 5, mientras que en 7 RN no se
especifica o no se valora este punto, por lo tanto este estudio revelo que la
mayoría de neonatos ingresados con ictericia presentaban mayor tinte ictérico
correspondiente a la zona 4 de la clasificación de Kramer.
6. RECOMENDACIONES
La ictericia neonatal patológica es una de las primeras causas de morbilidad
neonatal por lo tanto su diagnóstico oportuno evitara complicaciones severas en
los neonatos que cursen con esta patología
42
Realizar un trabajo en conjunto con el servicio de ginecología, ya que se
encuentra con el paciente en una etapa importante de inicio de la vida, donde el
establecer factores de riesgo y el dar la información adecuada puede mejorar las
condiciones de vida en el periodo perinatal.
Dentro de la práctica médica neonatal es necesario realizar una buena
elaboración de examen físico que nos indique de una forma acertada la zona de
presentación de la ictericia para tener un mayor acercamiento al valor real de
bilirrubina que podamos encontrar a través de exámenes de laboratorio.
Sería conveniente comprometer la participación directa del personal sanitario de
primer nivel de atención con la finalidad de a través de estrategias educativas,
reducir la prevalencia de los factores de riesgo modificables para disminuir la
frecuencia de esta complicación en el neonato
Educar a las madres que deben acudir al centro de salud cuando observen un
color amarillo en la piel del niño y recomendar baños de sol durante los primeros
7 días.
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ANEXOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS N°___
48
N° Historia Clínica:_______
1. Edad Gestacional:
Pre término ( )
A término ( )
Pos término ( )
2. Género:
Masculino ( )
Femenino ( )
3. Edad Cronológica:
Muy precoz 1 día ( )
Precoz 2 - 7 días ( )
Tardía >8 días ( )
4. Tipo de sangre Neonato: _______
5. Tipo de sangre Materna: _______
6. Tipo de sangre Paterna: _______
7. Diagnósticos causantes de ictericia
o Incompatibilidad grupo ABO( )
o Incomoatibilidad factor RH ( )
o Infección: STORCH ( )
o Hematomas: ( )
o Hepatitis: ( )
o Atresia de vías biliares ( )
o Policitemia: ( )
o Otros ( ) ___________
8. Exámenes complementarios:
a. Niveles de bilirrubina:
< 4 mg/dl ( ) Bil. Total:_________49
5 – 8mg/dl ( ) Bil Directa:________
9 – 11 mg/dl ( )
12 – 15 mg/dl ( )
>16mg/dl ( )
b. Glóbulos rojos:
Cantidad:
o < 4 millones ( )
o 4 – 5 millones ( )
o > 6 millones ( )
Hemoglobina:
o < 14 g/dl ( )
o 14 - 20 g/dl ( )
o >20.0 ( )
Hematocrito:
o < 45 %( )
o 45 – 61% ( )
o > 61% ( )
Reticulocitos:
o 2 – 5 ( )
o >6 ( )
o No se realiza ( )
Morfología: ______________
c. Prueba de Coombs:
Positiva: ( )
Negativa: ( )
No se realiza: ( )
50
d. Eco de vías biliares:
Normal: ( )
Alterado: ( ) __________
No se realizó: ( )
9. Zonas de Kramer:
Zona 1: ( )
Zona 2: ( )
Zona 3: ( )
Zona 4: ( )
Zona 5: ( )
No se especifica ( )
51
