AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIAUNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE:

LIC.

NOMBRE:

CASTRO GARCIA FIORELLA DEL ROSARIO HUERTAS SANDOVAL INGRID BENITES ROJAS EVELIN PAOLA

TEMAS:

PIURA PER

2013

NDICE

1. Introduccin

2. Objetivos

3. Aplicacin de Proceso de Atencin de Enfermera

3.1 Primera etapa: Valoracin

3.1.1 Datos de Filiacin

3.1.2 Datos de la historia clnica3.1.3 Exmenes auxiliares3.1.4 Examen fsico

3.1.5 Situacin problema

3.2 Segunda etapa: Diagnstico

3.2.1 Anlisis de datos

3.2.2 Priorizacin de diagnsticos

3.3 Tercera etapa: Planificacin

3.4 Cuarta etapa: Ejecucin

3.5 Quinta etapa: Evaluacin

4. Anexos

5. Bibliografa

1. INTRODUCCIN

El proceso de cuidado de enfermera es una serie de actuaciones bsicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad de cuidado que recibir la persona, este mtodo sistemtico y planificado se basa en un complejo marco terico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado este complejo procedimiento constituye un instrumento que repercute a la satisfaccin y profesionalizacin de enfermera. Este proceso tiene un orden lgico y tiene aplicacin primordial de la prctica asistencial, esta permitir prestar cuidados de una forma racional, sistemtica y sobre todo humana.

Nos proporciona un formato sistemtico que asegura la continuidad de los cuidados del paciente y la observacin de las normas profesionales, al ayudar a recuperar, mantener o fomentar la salud.

El proceso de atencin de enfermera constituye el mtodo cientfico y el concepto unificador del cuidado de enfermera de forma sistemtica proporcionando adems los medios por los cuales se demuestra la responsabilidad ante los pacientes y sus familias.

Cada una de las etapas es fundamental y estn estrechamente relacionadas para la resolucin de problemas.

El presente trabajo, Cuidados De Enfermera en un Paciente con Problema Neuroquirrgico buscamos brindar un cuidado integral y humanista a travs del mtodo de enfermera, se analiza los datos significativos del caso y se formula diagnsticos y actividades humanas a realizar.2. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Identificar los problemas de salud reales y potenciales delpaciente as como proponer e incidir en medidas de solucin que favorezcan su bienestar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los problemas de salud reales del paciente. Identificar los problemas de salud potenciales del paciente. Proponer e incidir medidas de solucin que favorezcan su bienestar. Brindar cuidado de enfermera al paciente en base a las necesidades y respuestas humanas.

Aplicar el proceso de enfermera fundamentado en las teoras propias de la disciplina.

3.1.1-DATOS DE FILIACIN:

NOMBRE Y APELLIDOS : P. J. H SEXO : Masculino EDAD : 78 Aos

LUGAR DE NACIMIENTO : Sullana ESTADO CIVIL : Casado GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria completa RELIGIN : Catlico MODO DE INGRESO : Emergencia

FECHA DE INGRESO : 22 de abril del 2013 FECHA DE VALORACIN : 4 de mayo del 2013 DIAGNSTICO PROBABLE : traumatismo ms Hematoma Subdural NOMBRE DELA INSTITUCIN : H. III J.Cayetano Heredia

N HCL : 7893074

N DE CAMA : 13

SERVICIO : Ciruga B

GRUPO SANGUINEO : O+

MOTIVO DE INGRESO:

Persona adulto mayor, de 78 aos de edad es llevada al hospital III Jos Cayetano Heredia por su hija al presentar hemorragia y Hematoma subdural de crneo por accidente automovilstico el da 22 de abril, llegando en camilla al hospital.3.1.2.- DATOS DE LA HISTORIA CLNICA:ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Hipertensin Arterial ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ninguno

ALERGIAS:

Niega

INGESTA DE ALCOHOL DROGAS:

Niega

INTERVENCIONES QUIRURGICAS:

CRANEOTOMA + DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL (29 de abril del 2013)BALANCE HIDROELECTROLITICO 05/05/13INGESTA7-11-77-7TOTAL DE 24 HORAS

ORALNPO+ SNG

PARENTERAL

DEXTROSA 5%500

50010002000

SANGRE1200

250

EXCRECINORINA7008008002300

SUCCIN

DRENAJE SNG5050

VMITOS

P. INSEN600

TOTAL DE BALANCE HIDRICO:

INGESTIN: 3450

ELIMINACIN: 2950

BALANCE: + 500

3.1.3.- EXMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMAPARMETROS NORMALES ( H )

Hemoglobina: 11.4 g/dl14 16 g/dL

Hematocrito: 32.4%H:40 54 %

Hemates: 3,610.000

Eosinfilos: 4.0%1-4%

Monocitos: 6.0%2 -8%

Linfocitos: 40.0 %20-40 %

rea: 22.00 mg/ dl10 50 mg/dl

Creatinina: 1.03 mg/dl0.5 0.9mg/dl

Leucocitos: 11,000 mil/mm34.00-10.00 mil/mm3

Eritrocitos: 3.83 mill/mm34.5 6.5 mill/mm3

Plaquetas: 440.00 mil/mm3150.00 450.00 mil/mm3

VALORES DE ELECTROLITOSPARAMETROS NORMALES

cK+4.1 mmol/L3.5 5.0 mmol/L

cNa+124 mmol/L136 146 mmol/L

cCa2+1.10 mmol/L1.15 1.29 mmol/L

cClo_93 mmol/L98 106 mmol/L

3.1.4.- EXMEN FSICO:

CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES:

Presin Arterial140/70mmHg(Sistlica 90 a 130 mmHg; Diastlica 60- 90 mmHg)

Temperatura36.5C36,5C a 37,2C

Frecuencia Cardiaca 78puls x min60 y 80 latidos x min

Frecuencia Respirt.20 res x min.16 a 20 respiraciones x min

FiO250%

TRATAMIENTO:

Dextrosa 5%1000 + H: 1 + K 1 EV

Imipenem 500mg c/6h EV

Ciprofloxacino 200mg c/12h EV

Metoclopramida 10mg c/8h EV

Omeprazol 40mg c/12h EV

Gluconato de Calcio c/8h EVFenitoina 100mg c/8h EVEXPLORACIN CEFALO CAUDAL CABEZA

Normocfalo

Presencia de canas.

CARA

Fascie letrgica. Ojos redondos

OREJAS

Tamao normal

Ausencia de cerumen en canal auditivo

NARIZ

Presencia de sonda nasogstrica por compresin (narina izquierda).

Mucosa seca.

Simtrica

BOCA

Labios resecos.

Lengua saburral. Dentadura incompleta.

No ulceraciones. Presenta tubo orotraqueal.CUELLO

Forma: normal, cilndrico

Volmen: Normal

Posicin: Central

Inmvil

No tumoraciones

TORAX

Sonidos roncantes en ambos campos pulmonares.ABDOMEN

Globuloso a la palpacin

EXTREMIDADES SUPERIORES

Presencia de sello salino en ambos MS.

Lesiones en la piel (sensibilidad de la piel)

Articulaciones inmviles en MSD y debilidad muscular en MSI.

Presenta edema +/++ en MSD.

Uas largas y sucias.

EXTREMIDADES INFERIORES

Babinsky. Atrofia muscular. Uas largas, en mal estado de higiene y gruesas. Presenta Ulcera por Presin de grado I en Taln Izquierdo.

GENITALES

Limpios

Sin presencia de secreciones.

Presencia de paal descartable.

Presenta sonda Foley, orina colrica volumen 100 cm3.

PIEL

Piel plida (++/+++)

Sensibilidad

VALORACION NEUROLOGICA

NIVEL DE CONCIENCIA

CATEGORIA

PUNTUACION

APERTURA OCULAR

2 puntos

RESPUESTA MOTORA

2 punto

RESPUESTA VERBAL

1 punto ms tubo orotraqueal

Nivel de conciencia: Letrgico

OJOS Y PUPILAS

Tamao: midriticas Forma: Isocricas

FUNCION RESPIRATORIA

Va area: Presencia de secreciones; sonidos roncantes FUNCION MOTORA

1.- Movimiento motor involuntario:

Tamao: atrofia muscular

2.- Tono muscular:

Hipotona

3.- Estimacin de la fuerza muscular:

1 punto (Indicios de contraccin en MSD)

FUNCIONES VITALES

Presin Arterial140/70mmHg(Sistlica 90 a 130 mmHg; Diastlica 60- 90 mmHg)

Temperatura36.5C36,5C a 37,2C

Frecuencia Cardiaca 78puls x min60 y 80 latidos x min

Frecuencia Respirt.20 res x min.16 a 20 respiraciones x min

FiO250%

3.1.5.- SITUACION PROBLEMAFECHA: 04-05-13 HORA: 10:20 am

Paciente adulto mayor geritrico complejo, de 78 aos de edad, sexo masculino, con iniciales P.J.H en su 6to da de hospitalizacin en el servicio de Ciruga B en la cama N13 del Hospital III Jos Cayetano Heredia.Paciente se encuentra en posicin semifowler cabecera 30, NO LOTEP, en estado de letrgico, con Glasgow 5 ptos (AO=2 ptos, RV=1pto, RM= 2ptos) + tubo orotraqueal.Paciente presenta prpados cados, presenta afasia, disfagia,presencia de SNG por compresion en narina izquierda drenando secreciones biliosas en poca cantidad ( 50 ml) ,labios resecos, dentadura incompleta, lengua saburral, presencia de tubo orotraqueal con un FiO2 de 50%, ruidos roncantes en ambos campos pulmonares y presencia de abundantes secreciones amarillo-verdosas, piel plida (++/+++),abdomen globuloso a la palpacin,uso de paal, va perifrica en AMS para administracin de medicamentos, edema (+/+++) en AMS, hemipleja en hemicuerpo derecho, debilidad muscular en MSI, atrofia muscular en MII, presenta ulcera por presin de grado I en taln izquierdo.

3.2.1.- ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Confrontacin con el modelo de Virginia Henderson

En los postulados que sostienen el modelo de Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo ms rpidamente posible.

1.- Patrn de Percepcin-control de la Salud

Paciente se encuentra postrado en cama, con niel de conciencia letrgico, presentando hemiplejia en el hemicuerpo derecho y realiza escasos movimientos en el hemicuerpo izquierdo. Se le realiz CRANEOTOMA + DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL el da 29 de Abril del presente ao.Este patrn se encuentra alterado a que con frecuencia los sntomas son originados por una creciente presin en el crneo, por bloqueo o inflamacin. Los sntomas pueden incluir:

Problemas visuales

Cambios de comportamiento

EpilepsiaPrdida de control de vejiga o intestinos

Prdida de la sensacin o debilidad en los brazos y piernas

2.- Patrn Nutricional y Metablico

Paciente no puede deglutir ni tolera los alimentos, slo presenta sonda para drenaje con contenido bilioso. Hemoglobina de 11.4 g/dl, hematocrito 32.4 %Las principales causas son: alteracin de la coordinacin neuromuscular -la ms frecuente. La SNG est indicada para aquellas personas incapaces de deglutir, para drenaje de secreciones.

Podemos definir la anemia como la disminucin de los niveles de hemoglobina. Segn el grado la clasificamos en:

- Anemia leve o funcional. Hb