VentilaciVentilacióón n MMecánicaecánica en el Paciente en el Paciente

Neuroquirurgico Neuroquirurgico Modos y Modos y

Complicaciones.Complicaciones.

Lic. Enf. Ady N. Méndez AnccaLic. Enf. Ady N. Méndez Anccaamendez586@hotmail.com

Especialista en UCI GeneralServicio de NeurocirugíaEspecialista en UCI GeneralServicio de NeurocirugíaHospital Nacional Guillermo Almenara IrigoyenHospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

ESSALUD- LimaESSALUD- Lima

IntroducciónIntroducción

Los pacientes portadores de patología neurológica y Los pacientes portadores de patología neurológica y neuroquirúrgica están propensos a una serie de neuroquirúrgica están propensos a una serie de

problemas respiratorios, por lo que muchos de ellos problemas respiratorios, por lo que muchos de ellos deben ser ingresados y manejados en Unidades de deben ser ingresados y manejados en Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI) Cuidados Intensivos (UCI) ..

Por este motivo, el conocer la fisiopatología de estos Por este motivo, el conocer la fisiopatología de estos pacientes así como los principios de pacientes así como los principios de soporte soporte

ventilatorio resulta fundamental para obtener un ventilatorio resulta fundamental para obtener un buen resultado en el manejo del paciente buen resultado en el manejo del paciente

neurológico.neurológico.

HistoriaHistoria

El antecedente más remoto que se encuentra perfectamente documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio, que publica en 1543, y puede considerarse como la primera aplicación experimental de la respiración artificial.

Fisiopatología Respiratoria del Fisiopatología Respiratoria del Paciente NeuroquirúrgicoPaciente Neuroquirúrgico

El sistema que regula la El sistema que regula la respiración consta de respiración consta de tres elementos básicos:tres elementos básicos:

CCentro respiratorioentro respiratorio SSensoresensores EEfectores fectores ..

Los sensores responde a través de estímulos:

Pa CO2Bulbo R.

PaO2Cuerpos

Carotideos

Los efectores del sistema respiratorio

Mantienen la Ventilación

Los músculos de la vía

aérea superior

Los músculos de la pared

torácica

Fásica Intermitente

TónicaContinua

Genera la inspiración

Mantener la vía aérea permeableasí como la CRF.

Centro respiratorioTronco Encefálico

Responde a la actividad ventilatoria

automática o no voluntaria

Mecanoreceptores

Las variaciones del patrón respiratorio ayudan a identificar el nivel de disfunción o lesión del tronco cerebral, también valorar la efectividad del intercambio gaseoso para mantener niveles adecuados de oxigeno y dióxido de carbono.

Nivel de afectación Patrón respiratorio

Mesencéfalo kusmault

Protuberancia Apneúsica

Bulbar Atáxica

Diencéfalo Cheyne.Stokes

Patron Respiratorio

Problemas en NeurocriticosProblemas en Neurocriticos

HipotensiónHipotensión Hipertensión endocraneanaHipertensión endocraneana HipoxemiaHipoxemia Hipercapnia / hipocapniaHipercapnia / hipocapnia Edema cerebralEdema cerebral Trastornos metabólicos ( Na /Glucosa/ Acidosis)Trastornos metabólicos ( Na /Glucosa/ Acidosis) HipertermiaHipertermia Lesion con efecto de masaLesion con efecto de masa

Que se debe Monitorizar en Que se debe Monitorizar en el Paciente Neurocritico el Paciente Neurocritico durante la Ventilación durante la Ventilación

MecánicaMecánica

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metabólicas del cerebro y en condiciones normales es de

FLUJO SANGUÍNEO Y PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

PAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulación

50 – 55 ml/100grs de tejido cerebral/minuto.

La PPC de un adulto esta entre 50-70mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguíneo al cerebro.

Si PPC > 70 ………………. ARDS Si PPC < 50 …………… ISQUEMIA

PPC= PAM-PIC

Factores que afectan la FSC

HipoxiaPO2 menor de 40mmhg

Isquemia Hipercapnea

Vasodilatacion C↑FSC↑ PIC

HipocapneaPaCO2<20mmhg

Vasoconstriccion C.↓FSC

Isquemia C.

Cualquier proceso patológico que disminuya el FSC puede producir un desequilibrio entre la demanda metabólica y el aporte sanguíneo, lo que origina la isquemia cerebral.( acidosis, alcalosis y cambios en la tasa de metabolismo).

HipercapneaPa Co2 > 40 mmhgVasodilartacion C.

↑ PIC

Determinar si el FSC es suficiente excesivo o insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas cerebrales de oxigeno.

SjO2 = 55-70% (rango normal)

Saturación Bulbo Yugular

Monitoreo de la Presión Intracraneana(PIC)

Es el resultado de la relación dinámica entre el cráneo y su contenido.

Adultos por debajo de 15 mmHgNiños por debajo de 7 mmHg

Efectos de la disminución de la concentración de O2 en la sangre

Signos y Sintomas de HEC

Disminución del nivel de conciencia

Triada de Cushing

Cefalea Vómitos

Papiledema

P. DescerebraciónP. Decorticacion

Dismin. de la Reacción P.Alteración Patrón Resp.

1.1. Efectos de la VM en el Efectos de la VM en el CerebroCerebro

Disminuye la precarga

Disminuye el gasto cardiaco

Disminuye FlujoSanguíneo cerebral

Isquemia Cerebral

Ventilación mecánica mal programada

Disminuye el retorno venoso

Objetivos de la VM en Objetivos de la VM en NeurocirugíaNeurocirugía

Evitar hipoxemia.Evitar hipoxemia. Evitar la hiperventilación Evitar la hiperventilación

prolongada prolongada

(PaCO2< 25 mmhg).(PaCO2< 25 mmhg). Asegurar adecuado Asegurar adecuado

intercambio gaseoso.intercambio gaseoso.

IndicacionesIndicaciones

TEC severoTEC severo Hiperventilación (HTE)Hiperventilación (HTE) Post- Operatorio Inmediato: HSA, Tumores Post- Operatorio Inmediato: HSA, Tumores

Cerebrales, tumores de Hipófisis.Cerebrales, tumores de Hipófisis. Insuficiencia respiratoria ventilatoria (TVM altos)Insuficiencia respiratoria ventilatoria (TVM altos) Insuficiencia respiratoria oxigenatoria Insuficiencia respiratoria oxigenatoria

(Neumonía, edema pulmonar, ARDS)(Neumonía, edema pulmonar, ARDS)

Programación de la VM en Programación de la VM en Post Operados Post Operados

NeuroquirúrgicosNeuroquirúrgicos

VT 10-12 cc/kgVT 10-12 cc/kg FR 12-14 /mFR 12-14 /m PEEP 3-5cm H2OPEEP 3-5cm H2O Fio2 regulable SaO2>92%Fio2 regulable SaO2>92% No existe un modo ventilatorio mejor que otro se No existe un modo ventilatorio mejor que otro se

prefiere los modos Asistido/ Controlado y el prefiere los modos Asistido/ Controlado y el SIMV.SIMV.

Uso de PEEP ?Uso de PEEP ?

NO!!!: NO!!!:NO!!!: NO!!!: ↑ ↑ presión intratoracica presión intratoracica ↓ ↓ drenaje venosodrenaje venoso ↑ ↑ PIC siPIC si PEEP >15cmH2O PEEP >15cmH2O

SI !!!: SI !!!:SI !!!: SI !!!: Mejora oxigenación.Mejora oxigenación. Disminuye daño pulmonar.Disminuye daño pulmonar. No afecta la PIC ni la PPC si PEEP < 15 cmH2ONo afecta la PIC ni la PPC si PEEP < 15 cmH2O

SEDACIÓN, ANALGESIA, RELAJACIÓNSEDACIÓN, ANALGESIA, RELAJACIÓN

Es fundamental para una adecuada ventilación Es fundamental para una adecuada ventilación mecánica.mecánica.

Control del dolor y ansiedad.Control del dolor y ansiedad. Puede disminuir la PIC.Puede disminuir la PIC.

Ansiolíticos.Ansiolíticos. Sedo-analgesia.Sedo-analgesia. Bloqueo neuromuscular.Bloqueo neuromuscular.

Cuidados postoperatorios Cuidados postoperatorios NeuroquirúrgicosNeuroquirúrgicos

Asegurar buena analgesia.Asegurar buena analgesia.

Retiro precoz de la VM.Retiro precoz de la VM.

Paciente debe despertar antes de proceder al retiro de la VM.Paciente debe despertar antes de proceder al retiro de la VM.

Signos de alerta: paciente no despierta, respiración irregular, Signos de alerta: paciente no despierta, respiración irregular, HTA no controlada, nuevo déficit motor, anisocoria. HTA no controlada, nuevo déficit motor, anisocoria. Considerar evaluación tomográfica.Considerar evaluación tomográfica.

Estrecho seguimiento del medio interno (AGA-E,G).Estrecho seguimiento del medio interno (AGA-E,G).

Evitar la elevación de PaCO2.Evitar la elevación de PaCO2.

Pacientes con daño cerebral severo (ECG<8) prolongar el Pacientes con daño cerebral severo (ECG<8) prolongar el apoyo ventilatorio.apoyo ventilatorio.

VM en pacientes con TECVM en pacientes con TEC

Indicado en pacientes con Indicado en pacientes con TEC severo (ECG<=8)TEC severo (ECG<=8)

1.- Si no hay HTE:1.- Si no hay HTE:

Mantener SatO2=> 92%.Mantener SatO2=> 92%. Mantener PCO2 entre 35 Mantener PCO2 entre 35

y 45 mmHg.y 45 mmHg. Alto volumen tidal 10-Alto volumen tidal 10-

12cc/kg.12cc/kg. Bajo PEEP 3-5cm H2O.Bajo PEEP 3-5cm H2O.

VM en pacientes con TECVM en pacientes con TEC

2.-Si tienen Hipertensión Endocraneana:2.-Si tienen Hipertensión Endocraneana:

Evitar hipoxemia, SaO2>92%.Evitar hipoxemia, SaO2>92%. Hiperventilación terapéutica: Programar el VM Hiperventilación terapéutica: Programar el VM

para que PaCO2 30-35 mmHg y mantener la SVjO2 para que PaCO2 30-35 mmHg y mantener la SVjO2 >55%.>55%.

Es una medida para disminuir la PIC pero solo Es una medida para disminuir la PIC pero solo transitoria(4-6hr).transitoria(4-6hr).

Solo en casos extremos (preenclavamiento) Solo en casos extremos (preenclavamiento) PaCO2 28-30 mmHg mientras se toma otra medida PaCO2 28-30 mmHg mientras se toma otra medida definitiva.definitiva.

Insuficiencia Respiratoria e Insuficiencia Respiratoria e Hipertensión EndocraneanaHipertensión Endocraneana

Cerca del 20% de pacientes con TEC desarrollan injuria Cerca del 20% de pacientes con TEC desarrollan injuria pulmonar aguda.pulmonar aguda.

Entre un 40-50% de pacientes en VM desarrollan neumonía Entre un 40-50% de pacientes en VM desarrollan neumonía asociada a VM.asociada a VM.

Ningún modo ventilatorio ha demostrado ser superior a otro en Ningún modo ventilatorio ha demostrado ser superior a otro en este tipo de pacienteseste tipo de pacientes

PEEP<15cm H2O no elevan significativamente la PIC. Si PEEP<15cm H2O no elevan significativamente la PIC. Si paciente cursa con Injuria pulmonar severa y requiere alto paciente cursa con Injuria pulmonar severa y requiere alto PEEP debe monitorizarse la PIC necesariamente.PEEP debe monitorizarse la PIC necesariamente.

No utilizar hipercapnia permisiva.No utilizar hipercapnia permisiva.

21/04/23

MANEJO VENTILATORIO EN LA MANEJO VENTILATORIO EN LA HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA

La intubación y ventilación mecánica debe ser precoz.La intubación y ventilación mecánica debe ser precoz.

En reposo, la respiración puede consumir hasta el 25% del En reposo, la respiración puede consumir hasta el 25% del gasto cardiaco.gasto cardiaco.

Objetivos: SaO2>92% PaCO2: 35-40 mmHg.Objetivos: SaO2>92% PaCO2: 35-40 mmHg.

PaCO2< 35 mmHg pueden reducir considerablemente el flujo PaCO2< 35 mmHg pueden reducir considerablemente el flujo sanguineo cerebral(FSC).sanguineo cerebral(FSC).

En Trauma cerebral agudo severo hay una disminución del En Trauma cerebral agudo severo hay una disminución del FSC en las primeras horas y la vasculatura cerebral aún es FSC en las primeras horas y la vasculatura cerebral aún es sensible a las variaciones de PH en LCR.sensible a las variaciones de PH en LCR.

La presencia de hiperemia en pacientes con TEC severo es La presencia de hiperemia en pacientes con TEC severo es raro.raro.

21/04/23

EL ROL DE LA HIPERVENTILACIONEL ROL DE LA HIPERVENTILACION

En forma aguda (disminución de 5 mmHg) puede ser tan En forma aguda (disminución de 5 mmHg) puede ser tan efectiva como el drenaje de LCR o uso de manitol.efectiva como el drenaje de LCR o uso de manitol.

Disminuye el Flujo sanguíneo cerebral y la PIC solo en forma Disminuye el Flujo sanguíneo cerebral y la PIC solo en forma transitoria(+/-5h).transitoria(+/-5h).

Es inefectiva en mantener una reducción sostenida de la PIC .Es inefectiva en mantener una reducción sostenida de la PIC . El uso de hiperventilación profiláctica dentro de las primeras El uso de hiperventilación profiláctica dentro de las primeras

24h de trauma cerebral agudo debe ser evitado.24h de trauma cerebral agudo debe ser evitado. Puede ser necesario por breves periodos cuando hay deterioro Puede ser necesario por breves periodos cuando hay deterioro

neurológico o es refractario a otros tratamientos.neurológico o es refractario a otros tratamientos. Hiperventilación intermitente para elevaciones transitorias de Hiperventilación intermitente para elevaciones transitorias de

la PIC.la PIC.

Mantener PaCO2: 30-35 mmHgMantener PaCO2: 30-35 mmHg..

Hiperventilación en un paciente con un TCE grave e hipertensión intracraneal. El trazado muestra que la

respuesta de la PIC al cambio de pCO2 es importante e inmediata.

Modos de Ventilación Mecánica

Modos de VMModos de VM(para una situación clínica dada y (para una situación clínica dada y según necesidades específicas según necesidades específicas

del paciente)del paciente)

CMVCMV:: continua (f, V continua (f, VTT o Ppico). o Ppico).

ACV:ACV: asistida-controlada (V asistida-controlada (VTT, f min)., f min).

SIMVSIMV: sincrónica-intermitente (V: sincrónica-intermitente (VTT, f + V, f + VT T p).p). PSVPSV: presión de soporte (PPV).: presión de soporte (PPV). PCVPCV: presión-controlada (Ppico).: presión-controlada (Ppico).

Modos ventilatorios mas Utilizados Modos ventilatorios mas Utilizados en Pacientes Neurocriticosen Pacientes Neurocriticos

Existen muchos modos ventilatorios sin embargo los Existen muchos modos ventilatorios sin embargo los mas utilizados son:mas utilizados son:

Asistido/controlado por volumen o por presión: Asistido/controlado por volumen o por presión: VentajasVentajas Asegura una frecuencia respiratoria mínima.Asegura una frecuencia respiratoria mínima. Permite al paciente incrementar la frecuencia Permite al paciente incrementar la frecuencia

según su necesidad.según su necesidad.

CMV ( Ventilacion controlada mandatoria)

Pcte no realiza ningun ciclo respiratotio(esfuerzo)

No desgaste de energia

Musculos respiratorios

descansan

El ventilador trabajacon un VT y una FR

Programada

Sedación

no se Programa

sensibildad

TECHICGuillian BarreMiastenia Gravis

A/C (Asistida y controlada)

Ventilador entrega el flujo determinado cuando la presion – intratoracica alcanza un umbral para

abrir la valvula e inicia el ciclado.

Asegura un VT y FR programado

No es necesario la redacción

El paciente inicia la inspiracion y establece la FR .

Modo A/CModo A/C

AMV

CMV

A/C

0

0

0

SIMV:SIMV: ventilación mandatoria intermitente ventilación mandatoria intermitente sincronizada.sincronizada.

Permite respirar espontáneamente.Permite respirar espontáneamente. Asegura una frecuencia respiratoria mínima.Asegura una frecuencia respiratoria mínima. Puede agregarse una Presión de Soporte a las Puede agregarse una Presión de Soporte a las

respiraciones espontáneas.respiraciones espontáneas.

SIMV0

IMV (Ventilación intermitente mandatoria)

El VT y la FR que da el paciente son variables y dependen del

esfuerzo del paciente.

El ventilador le da lo programado sin

importarle que este al inicio o al final del

ciclo respiratorio del paciente.

Usado mas en destete

SIMV (VMI Sincronizada)

El ventilador respeta el ciclo respiratorio del

paciente cuando el va a iniciarla.

Esta modalidades se acompaña de presion

soporte(8 a 20 cm H2O),

Sincroniza los ciclos con los del paciente.

Otros modos Otros modos ventilatoriosventilatorios

CPAP:CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea Presión positiva continua en la vía aérea

Permite respirar espontáneamente al paciente.Permite respirar espontáneamente al paciente. Evita la formación de atelectasias.Evita la formación de atelectasias.

Se utiliza para incrementar el VR de aire en los pulmones, lo cual mantiene abierto los alveolos, mejorando el intercambio gaseoso

0

10

21/04/23

DISCONTINUACION DE LA DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

Los parámetros para decidir la Los parámetros para decidir la discontinuación de la VM son los mismos que discontinuación de la VM son los mismos que para otras patologías.para otras patologías.

La forma de destete no difiere del resto de La forma de destete no difiere del resto de patologías.patologías.

El nivel de conciencia deberá ser El nivel de conciencia deberá ser estrictamente vigilado.estrictamente vigilado.

REQUISITOS PARA DISCONTINUAR LA REQUISITOS PARA DISCONTINUAR LA VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA

Consiente y obedeciendo órdenes.Consiente y obedeciendo órdenes. Hemodinámica estable.Hemodinámica estable. PaO2/FiO2 > 300.PaO2/FiO2 > 300. FiO2<0.35.FiO2<0.35. No alteraciones electroliticas ni No alteraciones electroliticas ni

acidobásicas.acidobásicas. Vol min<12 L.Vol min<12 L. CV > 15 ml/kg.CV > 15 ml/kg.

Complicaciones

Complicaciones

de la VMde la VM

Barotrauma / Volotrauma.Barotrauma / Volotrauma. Gasto Cardíaco.Gasto Cardíaco. PIC.PIC. Función renal.Función renal. Función hepática.Función hepática. Mala movilización de secreciones.Mala movilización de secreciones. Neumonía nosocomial.Neumonía nosocomial. Toxicidad por oxígeno.Toxicidad por oxígeno. Complicaciones psicológicas.Complicaciones psicológicas.

Complicaciones de la Complicaciones de la ventilación mecánicaventilación mecánica

Injuria pulmonar inducida por el ventilador:Injuria pulmonar inducida por el ventilador:

Barotrauma:Barotrauma: se relación a un incremento de la se relación a un incremento de la presión (>30 cm H2O)como por ejm. presión (>30 cm H2O)como por ejm. neumomediastino, neumotórax, enfisema neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, subcutáneo, neumopericardio, neumoretroperitoneo, enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso enfisema insterticial pulmonar y embolismo gaseoso sistémico .sistémico .

Volutrauma:Volutrauma: Se relaciona a sobredistención de los Se relaciona a sobredistención de los alvéolos por altos volúmenes programados alvéolos por altos volúmenes programados Ejm.Ejm.edema pulmonaredema pulmonar

Atelectrauma:Atelectrauma: relacionado a la programación de relacionado a la programación de bajos volúmenes tidales. bajos volúmenes tidales.

Biotrauma:Biotrauma: L La producción de numerosos a producción de numerosos mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel mediadores inflamatorios los cuales juegan un papel importante en el comienzo y propagación de la importante en el comienzo y propagación de la lesión pulmonarlesión pulmonar . .

Injuria por oxigeno: cuando se mantiene FiO2 Injuria por oxigeno: cuando se mantiene FiO2 mayores de 60% por tiempo prolongado.mayores de 60% por tiempo prolongado.

Necrosis de la mucosa bronquial: mala Necrosis de la mucosa bronquial: mala humidificación.humidificación.