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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA
CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA
Autor: Alejandro Payares Nuvaez
Maracaibo, Marzo de 2013
VIH-SIDAEN
EMBARAZO
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Según la OMS para el año 2010, a nivel mundial:
2,7 MILLONES de nuevos casos de infección, 34 MILLONES de personas aprox. afectadas
por el VIH En los últimos 30 años han muerto 25 MILLONES de
personas a causa de la infección por VIH en el mundial.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Según ONUSIDA-Venezuela: Para el 2007 existían 104.860 personas con VIH/SIDA
Entre 1999 hasta abril 2008 el número de pacientes embarazadas atendidas que viven con VIH/SIDA fue de
1.610
Fuente: Organización STOP VIH
Fuente: Organización STOP VIH
Número de CasosTotal: 1789
Sexo masculino: 1224 Homo , bi, trans: 402
Sexo femenino: 565Niñas. Niños y adolescentes:
107
Personas en Tratamiento Total: 869
Número de Defunciones Total: 414
Datos para el 30/06/2012
Fuente: Organización STOP VIH
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
VIHEs un virus de ARN
Familia: RetrovirusSubfamilia: LentivirusSerotipos: VIH-1
VIH-2
Fuente: Harrinson´s Principios de Medicina Interna, 2008
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Harrinson´s Principios de Medicina Interna, 2008
MODO DE TRASMISIÓN:• Transmisión sexual: Contacto por mucosa oral, genital y rectal.
• Transmisión por la sangre y hemoderivados: Transfusiones sanguíneas Punciones con agujas contaminadas Accidentes laborales
• Transmisión materno-fetal
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL:• Durante en embarazo (25%)• Intraparto (65-80%)• Por lactancia (14%)
FACTORES QUE INFLUYEN:• Maternos: Fase de la infección materna, Carga viral
materna y Tratamiento antirretroviral• Neonatales: RN prematuros, Bajo peso y 1er gemelo.• Obstétricos: RPM, Corioamnionitis y Parto vaginal.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Harrinson´s Principios de Medicina Interna, 2008
FISIOPATOLOGÍA: Afecta a las células humanas con receptores CD4:- Linfocitos T- Enterocitos- Células neuroglia- Monocitos-Macrofagos ↓ Células T CD4+ por:-Acción citopática-Trastorno funcional
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Harrinson´s Principios de Medicina Interna, 2008
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNDROME AGUDO POR VIH•Duración: 14 días aprox.• Signos Generales: fiebre, malestar general, faringitis, linfadenopatías, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos•Neurológicas: meningitis, encefalitis, neuropatía periférica y mielopatía•Dermatológicas: exantema eritematoso maculopapuloso y úlceras mucocutáneas.
•ETAPA DE LATENCIA: Asintomática, 10 años aprox.
•ENFERMEDAD SINTOMÁTICA•Recuento de linfocitos T CD4+ /ml•Infecciones oportunista, neoplasia y enfermedades mediadas inmunológicamente.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
DIAGNOSTICO• PRESUNTIVO: Antecedentes de riesgos
• SEROLÓGICAS: Determina anticuerpos contra el VIH ELISA: Son detectable 3 m después de la infección en 95% aprox. WESTERN BLOT: anticuerpos contra productos de los genes gag, pol y env del VIH. Prueba Confirmatoria de infección por VIH.
VIROLÓGICO: Pruebas Inequívocas de Infección por VIH Prueba de captación del antígeno p24 del VIH PCR para ARN del VIH (Carga Viral en Plasma)
RECUENTO DE POBLACIÓN CD4+ EN PLASMA
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007
CARGA VIRAL DEL DETECTABLE EN RECIÉN NACIDOCuando la infección ocurre: Durante el embarazo primeras 48 horas de vida Intraparto 7 días y 3 meses después del parto. Por lactancia materna después de 3 meses.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007
DIAGNOSTICO DE SIDA
CATEGORÍA A
• Infección asintomática por el VIH• Linfadenopatía generalizada
persistente• Infección aguda ó antecedentes de
infección aguda por el VIH
CATEGORÍA B
• Cuadros por infección VIH que no están incluidos en los cuadros recogidos en las categoría A ni C
• Cuadros cuya evolución clínica o sus necesidades terapéuticas están complicadas por la infección por VIH, en opinión del médico.
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007
CATEGORÍA C•Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones.•Candidiasis esofágica.•Cáncer Cervicouterino invasor.•Enfermedad por Citomegalovirus no hepática, esplénica o ganglionar.•Retinitis por Citomegalovirus con pérdida de la visión.•Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.•Criptococosis extrapulmonar.•Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración).•Síndrome de Emaciación debido al VIH.•Encefalopatía relacionada con el VIH.•Herpes simple: úlceras crónicas > mes de duración o bronquitis, neumonía esofagitis.•Isosporosis intestinal crónica (más de un mes de duración).
•Linfoma de Burkitt (o término equivalente)•Sarcoma de Kaposi•Linfoma cerebral primitivo•Mycobacterium avium, complejo, o M. Kansasii sistémico o extrapulmonar•Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.•Mycobacterium, otras especies de, o especies no identificadas, diseminada o extrapulmonar.•Neumonía de repetición.•Neumonía por Pneumocystis carinii•Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.•Septicemia recidivante por Salmonella.•Toxoplasmosis cerebral•Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Célula T CD4+
A B C
>500/mm3 A1 B1 C1
200-499/mm3
A2 B2 C2
<200/mm3 A3 B3 C3
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH•Valoración integral por equipo multidisciplinario.
•Cambio en el estilo de vida, limitando los factores de riesgo.
•Seguimiento epidemiológico.
•Inmunización para VHB, VHA, virus de la influenza, neumococo, ect.
•Tratar las Comorbilidades que se presenten.
• Adecuada Alimentación.
•Apoyo familiar.
• Tratamiento con Antirretrovirales
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
INDICACIONES DEL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRALSíntomas de VIH Células CD4+/mm3 Iniciar Tratamiento
Si Cualquier valor SiNo < 350 Si
No 350-500Sólo, si la carga viral >
100.000 copias ARN/ml; Existe ECV o su riesgo; ↓CD4+ >100/mm3/año
No ≥ 500 No
SIEMPRE SE INICIA LA TARV EN:
Embarazadas, Nefropatía por HIV, Coninfección con VHB-VHC, Cualquier neoplasia,
Pareja estable serodiscordante y Pacientes > 55 años
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
TERAPIA ANTIRRETROVIRALEsquema de Antirretrovirales recomendados de inicio:
Inhibidor de la Transcriptasa Reversa Nucleósido (ITRN)+
Inhibidor de la Transcriptasa Reversa No Nucleósido (ITRNN).
En casos especiales:Inhibidores de la Proteasa y/o Inhibidores de la Integrasa (II)
Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
Compuesto Nombre Comercial Categoría FDA
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Idinavir Crixivan®, Indivir ® C
Saquinavir Invirase® B
Lopinavir/Ritonavir Kaletra® B
Atazanavir Reyataz® C
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NUCLEÓSIDOAbacavir Abavir® C
Didanosina Dinex®, Videxec® B
Estavudina Stavir® C
Lamivudine/Zidovudine Duovir® , Zidolam®, Zivir® C
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDO
Efavirenz Efavir®, Stocrin®, Viracrim® C
Nevirapina Viramune® C
INHIBIDORES DE LA FUSIÓNEnfuvirtida Fuzeon® B
MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES EN VENEZUELA
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Control prenatal
• Evitar procedimiento invasivos (amniocentesis).
• Informar sobre los riesgos de transmisión del VIH.
• Manejo por un grupo integral de profesionales.
• Solicitar Carga Viral y Conteo de CD4+ c/3 meses.
• Vigilar/tratar infecciones concomitantes.
• Planificar cesárea para la semana 38 de gestación.
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Vía del parto: Cesárea es la vía de elección a las 38 sem de gestación Por ↓ los riesgos de infección vs. parto vaginal.
Sin embargo puede ↑ los riesgos de la cesárea por la inmunosupresión.
↓↓ riesgo transmisión al emplearse TARV. Con RPM > 4 h o el trabajo de parto avanzado → Parto Vaginal
Por perdida de los beneficios de la cesárea
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
Manejo de la Mujer Embarazada con HIV
Puerperio:
• ↑ Riesgo de infecciones por inmunosupresión. • No se aconseja la lactancia materna
La Lactancia Materna SOLO se permite cuando:Riesgo de muerte neonatal por no amantar > Riesgo de morir por VIH
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANO
ESQUEMA ANTIRRETROVIRALES EN LA MUJER EMBARAZADA
Durante el embarazo, 1 de los 2 esquemas: 1 IPs/Ritonavir + 2 ITRN (Zidovudine/Lamevudine) 1 ITRNN (sólo Nevirapina) + 2 ITRN(Zidovudine/Lamevudine)
Durante el parto/cesárea: Zidovudine EV durante todo el parto/cesárea Dosis inicial 2mg/kg en 1 h, 3 h antes de la cirugía.
Mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta la onfalotripsia
Posparto: Mujer: continúa con su esquema normal de TARVRN: Zidovudina 2mg/kg/dosis VO c/6horas por 6 sem
y Cifuentes, Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, 2007Fuente: Guía para el Manejo de TARV del Paciente con VIH/SIDA en Venezuela, MPPS 2010
“El médico tiene que hacerle saber al paciente que es un amigo que trabaja
para que él mejore”
Dr. Jacinto ConvitGran Médico Venezolano